Sentencia C-126 de 2020

C-126-20 Sentencia C-126/20 PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Principio de unidad de materia LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Sujeción a ley orgánica Conforme al artículo 342 C.P., la elaboración, aprobación y ejecución de los planes de desarrollo están sometidas a los mandatos de una ley orgánica, que en la actualidad es la Ley 1952 de 1994 Orgánica de Planeación, que reitera el contenido de la ley del plan: la parte general y del plan de inversiones (arts. 5 y 6). LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Medidas necesarias para impulsar el cumplimiento PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Conexidad directa e inmediata con el principio de unidad de materia PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Conexidad de materias que regula CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD POR UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Alcance LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Características y contenido específicos Ahora bien, la unidad de materia en la ley del plan, por su propia naturaleza, tiene características específicas pues (i) la iniciativa legislativa y, por consiguiente, la definición de su contenido inicial está en cabeza del Gobierno, una vez surtido el proceso participativo definido en la Constitución y en la Ley Orgánica (art. 154 C.P.); (ii) el legislador cuenta con un amplio margen de configuración en la materia; (iii) el plan tiene un carácter multitemático y sin embargo, (iv) su ley de aprobación no está exenta de las restricciones propias del principio de unidad de materia. PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA APLICADO EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Reglas jurisprudenciales PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA EN LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Rigor del control constitucional NORMA LEGAL-Ubicación en un cuerpo normativo CONEXIDAD DE UNA NORMA INSTRUMENTAL PARTICULAR CON LAS GENERALES QUE SEÑALAN LOS OBJETIVOS-Determinan los principales programas o proyectos de inversión o especifican el monto de los recursos para su ejecución CONEXIDAD DIRECTA, INMEDIATA Y EFICAZ ENTRE NORMAS INSTRUMENTALES Y PARTE GENERAL DE PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Jurisprudencia constitucional LEY DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2018-2022-Pacto de equidad incorpora de manera expresa estrategias sobre salud Entonces, el artículo demandado constituye una herramienta concreta e instrumental, adoptada con la finalidad de racionalizar la deuda del sistema de salud con las entidades prestadoras del servicio por estos conceptos. Según el plan, la norma demandada propende por impedir (i) que la permanencia de la deuda se constituya en una barrera para la oportuna prestación de los servicios no cubiertos por la UPC, y (ii) que la deuda se perpetúe. En el documento de bases del plan se puede identificar que la norma demandada encuadra en el objetivo 6 encaminado a garantizar la eficiencia del gasto en salud, así como en una acción contemplada específicamente para la gestión de pago de beneficios no cubiertos por la UPC. PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Conexidad entre la norma y el núcleo temático de la ley PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Vigencia PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Trámite de elaboración y aprobación PLAN NACIONAL DE DESARROLLO-Exigencia de condición de temporalidad La temporalidad y el carácter instrumental de la medida, como criterios que permiten evaluar el cumplimiento del requisito de conexidad que acrediten el respeto del principio de unidad de materia, permiten maximizar el principio democrático. Referencia: Expediente D-13400 Acción pública de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019. Demandante: Aida Helena Vergara Vergara Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá D.C., veintidós (22) de abril de dos mil veinte (2020) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y cumplidos los requisitos y el trámite establecidos en los Decretos 2067 de 1991, profiere la siguiente Sentencia: I. ANTECEDENTES 1. La ciudadana Aida Helena Vergara Vergara presentó demanda de inconstitucionalidad en contra del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019, “(p)or el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022”, por considerar que desconoce los artículos 48, 49, 158, 169 y 339 de la Constitución Política de Colombia 2. Mediante auto del 2 de agosto de 2019, el Despacho admitió la demanda por el cargo de desconocimiento del principio de unidad de materia estipulado en los artículos 158, 169 y 339 de la Constitución, e inadmitió parcialmente la demanda al encontrar que en ella no se cumplió con los requisitos de claridad, certeza, especificidad, pertinencia y suficiencia requeridos frente a los cargos por violación al derecho a la salud, así como de los principios de eficiencia y sostenibilidad según los artículos 48 y 49 de la Constitución, y por la restricción a la facultad de recobro de las EPS. Transcurrido el término concedido para la corrección de la demanda, la accionante se allanó respecto de las causales de inadmisión de tales cargos. 3. De conformidad con el artículo 244 de la Constitución Política y el artículo 11 del Decreto 2067 de 1991 se comunicó la iniciación del proceso al Departamento Nacional de Planeación, a los Ministerios de Justicia y del Derecho, del Interior, de Relaciones Exteriores, de Hacienda y Crédito Público, de Defensa Nacional, de Agricultura y Desarrollo Rural, de Salud y Protección Social, del Trabajo, de Comercio, Industria y Turismo, de Educación Nacional, de Minas y Energía, de Ambiente y Desarrollo Sostenible, de Vivienda, Ciudad y Territorio, y de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, de Cultura, para que se pronunciaran respecto de la exequibilidad o inexequibilidad de la norma acusada, si así lo estimaban pertinente. Asimismo, en aplicación del artículo 13 del Decreto 2067 de 1991, se invitó a conceptuar sobre la exequibilidad o inexequibilidad de la disposición demandada a la Defensoría del Pueblo, a la Contraloría General de la República; a las instituciones y entidades públicas competentes, a Facultades de Derecho y organizaciones sociales con trabajo en la materia. Adicionalmente, se corrió traslado al Procurador General de la Nación para que rindiera su concepto de rigor; y se ordenó fijar en lista la norma demandada para permitir a toda la ciudadanía impugnar o defender su constitucionalidad. 4. Dentro del término establecido, presentaron escrito (i) el Ministerio del Trabajo, (ii) el Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación en intervención conjunta, (iii) el Ministerio de Hacienda, (iv) la Entidad Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, (v) la organización Así Vamos en Salud y (vi) el Departamento de Derecho Laboral de la Universidad Externado de Colombia. Por último, el 21 de octubre de 2019 se recibió el concepto del Procurador General de la Nación. II. TEXTO DE LA NORMA OBJETO DE REVISIÓN LEY 1955 DE 2019 Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” ARTÍCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y TECNOLOGÍAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015. En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera. La ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo. PARÁGRAFO. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC. III. LA DEMANDA La demandante sostiene que se desconoció el principio de unidad de materia según los artículos 158, 169 y 339 de la Constitución, conforme a cinco razones. La primera porque no cumple con la conexión temática, toda vez que el artículo demandado y la ley contentiva tienen objetos diferentes. Así, mientras la Ley 1955 de 2019 pretende sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad para alcanzar igualdad de oportunidad para todos los colombianos, el artículo acusado supone la creación de techos económicos para la cobertura de los servicios de salud no cubiertos o excluidos del plan de beneficios. Así, la norma acusada, lejos está de generar un estado de equidad e igualdad, por el contrario, es contraria y vulnera el principio de progresividad, consignado en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, “(p)or medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud”. En segundo lugar, afirma que no existe una conexión causal entre el artículo demandado y la ley que lo desarrolla, pues no es claro la motivación que tuvo el legislador al momento de incluir disposiciones de esta materia en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Advierte que existen otros mecanismos a través de los cuales el Estado podría lograr el objetivo de la disposición, esto es, eficiencia en la administración de los recursos finitos del sistema de salud. De manera que “lejos está la norma acusada de guardar nexo de causalidad con la ley en la que se contiene”[1]. En ese mismo sentido, expone una tercera razón, la desconexión teleológica; afirma que no existe una relación entre el objeto de la ley, es decir el mejoramiento de recursos para el sistema de salud, y la medida, establecimiento de precios techo para los servicios o tecnologías no cubiertas. Situación además que genera en un daño antijurídico para las aseguradoras, afectando realmente al usuario-paciente. Además, manifiesta que no existe conexidad metodológica, cita un informe de la Defensoría del Pueblo según el cual la disposición demandada ha generado una barrera de acceso de índole económico para acceder a los servicios en cita ya que “la generación de derecho máximos de recobro que indirectamente van a generar techos máximos de cobertura en el marco de las tecnologías no cubiertas y/o excluidas”[2]. Finalmente, alega no existe conexión sistemática entre lo que desarrolla el artículo 240 y el contenido de la Ley 1955 de 2019, pues uno supone una intención de protección y el otro la materialización de la desprotección del usuario. IV. INTERVENCIONES Y CONCEPTOS Durante el término concedido por el magistrado sustanciador, presentaron concepto por solicitud de la Corte seis instituciones, todas las cuales invocaron además su calidad de intervinientes y solicitaron la declaratoria de exequibilidad de la norma demandada. 1.1. El Centro de pensamiento Así Vamos en Salud hizo una presentación de las normas y jurisprudencia que considera relevantes para concluir que para cumplir con los fines que se propuso el Plan Nacional de Desarrollo, es posible “tomar decisiones que limiten o reduzcan ciertas garantías o también puede imponer cargas, claro está que tales medidas no vulneren la norma superior”[3], y continuó sosteniendo que “la demanda no muestra una falta de conexión entre el artículo demandado y el resto del articulado; solo basta con examinar la integralidad de la norma, incluidas las bases, que por expresa disposición de la ley demandada hacen parte de la misma, para concluir que el artículo no carece de una identidad con el reto de la norma”[4]. 1.2. El Ministerio de Trabajo sostiene que la demanda trae a colación jurisprudencia sobre unidad de materia sin tomar en consideración los pronunciamientos específicos sobre unidad de materia en la aprobación de la ley de plan. En el escrito se citan las normas que consideran relevantes, así como las Sentencias C-453 de 2016 y la C-016 de 2016 para sostener que es necesario establecer, en primer lugar, si la norma es de carácter orientador o instrumental. En el caso del artículo 240 demandado, encuentra el Ministerio que se trata de una norma instrumental que “busca optimizar y hacer uso eficiente de los recursos que son girados a las EPS, para así cumplir con el objetivo previsto en la Ley”[5]. Sostiene que la norma tiene conexidad temática con la Ley, así como tiene la vocación de dar cumplimiento a las normas orientadoras al acompasarse con los artículos 3.4, 231 y 233 de la Ley 1955 de 2019. Igualmente se plantea que no es cierto que la norma demandada busque establecer techos económicos para la cobertura de servicios de salud, ya que “el objetivo de la norma es determinar la forma en que las diferentes entidades encargadas de la prestación de servicios de salud deberán asumir los costos de aquellos procedimientos excluidos del plan de beneficios, sin que ello signifique, como quiere hacerlo ver la demandante, que dichos procedimientos no van a ser amparados por el sistema de salud”[6]. Esto se puede constatar, señala el Ministerio, en el hecho de que la misma norma establece que “en ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”. En segundo lugar, sostiene que la norma debe tener una relación de conexidad directa con los objetivos, metas y estrategias del Plan Nacional de Desarrollo, y que la tiene con el artículo 3.4 referido al Pacto por la sostenibilidad redistribuyendo los costos que generan los tratamientos excluidos del régimen de beneficios “para así optimizar los presupuestos de las EPS, dineros que podrán ser invertidos en los demás tratamientos del plan obligatorio de salud. En tercer lugar, sostiene que la norma cumple el requisito de conexidad teleológica con la Ley del Plan “en la medida en que dicha norma busca la optimización del presupuesto de las EPS para distribuir la carga económica en las demás entidades que componen el sistema de seguridad social y así poder destinar más recursos a los tratamientos previstos en el POS, hecho que se acompasa con lo previsto en el numeral 4º del artículo 3º y el artículo 233”[7]. En cuarto lugar y último lugar, sostiene que la norma se presume constitucional “en la medida en que superó la etapa legislativa”[8]. 1.3. El Ministerio de Salud y el Departamento Nacional de Planeación presentaron intervención conjunta que inicia con la citación de las normas constitucionales y orgánicas aplicables, así como de la jurisprudencia constitucional sobre el asunto. Sobre el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad”, sostiene que tiene como gran objetivo un país “con más bienestar, con menos desigualdad de resultado y con mayor equidad de oportunidades” [9] que implica avanzar hacia una Colombia incluyente y con más oportunidades a través de la reducción de la pobreza monetaria y multidimensional, removiendo las barreras que impiden el acceso a los servicios sociales, como la salud”[10]. Sostiene que la norma se enmarca en el tercer pacto estructural del plan: “Pacto por la equidad: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”, que se encuentra descrito en las bases del plan “y tiene como objetivo una Colombia con más bienestar, con menos desigualdad de resultados y con mayor equidad de oportunidades”[11]. El escrito relata el alcance del capítulo señalando que contiene una línea relativa a la salud en la que se hace un diagnóstico del sistema en el que el sexto aspecto es el de “la eficiencia y la gestión de los recursos financieros”[12], y allí se identifica como una problemática “la derivada de “el crecimiento de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC”[13]. Cita entonces el aparte de las bases del Plan en las que se sostiene que el monto de recobros por tecnologías no financiados con la UPC fue de $3.27 billones en 2015 y de $4.03 billones en 2017. En las bases del Plan se identificaron entonces las estrategias y objetivos del Gobierno para enfrentar los problemas diagnosticados, entre las cuales se incluyó “(6) alcanzar la eficiencia en el gasto, optimizando los recursos financieros disponibles y generando nuevos con el aporte de todos”. La intervención prosigue citando los artículos 1, 2 y 3 de la Ley del Plan en donde se pueden verificar los objetivos del Plan, la pertenencia del documento de bases del Plan Nacional de Desarrollo como parte integral de la Ley, y los pactos que hacen parte del Plan, incluyendo el pacto por la equidad. Igualmente, en el escrito se cita el componente B del pacto por la equidad, denominado “B. Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”[14] en el que se menciona la necesidad de avanzar en la eficiencia del gasto y la optimización en el uso de los recursos de la salud. Particularmente se refiere el literal a) del objetivo 6 del siguiente tenor “a) Hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que hagan más eficiente el gasto en tecnología no financiadas con cargo a la UPC”[15]. Allí se encuentra, continúa la intervención, una acción específica: “La gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial. Para ello, MinSalud implementará medidas alternativas de gestión y pago de los recobros. Además, evaluará la implementación de estrategias de control del gasto que tengan en cuenta los criterios de costo-efectividad, medidas de puerta de entrada, y el posicionamiento terapéutico para la toma de decisiones. También se promoverán los centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades huérfanas que apoyen la prestación eficiente de los beneficios no cubiertos para estos pacientes”[16]. El Ministerio de Salud y el DNP exponen el mecanismo diseñado a través del artículo 240 demandado, que hace parte del Acuerdo de Punto Final que tiene un mecanismo de saneamiento de las cuentas pendientes, así como una transformación en la gestión y financiación que implica cambios en la forma en que se reconocen y pagan los servicios. Concluye entonces que se cumple el principio de unidad de materia y, por lo mismo, objeta la interpretación de la demandante sobre la ausencia de conexidad temática, y sostiene que no es cierto que el artículo demandado establezca techos de cobertura a los servicios de salud pues, los “techos a los que se refiere el artículo demandado no imponen límite alguno a la cobertura o prestación de los servicios”[17] y, al contrario, la norma señala que “En ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”. Con respecto a la conexidad causal señala que las causas para incluir la norma en el Plan están explícitas en las bases, según se expuso. En cuanto a la conexidad teleológica, advierte que no es cierto, como señala la demandante que con el objetivo de mejorar los recursos para el Sistema se traslade la responsabilidad a las aseguradoras, generándoles un daño antijurídico, y en últimas a los usuarios. Según la intervención, esa interpretación supone que las EPS desconocerán la ley y, al contrario, lo que se busca es la optimización de los recursos. En relación con la conexidad metodológica señala que no es cierto el dicho la demandante según el cual la norma modifica las coberturas y no es regresiva, pues está orientada a mejorar la administración y pago de los servicios y tecnologías no financiadas con recursos de UPC. Por último, en cuanto a la conexidad sistémica, se sostiene que la norma sí persigue la equidad, reiterando los argumentos expuestos en la exposición y objetando los de la demandante. 1.4. El Ministerio de Hacienda intervino para sostener que no se infringió el principio de unidad de materia en cuanto (i) “es una norma instrumental conexa a la parte general del Plan Nacional de Desarrollo”, (ii) “permite desarrollar el propósito contenido en las Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 y (iii) es necesaria para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para probarlo cita el documento de bases del Plan, particularmente se refiere sustancialmente a los mismos apartes citados por el Ministerio de Salud y el DNP en su intervención. Igualmente expone el contenido y alcance de la norma para concluir que la medida guarda conexidad temática, sistemática y teleológica, pues (i) “comporta una medida necesaria para alcanzar la eficiencia en el manejo de los recursos para garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud”[18], (ii) está orientada a la paz social disponiendo de mecanismos para cumplir el artículo 48 C.P. a través del ejercicio de la libertad de configuración del legislador, y (iii) la eliminación del trámite de recobro contribuye a la sostenibilidad financiera, así como a la provisión de servicios de calidad en salud. Así, plantea que se trata de una norma eficaz y necesaria para lograr los objetivos del Plan. En segundo lugar, desarrolla la “[i]mportancia del artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 para el Sistema General de Seguridad Social en Salud” y expone que, en el régimen contributivo, el recobro dentro del sistema por servicios y tecnologías no financiadas con la UPC pasó de $460.000 millones en 2006 a 4.6 billones en 2018. Advierte que este crecimiento obedece a varios factores, como lo son el crecimiento poblacional, cambios en el perfil epidemiológico y la innovación tecnológica. Sin embargo, en el escrito se señala que la ausencia de incentivos para las EPS ha generado que “esas no se comporten como compradoras inteligentes, generando una alta dispersión en el valor recobrado y presiones fiscales adicionales para la Nación y las entidades territoriales”[19]. Después de citar estudios sobre el comportamiento de medicamentos y suplementos médicos, concluye que los mecanismos de regulación de precios han sido insuficientes para racionalizar el gasto en medicamentos porque las empresas usan estrategias para eludir la regulación, a saber, “2.) incrementar las cantidades vendidas (tanto de los productos regulados como no regulados), y 2.) aumentar los precios de los medicamentos no regulados”[20]. Concluye entonces que es necesario “la combinación de valores máximos de recobro con techos o presupuestos máximos” [21] como lo establece la norma impugnada. 1.5. La Universidad Externado, a través de su Departamento de Derecho Laboral, conceptuó solicitando la declaratoria de exequibilidad de la norma con fundamento en la Sentencia C-313 de 2014. Plantean que la norma demandada (i) constituye una medida legítima de intervención en la economía (art. 334 C.P.); (ii) que responde al llamado de la Corte Constitucional de reformular la regulación en lo correspondiente a los sobrecostos del Sistema General de Seguridad Social en Salud; (iii) que garantiza que no se deje al arbitrio de las leyes del mercado los costos de los servicios y tecnologías no PBS; (iv) que tiene en cuenta que el suministro de los servicios y tecnologías no PBS afecta la accesibilidad como elemento esencial del derecho a la salud, y que el control de precios garantiza la sostenibilidad del sistema; (v) que la regulación estricta de los servicios y tecnologías no PBS mitiga prácticas no deseadas en el sistema que generan inequidad en los usuarios; (vi) que la regulación de los precios y tecnologías PBS pone en riesgo la accesibilidad de los servicios y compromete el cumplimiento de los artículos 2 y 49 C.P.; (vii) que el Estado puede regular los servicios de salud (art. 334 C.P.) y las EPS tienen una función social que supone obligaciones (art. 334 C.P.) lo que permite la intervención con el objetivo de garantizar el más alto nivel posible de salud; (viii) que este objetivo no se cumple si no hay suministro oportuno y completo de los servicios y tecnologías no PBS, lo que afecta especialmente a las personas de bajos recursos; y (ix) que se trata de una medida administrativa de precio que impide abusos y corrupción. Por otra parte, se refiere a la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, según la cual el Estado tiene la obligación de respetar, proteger y cumplir, como componentes de sus obligaciones sobre el derecho a la salud. Sostiene que los planes de desarrollo son una forma de cumplir la obligación de adoptar medidas orientadas a la protección d ellos derechos. Cita la Sentencia T-760 de 2008, la Ley 100 de 1993 y la Ley Estatutaria del derecho a la salud, para referir las obligaciones que en materia de política pública tiene el Estado, y que suponen adoptar medidas de intervención en la economía que limitan la libertad económica. Avanza sosteniendo que el objetivo de regular precios garantiza la sostenibilidad del sistema de seguridad social en salud, que realiza la justicia material y desarrolla el principio de solidaridad. Así, plantea que “[l]a obligación impuesta a proveedores y compradores de servicios y tecnologías no PBS, de someterse a los precios fijados a través de las negociaciones centralizadas por el Estado, no es un medio constitucionalmente prohibido en un Estado Social de Derecho”[22] y se constituye en una limitación a la libertad económica adecuada para la consecución de fines constitucionales y la realización del derecho a la salud. 1.6. La Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES intervino para defender la constitucionalidad de la norma, en cuanto considera que no vulnera la Constitución y, por el contrario “genera una contribución efectiva para aliviar la situación financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud en cuanto es un vehículo normativo que permite disminuir los litigios que afronta ADRES, consecuencia de los cuales se irrigan recursos económicos que de otra manera quedarían estancados a espera de decisiones judiciales”. El concepto recorre los fundamentos de la norma impugnada en las bases del Plan, reiterando lo dicho por el Ministerio de Trabajo, el Ministerio de Salud y el DNP. Después de citar jurisprudencia constitucional para concluir que “hablar de una única materia en orden al plan o al presupuesto es un imposible, pues el plan y el presupuesto atienden a condiciones que cubren el universo del desarrollo y el universo de rentas y apropiaciones”[23] y más adelante sostiene que el “Sistema de Seguridad Social en Salud presenta una crisis financiera que de no ser atendida conllevaría a una frustración del desarrollo y se convierte en una amenaza real al derecho fundamental a la salud y a las condiciones de universalidad a la cobertura de la atención en salud” [24]. El concepto pasa a estudiar la conexidad temática, sobre la cual se afirma la disposición cumple el requisito en cuanto “está dirigida a garantizar la atención en salud de todos los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, su conexión con las bases de equidad que propende el Plan Nacional de Desarrollo” [25]. En cuanto a la conexidad causal, refiere los contenidos del Plan para concluir que el artículo 240 demandado se ajusta a las razones de expedición de la Ley del Plan “esto es, la equidad, mediante la implementación de instrumentos que propendan por la eficiencia y sostenibilidad del Sistema de Salud”[26]. Respecto de la conexidad sistemática, este se cumple pues la norma está ligada al objetivo de sostenibilidad financiera del sector salud buscando la optimización de los recursos. Adicionalmente, aclara que según el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, por lo cual no se crea una transferencia de riesgo a las aseguradoras, como lo plantea la demandante. En cuanto a la conexidad sistemática expone que la Ley 1955 de 2019 “constituye un cuerpo ordenado que responde a la racionalidad interna de la norma” [27], y que la norma encuadra en los propósitos que en materia de salud se propuso el Plan. El concepto pasa a estudiar el análisis material de la norma y, después de explicarla, sostiene que la misma “no es transversal al sistema de seguridad social ni posee un carácter de permanencia en el orden jurídico, en tanto no regula aspectos sustanciales del sistema, y su implementación se produce en cumplimiento de una política de Gobierno, que podría ser diferir [sic] con lo dispuesto en un futuro Plan Nacional de Desarrollo” [28]. La intervención pasa a argumentar la inexistencia de afectación a la prestación de servicios de salud a los usuarios. Sostiene que la demanda se basa en presunciones extremas e hipotéticas y que, además, la superación del techo que se asigne en virtud de la norma sólo podría darse por una pésima administración de los recursos. Adiciona que el artículo busca ofrecer incentivos para la adecuada ejecución de dichos recursos y está orientado a superar barreras administrativas que se utilizaran como fundamento para negar servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. Por lo anterior, sostiene que la norma, justamente es acorde con el espíritu de la Ley Estatutaria del Derecho a la Salud (arts. 5 y 6), particularmente los principios de sostenibilidad, progresividad del derecho y eficiencia. V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN En su concepto, el Procurador General de la Nación formula como problema jurídico el siguiente: “¿La inclusión del artículo en la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, que establece reglas para la financiación y gestión de los servicios y tecnologías en salud que se encuentren fuera de la cobertura de las UPC por las EPS con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), vulnera el p y principio de unidad de materia establecido en los artículos 158, 160 y 339 de la Constitución?” En el concepto se responde negativamente la pregunta en cuanto considera que la medida tiene como propósito el desarrollo y cumplimiento de uno de los ejes del Plan. Al respecto, en el escrito se desarrollan las normas y jurisprudencia aplicable, se pasa a exponer la ubicación del artículo en la estructura normativa del Plan y se sostiene que la norma está dirigida “a establecer la financiación de los servicios y tecnologías en salud que no han sido cubiertas con los recursos de las unidades de pago por capitación (UPC), bajo la gestión de la EPS respectiva con cargo a los recursos del techo o presupuesto máximo, que a su vez les transfiera la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)”[29]. En tal sentido, continúa señalando que el establecimiento de un techo presupuestal es un instrumento eficaz para la sostenibilidad fiscal del sistema, combatir el déficit y ampliar la cobertura. El establecimiento de un techo permite un límite presupuestal para controlar el crecimiento del gasto. La medida, señala el Procurador, tiene relación de conexidad con el pacto por la equidad, como eje del plan. Cita los contenidos del documento de Bases del Plan que refieren a dicho eje y que refieren específicamente a la salud, el diagnóstico y la justificación de la imposición de un techo presupuestal. En consecuencia, concluye que “el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 es un instrumento de ejecución que tiene una relación directa e inmediata con una de las bases del PND, esto es, la equidad en materia de salud. En efecto, la imposición de un límite presupuestal para los servicios y tecnologías en salud no financiados con los recursos de la UPC y su gestión y financiación por las EPS con cargo al presupuesto máximo transferido, es justamente: (i) un instrumento para eliminar barreras de acceso a la salud para lograr mayor equidad; (ii) un instrumento para focalizar la administración de recursos públicos en materia de salud; (iii) es un instrumento para controlar los gastos del sistema y así lograr una mayor eficiencia en sus recursos; (iv) un instrumento para lograr la distribución de recursos y la preservación del sistema con una nueva fórmula de gestión y distribución de riesgos”. VI. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4°, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia. 2. Cuestión previa. Suspensión y levantamiento de términos. A la fecha, los términos procesales se encuentran suspendidos en virtud de los Acuerdos PCSJA20-11517, PCSJA20-11518, PCSJA20-11521, PCSJA20-11526 y PCSJA20-11532 del Consejo Superior de la Judicatura, debido a la emergencia sanitaria ocasionada por la pandemia que afecta a Colombia. El presidente de la República expidió el Decreto 469 del 23 de marzo de 2020, “por el cual se dicta una medida para garantizar la continuidad de las funciones de la jurisdicción constitucional, en el marco de la (sic) Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica”. De acuerdo con el artículo 1º del decreto, en el marco de la emergencia mencionada “la Sala Plena de la Corte Constitucional podrá levantar la suspensión de los términos judiciales ordenada por el Consejo Superior de la Judicatura cuando fuere necesario para el cumplimiento de sus funciones constitucionales”. Adicionalmente, el 16 de abril del año en curso, a través del Auto 121 de 2020, la Sala Plena adoptó criterios para el levantamiento de términos procesales. En aplicación de estos la Corte procede a levantar la suspensión de términos en el presente proceso y a proferir la sentencia. 3. Decisión a adoptar y metodología de exposición de la misma 3.1. Analizados los cargos admitidos en el presente proceso de constitucionalidad, la Corte concluye que la disposición demandada no es contraría al principio de unidad de materia consagrado en la Constitución, pues su carácter es meramente instrumental, en cuanto se limita a establecer un mecanismo cuya finalidad es garantizar la eficiencia en el gasto asociado a la prestación de servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). 3.2. El artículo demandado incorpora una medida de política pública en materia de financiación de la salud que el legislador ha encontrado necesaria para impulsar el cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo en este aspecto (art. 150.3 C.P.). Su regulación no desborda la naturaleza temporal del Plan y tiene conexidad directa con los propósitos y objetivos de su parte general, así como con el diagnóstico de salud en materia de financiación y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC. Igualmente, tiene conexidad teleológica pues está orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud específicamente, dicha conexidad es estrecha pues la elaboración del Plan y su documento de bases aborda explícitamente la problemática y diseña una solución para la misma, contempla una estrategia y una acción que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problemática identificada. 3.3. La decisión adoptada se expondrá en el siguiente orden. (i) En primer lugar, se desarrollará el principio de unidad de materia en las leyes del Plan Nacional de Desarrollo. (ii) En segundo lugar, se analizará la norma demandada, su ubicación y justificación en el Plan Nacional de Desarrollo. (iii) En tercero y último lugar, se demostrará la constitucionalidad de la norma respecto del cargo de presunta vulneración del principio de unidad de materia. 4. El principio de unidad de materia en las leyes del Plan Nacional de Desarrollo 4.1. Según el numeral 3 del artículo 150 de la Constitución, corresponde al Congreso por medio de la ley: “Aprobar el Plan Nacional de Desarrollo y de inversiones públicas que hayan de emprenderse o continuarse, con la determinación de los recursos y apropiaciones que se autoricen para su ejecución, y las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos”. Por su parte, el artículo 339 constitucional estipula: “Habrá un Plan Nacional de Desarrollo conformado por una parte general y un plan de inversiones de las entidades públicas del orden nacional. En la parte general se señalarán los propósitos y objetivos nacionales de largo plazo, las metas y prioridades de la acción estatal a mediano plazo y las estrategias y orientaciones generales de la política económica, social y ambiental que serán adoptadas por el Gobierno. El plan de inversiones públicas contendrá los presupuestos plurianuales de los principales programas y proyectos de inversión pública nacional y la especificación de los recursos financieros requeridos para su ejecución, dentro de un marco que garantice la sostenibilidad fiscal”. Conforme al artículo 342 C.P., la elaboración, aprobación y ejecución de los planes de desarrollo están sometidas a los mandatos de una ley orgánica, que en la actualidad es la Ley 1952 de 1994 Orgánica de Planeación, que reitera el contenido de la ley del plan: la parte general y del plan de inversiones (arts. 5 y 6). 4.2. Como ya se dijo, de conformidad con el artículo 150.3 de la Constitución, la ley del plan ha de determinar igualmente las medidas que se consideran necesarias para impulsar su cumplimiento. En este aspecto, la Constitución de 1991 modificó la regulación constitucional con el objetivo de ofrecer mayor agilidad e impacto en la ejecución del Plan Nacional de Desarrollo. Anteriormente, el gobierno expedía la parte general del plan. Posteriormente debía implementar las medidas de ejecución. En aquellos casos en que los mecanismos para instrumentarlo se encontraran sometidos a reserva legal se debía acudir nuevamente al Congreso. Para evitar que el Plan quedara desprovisto de herramientas para su materialización, se contempló la posibilidad de que el mismo incorporara medidas para su ejecución. En efecto, al respecto la Asamblea Nacional Constituyente sostuvo: “El Plan aprobado debe otorgar al Gobierno los instrumentos necesarios para su ejecución, por eso, resulta fundamental que contenga no solamente las orientaciones generales de la política económica y social “artículo 2 literal a)” y las metas de cobertura y calidad de los servicios públicos “literal b)”, sino también las normas de carácter legal necesarias para su ejecución “literal e)”[30]. Igualmente, la Asamblea Constituyente fue clara en afirmar que con el cambio propuesto se pretendía: “la máxima eficiencia legislativa, de tal manera que la discusión del Plan conduzca no solamente a la aprobación de unas orientaciones de tipo general, sino que, además, dote al Gobierno de todos los instrumentos legales necesarios para ponerlos en ejecución. Constituiría un enorme de tiempo y energías el que, después de varios meses de discusión, el Plan no tenga poder vinculante, ni tampoco otorgue instrumento legal alguno al gobierno para su ejecución y se deba recurrir a leyes separadas para este fin” (se resalta). 4.3. Sobre este punto, la Corte ha puntualizado: “Ahora bien, la jurisprudencia de este Tribunal ha sostenido que la Ley del Plan no solo prevé, entre los instrumentos o estrategias que resultan necesarios para la consecución de las metas y objetivos del Plan “las referentes al cálculo de ingresos públicos proyectados y a la subsiguiente asignación de recursos fiscales con destino a la financiación de programas” sino que también incluye “normas jurídicas de cuyo cumplimiento se derive la consecución de las metas no sólo económicas, sino también sociales o ambientales que se ha estimado deseable alcanzar.”[31] Tal conclusión encuentra fundamento en la prescripción contenida en el artículo 150.3 de la Carta conforme al cual le corresponde al Congreso aprobar la ley del plan determinando no solo los recursos y las apropiaciones sino también las medidas necesarias para impulsar el cumplimiento de los mismos”[32]. 4.4. Visto que, por mandato constitucional, el Plan Nacional de Desarrollo se adopta por ley, la misma está sujeta al principio de unidad de materia al que se refiere el artículo 158 de la Constitución, según el cual “Todo proyecto de ley debe referirse a una misma materia y serán inadmisibles las disposiciones o modificaciones que no se relacionen con ella. El presidente de la respectiva comisión rechazará las iniciativas que no se avengan con este precepto, pero sus decisiones serán apelables ante la misma comisión. La Ley que sea objeto de reforma parcial se publicará en un solo texto que incorpore las modificaciones aprobadas”. En general, para el estudio del cumplimiento del requisito de unidad de materia, la Corte ha establecido el criterio de conexidad: “Para la generalidad de las leyes dicho criterio exige que entre la materia dominante de la ley y cada una de sus disposiciones exista una conexidad objetiva y razonable de naturaleza, temática, causal, teleológica, metodológica o sistemática[33]. En ese sentido “el vínculo o relación puede darse en función de (…) (i) el área de la realidad social que se ocupa de disciplinar la ley -conexión temática-; (ii) las causas que motivan su expedición -conexión causal-; (iii) las finalidades, propósitos o efectos que se pretende conseguir con la adopción de la ley -conexión teleológica-; (iv) las necesidades de técnica legislativa que justifiquen la incorporación de una determinada disposición -conexidad metodológica-; (v) los contenidos de todas y cada una de las disposiciones de una ley, que hacen que ellas constituyan un cuerpo ordenado que responde a una racionalidad interna -conexión sistemática-”[34]. Conforme a tal perspectiva, el juicio constitucional para establecer la violación del principio de unidad de materia se encuentra compuesto por dos etapas. En la primera de ellas se define “el alcance material o contenido temático de la ley parcialmente demandada”[35] procediendo, seguidamente, a determinar si entre dicha materia y las disposiciones que se acusan o examinan existe alguno de tales vínculos. Este juicio, ha insistido la jurisprudencia, no puede ser extremadamente rígido pues se afectaría gravemente el principio democrático[36]. De acuerdo con ello, la violación del artículo 158 solo ocurriría cuando las normas “resulten ajenas a la materia regulada”[37]” [38]. 4.5. Ahora bien, la unidad de materia en la ley del plan, por su propia naturaleza, tiene características específicas pues (i) la iniciativa legislativa y, por consiguiente, la definición de su contenido inicial está en cabeza del Gobierno, una vez surtido el proceso participativo definido en la Constitución y en la Ley Orgánica (art. 154 C.P.); (ii) el legislador cuenta con un amplio margen de configuración en la materia; (iii) el plan tiene un carácter multitemático[39] y sin embargo, (iv) su ley de aprobación no está exenta de las restricciones propias del principio de unidad de materia. De estas características especiales se derivan unos criterios específicos en la aplicación del principio de unidad de materia a la ley del plan. En efecto, “3.2.4. Esta Corte ha sostenido que en consideración al carácter multitemático de la ley aprobatoria del Plan Nacional de Desarrollo, el principio de unidad de materia tiene un alcance diverso. De no ser así, dijo la sentencia C-394 de 2012, “la prohibición de incluir temas que no guarden relación con la materia regulada por la Ley del Plan podría quedar desprovista de significado debido precisamente a la multiplicidad de contenidos que éste tipo de leyes trata, de manera tal que ninguna previsión legislativa sería extraña a un cuerpo normativo de esta naturaleza.” De otra forma dicho, no es posible, en estricto sentido, identificar una materia o tema dominante de la ley –más allá del tema genérico de la planeación- dado que se ocupa de regular muy variadas áreas y sectores de la vida estatal y comunitaria”[40]. 4.6. Por consiguiente, la Corte ha construido reglas jurisprudenciales que permiten identificar si una disposición normativa de la ley del plan respeta o no el principio de unidad de materia, a saber: (i) Debe existir una conexión directa entre los objetivos o metas contenidos en la parte general y las medidas adoptadas por el legislador para lograrlas[41], en los términos del literal b) del artículo 5 de la Ley Orgánica del Plan de Desarrollo. (ii) En virtud del principio de coherencia, según el cual “los programas y proyectos del plan de desarrollo deben tener una relación efectiva con las estrategias y objetivos establecidos en éste” (art. 3.m de Ley Orgánica 152 de 1994), debe existir una conexión teleológica estrecha, entre los objetivos, metas de mediano y largo plazo con las medidas instrumentales que se adopten, lo cual implica que las medidas deben tener una aptitud sustancial, directa e inmediata para lograr los objetivos y metas del plan[42]. (iii) “La Ley del Plan no es un instrumento para llenar los vacíos e inconsistencias de leyes precedentes. Tampoco permite relevar de la potestad legislativa al Congreso más allá de los objetivos, metas y estrategias de la específica política de planeación del respectivo Gobierno”[43]. (iv) Derivado de lo anterior, las medidas que se adopten para impulsar el cumplimiento del plan, por su naturaleza, deben tener una vocación de temporalidad y, por consiguiente, resultan violatorias del principio de unidad de materia “aquellas normas que no tengan como fin planificar y priorizar las acciones públicas y la ejecución del presupuesto público durante un cuatrienio”[44]. (v) El rigor e interpretación restrictiva en el análisis de la conexidad se fundamenta en la necesidad de maximizar el principio democrático, pues el trámite de la ley del plan tiene algunas restricciones frente al de cualquier otra ley: “En primer lugar, seguir los estándares de juzgamiento previstos para otro tipo de leyes privaría -por el carácter multitemático de la Ley del Plan- de todo efecto útil al artículo 158, quedando las disposiciones de ese tipo de ley inmunes a los mandatos que contiene y a las finalidades que persigue. Adicionalmente, teniendo en cuenta que el carácter dúctil que usualmente caracteriza este juicio se explica por la importancia de proteger el principio democrático que se concreta en la libertad de configuración del Congreso de la Republica, incrementar la intensidad del control cuando se trata de la ley del Plan se justifica debido a que dicho principio “se encuentra notoriamente mermado”[31] en tanto (i) la iniciativa es gubernamental, (ii) las posibilidades de modificación del proyecto por parte del Congreso se encuentran limitadas y (iii) el termino para la aprobación del Plan es reducido”[45]. Estos estándares de conexidad están orientados a reconocer el carácter multitemático de la ley del plan, sin restar efecto útil al artículo 158 superior[46]. Además “la especial posición que en el sistema de fuentes tiene la ley del Plan así como su particular eficacia normativa, exige asegurar que los mandatos en ella contenidos se relacionen directamente con la función de planeación” [47]. La ley del plan “tiene la aptitud de aplicarse inmediatamente puesto que sus mandatos constituyen mecanismos idóneos para su ejecución. Esa aplicación prevalente e inmediata debe encontrarse subordinada a que, en realidad, las normas instrumentales persigan de manera inequívoca los propósitos del Plan”[48]. 4.7. En cuanto al método del control de constitucionalidad, la Corte ha dicho que se requiere “(i) determinar la ubicación y alcance de la norma impugnada y, a partir de ello, establecer si tiene o no naturaleza instrumental; (ii) establecer si existen metas incorporadas en la parte general del Plan Nacional de Desarrollo que puedan relacionarse con la disposición juzgada y, de ser el caso, proceder a su caracterización[49]. Finalmente es necesario (iii) determinar si entre la disposición instrumental acusada y las metas de la parte general del Plan existe una conexidad directa e inmediata”[50]. 5. La norma demandada, su ubicación y justificación en el Plan Nacional de Desarrollo 5.1. La norma demandada se encuentra ubicada en la subsección 4 de la Ley 1955 de 2019 sobre “Equidad en la salud”, que a su vez hace parte de la Sección III denominada “Pacto por la equidad: Política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados”. 5.2. El artículo 1º de la Ley 1955 de 2019 define como objetivos del plan nacional de desarrollo 2018-2022 “sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad que permitan lograr la igualdad de oportunidades para todos los colombianos, en concordancia con un proyecto de largo plazo con el que Colombia alcance los Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030”. El artículo 3º, por su parte estipula que el plan “está compuesto por objetivos de política pública denominados pactos”, y señala que el plan se basa en tres pactos estructurales, a saber, (i) legalidad, (ii) emprendimiento y (iii) equidad. Este último, que la norma demandada pretende desarrollar, es definido como un resultado final que el Plan busca realizar y que consiste en “la igualdad de oportunidades para todos, por medio de una política social moderna orientada a lograr la inclusión social y la inclusión productiva de los colombianos, y que se centra en las familias como los principales vehículos para la construcción de lazos de solidaridad y de tejido social”. 5.3. El documento de bases del plan “Un pacto por la legalidad, el emprendimiento y un futuro con equidad para todos”, que está integrado a la ley en virtud del artículo 2, define en su introducción el Pacto por la equidad que “contempla estrategias y acciones cruciales, como […] el esquema de punto final para un sistema de salud sostenible y de calidad para todos […]”[51]. Posteriormente, dentro del Tomo 1, relativo a los Pactos estructurales, se desarrolla el pacto III: Pacto por la equidad. En la sección B se encuentra el capítulo B. denominado “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible para todos”. El capítulo inicia con un diagnóstico, que en su punto f. se refiere a la “Eficiencia y gestión de recursos financieros” y, al respecto identifica la siguiente problemática: “De otra parte, se destaca la creciente deuda que, pese a las medidas de saneamiento que se han tomado en los últimos años, no ha tenido el impacto esperado, constituyéndose esto como un riesgo para la oportunidad y la calidad de la prestación. Para 2018, se estiman deudas de EPS y entidades territoriales a IPS de entre $9,6 billones (según deudores) y $16,2 billones (según IPS) (MinSalud, 2017a). Sobresale el hecho de que más del 70% de la cartera es superior a 180 días, según deudores (y 76%, según IPS acreedoras); no obstante, es importante resaltar que parte del inconveniente se debe a la proliferación de malas prácticas operativas de los agentes del sector que dificultan la identificación y descargue de deudas de sus estados financieros, y la falta de coincidencia en el reporte. Por otro lado, mitigar el crecimiento del gasto en los servicios y tecnologías no financiados por la UPC fruto de la innovación tecnológica y la garantía del derecho a la salud, es otro de los retos del sector. En 2015, el monto de recobros por tecnologías no financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), presentados por las EPS ante el FOSYGA, fue de $3,27 billones; mientras que para 2017, el monto presentado ante el FOSYGA (hoy Administradora de Recursos del SGSSS-ADRES), fue de $4,03 billones (ADRES, 2018)”[52] (negrillas fuera de texto). 5.4. Más adelante, el documento de bases del plan formula los objetivos que se propone para atender a las realidades identificadas en el diagnóstico. El objetivo 6 consiste en “[a]lcanzar la eficiencia en el gasto optimizando los recursos financieros disponibles y generando nuevos con el aporte de todos”[53]. Este objetivo a su vez se divide en varios propósitos el primero de los cuales es “a) Hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que hagan más eficiente el gasto en tecnologías no financiadas con cargo a la UPC”[54]. En este punto define la siguiente acción: “La gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial. Para ello, MinSalud implementará medidas alternativas de gestión y pago de los recobros. Además, evaluará la implementación de estrategias de control del gasto que tengan en cuenta los criterios de costo-efectividad, medidas de puerta de entrada, y el posicionamiento terapéutico para la toma de decisiones. También se promoverán los centros de referencia para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades huérfanas que apoyen la prestación eficiente de los beneficios no cubiertos para estos pacientes”[55]. 5.5. Con este fundamento, el artículo 240 de la Ley 1955 de 2018 define un mecanismo normativo de “[e]ficiencia del gasto asociado a la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC”, según el cual estos servicios y tecnologías deben ser gestionados por las EPS financiándolo con cargo al presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), presupuesto máximo que se definirá por una metodología definida por el Ministerio de Salud. Dicha regulación del Ministerio, según la norma, debe considerar incentivos al uso eficiente de los recursos y regularán los precios. La norma señala que “[e]n ningún caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio”. 6. Constitucionalidad de la norma demandada por el cargo de unidad de materia 6.1. La disposición demandada contempla una medida de carácter instrumental pues está orientada a impulsar el cumplimiento del plan y atiende los requisitos de conexidad requeridos para concluir que se acata el principio de unidad de materia. 6.2. En efecto, el artículo 240 de la Ley 1955 de 2019 se enmarca en uno de los tres objetivos estructurales del plan, denominados en el mismo como pactos. El pacto de equidad incorpora de manera expresa estrategias sobre salud en el documento de las bases del plan, que contempla un capítulo dedicado a la calidad, eficiencia y sostenibilidad en salud, y fija como una de las estrategias el denominado “esquema de punto final”. En el diagnóstico identifica la problemática relacionada con la “Eficiencia y gestión de recursos financieros” y especifica la necesidad de mitigar el crecimiento de la deuda derivada de servicios y tecnologías no financiados por la unidad de pago por capitación (UPC), que en los últimos años ha crecido de manera importante, afectando la sostenibilidad del sistema. 6.3. De manera coherente con lo anterior, el artículo 240 impugnado dispone (i) que las EPS financiarán tales servicios con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES); (ii) que el techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo con la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, (iii) que dicha metodología considerará incentivos al uso eficiente de los recursos; (iv) que las EPS considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y remitirán la información que este requiera; y (v) que la ADRES ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en la disposición. 6.4. Entonces, el artículo demandado constituye una herramienta concreta e instrumental, adoptada con la finalidad de racionalizar la deuda del sistema de salud con las entidades prestadoras del servicio por estos conceptos. Según el plan, la norma demandada propende por impedir (i) que la permanencia de la deuda se constituya en una barrera para la oportuna prestación de los servicios no cubiertos por la UPC, y (ii) que la deuda se perpetúe. En el documento de bases del plan se puede identificar que la norma demandada encuadra en el objetivo 6 encaminado a garantizar la eficiencia del gasto en salud, así como en una acción contemplada específicamente para la gestión de pago de beneficios no cubiertos por la UPC. 6.5. Así las cosas, la Corte constata que la disposición demandada (i) tiene conexidad directa con los objetivos o metas contenidos en la parte general del plan, así como con el diagnóstico de salud en materia de financiación y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC; (ii) observa el criterio de conexidad teleológica pues está orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud específicamente; (iii) dicha conexidad es estrecha pues la elaboración del Plan y su documento de bases aborda explícitamente la problemática y diseña una solución para la misma, contempla una estrategia y una acción que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problemática. 6.6. De acuerdo con el propio diagnóstico del plan, la medida se relaciona con uno de los “retos del sector”[56] y anuncia que “[l]a gestión del pago de beneficios no cubiertos por la UPC será sujeta a una reformulación sustancial”[57]. Sin embargo, la medida es de orden táctico, no estructural, y tiene vocación de temporalidad, pues no interviene las fuentes de financiación del sistema de salud sino la oportunidad y la forma de pago. 6.7. Durante el proceso de constitucionalidad, el Ministerio de Hacienda sostuvo que la norma no sólo (i) es instrumental y conexa a la parte general del Plan y que la misma (ii) permite desarrollar propósitos explícitos del documento de bases, sino que además (iii) “comporta una medida necesaria para alcanzar la eficiencia en el manejo de los recursos para garantizar la sostenibilidad financiera de la seguridad social en salud”[58], y planteó que la eliminación del trámite de recobro es un medio que contribuirá a la sostenibilidad financiera, así como a la provisión de servicios de calidad en salud. La Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, sostuvo en su concepto que la norma “no es transversal al sistema de seguridad social ni posee un carácter de permanencia en el orden jurídico, en tanto no regula aspectos sustanciales del sistema, y su implementación se produce en cumplimiento de una política de Gobierno, que podría ser diferi...