Sentencia T-394 de 2021

T-394-21 Sentencia T-394/21 DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Vulneración cuando se hace nugatorio el derecho al diagnóstico DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Vulneración por EPS por omisión en la autorización y suministro de insumos y tecnologías PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas: identificación, valoración y prescripción SUMINISTRO DE TECNOLOGIAS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Procedencia de la tutela cuando no existe prescripción médica y posterior ratificación del médico tratante DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reglas para acceder a servicios o tecnologías en salud como pañales, pañitos húmedos, cremas anti-escaras, silla de ruedas, entre otros GARANTÍA DE ACCESO AL SERVICIO DE TRANSPORTE INTRAURBANO O INTRAMUNICIPAL DE PACIENTES Y ACOMPAÑANTES EN EL SISTEMA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Suministro de todos los insumos, elementos y servicios que se relacionen con su patología en la cantidad y condiciones que determine el médico tratante DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS realizar una valoración médica sobre el estado de salud de la agenciada y autorizar el suministro de insumos dependiendo de la necesidad que evidencie el médico tratante Referencia: Expediente T-8.111.691. Acción de tutela instaurada por Fraddy Corredor Morales, en calidad de agente oficiosa de la señora Ana Elvia Morales de Corredor, en contra de FAMISANAR EPS. Procedencia: Juzgado Veintitrés Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá. Asunto: Protección constitucional reforzada a las personas de la tercera edad, derechos a la salud, a la vida digna y al diagnóstico. Magistrada Sustanciadora: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO. Bogotá, D. C., dieciocho (18) de noviembre de dos mil veintiuno (2021). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado José Fernando Reyes Cuartas y por las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo emitido el 29 de julio de 2021, por el Juzgado Veintitrés Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, que tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, en la faceta de acceso al diagnóstico de la accionante. El asunto llegó a la Corte, inicialmente, por remisión que efectuó la mencionada autoridad judicial, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991[1]. Lo anterior, para la revisión del fallo de instancia proferido el 4 de marzo de 2020, que negó la acción de tutela formulada por Fraddy Corredor Morales, en calidad de agente oficiosa. El expediente fue escogido para revisión por la Sala Cuarta de Selección mediante auto del 16 de abril de 2021[2]. El 3 de mayo siguiente, la Secretaría General remitió el expediente al despacho de la Magistrada Sustanciadora para lo de su competencia. En sede de revisión, mediante Auto 318 del 22 de junio de 2021[3], la Sala Sexta declaró la nulidad del trámite surtido después del fallo de primera instancia por pretermisión de la segunda. En ese sentido, dejó sin efectos las actuaciones surtidas en el proceso de la referencia, a partir del Oficio No. 225 del 13 de marzo de 2020[4], inclusive y ordenó que se tramite la segunda instancia. En todo caso, mantuvo la validez jurídica de las actuaciones surtidas en sede de revisión, relacionadas con la selección del caso y las pruebas recaudadas. De esta forma, ordenó a la autoridad judicial competente que, una vez fallado el caso en segunda instancia, remitiera el expediente directamente al despacho de la Magistrada Sustanciadora para su revisión. Después de otra nulidad, ahora declarada por el juez de segunda instancia, el 29 de julio de 2021, el Juzgado Veintitrés Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá profirió sentencia de única instancia. En esa oportunidad, amparó los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas, en su faceta de acceso al diagnóstico de la accionante. El 13 de agosto de 2021, la autoridad judicial remitió el expediente nuevamente para su revisión, de conformidad con las órdenes proferidas por la Sala Sexta de Revisión en el Auto 318 del 22 de junio de 2021. Así, el 30 de agosto de 2021, la Secretaría General de esta Corporación remitió el expediente al despacho de la Magistrada Sustanciadora. ANTECEDENTES El 20 de febrero de 2020, la señora Fraddy Corredor Morales, en calidad de agente oficiosa de la señora Ana Elvia Morales de Corredor, presentó acción de tutela en contra de FAMISANAR EPS. Consideró que la accionada vulneró los derechos a la vida digna, a la salud, a la vida y de petición de la agenciada[5]. Lo anterior, porque la EPS le negó la prestación de los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y de transporte especial o ambulancia, así como el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética. Por tal razón, solicitó al juez constitucional ordenar la prestación de los servicios requeridos, el suministro de los elementos médicos solicitados y, el tratamiento integral para sus patologías[6]. Hechos y pretensiones 1. La señora Ana Elvia Morales de Corredor tiene 86 años[7]. Según la historia clínica aportada en sede de revisión, padece de demencia por la enfermedad de Alzheimer atípica o de tipo mixto, diabetes mellitus, osteoartrosis, hipertensión arterial, constipación, incontinencia mixta, fractura de cadera bilateral, catarata en ojo izquierdo y presenta secuelas de enfermedad cardiovascular. Adicionalmente, es usuaria de oxígeno domiciliario y depende por completo de un tercero para desarrollar sus actividades diarias como bañarse, alimentarse y vestirse[8]. El 10 de diciembre de 2019, la accionante fue valorada por la IPS Fundación Arcángeles. Como consecuencia de ese diagnóstico, FAMISANAR EPS certificó que presenta discapacidad mental, física y múltiple de grado profundo[9]. 2. La agenciada está afiliada a FAMISANAR EPS[10]. Adicionalmente, pertenece al programa de médico domiciliario de la entidad[11]. Por esa razón, entre diciembre de 2018 y junio de 2019, la IPS Hospital en Casa atendió a la tutelante en su domicilio. Posteriormente, la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S asumió la prestación de ese servicio[12]. 3. El núcleo familiar de la accionante está conformado por su esposo, su hermana, su hija y sus dos nietos menores de edad[13]. El esposo (de 97 años) y la hermana (de 87 años) son personas de la tercera edad con afectaciones serias en su salud[14]. 4. Según la agente oficiosa, la titular de los derechos requiere los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y de transporte especial o ambulancia. También, el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética. Sin embargo, los médicos tratantes de la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S no ordenaron la prestación de los servicios, ni la entrega de los insumos mencionados. En su criterio, la omisión de los profesionales de la salud obedece a una política interna de FAMISANAR EPS[15]. 5. Por esta razón, su hija, quien hace las veces de agente oficiosa en este proceso, expresó que dejó de trabajar para dedicarse al cuidado de tiempo completo de su núcleo familiar[16]. No obstante, uno de sus hijos recientemente presentó afectaciones en su proceso de aprendizaje. El servicio de orientación de la institución educativa a la que pertenece, lo remitió a dos entidades para que reciba tratamiento oportuno[17]. Esta situación requiere que la agente salga de su vivienda para acompañar al niño a los tratamientos correspondientes. En consecuencia, le es imposible continuar a cargo del cuidado de su madre[18]. 6. Ante la difícil situación que afronta, la agente solicitó directamente a FAMISANAR EPS la prestación del servicio de enfermería domiciliaria 24 horas para su madre[19]. Sin embargo, el 4 de diciembre de 2019, la accionada negó la petición, porque ese servicio no fue ordenado por el médico tratante. Por el contrario, el profesional de la salud encargado reportó en la historia clínica de la accionante que no tiene criterios para prescribir ese servicio[20]. 7. El 25 de enero de 2020, la tutelante presentó una nueva petición a FAMISANAR EPS. En ella, solicitó que realizaran los correctivos necesarios para que la IPS correspondiente atienda las patologías de su madre con ética profesional y calidez humana. También, requirió que les permitan a los médicos tratantes ordenar los servicios y tecnologías de salud que la paciente requiere. Esto, sin importar si están o no incluidas en el POS, hoy Plan de Beneficios en Salud (en adelante PBS). Y, finalmente, que le expliquen las razones por las cuales la EPS no puede asumir el costo de los procedimientos médicos que su madre requiere para mantener una vida digna[21]. Al momento de la presentación de la tutela, la EPS no había contestado el mencionado requerimiento[22]. 8. El 26 de enero de 2020, la agenciada sufrió una caída que agravó su situación. Este accidente le ocasionó una fractura en el fémur izquierdo. Por esa razón, fue sometida a una intervención quirúrgica[23]. Su hija asegura que el accidente ocurrió por la falta de prestación del servicio de enfermería solicitado[24]. 9. En vista de lo anterior, la agente interpuso acción de tutela en contra de FAMISANAR EPS. En su criterio, la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales de su madre a la vida digna y a la salud. Lo anterior, porque la entidad negó los servicios médicos de enfermería 24 horas y de transporte especial y/o ambulancia, el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética. A su juicio, esta situación afecta el derecho a la salud de su madre en forma tal que pone en riesgo su vida[25]. 10. Por esa razón, solicitó: (i) tutelar los derechos fundamentales invocados. En consecuencia, (ii) ordenar a la entidad accionada que autorice la totalidad de los servicios médicos mencionados; y, (iii) brinde, de manera oportuna, un tratamiento integral a la agenciada para mitigar las secuelas de sus patologías. También, pidió (iii) autorizar el recobro correspondiente a la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante ADRES); y, (iv) advertir a FAMISANAR EPS que no debe incurrir en hechos similares so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991[26]. Actuaciones en sede de tutela Mediante Auto del 21 de febrero de 2020, el Juzgado 23 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá admitió la acción de tutela. En esa oportunidad, ofició al representante legal de FAMISANAR EPS para garantizarle su derecho de contradicción. Asimismo, vinculó a la IPS Emmanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S., con el fin de integrar el contradictorio[27]. Respuesta de FAMISANAR EPS El 27 de febrero de 2020, la accionada afirmó que no vulneró los derechos de la accionante por tres razones. En primer lugar, porque ha autorizado todos los tratamientos ordenados a la paciente. Expuso que, en virtud de la ley, solo puede autorizar los servicios y tecnologías ordenados por profesionales de la salud. En este caso, los médicos tratantes no han prescrito los insumos, ni los servicios solicitados por la agente oficiosa[28]. De manera que no los puede suministrar[29]. En segundo lugar, manifestó que la EPS no tiene una política que prohíba a los médicos tratantes ordenar ciertos tratamientos. Aseguró que los profesionales de la salud tienen plena autonomía en la atención de sus pacientes[30]. Adicionalmente, afirmó que estos profesionales no están adscritos a esa entidad. Por el contrario, hacen parte de la IPS Emmanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S. De manera que es imposible que la entidad les imponga criterios de atención que afecten la prestación del servicio[31]. En tercer lugar, manifestó que no hay lugar a conceder un tratamiento integral. En su criterio, esa solicitud versa sobre hechos futuros e inciertos. Adicionalmente, afirmó que, según la jurisprudencia constitucional, es el médico tratante quien debe ordenar el tratamiento que corresponde al paciente. En ese sentido, el juez de tutela no puede prescribir el tratamiento, ni prever asuntos relacionados con prestaciones futuras[32]. Finalmente, la demandada solicitó que se nieguen las pretensiones del escrito de tutela. De manera subsidiaria, pidió que, en caso de conceder el amparo, se le autorice el recobro al ADRES de los costos que ocasionen los suministros solicitados[33]. Por su parte, la IPS Emmanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S. guardó silencio. Decisiones de instancia Sentencia de primera instancia En Sentencia del 4 de marzo de 2020, el juez de primera instancia NEGÓ el amparo de los derechos de la accionante. En esa oportunidad, consideró que, de conformidad con la jurisprudencia constitucional, la EPS debe prestar los servicios ordenados por el médico tratante. En este caso, los profesionales de la salud encargados no prescribieron los servicios y tecnologías de salud que solicita la agente oficiosa[34]. Por el contrario, el juez advirtió que la accionada tramitó todas las órdenes médicas correspondientes. Por lo tanto, a su juicio, la EPS no incurrió en conductas que vulneren los derechos de la agenciada[35]. Adicionalmente, aseguró que ordenar la prestación de un tratamiento integral implicaría suponer una vulneración futura. En otras palabras, conllevaría a la protección de un derecho que no ha sido vulnerado[36]. Impugnación El 6 de marzo de 2020, la agente oficiosa impugnó la decisión referida con anterioridad. Por un lado, reiteró los argumentos presentados en la demanda. Por el otro, expuso que la simple autorización de los servicios no es suficiente para garantizar el derecho a la salud de las personas. Afirmó que, si el paciente no puede trasladarse para acceder a los servicios, la vulneración del derecho permanece. En ese sentido, solicitó al juez de segunda instancia: (i) revocar la decisión del A-quo y (ii) ordenar los servicios reiteradamente solicitados[37]. A pesar de lo anterior, mediante Oficio No. 225 del 13 de marzo de 2020, el juez de primera instancia remitió el expediente a la Corte Constitucional. La Sala Cuarta de Selección lo escogió para revisión, a través del Auto del 16 de abril de 2021. Actuaciones en sede de revisión El despacho sustanciador advirtió que el último documento que constaba en el expediente era una impugnación. De manera que, en el proceso no se encontraba el trámite de la segunda instancia. En consecuencia, mediante Auto del 18 de mayo de 2021, solicitó al Juzgado Veintitrés Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá información sobre el trámite que surtió el recurso de apelación propuesto por la accionante el 6 de marzo de 2020. El 21 de mayo de 2021, el juzgado requerido respondió preliminarmente a la solicitud[38]. Señaló que el expediente había sido remitido para el trámite de segunda instancia por medio del Oficio 225 del 13 de marzo de 2020[39]. Sin embargo, mediante Oficio N°232 del 24 de mayo de 2021, rectificó su respuesta. Manifestó que, debido a un error secretarial, la impugnación no se tramitó en debida forma[40]. Asimismo, adjuntó un auto de la misma fecha, proferido por ese despacho, en el que: (i) concedió el recurso de apelación; (ii) remitió el expediente electrónico para reparto entre los Juzgados Penales del Circuito de Conocimiento de Bogotá; y, (iii) solicitó a la Magistrada Sustanciadora que devolviera el cuaderno original del proceso, para tramitar la segunda instancia. Además, (iv) manifestó que adelantaría las acciones correccionales y disciplinarias correspondientes[41]. En atención a la remisión del expediente por parte del juez de instancia, la Oficina de Apoyo Judicial de Paloquemao sometió la impugnación a reparto el 24 de mayo de 2021[42]. Por ese motivo, su estudio le correspondió al Juzgado 18 Penal del Circuito con Función de Conocimiento. Decreto de nulidad del trámite de tutela por pretermisión de instancia En atención a la situación descrita, en Auto 318 del 22 de junio de 2021[43], la Sala Sexta de Revisión declaró la nulidad por pretermisión de la segunda instancia. Por tal razón, dejó sin efectos las actuaciones surtidas en el proceso de la referencia, a partir del Oficio No. 225 del 13 de marzo de 2020[44], inclusive. En todo caso, mantuvo la validez jurídica de las actuaciones surtidas en sede de revisión, relacionadas con la selección del caso y las pruebas recaudadas[45]. De esta forma, ordenó a la autoridad judicial competente, una vez fallado el caso en segunda instancia, remitir el expediente directamente al despacho de la Magistrada Sustanciadora para su revisión. El 1º de julio de 2021, la Secretaría General de la Corte remitió el expediente digital a la Oficina de Apoyo Judicial de Paloquemao de los Jueces Penales del Circuito de Bogotá[46]. De igual manera, comunicó la decisión al juez de primera instancia[47] y a las partes. En atención a la comunicación referida, la Oficina de Apoyo Judicial de Paloquemao informó[48] que el expediente digital ya había sido enviado por el Juzgado 23 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá. Por ese motivo, sometió la impugnación a reparto el 24 de mayo de 2021. Su estudio le correspondió al Juzgado 18 Penal del Circuito con Función de Conocimiento. En tal circunstancia, solicitó a la Corte “aclarar si se debe someter nuevamente a reparto la impugnación de la acción constitucional” o no. Mediante Auto del 26 de julio de 2021, la Magistrada Sustanciadora ordenó a la Oficina de Apoyo Judicial de Paloquemao, de un lado, abstenerse de efectuar nuevamente el reparto correspondiente. Del otro, comunicar al Juzgado 18 Penal del Circuito de Conocimiento el Auto 318 de 22 de junio de 2021, proferido por la Sala Sexta de Revisión de esta Corporación. Trámite del recurso de apelación En providencia del 25 de junio de 2021, el Juzgado 18 Penal del Circuito con Función de Conocimiento consideró que hubo una indebida integración del contradictorio. Lo anterior, porque no se vincularon al proceso a las entidades National Clinics Centenario S.A.S. e IPS Hospital en Casa. Entonces, declaró la nulidad de la actuación desde el auto admisorio de la demanda. Por esa razón, dejó sin efecto lo actuado, salvo las pruebas recaudadas. Trámite de primera instancia posterior a la nulidad declarada por el ad-quem En cumplimiento de la orden del superior, mediante Auto del 29 de junio de 2021, el Juzgado 23 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá vinculó a las entidades mencionadas. Durante el término otorgado, recibió la siguiente respuesta. Intervención de IPS Hospital en Casa El 30 de junio de 2021, la IPS aseguró que no presta el servicio de salud a la accionante desde noviembre de 2018. Asimismo, precisó que no tiene órdenes de servicio pendientes de cumplir con la usuaria Por lo anterior, solicitó su desvinculación del proceso, por falta de legitimación por pasiva[49]. Por su parte, la IPS Emmanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S. y la IPS National Clinics Centenario S.A.S., a pesar de su vinculación al trámite ordenada por el juez de segunda instancia, no se pronunciaron respecto del asunto de la referencia[50]. De igual forma, mediante oficio 279 del 29 de junio de 2021, ese despacho le corrió traslado a la accionada de la declaratoria de nulidad proferida por el Juzgado 18 Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, para que ejerciera su derecho a la defensa. Sin embargo, FAMISANAR EPS guardó silencio. Decisión de única instancia proferida después de las dos nulidades Mediante sentencia del 29 de julio de 2021, el Juzgado 23 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la accionante en su faceta de acceso al diagnóstico. En ese sentido, ordenó a la entidad demandada valorar la condición médica actual de la actora. Señaló que, en ese procedimiento, se debe determinar la necesidad, viabilidad y pertinencia de prestar a la accionada los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y de transporte especial o ambulancia, así como el suministro de pañitos, crema antipañalitis, crema anti-escaras, crema para piel diabética y silla de ruedas. La mencionada valoración debe realizarla por intermedio de una de sus IPS adscritas, especialistas o junta interdisciplinaria. Adicionalmente, dispuso un término de cinco días siguientes a la notificación de la decisión para el cumplimiento de la orden. Lo anterior, sin oponer obstáculos para el acceso al servicio que busquen dilatar el cumplimiento de esta orden. Finalmente, no concedió la pretensión sobre el tratamiento integral. Al respecto, consideró que el tratamiento de las patologías de la usuaria dependerá de las prescripciones que los médicos emitan. En esa medida, ordenar el tratamiento integral a la paciente implicaría suponer que los procedimientos, medicamentos y salud serán negados. De manera que, la pretensión no prospera porque conllevaría a la protección anticipada de una vulneración o amenaza de derechos incierta[51]. Trámite en sede de revisión una vez subsanada la nulidad Decreto oficioso de pruebas en sede de revisión Mediante Auto del 4 de octubre de 2021, la Magistrada Sustanciadora: (i) ofició a la agente oficiosa para que remitiera información respecto del estado de salud de su madre; (ii) indagó sobre el cumplimiento de la orden proferida por el juez de única instancia; y, finalmente, (iii) solicitó a FAMISANAR EPS y a la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S que informaran a este despacho sobre el tratamiento que han dado a las condiciones de salud de la accionante. Respuesta de FAMISANAR EPS El 8 de octubre de 2021, FAMISANAR EPS informó que agendó una junta médica para definir la necesidad, viabilidad y pertinencia de ordenar servicios como: enfermería y/o auxiliar de enfermería 24 horas diarias, transporte especial y/o ambulancia, pañitos, crema antipañalitis, cremas anti-escaras, crema para piel diabética y silla de ruedas. Asimismo, confirmó que la accionante fue objeto de una nueva valoración el 7 de octubre de 2021. En ella participaron el terapeuta y la jefe de zona para valorar la pertinencia de la prestación de los servicios domiciliarios y la entrega de insumos a la paciente. Aseguró que remitirá a este despacho la historia clínica correspondiente cuando la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S la envíe a la EPS. También, precisó que la entidad ha autorizado los servicios mencionados a la agenciada. Para sustentar esa afirmación manifestó que “la totalidad de servicios prestados a favor del paciente por los diagnósticos objeto de solicitud, se encuentran descritos en la Historia Clínica del paciente”[52]. Sin embargo, no allegó ese documento. Adicionalmente, anexó un reporte del 7 de octubre de 2021. Este contiene el histórico de autorizaciones realizadas a la tutelante entre el 15 de febrero de 2012 y el 6 de octubre de 2021. Ese soporte permite advertir que la accionada ha autorizado la prestación de varios servicios, así como la entrega de diferentes insumos y medicamentos a la accionante. Puntualmente, desde el 12 de marzo de 2020, registra autorizaciones para el suministro de pañales, suplementos alimenticios, y oxígeno en casa, así como la prestación de los servicios de atención médica domiciliaria, transporte para la toma de laboratorios, y, el denominado “paquete mensual integral”. Estas últimas, señalan que “incluye 8 horas de E”[53]. Otras, aumentan el número de horas a 12[54]. La Secretaría General de esta Corporación comunicó el auto de pruebas a la agente oficiosa y a la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S[55]. A pesar de lo anterior, vencido el término probatorio, no contestaron la solicitud presentada por este despacho. Requerimiento y decreto oficioso de pruebas En atención a la intervención de la accionada, mediante Auto del 15 de octubre de 2021, la Magistrada Sustanciadora ofició a FAMISANAR EPS para que: (i) allegara la historia clínica de la agenciada, las prescripciones proferidas por los profesionales de la salud en su favor y la entrega de los medicamentos, insumos y tratamientos a partir del 21 de febrero de 2020, fecha en la que la actora presentó la acción de tutela; (ii) precisara cuál fue el resultado de las valoraciones médicas agendadas en favor de la accionante con ocasión del fallo de instancia proferido el 29 de julio de 2021; (iii) aclarara qué actuaciones ha realizado para tratar las patologías diagnosticadas a la paciente en las valoraciones agendadas en cumplimiento del fallo de instancia; y, (iv) explicara qué servicios están incluidos en el “paquete mensual integral”. Puntualmente, qué significa la inclusión de un número de horas “E”. Adicionalmente, el despacho requirió a la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S. para que cumpliera con la orden del numeral tercero de la parte resolutiva del Auto del 4 de octubre de 2021[56]. Asimismo, ofició una vez más a la agente oficiosa para que brindara la información relacionada con las condiciones de salud en que se encuentra la accionante. Respuesta de FAMISANAR EPS El 25 de octubre de 2021, la accionada aseguró que no puede allegar la historia clínica de la paciente. Señaló que el deber de guarda y custodia de ese documento está a cargo de la IPS, en virtud del artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999. Asimismo, expuso que no puede acceder a esos documentos porque, de conformidad con el artículo 24 de la Ley 1755 de 2015, tienen carácter reservado. En todo caso, afirmó que, dentro del término otorgado por el despacho, la IPS correspondiente allegó la historia clínica de las valoraciones realizadas a la paciente el 13 de enero de 2021. Aseguró que, en ese documento, no hay prescripciones médicas de pañitos húmedos, silla de ruedas, crema anti-escaras y crema antipañalitis. Respecto del diagnóstico de la paciente, señaló que, según la historia clínica, padece de demencia vascular mixta, cortical y subcortical, diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación, incontinencia fecal, otros hallazgos anormales en la orina y los no especificados, y trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño [insomnios]. En cuanto, a la valoración del 7 de octubre de 2021, advirtió que estaba a la espera de la remisión de la historia clínica por parte de la IPS. Por último, aseguró que, en un cuadro de Excel adjunto a la respuesta, explicó en qué consiste el paquete mensual integral. Según ese documento, en los meses de febrero y marzo de 2020, ese servicio incluyó una valoración médica mensual, nutrición y terapias físicas, respiratorias, ocupacionales y del lenguaje. A partir de abril de 2020, el servicio de enfermería fue adicionado. Inicialmente, le prescribieron 3 horas diarias de ese servicio durante la semana[57]. Luego, la cantidad de horas diarias durante el mismo periodo aumentó a 8 horas[58] y 12 horas[59]. Finalmente, en el mes de octubre de 2021, le ordenaron 24 horas diarias de la prestación del servicio de domingo a domingo. Asimismo, precisó que determinado número de horas de “E”, corresponde al servicio de enfermería. Para soportar sus afirmaciones, remitió copias de las notas del servicio de enfermería prestado entre el 1° de enero y el 23 de octubre de 2021[60] y de la historia clínica de la paciente que contiene las valoraciones médicas del 13 de enero al 7 de octubre de 2021[61]. Asimismo, allegó dos documentos Excel. Uno de ellos, contiene el histórico de entrega de medicamentos a la paciente entre el 18 de febrero y el 16 de octubre de 2021[62]. El otro contiene la descripción de los servicios de autorizados a la usuaria como parte del plan de manejo integral desde febrero de 2020 hasta octubre de 2021[63]. Al día siguiente, dio alcance a su respuesta inicial. En esa oportunidad, aclaró que, antes de la valoración realizada el 7 de octubre de 2021, la usuaria no contaba con prescripciones médicas, ni con autorizaciones para los servicios de enfermería y/o auxiliar de enfermería 24 horas diarias, transporte especial y/o ambulancia, pañitos húmedos, crema antipañalitis, cremas anti escaras, crema para piel diabética y silla de ruedas. De igual forma, expuso que tampoco existe un concepto médico que establezca que la paciente no requiere los insumos solicitados para su tratamiento[64]. Por otra parte, advirtió que, en la valoración médica del 7 de octubre de 2021, el profesional de la salud ordenó: (i) la prestación del servicio de enfermería domiciliaria 24 horas diarias de domingo a domingo; (ii) interconsulta de fisiatría; (iii) terapias domiciliarias mensuales[65]; (iv) pañitos húmedos paquete por 100 unidades 3 paquetes por mes; (v) crema antipañalitis nistatina 100.000 crema tópica para uso 3 veces por día, entregar 2 tubos por mes, 12 por 6 meses; (vi) crema anti escara marly 420gr para uso 2 veces por día, entregar 2 frasco por mes, 12 por 6 meses; (vii) valoración por neurología; y, (viii) transporte redondo servicio puerta a puerta en ambulancia básica para asistir a citas médicas o toma de estudios cuando lo requiera, 4 traslados redondos por mes, 24 por 6 meses. Respecto de este último, afirmó que el área encargada del servicio de transporte ambulatorio informó a la agente oficiosa el procedimiento para agendarlo[66]. Adicionalmente, señaló que la profesional de la salud encargada no prescribió la silla de ruedas. Por esa razón, agendó cita médica en la IPS ortopédicos Chapinero, para el viernes 5 de noviembre a las 11:30 a.m., para determinar la pertinencia de prescribir este insumo[67]. Como sustento de sus afirmaciones, allegó nuevamente los documentos anexos al escrito anterior. Adicionalmente, remitió la historia clínica de las atenciones domiciliarias a la paciente durante el 2020[68] y de las valoraciones realizadas por la IPS Cafam desde el 2010 hasta el 2020[69]. Respuesta de la agente oficiosa El 4 de noviembre de 2021, mediante correo electrónico, la agente aseguró que su madre cuenta con el servicio de enfermería 24 horas diarias. Sin embargo, precisó que la EPS no le ha autorizado el suministro de los demás insumos médicos prescritos en la valoración médica del 7 de octubre de 2021. Al respecto, manifestó que asistió a la droguería de CAFAM para reclamar los elementos de salud correspondientes. En ese lugar, le informaron que debía contar con una autorización de FAMISANAR EPS. Entonces, acudió a las oficinas de esa entidad ubicadas en Soacha, con el fin de obtener la aludida autorización. Afirmó que le presentó a los funcionarios de la EPS las fórmulas médicas y el fallo de tutela del juez de instancia. En todo caso, le negaron tanto la autorización como el suministro de los insumos prescritos por los médicos tratantes. También, aseguró que se han presentado demoras en la entrega de algunos medicamentos. Puntualmente, acetilcestina granulado X 600 gr y parche de rivastatinina. La Secretaría General de esta Corporación comunicó el auto de pruebas a la IPS Emanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S[70]. A pesar de lo anterior, vencido el término probatorio, no contestó la solicitud presentada por este despacho. II. CONSIDERACIONES Competencia 1. Corresponde a la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional revisar la decisión de única instancia proferida por el Juzgado Veintitrés Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto objeto de análisis y problemas jurídicos 2. En esta oportunidad, la Sala estudia la acción de tutela promovida en nombre de una persona de la tercera edad, quien padece enfermedades crónicas que restringen su movilidad y autonomía para desempeñar las actividades básicas del diario vivir, como son comer o desplazarse, entre otras[71]. Según la agente oficiosa, el tratamiento de las enfermedades de la agenciada requiere de la prestación de los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y, de transporte especial o ambulancia, así como el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética. En todo caso, a su juicio, los médicos tratantes no han prescrito los insumos y servicios mencionados, como consecuencia de las políticas implementadas por la EPS accionada. Por esa razón, invocó la protección de los derechos de su madre a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la vida[72]. En consecuencia, solicitó ordenar a la EPS autorizar el suministro de los servicios e insumos mencionados. Asimismo, pidió que se conceda la prestación de un tratamiento integral para las patologías de la agenciada. 3. Con fundamento en lo anterior, en primer lugar, la Corte debe determinar el cumplimiento de los requisitos generales de procedencia de la acción de tutela. En caso de comprobar su acreditación, deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿La EPS accionada vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la agenciada, al negarse a autorizar la prestación de los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y de transporte especial o ambulancia, el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética, y el tratamiento integral de las patologías de la accionante, con fundamento en que esos elementos no fueron prescritos por los médicos tratantes? 4. Con el propósito de resolver este interrogante, la Sala: (i) expondrá el fundamento constitucional del derecho a la salud de las personas de la tercera edad; (ii) explicará la figura del tratamiento integral; (iii) hará referencia al derecho al diagnóstico, (iv) reiterará las reglas jurisprudenciales sobre el suministro de los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería y de transporte interurbano, así como de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema anti-escaras y antipañalitis; y, finalmente, (v) decidirá el caso concreto. Procedencia de la acción de tutela[73] Legitimación por activa 5. El artículo 86 de la Constitución establece que cualquier persona puede interponer la acción de tutela “por sí misma o por quien actúe en su nombre”. En desarrollo de lo anterior, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[74] define los titulares de la acción. En concreto, consagra que podrá ser interpuesta: (i) directamente por el interesado; (ii) por intermedio de un representante legal; caso de los menores de edad y las personas jurídicas; (iii) mediante apoderado judicial; (iv) por medio de un agente oficioso; o, (v) a través de la Defensoría del Pueblo o del personero municipal[75]. En el caso objeto de estudio, la solicitud de amparo fue presentada por un agente oficioso. Por lo tanto, la Sala debe establecer si cumple con los requisitos establecidos para aplicar esa figura procesal. 6. La agencia oficiosa le permite a una persona interponer acción de tutela para defender los derechos de otra. Esta figura procede siempre que el agenciado no esté en condiciones de ejercer su propia defensa[76]. La jurisprudencia constitucional ha señalado que esta figura es una expresión del principio de solidaridad porque busca impedir que la falta de capacidad de las personas para defenderse sea un obstáculo para la protección de sus derechos fundamentales. En concreto, cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional y que no pueden agenciar por sí mismos la garantía de sus derechos. En ese sentido, este Tribunal ha considerado que para aplicar este mecanismo: (i) el agente oficioso debe manifestar que actúa en defensa de los derechos de un tercero; y, (ii) de las pruebas aportadas o de las circunstancias señaladas en la acción de tutela, debe extraerse que el titular de los derechos está en una situación de desamparo o de debilidad que le impide actuar directamente[77]. De igual forma, ha señalado que no es necesario que exista una relación formal entre el agente y el titular de los derechos, ni una delegación expresa[78]. En cuanto a la ratificación posterior de la acción, esta Corporación afirmó que, “una de las principales diferencias de [la agencia oficiosa] en el régimen procesal de la acción de tutela frente a lo que ocurre en la generalidad de los procesos judiciales, es que no se exige que la persona agenciada ratifique el amparo constitucional ante el juez de la causa, lo que se explica por la informalidad que rige este trámite y por la circunstancia de que la protección que se busca debe operar de forma preferente y sumaria”[79]. En todo caso, cuando el titular de los derechos ratifica la actuación del agente oficioso, convalida la actuación. Por lo tanto, le otorga legitimidad en la causa por activa[80]. 7. Para la Sala, este caso reúne los requisitos descritos con anterioridad. En primer lugar, la agente manifestó que interpuso la acción de tutela para proteger los derechos fundamentales de su madre. Por otra parte, la agenciada no está en capacidad de defender sus derechos por sí misma. Lo anterior, porque, debido a su avanzada edad y a su estado de salud, “depende por completo de un tercero para desarrollar sus actividades diarias como bañarse, alimentarse y vestirse”[81]. De manera que no puede acceder directamente a la administración de justicia. Y, finalmente, en este caso no es necesaria la ratificación posterior por parte de la agenciada porque, como se advirtió previamente, no puede actuar directamente. Además, el referido requisito, en estas circunstancias, resulta manifiestamente desproporcionado en atención a la condición médica de la agenciada, a su avanzada edad y a sus limitaciones físicas. En consecuencia, la solicitud de amparo cumple con el requisito de legitimidad en la causa por activa. Legitimación por pasiva 8. Las acciones de tutela pueden dirigirse en contra de autoridades y particulares. Lo anterior, siempre que tengan capacidad legal para ser llamados a responder por la presunta vulneración o amenaza de los derechos invocados[82]. Según el artículo 42.2 del Decreto 2591 de 1991[83], en materia de salud, la solicitud de amparo procede en contra de personas de derecho privado encargadas de la prestación del servicio público de salud[84]. En este caso, la demanda está dirigida contra FAMISANAR EPS. De igual manera, a este proceso fueron vinculadas las sociedades IPS Emmanuel Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil S.A.S., National Clinics Centenario S.A.S. e IPS Hospital en Casa. Esas entidades privadas están dedicadas a la prestación de servicios de salud, puntualmente, a quienes, como la agenciada, tienen la calidad de afiliados a la EPS accionada. Igualmente, las IPS vinculadas, en diferentes épocas, han estado encargadas de la prestación de los servicios de salud a la agenciada. 9. Para la Sala, esas autoridades tienen la capacidad legal para ser llamadas a responder por la presunta vulneración o amenaza de los derechos invocados, porque en ejercicio de sus funciones han prestado el servicio de salud a la agenciada. De manera que el recurso de amparo satisface este requisito. Inmediatez 10. De conformidad con el artículo 86 superior[85], las personas pueden interponer acción de tutela en todo tiempo y lugar. Al respecto, esta Corporación ha sostenido que, si bien no existe un término de caducidad en tutela, lo cierto es que debe interponerse en un tiempo razonable. De otro modo, quedaría desnaturalizada la función de protección urgente de derechos atribuida a este mecanismo judicial[86]. 11. La agente oficiosa solicitó directamente a FAMISANAR EPS, el 13 de noviembre de 2019, la prestación del servicio de enfermería 24 horas para su madre[87]. La entidad negó la petición el 4 de diciembre siguiente[88]. En atención a la situación de su madre, la agente insistió el 25 de enero de 2020 en su solicitud. En todo caso, su petición no fue atendida[89]. Según el escrito de tutela, por la falta de prestación del servicio requerido, la agenciada sufrió una caída el 26 de enero de 2020, lo que agravó su situación[90]. Por esa razón, el 26 de febrero de 2020, la agente oficiosa presentó la solicitud de amparo. Eso significa que, la agenciada interpuso la acción de tutela un mes después de haber insistido en la provisión de los insumos y no haber obtenido respuesta a su petición. Aquel, coincide con el momento en que las condiciones de salud de la agenciada se agravaron con ocasión del accidente. Por lo tanto, la Sala considera que el amparo fue presentado dentro de un término razonable. De esta manera el requisito está acreditado. Subsidiariedad 12. En virtud del principio de subsidiariedad, la tutela procederá como mecanismo principal (artículo 86 C.P.[91]), cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial idóneo y eficaz para proteger sus derechos[92]. En cada caso concreto, el juez constitucional deberá verificar, de un lado, la existencia de un mecanismo judicial para garantizar los derechos del accionante. Y, del otro, la idoneidad y eficacia de aquel para restablecer de forma oportuna, efectiva e integral los derechos invocados[93]. Este análisis debe ser sustancial y no simplemente formal[94]. De igual manera, ante la existencia de medios judiciales idóneos y eficaces, el amparo procederá transitoriamente para evitar un perjuicio irremediable[95]. 13. Adicionalmente, esta Corporación ha reconocido que, si el actor es un sujeto de especial protección constitucional, el juez de tutela debe aplicar criterios de análisis más amplios, aunque no menos rigurosos[96]. En efecto, la jurisprudencia ha sostenido que, en los casos de niños, niñas y adolescentes, personas cabeza de familia, en situación de discapacidad, de la tercera edad o población desplazada, entre otros, se debe brindar un tratamiento diferenciado[97]. 14. Para el caso objeto de estudio, en principio, existe un mecanismo ordinario de defensa judicial al que la demandante podría acudir. En efecto, el Legislador atribuyó competencias jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante SNS) para conocer de varias controversias[98]. Entre ellas, las relacionadas con la cobertura de servicios, tecnologías o procedimientos de salud incluidos[99] en el PBS[100]. Lo anterior, siempre que su negativa ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. 15. A pesar de lo anterior, esta Corporación ha reconocido que el medio judicial descrito no es idóneo, ni eficaz. En primer lugar, porque la SNS afronta un déficit estructural. De conformidad con los hallazgos de la audiencia del 16 de diciembre de 2018, celebrada en el marco de la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008[101], esa entidad carece de las herramientas institucionales para decidir los casos dentro del término legal[102]. Esta situación generó un atraso de entre dos y tres años para solucionar las controversias de fondo[103]. Así, esta Corte precisó que, mientras dichas condiciones persistan, este medio judicial no resultará idóneo, ni eficaz[104]. 16. Posteriormente, el Legislador profirió la Ley 1949 de 2019 con el fin, entre otros, de fortalecer la capacidad de la SNS en materia sancionatoria[105]. En ese sentido: (i) amplió los términos que tiene la entidad para adoptar una decisión de fondo, (ii) determinó que la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial del domicilio del apelante conocerá en segunda instancia de estos casos; (iii) reguló las medidas cautelares que se pueden imponer; entre otros asuntos. Sin embargo, en la Sentencia SU-508 de 2020[106], la Sala Plena señaló que las dificultades administrativas continúan[107] porque aún no se cuenta con información que permita concluir de forma objetiva que la situación fue superada[108]. De manera que, dicho mecanismo jurisdiccional carece de idoneidad y eficacia. 17. Adicionalmente, la Corte Constitucional ha advertido algunas condiciones normativas que afectan la idoneidad y eficacia del medio judicial. Al respecto, señaló que el procedimiento no establece: (i) el término para proferir la decisión de segunda instancia[109]; (ii) el efecto de la impugnación[110]; (iii) las garantías para el cumplimiento de la decisión[111]; (iv) qué sucede cuando la EPS no responde o lo hace parcialmente[112]; (v) ni el procedimiento de la agencia oficiosa en estos casos[113]. Estos asuntos normativos pueden extender el término de duración del procedimiento ante la SNS o incluso impedir el acceso a la administración de justicia, en algunos casos[114]. En ese sentido, el medio de defensa aludido no es idóneo, ni eficaz para garantizar los derechos de los usuarios del sistema de salud. 18. En el caso objeto de estudio, la agente oficiosa pretende la protección del derecho a la salud de su madre, quien es una persona de la tercera edad y en difíciles condiciones de salud[115]. Esta Sala considera que el medio judicial de defensa ante la SNS no resulta idóneo, ni eficaz para proteger los derechos de la agenciada. Lo anterior, porque existe un déficit estructural y varios vacíos normativos que impiden una correcta administración de justicia en su caso y la situación de salud de la accionante no da espera. 19. Por otra parte, en casos de personas de la tercera edad y con gravísimas afectaciones a su salud, la Corte ha tenido en cuenta tal situación como un criterio para evaluar la eficacia de los medios ordinarios de defensa judicial. Al respecto, ha señalado que exigirles a estos sujetos acudir al mecanismo principal de defensa implicaría someterlos a una espera irrazonable y desproporcionada. Lo anterior, porque “cuando una persona sobrepasa el promedio de vida de los colombianos (…) por su avanzada edad [es dable suponer que], ya su existencia se habría extinguido para la fecha de una decisión dentro de un proceso judicial ordinario”[116]. En esta oportunidad, la agenciada tiene 86 años. Es decir, supera el promedio de expectativa de vida de los colombianos[117]. Además, está diagnosticada con graves padecimientos. Por lo tanto, resulta desproporcionado exigirle que acuda al trámite judicial ante la SNS[118], con mayor razón si se ha demostrado la falta de idoneidad general de ese mecanismo judicial de defensa. En consecuencia, la acción de tutela es el medio eficaz para garantizar el derecho a la salud de la agenciada y procede como mecanismo definitivo de protección. Así, esta Sala encuentra satisfecho el requisito de subsidiariedad. 20. Acreditada la procedencia de la acción de tutela en el presente asunto, la Sala analizará los temas de fondo que permitirán responder al problema jurídico que orienta esta providencia. El derecho a la salud de las personas de la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia[119] 21. El artículo 49 de la Constitución Política consagra la salud como un servicio público en cabeza del Estado. En ese sentido, le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a todas las personas[120]. 22. En desarrollo de esos preceptos constitucionales, esta Corporación ha sostenido que la salud tiene una doble connotación: (i) derecho fundamental[121]; y, (ii) servicio público esencial obligatorio[122]. Respecto a la primera faceta, ha precisado que debe prestarse de manera oportuna, eficiente y con calidad. Asimismo, debe atender a los principios de continuidad, integralidad e igualdad. En cuanto a la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, de conformidad con los artículos 48 y 49 superiores[123]. 23. Tanto la normativa[124] como la jurisprudencia actual[125] disponen que la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable. Entre otros elementos, comprende el acceso a los servicios de salud de manera completa, oportuna, eficaz y con calidad. En ese sentido, el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 consagró el principio de la integralidad[126]. Esta Corporación ha definido ese principio como el derecho de los usuarios del sistema a recibir la atención y el tratamiento completo de sus enfermedades, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante[127]. Asimismo, la Sentencia C-313 de 2014[128] estableció que, en virtud de la integralidad, el Estado y las entidades encargadas de la prestación del servicio deben adoptar todas las medidas necesarias para brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas. De manera que, cuando es imposible la recuperación de la salud, se deben proveer los servicios y tecnologías necesarios para sobrellevar la enfermedad. Lo anterior, para garantizar al paciente una vida en condiciones dignas[129]. 24. Ahora bien, en la Sentencia SU-508 de 2020[130], la Sala Plena advirtió que el carácter universal del derecho a la salud no obsta para que se adopten medidas de protección afirmativas en favor de los sujetos de especial protección constitucional, como lo son las personas de la tercera edad[131]. Al respecto, la jurisprudencia de este Tribunal ha señalado que este grupo afronta debilidades para desarrollar ciertas funciones y actividades. Como consecuencia de ello, estas personas resultan inmersas en situaciones de exclusión en el ámbito económico, social y cultural. De manera que, es necesario adoptar medidas que permitan suprimir esas barreras para garantizar la igualdad material de esa población[132]. En esa providencia, este Tribunal precisó que los derechos fundamentales de las personas de la tercera edad deben interpretarse de conformidad con el principio de dignidad humana[133] y con la Observación General No. 14 proferida por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - DESC[134]. Este documento orienta la interpretación del derecho a la salud de personas en situación de vulnerabilidad. Asimismo, consideró que la protección de sus derechos es prevalente[135], es decir, tiene una relevancia trascendental[136]. Por lo tanto, las instituciones encargadas de prestar servicios de salud deben adoptar mecanismos para garantizar a este grupo poblacional la prestación de los servicios de salud que requieran[137]. 25. En ese mismo sentido, la Sentencia T-221 de 2021[138] señaló que los servicios de salud que requieran las personas de la tercera edad deben garantizarse de manera continua, permanente, oportuna y eficiente. Lo anterior, en atención, entre otras cosas, al deber de protección y asistencia de este grupo poblacional[139], consagrado en el artículo 46 de la Constitución[140]. 26. Por su parte, en el artículo 11 de la Ley Estatutaria de Salud, el Legislador estableció que, la atención en salud de las personas de la tercera edad gozará de especial protección del Estado. En ese sentido, no será limitada por asuntos económicos, ni administrativos. Adicionalmente, dispone que las instituciones del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios para garantizarles las mejores condiciones de atención[141]. Tratamiento integral 27. La jurisprudencia constitucional ha diferenciado el principio de integralidad del tratamiento integral. Respecto del primero, señaló que es un mandato que debe guiar las actuaciones de las entidades prestadores del servicio de salud. En cuanto al segundo, expuso que es una orden que puede proferir el juez de tutela. Su cumplimiento supone una atención “ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad del usuario”[142]. De manera que, en esos casos, la prestación del servicio de salud debe incluir todos los elementos que prescriba el médico tratante[143]. 28. Para ordenar el tratamiento integral, el juez de tutela debe verificar que: (i) la EPS fue negligente en el cumplimiento de sus deberes; (ii) existen prescripciones médicas que especifiquen tanto el diagnóstico del paciente, como los servicios o insumos que requiere; y, (iii) el demandante es sujeto de especial protección constitucional o está en condiciones extremadamente precarias de salud[144]. En estos casos, el tratamiento del paciente debe estar claro, en tanto que la autoridad judicial no puede pronunciarse respecto de asuntos futuros e inciertos ni presumir la mala fe de la EPS[145]. Derecho al diagnóstico. Reiteración de jurisprudencia[146] 29. Según la jurisprudencia, el derecho al diagnóstico es la facultad que tienen los usuarios de exigir una valoración técnica, científica y oportuna de su estado de salud[147]. Ese procedimiento permite: (i) establecer las patologías que padece el paciente; (ii) determinar el tratamiento adecuado para ellas[148]; e, (iii) iniciar los procedimientos correspondientes de manera oportuna[149]. 30. Asimismo, esta Corporación ha reconocido que el diagnóstico es un componente fundamental del derecho a la salud[150]. Aquel está relacionado con la autodeterminación de los pacientes[151]. En ese sentido, tiene un vínculo inescindible con la información vital que el titular del derecho a la salud debe conocer como: “(i) la fuente de su patología, (ii) el tratamiento y (iii) las repercusiones que podría tener en su cuerpo”[152]. De igual forma, también tiene conexidad con la adopción libre de medidas en contra de la patología padecida[153]. 31. Para la Corte, dicha garantía consta de tres dimensiones: la identificación, la valoración y la prescripción. La primera de ellas corresponde a la práctica de los exámenes que ordena el médico con fundamento en los síntomas del paciente. La siguiente, refiere a la valoración de los resultados de dichos exámenes por parte de los especialistas. Y, la última, a la emisión de las órdenes médicas pertinentes y adecuadas para tratar su estado de salud. Eso significa que el derecho al diagnóstico solo se garantiza con la prescripción de los elementos de salud requeridos para tratar al paciente[154]. 32. La Sala Plena ha considerado que esta garantía debe protegerse en los casos en los que resulte aplicable. Esto es, cuando el encargado de prestar el derecho a la salud del paciente no realice “las actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente. Incluso, tal amparo debe otorgarse indistintamente de la urgencia de su práctica, es decir, no simplemente frente al riesgo inminente que pueda sufrir la vida del paciente, sino además frente a patologías que no la comprometan directamente”[155]. 33. En suma, el derecho al diagnóstico implica una valoración técnica, científica y oportuna del estado de salud del paciente. Esta garantía solo se satisface con la prescripción de los elementos requeridos para tratar las patologías del paciente. Adicionalmente, tiene una relación estrecha con la autodeterminación de los usuarios del sistema de salud. Por lo tanto, su protección incluye el deber de informar a los usuarios el origen de sus patologías, el tratamiento y los efectos de esos procedimientos en su cuerpo. Reglas sobre el suministro en sede de tutela de insumos y servicios incluidos y excluidos del PBS sin prescripción médica. Reiteración de jurisprudencia. 34. El derecho a la salud comprende el acceso a los servicios de salud de manera completa, oportuna, eficaz y con calidad. Con la expedición de la Ley 1751 de 2015, el Legislador adoptó un sistema de salud de exclusiones explícitas, el cual se materializó a través del PBS[156]. Eso significa que todos los servicios de salud están cubiertos por el sistema, a menos que estén taxativamente excluidos[157]. La jurisprudencia ha reconocido que, el acceso a los servicios y tecnologías de salud cubiertos por el PBS hace parte del ámbito inamovible del derecho a la salud[158]. Asimismo, ha señalado que las exclusiones constituyen una restricción constitucional del derecho a la salud, porque garantizan la sostenibilidad del sistema. Es decir, permiten que haya una destinación de los recursos del sistema de salud a la satisfacción de los asuntos prioritarios. Esto sin desconocer: (i) el núcleo esencial del derecho a la salud; (ii) la obligación de garantizar el nivel más alto posible de atención integral en salud; y, (iii) el deber de prever una ampliación progresiva en materia de prestación de los servicios y tecnologías en salud[159]. 35. Con todo, en algunas oportunidades, el acceso a insumos o servicios excluidos del PBS puede resultar necesario para garantizar el derecho a la salud o a la vida digna de las personas. Tal es el caso del suministro de pañitos húmedos en pacientes con capacidad limitada para realizar sus necesidades fisiológicas autónomamente. Así lo reconoció la Sala Plena en la Sentencia SU-508 de 2020[160]. En esa oportunidad, esta Corporación consideró que dejar de emplear algunos insumos, como los pañitos húmedos y la crema anti-escaras, en esos usuarios, puede causar dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), lesiones de la piel con pérdida progresiva de la misma (que generan un fuerte dolor), infecciones urinarias y lesiones crónicas que conducen a infecciones cutáneas. Respecto de estas últimas, precisó que su falta de atención oportuna y adecuada, en casos extremos, puede llevar a la sepsis, e incluso a la muerte[161]. 36. La jurisprudencia ha reconocido que, en principio, los pacientes deben contar con una prescripción médica para acceder a los insumos, servicios y tecnologías de salud. En todo caso, si no cuentan con ella, el juez de tutela podrá ordenar el suministro de esos elementos o a...