Sentencia T-285 de 2024

T-285-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-285/24 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA CON DISCAPACIDAD-Certificado de discapacidad para exoneración de copagos y cuotas moderadoras (...) la negativa de la (EPS accionada) constituyó una violación al derecho fundamental a la salud (del accionante) consistente en la imposición de una barrera económica injustificada, pues lo obligó a continuar pagando los copagos y cuotas moderadoras a pesar de tener un certificado de discapacidad completamente válido. EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Aplicación del principio de integralidad para garantizar la prestación de los servicios de transporte, alojamiento y alimentación para paciente y un acompañante DERECHO A LA SALUD-Acceso a medicamentos no comercializados o con indisponibilidad temporal DERECHO A LA SALUD-Flexibilización del juicio de procedibilidad de la acción de tutela cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Elementos y principios FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y garantía de acceso a los servicios de salud DERECHO AL DIAGNOSTICO-Corresponde al médico tratante determinar si es o no necesario realizar exámenes para conocer el estado de salud de las personas, así como el posible tratamiento a seguir PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos en la forma prescrita por el médico tratante DERECHO A LA SALUD Y SU RELACION CON EL SUMINISTRO OPORTUNO DE MEDICAMENTOS-Obligación de las EPS de hacer entrega de medicamentos sin dilaciones injustificadas PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Primera de Revisión Sentencia T-285 de 2024 Expediente: T-9.980.109AC. Acciones de tutela presentadas por Juan contra la Nueva EPS; María contra la Nueva EPS; la Defensoría del Pueblo, como agente oficiosa de Juliana, contra Salud Total EPS; y Luisa, como agente oficiosa de Rodrigo, contra la EPS Sanitas. Magistrada sustanciadora: Natalia Ángel Cabo. Bogotá, D. C., diecisiete (17) de julio de dos mil veinticuatro (2024). La Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Diana Fajardo Rivera, el magistrado Juan Carlos Cortés González y la magistrada Natalia Ángel Cabo, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política, y en los artículos 32 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA. Esta decisión se expide en el trámite de revisión de los fallos proferidos en los expedientes: (i) T-9.980.109, por el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Villavicencio en única instancia, dentro del proceso de tutela promovido por Juan contra la Nueva EPS; (ii) T-9.990.930, por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Aguachica en segunda instancia, dentro del proceso de tutela promovido por María contra la Nueva EPS; (iii) T-10.002.344, por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Armenia en segunda instancia, dentro del proceso de tutela promovido por la Defensoría del Pueblo, como agente oficiosa de Juliana, contra Salud Total EPS; y (iv) T-10.049.796, por el Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Pereira en única instancia, dentro del proceso de tutela promovido por Luisa, como agente oficiosa de Rodrigo, contra la EPS Sanitas. I. ACLARACIÓN PRELIMINAR Con el fin de proteger los datos personales en las providencias publicadas en su página web, la Corte Constitucional estableció un conjunto de lineamientos en su Circular Interna No. 10 de 2022. De acuerdo con la circular, en los casos en los que se haga referencia a la historia clínica u otra información relacionada con la salud física o psíquica de los accionantes, las salas de revisión tienen el deber de omitir los nombres reales de las personas en la providencia publicada. En el expediente bajo revisión se estudia información relacionada con la historia clínica y el estado de salud de los accionantes. Por esta razón, con el fin de proteger los datos personales de los accionantes en el expediente bajo estudio, la Sala Primera de Revisión emitirá dos copias de esta misma providencia. En la versión que será publicada en la página web de la Corte Constitucional se sustituirá el nombre real de los actores, de forma que la Sala hará referencia a los accionantes con el nombre de Juan (expediente T-9.980.109), María (expediente T-9.990.930), Juliana (expediente T-10.002.344) y Rodrigo (expediente T-10.049.796). II. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN 1. La Sala Primera de Revisión estudió cuatro acciones de tutela acumuladas, en las que los accionantes alegaron una vulneración a su derecho fundamental a la salud, por el desconocimiento de sus garantías de accesibilidad, continuidad e integralidad. Específicamente, en el expediente T-9.980.109, Juan alegó que, a pesar de que tiene derecho a la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras porque aportó un certificado de discapacidad, la EPS se negó a reconocerle este derecho porque su certificado fue expedido por el Ministerio de Salud, y no por la respectiva secretaría de salud municipal, departamental o distrital. En segundo lugar, en el expediente T-9.990.930, María indicó que la EPS se negó a pagarle sus gastos de transporte, alojamiento y alimentación, y los de su acompañante, a pesar de que en su caso se cumplieran los requisitos para ello. 2. En tercer lugar, en el expediente T-10.002.344, la Defensoría del Pueblo, a nombre de Juliana, sostuvo que la EPS se negó a pagar sus gastos de transporte intraurbano y los de su acompañante para asistir a las sesiones de diálisis tres días a la semana, y a exonerarla del cobro de copagos, a pesar de que sus ingresos familiares sean equivalentes a un salario mínimo y haya sido diagnosticada con enfermedad renal crónica. Por último, en el expediente T-10.049.796, Luisa, como agente oficiosa de Rodrigo, alegó que la EPS no le suministró los medicamentos clonazepam y morfina al paciente debido a la falta de disponibilidad de estos. 3. La Corte Constitucional encontró que las acciones de tutela son procedentes y, al estudiar de fondo los casos, determinó que se debían amparar los derechos de los accionantes. En relación con el expediente T-9.980.109, la Sala determinó que procedía exonerar del cobro de los copagos y las cuotas moderadoras a Juan, pues el certificado de discapacidad que aportó cumple con lo requerido por la Resolución 1239 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social. Con respecto al expediente T-9.990.930, esta Corporación determinó que procedía el amparo debido a que los servicios médicos que le fueron ordenados a María eran prestados en un municipio distinto al de su residencia. De igual forma, la Corte ordenó a favor de la accionante el cubrimiento de sus gastos de alojamiento y alimentación, y los gastos de su acompañante, siempre que el médico tratante valore la pertinencia de su reconocimiento, pues la accionante no explicó para cuál procedimiento necesitaba quedarse más de un día ni las razones por las que requería de un acompañante para asistir a sus citas médicas. 4. En tercer lugar, en cuanto al expediente T-10.002.344, la Sala Primera de Revisión amparó los derechos de Juliana al encontrar que se cumplieron los requisitos fijados por la jurisprudencia para ordenar el cubrimiento de los gastos de transporte intraurbano de la accionante y de su acompañante. Asimismo, esta Corporación ordenó que el transporte le fuera prestado por medio de taxi, pues era necesario que el medio de transporte se ajustara a sus condiciones médicas. De igual forma, la Corte le ordenó a Salud Total EPS exonerar a la actora del cobro de copagos cuando se trate de servicios médicos relacionados con su diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal. Finalmente, en relación con el expediente T-10.049.796, la Corte amparó los derechos de Rodrigo debido a que no había certeza de que la EPS le hubiese entregado los medicamentos requeridos. 5. En todos los casos, salvo en el primero, la Sala Primera de Revisión concluyó que se cumplen los requisitos para ordenar el tratamiento integral a favor de los accionantes. III. ANTECEDENTES 1.1 . Caso 1. Expediente T-9.980.109 Hechos relevantes 6. Juan tiene 61 años y está afiliado a la Nueva EPS a través del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social[1]. Actualmente, está clasificado en el Sisbén como D4, es decir, no está en situación de pobreza ni vulnerabilidad. En el año 1996, el accionante fue diagnosticado con desprendimiento de retina del ojo izquierdo[2]. El mismo diagnóstico le fue hecho en el ojo derecho en el año 1998[3]. Por esta razón, el 27 de noviembre de 2021, el Ministerio de Salud le generó a Juan un certificado de discapacidad, en el que identificó que el accionante tiene “déficit en la estructura corporal [y] limitaciones en las actividades y restricciones en la participación”[4] como consecuencia de su pérdida de visión en un 100%[5]. 7. El 4 de abril de 2023, Juan presentó un derecho de petición ante la Nueva EPS, en el que solicitó que se le exonerara de los copagos y cuotas moderadoras[6]. El actor sostuvo que por cada consulta, examen o procedimiento médico debe pagar una cuota equivalente de $4,100 pesos, monto que no está en condiciones de sufragar debido a su falta de capacidad económica[7]. Para justificar su petición, el accionante citó el artículo 2.10.4.9. del Decreto 1652 de 2022, de acuerdo con el cual, “[l]as personas en situación de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional cuando se haya establecido el procedimiento requerido, estarán exceptuados del cobro de cuotas moderadoras y copagos”[8]. 8. El 25 de octubre de 2023, la Nueva EPS resolvió negativamente su petición[9]. De acuerdo con esa entidad, los artículos 6 y 8 de la Resolución 113 de 2020 establecen que el trámite de los servicios para la certificación de discapacidad es responsabilidad exclusiva de las secretarías de salud municipales, departamentales o distritales, según el lugar de residencia de la persona[10]. De esta forma, esas entidades son las que deben expedir las órdenes médicas necesarias e indicar la red o IPS autorizada, rol en el que no se ven involucradas las EPS[11]. Finalmente, la entidad accionada explicó que, una vez el usuario tenga el certificado, deberá acercarse con este al área de afiliaciones para solicitar la exoneración[12]. 9. La respuesta de la EPS, de acuerdo con Juan, desconoce el certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Salud el pasado 27 de noviembre de 2021[13]. Además, el accionante sostuvo que la decisión de la Nueva EPS viola sus derechos a la salud y a la vida al impedirle acceder a los servicios médicos que necesita en función de sus condiciones de salud. 10. A partir de los hechos expuestos, el accionante solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la salud, a la integridad física y a la vida en condiciones dignas. Asimismo, el actor pidió que se le ordene a la Nueva EPS: (i) exonerarlo de los copagos y las cuotas moderadoras, en virtud del artículo 2.10.4.9. del Decreto 1652 de 2022; y (ii) garantizarle el tratamiento integral, de forma que se le brinde acceso oportuno, continuo e ininterrumpido a todos los servicios médicos que le sean ordenados debido a su diagnóstico y los demás que surjan[14]. Admisión de la acción de tutela y contestación de las partes 11. El proceso le correspondió al Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Villavicencio, Meta, autoridad judicial que, por medio de auto del 28 de diciembre de 2023, admitió la acción de tutela presentada por Juan [15]. El juzgado le otorgó a la Nueva EPS el término de 2 días para pronunciarse sobre la demanda, y le ordenó a una asistente social del Centro de Servicios Administrativos de los Juzgados de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad en Villavicencio establecer las condiciones socioeconómicas del accionante[16]. 12. El 2 de enero de 2024, la Nueva EPS envió escrito de contestación. En primer lugar, la entidad confirmó que el accionante efectivamente está afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Nueva EPS en el régimen contributivo[17]. En segundo lugar, sostuvo que ha asumido la órbita prestacional de los servicios médicos requeridos por el accionante, como lo establecen la Ley 1751 de 2015, la Resolución 2364 de 2023 y la Resolución 2366 de 2023, entre otras[18]. Por último, la EPS reiteró la importancia de que las citas, tratamientos y procedimientos médicos requeridos por los pacientes resulten de una valoración médica previa en la que se determina la necesidad del servicio, y se refirió en abstracto a la vigencia de las autorizaciones de los servicios médicos[19]. Con base en los puntos expuestos, Nueva EPS solicitó al juez negar las pretensiones del accionante[20]. Subsidiariamente, solicitó que se ordene la valoración previa de las condiciones de salud del peticionario por un médico adscrito a la red de prestadores de la EPS, con el fin de determinar la necesidad de los servicios solicitados, y el reembolso de los gastos. 13. El 5 de enero de 2024, el Centro de Servicios Administrativos para los Juzgados de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Villavicencio envió el informe sobre las condiciones socioeconómicas del accionante[21]. El centro informó que a Juan le fue reconocida pensión de invalidez el 8 de julio de 1998, por la que actualmente recibe $1.113.000 pesos mensuales[22]. Asimismo, explicó que el núcleo familiar del accionante está conformado por su esposa Nidia Moreno, “sin acceso a recursos por concepto de subsidios, aportes familiares o institucionales”[23], y su hija, quien es auxiliar de enfermería en el centro médico Davita de Villavicencio y aporta $420.000 pesos a los gastos de la familia. De esta forma, los ingresos mensuales de la familia son $1.513.000, mientras que los gastos rondan alrededor de $1.600.000 por gastos en alimentación, servicios públicos domiciliarios y transporte público[24]. Por otro lado, el centro se refirió a las condiciones de vivienda de Juan, la cual tiene instalados los servicios públicos y cuenta con vías vehiculares pavimentadas de entrada, entre otras características[25]. 14. El informe también aportó información acerca del estado de salud del accionante. El centro explicó que Juan fue diagnosticado con “retinitis pigmentaria”, condición adquirida genéticamente, que afectó su ojo izquierdo en 1996 y su ojo derecho en 1998[26]. En el año 2000, el actor se vinculó a la Asociación de Limitados Visuales del Meta, entidad que durante 15 meses asumió el costo mensual de su tratamiento de rehabilitación[27] y cuyos miembros tuvieron acceso a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras[28]. Además, el centro de servicios indicó que, como parte de su tratamiento, Juan solo ha recibido un bastón y gotas para lubricar sus ojos, además de controles médicos y exámenes clínicos de rutina[29]. Decisión de única instancia 15. Mediante sentencia del 15 de enero de 2024, el Juzgado Segundo de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Villavicencio (Meta) negó el amparo solicitado en la acción de tutela[30]. De acuerdo con el juez, la respuesta de Nueva EPS no fue una negativa de fondo a la petición de exoneración del accionante, pues se limitó a indicarle que debe certificar su situación de discapacidad y el trámite a seguir una vez la tenga[31]. Por otra parte, el juzgado estimó que tampoco era posible ordenar el tratamiento integral solicitado, pues el actor no acreditó que la EPS le hubiese negado algún servicio médico[32]. 16. La decisión no fue impugnada por ninguna de las partes. 1.2. Caso 2. Expediente T-9.990.930 Hechos relevantes 17. María tiene 49 años, vive en el municipio de Pelaya (Cesar), está afiliada a la Nueva EPS a través del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social[33]. Actualmente, está clasificada en el Sisbén como A4, es decir, está en situación de pobreza extrema. En su escrito de tutela, la accionante explicó que fue diagnosticada con mioma uterino en su ovario derecho, quiste hemorrágico y útero hipertrófico, por lo que le ordenaron ecografía pélvica ginecológica transvaginal, lisis de adherencias peritoneales vía abierta, resección de tumor de ovario por laparotomía, salpingectomia bilateral total por laparotomía, histerectomía total abdominal ampliada por laparotomía y colpopexia por laparotomía[34]. 18. De acuerdo con María, no tiene los recursos para cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación en los que debe incurrir para asistir a sus citas médicas en las ciudades de Valledupar (César), Aguachica (Cesar), Bucaramanga (Santander), entre otras[35]. Adicionalmente, la accionante indicó que para acudir a sus citas médicas, consultas externas y exámenes médicos necesita de un acompañante, cuyos gastos de transporte, alojamiento y alimentación tampoco puede sufragar[36]. La actora explicó que, el hecho de que la EPS no le cubra los gastos propios y los de su acompañante, desconoce sus derechos fundamentales a la salud, a la igualdad y a la vida[37]. 19. A partir de estos hechos, la accionante solicitó que le sean tutelados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la igualdad[38]. Además, pidió ordenarle a la Nueva EPS: (i) autorizar los procedimientos de ecografía pélvica ginecológica transvaginal, lisis de adherencias peritoneales vía abierta, resección de tumor de ovario por laparotomía, salpingectomia bilateral total por laparotomía, histerectomía total abdominal ampliada por laparotomía y colpopexia por laparotomía; y (ii) sufragar los gastos de transporte intermunicipal e interno, alojamiento y alimentación propios y los de su acompañante[39]. Por último, María incluyó una pretensión dirigida a que se ordene el tratamiento integral, con el fin de que le sean brindados todos los servicios médicos POS y no POS de forma rápida y sin dilaciones injustificadas[40]. Admisión de la acción de tutela y contestación de la entidad accionada 20. El 1º de diciembre de 2022, el Juzgado Promiscuo Municipal de Pelaya, Cesar, admitió la acción de tutela presentada por María en contra de la Nueva EPS[41]. En el mismo auto, el juez vinculó al proceso a la Secretaría de Salud del departamento del Cesar y a la ADRES, y les corrió traslado de la acción[42]. 21. La ADRES, en el término de traslado, envió escrito de contestación en el que solicitó su desvinculación del trámite de tutela y negar cualquier solicitud de recobro por parte de la EPS[43]. 22. El 6 de diciembre de 2022, la Nueva EPS envió escrito de contestación en el que solicitó que se declarara la improcedencia de la acción de tutela y se negaran las pretensiones relacionadas con el servicio de transporte, alimentación y alojamiento, y el tratamiento integral[44]. En caso de que el amparo sea concedido, la EPS solicitó al juez reconocer la facultad de reembolso a su favor[45]. 23. En primer lugar, la Nueva EPS confirmó que María sí es afiliada suya por medio del régimen subsidiado[46]. Posteriormente, la EPS sostuvo que no es posible suministrarle el servicio de transporte a la accionante debido a que no existe indicación médica que sustente la necesidad de prestar esos servicios[47]. Además, la entidad explicó que aquella prestación no hace parte de los servicios y tecnologías en salud financiados por la UPC, por lo que las EPS no tienen el deber de proporcionársela a sus afiliados[48]. Aclaró que, solo en caso de que se reconozca al municipio la prima adicional por zona especial de dispersión geográfica, las EPS podrán suministrar el servicio de transporte, lo que no sucede en este caso, pues el municipio de Pelaya no se encuentra en la lista de municipios a los que se les destina la prima[49]. Finalmente, la Nueva EPS mencionó que la accionante no acreditó que ella o su núcleo familiar no están en condiciones de cubrir los gastos que están solicitando[50]. 24. Frente a los gastos de transporte del acompañante, la Nueva EPS sostuvo que no fueron acreditados los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para su reconocimiento[51]. Específicamente, la accionante no demostró que es totalmente dependiente de un tercero para desplazarse, que requiere de atención permanente para garantizar su integridad física y para llevar a cabo sus labores cotidianas. Tampoco probó que ella y su núcleo familiar no cuenten con los recursos suficientes para cubrir esos gastos[52]. Además, la EPS explicó que no existe indicación médica que sustente la necesidad de la accionante de asistir con acompañante a sus citas médicas[53]. 25. En tercer lugar, la Nueva EPS se refirió a los gastos de alojamiento y alimentación[54]. La entidad sostuvo que, al no existir concepto médico frente a ellos y al no cumplirse los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar servicios médicos no incluidos en los PBS, no se puede ordenar vía tutela el cubrimiento de estos gastos[55]. Frente al servicio de alimentación, la EPS mantuvo que su garantía no tiene relación con la protección de derechos fundamentales, pues constituye un gasto en el que la accionante debe incurrir en todo lugar[56]. 26. Por último, en relación con la solicitud de tratamiento integral, la Nueva EPS sostuvo que no debe concederse, al considerar que no pueden emitirse órdenes sobre servicios futuros e inciertos a partir de derechos que no han sido amenazados ni violados, pues de lo contrario se presumiría la mala actuación de las entidades[57]. Asimismo, la EPS enfatizó en la necesidad de que todas las órdenes de tutela relacionadas con servicios de salud cuenten con concepto médico previo[58]. Decisión de primera instancia 27. Mediante sentencia del 15 de diciembre de 2022, el Juzgado Promiscuo Municipal de Pelaya (Cesar) concedió la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la igualdad y a la seguridad social de María[59]. En consecuencia, ordenó a la Nueva EPS autorizarle a la accionante los medicamentos POS y no POS requeridos, la ecografía pélvica ginecológica transvaginal, la lisis de adherencias peritoneales vía abierta, la resección de tumor de ovario por laparotomía, la salpingectomia bilateral total por laparotomía, la histerectomía total abdominal ampliada por laparotomía y la colpopexia por laparotomía, y suministrar los gastos de transporte intermunicipales e internos (en taxi) para la accionante y su acompañante[60]. Por otra parte, el juzgado se abstuvo de ordenar el suministro de los gastos de alimentación a favor de María y su acompañante, y de reconocerle la facultad de reembolso a la Nueva EPS[61]. Por último, declaró que la Secretaría de Salud del departamento del Cesar no vulneró ningún derecho fundamental[62]. 28. Para sustentar su decisión, el Juzgado Promiscuo Municipal de Pelaya (Cesar) explicó que, de acuerdo con los artículos 120 y 121 de la Resolución 5269 de 2017, el servicio de transporte debe correr a cargo de las EPS: (i) cuando se presenten patologías de urgencia o (ii) cuando el servicio médico requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar de residencia del usuario[63]. Adicionalmente, reiteró que, según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, para ordenarle a las EPS cubrir los gastos de traslado de un acompañante es necesario que el usuario sea totalmente dependiente de un tercero para desplazarse, requiera de atención permanente para garantizar su integridad física y adelantar sus labores cotidianas, y no tenga la capacidad económica para asumir ese costo[64]. Igualmente, la autoridad judicial sostuvo que, cuando el accionante afirma que no tiene los recursos económicos para costear los gastos de transporte, alojamiento y alimentación de su acompañante, la carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS demostrar lo contrario[65]. 29. De esta forma, el juez sostuvo que no existe razón para que la Nueva EPS no cubriera los gastos de transporte de la accionante y su acompañante, pues la atención en salud de María es en un municipio distinto al de su residencia. Además, la petente está en una situación de salud delicada, tiene un alto nivel de dependencia frente a su acompañante y no tiene la capacidad económica de cubrir los costos de los servicios solicitados[66]. Por último, la autoridad judicial se negó a reconocer la facultad de recobro a favor de la EPS debido a que las resoluciones 205 y 206 de 2020, expedidas por el Ministerio de Salud, suprimieron esa figura[67]. Impugnación 30. El 11 de enero de 2023, la Nueva EPS impugnó la sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de Pelaya (Cesar) y, en consecuencia, pidió revocar el fallo de primera instancia[68]. En primer lugar, la entidad aclaró que los servicios médicos requeridos por la accionante ya fueron autorizados[69]. 31. En segundo lugar, la Nueva EPS sostuvo que los servicios de transporte, alojamiento y alimentación no están incluidos en el PBS, por lo que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, requieren de orden médica para garantizar su suministro vía tutela, elemento que no se presenta en este caso[70]. Asimismo, mencionó que la acción de tutela no logró demostrar que María y su núcleo familiar no tuvieran los recursos para sufragar los gastos solicitados, presupuesto necesario para que la EPS asumiera esos costos[71]. Igualmente, la entidad explicó que el municipio de Pelaya (Cesar) no está en la lista de municipios a los que se les reconoció la prima adicional por zona especial de dispersión geográfica, por lo que el costo del transporte intermunicipal no puede ser trasladado a la EPS[72]. Además, en relación con los servicios de alojamiento y alimentación, la Nueva EPS indicó sobre el primero que no hay evidencia de que la accionante deba permanecer en otra ciudad cuando se le presten los servicios médicos y sobre el segundo que constituye un gasto en el que la accionante debe incurrir en todo lugar[73]. 32. Por otra parte, la EPS argumentó que no se acreditó que la accionante necesitara asistir con un acompañante a sus consultas médicas, pues su diagnóstico y edad no demuestran que necesita de un tercero para desplazarse y adelantar sus labores cotidianas[74]. 33. Finalmente, en relación con la solicitud de tratamiento integral, la Nueva EPS reiteró que le ha autorizado a la accionante todos los servicios que fueron ordenados por sus médicos tratantes[75]. Por esta razón, sostuvo que no era posible emitir órdenes que presumieran la mala actuación futura de la EPS[76]. Adicionalmente, la entidad consideró que debía negarse el tratamiento integral debido a que la obligación de prestar un servicio médico solo ocurre una vez sucede la dolencia en salud y su diagnóstico, lo que es competencia exclusiva del médico tratante[77]. Decisión de segunda instancia 34. El 2 de marzo de 2023, el Juzgado Primero Penal del Circuito de Aguachica (Cesar) revocó la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de Pelaya (Cesar)[78]. En su lugar, declaró la improcedencia de la acción de tutela presentada por María en contra de la Nueva EPS[79]. De acuerdo con el juzgado, la accionante incumplió el requisito de subsidiariedad debido a que no acreditó haber solicitado previamente ante la EPS la prestación de los servicios de salud, por lo que no se le podía atribuir un actuar negligente a la entidad[80]. Desde el punto de vista del juzgado, para acceder a la acción de tutela primero se debió haber demostrado que la Nueva EPS negó el reconocimiento de los viáticos de la actora y su acompañante, situación que sí habría demostrado una acción u omisión violatoria de sus derechos[81]. 1.3 . Caso 3. Expediente T-10.002.344 Hechos relevantes 35. La Defensoría del Pueblo Regional Quindío presentó, como agente oficiosa de Juliana, una acción de tutela en contra de Salud Total EPS por la vulneración de sus derechos a la salud, a la vida, a la dignidad humana, a la integridad personal y a la seguridad social[82]. 36. Juliana tiene 71 años, está afiliada como beneficiaria de su esposo a Salud Total EPS por medio del régimen contributivo y vive en el municipio de Armenia (Quindío)[83]. Fue diagnosticada con insuficiencia renal terminal, por lo que sus médicos tratantes le ordenaron un conjunto de tratamientos y controles médicos, entre los que se incluye el tratamiento de diálisis tres días a la semana, cuatro horas por día[84]. La accionante suele asistir a las terapias dialíticas los lunes, miércoles y viernes, desde las 6 am hasta las 11 am[85]. 37. La IPS en la que la accionante recibe las terapias de diálisis es la Unidad Renal de Armenia, ubicada en el extremo norte de la ciudad[86]. De acuerdo con el escrito de tutela, a Juliana se le dificulta transportarse a la unidad por dos razones: (i) el servicio de bus la deja y la recoge a cuatro cuadras de distancia de la IPS, y (ii) no cuenta con la capacidad económica para asumir los costos del transporte, pues los únicos ingresos con los que cuenta su familia es la pensión de su esposo equivalente a $1.276.000, monto que no es suficiente para asumir de forma permanente los costos del transporte[87]. 38. Con el fin de acreditar la falta de capacidad económica de la accionante y de su familia, la Defensoría anexó un conjunto de comprobantes de pago. Envió constancias de pago por $83,068 pesos a la Empresa de Energía del Quindío S.A. E.S.P, por $25.583 pesos por el servicio de gas y por $70.383 pesos por el servicio de acueducto, alcantarillado y aseo[88]. Por otra parte, adjunto un comprobante de retiro efectivo del Banco Caja Social por $1.128.000 pesos y un pago de cartera por $145.000 pesos[89]. 39. Por estas razones, Juliana solicitó ante Salud Total EPS el cubrimiento de los gastos de transporte para asistir a las terapias requeridas[90]. Sin embargo, la entidad le negó el pago del servicio debido a que la situación de la accionante no cumple con los criterios establecidos en el artículo 108 de la Resolución 2808 de 2022, según el cual las EPS deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba desplazarse a un municipio distinto al de su residencia para recibir los servicios médicos[91]. 40. Por otra parte, según la Defensoría del Pueblo, otra barrera administrativa y económica para Juliana en el acceso a los servicios de salud está relacionada con el alto costo de los copagos[92]. 41. A partir de estos hechos, la Defensoría solicitó al juez de tutela: (i) tutelar los derechos a la salud, a la vida, a la dignidad humana, a la integridad personal y a la seguridad social de Juliana; (ii) ordenar a Salud Total EPS que proceda a reconocer y suministrar el servicio de transporte para la accionante y un acompañante, con el fin de garantizar el tratamiento de diálisis; (iii) ordenar a Salud Total EPS exonerar a la accionante de los copagos necesarios para acceder a los tratamientos y medicamentos; (iv) garantizar el tratamiento integral; y (v) ordenar el reconocimiento de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación en caso de que se ordenen tratamientos médicos en una ciudad distinta a la que reside la accionante[93]. 42. La Defensoría también anexó las órdenes de medicamentos y de procedimientos emitidas por las médicas tratantes, junto con la historia clínica de la peticionaria[94]. En el último documento se mencionan otros diagnósticos de la accionante, como “demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío”, cardiopatía hipertensiva, enfermedad microvascular, hipertensión arterial, osteoporosis, entre otros[95]. Admisión de la acción de tutela y contestación de las partes 43. Mediante auto del 14 de agosto de 2023, el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Armenia (Quindío) avocó conocimiento de la acción de tutela presentada por la Defensoría del Pueblo y vinculó al trámite a la Secretaría de Salud del municipio de Armenia, a la Secretaría de Salud del departamento de Quindío y a la ADRES[96]. Por último, el juzgado ordenó a Salud Total EPS, como medida provisional, autorizar y suministrar el servicio de transporte para la accionante y su acompañante, con el fin de asistir a las terapias dialíticas los lunes, miércoles y viernes de 6 am a 11 am[97]. 44. La ADRES, en el término de traslado, envió escrito de contestación en el que solicitó negar las pretensiones de la acción de tutela en lo relacionado con dicha entidad, su desvinculación del trámite de tutela y negar cualquier solicitud de recobro por parte de la EPS[98]. 45. Mediante escrito de contestación enviado el 11 de septiembre de 2023, la Secretaría de Salud de Armenia solicitó su desvinculación del proceso al considerar que sus competencias no estaban relacionadas con la atención integral en salud de la accionante[99]. 46. La EPS Salud Total, en el término de traslado, envió escrito de contestación en el que solicitó al juez de tutela negar las pretensiones de la accionante, específicamente las relacionadas con el cubrimiento de los gastos de transporte y el tratamiento integral[100]. Adicionalmente, pidió al juzgado citar a la accionante para conocer su verdadera capacidad económica, y reconocer el derecho al reembolso, en caso de conceder el amparo[101]. 47. Primero, Salud Total confirmó que Juliana está afiliada a su red como beneficiaria a través del régimen contributivo y fue diagnosticada con enfermedad renal terminal, por lo que actualmente está bajo tratamiento[102]. Posteriormente, la EPS explicó que, en este caso, no procede ordenar el suministro de los gastos de transporte por cuanto: (i) se trata de tratamientos ambulatorios[103]; (ii) el municipio de Armenia no está incluido en las zonas especiales por dispersión geográfica, por lo que no se le reconoce la prima adicional[104]; y, además, (iii) no está probada la falta de capacidad económica de la accionante ni de su núcleo familiar[105]. 48. De igual forma, Salud Total EPS sostuvo que debe negarse la solicitud de tratamiento integral debido a que nunca negó un servicio médico requerido por la accionante y a que no existen órdenes médicas vigentes pendientes de autorización[106]. La EPS agregó que no es pertinente emitir una orden que, en todo caso, estará supeditada a futuros requerimientos y al examen de pertinencia médica por su red de prestadores[107]. Por último, insistió en la imposibilidad de emitir órdenes sobre hechos futuros e inciertos que presuponen una futura conducta positiva o negativa de la EPS, la cual es inexistente[108]. 49. Por último, Salud Total EPS indicó que, en cumplimiento de la medida provisional decretada por el juez de primera instancia, procedió a autorizar el servicio de transporte terrestre para la accionante y su acompañante en los días 20, 22, 25, 27 y 29 de septiembre de 2023[109]. La entidad explicó que, para autorizar los demás días del cronograma, la accionante debe radicar el cronograma de terapias, su historia clínica, la copia de su cédula y la de su acompañante, y diligenciar un formato[110]. Decisión de primera instancia 50. Mediante sentencia del 27 de septiembre de 2023, el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Armenia (Quindío) amparó el derecho fundamental a la salud de Juliana[111]. En consecuencia, le ordenó a la EPS Salud Total realizar las gestiones administrativas para garantizarle el suministro del servicio de transporte a la accionante y su acompañante, con el fin de permitirle asistir al tratamiento de diálisis en la Unidad Renal de Armenia[112]. El juzgado aclaró que, en caso de que la EPS ordene el tratamiento en una IPS por fuera del municipio de Armenia, deberá garantizarle a la accionante y su acompañante los gastos de transporte, estadía y alimentación[113]. 51. De igual forma, el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Armenia (Quindío), ordenó a Salud Total EPS exonerar de todos los copagos y las cuotas moderadoras a la accionante y garantizarle el tratamiento integral, ambas órdenes en lo relacionado con el tratamiento de la insuficiencia renal terminal[114]. Por último, el juez desvinculó del proceso de tutela a la Secretaría de Salud del municipio de Armenia, a la Secretaría de Salud del departamento de Quindío y a la ADRES, además de prevenir a la entidad accionada para cumplir las órdenes de tutela[115]. 52. De acuerdo con el juzgado, la EPS Salud Total está en la obligación de suministrar el servicio de transporte a la accionante y su acompañante debido a que: (i) Juliana es una persona de la tercera edad que no cuenta con la capacidad económica para costear dichos gastos, pues no tiene una pensión propia, sino que la subsistencia de su hogar depende de la pensión de su esposo exclusivamente[116]; y (ii) el tratamiento de diálisis no puede verse interrumpido por barreras económicas y administrativas[117]. El juez aclaró que la EPS no puede “solicitar actos administrativos previos cada mes para el suministro y programación del transporte cuando lo cierto que es un tratamiento permanente y que cuenta con horario determinado para ello”[118]. 53. De igual forma, el juzgado explicó que procede la exoneración de los copagos y las cuotas moderadoras para la accionante debido a la urgencia del tratamiento y la falta de capacidad económica para pagar esos conceptos[119]. Por último, sostuvo que debe ordenarse el tratamiento integral debido a que la insuficiencia renal terminal es una enfermedad de alto costo y catastrófica, y la EPS tuvo un actuar omisivo sin justificación[120]. 54. El 12 octubre de 2023, el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Armenia certificó que los días 3, 4 y 5 de octubre de 2023 transcurrió en silencio el término para que las partes impugnaran el fallo, por lo que decretó la ejecutoria de la sentencia del 27 de septiembre de 2023[121]. Solicitud de nulidad e impugnación 55. El 31 de octubre de 2023, Salud Total EPS envió al juzgado un documento en el que le solicitó declarar la nulidad de la constancia que decretó la ejecutoria de la sentencia de tutela del 27 de septiembre de 2023[122]. Adicionalmente, solicitó al juez dar trámite al recurso de impugnación incluido en el mismo documento[123]. 56. En relación con la nulidad de la constancia, Salud Total EPS sostuvo que la notificación del fallo no se cumplió en debida forma, por lo que se configuró una violación de sus derechos de defensa y al debido proceso[124]. Específicamente, la entidad explicó que la sentencia fue notificada al correo electrónico [email protected], cuando el correo de notificación correcto es [email protected][125]. 57. Por otra parte, con el fin de sustentar el recurso de impugnación, Salud Total EPS reiteró que el reconocimiento de los gastos de transporte no aplica para este caso debido a tres razones. En primer lugar, el municipio de Armenia no está en las zonas especiales por dispersión geográfica, por lo que no se asignó prima adicional para la garantía del servicio de transporte[126]. En segundo lugar, la garantía del servicio no procede cuando se trata de tratamientos ambulatorios que, además, se prestan en el lugar de residencia del accionante, como la hemodiálisis que es prestada en la ciudad de Armenia[127]. Por último, durante el trámite de tutela no se acreditó la falta de capacidad económica de la actora y su núcleo familiar[128]. 58. Posteriormente, la EPS argumentó que no era posible ordenar el tratamiento integral porque ello implicaría abarcar situaciones futuras e inciertas sin que exista prueba de que Salud Total EPS realmente negó de forma sistemática e injustificada la prestación de servicios médicos a la accionante[129]. Adicionalmente, la entidad sostuvo que reconocer el tratamiento integral significaría aceptar que un juez ordene el tratamiento médico, asunto que solo compete a los médicos tratantes[130]. Por último, Salud Total EPS reiteró la necesidad de otorgarle la facultad de recobro[131]. 59. Mediante auto del 8 de noviembre de 2023, el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Armenia accedió a la solicitud de nulidad presentada por Salud Total EPS y, en consecuencia, concedió su recurso de impugnación[132]. Decisión de segunda instancia 60. El 7 de diciembre de 2023, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Armenia revocó la sentencia de primera instancia proferida el 27 de septiembre de 2023 por el Juzgado Quinto Civil Municipal de Armenia[133]. En su lugar, el juzgado negó el amparo solicitado en la acción de tutela[134]. 61. En relación con el suministro del servicio del transporte intra-urbano, el juzgado sostuvo que no existe orden médica que acredite la necesidad de proporcionarle ese servicio a la accionante[135]. Agregó que no se acreditó que la actora o su núcleo familiar no cuentan con los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos de transporte necesario para asistir al tratamiento de diálisis[136]. El juez retomó este último punto para argumentar que no es posible exonerar a la accionante de los copagos y las cuotas moderadoras, pues uno de los requisitos es carecer de capacidad económica para asumir el pago[137]. Por último, el juzgado concluyó que, al no haberse acreditado ningún actuar negligente por parte de la EPS, no procede ordenar el tratamiento integral[138]. 1.4 . Caso 4. Expediente T-10.049.796 Hechos relevantes 62. Luisa, como agente oficiosa de Rodrigo, presentó una acción de tutela en contra de la EPS Sanitas con el fin de garantizar los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social del agenciado[139]. Rodrigo actualmente tiene 70 años, está afiliado a la EPS Sanitas a través del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social, y está diagnosticado con carcinoma de vejiga urotelial, “con invasión a vasos sanguíneos linfáticos, muscular infiltrada en su totalidad”[140]. 63. El agenciado está hospitalizado en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en el que recibe morfina, suero, sangre y clonazepam para controlar los fuertes dolores y su estado mental[141]. De acuerdo con Luisa, en octubre y diciembre de 2023 a Rodrigo le ordenaron los medicamentos morfina clorhidrato (3%) y clonazepam (2.5 mg), fármacos que la EPS no quiso autorizar ni entregar bajo el argumento de que no había disponibilidad, por lo que dilató el tratamiento médico[142]. 64. Lo mismo sucedió con el medicamento metadona (90u/10 mg), el cual fue ordenado por cuidados paliativos debido a que la morfina no estaba haciendo efecto sobre Rodrigo[143]. Sin embargo, al igual que los otros medicamentos, la metadona no fue autorizada ni entregada por Sanitas, que manifestó que en sus farmacias no había esa medicina[144]. Por esta razón, los médicos de cuidados paliativos volvieron a recetarle morfina al accionante, la cual tampoco había sido proporcionada hasta la fecha de presentación de la acción de tutela[145]. 65. Toda esta situación, de acuerdo con el escrito de tutela, pone en riesgo la salud y la vida de Rodrigo. Por esta razón, la acción solicitó como medida provisional ordenar a la EPS Sanitas la entrega inmediata de los medicamentos morfina y clonazepam en las cantidades, marcas y miligramos ordenados[146]. Como pretensiones, la agente incluyó la misma orden que la medida provisional y, además, solicitó que se le conceda el tratamiento integral a Rodrigo frente a su diagnóstico de carcinoma de vejiga urotelial, y se advierta a la EPS Sanitas que no vuelva a incurrir en las acciones que dieron lugar a la tutela[147]. En el documento se detalla que el diagnóstico principal de Rodrigo es tumor maligno de la vejiga urinaria, por lo que está hospitalizado y recibiendo acetaminofén, pregabalina y seguimiento en dolor y cuidados paliativos[148]. Admisión de la acción de tutela y contestación de las partes 66. El 11 de enero de 2024, el Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Pereira (Risaralda) admitió la acción de tutela presentada por Luisa, como agente oficiosa de Rodrigo[149]. Asimismo, el juzgado ordenó vincular al proceso a la ADRES, la Secretaría de Salud del municipio de Pereira, la Secretaría de Salud del departamento de Risaralda, la Superintendencia Nacional de Salud y al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y corrió traslado de la acción de tutela a las demás partes del proceso[150]. Por otro lado, como medida provisional, el Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Pereira (Risaralda) ordenó a la EPS Sanitas autorizar y entregar a Rodrigo, en el término de 24 horas, los medicamentos clonazepam 2.5 mg/ml (solución oral) y morfina clorhidrato al 3[151]%. 67. El 12 de enero de 2024, la ADRES envió un escrito de contestación en el que solicitó negar el amparo, su desvinculación del expediente y negar cualquier solicitud de recobro por parte de la EPS[152]. 68. El mismo día, la Secretaría de Salud del departamento de Risaralda envió un escrito de contestación en el que solicitó ordenarle a Asmet Salud EPS[153] brindar atención integral, entregar los medicamentos clonazepam (2.5 mg/ml) y morfina clorhidrato al 3% y priorizar la atención de su afiliado Rodrigo[154]. Asimismo, la entidad pidió que se declarara que la secretaría no está a cargo de la prestación del servicio ni de la atención integral del agenciado[155]. 69. Para sostener sus peticiones, la secretaría explicó que la EPS tiene la responsabilidad de prestar los servicios y tecnologías en salud de forma integral y completa, con el fin de prevenir, paliar o curar las enfermedades o condiciones de salud de sus pacientes[156]. Dentro de esta obligación está incluido entonces el deber de entregar los medicamentos clonazepam (2.5 mg/ml) y morfina clorhidrato al 3%[157]. 70. Mediante escrito de contestación enviado el 12 de enero de 2024, la Secretaría de Salud del municipio de Pereira solicitó su desvinculación del proceso de tutela por falta de legitimación en la causa por pasiva[158]. 71. Finalmente, el 15 de enero de 2024, la EPS Sanitas envió escrito en el que contestó la acción de tutela y solicitó declarar su improcedencia, negar el tratamiento integral y otorgarle la facultad de recobro frente a aquellos servicios que no están cubiertos por la UPC y que excedan el presupuesto máximo asignado[159]. Sanitas sostuvo que, de acuerdo con su área médica, los medicamentos esomeprazol, clonazepam y morfina clorhidrato al 3% fueron autorizados el 3 de enero de 2024, por lo que el usuario podía acercarse al prestador farmacéutico Cruz Verde para reclamarlos[160]. Por esta razón, la EPS explicó que tampoco era procedente ordenar el tratamiento integral, pues esta orden presumiría sin ningún fundamento que Sanitas vulnerará o amenazará en el futuro los derechos fundamentales del accionante, además de no haber orden o prescripción médica vigente[161]. 72. El 17 de enero de 2024, Sanitas envió un nuevo memorial en el que explicó que procedió a realizar las gestiones administrativas para cumplir con la medida provisional ordenada[162]. De esta forma, autorizó la entrega de clonazepam 2.5 mg/ml (solución oral) y morfina clorhidrato al 3%, cuyo suministro está a cargo del prestador Cruz Verde S.A.S[163]. De igual forma, la EPS indicó que se comunicó con Luisa para informarle sobre la autorización[164]. 73. Por medio de auto del 22 de enero de 2024, el Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Pereira vinculó al trámite de tutela a Cruz Verde S.A.S., al considerar que podía resultar afectada por la decisión a proferir[165]. En consecuencia el juez le otorgó a la sociedad el término de 1 día para intervenir[166], el cual no usó. Decisión de única instancia 74. Mediante sentencia del 24 de enero de 2024, el Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple de Pereira tuteló el derecho fundamental a la salud de Rodrigo [167]. En consecuencia, le ordenó a la EPS Sanitas autorizar y entregar los medicamentos clonazepam 2.5 mg/ml (solución oral) y morfina clorhidrato al 3% al agenciado, y continuar garantizando el suministro siempre que tenga orden médica emitida por el médico tratante[168]. Por otra parte, el juzgado negó la solicitud de tratamiento integral y desvinculó a la ADRES, a la Secretaría de Salud del departamento de Risaralda, a la Secretaría de Salud del municipio de Pereira, a la Superintendencia de Salud y a la Liga Contra el Cáncer de Risaralda, al no encontrar ninguna vulneración de su parte[169]. 75. Tras acreditar el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad de la tutela, el juzgado indicó que se comunicó con Luisa, quien le informó que no se hizo entrega de los medicamentos porque, según la EPS, las órdenes médicas se encontraban vencidas[170]. De acuerdo con el juez, el hecho de que Sanitas no haya autorizado ni suministrado las medicinas, ni siquiera después de la medida provisional decretada, constituye una violación al derecho a la salud de Rodrigo, pues fue una prestación incompleta de los servicios de salud[171]. Por otra parte, el juez de instancia determinó que no es posible ordenar el tratamiento integral debido a que no se advirtió la necesidad del mismo, ya que no resulta procedente emitir órdenes con base en supuestas omisiones y a que no se pueden prescribir prestaciones médicas futuras e inciertas, pues ello excede la competencia del juez constitucional[172]. 76. La decisión no fue impugnada. 1.5. Actuaciones surtidas en sede de revisión constitucional 77. El 22 de marzo de 2024, la Sala de Selección de Tutelas Número Tres seleccionó los expedientes T-9.980.109, T-9.990.930, T-10.002.344 y T-10.049.796 para la revisión de la Corte Constitucional[173]. 78. En auto del 6 de mayo de 2024, la magistrada sustanciadora ordenó una serie de pruebas necesarias para adoptar una decisión en el presente caso. En primer lugar, en relación con el expediente T-9.980.109, solicitó a la Nueva EPS enviar la última actualización de la historia clínica en oftalmología de Juan y explicar de forma clara su diagnóstico de “desprendimiento de retina” y su tratamiento. 79. En segundo lugar, frente al expediente T-9.990.930, la magistrada sustanciadora requirió a María para que informara sobre el tipo de servicio de transporte que necesita, las razones por las que pidió gastos de alojamiento y alimentación, los problemas que ha tenido para acceder a los procedimientos médicos que le fueron ordenados[174], su situación económica y la de su núcleo familiar, y si, debido a la enfermedad diagnosticada, presenta dificultades para desplazarse y adelantar sus labores cotidianas de forma independiente. Por otra parte, este despacho ordenó a la Nueva EPS informar acerca de su política de prestación del servicio de transporte y el avance de los procedimientos ecografía pélvica ginecológica transvaginal, lisis de adherencias peritoneales vía abierta, resección de tumor de ovario por laparotomía, salpingectomia bilateral total por laparotomía, histerectomía total abdominal ampliada por laparotomía y colpopexia por laparotomía para la accionante. En caso de que la EPS no hubiese autorizado los tratamientos, debía explicar las razones por las que no lo había hecho. 80. En tercer lugar, en relación con el expediente 10.002.344, la magistrada ponente solicitó a la Defensoría del Pueblo Regional Quindío informar sobre: (i) la situación económica de Juliana y su núcleo familiar; (ii) la capacidad de Juliana de desplazarse y adelantar sus labores cotidianas de forma independiente; y (iii) las razones por las que el servicio prestado por Salud Total EPS ha sido deficiente, además de lo relacionado con el servicio de transporte. 81. Por último, con respecto al expediente T-10.049.796, la magistrada ponente solicitó a Luisa informar si Rodrigo pudo acceder a los medicamentos morfina clorhidrato (3%), clonazepam (2.5 mg) y metadona (90u/10 mg). De igual forma, el despacho requirió a Sanitas EPS para que informara sobre la entrega de los medicamentos morfina clorhidrato (3%), clonazepam (2.5 mg) y metadona (90u/10 mg) al accionante. En caso de que la EPS no hubiese entregado los medicamentos, debía explicar las razones por las que no lo había hecho. Por último, solicitó a la IPS Hospital Universitario San Jorge de Pereira informar de forma clara el diagnóstico y tratamiento de Rodrigo, específicamente si requiere morfina clorhidrato (3%) o metadona (90u/10 mg) para controlar el dolor, o si esos dos medicamentos son bioequivalentes. 82. A continuación, se resumen las respuestas enviadas a la Corte: Caso 1 Nueva EPS[175] Por medio de escrito enviado extemporáneamente el 10 de julio de 2024, Nueva EPS envió una respuesta al auto de pruebas. ·Informó sobre la historia clínica y el diagnóstico médico del accionante. El 24 de noviembre de 2016, a sus 35 años, el actor fue diagnosticado con desprendimiento de ambas retinas, lo que le causó ceguera bilateral. Antes de esa fecha, había presentado antecedentes de diagnóstico “retinitis pigmentosa”. Caso 2 Nueva EPS[176] Mediante escrito enviado extemporáneamente el 24 de junio de 2024, Nueva EPS envió una respuesta al auto de pruebas. Informó que: ·No tiene conocimiento de que la accionante requiera servicios médicos por fuera de su municipio de residencia, por lo que no procede el suministro de los servicios de transporte, alojamiento y alimentación. Además, desconoce la situación socioeconómica de la señora y de su núcleo familiar, aunque presume su condición de pobreza por estar afiliada al régimen subsidiado. ·La actora fue intervenida quirúrgicamente en diciembre de 2022, con estancia postquirúrgica el 23 de ese mes y año. Caso 3 Defensoría del Pueblo[177] Por medio de escrito enviado el 15 de mayo de 2024, la Defensoría del Pueblo dio respuesta al auto de pruebas y mencionó que: · La situación económica de la accionante es muy precaria, pues no tiene ningún tipo de ingreso económico. Actualmente, vive de la pensión que recibe su esposo, equivalente a un salario mínimo. · La peticionaria requiere de acompañamiento a las terapias, pues, tiene 72 años de edad y tiene mareos y otras afecciones después de las sesiones. · El servicio prestado por Salud Total EPS ha estado lleno de barreras, como someter a la actora a desplazarse a varios puntos de la ciudad para poder recibir sus autorizaciones y no suministrarle el servicio de transporte para acudir a las sesiones de hemodiálisis que requiere. Caso 4 EPS Sanitas[178] Mediante escrito enviado el 15 de mayo de 2024, la EPS remitió una lista de los medicamentos entregados al accionante. Según la lista, en febrero y marzo, Cruz Verde le entregó al actor pregabalina, morfina, clonazepam, entre otros medicamentos. IPS Hospital Universitario San Jorge de Pereira[179] A través del escrito enviado el 14 de mayo de 2024, el Hospital Universitario San Jorge de Pereira aclaró que el control del dolor del petente se ha hecho con morfina. De igual forma, explicó que “la metadona se constituye dentro del manejo con opioides fuertes para control del dolor al igual que la morfina, resaltando que esta última no tiene techo terapéutico y se pueden escalar las dosis a requerirse basado en las necesidades analgésicas del paciente”[180]. Asimismo, el hospital aclaró que la metadona y la morfina “son opioides indicados para control del dolor con mecanismo de acción similar pero con mecanismo de acción en diferentes receptores de opioides del cuerpo”[181] Droguerías y Farmacias Cruz Verde S.A.S.[182] Por medio de escrito enviado el 30 de mayo de 2024, la entidad accionada adjunto la contestación de tutela que envió, en primera instancia, al Juzgado Primero de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple Pereira. De esta forma, remitió una lista de los medicamentos que le entregó al accionante, entre los que se encuentran la morfina y el clonazepam, suministrados el 5 de enero de 2024. En el caso 1 y 2, ninguna de las partes envió la información requerida. IV. CONSIDERACIONES Competencia 83. Corresponde a la Sala Primera de Revisión analizar los fallos proferidos dentro de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Delimitación del problema y metodología de la decisión 84. Los casos acumulados en este proceso tratan, en términos generales, sobre la posible vulneración del derecho fundamental a la salud por parte de las EPS demandadas. Particularmente, los accionantes alegan que sus EPS les negaron los servicios de salud y los mecanismos necesarios para el acceso a estos servicios. A pesar de que los casos tienen elementos en común, cada uno tiene asuntos particulares que exigen una evaluación independiente de la vulneración de los derechos fundamentales. En ese contexto, la Sala Primera de Revisión estudiará primero si las acciones de tutela cumplen con los requisitos de procedibilidad. En caso de que así sea, procederá a estudiar los siguientes problemas jurídicos. 85. En relación con el expediente T-9.980.109, la Sala debe determinar si: ¿una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud, a la integridad física y a la vida digna de una persona en situación de discapacidad al no exonerarla de los copagos y cuotas moderadoras aduciendo que ella aportó un certificado de discapacidad que fue expedido por el Ministerio de Salud, y no por la respectiva secretaría de salud municipal, departamental o distrital? 86. En segundo lugar, frente al expediente T-9.990.930, la Corte debe analizar si: ¿una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud, a la vida y a la igualdad de una mujer en situación de pobreza extrema, diagnosticada con mioma uterino en su ovario derecho, quiste hemorrágico y útero hipertrófico al negarse a pagarle sus gastos de transporte, alojamiento y alimentación y los de su acompañante? 87. En tercer lugar, en relación con el expediente T-10.002.344, le corresponde a esta Sala estudiar si: ¿una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud, a la vida, a la dignidad humana, a la integridad personal y a la seguridad social de una mujer diagnosticada con insuficiencia renal terminal, cuyos ingresos familiares equivalen a un salario mínimo, al negarse a pagar sus gastos de transporte intraurbano y los de su acompañante para asistir a las sesiones de diálisis tres días a la semana, y al no exonerarla de los copagos? 88. Por último, frente al expediente T-10.049.796, la Sala debe determinar si: ¿una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud, a la vida y a la seguridad social de una persona de 70 años, diagnosticada con car...