Sentencia T-377 de 2025

T-377-25 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-377/25 DERECHO AL DIAGNÓSTICO EN LOS PROCESOS DE REAFIRMACIÓN SEXUAL-Vulneración por falta de valoración oportuna, eficaz e integral/DERECHO A LA SALUD Y SU RELACION CON LA IDENTIDAD SEXUAL-Persona transgénero que solicita cirugía de mamoplastia de aumento para reafirmación sexual y su feminidad (...) El diagnóstico es necesario para acceder a la atención y prescripción de los procedimientos adecuados, sin que ello implique una designación del transgenerismo como una enfermedad o una anormalidad de salud. Su objetivo es posibilitar el acceso a los procedimientos necesarios para alcanzar el mayor nivel de salud, desde una comprensión integral, teniendo en cuenta que aquel no está asociado únicamente a la mera ausencia de una enfermedad. Por ello, el acceso a la salud integral de las personas que buscan su reafirmación sexual mediante cirugías no puede estar supeditado a estas categorizaciones. PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestación de los servicios de salud prepagada/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias (...) si bien el alcance de los servicios de salud prestados por las empresas de medicina prepagada obedece al ámbito contractual y, en ese sentido, está determinado por el acuerdo de voluntades, estas empresas hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y son prestadoras de un servicio privado de interés público. Así, estos contratos conservan dimensiones públicas que tienen incidencia en la garantía de derechos fundamentales, por lo que no resulta desproporcionado exigirles el cumplimiento de cargas tales como la entrega de la información adecuada, la prestación de los servicios que no estén expresamente excluidos de sus contratos o la garantía del derecho al diagnóstico. DERECHO FUNDAMENTAL A LA IDENTIDAD DE GENERO-Ámbito de protección DERECHO DE LAS PERSONAS TRANSGENERO A ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD-Tratamiento para reafirmación sexual quirúrgica o cambio de sexo DERECHO A LA IDENTIDAD Y DIGNIDAD DE LAS PERSONAS TRANSGENERO-Solicitud de cirugía de reafirmación sexual quirúrgica o cambio de sexo ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Prestación de servicio público de salud IDENTIDAD DE GENERO-Definición PERSONAS TRANSGENERO-Sujetos de especial protección constitucional DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS TRANSGENERO-Jurisprudencia constitucional PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO DE LAS PERSONAS TRANSGENERO A ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD-Diagnóstico de transgenerismo está orientado a posibilitar el acceso a procedimientos necesarios para alcanzar el mayor nivel de salud para las personas trans DERECHO AL DIAGNÓSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones genéricas PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Tercera de Revisión Sentencia T-377 DE 2025 Referencia: expediente T-11.013.159 Acción de tutela instaurada por Victoria a través de apoderada judicial contra Colmédica Medicina Prepagada. Magistrada ponente: Lina Marcela Escobar Martínez Bogotá, D.C., once (11) de septiembre de dos mil veinticinco (2025). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Lina Marcela Escobar Martínez, quien la preside, y por los magistrados Jorge Enrique Ibáñez Najar y Vladimir Fernández Andrade, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, dicta la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados, en primera instancia, por el Juzgado 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá, el 10 de febrero de 2025, y en segunda instancia, por el Juzgado 004 Civil del Circuito de Bogotá, el 3 de marzo de 2025, dentro de la acción de tutela presentada por Victoria, a través de apoderada judicial, contra Colmédica Medicina Prepagada. El expediente de la referencia fue seleccionado para su revisión por medio de Auto del veintinueve (29) de abril de dos mil veinticinco (2025), dictado por la Sala de Selección de Tutelas Número Cuatro de 2025 de la Corte Constitucional[1]. ACLARACIÓN PREVIA El presente asunto involucra información relacionada con la historia clínica y la condición médica de la accionante. En consecuencia, la Sala decidió suprimir los datos que permitan su identificación[2]. En la versión de la providencia disponible para el público, su nombre será reemplazado por uno ficticio que se escribirá en letra cursiva. También serán ocultados otros datos que permitan su identificación. La versión con sus datos de identificación se integrará al expediente de tutela, con el fin de que los responsables ejecuten las órdenes adoptadas en el fallo. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional conoció la acción de tutela presentada por Victoria, a través de apoderada judicial, contra Colmédica Medicina Prepagada. La accionante solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la dignidad, la salud, la identidad de género y el diagnóstico médico. Según afirmó, Colmédica se negó a autorizarle procedimientos y servicios médicos que le fueron ordenados, en el marco del proceso de afirmación de género en el que se encuentra. La Sala constató el cumplimiento de los requisitos de procedencia de la acción de tutela y fijó el siguiente problema jurídico: ¿Una entidad de medicina prepagada vulnera los derechos fundamentales a la identidad de género y la salud de una persona transgénero, al negarle la autorización para realizarse procedimientos médicos, cuando estos han sido ordenados por los médicos tratantes de la entidad y están orientados a afirmar su identidad de género, al considerar que se trata de procedimientos estéticos y, por tanto, que están excluidos del contrato de medicina prepagada? Para resolver el problema jurídico planteado, como metodología de análisis, la Sala de Revisión se refirió a estos temas: (i) el derecho a la identidad de género; (ii) el derecho a la salud y el derecho al diagnóstico de las personas transgénero en los procesos de afirmación de género; (iii) el alcance de los contratos de medicina prepagada; y, (iv) el concepto de hecho superado. En ese marco, la Sala de Revisión analizó el caso concreto y concluyó que Colmédica Medicina Prepagada vulneró los derechos a la salud, a la identidad de género y al diagnóstico de la accionante. Ello es así porque le impuso barreras administrativas para el acceso oportuno e integral a los servicios médicos que requería en el proceso de afirmación de género. Dicho entorpecimiento restringió y alteró el plan de vida de la accionante e interfirió en su pretensión legítima de manifestar su identidad de género a través de los procedimientos médicos ordenados por los profesionales de la salud que la atienden. En virtud de ello dispuso amparar los derechos de la accionante. Además, ordenó a Colmédica Medicina Prepagada que autorice los servicios médicos pendientes y se abstenga de interponer obstáculos administrativos para que la accionante acceda a los servicios, procedimientos, tratamientos, intervenciones y/o medicamentos que le sean prescritos en virtud del proceso de afirmación de género en el que se encuentra. I. ANTECEDENTES 1. El 29 de enero de 2025[3], Victoria, a través de apoderada judicial, presentó una acción de tutela contra Colmédica Medicina Prepagada. Solicitó la protección de sus derechos fundamentales a la dignidad humana, la salud, la identidad de género, el libre desarrollo de la personalidad, el diagnóstico médico y los demás derechos que se encuentren vulnerados. Según afirmó, la entidad de medicina prepagada accionada se negó a autorizar los procedimientos quirúrgicos que requiere en el marco de su proceso de afirmación de género. 1. Hechos jurídicamente relevantes[4] 2. Victoria tiene 33 años y se identifica como una mujer transgénero y se encuentra en proceso de tránsito para la afirmación de su identidad de género. 3. La accionante se encuentra afiliada al sistema de salud en el régimen contributivo a través de Aliansalud EPS. El 15 de diciembre de 2013 suscribió un contrato de cubrimiento adicional con Colmédica Medicina Prepagada[5]. 4. Desde el 13 de agosto de 2018, la accionante está recibiendo acompañamiento psicológico para su proceso de afirmación de sexo. En 2019, con la misma finalidad, inició un tratamiento médico con la especialidad de endocrinología. En el marco de ello, la accionante se sometió a una terapia hormonal, la cual fue suspendida desde septiembre de 2023 por un desabastecimiento nacional del medicamento requerido, lo que le ha generado afecciones a su salud. Por tanto, ha tenido que comprar el medicamento por su cuenta. 5. Según la información obrante en el expediente, Victoria recibió los siguientes servicios de salud relacionados con el diagnóstico “Trastorno de la identidad de género”. Los apartes que resultan de interés para resolver el caso se encuentran destacados: Fecha Profesional que presta el servicio de salud Análisis, atención y órdenes 28 de marzo de 2019. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Paciente con incongruencia de género. Ordena un estudio hormonal y otros exámenes para definir el inicio de hormonización feminizante[6]. 7 de mayo de 2019. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Paciente con incongruencia de género. Inicia terapia con estrógenos y antiandrógenos. Continuar con manejo con psicología y psiquiatría[7]. 8 de mayo de 2020. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Paciente con incongruencia de género. Terapia con estrógenos y antiandrógenos. Ordena exámenes diagnósticos. Continuar con manejo con psicología y psiquiatría[8]. 28 de agosto de 2020. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Ajuste de dosis e inicio de manejo con ciproterona acetato[9]. 17 de septiembre de 2020 a 15 de septiembre de 2023. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Citas de control con endocrinología en las que se le ordenan exámenes diagnósticos, valoración por medicina del deporte para ejercicios de feminización corporal, valoración por urología[10]. 14 de febrero de 2024. Cirujano plástico – Centro Médico Colmédica. Se ordenan exámenes iniciales para inicio de feminización facial previo dictamen de endocrinología y psiquiatría en su proceso (Tomografía computada de senos paranasales o cara y Tomografía computada en reconstrucción tridimensional)[11]. 22 de mayo de 2024. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. La paciente no toma hormonas desde hace 6 meses por desabastecimiento. Ordena actualización de exámenes de laboratorio[12]. 12 de junio de 2024. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. La paciente suspendió el manejo hormonal desde septiembre de 2023 por desabastecimiento nacional. Remite a valoración por urología: valoración para afirmación genital. Remite a cirugía plástica: valoración para feminización del rostro y mamoplastia[13]. 7 de febrero de 2025. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Incontinencia urinaria en manejo por urología. Pendiente de respuestas de acción de tutela para continuar con mamoplastia[14]. 19 de febrero de 2025. Cirugía plástica – Centro Médico Colmédica. Se ordenan nuevamente exámenes diagnósticos para feminización facial[15]. 28 de febrero de 2025 Cirugía plástica – IPS Mediport. Intervención quirúrgica: mamoplastia de aumento[16]. 10 de junio de 2025. Endocrinología – Centro Médico Colmédica. Paciente en manejo con urología y pendiente de feminización de rostro. Ordena actualización de exámenes diagnósticos[17]. 17 de marzo de 2025. Otorrinolaringólogo - Cirujano estético facial y maxilofacial – Médico adscrito a Colmédica. Consulta porque desea realizarse una armonización quirúrgica femenina. Plan de tratamiento: Rinoplastia primaria estética, lifting de cejas, frontoplastia de reducción, injerto graso pómulos[18]. 23 de enero de 2025. Psicólogo clínico – Liberarte (centro de atención psicológica no adscrito a Colmédica). Certificado de acompañamiento psicológico[19]: La paciente recibe atención psicológica desde el 13 de agosto de 2018 y en 2019 su proceso fue llevado por un psiquiatra, ya que requería manejo farmacológico, relacionado con su proceso de afirmación de género. Ha logrado avances significativos en los ámbitos familiar, social, médico y legal. Sin embargo, desde 2024 ha reportado un aumento en sus niveles de ansiedad, atribuible a las barreras de acceso a los servicios de salud y en especial al tratamiento de hormonas. Sin fecha. Psiquiatra. (Médico particular no adscrito a Colmédica). Certifica que atiende a la accionante en su proceso de transición de género. En la consulta llevada a cabo el 13 de junio de 2025 evidenció “síntomas depresivos, cefalea, irascibilidad, alteraciones en el sueño, la atención y el desempeño laboral. Presenta un cúmulo de eventos estresantes, entre otros, el agotamiento derivado del proceso jurídico para lograr el derecho a compartir la crianza de su hija y la negativa por parte de su EPS a continuar con su proceso de feminización”[20]. 6. La accionante alegó que, luego de que el médico cirujano ordenó el inicio de los procesos para la realización de las cirugías, Colmédica negó la autorización respectiva. En el expediente reposan los siguientes formatos de negación: Fecha Servicio no autorizado Fundamento 8 de marzo de 2024 Tomografía computada de senos paranasales o cara. Tomografía computada en reconstrucción tridimensional. Exclusión del contrato de medicina prepagada. Cláusula décimo octava: cirugías estéticas y sus complicaciones, así como también los exámenes de diagnóstico o seguimiento de las mismas[21]. 16 de agosto de 2024 Mamoplastia de aumento bilateral con dispositivo. Exclusión del contrato de medicina prepagada. Cláusula décimo octava: cirugías estéticas y sus complicaciones, así como también los exámenes de diagnóstico o seguimiento de las mismas[22]. 24 de junio de 2025. Tomografía computada de senos paranasales o cara. Tomografía computada en reconstrucción tridimensional. Exclusión del contrato de medicina prepagada. Cláusula décimo octava: cirugías estéticas y sus complicaciones, así como también los exámenes de diagnóstico o seguimiento de las mismas[23]. 2. La acción de tutela, el trámite surtido en las instancias y las contestaciones 7. En vista de lo anterior, Victoria, a través de apoderada judicial, presentó una acción de tutela contra Colmédica Medicina Prepagada, y Aliansalud EPS como vinculada. 8. Las pretensiones de la accionante son las siguientes: (i) que se tutelen sus derechos fundamentales a la dignidad humana, la salud, la identidad de género, el libre desarrollo de la personalidad, el diagnóstico médico y los demás derechos que se encuentren vulnerados; (ii) que se ordene a Colmédica Medicina Prepagada que autorice y realice todos los exámenes y procedimientos para la feminización facial y el procedimiento quirúrgico de mamoplastia de aumento para afirmación de género, tal como fueron prescritos por los médicos tratantes; y, (iii) que se ordene a Colmédica Medicina Prepagada brindarle la atención integral requerida según su “condición de mujer transexual” y su tránsito de sexo y género sin dilaciones ni demoras injustificadas. 9. El asunto le correspondió por reparto al Juzgado 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá, autoridad judicial que, mediante auto del 29 de enero de 2025[24], asumió el conocimiento de la acción de tutela y vinculó a la Superintendencia Nacional de Salud, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, y al centro de atención psicológica Liberarte. 10. Respuesta de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)[25]. Julio Eduardo Rodríguez Alvarado, en su calidad de jefe de la oficina jurídica de la ADRES, solicitó: (i) negar el amparo constitucional respecto a la ADRES y desvincularla del trámite, al no evidenciarse la vulneración de derechos fundamentales por parte de esa entidad; (ii) que se rechazara cualquier solicitud de recobro por parte de la EPS, en tanto los servicios, medicamentos o insumos en salud se encuentran garantizados por la Unidad de Pago por Capitación (UPC) o Presupuestos Máximos, con recursos girados anticipadamente; y, (iii) que se modularan las decisiones judiciales en caso de concederse el amparo para evitar cargas indebidas al sistema de salud con servicios que no corresponden al ámbito sanitario. 11. La entidad explicó que no tiene a su cargo la prestación de los servicios de salud, ni tampoco tiene funciones de inspección, vigilancia y control para sancionar a una EPS, por lo que no podría atribuírsele la vulneración de los derechos fundamentales. En su opinión, esto demuestra la falta de legitimación en la causa por pasiva. Indicó que, en virtud de lo dispuesto en el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 y su reglamentación en la Resolución 205 de 2020, las EPS son responsables de los presupuestos máximos que deben utilizar para garantizar la atención integral en salud, lo que incluye los servicios, medicamentos e insumos. En consecuencia, la ADRES ya entregó a las EPS, incluida la accionada, los recursos necesarios para cubrir estos servicios, por lo que el juez debe abstenerse de ordenar reembolsos, pues hacerlo implicaría un doble pago y desfinanciaría el sistema. 12. Respuesta del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA)[26]. A través de la respuesta allegada, el señor Andrés Fernando Mesa Valencia, actuando en calidad de jefe de la oficina asesora jurídica del INVIMA, solicitó: (i) su desvinculación del trámite, pues señaló que no vulneró derecho fundamental alguno; y (ii) que, en caso de prosperar alguna pretensión, esta debe ser satisfecha por la EPS accionada. 13. En concreto, afirmó, que era responsabilidad de las EPS y las Administradoras del Régimen Subsidiado (EPS-S) garantizar los servicios de salud a sus afiliados y cubrir los tratamientos médicos y terapéuticos autorizados. Señaló que su obligación es verificar que los medicamentos cumplan con los requisitos técnicos y legales para otorgar el Registro Sanitario, por lo que la entidad no tiene competencia para el suministro de medicamentos a los pacientes, ya que esa función corresponde exclusivamente a las EPS. 14. Respuesta de Liberarte[27]. El 29 de enero de 2025, el señor Simón Torres Orozco, en su calidad de psicólogo clínico, brindó respuesta a su vinculación dentro del proceso de tutela e indicó que no es responsable de la presunta vulneración de los derechos fundamentales de la accionante. 15. Expuso que Liberarte es un centro de atención psicológica que le presta servicios a la accionante y que no tienen ninguna relación con Colmédica. Asimismo, afirmó que no tienen incidencia en la autorización o negación de los procedimientos médicos. Adjuntó el certificado de acompañamiento psicológico que le han prestado a Victoria, en el que manifestó que “el no acceso al tratamiento de hormonización podría tener repercusiones en la salud física de la accionante, así como detrimento en la estabilidad emocional”. Reiteró, además, la necesidad de que su paciente contara con un servicio integral que incluya la atención médica continua que necesite. 16. Respuesta de Aliansalud EPS[28]. El 3 de febrero de 2025, la señora Perla Constanza Álvarez, en su calidad de representante legal de la EPS Aliansalud, solicitó al juez: (i) que declarara la improcedencia de la acción de tutela; (ii) no amparara los derechos fundamentales que la accionante aseguró vulnerados; (iii) que no tutelara el derecho invocado en relación con la solicitud del tratamiento integral; y, (iv) que, en caso de que llegara a autorizar servicios excluidos del Plan de Beneficios en Salud (PBS), declarara el derecho de la EPS a recobrar el 100 % de los valores asumidos ante la ADRES o la entidad correspondiente. 17. Señaló que, para acceder a sus servicios, la paciente debía ingresar por medicina general y que sus órdenes debían ser emitidas por los médicos adscritos. Al respecto, afirmó que la orden médica anexada en la tutela provenía de un profesional no vinculado a su red y, por tanto, no es válida para obtener la autorización correspondiente. Finalmente, al revisar sus registros, no encontró solicitudes previas de la accionante. Recalcó que garantizó el PBS de la paciente cuando las ordenes médicas provenían de su red. 18. Respuesta de Colmédica Medicina Prepagada[29]. El 3 de febrero de 2025, la señora Perla Constanza Álvarez, representante legal de Colmédica Medicina Prepagada, solicitó: (i) que se declarara la improcedencia de la acción de tutela; y (ii) que se negara el amparo de los derechos fundamentales invocados. Subsidiariamente, solicitó que se ordenara a Aliansalud EPS autorizar y materializar el servicio no cubierto por el Plan Adicional de Salud. En caso de que se les ordenara asumir lo que no está amparado por el contrato, pidió que se le conceda la opción de solicitar el reembolso ante Aliansalud EPS. 19. Argumentó que el procedimiento pretendido por la accionante denominado mamoplastia de aumento bilateral es una cirugía estética con fines de feminización corporal. En consecuencia, tal cirugía no satisface una necesidad médica funcional. Explicó que los procedimientos de naturaleza estética están excluidos del contrato según la cláusula décimo octava. Aseveró que, aunque la accionante fue valorada por diversas especialidades en su proceso de cambio de género, el procedimiento solicitado no corrige una alteración en su salud. 20. Respuesta de la Superintendencia Nacional de Salud[30]. El 4 de febrero de 2025, la señora Kelly Andrea Pulido Guevara, en su calidad de subdirectora técnica, adscrita a la subdirección de defensa jurídica de la Superintendencia Nacional de salud, solicitó: (i) que se declare la inexistencia de un nexo de causalidad entre las actuaciones de esa entidad y la presunta vulneración de los derechos fundamentales invocados por la accionante y, en esa medida, su falta de legitimación en la causa por pasiva; y, (ii) desvincular de la presente acción a la Superintendencia Nacional de Salud. 21. Señaló que sus funciones se centran en la inspección, vigilancia y control sobre el sistema salud, mediante auditorías y atención a quejas. Por lo tanto, no es responsable de la prestación de servicios de salud. De esta manera, no podría atribuírsele la vulneración de los derechos fundamentales en este caso, lo que configura su falta de legitimación en la causa por pasiva. No obstante, agregó que, en este caso, la accionante tiene una relación contractual con un plan voluntario de salud (medicina prepagada) y que las personas que suscriben estos contratos se rigen por las cláusulas debidamente pactadas. Recalcó que las exclusiones en razón de la prestación de salud deberán estar expresamente previstas en el contrato. Finalmente, concluyó que no era posible conceptuar si los procedimientos requeridos por la accionante deben ser realizados ya que, para ello, se debe contar con el contrato firmado por las partes con todos sus anexos y con la descripción detallada del plan. 3. Decisiones judiciales objeto de revisión 22. Primera instancia. Mediante Sentencia del 10 de febrero de 2025[31], el Juzgado 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá resolvió tutelar los derechos invocados por Victoria. En consecuencia, ordenó a Colmédica Medicina Prepagada que cubra todos los tratamientos, servicios, actividades, intervenciones, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos y medicamentos que ella requiera conforme a las prescripciones de los médicos tratantes, y que garantice el tratamiento integral. 23. En concreto, la jueza consideró que la negativa de Colmédica Medicina Prepagada no se puede justificar en el sentido estético de los servicios requeridos por la accionante. Lo anterior, si se tiene en cuenta que los procedimientos y servicios médicos asociados con la transición de género son un mecanismo indispensable para garantizar a la población transgénero su bienestar emocional, físico y sexual. Así, afirmó que los procedimientos solicitados por Victoria no pretenden un cambio meramente estético, sino que buscan un cambio funcional, su reafirmación sexual y la construcción de su identidad de género. 24. Impugnación. La decisión de primera instancia fue impugnada por Colmédica Medicina Prepagada[32]. Solicitó que se revoque el fallo y, en su lugar, se niegue el amparo de los derechos fundamentales de la accionante, respecto de la prestación de servicios de salud. Argumentó que, según la Organización Mundial de la Salud, la transexualidad no forma parte de la lista de trastornos mentales, por lo que lo solicitado por Victoria es una cirugía de carácter estético. Añadió que, de conformidad con el contrato del Plan Zafiro Élite suscrito por la accionante, los servicios que se encuentran cubiertos no incluyen el de mamoplastia de aumento, feminización facial ni cirugía de orquiectomía. Adicionalmente, señaló que la accionante no se encuentra desprotegida, toda vez que puede acudir a su EPS para acceder a los servicios que requiere a través del PBS. 25. Segunda instancia. Mediante Sentencia del 3 de marzo de 2025, el Juzgado 004 Civil del Circuito de Bogotá resolvió revocar el fallo de primera instancia y requirió a Aliansalud EPS para que en forma oportuna tramite las solicitudes que eleve la accionante. Argumentó que la empresa de medicina prepagada no está llamada a atender los requerimientos, tratamientos y procedimientos médicos que reclama porque, si bien es claro que no se trata de procedimientos estéticos, no están contemplados en la naturaleza y el alcance de lo contratado entre las partes. Así, advirtió que la accionante debía acudir a su EPS para que se realicen las gestiones y consultas correspondientes a su diagnóstico. 26. El 7 de marzo de 2025, el Juzgado 004 Civil del Circuito de Bogotá remitió el expediente a la Corte Constitucional con el fin de que se surtiera el eventual trámite de revisión[33]. 4. Actuaciones surtidas en sede de revisión 27. Revisado en detalle el expediente, la magistrada sustanciadora advirtió la necesidad de ejercer su facultad probatoria con el propósito de recaudar elementos que le permitieran resolver adecuadamente el asunto. En consecuencia, el 12 de junio de 2025 emitió un auto mediante el cual resolvió oficiar a Victoria [34], Colmédica Medicina Prepagada[35] y Aliansalud EPS[36] para que respondieran una serie de preguntas relacionadas con la historia clínica completa de la accionante y los servicios médicos que se le han prestado y/o negado en el marco de su proceso de afirmación de género. Además, solicitó que aportaran los respectivos elementos probatorios. Este auto fue notificado vía correo electrónico por la Secretaría General de la Corte Constitucional el 16 de junio de 2025. 5. Respuestas allegadas 28. Victoria [37]. El 24 de junio de 2025, la accionante, a través de su apoderada judicial, remitió una copia de su historia clínica en la que se encontraban los conceptos de endocrinología, urología, psiquiatría, cirugía plástica, negaciones a los servicios de salud, orden para feminización facial y procedimiento maxilofacial. 29. Informó que los actos que dieron origen a la acción, provenían de Colmédica, quien negó los servicios médicos esenciales ordenados por sus propios profesionales, desconociendo cláusulas del contrato de medicina prepagada vigente desde el 2013. 30. Aclaró que la acción de tutela se presentó contra Colmédica, entidad a la que le atribuye directamente la vulneración de sus derechos fundamentales. En este sentido, la mención a Aliansalud únicamente se dio porque es la entidad del régimen contributivo a la que se encuentra vinculada. En consecuencia, reiteró que la pretensión es que Colmédica asuma directamente la garantía de los servicios médicos requeridos. 31. Afirmó además que, el fallo de segunda instancia, que revocó la decisión inicial, no reconoció la validez del contrato de medicina prepagada que la amparaba desde hace más de una década. Así, negarle la posibilidad de continuar con el proceso de reafirmación de género, desconoció su dignidad y su derecho a una atención diferencial. 32. Finalmente, mencionó que resulta fundamental que la Corte Constitucional revise esta decisión con una perspectiva de género y enfoque diferencial, con el fin de garantizar la protección efectiva de sus derechos. Además, señaló “el fallo de segunda instancia se dio días después de la cirugía de mamoplastia de aumento, por ello no se ha procedido con las demás autorizaciones”. 33. Colmédica Medicina Prepagada[38]. El 25 de junio de 2025, la señora Sandra Bayón Arango, en calidad de subgerente jurídica, presentó un informe en el que dio respuesta a los interrogantes planteados por la Corte. Además, adjuntó el contrato de medicina prepagada, la historia clínica de la accionante, el certificado de existencia y representación legal, el listado de autorizaciones, los formatos de negación de servicios y el listado de atenciones a la accionante. 34. Explicó que, el plan de medicina prepagada Zafiro Élite al que está afiliada la accionante contempla coberturas específicas y, expresamente, excluye varios servicios. Recalcó que, de acuerdo con la cláusula quinta del contrato, los procedimientos de la presente acción de tutela, como lo son aquellos destinados a la afirmación de género, están excluidos. 35. Informó que, en cumplimiento del fallo de primera instancia, autorizó la mamoplastia de aumento como parte del proceso de afirmación de género de la accionante. Por último, expresó que no había lugar a que asumiera los costos de los servicios de que trata la presente acción constitucional. 36. Aliansalud EPS[39]. El 25 de junio de 2025, la señora Sandra Bayón Arango, subgerente jurídica, remitió un escrito en el que dio respuesta a los interrogantes planteados por la Corte. Igualmente, adjuntó el certificado de existencia y representación legal, la historia clínica de la accionante y el listado de las autorizaciones de los medicamentos de la accionante. 37. Señaló que la accionante está afiliada en calidad de cotizante, por lo que la EPS le ha autorizado los servicios de salud. Anotó que no existen solicitudes o radicaciones relacionadas con las pretensiones de la acción constitucional de referencia. Afirmó que, a la fecha de la respuesta, la accionante no había solicitado servicios a la EPS concernientes el proceso médico pretendido. 6. Intervenciones 38. Liberarte. Con ocasión del decreto y práctica de pruebas en sede de revisión, mediante informe del 8 de julio de 2025[40], la Secretaría General de esta corporación indicó al despacho de la magistrada sustanciadora que después de cumplir la orden de poner a disposición de las partes la documentación allegada con ocasión de lo dispuesto en el auto de pruebas, el 7 de julio de 2025 recibió una intervención presentada por Simón Torres y Carolina Herrera, psicólogos clínicos del centro Liberarte, vinculado al proceso[41]. 39. Los psicólogos afirmaron que presentan la intervención en calidad de expertos en salud mental y acompañamiento clínico de personas transgénero, y no en calidad de profesionales tratantes de la accionante. Respecto del asunto bajo estudio, manifestaron: (i) En Colombia hay una ausencia de competencia técnica especializada en “salud integral trans” por parte de los profesionales del sistema de salud, lo que deriva en prácticas revictimizantes, decisiones infundadas, negaciones arbitrarias y procedimientos quirúrgicos desinformados. Esto, constituye una vulneración al principio de calidad en la prestación de los servicios de salud. En el caso de la accionante, la empresa de medicina prepagada desconoció el acompañamiento realizado por profesionales sensibles a la atención en salud de personas transgénero. Al respecto, propusieron ordenar al Ministerio de Salud que, en coordinación con el INVIMA y la Superintendencia de Salud, implementen un “protocolo nacional obligatorio de formación continua en salud trans, basado en los Standards of Care v8 de WPATH, como requisito habilitante para prestar servicios relacionados con tránsito de género”. (ii) Persiste el desconocimiento sistemático de diagnósticos y tratamientos formulados por profesionales externos a la red de las empresas prestadoras de servicios de salud, incluso cuando cuentan con formación y experiencia comprobada, lo que supone una vulneración al principio de continuidad y autonomía médica. En el caso de Victoria, fue remitida a su EPS para “empezar de cero” su proceso, lo que desconoce la ruta médica y psicológica de los profesionales que la han acompañado por varios años. En relación con ello, propusieron que se exhorte a las empresas prestadoras de servicios de salud a reconocer los diagnósticos, conceptos y planes de tratamiento emitidos por profesionales acreditados. (iii) Las personas transgénero enfrentan obstáculos sistemáticos para continuar sus procesos con los médicos tratantes con quienes han construido una relación terapéutica sólida. Esto genera una negación de su derecho a la libre elección, la identidad y la autonomía en salud. Así, obligar a la accionante a reiniciar su proceso con la EPS la priva del acompañamiento que ha recibido del equipo interdisciplinario competente de Colmédica. En ese sentido, afirmaron que es necesario reconocer que “la libre elección del profesional tratante en tránsito de género es una expresión del derecho a la identidad de género”. (iv) Hay numerosos planes de medicina prepagada que excluyen las cirugías de afirmación de género bajo el argumento de ser estéticas, sin diferenciar entre las intervenciones cosméticas y las que están prescritas clínicamente para la afirmación de género. Dicha exclusión resulta discriminatoria. En este caso, Colmédica negó los procedimientos quirúrgicos solicitados por la accionante bajo el argumento de que son estéticos. Afirmaron que se debe “declarar la inconstitucionalidad” de este tipo de cláusulas contractuales por constituir una forma de discriminación indirecta contraria a la Constitución. (v) Existe un patrón persistente de desabastecimiento de hormonas para la afirmación de género, sin que se prevean mecanismos institucionales de respuesta. Señalaron que, en consecuencia, la accionante ha tenido que adquirir e importar personalmente sus medicamentos hormonales, lo que generó un impacto negativo en su salud física, emocional y sexual, además de una carga económica injusta y un sentimiento de abandono institucional. Al respecto, propusieron que se le ordene al Ministerio de Salud y al INVIMA la creación de una “lista priorizada de medicamentos esenciales para procesos trans”. 40. Finalmente, aclararon que, si bien esto no hace parte del asunto bajo estudio, consideran importante mencionar que algunas entidades niegan la administración de tratamientos hormonales afirmativos bajo el argumento de que los medicamentos no cuentan con registro INVIMA, lo que contradice el principio de autonomía médica. Por ello, afirmaron que es necesario reiterar las sentencias T-760 de 2008 y T-105 de 2017, en el sentido de que “no es exigible un registro INVIMA específico para cada indicación médica”. Por otro lado, solicitaron que, dada la naturaleza estructural de los obstáculos documentados en este caso, se dicte una sentencia de unificación o con efectos estructurales y erga omnes. 41. Defensoría del Pueblo. El 24 de julio de 2025, la Defensoría Delegada para los Asuntos Constitucionales y Legales remitió una intervención sobre el asunto[42]. Señaló que el objeto de la intervención es coadyuvar la pretensión de la accionante y solicitar la revocatoria de la sentencia de segunda instancia. En consecuencia, solicitó que se tutelen sus derechos y se ordene a la accionada la autorización y práctica de los diagnósticos, exámenes e intervenciones pertinentes, incluidas la mamoplastia y la feminización del rostro ordenada por el endocrinólogo tratante. 42. Afirmó que, en este caso, “Colmédica Medicina Prepagada vulneró los derechos fundamentales de la accionante al haber negado la prestación de los servicios requeridos por ella para su proceso de reafirmación de la identidad de género, bajo el argumento insostenible de no hallarse expresamente incluidos en el contrato”. 43. Como fundamento de su intervención, la Defensoría se refirió, primero, al derecho a la identidad de género y a su afirmación a través del derecho a la salud. Citó las reglas jurisprudenciales que la Corte desarrolló en las sentencias T-771 de 2013 y T-199 de 2023, y expuso que los procedimientos para la reafirmación de la identidad de género no tienen un carácter meramente estético. Asimismo, mencionó que, según dicha jurisprudencia, el derecho a la identidad de género tiene dos facetas fundamentales: (i) el derecho a la valoración o diagnóstico y (ii) el derecho a la información. 44. Segundo, se refirió a la responsabilidad de las entidades de medicina prepagada en la realización del derecho a la identidad de género. Al respecto, mencionó las reglas que desarrolló la Corte Constitucional en la Sentencia T-263 de 2020 respecto de la obligación de las empresas de medicina prepagada para cubrir las cirugías de reafirmación de género, y sobre la exigibilidad de los derechos al diagnóstico integral y la información para la reafirmación de identidad de género. Adicionalmente, mencionó el estudio que hizo la Corte Constitucional en la Sentencia T-560 de 2023 sobre los planes de medicina prepagada y las cláusulas de exclusión de los contratos. II. CONSIDERACIONES 1. Competencia 45. La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer los fallos de instancia, de conformidad con la Constitución y las normas reglamentarias[43]; y, en virtud del Auto del veintinueve (29) de abril de dos mil veinticinco (2025), dictado por la Sala de Selección de Tutelas Número Cuatro de 2025, que escogió el expediente de la referencia. 2. Presentación del caso y metodología de la decisión 46. La Sala de Revisión debe resolver el caso de una mujer transgénero a quien la empresa de medicina prepagada, con la cual tiene un contrato, le negó la autorización de los procedimientos quirúrgicos ordenados por los médicos tratantes de la misma entidad y que son propios del proceso de afirmación de género en el que se encuentra. Lo anterior, bajo el argumento de que se trata de cirugías estéticas. En ese sentido, tras determinar que la acción de tutela es procedente, corresponde definir el problema jurídico, reiterar las reglas jurisprudenciales aplicables y resolver el caso concreto. 3. Examen de procedencia de la acción de tutela 47. El artículo 86 de la Constitución establece que la acción de tutela es un mecanismo de carácter residual, preferente y sumario, cuyo objeto es la protección judicial inmediata de los derechos fundamentales de la persona que así lo solicita directa o indirectamente (legitimación por activa), por la vulneración o amenaza que sobre los mismos ha causado una autoridad, o excepcionalmente los particulares (legitimación por pasiva). Este mecanismo de protección constitucional también se encuentra supeditado al cumplimiento de los requisitos de inmediatez y subsidiariedad, como condiciones formales de procedibilidad, para que el juez constitucional pueda realizar un pronunciamiento sobre el fondo del asunto. 48. A continuación, la Sala pasa a estudiar si la acción de tutela bajo revisión cumple los requisitos exigidos por el Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia constitucional. De manera preliminar, advierte que se satisfacen los presupuestos de legitimación por activa y pasiva, inmediatez y subsidiariedad, tal como se expone en los siguientes párrafos. 49. Legitimación por activa. La acción de tutela fue interpuesta por Victoria, a través de apoderada judicial, con el fin de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la identidad de género. Se encuentra legitimada por activa porque es la persona a quien Colmédica le negó la prestación de los servicios de salud objeto de la acción de tutela y, por tanto, es la titular de los derechos presuntamente vulnerados por esa empresa de medicina prepagada[44]. 50. Legitimación por pasiva. El artículo 86 de la Constitución Política establece que la tutela tiene por objeto la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o particulares, en los casos previstos en la Constitución y en la ley. En ese contexto, según lo ha señalado la jurisprudencia de esta Corte, en cuanto a la legitimación, es necesario acreditar dos requisitos: que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo y que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular directa o indirectamente con su acción u omisión[45]. 51. En el caso objeto de estudio, la acción de tutela se presentó inicialmente contra Colmédica Medicina Prepagada y Aliansalud EPS, como vinculada, por ser entidades que se encargan de la prestación del servicio de salud[46]. Así, se acredita el primer supuesto. El segundo de los requisitos solo se cumple en relación con Colmédica Medicina Prepagada. Esto es así porque la accionante ha adelantado los trámites de solicitud de los servicios de salud ante esta, y no ante Aliansalud EPS. Incluso, cuando en sede de revisión se le preguntó si le atribuía alguna acción u omisión vulneradora de sus derechos a la EPS, respondió negativamente. Dado que la supuesta afectación de los derechos fundamentales surge de la negativa de Colmédica de autorizar los servicios médicos solicitados, el mecanismo de amparo solo satisface el requisito de legitimación en la causa por pasiva en cuanto a dicha entidad, y no de Aliansalud EPS. 52. No obstante, la Sala advierte que Aliansalud EPS debe continuar vinculada al presente trámite como persona jurídica con interés en la decisión[47] por ser la entidad encargada de la prestación de servicios de salud, a la cual la accionante se encuentra vinculada en el régimen contributivo. Por tanto, dicha entidad podría resultar afectada por la decisión que eventualmente se adopte en el marco de este trámite constitucional. Es decir, la vinculación de Aliansalud EPS al proceso, resulta necesaria en aras de salvaguardar su derecho al debido proceso, en tanto que, en razón de sus funciones, en el presente fallo podrían efectuarse órdenes dirigidas a ella. 53. Ahora bien, en primera instancia, el Juez 31 Civil Municipal de Oralidad de Bogotá vinculó al proceso a la Superintendencia Nacional de Salud, a la ADRES, al INVIMA y al centro de atención psicológica Liberarte. La Sala encuentra que estas no están legitimadas por pasiva pues, aunque las tres primeras son entidades que forman parte del Sistema de Salud, no son sujetos respecto de los cuales se pueda predicar la presunta vulneración de derechos fundamentales. Por su parte, el centro de atención psicológica Liberarte es un centro de carácter privado en el que, según las pruebas obrantes en el expediente, la accionante recibió acompañamiento de manera particular. La presunta vulneración no tiene que ver con este servicio. En consecuencia, la Sala ordenará su desvinculación en la parte resolutiva de esta sentencia. 54. Inmediatez. La tutela cumple con este requisito porque se interpuso en un término prudencial a partir del momento en que ocurrió la situación presuntamente vulneradora de los derechos fundamentales de Victoria [48]. Los hechos que dieron origen a la presunta vulneración alegada en la acción de tutela ocurrieron debido a la no autorización por parte de Colmédica de los servicios solicitados. Dichas negativas datan del 8 de marzo y 16 de agosto de 2024. La presente acción de tutela se presentó el 29 de enero de 2025, es decir, dentro de un plazo razonable y proporcionado para que se interponga la acción de tutela. Además, en principio, se trata de una afectación de carácter continuo pues, según los médicos tratantes, la accionante requiere de los procedimientos y exámenes prescritos para culminar su proceso de reafirmación de género. 55. Subsidiariedad. Este requisito se cumple. La acción de tutela procede únicamente cuando no existen otros medios de defensa judicial, a menos que se utilice como mecanismo transitorio para prevenir la ocurrencia de un perjuicio irremediable o, aun cuando exista otro medio, este carezca de idoneidad o eficacia para proteger de forma adecuada y efectiva los derechos fundamentales en el caso concreto. El artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 se refiere a los casos en los que la tutela procede excepcionalmente contra particulares, dentro de los cuales se encuentran los encargados de prestar el servicio de salud. 56. En este caso es fundamental considerar que una de las accionadas es una entidad prestadora del servicio de medicina prepagada. La Corte se ha referido a la naturaleza contractual y opcional que caracteriza la prestación del servicio de salud por medio de este tipo de planes voluntarios. Esto supone que los contratos de medicina prepagada se rigen por el derecho privado, sin perjuicio de las facultades de inspección, vigilancia y control que tiene el Estado sobre su gestión, por intermedio de la Superintendencia Nacional de Salud[49]. En ese entendido, las controversias que se susciten sobre los contratos de medicina prepagada deben resolverse, por regla general, a través de las vías ordinarias, civiles y comerciales, vigentes. 57. Excepcionalmente, la Corte ha considerado que la acción de tutela es procedente como mecanismo definitivo para abordar controversias suscitadas en relación con los planes de medicina prepagada. Lo anterior, específicamente, cuando la vía ordinaria no es idónea ni eficaz porque el conflicto implica una amenaza o afecta los derechos fundamentales a la vida y dignidad de los usuarios. La procedencia de la acción de tutela en estos casos encuentra sustento en lo siguiente: (i) en la ejecución de este tipo de contratos están involucrados asuntos de especial relevancia constitucional como los derechos fundamentales a la salud, al diagnóstico, a la vida, entre otros[50]; (ii) la procedencia de la tutela frente a particulares encargados del servicio de salud está prevista en el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991; (iii) los afiliados se encuentran en un estado de indefensión respecto de las empresas de medicina prepagada, debido a que la relación jurídica se deriva de un contrato de adhesión, en el que tales entidades tienen mayor control frente al acceso efectivo a los servicios médicos; y, (iv) los medios de defensa ordinarios no suelen ser lo suficientemente efectivos para el amparo de derechos como el de la salud, en razón de la necesidad y urgencia de recibir atención médica[51]. 58. En todo caso, es preciso advertir que, en algunos escenarios de controversias entre los usuarios y las empresas de medicina prepagada existe otro mecanismo judicial. Se trata del trámite jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud. Su función jurisdiccional fue prevista en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[52]. En virtud de esta facultad, esa entidad puede resolver, con las funciones propias de un juez, las controversias que se susciten entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y sus usuarios, relativas a la cobertura de servicios o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios cuando la negativa amenace la salud del usuario, así como por prestaciones no comprendidas en dicho plan. 59. Las empresas de medicina prepagada son entidades administradoras de planes de beneficios en virtud del artículo 19 del Decreto 806 de 1998, según el cual los planes de medicina prepagada son un tipo de Plan Adicional de Salud (PAS). Asimismo, el parágrafo del artículo 4 del Decreto 1018 de 2007 establece que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) son “las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud”. 60. Si bien la Corte ha entendido que este instrumento está dotado de un carácter principal y prevalente frente a la acción de tutela, esta última puede proceder como mecanismo definitivo cuando el primero resulte ineficaz para amparar el derecho fundamental, o como mecanismo transitorio, ante la posible configuración de un perjuicio irremediable[53]. 61. En relación con el caso concreto, para finalizar el examen de procedencia, es necesario analizar si aun cuando existen otros dos medios judiciales para debatir los asuntos de la presente tutela, estos resultan eficaces e idóneos para resolverlos. Para tal efecto, es necesario tener en cuenta la jurisprudencia de esta corporación según la cual el juez de tutela debe realizar un análisis flexible de procedencia cuando se encuentren en riesgo derechos de sujetos de especial protección constitucional[54]. 62. La Sala considera que, si bien el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud o la vía ordinaria civil y comercial son, en principio, los mecanismos judiciales que prevé el ordenamiento jurídico para resolver una controversia que tiene un componente contractual, en el caso objeto de estudio, no resultan idóneos ni eficaces. En efecto, está en discusión la posible vulneración de derechos fundamentales de sujetos de especial protección constitucional. Lo anterior, toda vez que la accionante es una mujer transgénero que solicita la realización de procedimientos médicos para la garantía de su derecho fundamental a la identidad de género. 63. Aunque este punto será desarrollado con más detalle en páginas posteriores, por ahora basta con indicar que la Corte Constitucional ha señalado, por un lado, que las personas transgénero son un grupo históricamente discriminado y marginado, víctimas de múltiples formas de violencia y que encuentran mayores obstáculos para el goce efectivo de sus derechos. Por ello, ha dicho, son sujetos que requieren una especial protección constitucional. Por otro lado, la jurisprudencia ha sostenido que la identidad de género es un derecho fundamental porque es un aspecto que está íntimamente ligado con la definición de la persona, su dignidad y el libre desarrollo de la personalidad. 64. Adicionalmente, de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente, la negativa de Colmédica ha generado afecciones en el estado de salud mental de la accionante. Ello refuerza la urgencia de la intervención del juez constitucional en este caso. 65. En cuanto a la Superintendencia Nacional de Salud, es cierto que, en principio, el trámite puede adelantarse por los canales virtuales de que dispone la entidad. Sin embargo, en la Sentencia SU-508 de 2020, la Sala Plena advirtió que esos canales no son idóneos y eficaces. En efecto, en esa providencia, la Sala afirmó: “Las situaciones normativas y la estructural le permitieron a la Corte Constitucional concluir que la Superintendencia de Salud tiene una capacidad limitada respecto a sus competencias jurisdiccionales. Por ello, mientras persistan las dificultades para el ejercicio de dichas facultades, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud no se entenderá como un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en consecuencia, la acción de tutela será el medio adecuado para garantizar dichos derechos” (subrayado fuera del texto original). 66. En ese sentido, el mecanismo se torna ineficaz ante la imposibilidad de determinar la duración precisa del proceso y, en particular, del término para resolver la segunda instancia[55]. Sumado a que, frente a la materia objeto de controversia, el término contemplado por el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, para que la Superintendencia Nacional de Salud emita sentencia de primera instancia, es de veinte días. Las dos circunstancias mencionadas se traducen en una amenaza de los derechos fundamentales cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional por parte del Estado, que requiere una solución pronta a la situación de urgencia en que se encuentra. Así las cosas, teniendo en cuenta que, persisten las circunstancias evidenciadas en dicha sentencia[56], la acción de tutela es procedente. 67. El procedimiento ordinario ante los jueces civiles tampoco resulta eficaz por el tiempo prolongado que puede tomar un trámite de esta naturaleza. En el presente caso, esto se traduciría en una demora desproporcionada en el desarrollo del proceso de afirmación de género en que se encuentra la accionante y, en esa medida, en la posible afectación de sus derechos fundamentales a la dignidad humana y a la identidad de género. 68. En consecuencia, la Sala encuentra que el mecanismo de amparo propuesto en esta oportunidad es procedente y, por lo tanto, se ocupará de analizar el fondo del asunto, para lo cual planteará el problema jurídico y solucionará el asunto en particular. 4. Problema jurídico 69. La Sala Tercera de Revisión se ocupará de resolver el siguiente problema jurídico: ¿Una entidad de medicina prepagada vulnera los derechos fundamentales a la identidad de género y la salud de una persona transgénero, al negarle la autorización para realizarse procedimientos médicos, cuando estos han sido ordenados por los médicos tratantes de la entidad y están orientados a afirmar su identidad de género, al considerar que se trata de procedimientos estéticos y, por tanto, que están excluidos del contrato de medicina prepagada? 70. Para resolver el problema jurídico planteado, la Sala se referirá a los siguientes temas: (i) el derecho a la identidad de género; (ii) el derecho a la salud y el derecho al diagnóstico de las personas transgénero en los procesos de afirmación de género; (iii) el alcance de los contratos de medicina prepagada; y, (iv) el concepto de hecho superado. Finalmente, resolverá el caso concreto y anunciará los remedios que se aplicarán al caso. 5. Las personas transgénero y el derecho a la identidad de género. Reiteración jurisprudencial 71. La identidad de género ha sido definida por esta Corte como “la experiencia personal de ser hombre, mujer o de ser diferentes que tiene cada persona y la forma en que aquella lo manifiesta a la sociedad”[57]. De esta manera, la identidad de género es un aspecto que se encuentra íntimamente ligado con la definición misma de la persona y debe ser amparado constitucionalmente en tanto se fundamenta en los derechos a la dignidad humana y al libre desarrollo de la personalidad[58]. Esta vinculación no solo enmarca la identidad sexual como una expresión legítima y constitucionalmente protegida, sino que también la reconoce como manifestación directa de la capacidad de cada persona para autodeterminarse, definirse y vivir conforme a su propio plan de vida. Al tratarse de un aspecto fundamental de la persona, perteneciente a su esfera más íntima, goza de la máxima protección y no admite la imposición de determinismos ajenos, lo que exige garantizar el respeto irrestricto a la diversidad y a las convicciones y condiciones individuales. 72. En este sentido, la protección a la identidad de género comprende una esfera privada o íntima que incluye la prohibición de las interferencias en los asuntos que sólo conciernen al sujeto; y, también, una esfera externa, en la que la individualidad se expresa y, por tanto, exige del Estado y, en general, de los otros, su respeto y reconocimiento, pues, además, por virtud de la dignidad, existe un derecho a vivir sin humillaciones. 73. En cuanto al término transgénero, la Sentencia T-314 de 2011 señaló que aquel se refiere a una persona que “transita del género asignado socialmente a otro género. En ocasiones, el papel de género asignado por la sociedad no coincide con la perspectiva de la persona, de modo que a veces un sujeto de sexo masculino, se identifica psicológicamente con lo femenino. En este caso, a lo largo de su ciclo vital, estas personas rechazan el rol masculino asignado por la sociedad, asumen su identidad femenina y transitan hacia un rol social femenino”. Asimismo, las sentencias T-552 de 2013 y T-771 de 2013 se refirieron a las personas transgénero como aquellas que “viven un género diferente del asignado al nacer, habiendo o no recurrido a cirugías y/u hormonas”. 74. Así, una mujer transgénero es “una persona que al nacer fue asignada al género masculino, y la cual se identifica en algún punto del espectro de la feminidad, cualquiera que sea su status transicional y legal, su expresión de género y su orientación sexual”[59]. En contraste, un hombre transgénero es una persona que al nacer fue asignado al género femenino y se identifica “en algún punto del espectro de la masculinidad, cualquiera que sea su status transicional y legal, su expresión de género y su orientación sexual”[60]. 75. En particular, respecto de las personas transgénero, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que son un grupo históricamente discriminado y marginado, que ha sido objeto de múltiples formas de violencia a causa de sus identidades diversas, que no se enmarcan en el código binario que se emplea como principio clasificatorio, según el cual, una persona es hombre o mujer de manera definitiva. Esta ha sido una fuente de dificultad permanente para ser aceptadas como seres humanos igualmente dignos de respeto y consideración. Al respecto, la jurisprudencia ha aclarado que “el problema no se encuentra en estas personas, sino en el patrón cultural de menosprecio que persiste contra ellas, y la resistencia de nuestra sociedad a revisar categorías conceptuales que le impiden comprender toda la diversidad humana que habita entre aquellos dos polos”[61]. 76. Ante estas circunstancias de segregación y violencia...