Sentencia T-287 de 2022

T-287-22 Sentencia T-287/22 DERECHO A LA SALUD-Suministro de suplemento alimenticio (…) los suplementos alimenticios que sean ordenados por un profesional de la salud, con el objeto de tratar diversas patologías en los pacientes, están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (…) para que un juez de tutela ordene la entrega inmediata de este insumo, debe obrar en el expediente una fórmula médica que lo prescriba en favor del tutelante DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Cobertura/PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Sistema de exclusiones/PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido AUTORIZACION DE SERVICIOS E INSUMOS-Las sillas de ruedas son ayudas técnicas incluidas en el PBS SUMINISTRO DE SILLA DE RUEDAS EN EL SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección reforzada que se materializa en una prestación continua, permanente y eficiente DERECHO A LA SALUD Y TRANSPORTE COMO MEDIO PARA ACCEDER A SERVICIOS MEDICOS-Reiteración de jurisprudencia SERVICIO DE TRANSPORTE INTERMUNICIPAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS-Se encuentra incluido en el Plan de Beneficios en Salud SUMINISTRO DE TECNOLOGIAS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Procedencia de la tutela cuando no existe prescripción médica y posterior ratificación del médico tratante DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Comprende el derecho de los pacientes a conocer su situación con respecto a las enfermedades que padecen CONCEPTO CIENTIFICO DEL MEDICO TRATANTE-Es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR ACAECIMIENTO DE UNA SITUACION SOBREVINIENTE-Configuración (…), la actora pasó de ser del régimen subsidiado al contributivo y cambió de entidad prestadora de salud. DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA SEGURIDAD SOCIAL DEL ADULTO MAYOR-Orden a EPS autorizar y entregar suplemento alimenticio Expedientes AC: T-8.183.315, T-8.284.248 y T-8.298.327 Acciones de tutela instauradas por ECRM (T-8.183.315), RMML (T-8.284.248) y BEÑO (T-8.298.327), en contra, respectivamente, de CAJACOPI EPS-S, Capital Salud EPS-S, la EPS Emssanar, y otros Magistrado ponente: JORGE ENRIQUE IBÁÑEZ NAJAR Bogotá D.C., diecisiete (17) de agosto de dos mil veintidós (2022) En el presente caso se estudia la historia clínica e información de salud de tres personas. Por este motivo, la Sala advierte que, como medida de protección de su intimidad, se ordenará suprimir de esta providencia y de toda futura publicación de esta, el nombre de las personas y los datos e información que permitan su identificación como su lugar de residencia, documento de identidad e información de sus familiares. En consecuencia, para efectos de identificar a las personas se utilizarán siglas. Por ello, la Sala Segunda de Revisión emitirá dos copias de esta providencia, con la diferencia de que en el fallo que se publique se utilizarán las siglas.[1] La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro Linares Cantillo, Antonio José Lizarazo Ocampo y Jorge Enrique Ibáñez Najar, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales, legales y reglamentarias, ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos emitidos por los jueces de tutela, en primera y segunda instancia, respecto de las acciones presentadas por ECRM[2] y RMML CAJACOPI EPS-S y Capital Salud EPS-S (respectivamente); y, en primera instancia, respecto de la acción presentada por BEÑO[3] contra la EPS Emssanar. I. ANTECEDENTES En los tres expedientes que se acumularon, las ciudadanas instauraron acciones de tutela, por separado, en contra de las entidades promotoras de salud a las que estaban afiliadas. En concreto, solicitaron a los jueces constitucionales proteger su derecho a la salud y, en consecuencia, ordenar a las EPS el suministro de diversos servicios, tecnologías o insumos. A continuación, se relatan los hechos relevantes de cada proceso, las actuaciones y decisiones de instancia y el trámite que se ha surtido en sede de revisión. Caso I. Expediente T-8.183.315 Hechos relevantes 1. LCDM presentó acción de tutela en calidad de agente oficioso de la señora ECRM, quien tiene 55 años[4], padece un “trastorno del menisco debido a desgarro o lesión antigua (M232)” y “otras gonartrosis primarias (M171)[5] y es una persona en condición de vulnerabilidad económica, la cual, habita en el corregimiento Camarones, ubicado en Riohacha (La Guajira).[6] 2. La señora ECRM se encuentra afiliada a la EPS CAJACOPI EPS-S en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.[7] 3. Con ocasión de las afecciones que padece la señora ECRM, se le realizó un procedimiento quirúrgico el 8 de junio de 2020.[8] Luego del cual, el médico tratante le prescribió el medicamento denominado “hialuronato de sodio”.[9] Sin embargo, para el momento en el que se instauró la acción de tutela, dicha medicina no había sido proporcionada.[10] 4. Por estas circunstancias, el agente oficioso de la señora ECRM, solicitó al juez constitucional que tutelara el derecho a la salud. Como consecuencia de ello, le ordenara a la EPS CAJACOPI EPS-S: (i) entregar provisionalmente el medicamento prescrito; (ii) suministrar un caminador y una silla de ruedas; (iv) reconocer los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y un acompañante, durante el tiempo que durara el tratamiento de sus problemas de salud en la ciudad de Valledupar. Y, finalmente, (v) reconocer la atención integral en salud, vital, oportuna y permanente con el fin de que la accionante mejore su calidad de vida.[11] Trámite procesal y respuesta de las entidades accionadas y vinculadas 5. El Juzgado Tercero Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Valledupar, mediante proveído del 3 de julio de 2020, admitió la tutela, vinculó a la Secretaría de Salud Departamental del Cesar y negó la medida provisional solicitada por el señor LCDM aduciendo que no existía razón para terminar de forma anticipada la causa, dada la ausencia de pruebas que dieran cuenta de la urgencia en la atención de la paciente. Además, indicó que lo requerido a través de la medida provisional, constituía el fondo del litigio.[12] 6. Luego de recibida la contestación por parte de CAJACOPI EPS-S, el juez de instancia estimó necesario vincular a la IPS encargada de la entrega del medicamento (DOMEDICAL IPS S.A.S.) y a las instituciones que le prestaron servicios de salud (Centro Ortopédico del Cesar S.A.S. y la Nueva Clínica de Santo Tomás S.A.S.).[13] Contestación de la parte accionada 7. CAJACOPI EPS-S. La Coordinadora de la EPS accionada -Seccional Cesar-, en escrito radicado el 7 de julio de 2020, informó al juez de instancia que la institución que representa ha autorizado los servicios y medicamentos que la usuaria ha requerido para el tratamiento de sus afecciones. Sin embargo, resaltó que no accederá a la pretensión relacionada con el reconocimiento de gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y un acompañante, por los cuidados que recibe en Valledupar, porque, a pesar de que la usuaria está afiliada en Riohacha, lo cierto es que “realizó portabilidad a la ciudad de Valledupar con término de permanencia de un año”. Esto significa que su domicilio es Valledupar y no Riohacha, como se expone en el escrito de tutela. Finalmente, añadió que no puede hacer entrega de un caminador o de una silla de ruedas, porque no existe una orden médica que así lo establezca.[14] 8. De otra parte, a través de escrito remitido el 9 de julio de 2020, informó que no cuenta con la historia clínica de la paciente, ya que esa información debe reposar en la IPS donde aquella recibe atención.[15] 9. Secretaría de Salud Departamental del Cesar. VMNV, en su condición de Líder del Programa Asuntos en Salud, de la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, informó al juez de instancia que (i) en la Secretaría no reposaba historia clínica alguna, a nombre de la Señora ECRM; y (ii) que, por expresa disposición del Decreto 064 de 2020,[16] así como de las Resoluciones 0000205[17] y 0000206[18] del 17 de febrero de 2020, a esa Secretaría no compete -en la actualidad- responder por los insumos que no hagan parte del Plan de Beneficios en Salud -en adelante, PBS-. Sobre el particular, manifestó que “el Departamento del Cesar (…) no tiene ya facultad para responder como en el pasado por los servicios y eventos de salud, […] en mérito a que en lo sucesivo la atención a los pacientes se otorga por intermedio de una Empresa Promotora de Salud (EPS), las cuales serán las responsables de la atención total en salud de los pacientes a ellas afiliados.”[19] 10. Nueva Clínica de Santo Tomás S.A.S. El apoderado judicial de la entidad vinculada solicitó la declaratoria de un hecho superado. Informó que, aunque por cuenta de la pandemia y las restricciones a la movilidad que existieron al inicio del año 2020 no había sido posible entregar en tiempo a la actora su historia clínica, la misma ya se le había proporcionado. También señaló que esa entidad no es competente para autorizar procedimientos, o entregar insumos médicos tales como caminadoras o sillas de ruedas. Tampoco lo es para autorizar viáticos o transporte de pacientes. Finalizó expresando que el único procedimiento que la entidad iba a realizar a la accionante ya se llevó a cabo a través de otra IPS. Así expuso lo antedicho: “[…] de los objetos a tratar en la presenta acción, nos solicita que se le haga entrega de la copia de la historia clínica y/o entrega del vínculo que la accionante tuvo con la NUEVA CLINICA SANTO TOMAS, que fue netamente una consulta externa, la cual se encuentra anexa a la presenta, (sic) en donde se le está dando el proceder para hacerle el procedimiento quirúrgico necesario para la paciente, luego de ello tenemos conocimiento que la paciente la atendieron en otra IPS, distinta a nuestra institución, y allá le hicieron dicho procedimiento que A LA FECHA DE LA PRESENTACION DE ESTE PRONUNCIAMIENTO a, (sic) ya se le efectuó todo lo solicitado que le correspondía a la EPS, y ya la accionante se encuentra en perfectas condiciones, que no es posible probarlo con este pronunciamiento toda vez que su EPS, autorizo (sic) este procedimiento en otra IPS, por tanto lo que le compete a la NUEVA CLINICA SANTO TOMAS, ya se encuentra al dia (sic) con la accionante.”[20] Sentencia de primera instancia 11. El Juzgado Tercero Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Valledupar, en sentencia del 14 de julio de 2020, resolvió amparar los derechos de la accionante y, en consecuencia, ordenó a CAJACOPI EPS-S (i) la entrega efectiva del medicamento denominado “hialuronato de sodio” en la cantidad prescrita por el médico tratante; y (ii) una valoración a la paciente a efectos de establecer si, por su estado de salud, requería un caminador o una silla de ruedas. De otra parte, negó las pretensiones relacionadas con el tratamiento integral y con el reconocimiento de gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y su acompañante, durante el tiempo que durara el tratamiento de sus afecciones en la ciudad de Valledupar. 12. En lo relacionado con el medicamento denominado “hialuronato de sodio”, el juez indicó que este estaba excluido del PBS, pero que se acreditaban las condiciones exigidas por la jurisprudencia constitucional para otorgarlo vía tutela. Máxime cuando el suministro del mismo es necesario para proteger la salud de la actora, quien pertenece al régimen subsidiado del Sistema de Salud y, por tanto, se presume su carencia de recursos. Además, reconoció el juez que el médico tratante fue quien lo prescribió. 13. De otra parte, no ordenó el servicio de transporte, alimentación y alojamiento porque CAJACOPI EPS-S demostró que la actora habita en Valledupar (lugar donde debe prestársele los servicios de salud) y no en La Guajira. Tampoco reconoció el tratamiento integral dado que, desde su perspectiva, la accionante no era un sujeto de especial protección constitucional ni contaba con enfermedades catastróficas o ruinosas. Finalmente, no encontró en el expediente ningún soporte médico que indicara la necesidad de un caminador o una silla de ruedas, sin embargo, ordenó a la EPS accionada valorar nuevamente a la paciente para que se definiera si la entrega de estos insumos era imprescindible. 14. Por último, autorizó a CAJACOPI EPS-S, para que recobrara ante la Secretaría de Salud del Cesar los pagos que efectuara por concepto de servicios prestados que no estuvieran incluidos en el PBS.[21] Sentencia de segunda instancia 15. Previa impugnación presentada por el agente oficioso de la señora ECRM [22] y por la Secretaría de Salud del Cesar,[23] el Juzgado Tercero Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Valledupar, en sentencia del 10 de septiembre de 2020, resolvió revocar en su integridad el numeral quinto de la sentencia de primera instancia, y confirmar todo lo demás. El numeral quinto establecía que CAJACOPI EPS-S podía recobrar ante la Secretaría de Salud del Cesar los dineros derivados del suministro de medicamentos excluidos del PBS. 16. Empero lo anterior, el ad quem advirtió que con las Resoluciones 205 y 206 del 17 de febrero de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social reguló los presupuestos máximos que son entregados a las EPS para que sean aquellas las que garanticen el servicio de salud a sus pacientes, aún en los casos en que se requiera el suministro de insumos excluidos del PBS. Estos dineros, explicó el juez de segunda instancia, son entregados a las entidades promotoras de salud antes de que aquellas incurran en los gastos. Puntualizó que, con este nuevo sistema de financiamiento, “salvo algunas excepciones, [finalizó] la figura de los recobros.”[24] Caso II. Expediente T-8.284.248 Hechos relevantes 17. La ciudadana RMML tiene 60 años.[25] Para el momento en que instauró la tutela, se encontraba afiliada al régimen subsidiado del Sistema de Salud, en la EPS Capital Salud.[26] Padece diversas patologías, tales como “hipertensión pulmonar, infecciones urinarias a repetición, neumopatía restrictiva secundaria, arritmia ventricular, obesidad grado II, EPOC”.[27] 18. Desde el año 2009, según informa, ha sufrido una enfermedad respiratoria aguda que se relaciona con la insuficiencia cardiaca. Por esto, desde esa fecha aproximadamente, se le ha ordenado el suministro de “oxígeno medicinal por bala a 2 litros por minuto”.[28] 19. Añadió que, en el año 2010, la EPS Humana Vivir, le cambió el suministro de oxígeno por bala. En su lugar, le reconoció un tratamiento con “oxígeno medicinal por concentradora a 2 litros por minuto”. Señaló que este último cambio no obedeció a una modificación en la prescripción médica, sino a una decisión administrativa que tachó de arbitraria. Indicó que una vez recibió el oxígeno por concentrador, su salud se deterioró al punto de tener que ser hospitalizada en el año 2015, debido a que su arritmia cardiaca aumentó. Por esto, nuevamente y según indicó, sus médicos tratantes ordenaron el suministro de oxígeno a través de balas. A ello se dio cumplimiento desde el año 2016 hasta el año 2019.[29] 20. El 28 de mayo de 2020, en el marco de la pandemia por COVID-19, se le formuló nuevamente oxígeno medicinal por bala a 3 litros por minuto.[30] Sin embargo, recibió oxígeno medicinal por concentradora. La accionante afirmó que luego de requerir a la EPS, para que facilitara el insumo en la forma prescrita por el médico tratante, se le contestó (i) que la entrega de oxígeno por balas era sumamente difícil, dados los múltiples obstáculos que existían en el acceso a su vivienda, y (ii) que una profesional de la salud había indicado -sin valorarla- que aquella no requería oxígeno por balas, pues el suministro del mismo a través de concentrador era suficiente.[31] 21. Como consecuencia, la accionante solicitó al juez constitucional ordenar a las accionadas el suministro de oxígeno por balas y no por concentrador. Esto conforme a las fórmulas médicas suscritas por sus médicos tratantes.[32] Trámite procesal y respuesta de la accionada 22. El Juzgado Veintiocho de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá, mediante proveído del 3 de julio de 2020, admitió la tutela, vinculó a la Secretaría Distrital de Salud y al Policlínico del Olaya. Otorgó a esas entidades un término de 2 días para que ejercieran su derecho de defensa y contradicción.[33] Contestación de la parte accionada 23. CAPITAL SALUD EPS-S. El apoderado general de la EPS-S, indicó que a la tutelante se le ha venido prestando el servicio de oxígeno con regularidad. Señaló que ella requiere dicho suministro a razón de 3 litros por minuto y 180 litros por hora, que equivalen a 4.3 metros cúbicos diarios. Esto quiere decir que, en total, la accionante necesita 129 metros cúbicos mensuales. Este nivel de consumo -señaló- solo se podría suministrar a través de 37 balas de oxígeno. Sin embargo, la entrega de dichas balas supone una complejidad logística importante. La usuaria -manifestó- vive en un tercer piso y las escaleras son estrechas, lo cual podría generar la caída del personal o de las balas. En cambio, resaltó que el transporte del concentrador de oxígeno es más fácil, al tiempo que con él se aseguran 5 litros de oxígeno por minuto a la señora RMML, las 24 horas del día.[34] 24. Oxymaster S.A. – Air Liquide. Una analista informó que aquella empresa provee a Capital Salud EPS-S de diferentes servicios. Señaló que, en su calidad de proveedora, ha suministrado a la accionante “equipos para tratamiento de oxígeno domiciliario a través de cilindro 6.5, cilindro de 3.5 y cilindro portátil.” Informó, adicionalmente, que la entidad le ha brindado diversas opciones para la prestación del servicio de oxígeno, pero que ninguna de ellas ha sido aceptada por la señora RMML. La primera opción, era la entrega de recargas con cilindro de 3.5; la segunda, la entrega de un concentrador; y la tercera, el pago de un porcentaje del recibo de la luz por consumo de energía de los servicios.[35] 25. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. La Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, indicó que la accionante se encontraba, para el momento de su intervención, afiliada al régimen subsidiado de salud. Señaló que a la EPS en la cual está afiliada la paciente corresponde, en cumplimiento del artículo 8 de la Ley 1751 de 2015, la prestación integral de los servicios médicos que ella requiera y que sean ordenados por su médico tratante. Dada esta responsabilidad exclusiva de la EPS, solicitó su desvinculación de la causa.[36] Sentencia de primera instancia 26. El Juzgado Veintiocho de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Bogotá, en sentencia del 14 de julio de 2020, amparó los derechos de la accionante concluyendo que Capital Salud EPS-S debía efectuar la entrega domiciliaria del “oxígeno medicinal por bala a 3 litros por minuto, suministro por bala de oxígeno”. 27. Adicionalmente, el a quo estimó que la accionada desconoció el derecho fundamental a la salud de la accionante, tras proporcionarle un servicio distinto al ordenado por parte del médico tratante. Recordó que “en la historia clínica de la actora y en la orden de servicio con código No. OR004 de 18 de junio de 2020, se evidencia en efecto, que le fue ordenado “oxígeno domiciliario a razón de 3 litros/min durante 30 días, suministro por bala de oxígeno” (énfasis propio). Especificó que el insumo que debía ser entregado a la actora no podía tener características distintas a aquel expresamente formulado por el profesional de la salud.[37] Sentencia de segunda instancia 28. Previa impugnación interpuesta por el apoderado de la entidad accionada,[38] el Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá, en sentencia del 20 de agosto de 2020, revocó tal decisión y, en su lugar, negó el amparo porque, en su interpretación, la EPS garantizó el derecho a la salud de la paciente, pues, aunque no le suministró el oxígeno a través de balas, sí lo hizo a través de un concentrador. En tal sentido, encontró que el derecho a la salud de la actora no estaba comprometido.[39] Caso III. Expediente T-8.298.327 Hechos relevantes 29. La señora BEÑO tiene 79 años.[40] Se encuentra afiliada al régimen subsidiado del Sistema de Salud. Padece “disfagia para sólidos” y, además, tiene antecedentes de Alzheimer, hipotiroidismo y desnutrición. Su condición hace que no pueda alimentarse con regularidad. Por eso, le ha sido formulado el suplemento alimenticio Ensure Advance.[41] RÑ, hija y agente oficiosa de la accionante, resalta que ni ella ni su madre cuentan con los recursos económicos para adquirir el suplemento alimenticio prescrito. Añade que es ama de casa y que el estado de salud de su progenitora es cada vez más precario. Por lo cual, requiere con urgencia que el juez constitucional ordene a la EPS Emssanar la entrega del suplemento.[42] Trámite procesal y respuesta de la accionada 30. El Juzgado Promiscuo Municipal de San Pablo (Nariño), mediante proveído del 5 de agosto de 2020, admitió la tutela, vinculó al Hospital San Carlos E.S.E. de San Pablo, y al médico tratante, doctor IACA. Otorgó a los accionados y vinculados un término de 2 días para que ejercieran su derecho de defensa y contradicción.[43] Contestación de la parte accionada 31. Emssanar S.A.S. A través de apoderada, Emssanar S.A.S. informó que era necesaria la vinculación, en esta causa, del Hospital San Carlos de San Pablo, pues, allí se debe aprobar la prescripción MIPRES del suplemento requerido. También consideró necesaria la vinculación de la ADRES, porque con esta acción de tutela se pretende obtener un “servicio ajeno al ámbito de la salud”, por tanto, sería la nación la encargada de financiarlo. De otra parte, indicó que el insumo “Ensure Advance” se prescribió, en favor de la actora, el 30 de julio de 2020. Sin embargo, resaltó que para su entrega se requiere la aprobación de la Junta de Profesionales de la IPS Hospital San Carlos de San Pablo. Señaló que la tutelante pasó por alto este trámite administrativo y acudió, en primer término, a la presente tutela. Consideró que este es un argumento suficiente para declarar la improcedencia de la acción.[44] 32. Hospital San Carlos E.S.E. de San Pablo (Nariño. A través de escrito remitido el 6 de agosto de 2020, el Gerente del Hospital indicó que, una vez se establezca que el círculo familiar de la accionante no cuenta con los medios necesarios para sufragar el insumo requerido, corresponderá a Emssanar S.A.S. entregarlo, pues esa entidad es la competente para ello.[45] También, a través de certificación del 20 de agosto de 2020, el subdirector Administrativo y Financiero de esa entidad señaló que dentro de la empresa no existe una Junta de Profesionales.[46] Sentencia de primera instancia 33. El Juzgado Promiscuo Municipal de San Pablo (Nariño), en sentencia del 20 de agosto de 2020, declaró la improcedencia de la acción toda vez que no se demostró que la accionante hubiere solicitado a la EPS Emssanar, antes de acudir al juez de tutela, la entrega del suplemento Ensure Advance. Sin embargo, luego de revisar la fórmula médica emitida en favor de la accionante, el juez estimó necesario instar a la EPS accionada para que, una vez la actora realice la correspondiente solicitud, “sin dilaciones satisfaga la antedicha prestación, a la que tiene derecho la agenciada”.[47] Contra dicha providencia no se presentó impugnación alguna. Actuaciones comunes a los tres expedientes en sede de revisión Selección y revisión de los expedientes 34. La Sala de Selección Número Ocho de agosto de 2021, conformada por los magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, estudio los expedientes de referencia así: el expediente T-8.183.315, en virtud de insistencia presentada por la Defensoría del Pueblo y los expedientes T-8.284.248 y T-8.298.327, como resultado del proceso de revisión de tutelas en cabeza de la Corte Constitucional.[48] 35. En Auto del 30 de agosto de 2021, la Sala de Selección Número Ocho resolvió, entre otras cosas: “DÉCIMO TERCERO.- Por Secretaría General de esta Corporación, ACUMULAR los expedientes T- 8.183.315, T-8.284.248 y T-8.298.327, que fueron seleccionados y repartidos al magistrado Jorge Enrique Ibánez Najar, por presentar unidad de materia, para que sean fallados en una sola sentencia, si así lo considera la Sala de Revisión.”[49] Auto de pruebas del 3 de noviembre de 2021 36. Revisados los expedientes, el Magistrado ponente estimó necesario recaudar algunas pruebas, con el ánimo de contar con mayores elementos de juicio que le permitieran proferir una decisión de fondo sobre cada tutela. Asimismo, el Magistrado, a partir de una revisión previa que efectuó en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, encontró que la señora RMML [50] se afilió a una EPS distinta a aquella contra la cual dirigió el recurso de amparo; esto mientras el trámite de revisión seguía su curso. En tal sentido, dado que, según la información contenida en dicha base, la EPS actual de la accionante es Sanitas S.A.S., se procedió con la vinculación de dicha entidad al proceso T-8.284.248. Ello con el ánimo de que la vinculada tuviera la oportunidad procesal de pronunciarse sobre la tutela y de informar si, en la actualidad, está prestando el servicio de oxígeno a la actora y de qué modo. 37. Además de lo anterior, en el auto de pruebas referido se solicitó información adicional en el marco de los procesos T-8.183.315 y T-8.298.327. En concreto, se pidió lo siguiente: (i) a CAJACOPI EPS, información respecto de las actuaciones que ha iniciado para dar respuesta a las demandas de la señora ECRM, particularmente, las relacionadas con el acceso a un caminador o a una silla de ruedas, y el reconocimiento de gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ella y su acompañante, mientras era atendida en Valledupar. También se le preguntó a esa entidad si contaba con información que permitiera establecer la capacidad económica de la accionante. (ii) A la EPS Emssanar, se le preguntó por las actuaciones que la señora BEÑO adelantó con el propósito de obtener el suplemento Ensure Advance, ante lo cual no se recibió información alguna. Se le pidió, también, informar sobre el trámite que dio a dicha petición, y sobre la condición económica de la actora. 38. En respuesta, a través de escrito recibido en esta Corte el 12 de noviembre de 2021, Cajacopi EPS informó (i) que había hecho entrega del medicamento “hialuronato de sodio”;[51] (ii) que la accionante había sido valorada el 19 de noviembre de 2020, a través de la Nueva Clínica Santo Tomás, por el especialista Gianni Núñez, quien determinó que no existía la necesidad de que ella usara caminador o silla de ruedas;[52] y (iii) que ha gestionado oportunamente los gastos de transporte intermunicipal, de hospedaje y de alimentación, cuando así ha sido necesario, para la correcta prestación de servicio de salud a la tutelante.[53] 39. Por su parte, la EPS Sanitas indicó que la paciente RMML está afiliada en el régimen contributivo del Sistema de Salud, como cotizante independiente, y que, en calidad de tal, ha recibido tratamiento por oxigenoterapia siempre que lo ha requerido. Especialmente cuando los médicos tratantes así lo han ordenado. No especificó, sin embargo, si el tratamiento lo recibe en la actualidad a través de balas o de concentrador.[54] Auto de traslado de pruebas del 7 de diciembre de 2021 40. Mientras CAJACOPI EPS-S y la EPS Sanitas S.A.S. dieron respuesta a lo requerido, la EPS Emssanar guardó silencio. De este modo, dentro de los expedientes T-8.183.315 y T-8.284.248, se dio cumplimiento a lo contenido en el inciso 1° del artículo 64 del Acuerdo 2 de 2015. En tal sentido, se dispuso que, por medio de la Secretaría General de esta Corporación, se pusiera a disposición de las partes y terceros con interés que figuran en los referidos procesos, el material probatorio recaudado a efectos de que, si lo consideraban pertinente, se pronunciaran al respecto. 41. En respuesta, se recibió un escrito de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en el que, primero, reiteró los argumentos contenidos en la contestación que brindó ante el juzgado de instancia, dentro del proceso T-8.284.248; y, segundo, presentó un recuento de lo ocurrido en el trámite procesal. Por su parte, el agente oficioso de la señora ECRM, en el expediente T-8.183.315, indicó que, si bien la EPS ha “autorizado” la entrega de ciertos insumos, aquella no se ha materializado. Eso ha ocurrido, por ejemplo, con una cirugía de cambio de rodilla ordenada recientemente por los médicos tratantes en favor de la paciente. También señaló que, aunque se le brindó en una oportunidad el servicio de transporte, no se le prestó el de hospedaje ni el de alimentación. II. CONSIDERACIONES A. Competencia 42. Con fundamento en lo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política, esta corporación es competente para revisar las acciones de tutela de la referencia. También lo es por lo dispuesto en el Auto del 30 de agosto de 2021, a través del cual la Sala de Selección número Ocho escogió para su revisión los expedientes T-8.183.315, T-8.284.248 y T-8.298.327. B. Análisis de procedencia de la acción de tutela 43. Por virtud del artículo 86 de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, son requisitos para la procedencia o estudio de fondo de una acción de tutela: la legitimación en la causa por activa y por pasiva; la inmediatez y la subsidiariedad. En consecuencia, le corresponde a la Sala constatar en los tres casos la acreditación de estos requisitos y, en caso de que se supere dicho análisis, definir y resolver el problema jurídico conjunto que se formule. Quienes instauraron las acciones de tutela estaban legitimados para ello. También estaban legitimadas -por pasiva- las entidades contra las que se dirigió cada acción 44. En efecto, la señora RMML [55] presentó la tutela en nombre propio, luego de estimar que su derecho a la salud estaba siendo vulnerado. Así las cosas, estaba facultada para ello por cuanto es la persona directamente afectada por la acción u omisión que le endilga a la parte accionada. Por su parte, ECRM[56] y BEÑO[57] actuaron a través de un tercero, haciendo uso de la figura de la agencia oficiosa. Sobre esto, cabe señalar que, siguiendo lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991,[58] esta Corte ha aceptado que terceras personas estén facultadas para instaurar una acción de tutela en nombre de otro ciudadano, siempre que en el escrito se indique que se actúa bajo la calidad de agente oficioso[59] y, además, se acredite la imposibilidad de la persona afectada para defenderse por sus propios medios.[60] 45. En el expediente T-8.183.315, el señor LCDM sostiene que actúa “en calidad de agente oficioso de la señora ECRM”, pues ella no puede actuar por sí misma debido a sus importantes afecciones en salud: “trastorno del menisco debido a desgarro o lesión antigua (M232)” y “otras gonartrosis primarias (M171).” Esta circunstancia impide, o por lo menos dificulta en demasía, el traslado y libre movilidad de la paciente. Por su parte, en el expediente T-8.298.327, la señora RÑ manifiesta que la acción de tutela la instaura “por considerar que se incurrió en la vulneración de los derechos fundamentales en contra de [su] madre la señora BEÑO”. Esta última es una persona mayor, que cuenta con 79 años y padece “disfagia para sólidos”. Así las cosas, la Corte advierte que las personas que actuaron como agentes oficiosos en estos casos tenían la facultad de instaurar las respectivas acciones de tutela. 46. Asimismo, en cuanto a legitimación por pasiva, las entidades accionadas están debidamente convocadas. Lo anterior, por cuanto se trata de entidades encargadas de prestar el servicio de salud a las accionantes de conformidad con la afiliación que allí presentaban y/o la normativa correspondiente. 47. Respecto de la Secretaría de Salud de Cesar en particular, el artículo 5, numeral 2 del Decreto 1683 de 2013[61] establece la obligación de las EPS de garantizar a sus afiliados el acceso a servicios de salud en un municipio diferente a aquel donde habitualmente los recibe, inclusive “cuando el afiliado se traslade de su domicilio de afiliación a otro municipio dentro del territorio nacional por un período superior a un (1) mes e inferior a doce meses (12).”[62] Esa obligación implica el deber de adscripción a una IPS primaria en el municipio receptor y el acceso a todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud en la red correspondiente. Por consiguiente, tal como se dispuso en el parágrafo 7 de la presente decisión, “a pesar de que la usuaria está afiliada en Riohacha, lo cierto es que “realizó portabilidad a la ciudad de Valledupar con término de permanencia de un año.”” En consecuencia, la Secretaría de Salud del Cesar se encuentra debidamente convocada para intervenir en el presente proceso. Las acciones de tutela se formularon en un término razonable 48. La Corte Constitucional ha sido unánime en el sentido de indicar que la protección de todo derecho fundamental debe buscarse en un plazo razonable, que se contabilizará desde la actuación u omisión presuntamente trasgresora del derecho.[63] La Corte, sin embargo, no ha fijado términos perentorios para la presentación de acciones de tutela. Ha estimado que un plazo de 6 meses puede entenderse razonable en ciertos casos, pero no en todos. De hecho, la acción de tutela no tiene un término de caducidad específico y ello tiene que ver con que, según el propio artículo 86 de la Constitución Política, de ella podrá hacerse uso “en cualquier momento”. De allí que el requisito de inmediatez debe valorarse por el juez en cada caso concreto.[64] 49. En el caso de la señora ECRM, el medicamento “hialuronato de sodio” le fue prescrito el 8 de junio de 2020. La EPS autorizó la entrega del mismo el 16 de junio siguiente, pero, para la fecha en que se instaura la acción de tutela (3 de julio de 2020), el insumo no había sido entregado. En este sentido, dado que el agente oficioso de la actora acudió al recurso de amparo luego de transcurridos 26 días contados desde la prescripción del medicamento, esta Sala encuentra que aquel es un tiempo razonable. A esto se suma que sus demás pretensiones: el caminador, la silla de ruedas, el transporte, la alimentación y el alojamiento de la paciente y un acompañante, seguían sin materializarse cuando se instauró la acción. Lo cual significa que la presunta vulneración del derecho a la salud de la accionante, quien es un sujeto de especial protección constitucional, era continua para ese momento.[65] 50. En relación con el caso de la señora RMML, ella advierte en su escrito de tutela que, desde el 13 de junio de 2020, Capital Salud EPS y Oxymaster S.A., tomaron la decisión de suministrarle oxígeno a través de un concentrador y no de balas. En la respuesta que brinda Capital Salud EPS a la acción de tutela, no se desmiente esta información. Al contrario, la accionada justificó su actuar en el hecho de que prestar el servicio a través de concentrador significa menores costos para el sistema de salud y permite una mejor manipulación y entrega del insumo. Así las cosas, entre el hecho presuntamente trasgresor de las prerrogativas fundamentales y el momento en que se instaura la acción de tutela: 23 de julio de 2020, transcurrieron solo 2 meses y 7 días. Tiempo que esta Sala estima razonable. 51. Por último, en lo relativo al caso de la señora BEÑO, se tiene que el suplemento alimenticio Ensure Advance fue prescrito el 30 de julio de 2020 y la acción de tutela se instauró el 4 de agosto siguiente. La Sala advierte que entre ambas fechas solo transcurrieron 5 días. Tiempo que también se estima razonable y que da cuenta de la urgencia que se tenía para acceder al suplemento alimenticio. En todos los casos se acredita el requisito de subsidiariedad 52. La acción de tutela procede siempre que no exista otro mecanismo a través del cual pueda protegerse el derecho fundamental alegado. Esta regla tiene dos excepciones: a) que dichos medios, existiendo formalmente, no sean idóneos o eficaces en la protección del derecho, o b) que se busque el amparo como mecanismo transitorio a fin de evitar un perjuicio irremediable.[66] 53. En tratándose de asuntos referidos a la prestación del servicio de salud, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que el procedimiento judicial asignado a la Superintendencia Nacional de Salud es un mecanismo principal y prevalente para dirimir conflictos relacionados con, entre otras cosas, la provisión de insumos incluidos[67] -y no incluidos-[68] en el PBS. De lo anterior se sigue que, conforme así ha sido dispuesto por la jurisprudencia, la acción de tutela es simplemente residual.[69] 54. Con todo, en diferentes oportunidades la Corte ha resaltado que el análisis de la idoneidad y eficacia del mecanismo enunciado, debe estudiarse caso a caso.[70] Y este análisis debe hacerse a la luz de las falencias que el mecanismo ha presentado en la resolución de los casos que se tramitan por esa vía. En diversas sentencias esta Corte ha recordado que la Superintendencia Nacional de Salud no cuenta con el personal necesario para hacer frente a las múltiples peticiones que presentan los usuarios del sistema de seguridad social en salud.[71] También ha advertido, como lo hizo en la reciente Sentencia T-338 de 2021, que este medio jurisdiccional cuenta con serios problemas dado que en su regulación no se establece: “(i) el término para proferir la decisión de segunda instancia; (ii) el efecto de la impugnación; (iii) las garantías para el cumplimiento de la decisión; (iv) qué sucede cuando la EPS no responde o lo hace parcialmente; (v) ni el procedimiento de la agencia oficiosa en estos casos.”[72] De modo tal que, atendiendo tales circunstancias, se ha admitido que el recurso jurisdiccional mencionado no es idóneo ni eficaz para, en la mayoría de los casos, resolver con prontitud sobre la protección del derecho fundamental a la salud. 55. Dicho esto, la Sala advierte que en los casos de las señoras ECRM, RMML y BEÑO, se acredita el cumplimiento del requisito de subsidiariedad. En efecto, teniendo en consideración las condiciones en que ellas se encuentran, acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, para que allí se diriman las cuestiones que proponen, no es eficaz. En primer lugar, cabe resaltar que las accionantes podrían ser consideradas como sujetos de especial protección constitucional por cuenta de sus afecciones y/o su edad. Recuérdese que, por ejemplo, la señora BEÑO cuenta con 79 años. En segundo lugar, los derechos a la salud y a la vida digna de ellas se encuentran en riesgo. La no entrega de los medicamentos e insumos a la señora ECRM puede significar un deterioro en su calidad de vida. Asimismo, la no provisión oportuna del oxígeno a través de balas, podría repercutir en un deterioro a la salud de la señora RMML. Lo mismo ocurre con la no entrega del suplemento alimenticio requerido por la agente oficiosa de la señora BEÑO. 56. Por otro lado, la Sala advierte que en los tres casos las accionantes se encuentran en condición de vulnerabilidad económica. Así, para el momento de la presentación de cada acción de tutela, las tres pertenecían al régimen subsidiado del Sistema de Salud.[73] En el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales -en adelante, Sisbén-, dos de las accionantes aparecen. La señora ECRM, se encuentra en el Grupo C6;[74] mientras que la señora BEÑO se encuentra en el grupo B1.[75] 57. De conformidad con la nueva metodología del Sisbén, las personas ya no cuentan con un puntaje numérico. Ahora, su vulnerabilidad económica se clasifica dentro de 4 grupos, a saber: (i) Grupo A: pobreza extrema; (ii) Grupo B: pobreza moderada; (iii) Grupo C: población vulnerable; y (iv) Grupo D: población no pobre, no vulnerable. El grupo B se compone de 7 subgrupos. Una persona que se ubique en el subgrupo B1 tendrá un nivel superior de pobreza, y una que pertenezca al subgrupo B7 tendrá un nivel menor de pobreza. El grupo C, a su turno, se compone de 18 subgrupos. Igualmente, una persona ubicada en el subgrupo C1 tendrá el nivel de vulnerabilidad máxima. Una persona ubicada en el subgrupo C18 tendrá el nivel de vulnerabilidad mínima. 58. Finalmente, es necesario hacer una aclaración adicional. El Juzgado Promiscuo Municipal de San Pablo (Nariño), en el marco de la acción de tutela instaurada por la agente oficiosa de BEÑO, declaró la improcedencia de la acción luego de señalar que la actora no había solicitado ante la EPS accionada, antes de acudir a la acción de tutela, el suplemento alimenticio que requería. Sobre esto cabe recordar que, si la tutela procede contra toda acción u omisión de una entidad pública que tenga la autoridad suficiente para vulnerar un derecho fundamental, se erige como requisito sine qua non que la persona afectada haya solicitado a la entidad accionada un actuar específico a fin de que esa presunta conculcación sea superada. Si la accionante no ha requerido nada, no podrá aducirse la existencia de una acción u omisión que vulnere derechos fundamentales. 59. Sin embargo, aun cuando la actora no manifestó en su escrito de tutela haber solicitado a la administración el suplemento alimenticio, en la respuesta que brindó la EPS ante el juzgado de instancia puede advertirse que esa institución, al momento en el que se instaura la acción, estaba adelantando gestiones para la entrega del mismo. En un fragmento de su respuesta, la EPS Emssanar sostiene que “La junta de profesionales de la ESE HOSPITAL SAN CARLOS - SAN PABLO (NARIÑO) debe aprobar la prescripción MIPRES del suplemento nutricional ordenado por el médico tratante para que sea visualizada por nuestra entidad y gestionar el prestador sin embargo aún no lo ha hecho razón por la cual solicitamos se vincule a la actuación, pues la omisión de dicha entidad está generando la falta de entrega autorización por parte de nuestra entidad.” 60. El anterior fragmento da cuenta de que la EPS, para el 10 de agosto de 2020 -fecha de la respuesta- estaba tramitando la entrega del medicamento solicitado. Sin embargo, ello no había sido posible por la omisión que le endilgó a la junta de profesionales de la ESE Hospital San Carlos - San Pablo (Nariño). Omisión que, según indicó, era la única barrera para proceder con la entrega del suplemento. Esto permite a la Sala advertir que, probablemente, la accionante sí solicitó a la EPS el insumo, pues de lo contrario esta última no habría iniciado gestión alguna con el Hospital San Carlos a efectos de que este aprobara la prescripción MIPRES. Si esta es la conclusión, la Corte no puede confirmar la sentencia del juez de instancia, pues existen indicios de que la petición referida se llevó a cabo, aunque no se tenga certeza de la fecha en que ello ocurrió. 61. A esto es preciso adicionar que, mediante Auto de pruebas del 3 de noviembre de 2021, esta Corte solicitó a la EPS Emssanar, entre otras cosas, informar “qué trámites adelantó BEÑO, por sí misma o por interpuesta persona, con el objeto de lograr lo solicitado en la acción de tutela”. Sin embargo, dicha entidad guardó silencio absoluto sobre el punto. Esta ausencia de respuesta no puede perjudicar a la accionante y menos constituirse en un obstáculo para continuar, en este proceso de tutela, con el respectivo análisis de fondo. 62. En suma, de todo lo expuesto la Sala Segunda de Revisión concluye que los tres casos acreditan los requisitos de procedibilidad, por lo que es factible continuar con su estudio de fondo. C. Problema jurídico y esquema de resolución 63. En el presente caso acumulado la Sala determinará de modo conjunto: ¿las EPS accionadas vulneraron el derecho a la salud de las actoras al abstenerse en reconocer o entregar, según el caso, los insumos en salud que aquellas requirieron? 64. Con el objeto de resolver la cuestión formulada, pasa la Sala Segunda de Revisión a realizar un breve recuento sobre el contenido y alcance del derecho fundamental a la salud, sobre el sistema de exclusiones del PBS, la eficiencia y gestión financiera de recursos para salud y sobre las subreglas que ha fijado la jurisprudencia constitucional en relación con: a) las sillas de ruedas y los caminadores, b) el cubrimiento de gastos de transporte, alimentación y alojamiento para el paciente y un acompañante, c) el suministro de oxígeno, y d) los suplementos alimenticios. Luego de lo cual corresponderá resolver cada caso concreto. La prestación de los servicios en salud requeridos por las accionantes. Reiteración de las reglas jurisprudenciales sobre la materia 65. El derecho a la salud es fundamental. Aunque durante un tiempo el derecho a la salud solo se amparó por su conexidad con otros derechos de carácter fundamental (tales como la vida, o la dignidad humana),[76] desde la Sentencia T-760 de 2008, en adelante, se ha reconocido su condición de fundamental. Precisamente por esto la propia Ley 1751 de 2015[77] reconoce en su artículo 2 que “[e]l derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y lo colectivo”. 66. El derecho a la salud debe ser accesible. Tanto la jurisprudencia constitucional,[78] como la Ley 1751 de 2015, reconocen que el derecho a la salud debe prestarse en condiciones de accesibilidad. El artículo 6, literal b, señala que “Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación,[79] la accesibilidad física,[80] la asequibilidad económica[81] y el acceso a la información[82]”. 67. En lo relacionado con la asequibilidad, esta Corte ha indicado que “los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos”.[83] Esto supone que los hogares que cuenten con menores recursos, no por ello deben disfrutar de un nivel menor de protección. El Estado, en esos casos, debe procurar un tratamiento equitativo que beneficie a estas personas en relación con aquellas que cuentan con un ingreso más elevado.[84] 68. El servicio de salud debe prestarse acatando el principio de integralidad. En razón del principio de integralidad, quienes presten servicios de salud, deben hacerlo de manera completa. La Ley 1751 de 2015 dispone que con ello se busca “prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador”.[85] Pero, además de que los servicios de salud deban prestarse de manera completa, aquellos deben proveerse eficientemente y bajo criterios de calidad, en el proceso de recuperación del paciente. Esto supone que, en dicho proceso, no se le puede someter al paciente a demoras injustificadas o desproporcionadas, que afecten su salud o lo sometan a una prolongación de sus sufrimientos.[86] 69. El servicio de salud debe prestarse de modo prevalente, en favor de sujetos de especial protección constitucional. El artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 ordena que los “niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad”[87] deberán gozar de una atención en salud reforzada que, en cualquier caso, no podrá limitarse ni restringirse por motivos administrativos o económicos. 70. La protección reforzada en salud de los adultos mayores, surge con ocasión del estado de debilidad de aquellos. Con ello se desarrolla el contenido del artículo 46 de la Constitución Política, según el cual, “[e]l Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria”.[88] Por su parte, la población en condición de discapacidad también cuenta con una protección reforzada, precisamente porque así lo ordena el artículo 47 de la Constitución, donde se lee que “[e]l Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”.[89] 71. El acceso a servicios y tecnologías en salud. Modelo de exclusiones. El Plan de Beneficios en Salud comprende todos aquellos servicios o tecnologías que serán proporcionados a los usuarios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación -en adelante, UPC-. Cada EPS recibe una determinada cantidad de recursos públicos, teniendo en cuenta el número de afiliados con que cuente. Así, todos los servicios incluidos en el PBS -y no expresamente excluidos de aquel- deberán ser proporcionados por las EPS a los usuarios del sistema y financiados con los recursos que esas entidades administran. 72. En lo que se refiere a las exclusiones del PBS, la Ley 1751 de 2015, en su artículo 15, establece que los recursos públicos asignados a la salud no pueden ser usados para financiar servicios y tecnologías siempre que, frente a ellos, se presente alguno de los siguientes criterios: “a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación; [o] f) Que tengan que ser prestados en el exterior”.[90] 73. En estos escenarios, cuando se acrediten los criterios antedichos, los insumos en salud requeridos por los usuarios podrán ser excluidos del PBS. Pero esta exclusión debe ser taxativa. El mismo artículo 15 citado indica que “[l]os servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente”.[91] Este procedimiento técnico científico debe contar con la máxima deliberación, publicidad y transparencia posible, pues, en cualquier caso, la exclusión de un servicio o tecnología podría significar un retroceso a la accesibilidad del derecho de salud. En la actualidad, la Resolución 2273 del 22 de diciembre de 2021, emitida por el Ministerio de Salud y Protección social, enlista todos aquellos insumos excluidos del PBS. 74. Con todo, la Corte Constitucional ha admitido que, en determinados casos, las exclusiones contempladas en las resoluciones del Ministerio de Salud y Protección Social pueden dejar de aplicarse. Esto, especialmente, cuando la falta de acceso al servicio o tecnología compromete la vida y dignidad humana de los usuarios.[92] Para que un juez de tutela pueda ordenar directamente a una EPS la entrega de un insumo o servicio en salud, inicialmente excluido del PBS, deben acreditarse los requisitos contenidos en las sentencias SU-480 de 1997, T-237 de 2003 y C-313 de 2014. Reglas que han sido reiteradas en la Sentencia SU-508 de 2020, del siguiente modo: “i) Que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud vigente, claro y grave que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. Sobre este presupuesto, la Sala Plena encuentra necesario precisar que para su superación es necesario que exista una clara afectación a la salud y no basta con la sola afirmación sobre el deterioro de la dignidad humana. De tal forma, la afectación de la salud debe ser cualificada en los anteriores términos, comoquiera que compromete la inaplicación de las restricciones avaladas por el mecanismo participativo bajo criterios técnicos y científicos y, por consiguiente, impacta la garantía de prestación a cargo del Estado y la correlativa financiación de los servicios que se requieren. ii) Que no exista dentro del plan de beneficios otro servicio o tecnología en salud que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. iii) Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del servicio o tecnología en salud y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. iv) Que el servicio o tecnología en salud excluido del plan de beneficios haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.”[93] 75. Sobre la eficiencia y gestión financiera de recursos para la salud. El Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022[94] priorizó dentro de sus pilares fundamentales la necesidad de regular la calidad, eficiencia y sostenibilidad de la salud. El artículo 240 del Plan Nacional de Desarrollo, el cual fue declarado exequible por la Corte Constitucional en Sentencia C-126 de 2020, establece la obligación de las EPS de financiar los servicios y tecnologías no financiados por los recursos de las UPC con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera la ADRES. 76. En respuesta a una acción pública de inconstitucionalidad, la Corte concluyó en la Sentencia C-126 de 2020 sobre el artículo 240, lo siguiente: “se enmarca en uno de los tres objetivos estructurales del plan, denominados en el mismo como pactos. El pacto de equidad incorpora de manera expresa estrategias sobre salud en el documento de las bases del plan, que contempla un capítulo dedicado a la calidad, eficiencia y sostenibilidad en salud, y fija como una de las estrategias el denominado “esquema de punto final”. En el diagnóstico identifica la problemática relacionada con la “Eficiencia y gestión de recursos financieros” y especifica la necesidad de mitigar el crecimiento de la deuda derivada de servicios y tecnologías no financiados por la unidad de pago por capitación (UPC), que en los últimos años ha crecido de manera importante, afectando la sostenibilidad del sistema. (…) Entonces, el artículo demandado constituye una herramienta concreta e instrumental, adoptada con la finalidad de racionalizar la deuda del sistema de salud con las entidades prestadoras del servicio por estos conceptos. Según el plan, la norma demandada propende por impedir (i) que la permanencia de la deuda se constituya en una barrera para la oportuna prestación de los servicios no cubiertos por la UPC, y (ii) que la deuda se perpetúe. En el documento de bases del plan se puede identificar que la norma demandada encuadra en el objetivo 6 encaminado a garantizar la eficiencia del gasto en salud, así como en una acción contemplada específicamente para la gestión de pago de beneficios no cubiertos por la UPC.”[95] 77. En el marco del anterior proceso de constitucionalidad, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público argumentó que la norma de referencia es instrumental (no interviene las fuentes de financiación sino la oportunidad y la forma de pago) y “comporta una medida necesaria para alcanzar la eficiencia en el manejo de los recursos para garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud”[58], y planteó que la eliminación del trámite de recobro es un medio que contribuirá a la sostenibilidad financiera, así como a la provisión de servicios de calidad en salud”.[96] 78. Ahora, pasa la Sala a examinar las subreglas establecidas por la jurisprudencia en sede de unificación para el reconocimiento de cada uno de los servicios o tecnologías requeridos por las accionantes en los expedientes acumulados. Sobre esto, valga advertir que algunos de estos insumos o servicios se analizaron en la sentencia SU-508 de 2020. Otros, si bien no fueron objeto de examen en dicha providencia, sí lo han sido en otras. De modo que las reglas que a continuación se enuncian son la reiteración de la jurisprudencia constitucional vigente en la materia. Subreglas sobre el suministro de sillas de ruedas y caminadores 79. La Corte Constitucional ha indicado que las sillas de ruedas son una ayuda técnica y su entrega contribuye “a complementar o mejorar la capacidad fisiológica o física de un sistema u órgano afectado”.[97] A su turno, si bien en principio, no son insumos o tecnologías, es un elemento que sirve de apoyo para que el paciente sobrelleve los problemas de desplazamiento originados por su dolencias o por imposibilidad física. En la Sentencia SU-508 de 2020, la Corte interpretó que las sillas de ruedas no estaban excluidas del PBS, luego, se encontraban incluidas en él. Esta consideración debe mantenerse a la fecha, pues, la Resolución 2273 del 22 de diciembre de 2021, tampoco las excluye. 80. En tal sentido, para su reconocimiento, vía tutela, se requiere la respectiva orden médica que dé cuenta de la necesidad del insumo para el paciente. En relación con lo dicho, caben dos posibilidades: 1) que dicha prescripción médica se encuentre en el expediente, caso en el cual, el juez de tutela debe ordenar a la EPS su entrega. 2) Que no exista la orden médica, caso en el cual el juez puede, a su turno, a) ordenar la entrega de la silla si, del material probatorio obrante en el proceso, es manifiestamente evidente que la persona la requiere;[98] o b) proteger el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico, si no encuentra evidencia suficiente para dictaminar su entrega inmediata. En este último caso, deberá ordenar la valoración del paciente a efectos de que allí se establezca si aquel requiere el insumo. Finalmente, dado que se trata de un servicio incluido en el PBS,...