Sentencia SU-239 de 2024

SU239-24 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia SU-239/24 DERECHOS A LA SALUD, A LA DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Acceso a cirugías estéticas, reconstructivas y funcionales para el retiro de implantes mamarios y biopolímeros (...), las cirugías plásticas con propósitos estéticos se encuentran expresamente excluidas del PBS. Sin embargo, cuando se logre demostrar que una cirugía de carácter estético se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con miras de impedir afectaciones psicológicas en procura de evitar la perturbación de la salud física y mental que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas, la realización del procedimiento es procedente a través de la EPS, siempre y cuando se cuente con una orden médica que así lo requiera. DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA DIGNIDAD HUMANA-Protección DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Naturaleza y alcance DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO A LA SALUD-Principio de integralidad PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Cobertura/PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Suministro de servicios y tecnologías en salud antes y después de la Ley Estatutaria 1751 de 2015/PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Sistema de exclusiones SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Necesidad de orden del médico tratante para acceder a servicios o tecnologías en salud PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral DERECHO A LA SALUD-Evolución en la jurisprudencia constitucional (...), el derecho a la salud (i) tiene naturaleza fundamental y autónoma; (ii) es un derecho y un servicio público; (iii) la faceta de servicio contempla el deber del Estado de garantizar a los afiliados al sistema todas las prestaciones que requieran de manera efectiva, (iv) todo servicio o tecnología en salud que no esté expresamente excluida del PBS, se entiende incluida y debe prestarse; (v) incluso las exclusiones tienen excepciones en los casos concretos conforme a las reglas fijadas en la Sentencia C-313 de 2014. CIRUGIA PLASTICA O ESTETICA-Comprende aspectos como el bienestar emocional, social y psíquico CIRUGIAS FUNCIONALES Y ESTETICAS-Diferencias Mientras que las cirugías plásticas estéticas, cosméticas o de embellecimiento están excluidas del Plan de Beneficios de Salud (PBS), las cirugías plásticas reparadoras o funcionales están cubiertas por este y tienen cargo a la unidad de pago por capitación (UPC), siempre y cuando el médico tratante hubiere catalogado el procedimiento de este modo. FINES FUNCIONALES DE LAS CIRUGIAS ESTETICAS-Criterios para saber en qué momento se está ante una cirugía estética o una reconstructiva CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER FUNCIONAL-Reiteración de jurisprudencia DELITO DE LESIONES PERSONALES CON SUSTANCIAS MODELANTES INVASIVAS E INYECTABLES NO PERMITIDAS (BIOPOLÍMEROS)-Antecedentes legislativos del tipo penal BIOPOLÍMEROS-Grave riesgo para la salud RETIRO, EXTRACCIÓN O MANEJO DE SUSTANCIAS MODELANTES INVASIVAS E INYECTABLES NO PERMITIDAS (BIOPOLÍMEROS)-Tratamiento médico cubierto por el Sistema de Salud (...), la legislación actual exige que el sistema de salud asuma el costo del diagnóstico, los tratamientos, la rehabilitación y los procedimientos de retiro o manejo de sustancias modelantes no permitidas, así como los medicamentos y los tratamientos necesarios de salud mental y apoyo psicosocial que requieran las personas afectadas por dichas prácticas; sin condicionarlo a demostrar que su objetivo sea, exclusivamente, la recuperación o el mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. Ello considerando que, según la documentación médica especializada, la aplicación de estas sustancias pone en riesgo la salud y la vida de las pacientes a temprano o largo plazo, por lo tanto, su retiro urgente siempre será funcional. DERECHO A LA DIGNIDAD HUMANA Y AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Garantía constitucional MEDIDAS PERFECCIONISTAS-Prohibición MEDIDAS PERFECCIONISTAS Y MEDIDAS PROTECCIONISTAS-Distinción Las primeras pretenden imponer determinados modelos de virtud o excelencia humana. A la luz de nuestra Constitución, este tipo de medidas se encuentran excluidas (...). Las segundas son limitaciones que pretenden proteger el bienestar, la felicidad, las necesidades, los intereses o los valores de la propia persona afectada. Este tipo de medidas, contrario a las consideradas como perfeccionistas, no resultan en sí mismas inconstitucionales. Ello, por cuanto lo que se pretende proteger a través de estas constituyen derechos fundamentales o valores que el ordenamiento jurídico favorece (o en algunos casos tienen este doble carácter, como sucede con la protección de la vida, según se desprende los artículos 2, 5 y 11 de la Constitución), por lo que le corresponde al Estado promoverlos. DERECHO A LA DIGNIDAD HUMANA Y AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Límites (...), el parámetro constitucional que surge del derecho al libre desarrollo de la personalidad proscribe las medidas paternalistas de carácter prohibitivo y que buscan imponer a las personas un modelo de vida específico a partir de consideraciones acerca de lo “bueno” y lo “malo”, inclusive en casos en que la conducta supone un riesgo para la salud. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD EN RELACIÓN CON LA PRÁCTICA DE CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS-Contexto sobre el impacto en la salud física y psicosocial de las mujeres ESTEREOTIPOS DE GÉNERO-Dan lugar a condiciones históricas de discriminación contra la mujer en varias facetas ESTEREOTIPOS ESTÉTICOS O DE BELLEZA-Construcción cultural VIOLENCIA ESTÉTICA-Concepto (...) el término de violencia estética ha sido acuñado en la academia para referirse a la presión social y las expectativas impuestas a las mujeres para que se adhieran a ciertos estándares de belleza. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y ESTEREOTIPOS ESTÉTICOS-Factores que motivan alcanzar el ideal de belleza CIRUGIA PLASTICA O ESTETICA-Potencial de empoderamiento de la mujer (...) las cirugías estéticas pueden ser consecuencia de las normas estéticas generadas por los estereotipos estéticos o pueden ser vistas como actos de autonomía personal de las mujeres que acuden a la cirugía o procedimientos en uso de la libertad para manejar sus vidas y controlar sus cuerpos (...), la Sala Plena considera que la motivación de las mujeres responde, en general, a su derecho al libre desarrollo de la personalidad el cual debe ser garantizado. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y ESTEREOTIPOS ESTÉTICOS-Procedimientos estéticos empleados para alcanzar el ideal de belleza DERECHOS A LA SALUD Y AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Política pública de información y prevención sobre complicaciones de los procedimientos estéticos DERECHOS A LA SALUD, A LA DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Reglas jurisprudenciales para acceder a cirugías estéticas, reconstructivas y funcionales (i) cuando la finalidad principal de una cirugía estética no es el embellecimiento, sino la recuperación de la dignidad y la salud mental de las personas, el sistema deberá cubrir los procedimientos solicitados; (ii) Los médicos tratantes y las EPS no pueden abstenerse de ordenar o autorizar citas con especialistas, exámenes y procedimientos necesarios para extraer los biopolímeros o implantes mamarios (...); (iii) Las EPS están en la obligación de asumir con cargo a la UPC el diagnóstico y el tratamiento (citas con especialistas, exámenes y procedimientos) generado por la inyección de biopolímeros; (iv) Las EPS están en la obligación de asumir con cargo a la UPC el diagnóstico y tratamiento (citas con especialistas, exámenes y procedimientos) generado por complicaciones con los implantes mamarios; (v) Si no tiene fórmula médica se ampara el derecho a la salud en faceta de diagnóstico y se remite a valoración por el médico a cargo, con la advertencia de que este servicio está incluido; y, (vi) La EPS está en la obligación de someter a valoración los dictámenes y las órdenes médicas proferidas por médicos particulares para efectos de determinar tanto el diagnóstico de la paciente como el procedimiento requerido para tratar los síntomas generados por procedimientos estéticos. REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sentencia SU-239 de 2024 Referencia: Expedientes T-9.231.209; T-9.393.008; T-9.414.374; T-9.574.244, T-9.605.161 y T-9.955.782 acumulados. Magistrado ponente: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS Bogotá, D.C., veinte (20) de junio de dos mil veinticuatro (2024) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente sentencia. I. ACLARACIÓN PRELIMINAR En el presente asunto se hará referencia a las historias clínicas e información relativa a la salud de las accionantes, por lo tanto, como medida de protección a la intimidad, se suprimirán de esta providencia y de futuras publicaciones, sus nombres reales[1]. Se emitirán dos copias de esta providencia. En aquella que se publique, se utilizarán nombres ficticios que aparecerán en letra cursiva. II. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN La Corte Constitucional conoció el caso de seis mujeres que se realizaron procedimientos estéticos, cuatro de ellas fueron inyectadas con biopolímeros y dos se sometieron a cirugías de implantes mamarios. En tres de los casos las accionantes manifestaron que su decisión de practicarse dichos procedimientos fue impulsada y, en algunos de los casos asumidos económicamente, por sus parejas sentimentales. Como consecuencia de estos procedimientos, su salud, física y mental se vio afectada. Ellas acudieron a las EPS con el fin de obtener un diagnóstico y un tratamiento para efectos de recuperar su salud. No obstante, encontraron barreras que, en su concepto, vulneraron sus derechos a la salud y a la vida digna. En estos casos los médicos tratantes y las EPS negaron la prescripción y autorización de los servicios médicos argumentando que las cirugías estéticas y las complicaciones que de ellas se derivan no están incluidas en el PBS. Por ello, pese a reconocer la necesidad de los exámenes y de los procedimientos para tratar sus graves dolencias, las accionadas les advertían que debían asumir el costo para ser tratadas por médicos particulares. Aunque en cuatro de los casos los jueces de instancia concedieron la protección de los derechos a la salud y a la vida digna de las accionantes; en dos casos los jueces de tutela no solo no protegieron sus derechos, sino que además las señalaron de ser las causantes de sus síntomas por decidir realizarse los procedimientos estéticos. La Sala planteó dos problemas jurídicos. Con el fin de resolver los problemas jurídicos planteados la Corte reiteró su jurisprudencia sobre el derecho fundamental a la salud y su relación intrínseca con el derecho a la dignidad humana (sección 1). A continuación, abordó el tema de los procedimientos estéticos desde la óptica del libre desarrollo de la personalidad de las mujeres y los estereotipos estéticos de género (sección 2). Para finalizar, unificó las reglas sobre la acción de tutela y las cirugías plásticas reconstructivas con fines funcionales y las aplicó a los casos concretos (sección 3). En la primera sección la Corte concluyó que las cirugías plásticas con propósitos estéticos se encuentran expresamente excluidas del PBS. Sin embargo, cuando se demuestre que una cirugía de carácter estético se realiza con el fin de corregir alteraciones que afecten el funcionamiento de un órgano o con miras de impedir afectaciones psicológicas en procura de evitar la perturbación de la salud física y mental que permitan a la persona llevar una vida en condiciones dignas, la realización del procedimiento debe ser asumido por la EPS, siempre y cuando se cuente con una orden médica que así lo requiera. Adicionalmente, la decisión hizo referencia a la regulación específica para la prestación del servicio de salud para el retiro de los biopolímeros. La sentencia describió contenido de la Ley 2316 de 2023[2] y de sus principales antecedentes legislativos. A partir de dicho análisis concluyó que la legislación actual exige que el sistema de salud asuma el costo del diagnóstico, los tratamientos, la rehabilitación y los procedimientos de retiro o manejo de sustancias modelantes no permitidas, así como los medicamentos y los tratamientos necesarios de salud mental y apoyo psicosocial que requieran las personas afectadas por dichas prácticas; sin condicionarlo a demostrar que su objetivo sea, exclusivamente, la recuperación o el mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. Ello considerando que, según la documentación médica especializada, la aplicación de estas sustancias pone en riesgo la salud y la vida de las pacientes a temprano o largo plazo, por lo tanto, su retiro urgente siempre será funcional. En la segunda sección la sentencia resaltó que las mujeres son libres para someterse a los procedimientos estéticos que deseen. El derecho al libre desarrollo de la personalidad les garantiza construir su identidad personal, decidir cómo quieren verse. Ahora bien, sobre las razones de las mujeres al momento de decidir si practicarse o no un procedimiento estético, la Corte describió que algunas de las teóricas feministas sostienen que las mujeres son influenciadas por las presiones sociales y las expectativas de género -estereotipos estéticos-, lo que contribuye a la objetivación de los cuerpos femeninos y perpetúa las estructuras de poder desiguales. Desde otra perspectiva feminista, las mujeres optan por procedimientos estéticos no simplemente en razón de las presiones sociales, en cambio, se trata de una forma de tomar el control sobre sus propios cuerpos. La Corte concluyó que, bajo uno u otro parámetro, garantizar decisiones libres e informadas que no tengan como fuente más que la decisión libre, espontánea y sin ningún tipo de presiones estereotipadas en las mujeres para practicarse procedimientos estéticos debe ser el norte de trabajo preventivo y de responsabilidad del Estado. Para ello, el marco de políticas públicas de información y prevención, debería ser entonces un tema que atender para que las mujeres que decidan por este tipo de procedimientos, lo hagan con la libertad que el libre desarrollo de su personalidad les permite, sin que la intención de cumplir estereotipos vaya a gobernar una decisión de tal calibre, llevándolas inclusive a buscar su realización en lugares que no están capacitados y autorizados para eso. En la tercera sección la Corte se pronunció sobre los casos concretos. Primero, la sala encontró cumplidos los requisitos de procedencia en los seis asuntos. Segundo, a partir de la normatividad vigente y de la jurisprudencia constitucional la Corte precisó las reglas de decisión. Tercero, al aplicar las reglas a los casos concretos la Sala Plena concluyó que las EPS vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de las accionantes al negarles los procedimientos necesarios para diagnosticar y tratar sus graves síntomas de salud. La primera barrera que encontraron las accionantes fue en el consultorio médico cuando los galenos se negaron a ordenar cualquier tipo de procedimiento para tratar los síntomas de las accionantes por ser consecuencia de una cirugía o un procedimiento estético, desconociendo la jurisprudencia constitucional y la normatividad vigente. La segunda barrera la encontraron cuando, aun contando con el diagnóstico y el procedimiento a seguir para tratar sus síntomas, las EPS negaron la autorización de lo requerido por el galeno asegurando que se trataban de cirugías estéticas excluidas del PBS o por tratarse de órdenes emitidas por médicos no adscritos a la EPS sin someterlas a valoración de sus propios médicos. La tercera barrera la encontraron en el sistema judicial cuando los jueces de tutela les negaron sus derechos asegurando que las accionantes debía asumir las consecuencias de someterse a procedimientos estéticos. En consecuencia, se revocaron las decisiones de los jueces de instancia que negaron la protección constitucional de los derechos a la salud y la vida digna de algunas de las accionantes y se confirmaron las decisiones que ampararon los derechos de algunas de ellas. Finalmente, la decisión advirtió que estos casos son el reflejo de la ausencia de una ruta clara y efectiva para la atención de las mujeres que encuentran en el sistema de salud, barreras muchas veces insuperables, que comienzan con señalamientos o recriminaciones por las decisiones por ellas tomadas y que terminan en graves daños para su salud o hasta en la muerte. También responden a la ausencia de concientización sobre los estereotipos estéticos y los impactos que ellos causan en las mujeres. A esto súmese, en algunos casos, cierta actitud indolente y menos empática de quienes administran justicia. En razón de ello la Corte se pronunció sobre la necesidad de adoptar medidas estatales que (i) tomen conciencia acerca de los estereotipos estéticos de género perjudiciales relacionados con las cirugías o procedimientos estéticos; (ii) frenen las cirugías estéticas practicadas por personas que no tienen las calidades para ello, con productos y en condiciones irregulares, causantes de las afectaciones en la salud de las mujeres; e (iii) implementen una ruta clara y efectiva para la atención de las mujeres afectadas por procedimientos estéticos. III. ANTECEDENTES A. Expediente T-9.231.209 Hechos y pretensiones 1. El 3 de noviembre de 2022, la señora Emma[3] promovió una acción de tutela contra el Hospital Simón Bolívar y contra la EPS Compensar. La ciudadana solicitó el amparo de los derechos a la salud, a la integridad física y psicológica, a la vida, a la libre locomoción y a la dignidad humana. 2. La accionante manifestó que en el año 2019 se realizó un procedimiento estético en los glúteos y que, con posterioridad a ello, supo que la sustancia inyectada correspondía a biopolímeros. Como consecuencia de dicho procedimiento ha tenido múltiples problemas de salud físicos y mentales, “[c]alambres e inflamación en mis piernas, dolor muy fuerte e inflamación en la columna, en la zona abdominal y depresiones”[4] (sic). 3. El 12 de enero de 2021 el médico tratante le diagnosticó “GRANULOMA POR CUERPO EXTRAÑO DE LA PIEL Y EN EL TEJIDO SUBCUTANEO” y consideró que “REQUIERE VALORACIÓN POR CIRUJANO plástico”[5]. El 5 de febrero de 2021 una cirujana plástica la remitió a valoración con psiquiatría[6]. El 23 de junio de 2021 la cirujana plástica describió a la paciente “con antecedente de inyección de biopolímeros en glúteos con extensión a espalda con cuadro de síndrome de ASIA severo que la incapacita: (dolor generalizado, dolor y cambios de coloración en glúteos, dificultad para dormir, dolor y dificultad para movilidad de articulaciones)”. Pese a que la médica consideró que lo pertinente era la valoración por cirugía plástica para resección de biopolímeros le señaló a la accionante que la cirugía debería costearla ella “YA QUE SIGUIENDO LOS LINEAMIENTOS DE COMPENSAR DADO QUE SE TRATA DE UNA COMPLICACION SECUNDARIA A UN PROCEDIMIENTO ESTETICO QUE NO COMPROMETE LA VIDA DE MANERA INMINENTE, DICHO PROCEDIMIENTO PODRIA NO TENER COBERTURA POR PARTE DE LA EPS”[7]. (Todas las mayúsculas son originales) 4. Pese a las solicitudes insistentes de la accionante a la EPS Compensar para obtener la atención de sus síntomas relacionados con los biopolímeros no recibió tratamiento alguno por tratarse de procedimientos no incluidos en el plan de beneficios. En razón de ello, el 4 de octubre de 2022 se vio en la obligación de someterse a un procedimiento denominado suave brisa, con la intención de que le fueran extraídos los biopolímeros. Después de dicho procedimiento su salud presentó graves afectaciones, entre ellas, “vómito y diarrea constantes no retenía ningún alimento (sic) ni solido (sic) ni líquido, además de presentar entumecimiento mucho más fuerte en abdomen, muslos, caderas y región lumbosacra”[8]. 5. El 11 de octubre de 2022[9] ingresó al Hospital de Suba[10] donde le indicaron que debía ser remitida a un hospital que dispusiera de Unidad de Cuidados Intensivos. El 12 de octubre del mismo año fue remitida al Hospital Simón Bolívar. Allí, “después de realizar muchos estudios me indican que mis riñones dejaron de funcionar, para lo cual me realizan diálisis por cinco (5) o seis (6) días y transfusión de sangre (dos unidades), con lo que mi salud mejora notablemente” (énfasis propio). De la historia clínica se extrae: “Paciente femenina de 47 años con antecedente de alogenosis iatrogénica secundaria a inserción de biopolímeros a nivel del glúteo hace 3 años, quien a inicios de este mes presenta sensación de masa en glúteo y MMII, por lo que recurre a liposucción y retiro de los mismos en centro de estética. Posteriormente con cuadro de una semana de evolución consiste en astenia y adinamia, con evidencia de compromiso severo de la función renal y con requerimiento de terapia dialítica iniciada el 13/10/2022. En seguimiento conjunto por nefrología, quienes consideran causa atribuible a alogenosis iatrogénica. Viene con azoados en descenso por lo que se ordenó retiro de catéter de diálisis, continua vigilancia por nefrología. Uroanálisis con piuria, hematuria, proteinuria no significativa con recolección en 24 horas en rangos normales”[11]. 6. El 31 de octubre de 2022 recibió alta médica para salir del hospital, pero al realizar las diligencias para tal fin, le informaron que debía pagar una suma de aproximadamente $30.000.000 por los servicios médicos recibidos[12]. Pese a encontrarse afiliada a Compensar EPS “como beneficiaria”[13], le explicaron que “por ser procedimientos estético (sic) la E.P.S. COMPENSAR no cubre los gastos”[14]. Sostuvo que no le permitieron salir del hospital vulnerándose así su derecho a la libre locomoción y que, además, la instaron a suscribir un pagaré o un acuerdo de pago en relación con las obligaciones derivadas de la atención recibida. 7. Finalmente, relató que es estilista independiente, que no tiene ingresos fijos y que su situación económica es precaria. 8. Con fundamento en lo expuesto, solicitó (i) se le brinde el tratamiento de salud que sus diagnósticos requieren, (ii) se le exonere del pago de la obligación económica por los servicios médicos recibidos en el Hospital Simón Bolívar[15] y (iii) se le ordene a esta entidad permitir la salida de sus instalaciones[16]. Respuesta de las accionadas 9. La Superintendencia Nacional de Salud indicó que las cirugías estéticas solo son cubiertas por el SGSSS cuando estas afecten de manera ostensible la funcionalidad de los órganos o tejidos inicialmente intervenidos o la de otros órganos que no fueron objeto de cirugía y que de no ser atendido se compromete seriamente la salud o la vida del paciente. Señaló que la Subdirección de Beneficios en Aseguramiento del Ministerio de Salud y Protección Social es el ente encargado de informar si un insumo, procedimiento o tecnología se encuentra en el Plan de Beneficios o es cubierta por los recursos de la UPC. 10. La Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E. indicó que brindó la atención médica requerida por la accionante y que es el ente asegurador quien debe asumir el pago de la obligación. Señaló que al ingresar la accionante a la ESE no presentó autorización ni afiliación a la seguridad social, motivo por el cual firmó un pagaré mientras legalizaba la autorización de la EPS[17]. Precisó que llegó a un acuerdo de pago con la accionante por la atención particular por valor de $28.362,967. 11. COMPENSAR EPS solicitó negar el amparo. Informó que no existe orden médica pendiente o concepto de profesional de la salud al cual deba dársele trámite. Además, la cobertura del evento hospitalario por complicación derivada de un PROCEDIMIENTO ESTÉTICO DX: ALOGENOSIS IATROGÉNICA SECUNDARIA A BIOPOLÍMEROS, POP DE LIPOSUCCIÓN corresponde a una complicación derivada de un procedimiento quirúrgico estético no incluido en el Plan de Beneficios en Salud (Resolución 2481 de 2020). Adicionalmente adjuntó las cotizaciones realizadas por la persona que tiene como beneficiaria a la accionante en el sistema de seguridad social donde se evidencia el pago de cotizaciones por todo el año 2022[18]. 12. EI Ministerio de Salud y Protección Social indicó que no se puede establecer con exactitud el procedimiento que requiere la accionante y si el mismo se encuentra o no descrito en el plan de beneficios de salud contemplado en la Resolución 2292 de 2021. 13. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- solicitó su desvinculación del trámite. Sentencia objeto de revisión 14. Mediante sentencia del 21 de noviembre de 2022, el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Ejecución de Sentencias de Bogotá declaró improcedente la acción de tutela. Argumentó que no se acreditó que la accionante requiriera un tratamiento específico con el propósito de restablecer o reconstruir la capacidad funcional o vital de un órgano que presuntamente pudo verse comprometido con la práctica de cirugía estética anterior. Además, la accionante decidió realizarse una reintervención denominada “suave brisa” desencadenando graves complicaciones que, en principio, no tendrían la posibilidad de ser asumidas con cargos a los recursos del sistema. Adicionalmente, la accionante puede acudir a la jurisdicción ordinaria o a la Superintendencia de Salud. Finalmente, en el transcurso del trámite de la acción de tutela la accionante salió del hospital, por lo que se evidencia carencia total de objeto en relación con dicha solicitud[19]. B. Expediente T-9.393.008 Hechos y pretensiones 15. El 17 de diciembre de 2022, la señora Irene[20] presentó una acción de tutela contra la EPS Sura, con el fin de obtener la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social. 16. La accionante manifestó que en el año 2017 se sometió a una cirugía estética, “dentro de la cual [l]e ofrecieron poner[s]e biogel en glúteos, a lo cual acept[é], pues nunca [l]e dijeron que se trataba de biopolímeros”[21]. Señaló que, con posterioridad a la cirugía, empezó a sentir dolor en glúteos, región sacra y rodillas, por lo que se acercó “a su [IPS] donde [l]e informaron que esta sintomatología se debía al material de biopolímeros que ten[í]a en [su] organismo”[22]. 17. Indicó que en septiembre de 2022 un médico general de la EPS le diagnosticó “alogenosis iatrogénica” debido a la aplicación de biopolímeros en la región de los glúteos. En la historia clínica se lee que el dolor que presenta es de 9 a 10 en una escala de 1 a 10 y que, aunque era necesario retirar dicho material, tal procedimiento no era cubierto por la EPS por tener carácter estético. 18. El 11 de noviembre de 2022 la especialista en cirugía plástica Carolina Posso Zapata -médica del Instituto Colombiano del Dolor -INCODOL-, instituto adscrito a la EPS Sura- precisó como síntomas “GRAN DOLOR LUMBAR, PELVICO Y SENSACION DE CANSANCIO AL SENTARSE”[23] y especificó que la accionante debía realizarse una “cirugía de abordaje en tipo mariposa” de manera particular porque no estaba dentro de la cobertura de la EPS[24]. 19. La demandante advirtió que no cuenta con los recursos económicos para realizarse el procedimiento requerido. 20. Solicitó ordenar la programación de “cirugía de retiro con abordaje abierto en alas de mariposa” y se brindara tratamiento integral necesario para la cirugía, así como la realización de las cirugías reconstructivas “a que haya lugar posterior al retiro del biopolímero”[25]. Respuesta de las accionadas 21. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- solicitó su desvinculación del trámite. 22. La EPS Suramericana S.A. solicitó negar el amparo. Indicó que, en el año 2017, la accionante se realizó de manera particular un procedimiento estético donde le aplicaron “biogel” en glúteos. La EPS SURA no puede autorizar prestaciones que son una complicación de un procedimiento estético que tiene una clara y evidente finalidad estética. De autorizarlo, “se estarían malgastando los recursos del sistema público de salud en lugar de destinarlos para el tratamiento de otros usuarios que realmente si tienen un problema de salud y no un mero deseo de mejorar su apariencia física”. Sentencias objeto de revisión 23. Mediante sentencia del 23 de enero de 2023[26], el Juzgado Segundo de Pequeñas Causas y Competencia Múltiple Barrio París de Bello -Antioquia- negó la pretensión principal relacionada con la “CIRUGÍA DE ABORDAGE (SIC) ABIERTO EN ALAS MARIPOSA” al no contar con una orden médica. Sin embargo, tuteló el derecho fundamental a la salud a fin de asegurar “la cobertura del diagnóstico denominado ALOGENOSIS IATROGÉNICA”, por lo que ordenó a la EPS Sura garantizar y autorizar consulta con el especialista para que la accionante obtenga “CONCEPTO VIRTUAL DE ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA” y que una vez el “médico tratante determine la pertinencia de la cirugía de extracción de biopolímeros, bajo la técnica que la ciencia determine” emita la autorización respectiva. 24. A través de sentencia del 28 de febrero de 2023[27], el Juzgado Segundo de Familia de Oralidad de Bello confirmó parcialmente la sentencia de primera instancia. Revocó la decisión de negar la pretensión principal y, en su lugar, ordenó a la EPS Sura que “dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de este fallo, practique a la accionante el procedimiento de cirugía de abordaje abierto en alas de mariposa” y adicionó el fallo impugnado para ordenar a la EPS que le brinde a la accionante el tratamiento que necesite para el manejo de la alogenosis iatrogénica que padece la accionante, previa prescripción médica. C. Expediente T-9.414.374 Hechos y pretensiones 25. El 13 de octubre de 2022 el señor Rafael Charry Abril, en condición de defensor público[28], presentó acción de tutela en nombre de la señora Pilar[29] contra la EPS Coosalud[30], con el fin de que le fueran garantizados los derechos fundamentales a la salud y a la vida. 26. Señaló que la accionante se encuentra afiliada a la EPS Coosalud y que padece “dolor mamario bilateral por implantes mamarios de silicona hace 15 años”[31], por lo que le ordenaron “por solicitud de interconsulta de fecha 14 de septiembre de 2022: CONCEPTO DE CIRUGÍA PLÁSTICA CON ESPECIALISTA O CITA CON ESPECIALISTA”[32]. Pese a que en reiteradas ocasiones la señora [Pilar] ha solicitado que se fije fecha con el especialista, ello no ha ocurrido. De la historia clínica de la accionante se extraen los siguientes síntomas: “paciente de 35 años de edad remitida por cirugía plástica por cuadro clínico de 2 años de evolución caracterizado por dolor articular localizado manos, muñecas, codos, hombros, rodillas y tobillos que mejora con el reposo asociado a rigidez matinal, parestesias de miembros superiores, caída de cabello y sueño no reparador sin paraclínicos recientes (…) paciente con cuadro de dolor poliarticular con antecedente de encapsulamiento de prótesis mamarias”[33]. 27. Solicitó ordenar a la accionada fijar fecha para la cita con el especialista y ordenar el tratamiento integral, de conformidad con la historia clínica, por el tiempo que sea necesario. Lo anterior también lo pidió como medida provisional. Respuesta de las accionadas 28. Coosalud EPS solicitó negar el amparo. Advirtió que los recursos públicos asignados a la salud no pueden destinarse a financiar servicios o tecnologías en las que se advierta que la finalidad principal sea meramente cosmética o suntuaria, no relacionada con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas. Aseguró que “en caso de que eventualmente se ordenase el procedimiento por parte del médico tratante, actualmente no podría materializarse, dada la inexistencia de enfermedad causada de forma natural y no como consecuencia de procedimiento quirúrgico preexistente”. En síntesis, según la accionada, si la paciente se sometió a una cirugía estética es su responsabilidad asumir las consecuencias tanto físicas como económicas. 29. La Superintendencia de Salud solicitó su desvinculación del trámite. Sentencias objeto de revisión 30. Mediante sentencia del 1 de noviembre de 2022[34], el Juzgado Sexto Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Cúcuta declaró improcedente el amparo de tutela. Sostuvo que el servicio de salud que demanda la accionante está excluido del Plan de Beneficios en Salud. 31. A través de sentencia del 19 de enero de 2023[35], el Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cúcuta revocó la sentencia impugnada y, en su lugar, tuteló el derecho fundamental a la salud de la accionante y ordenó a la accionada que materialice la valoración con el especialista en cirugía estética. D. Expediente T-9.574.244 Hechos y pretensiones 32. El 25 de abril de 2023, la señora Catalina[36], actuando a través de apoderado, promovió una acción de tutela contra la EPS Salud Total S.A. La ciudadana solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad humana. 33. Señaló que el 16 de noviembre de 2021 fue diagnosticada con ruptura de prótesis mamaria izquierda y encapsulamiento, por lo que un médico cirujano estético adscrito a la EPS Salud Total determinó que “requiere extracción de implantes mamarios y capsulectomía bilateral por encapsulamiento de las prótesis e infiltración por silicona a los ganglios axilares conjuntos con mastología[37]”. Además, refirió que un médico mastólogo estableció la necesidad de realizar los procedimientos de “Resección de cuadrante de mama SOD y reconstrucción de mama con colgajos SOD”[38]. 34. Sostuvo que, pese a que le ordenaron el procedimiento de retiro de implantes y reconstrucción de la mama, el 27 de marzo de 2023 la EPS decidió “no aprobar el procedimiento ordenado por el médico estético de reconstrucción de mama, aduciendo que se trataba de un procedimiento con fines estéticos”[39]. 35. Solicitó ordenar a la EPS “que en el término de 48 horas proceda a autorizar los procedimientos quirúrgicos de extracción de prótesis, así como su necesaria reconstrucción de la forma en que fue ordenados por los médicos tratantes”[40]. Respuesta de las accionadas 36. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, la Clínica de la Mujer S.A., Coosalud EPS y la Compañía Colombiana de Salud -Colsalud S.A.- Clínica Mar del Caribe solicitaron su desvinculación del trámite. 37. La EPS Salud Total afirmó que ha autorizado todos los procedimientos ordenados por los médicos tratantes. Sentencia objeto de revisión 38. Mediante la sentencia del 9 de mayo de 2023[41], el Juzgado Quinto Civil Municipal en Oralidad de Santa Marta amparó los derechos fundamentales de la accionante y ordenó a la EPS Salud Total que “dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) HORAS siguientes a la notificación de este fallo, proceda a programar la cirugía de EXTRACCION DE IMPLANTES MAMARIOS Y CAPSULECTOMIA BILATERAL POR ENCAPSULAMIENTO DE LAS PROTESIS E INFILTRACION POR SILICONA A LOS GANGLIOS AXILARES, EN CONJUNTO CON MASTOLOGIA, de la señora [CATALINA]” (sic). E. Expediente T-9.605.161 Hechos y pretensiones 39. El 16 de junio de 2023, la señora Andrea[42] presentó una acción de tutela contra Emssanar EPS[43] con el fin de que le fueran garantizados los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 40. Narró que se encuentra afiliada a Emssanar EPS en el régimen subsidiado. Señaló que el 17 de enero de 2022 se sometió a un procedimiento quirúrgico estético, a raíz del cual empezó a sentir quebrantos de salud. Algunos de los síntomas son: fiebre, dolores fuertes, ardor, incomodidad, no puede permanecer sentada o acostada por periodos de tiempo prolongados, incapacidad para realizar sus labores de trabajo hogar y sociales a cabalidad, pérdida de la memoria, alteraciones en el estado de ánimo, depresión frecuente, ojos secos, boca reseca, insomnio, agotamiento físico y dolor en las articulaciones (manos). Además refirió vergüenza de exhibir su cuerpo, afectación en su vida sexual por causa del dolor y de la pena que siente al desnudarse delante de su pareja[44]. 41. Explicó que, ante la falta de atención de su EPS, acudió a una consulta particular en la que le diagnosticaron “Lipodistrofia, cuerpo extraño residual en tejido blando”. Advirtió que le practicaron una resonancia en la pelvis que arrojó “cambios post quirúrgicos en el tejido celular subcutáneo (sic) y tejidos grasos de las regiones glúteas con pequeñas imágenes hipointensas que sugieren material exógeno (biopolímeros) que se distribuyen de forma aleatoria hasta la región lumbar baja”. Afirmó que el procedimiento de retiro de los biopolímeros tiene un costo de $50.000.000. El 10 de marzo de 2023 la accionante solicitó la autorización de los procedimientos sin recibir respuesta alguna. 42. Solicitó que se aprueben “los costos correspondientes para realizar el procedimiento quirúrgico” y se ordene a la accionada “otorgar el respectivo tratamiento integral”. Respuesta de las accionadas 43. La EPS Emssanar afirmó que la cirugía estética requerida por la accionante responde a una consulta particular en el centro médico Santuario S.A.S., por lo tanto no está en la obligación de autorizar la orden médica allí prescrita. 44. La IPS Municipal de Ipiales solicitó ser desvinculada por carecer de legitimación pasiva. 45. La Secretaría de Salud de Ipiales aseguró que las cirugías estéticas se encuentran expresamente excluidas del PBS, mientras que las reconstructivas o funcionales se entienden incluidas y a cargo de las EPS, así como las complicaciones derivadas de la cirugía plástica estética, cuando estas afecten de manera ostensible la funcionalidad de los órganos o tejidos inicialmente intervenidos o la de otros órganos que no fueron objeto de la cirugía inicial y que de no ser atendidos se compromete seriamente la salud o la vida misma del paciente, lo anterior en virtud de la aplicación de los principios homine y de integralidad del servicio de salud, de que trata la Ley 1751 de 2017. 46. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- solicitó su desvinculación del trámite. Sentencia objeto de revisión 47. Mediante sentencia del 30 de junio de 2023[45], el Juzgado Primero Civil Municipal de Ipiales -Nariño- concedió el amparo solicitado y ordenó a Emssanar EPS que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la sentencia “adelante los procedimientos necesarios para que a través de una valoración multidisciplinaria de profesionales de la salud, que incluya un profesional de CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA y RECONSTRUCTIVA, evalúe y defina el tratamiento que permita a la señora Andrea, conjurar, superar o paliar la patología que le aqueja, procedimiento que no deberá superar el término de un (1) mes, al cabo del cual deberá señalarse el tratamiento idóneo, terapéutico o quirúrgico para el problema de la accionante. Si eventualmente, el equipo de evaluación llegase a concluir que el tratamiento médico idóneo es la cirugía de reconstrucción glútea para retiro de biopolímeros, Emssanar EPS, deberá autorizar a la actora, de manera inmediata, dicho procedimiento, previo cumplimiento del deber de informar a la accionante, en forma clara y concreta, los efectos de la cirugía que se va a practicar, para que manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de someterse a la misma, garantizando el tratamiento integral para dicho procedimiento”. F. Expediente T-9.955.782 Hechos y pretensiones 48. El 14 de noviembre de 2023, la señora Daniela[46] presentó una acción de tutela contra la EPS SURA[47] con el fin de que le fueran garantizados los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 49. En el año 2004, Daniela se sometió a un procedimiento estético en un centro estético en el cual le inyectaron “biopolímeros en el rostro”[48]. Aseguró que fue engañada, pues le aseguraron “que se trataban de sustancias no nocivas para la salud”[49]. En el año 2021 comenzó a sufrir complicaciones de salud relacionadas con dicho procedimiento, “con abultamientos deformándolo e hinchándolo”[50]. 50. La EPS SURA le autorizó a la accionante una cita con el médico internista quien le ordenó una “ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS” en el rostro que se realizó el 24 de mayo de 2021. En dicho procedimiento se logró establecer un “[a]rtificio de tormenta N por la presencia de biopolímeros subdérmico en los hombros, surcos nasogenianos, regiones para mentonianas y en la región supraciliar de ambos lados, con algunos quistes de silicona (siliconomas) (...)”[51] (sic). 51. El médico tratante de la EPS le ordenó tratamiento con antihistamínicos que, aunque dieron resultado por algunos meses, le fueron suspendidos porque su uso permanente ocasionan “daños renales serios”[52]. 52. Por más de un año, los síntomas de la inflación continuaron sin que la EPS atendiera su tratamiento. Por ello, tuvo que asistir a consulta con un médico particular, quien le ordenó una nueva ecografía en el rostro. Este nuevo examen arrojó como hallazgo un “engrosamiento mucoso en el antro maxilar del lado izquierdo por cambios inflamatorios crónicos con pequeño quiste de retención”[53]. 53. En agosto de 2022, el médico de la EPS SURA le recomendó dexametasona para desinflamar las zonas afectadas. Sin embargo, su cara continuó inflamándose y no presentó mejoría. Desde junio de 2023 ha presentado graves crisis de hinchazón y dolor en el rostro, como consecuencia de la inyección de biopolímeros. En septiembre de 2023 fue remitida al médico especialista alergólogo de la EPS SURA, “quien concluyó que el único tratamiento viable, es el retiro mismo de los biopolímeros, por lo que se me remitió a consulta con cirujano plástico de EPS SURA para mi correspondiente valoración”[54] (sic). 54. El 23 de octubre de 2023, asistió a consulta con cirujana plástica de la EPS SURA, quien advirtió que su condición seguiría empeorando en razón de “nodulaciones difusas e inflamación crónica en el rostro”. Además, le reiteró que el único tratamiento viable es la cirugía de retiro de biopolímeros en el rostro[55]. En consecuencia, la remitió al centro de complejidad con médico cirujano para que se le efectuara el procedimiento de retiro de biopolímeros. 55. El 30 de octubre de 2023 la accionante solicitó autorización para el procedimiento -número de solicitud: 137530325-, la cual le fue negada, pues, acorde con la auditoría médica, “no es posible la autorización del servicio Consulta Cirujano Plástico, ya que tiene finalidades estéticas y, por lo tanto, no está cubierto por el Plan de Beneficios en Salud (PBS) colombiano”. 56. La accionante afirmó que no cuenta con recursos económicos para sufragar la cirugía. Adicionalmente, precisó que no se trata de una cirugía solo con fines estéticos como lo ha expresado la EPS, sino también con fines reconstructivos o funcionales que le permitirán llevar una vida digna sin dolor y, de esta forma, garantizar sus derechos fundamentales a la salud y la vida digna. 57. En consecuencia, solicitó ordenar a la EPS SURA la autorización y la realización de las cirugías de retiro de biopolímeros, consultas con especialistas y tratamiento integral, que incluya la rehabilitación, así como los medicamentos y los tratamientos necesarios de salud mental y apoyo psicosocial que sean ordenados por el médico tratante, sin oponer más barreras administrativas. Respuesta de la accionada 58. La EPS SURA manifestó que la accionante se encuentra afiliada al Plan de Beneficios de Salud (PBS) de la EPS. Aseguró que le ha garantizado las atenciones en salud requeridas y todos los servicios solicitados por sus especialistas tratantes de acuerdo con el Plan de Beneficios en Salud. Frente a las pretensiones de la accionante -retiro de biopolímeros-, indicó que “es una exclusión del sistema y no está amparada por el mismo” pues de acuerdo con el artículo 15 de la Ley Estatutaria, las complicaciones derivadas de procedimientos estéticos no pueden ser autorizadas por la EPS. Específicamente, el servicio de extracción de biopolímeros de glúteos y zonas afectadas, junto con las atenciones requeridas, no está contemplado en las coberturas del Plan de Beneficios en Salud, según lo establecido en la Resolución 2808 del 2022. Además, este servicio está en el listado de exclusiones de la Resolución 2273 del 2021, al tratarse de un procedimiento de carácter estético. Respecto del tratamiento integral, informó que la EPS no ha negado la prestación de los servicios en salud -citas, medicamentos, exámenes, procedimientos etc.-. Sentencia objeto de revisión 59. El 11 de enero de 2023, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Oralidad y Control de Garantías de Sabaneta, Antioquia, negó el amparo solicitado. Consideró que es la accionante “la primer[a] responsable por su salud, y que se sabe en este caso la accionante goza de plenas facultades mentales y gozaba de su poder de discernimiento para saber a qué se enfrentaba, y por tanto es su responsabilidad el haber asumido los riesgos de introducir sustancias como los biopolímeros en su cuerpo” (sic). Adicionalmente, teniendo en cuenta que la afectación estética que presenta no es funcional, no puede acudir al sistema de salud “cuando se sabe que el uso de esos biopolímeros se dio por razones de gusto personal estético y no por necesidad de salud alguna”. Además, advirtió que los médicos tratantes no consideraron “necesario y urgente para la salud de la misma la intervención de corrección”. En consecuencia, en atención a las exclusiones de la Resolución 2273 del 2021, por tratarse de un procedimiento meramente de carácter estético, la EPS Sura no está obligada a autorizar el servicio solicitado debido a su naturaleza estética y su exclusión desde el marco regulatorio vigente y aplicable a la materia. IV. ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN 60. La selección y acumulación de los expedientes, así como el ejercicio probatorio en cada uno de los procesos, tuvo lugar en distintos momentos. Auto Actuación procesal Auto 3/5/23 Auto de pruebas con relación al expediente T-9.231.209 Auto 31/5/23 Auto de requerimiento para que la accionante y el Ministerio de Salud y Protección Social atendieran los interrogantes formulados en el Auto del 3 de mayo de 2023. Auto 30/6/23 La Sala de Selección Número Seis escogió para su revisión los expedientes T-9.393.008 y T-9.414.374 y decidió acumularlos al expediente T-9.231.209. Auto 28/8/23 Auto de pruebas dentro de los expedientes T-9.393.008 y T-9.414.374[56]. Además de las pruebas de los casos particulares, el magistrado sustanciador solicitó información a varias autoridades, e invitó a instituciones, organizaciones y particulares para intervenir en el proceso, a fin de que presentaran sus consideraciones sobre la prestación de servicios de salud y aspectos asociados al enfoque de género, los estereotipos de género y la especial protección a la mujer en relación con complicaciones de salud derivadas de cirugías o procedimientos estéticos[57]. Auto 2567 18/10/23 Auto de medidas provisionales para los casos T-9.231.209 y T-9.414.374[58]; suspensión del proceso y requerimiento para que las partes y terceros (Ministerio de la Igualdad) atiendan lo solicitado en el auto del 28 de agosto de 2023. Auto 26/9/23 La Sala de Selección Número Nueve escogió para su revisión los expedientes T-9.574.244 y T-9.601.161 y decidió acumularlos al expediente T-9.231.209. Auto 8/11/23 Auto de pruebas con relación a los expedientes T-9.574.244 y T-9.601.161. Auto 17/11/23 Avoca la Sala Plena Auto 261 14/2/24 Auto de medidas provisionales en el caso T-9.605.161[59], requerimiento al Ministerio de la Igualdad, a las accionantes, a la EPS Compensar y a la EPS Coosalud para que respondan los cuestionamientos planteados en el Auto del 8 de noviembre de 2023 y suspensión del proceso. Auto 29/2/24 La Sala de Selección Número Dos escogió para su revisión el expediente T-9.955.782 y decidió acumularlo al expediente T-9.231.209. Auto 19/4/24 Auto de pruebas con relación al expediente T-9.955.782 61. Las pruebas aportadas serán mencionadas a medida de su pertinencia en el desarrollo de esta providencia. Sin perjuicio de lo anterior, la síntesis de cada una de ellas se podrá consultar en el Anexo 1 de esta sentencia. V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. La Sala Plena de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro de los procesos de la referencia, conforme a los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Problema jurídico y metodología de la decisión 2. La Corte debe analizar la protección del derecho a la salud y a la dignidad humana de pacientes que se realizaron procedimientos estéticos que generaron daños en su salud física y mental. Las accionantes consideran que se vulneran sus derechos porque las EPS se rehúsan a realizar los procedimientos recomendados por sus médicos, argumentando que son cirugías estéticas y que ellas eran conscientes de los riesgos de realizarse procedimientos estéticos. 3. Así las cosas, la Corte resolverá los siguientes problemas jurídicos ¿Las EPS accionadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de las accionantes cuando se negaron a ordenar los exámenes o los procedimientos necesarios para diagnosticar o tratar las complicaciones de salud generadas por el procedimiento estético denominado inyección de biopolímeros, el cual las accionantes decidieron realizarse en centros particulares? ¿Las EPS accionadas vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de las accionantes cuando se negaron a ordenar los exámenes o los procedimientos necesarios para diagnosticar o tratar las complicaciones de salud generadas por el procedimiento estético denominado implantes mamarios, el cual las accionantes decidieron realizarse en centros particulares? 4. De las intervenciones recibidas en sede de revisión es posible extraer que la posible vulneración de los derechos de las personas con complicaciones de salud luego de realizarse procedimientos estéticos no solamente podría surgir de las acciones u omisiones de las EPS, sino de la ausencia de una regulación integral que garantice la salud preventiva de las mujeres a partir de la sensibilización sobre los estereotipos estéticos de género, el consentimiento efectivamente informado y una ruta clara de acceso al sistema de salud. En razón de ello, la Sala determinará si, como lo sugieren algunos intervinientes, en el caso concreto es necesario adoptar órdenes complementarias. 5. Con el fin de resolver el problema jurídico planteado la Corte reiterará su jurisprudencia sobre el derecho fundamental a la salud y su relación intrínseca con el derecho a la dignidad humana (sección 1). A continuación, abordará el tema de los procedimientos estéticos desde la óptica del libre desarrollo de la personalidad de las mujeres y los estereotipos estéticos de género (sección 2). Para finalizar, se unificarán las reglas sobre la acción de tutela y las cirugías plásticas reconstructivas con fines funcionales y se aplicarán a los casos concretos (sección 3). Primera sección. El derecho fundamental a la salud y su relación intrínseca con el derecho a la dignidad humana. 6. El artículo 49 de la Constitución Política y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 regulan el derecho fundamental a la salud. La jurisprudencia constitucional desarrolla este derecho[60] y reconoce la estrecha relación entre el derecho a la salud y el derecho a la dignidad humana “por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas”[61]. En la Sentencia C-313 de 2014, la Corte sostuvo que la salud abarca factores socioeconómicos que determinan las condiciones mediante las cuales las personas “pueden llevar una vida sana, teniendo como punto de partida la inclusión implícita de todos los servicios y tecnologías”[62]. 7. Para este tribunal el derecho fundamental a la salud, cuya efectiva garantía se relaciona estrechamente con la posibilidad de llevar una vida digna[63] y de calidad, no solo debe protegerse cuando las personas se hallan en peligro de muerte, sino que abarca la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando estas condiciones se debilitan o lesionan al punto de afectar la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna. 8. Aunque el derecho a la salud y la dignidad humana están relacionados es importante recordar que ambos son derechos fundamentales autónomos y tienen un ámbito de protección diferente[64]. Si bien en algunas ocasiones, un hecho vulnerador puede constituir la vulneración ambas garantías, -salud y dignidad humana-, no puede predicarse una conexidad entre estos derechos[65] debido a que la jurisprudencia constitucional y la legislación han establecido que el derecho fundamental a la salud es autónomo. 9. El derecho fundamental a la salud también encuentra su fundamento en los instrumentos del derecho internacional. Por ejemplo, en el ámbito universal en los artículos 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[66] y 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos[67]. En el ámbito interamericano es posible encontrarlo en el artículo 10 del Protocolo Adicional de San Salvador[68], la Observación General No. 14 y en los distintos pronunciamientos de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. 10. El derecho a la salud, entonces, en virtud de su consagración constitucional tiene dos facetas. Por un lado, se reconoce como derecho y, por el otro, se destaca su carácter de servicio público. Por tratarse de un servicio público es deber del Estado garantizar la prestación de todos aquellos servicios y tecnologías que requieran los usuarios del Sistema de Salud, concretamente, a través de las Entidades Promotoras de Salud (EPS)[69]. 11. La Ley Estatutaria de Salud -LES- creó todo un conjunto articulado y armónico de principios y normas que rigen el sistema de salud: las políticas públicas, las instituciones, las competencias y los procedimientos, las facultades, obligaciones, derechos y deberes de quienes integran el sistema, el financiamiento, los controles, la información y la evaluación, es decir, todo el conjunto de herramientas con las que el Estado cuenta para garantizar y materializar el derecho fundamental de la salud. 12. El artículo 8º dispuso que la prestación de este servicio debe ser completa e integral, con independencia de su cubrimiento y financiación, no es posible fragmentarlo en perjuicio de la salud de los pacientes. Por consiguiente, la prestación y el suministro de servicios y tecnologías deberá guiarse por el principio de integralidad, entendido como la obligación de otorgar “una protección completa en relación con todo aquello que sea necesario para mantener su calidad de vida o adecuarla a los estándares regulares”[70]. 13. En la Sentencia T-432 de 2023, este Tribunal reiteró que “[l]a Ley Estatutaria dispone una concepción integral del derecho a la salud, según la cual todo servicio o tecnología que no esté expresamente excluido, se entiende incluido y, por ende, debe prestarse”[71]. Esta concepción se estableció como regla de decisión en la Sentencia SU-508 de 2020 donde la Corte determinó que todo servicio o tecnología en salud que no se encuentre excluido taxativamente del Plan de Beneficios en Salud –PBS-, se entiende incluido y, por ende, debe prestarse, de conformidad con lo establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. 14. Al respecto, el inciso segundo del artículo 15 de la LES estableció el sistema de exclusión del PBS, en el que se precisan los servicios que no son financiados por el sistema público en salud. Dicha disposición definió los criterios que permiten establecer cuándo los servicios no serán sufragados con los recursos públicos destinados a la salud. Estos requisitos, que tienen como objetivo garantizar la sostenibilidad del sistema de salud[72], excluyen ciertos servicios, por ejemplo, aquellos que “tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas”[73]. 15. Además de estos criterios, en la Sentencia T-055 de 2023 la Corte reiteró que, a partir de una lectura integral de la LES, existen dos requisitos jurisprudenciales adicionales para que un servicio de salud pueda ser excluido del PBS[74]. 16. El primer criterio consiste en que la exclusión se efectúe de manera concreta y precisa[75]. En efecto, el inciso 3 del artículo 15 de la LES establece que el Ministerio de Salud deberá excluir los servicios de salud mediante un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente[76]. Por lo tanto, la Corte dejó claro que: “no se pueden construir listas genéricas o ambiguas, pues ellas dejan un margen de discrecionalidad demasiado amplio a las entidades responsables de la autorización y la prestación o suministro de servicios y tecnologías en salud”[77]. 17. El segundo requisito establecido por la Corte es que la exclusión de los servicios en el PBS no tiene reglas absolutas que apliquen para todos los casos en general. Este criterio exige que, para verificar si el servicio de salud está excluido, se deben tener en consideración las situaciones específicas de cada caso. Esto significa, en otros términos, que es posible encontrar casos donde la situación específica permite que el sistema de salud cubra una tecnología en salud que por regla general está excluido. En la Sentencia C-313 de 2014 reiterada en la SU-508 de 2020 la Sala Plena estableció las siguientes reglas para determinar cuando no aplicar una exclusión en el caso concreto[78]: i) Que la ausencia del servicio o tecnología en salud excluido lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud vigente, claro y grave que impida que ésta se desarrolle en condi...