Sentencia C-439 de 2023

C-439-23 TEMAS-SUBTEMAS Sentencia C-439/23 DECRETO LEGISLATIVO EN DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA ECONÓMICA, SOCIAL Y ECOLÓGICA EN EL DEPARTAMENTO DE LA GUAJIRA-Inexequibilidad por consecuencia (...) la Sala concluyó que entre las medidas legislativas que adopta el decreto y las razones que justificaron la inexequibilidad diferida ordenada en la Sentencia C-383 de 2023 no es posible establecer, bajo criterios de estricta necesidad y conexidad, ningún tipo de vínculo o relación. Esto es así, por cuanto las medidas legislativas que adopta no tienen por finalidad conjurar las causas de la amenaza de agravamiento de la crisis humanitaria, esto es la menor disponibilidad de agua en el departamento de La Guajira como consecuencia de la conjunción de los cinco eventos climáticos atípicos que amenazan la región, sino que, por el contrario, pretenden resolver la problemática estructural que afecta al sector salud en dicho departamento. DECRETO LEGISLATIVO EN DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA ECONÓMICA, SOCIAL Y ECOLÓGICA EN EL DEPARTAMENTO DE LA GUAJIRA-Medidas en materia de salud CONTROL CONSTITUCIONAL DE DECRETO LEGISLATIVO DE ESTADO DE EMERGENCIA ECONOMICA, SOCIAL Y ECOLOGICA-Juicio de conexidad material INCONSTITUCIONALIDAD POR CONSECUENCIA EN DECLARACION DE EMERGENCIA-Configuración Un decreto legislativo de desarrollo es inconstitucional por consecuencia o sobreviniencia cuando la Corte ha ordenado la inexequibilidad del decreto que declara el estado de emergencia. Esto es así, ya que habrá desaparecido el presupuesto jurídico que le sirve de causa, en los términos de una interpretación sistemática de los incisos primero y segundo del artículo 215 de la Constitución. ESTADO DE EMERGENCIA ECONOMICA, SOCIAL Y ECOLOGICA-Características ESTADOS DE EXCEPCION-Control político y control jurídico CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETO LEGISLATIVO DE DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA ECONOMICA, SOCIAL Y ECOLOGICA-Alcance CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE ESTADO DE EMERGENCIA-Juicio formal CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE ESTADO DE EMERGENCIA-Juicio material SENTENCIA DE INEXEQUIBILIDAD-Modulación de efectos temporales SENTENCIA DE INEXEQUIBILIDAD-Efectos retroactivos REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Plena SENTENCIA C-439 DE 2023 Referencia: expediente RE-352 Asunto: control de constitucionalidad del Decreto Legislativo 1270 de 2023 Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá D.C., veintiséis (26) de octubre de dos mil veintitrés (2023) La Sala Plena de la Corte Constitucional, con fundamento en los artículos 215 y 241.7 de la Constitución y cumplidos los trámites[1] previstos en la Ley 137 de 1994 y el Decreto 2067 de 1991, decide sobre la constitucionalidad del Decreto Legislativo 1270 de 2023, “[p]or el cual se adoptan medidas en materia de salud en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica declarado en el departamento de La Guajira”, cuyo texto es del siguiente tenor: I. NORMA OBJETO DE REVISIÓN “Decreto 1270 de 2023[2] Por el cual se adoptan medidas en materia de salud en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica declarado en el departamento de La Guajira El presidente de la República de Colombia En ejercicio de las facultades constitucionales y legales, en especial las conferidas en el artículo 215 de la Constitución Política, en concordancia con la Ley 137 de 1994, el Decreto 1085 del 2 de julio de 2023, ‘Por el cual se declara el Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica en el departamento de La Guajira’, y Considerando […] Decreta Artículo 1°. Dirección y coordinación del Sector Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social, ejercerá la dirección y coordinación del sector salud en el departamento de La Guajira en articulación con la Secretaría de Salud del departamento, las secretarías de salud municipales y la participación de las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan el departamento, a través de las instancias que para el efecto sean definidas y reglamentadas por esta cartera ministerial. Las disposiciones contenidas en este decreto legislativo que afecten recursos del Presupuesto General de la Nación, deberán sujetarse a las disponibilidades presupuestales, al Marco de Gasto de Mediano Plazo y al Marco Fiscal de Mediano Plazo. Artículo 2°. Mecanismos Especiales de Concertación en el marco del Diálogo Genuino para la formulación, adopción e implementación del Modelo de Salud Propio e Intercultural. El Ministerio de Salud y Protección Social en acuerdo con las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan el departamento de La Guajira, establecerán Mecanismos Especiales de Concertación en el marco del Diálogo Genuino para la formulación, adopción e implementación del modelo de salud propio e intercultural, para lo cual se tomará en cuenta lo avanzado en procesos previos de concertación entre las Autoridades Indígenas y el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo. Los resultados que se obtengan en materia del modelo de salud propio e intercultural, como producto de los Mecanismos Especiales de Concertación en el marco del Diálogo Genuino en el departamento de La Guajira, tendrán carácter vinculante, a efectos de garantizar su pleno cumplimiento. Artículo 3°. Modelo de Salud Propio e intercultural. El Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con la Secretaría de Salud Departamental, las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan en el departamento y el resto de los actores del Sistema de Salud, organizarán la respuesta integral, resolutiva y de calidad a las necesidades en salud de la población a través de un modelo de salud que integra como principios la interculturalidad, la igualdad, la no discriminación y la dignidad, bajo un ordenamiento territorial, diferencial que tenga en cuenta condiciones geográficas, epidemiológicas, organizativas y culturales, que permita la ejecución de las acciones y recursos de los diferentes sectores y actores en un ejercicio de transectorialidad para lo cual los actores del sistema de salud podrán ser transformados, reorganizados o adecuados administrativa, técnica y financieramente de conformidad con la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 4°. Territorios para la gestión en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los territorios para la gestión y operación en salud en el departamento de La Guajira para la respuesta a la emergencia. La territorialización en los territorios indígenas, afrodescendiente y Rrom para la implementación del modelo de salud propio e intercultural se concertará con las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan en el departamento. Los resultados del ejercicio serán vinculantes para el conjunto de actores Sistema de Salud para lo pertinente. Artículo 5°. Operación del aseguramiento por territorios para la gestión en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social en coordinación con la Secretaría de Salud Departamental, las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan en el departamento y demás actores del Sistema de Salud, adaptará la operación del aseguramiento por territorios para la gestión en salud, que permita la implementación del modelo de salud propio e intercultural. Esta adaptación incluirá las condiciones de habilitación y permanencia, de las Empresas Promotoras de Salud o quien haga sus veces y la reorientación de su rol en el departamento de la Guajira, según reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo 1°. En los territorios indígenas, afrodescendiente y Rrom en el marco de los mecanismos de concertación previstos en el presente decreto, se establecerá el proceso de transformación de las Empresas Promotoras de Salud. Parágrafo 2°. El Ministerio de Salud y Protección Social teniendo en cuenta condiciones adicionales de dispersión poblacional y diferenciales, podrá incrementar el valor de la UPC en municipios del departamento de La Guajira, en función de la implementación del modelo de salud propio e intercultural. Artículo 6°. Creación de la Red Integral e Integrada territorial e intercultural de salud para el departamento de La Guajira. El Ministerio de Salud y Protección Social creará sobre la base de un enfoque diferencial y el derecho a la participación, la red integral e integrada territorial e intercultural de salud para el departamento de La Guajira en coordinación con la Secretaría de Salud Departamental, las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom, que habitan en el departamento y demás actores del Sistema de Salud, para la implementación del modelo de salud propio e intercultural. La red será habilitada por el Ministerio de Salud y Protección Social y tendrá un componente primario de atención territorializado que garantice servicios de salud de calidad, resolutivos e interculturales, bajo las modalidades de prestación intramural, extramural, telemedicina y comunitaria a través de Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y equipos de salud territoriales, los cuales se constituyen en el primer contacto y puerta de entrada de la población al sistema de salud; así como un componente complementario con servicios de mediana y alta complejidad. El Gobierno nacional garantizará la disponibilidad de recursos financieros y técnicos adicionales incluyendo las operaciones de empréstito o donaciones de organismos multilaterales, para la estructuración de proyectos y la ejecución de la infraestructura, equipamiento fijo, dotación biomédica, tecnologías, transporte multimodal y el apoyo logístico para la operación del modelo de salud propio e intercultural en el departamento, atendiendo el marco fiscal de mediano plazo y las disponibilidades presupuestales. Parágrafo 1°. Los proyectos de infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud y Protección Social determine que son de control especial y los que se financian directamente con recursos del Ministerio de Salud y Protección Social, no requerirán estar incluidos en el plan bienal de inversión en salud durante el tiempo que se requiera para conjurar las causas que dieron origen a la declaratoria de emergencia en el departamento de La Guajira. Parágrafo 2°. Se autoriza transitoriamente el funcionamiento de los servicios de salud de baja y mediana complejidad, que se requieran para conjurar las causas que dieron origen a la declaratoria de emergencia en el departamento de La Guajira, dicha autorización estará a cargo de la Secretaría Departamental de Salud previa solicitud de los prestadores de servicios de salud inscritos en el Registro de Servicios de Salud (REPS) para: 1. Adecuar temporalmente un lugar no destinado a la prestación de servicios de salud, dentro o fuera de sus instalaciones. 2. Reconvertir o adecuar temporalmente un servicio de salud para la prestación de otro servicio no habilitado. 3. Ampliar la capacidad instalada de un servicio de salud habilitado. 4. Prestar servicios en modalidades o complejidades diferentes a las habilitadas. 5. Modificar un servicio para prestar otros servicios de salud no habilitados. El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá lineamientos al respecto. Parágrafo 3°. Los recursos podrán ser transferidos directamente a los patrimonios autónomos que se constituyan para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social y en ellos podrán concurrir como aportantes las entidades de orden nacional, departamental y municipal del departamento de la Guajira. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá celebrar directamente contratos de fiducia mercantil en los que cualquier persona natural o jurídica podrá ser aportante de bienes o recursos a título gratuito. Tanto la selección del fiduciario, como la celebración de los contratos para la constitución de los patrimonios autónomos y la ejecución y liquidación de los proyectos por parte de los referidos patrimonios, se regirá exclusivamente por las normas del derecho privado. Las transferencias de recursos de los patrimonios autónomos se tendrán como mecanismo de ejecución presupuestal. Los patrimonios autónomos que se constituyan de acuerdo con el presente artículo, podrán adelantar todos los procesos precontractuales, contractuales y post contractuales que sean instruidos y se regirán por el derecho privado. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá las condiciones y criterios para las convocatorias, así como los parámetros de evaluación, selección, seguimiento y control tanto a los proyectos como a los recursos invertidos en ellos. Con cargo a los recursos administrados por los patrimonios autónomos se asumirán los costos en que se incurra para la administración de los recursos, para gastos de operación y para los contratos necesarios para la estructuración, desarrollo e implementación de los proyectos viabilizados que cuenten como mínimo con financiación o cofinanciación de recursos del Presupuesto General de la Nación. Artículo 7°. Instituciones de Salud del Estado (ISE). La prestación de servicios de salud públicos en el departamento de la Guajira se realizará a través de Instituciones de Salud del Estado (ISE) que se constituyen como una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, sometidas al régimen jurídico previsto en este decreto. En su denominación se incluirá la expresión “Instituciones de Salud del Estado (ISE)”. El objeto de las Instituciones de Salud del Estado (ISE), será la prestación de servicios de salud, con carácter social, como un servicio público esencial a cargo del Estado. Las Instituciones de Salud del Estado (ISE) se regirán por presupuestos, según los estándares definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, para efectos tributarios se someterán al régimen previsto para los establecimientos públicos. Las Instituciones de Salud del Estado (ISE) son Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) en el nivel primario y en el nivel complementario de mediana y alta complejidad. Los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) serán financiados por oferta con base en un presupuesto que considere costos y gastos de operación según reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social. Para las Instituciones de Salud del Estado (ISE) del nivel complementario se estructurará un presupuesto integral, que garantice el cierre financiero del presupuesto anual, integrando los recursos de venta de servicios con los recursos territoriales y nacionales que cofinanciarán dicho presupuesto. En materia contractual se regirán por el derecho privado, pero podrán utilizar discrecionalmente las cláusulas exorbitantes previstas en el Estatuto General de Contratación de la administración pública y, en todo caso, deberán atender los principios de publicidad, coordinación, celeridad, debido proceso, imparcialidad, economía, eficacia, moralidad y buena fe. La dirección y administración, estará a cargo de un Consejo Directivo y de un director(a). El Consejo Directivo estará integrado por: el jefe de la administración departamental, distrital o municipal, o su delegado, quien la presidirá, el director territorial de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado, un (1) representante de la comunidad designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente establecidas, dos (2) representantes de los trabajadores de la salud de la institución, uno administrativo y uno asistencial. Los representantes de las comunidades y de los trabajadores de la salud de la institución tendrán un periodo de cuatro (4) años y no podrán ser reelegidos para el período inmediatamente siguiente. En el caso de las Instituciones de Salud del Estado (ISE) ubicadas en territorios indígenas, afrodescendientes y Rrom, el representante de la comunidad será designado por las Autoridades Tradicionales respectivas, según corresponda. La designación del director(a) de las Instituciones de Salud del Estado (ISE) se efectuará por la respectiva autoridad nominadora, de la lista de aspirantes que publique el Ministerio de Salud y Protección Social, dentro de los tres (3) meses siguientes al inicio del período del respectivo alcalde municipal o distrital o gobernador, para un período institucional de cuatro (4) años. Los gerentes de las Empresas Sociales del Estado transformadas en ISE continuarán en el cargo hasta la terminación de su periodo, en caso de cargos vacantes se realizará el nombramiento por el nominador hasta tanto el Ministerio de Salud y Protección Social publique la lista correspondiente. El Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el procedimiento para conformar la lista de aspirantes. En el caso de las Instituciones de Salud del Estado (ISE) ubicadas dentro de territorios indígenas, afrodescendientes y Rrom, la lista de aspirantes a director(a) de estas instituciones se conformará en concertación con las Autoridades Tradicionales respectivas, según corresponda. Cuando en el municipio existan varios territorios indígenas, la conformación de la lista de aspirantes deberá garantizar la participación de todas las Autoridades Tradicionales Indígenas respectivas. Parágrafo. Los requisitos para el cargo de director son los establecidos en el Decreto número 785 de 2005. En los términos de la normatividad vigente los servidores públicos de la salud, salvo excepciones establecidas en la ley o pactadas con las organizaciones sindicales, seguirán siendo de libre nombramiento y remoción, de carrera administrativa y trabajadores oficiales. Los empleados públicos con derechos de carrera administrativa o nombrados en provisionalidad de las Empresas Sociales del Estado presentes en el departamento de La Guajira, a la vigencia del presente decreto, serán vinculados en las Instituciones de Salud del Estado (ISE), sin solución de continuidad y sin que se desmejoren sus condiciones laborales. Los servidores públicos que tengan la calidad de trabajadores oficiales, a la vigencia del presente decreto, conservarán tal calidad, sin solución de continuidad en los términos establecidos en los contratos de vinculación, y se entenderá que la nueva relación contractual continuará con la respectiva Institución de Salud del Estado (ISE). En ningún caso, habrá desmejoramiento de las condiciones laborales. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social expedirá la reglamentación que sea necesaria para la implementación de lo definido en el presente artículo. Parágrafo 2°. Dentro de los dos (2) meses siguientes a la expedición del presente decreto, se debe iniciar el proceso de transformación de las Empresas Sociales del Estado en Institución de Salud del Estado (ISE). Parágrafo transitorio. Hasta tanto se culmine el proceso de transformación referenciado de Empresas Sociales del Estado (ESE) a Instituciones de Salud del Estado (ISE), las primeras podrán recibir recursos diferentes a la venta de servicios, para el financiamiento de la Atención Primaria en Salud (APS). Artículo 8°. Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Confórmese los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) que constituirán la unidad de cuidado de base territorial de la Red Integral e Integrada territorial e intercultural de Servicios de Salud para el departamento de La Guajira. Los servicios de los CAPS serán universales, territoriales, sistemáticos, permanentes y resolutivos e integrarán los saberes propios e interculturales, conforme con un enfoque de salud pública y de determinantes sociales en el marco del modelo de salud. En los territorios indígenas, afrodescendientes y Rrom el Ministerio de Salud y Protección Social y las Autoridades Tradicionales Indígenas concertarán la cantidad, ubicación, tipología, gobernanza y funcionamiento de estas unidades de atención, sobre la base de los principios del enfoque diferencial y el derecho a la participación. En los territorios indígenas, afrodescendientes y Rrom, las instituciones prestadoras de servicios de salud indígenas o interculturales, que previo cumplimiento de requisitos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, se conformen como Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) tendrán tratamiento de Instituciones de Salud del Estado (ISE) del nivel primario para efectos de su financiación y podrán recibir transferencias. La creación de nuevos Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), se hará previa evaluación de la necesidad de creación de nueva oferta de servicios, según los parámetros que al efecto establezca el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo 1°. Todos los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) serán financiados por oferta; de acuerdo con reglamentación que para ello expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo 2°. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios de operación de los CAPS en el marco de la Red Integral e Integrada territorial e intercultural de salud. Parágrafo 3°. Los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) de naturaleza pública se organizarán como Instituciones de Salud del Estado (ISE) del nivel primario, podrán tener y operar sedes en el ámbito de su territorio y población adscrita para garantizar el acceso a servicios de salud y podrán ser una unidad funcional de otra Institución de Salud del Estado, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 9°. Equipos de Salud Territoriales. Confórmese los equipos de salud territoriales resolutivos, los cuales incluirán de manera interdisciplinaria e interinstitucional agentes de salud propia, promotores, traductores-guías bilingües y otros perfiles comunitarios, auxiliares, técnicos, tecnólogos, profesionales y especialistas para el cuidado integral de la salud de las personas, familias, pueblos y comunidades, quienes operarán de manera permanente, sistemática, continua y contigua en territorios determinados, respetando la diversidad poblacional, los saberes y las prácticas de la salud propia. Estos equipos deberán contar con los medios necesarios y suficientes en términos logísticos, tecnológicos y sociales para adelantar adecuadamente su actividad. En los territorios indígenas, afrodescendientes y Rrom los equipos de salud territoriales podrán contar con todos los criterios enunciados en el presente artículo y aquellos que se definan de manera concertada con las Autoridades Tradicionales Indígenas del pueblo Wayú y de los demás pueblos indígenas que habitan en el departamento de La Guajira. Artículo 10. Disponibilidad y distribución del talento humano en salud para la atención de la emergencia en el departamento de La Guajira. El Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con las Secretarías de Salud del departamento, realizará la planificación y gestión del talento humano en salud de acuerdo con las características, prioridades y necesidades del territorio. Parágrafo 1°. En coordinación con las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes, Rrom, las comunidades campesinas y urbanas, según corresponda, que habitan en el departamento de La Guajira, se realizará la nominación y vinculación de líderes y lideresas u otros miembros de la comunidad o pueblo, la formación intercultural y el desarrollo del programa de formación, a través del perfil de promotor, que será reconocido como una ocupación auxiliar del área de la salud y vinculado a los equipos de salud territoriales. El Gobierno nacional contribuirá en el proceso de formación de los promotores. Parágrafo 2°. Para la atención intercultural y propia en salud, los equipos de salud territoriales incluirán y/o vincularán a los agentes comunitarios de la salud propia (sabedores y sabedoras ancestrales), según autorización de las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes, Rrom, que habitan en el departamento. Artículo 11. Financiación de la Atención Primaria en Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), definirá el valor del financiamiento de los servicios de la estrategia de Atención Primaria en Salud realizada a través de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), que incluye la operación de los equipos de salud territoriales, como una proporción de la UPC, y realizará el reconocimiento y pago de manera directa con esta proporción, a través de un presupuesto per cápita para el financiamiento de la Atención Primaria en Salud. En el evento en que el mencionado reconocimiento exceda la proporción previamente definida, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público dispondrá los recursos suficientes, que garanticen la atención integral a la población del departamento de La Guajira. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará las variables requeridas para definir el valor relacionado en el presente artículo, este valor se ajustará en el giro a los prestadores de servicios de salud dependiendo de la garantía de la oferta de servicios. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social y las entidades territoriales de La Guajira en caso de ser necesario efectuarán transferencias directas de recursos, diferentes a los de la UPC, mediante actos administrativos de asignación a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, destinados a la prestación de servicios de salud, para la financiación de la operación o para inversión en estructuración de proyectos y la ejecución de proyectos de infraestructura, equipamiento fijo, dotación biomédica, tecnologías, así como transporte multimodal y apoyo logístico para la operación del modelo de salud propio e intercultural en el departamento según sea el caso en los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Así mismo se podrá transferir recursos a las organizaciones y asociaciones de autoridades tradicionales, con el fin de que brinden apoyo en la operación del modelo de salud propio e intercultural en los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo 2°. Los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) Salud Pública y los provenientes de otras fuentes podrán concurrir en la financiación de la atención primaria en salud. Parágrafo 3°. Los saldos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet) depositados en la cuenta “Otros Gastos en salud-Inversión” de las entidades territoriales que no puedan ser ejecutados serán devueltos a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El Ministerio de Salud y Protección Social determinará cuáles recursos se considera que no han podido ser ejecutados. Los recursos referenciados en el presente parágrafo que se encuentren en la ADRES, podrán ser distribuidos entre las Instituciones Prestadoras de Salud Públicas, con el fin de conjurar las causas que dieron origen a la declaratoria de emergencia en el departamento de La Guajira. Artículo 12. Giro Directo. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), en nombre de las Entidades Promotoras de Salud, girará recursos de manera directa a los prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud los recursos correspondientes a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de los regímenes contributivo y subsidiado de la población asegurada del departamento de la Guajira, una vez descontados los gastos de administración de las Entidades Promotoras de Salud del régimen correspondiente. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), informará a las Entidades Promotoras en Salud, prestadores y proveedores de servicios y tecnologías en salud, los valores reconocidos. Para el caso de la Atención Primaria en Salud, informará los valores a reconocer. Parágrafo. El giro de estos recursos incluirá el presupuesto per cápita destinado a la Atención Primaria en Salud, de la población adscrita a cada uno de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Artículo 13. Modalidad de contratación directa para la adquisición de bienes, servicios e infraestructura en salud. Durante el término de seis (6) meses contados a partir de la vigencia del presente decreto, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y el Instituto Nacional de Salud (INS), podrán contratar a través de la modalidad de Contratación Directa cualquier tipo de bienes, servicios y/o infraestructura en salud, cualquiera sea su monto, requeridos para superar las causas que dieron origen a la Emergencia Económica, Social y Ecológica declarada por el Gobierno nacional. Las restricciones en materia contractual y de convenios interadministrativos contenidas en la Ley 996 de 2005 no aplicarán para el desarrollo de lo dispuesto en el presente artículo. Artículo 14. Comité de Emergencia Nutricional y Materna para La Guajira. Créese para el departamento de La Guajira el comité de emergencia nutricional y materna el cual sesionará de manera permanente, como un espacio de coordinación, articulación y toma de decisiones sectorial, intersectorial y comunitario. En este espacio se realizará el reporte, seguimiento y toma de acciones inmediatas para garantizar la atención integral de los niños y niñas menores de 5 años de edad, identificados con riesgo de desnutrición, desnutrición aguda y gestantes con morbilidad materna, así como la mortalidad evitable por estas causas. En este espacio participarán el Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto Colombiano de Bienestar familiar, el Instituto Nacional de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Secretarías de Salud departamental y municipal, las Secretarías de Educación departamental y municipal, representantes de las Entidades Promotoras de Salud, representantes de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud municipales y departamentales, Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes, Rrom, representantes de la comunidad y demás que sean convocados. Artículo 15. Inspección, vigilancia y control con enfoque intercultural. La Superintendencia Nacional de Salud en el marco de sus competencias supervisará de manera permanente la implementación de las medidas previstas con razón de la emergencia y velará para que en su aplicación se preserve el enfoque intercultural y diferencial de la garantía del derecho a la salud de los pueblos indígenas, incluyendo al pueblo Wayú; afrodescendientes y Rrom que habitan en el departamento de La Guajira. Artículo 16. Reglamentación. El Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco de las funciones contenidas en el artículo 2° del Decreto 4107 de 2011, será la entidad encargada de reglamentar las disposiciones contenidas en el presente decreto, a efectos de garantizar su adecuada aplicación en el departamento de La Guajira. Artículo 17. Vigencia. El presente decreto rige a partir de su publicación. Publíquese y cúmplase. Dado a 31 de julio de 2023”. II. CONCEPTOS E INTERVENCIONES CIUDADANAS 1. Al proceso se allegaron los conceptos de los organismos y entidades del Estado que participaron en la elaboración y expedición de la norma[3], los de organizaciones, entidades y expertos invitados[4], y algunas intervenciones ciudadanas[5]. 2. En la siguiente tabla se sintetiza el sentido de los diferentes escritos allegados al expediente: Tipo de participación Exequibilidad Inexequibilidad Conceptos stricto sensu Conceptos de organismos y entidades del Estado (artículo 11 del Decreto 2067 de 1991)[6] Ministerio de Salud y Protección Social Conceptos de organizaciones, entidades y expertos invitados (artículo 13 del Decreto 2067 de 1991)[7] Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín (clínica jurídica de la Facultad de Derecho) Federación Nacional de Departamentos; Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi); Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (Andi); Federación Colombiana de Municipios y Universidad Sergio Arboleda (clínica de interés público - Escuela Mayor de Derecho). Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud (Gestarsalud); Así Vamos en Salud; Universidad Nacional de Colombia (doctorado interfacultades en Salud Pública) y Anas Wayuu EPSI. Concepto de la Procuradora General de la Nación (artículos 38 y 7 del Decreto 2067 de 1991) Procuradora General de la Nación Intervenciones ciudadanas (artículos 242.1 y 37 y 7 del Decreto 2067 de 1991). El término de fijación en lista transcurrió entre los días 18 y 22 de septiembre de 2023. Luis Guillermo Guerrero Pérez; Juan Carlos Esguerra Portocarrero; Harold Sua Montaña y Miguel Eduardo Parra Corvacho Otras intervenciones[8] Coalsalud y Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo (Afidro). 1. Conceptos 3. Mediante el auto del 9 de agosto de 2023, el magistrado sustanciador invitó a algunas entidades públicas, organizaciones privadas y expertos para que presentaran su concepto acerca de: (i) las preguntas formuladas a la Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República sobre las que consideraran tener experticia; (ii) si las medidas que contiene el decreto legislativo constituyen un mecanismo legítimo, idóneo, necesario y proporcional para conjurar la crisis o impedir la extensión de los efectos de los fenómenos que justificaron la declaratoria del estado de emergencia económica, social y ecológica y (iii) los aspectos que consideren relevantes para la decisión que deba tomar la Corte. Durante el término concedido en dicho auto, se recibieron los siguientes conceptos. 4. Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud (Gestarsalud)[9]. Afirma que “el problema que se está presentando en el departamento de La Guajira tiene que ver con inequidades y desigualdades en lo que en la salud se denomina como determinantes sociales y que, para el caso concreto, corresponden al acceso al agua potable, saneamiento básico y acceso a una buena nutrición, entre otros”. Estos determinantes tienen consecuencias en la morbilidad y la mortalidad por desnutrición, enfermedad respiratoria aguda y por enfermedad diarreica aguda, particularmente en los niños y niñas de las comunidades indígenas. Con todo, “el grave problema no se debe a la adopción de un modelo de salud adecuado e intercultural, sino a la falta de acceso a elementos vitales para la vida como son el agua y el alimento”. 5. En su criterio, con independencia de la existencia o no de hechos sobrevinientes y de que se cumplan los requisitos para la declaratoria del estado de emergencia, el Decreto 1270 de 2023 modifica la progresividad del derecho a la salud, cuyo alcance está determinado, entre otros, por la igualdad en el acceso a los servicios para todos los habitantes del territorio nacional. Además, modifica la Ley 691 de 2001, que reglamenta el servicio que prestan las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- indígenas, así como el Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo. Esto, dado que las medidas adoptadas por el decreto impactan a las comunidades indígenas de La Guajira, “por lo que antes de su expedición se ha debido garantizar el derecho colectivo a la consulta previa que debe responder al principio de la buena fe y que debió ser realizada antes de la toma de la decisión”. Además, no se evidencian medidas que tengan conexidad y que contribuyan de manera efectiva y urgente a la solución de los problemas en los determinantes sociales, “sino que se está reformando el sistema de salud, afectando a la población y a unas instituciones como las EPS e IPS indígenas que se han conformado y articulado al amparo de las normas legales vigentes”. 6. Agrega que se ha impuesto un modelo que genera muchas dudas técnicas, financieras y de articulación, lo que desconoce la gestión de las EPS e IPS indígenas y el trabajo llevado a cabo en una comunidad amplia, que tiene una cultura propia y que respeta sus usos y costumbres. En particular, señala que la norma objeto de estudio desconoce las acciones relacionadas con el fortalecimiento de equipos extramurales, la caracterización de la población y el enfoque de atención primaria de los modelos de atención que busca racionalizar, organizar y sistematizar de manera efectiva y eficiente las condiciones de las poblaciones rurales dispersas, que han impactado de manera directa los resultados en salud del departamento de La Guajira. 7. Finalmente, afirma desconocer las razones por las cuales el Gobierno Nacional suspendió la medida que permitía intervenir directamente a la Nación en elementos de la política social financiados con los recursos del Sistema General de Participaciones, sin que se hayan subsanado las causas que dieron lugar a la medida adoptada por medio de la Sentencia T-302 de 2017. A partir de lo anterior, concluye que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no se oponen a la implementación y desarrollo de un nuevo modelo que favorezca a las comunidades; sin embargo, este debe tener en cuenta los recursos disponibles, pues la Unidad de Pago por Capitación (UPC) asignada para la vigencia actual se encuentra comprometida y las actividades planteadas por el Ministerio de Salud y Protección Social no cuentan con financiamiento. 8. Federación Nacional de Departamentos[10]. Solicita la inexequibilidad del Decreto 1270 de 2023, por incumplir los presupuestos materiales para la expedición de decretos legislativos en el marco de un estado de emergencia económica, social y ecológica. Esto, por cuanto, primero, “no satisface el juicio de motivación suficiente, puesto que en la justificación no se vislumbran con exactitud los motivos que condujeron a la imposición de un régimen legal excepcional, o mejor aún, a efectuar una reforma a la salud del departamento de La Guajira, basada en principios, reglas y funcionamiento de la actual reforma a la salud presentada por el Gobierno nacional”. 9. Segundo, señalar las tasas de mortalidad por diferentes causas en niños y niñas del departamento e indicar que los mecanismos ordinarios son insuficientes constituye una argumentación incompatible con el juicio de necesidad de los decretos que se expiden en desarrollo de un estado de emergencia. 10. Tercero, “no existe una conexidad material con la declaratoria de emergencia, pues de los 17 artículos que lo componen no se logra establecer cómo dicha intervención será efectiva para afrontar la crisis generada por las condiciones de desigualdad, pobreza, corrupción y desnutrición”. 11. Cuarto, los hechos que motivaron la adopción de las medidas extraordinarias en materia de salud no son sobrevinientes y las circunstancias que dieron origen a la expedición del decreto son prexistentes y se originan en “las condiciones geográficas, afectaciones climáticas de la región, y posibles actos de corrupción, entre otras razones, que siempre han existido”. 12. Quinto, el decreto no cumple con el juicio de incompatibilidad, “puesto que el Gobierno no expuso las razones por las que el régimen legal ordinario de la prestación del servicio de la salud en Colombia es incompatible con el estado de emergencia”. 13. Agrega que el Decreto 1270 de 2023 “induce a una reforma del sistema de salud territorial en el departamento de La Guajira, introduciendo en general, los mismos elementos que ha presentado el Gobierno nacional ante el Congreso de la República en el Proyecto de Ley 339 de 2023, sin que su impacto en la estructura y funcionamiento sea complementario al régimen actual, sino que implica una normativa independiente y no compatible con el régimen actual”. 14. Finalmente, afirma que para conjurar los determinantes estructurales de la vida y la salud, se deben realizar intervenciones estructurales y funcionales. Así, dado que el actual arreglo institucional de seguridad social en salud en el departamento de La Guajira ha sido incapaz de proveer una respuesta efectiva, “se deben hacer ajustes estructurales importantes, para romper el ciclo de restricciones al acceso a servicios de salud, medicamentos, etc., que competen a muchos sectores e instituciones, pero que en el sector salud debe reorientarse al diseño de mecanismos que faciliten dicho acceso en condiciones de calidad y equidad, que hoy no concurren”. Al respecto, sostiene que si bien el decreto examinado implica un cambio estructural en el funcionamiento del sistema, este nuevo modelo no garantiza el acceso y la cobertura del sistema de salud en las zonas rurales, ni se evidencia una asignación concreta en términos presupuestales que posibilite la financiación del nuevo sistema de salud. En cambio, se permite la reorientación de los recursos asignados para que el departamento cumpla con sus competencias en salud pública y financie la prestación de la atención primaria en salud con recursos del sistema general de participaciones, lo que desconoce el artículo 356 de la Constitución. 15. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)[11]. Solicita la inexequibilidad del Decreto 1270 de 2023, por incumplimiento de los requisitos materiales. En su criterio, el decreto no satisface el juicio de finalidad, ya que “no busca adoptar medidas para el manejo de los hechos climáticos sobrevinientes e intempestivos como el fenómeno del niño [sic], la temporada de ciclones tropicales y el déficit de precipitaciones, sino que busca instrumentalizar la problemática estructural para reformar el diseño legal del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS) transformando de manera radical y permanente el actual modelo, eludiendo el trámite legislativo ordinario, afectando el principio democrático”. 16. Considera que (i) sólo la medida contenida en el parágrafo segundo del artículo 6 tiene como finalidad el manejo de la situación imprevisible e intempestiva que agrava la situación estructural; (ii) las demás medidas tienen vocación de permanencia, al tratarse de una reforma estructural al sistema, pese a que el artículo 17 no establece un plazo o condiciones sobre la pérdida de vigencia; (iii) no se evidencia conexidad material, en tanto el decreto parte de la premisa equivocada de la inadecuada gestión del riesgo por parte de las EPS, pese a que “el tener aseguramiento se convierte en un factor protector para este tipo de desenlace, contrario a lo señalado en las consideraciones del decreto”, y (iv) los principales motivos de las peticiones, quejas y recursos (PQR) interpuestas ante la Superintendencia Nacional de Salud durante la vigencia de 2023 no obedecen a demoras en la autorización, sino a dificultades tanto en la oferta como en la capacidad instalada de los prestadores, que se deben enfrentar por medio de políticas en materia de talento humano que permita una adecuada distribución regional y suficiencia a nivel nacional, que no tienen relación con la crisis climática. 17. Tampoco satisface el juicio de necesidad, “porque con las herramientas ordinarias con las que cuenta actualmente el Ministerio de Salud y Protección Social, puede dar respuesta a la crisis actual que atraviesa el departamento en materia de salud”, ya que el marco normativo vigente prevé (i) la estrategia de atención primaria en salud constituida por tres componentes (los servicios de salud, la acción intersectorial y la participación social), (ii) el fortalecimiento de los servicios de baja complejidad, (iii) el fortalecimiento de los servicios de baja complejidad y (iv) la conformación de equipos básicos de salud. 18. Además, afirma que, de un lado, “contrario a un empeoramiento en el acceso a servicios de salud, las cifras de atenciones prestadas a la población del departamento de La Guajira muestran un mayor acceso a la atención en salud”, y, de otro lado, existen mecanismos ordinarios que no han sido suficientemente desarrollados por el Gobierno Nacional, como el Decreto 1953 de 2014, que tiene por objeto crear un régimen especial con el fin de poner en funcionamiento los territorios indígenas respecto de la administración de los sistemas propios de los pueblos indígenas, y el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, que otorga a la Superintendencia Nacional de Salud la facultad de intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Agrega que existe “el riesgo de que, a través de los estados de excepción, se pretenda implementar reformas legislativas que incluso hacen curso en el Congreso de la República, intentando así desconocer el principio democrático, o que el incumplimiento de órdenes impartidas por la Corte Constitucional en sentencias estructurales le permita al Gobierno Nacional como sujeto pasivo de las órdenes, decretar estados de excepción sin que en el seguimiento a las órdenes, dicha Corporación haya establecido la insuficiencia de los medos ordinarios”. 19. Finalmente, señala que el decreto (i) no satisface el juicio de incompatibilidad, pues el Gobierno nacional implementa medidas ordinarias para enfrentar la crisis y, a su vez, modifica el modelo de aseguramiento previsto por las leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011; (ii) desconoce el juicio de proporcionalidad, pues “está poniendo en riesgo el derecho a la libre elección de la población afiliada y se cambia por completo la organización del sistema de salud”, y (iii) infringe la prohibición dispuesta por el artículo 5 de la Ley 137 de 1994, ya que el cambio abrupto e intempestivo afecta el ejercicio del derecho a la salud de manera integral y continua, pues fragmenta los procesos de atención, afecta la continuidad de los tratamientos en curso y generará traumatismos en la garantía de acceder a los bienes y servicios tutelados. 20. Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (Andi)[12]. Solicita la inexequibilidad del Decreto 1270 de 2023. Advierte que si bien se satisfacen los requisitos formales, no se cumplen todos los requisitos materiales, pues (i) falta conexidad material tanto interna como externa, (ii) el objetivo de las disposiciones del decreto no es superar los efectos adversos de los hechos sobrevivientes que justificaron la declaratoria de emergencia y (iii) sus medidas son innecesarias. 21. En cuanto a lo primero, sostiene que existe una falta de coherencia en la motivación del decreto, que “necesariamente se traduce en una falta de conexidad material interna entre las medidas adoptadas y las consideraciones expresadas en la parte motiva”. Destaca que, por ejemplo, la parte motiva señala que la Superintendencia Nacional de Salud ha adoptado medidas cautelares respecto de EPS indígenas, en desarrollo del proceso de inspección y vigilancia que realiza en La Guajira. Esto, en su criterio, significa que la interculturalidad, por sí sola, no es sinónimo de eficiencia. A pesar de ello, el decreto concluye que el modelo de salud en La Guajira debe ser propio e intercultural y establece mecanismos de concertación con las autoridades indígenas, que, además, son vinculantes. 22. Sobre lo segundo, advierte que el decreto busca solucionar deficiencias del sistema de salud en La Guajira con medidas que no guardan relación directa con los hechos calificados como sobrevinientes ni tienen efectos inmediatos o de choque, sino de mediano o largo plazo. Es decir que “no atienden una situación de emergencia, [pues] lo que buscan es introducir cambios estructurales en el sistema de salud del departamento de La Guajira para resolver deficiencias que vienen de tiempo atrás”. 23. Finalmente, considera que el decreto no es necesario, pues el artículo 69 de la Ley 1753 de 2015 contempla la figura de la emergencia sanitaria, “para atender situaciones de inusitada e imprevista gravedad en materia de salud”. De manera que, “[e]n su empeño por introducir cambios estructurales en el sistema de Salud del departamento de La Guajira, el Gobierno olvidó que tenía a la mano medios ordinarios que le permitían, en materia de salud, actuar con rapidez y contundencia para superar diversos problemas”. 24. Federación Colombiana de Municipios[13]. Considera que la adopción del decreto legislativo “se traduce en una duplicidad de funciones, atendiendo a que en la actualidad el orden nacional cuenta con los instrumentos jurídicos idóneos para atender la crisis del Departamento de La Guajira y del pueblo Wayuu, en la materia”. 25. Sobre el particular, destaca que (i) el Estado puede intervenir el servicio público de Seguridad Social en Salud, para desplegar acciones de dirección, coordinación, vigilancia y control (al respecto, hace referencia al artículo 154.c de la Ley 100 de 1993); (ii) el Ministerio de Salud y Protección Social cuenta con herramientas normativas para intervenir el sistema de salud del departamento de La Guajira (refiere lo dispuesto en los artículos 1, 2 y 7 del Decreto Ley 28 de 2008); (iii) dentro de las funciones de ese ministerio, está determinar la UPC, de manera que el decreto legislativo “solo reitera una función propia de dicha cartera” (hace referencia a los artículos 182 de la Ley 100 de 1993, 3 de la Ley 1122 de 2007 y 26 del Decreto 2560 de 2012), y (iv) las comunidades indígenas, entre ellas la Wayuu, ya cuentan con el Sistema Indígena de Salud Propio Intercultural (refiere el artículo 74 del Decreto 1953 de 2014). 26. Universidad Sergio Arboleda (clínica de interés público de la Escuela Mayor de Derecho)[14]. Solicita la inexequibilidad del Decreto 1270 de 2023, pues no es el mecanismo pertinente para atender la emergencia, ya que muchas de las problemáticas que busca solucionar “son situaciones que se vienen presentando continuadamente desde hace tiempo”. En esa medida, no se demuestra una agravación repentina e imprevisible de un fenómeno preexistente. 27. Afirma que las medidas previstas en el decreto no satisfacen el juicio de finalidad, porque “no contrarrestan en su totalidad las causas que generaron la crisis”, esto es, los fenómenos climáticos y las dificultades de acceso al agua. En cuanto al juicio de conexidad material, considera que se satisface, pues, a nivel interno, el decreto “adopta medidas encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la población de La Guajira, lo cual se constituye como fundamento del Decreto 1085 de 2023”. Además, “desde el punto de vista externo existe un vínculo entre las medidas que se adoptan […] y los motivos por los que se da la declaratoria del estado de excepción”. 28. Por el contrario, sostiene que no se supera el juicio de motivación suficiente, pues si bien se justifican “las diferentes políticas públicas que quiere implementar para hacer frente a la crisis de La Guajira, esta no es suficiente para las medidas de todas las problemáticas que se quieren solucionar”. Agrega que el juicio de ausencia de arbitrariedad se supera parcialmente, pues si bien no se afecta el núcleo esencial de los derechos fundamentales ni se modifican o suprimen los organismos y las funciones básicas de acusación y juzgamiento, sí se afecta la división de poderes. 29. En cuanto al juicio de intangibilidad, considera que se cumple, porque el decreto “no contraviene lo estipulado en el artículo 4º de la Ley 137 de 1994, en concordancia con el artículo 27 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos”. Por el contrario, no se supera el juicio de no contradicción específica, pues el decreto busca “procurar cambios que van más allá de la crisis”. 30. Sostiene que en este caso no es posible aplicar un juicio de proporcionalidad, pues el decreto no limita los derechos para conjurar una crisis, sino que “busca establecer una respuesta estructural a la problemática de la Salud”. Esto, en su criterio, “demuestra efectivamente que no se está respondiendo a una emergencia que requiera el uso de función legislativa por parte del ejecutivo”. De otro lado, señala que el decreto cumple con el juicio de no discriminación, “debido a que las medidas que adopta en general buscan proteger y garantizar derechos fundamentales y condiciones de vida digna a toda la comunidad de la Guajira”. 31. Finalmente, advierte que “estamos frente a un escenario en el cual se afectan derechos fundamentales en su esencia, por lo que es necesario que las reformas que se pretenden, en cuanto a estos, se hagan a través de leyes estatutarias correspondientes y los demás aspectos que no correspondan a leyes estatutarias, deberán hacerse por medio de los mecanismos correspondientes, toda vez que el legislador extraordinario, no puede sustituir lo que hace el legislador ordinario”. 32. Así Vamos en Salud[15]. El centro de pensamiento dio respuesta a algunos de los interrogantes formulados por el magistrado sustanciador a la Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República en el auto del 9 de agosto de 2023. En ese sentido, indicó lo siguiente. Primero, las medidas adoptadas dan a entender que la forma en que opera actualmente el sistema de salud no ha resuelto la situación de crisis de La Guajira. Agrega que es procedente “ampliar la justificación de la declaratoria [de emergencia] desde cómo el actual modelo de salud en La Guajira y su estructura no es suficiente para atender la emergencia e identificar si las falencias del sistema en dicho territorio solo tienden a solucionarse con la declaratoria de la emergencia” (numeral 1 del cuestionario). 33. Segundo, es importante que la temporalidad del decreto “se establezca bajo [la] creación de condiciones mínimas para la posterior obtención de las metas que se fijen en materia de salud”. Además, “la temporalidad de cualquier medida […] depende de la capacidad de ejecución del gobierno nacional y de las demás instituciones públicas y privadas para la obtención de unos resultados concretos” (numeral 5 del cuestionario). Tercero, es relevante “hacer evidente por qué ahora las circunstancias son diferentes a las que históricamente han aquejado [a La Guajira] y de igual forma establecer si algunas medidas para solventar las circunstancias antes han sido efectivas en el esquema o sistema actual y por qué no han continuado progresando en el tiempo” (numeral 3 del cuestionario). 34. Cuarto, las medidas adoptadas requieren recursos para su implementación, por ejemplo los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y las Instituciones de Salud del Estado (ISE), de manera que es necesario diferenciar los conceptos de rentabilidad económica y rentabilidad social y determinar a qué aluden específicamente (numeral 8 del cuestionario). 35. Quinto, es necesario “establecer el alcance del decreto para los demás determinantes sociales y definir si es procedente o no en cuanto a posibles abusos gubernamentales en otros sectores que no son de la competencia o alcance claro en el decreto, considerando que existe el Decreto 1085 de 2023” (numeral 9 del cuestionario). 36. Sexto, debe ampliarse el diagnóstico del “actual funcionamiento del sistema [de salud] que está fundamentado en las leyes 100 de 1993 y 1751 de 2015, específicamente en el territorio de La Guajira, esto como parte de la motivación de la expedición del decreto” (numeral 10 del cuestionario). 37. Séptimo, en la coordinación, dirección e implementación de las medidas es relevante “tener presente la cosmovisión de los pueblos indígenas”, con el fin de llegar a acuerdos con ellos y no afectar su visión y sus creencias (numeral 24 del cuestionario). 38. En general, advierte que “es necesario evaluar si [las medidas adoptadas] son los instrumentos idóneos o acordes para reorganizar la estructura y funcionamiento del sistema de salud en La Guajira”, así como “establecer si por su alcance y competencias es legítimo para el propósito de conjurar la crisis”, pues se trata de “posibles reformas estructurales”. Finalmente, señala que si bien esas medidas pretenden mejorar la salud de la población y, en consecuencia, conjurar la crisis, su efectividad requiere “el desarrollo de nuevas capacidades de gestión y nuevos compromisos institucionales”. 39. Ministerio de Salud y Protección Social[16]. Solicita se declare la exequibilidad del Decreto 1270 de 2023, por cumplir con los requisitos formales y materiales de constitucionalidad. De un lado, señala que cumple los requisitos formales, dado que: (i) fue expedido en desarrollo del decreto que declaró el estado de emergencia económica, social y ecológica; (ii) está suscrito por el presidente de la República y todos los ministros del despacho; (iii) fue proferido dentro del término de vigencia del estado de emergencia económica, social y ecológica; (iv) está debidamente motivado con la indicación de las razones que dieron lugar a su expedición; (v) determina el ámbito territorial de aplicación y (vi) la vigencia de las medidas respeta lo dispuesto en el artículo 215 superior y no prevé medidas de carácter tributario sujetas al límite temporal allí previsto. 40. De otro lado, satisface los presupuestos materiales, por las siguientes razones. Primero, acredita el criterio de conexidad externa, pues pretende conjurar la grave crisis sanitaria del departamento de La Guajira, aspecto que hizo parte de la motivación del Decreto Legislativo 1085 de 2023 y que guarda plena correspondencia y coherencia con la expedición del Decreto 1270 de 2023. También acredita el criterio de conexidad interna, ya que el decreto adopta una serie de medidas orientadas a conjurar la crisis en el departamento de La Guajira e impedir la extensión de sus efectos en tres aspectos estructurales: la gobernanza y rectoría, la prestación de servicios de salud y el financiamiento. 41. Segundo, cumple con el criterio de finalidad, pues las medidas adoptadas se encuentran directa y específicamente dirigidas a conjurar la situación de crisis y evitar la extensión de sus efectos. Tercero, satisface el juicio de necesidad, por cuanto se sustenta en razones que justifican las medidas adoptadas, que son necesarias para alcanzar los fines que dieron lugar a la declaratoria del estado de emergencia. Cuarto, cumple el juicio de incompatibilidad, ya que la regulación adoptada en la Ley 100 de 1993 carece de un enfoque que permita la garantía del derecho fundamental a la salud, por lo que modifica algunas de las condiciones de operación del sistema de salud, para “ganar en operación y eficacia en el contexto de la declaratoria de emergencia en el departamento de La Guajira”. 42. Quinto, ninguna de las medidas incorpora una discriminación fundada en...