Por la cual se adopta el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Objeto. La presente resolución tiene como objeto adoptar el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y las instrucciones para su diligenciamiento contenidos en los Anexos Técnicos No. 1: "FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD" y No. 2: "INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD", los cuales forman parte integral de la misma. Igualmente, describir su contenido, establecer su obligatoriedad y transitoriedad para su aplicación en todo el territorio nacional.

Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las Entidades Obligadas a Compensar-EOC, Entidades Promotoras de Salud-EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, a los empleadores y otros aportantes, entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional y de oficio, a las entidades territoriales, a las personas y a los afiliados cuando deban registrar la afiliación o reportar novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta tanto entre en plena operación el Sistema de Afiliación Transaccional.

Obligatoriedad. Las EOC y las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado deberán utilizar y disponer obligatoriamente el formulario adoptado con la presente resolución y su contenido no podrá ser modificado ni adicionado con nueva información. Cualquier modificación al contenido del formulario se tendrá por inexistente y no será oponible para el reconocimiento de la unidad de pago por capitación-UPC. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.

Contenido del formulario. El formulario contiene los datos organizados en una secuencia que busca facilitar al afiliado su diligenciamiento y se acompaña de un instructivo que orienta el adecuado trámite de la afiliación y de las novedades para su registro y reporte.

Prohibiciones. Bajo ninguna circunstancia las EOC y EPS podrán anexar al Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptado mediante la presente resolución, declaraciones del estado de salud, so pena de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Implementación. El Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá ser implementado por las EOC y EPS de los regímenes contributivo y subsidiado a más tardar el 2 de mayo de 2016. Hasta tanto se implemente el citado formulario, las EOC y EPS podrán utilizar los formularios existentes y para registrar y reportar la novedad de movilidad, deberán identificarla en la casilla de novedades bajo el número "99" o la palabra "MOV".

Inspección, Vigilancia y Control. Corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud, efectuar la Inspección, Vigilancia y Control a la aplicación de las disposiciones aquí previstas.

Vigencia. La presente resolución rige a partir de su publicación y deroga las Resoluciones 5602 de 2015 y 560 de 2016.

O GAVIRIA URIBE lud y Protección Soci I 1 8 MAR 2016 RESOLUCIÓN NÚMgl30j O 97 4 DE 2016 Anexo 1 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS l ogo EPS 1No:de Radicación7 fechado Radicación 1) D Fil 1v A 1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación A. Individual: -Cotizante o Cabeza e Familia -Beneficiario o afiliado adiciona n 3. Ré imen A.Contributivo • A. Afiliación • B. Reporte de Novedades a B. Colectiva 0 c. Institucional • D. De oficio B.Subsidiado •

4. Tipo de afiliado 5.11po de cotizante Código A. Cotiza nte03. Cabeza da Familia D. eneficiario El A. Dependiente il 8. Independiente • C. Pensionado • fa ragisirg PodaEng-1 A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia) 6.Apellidos v nombres Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre 7.Tipo de documento de identidad 8.Número del documento de identidad 9.Seso 10.Fecha de nacimiento ~ Femenino z Masculino a IDiDiMbilAiAiMAI III. DATOS COMPLEMENTARIOS Datos personales 11.Etnia 12. Desea pacidad 13.Puntaje 515BÉN 14.Grupo de población especial ~ Tipo] F IN IMI Condición1T IP 1 ~ ~ 15.Administradora de Rie gos Laborales -ARL 16.Administradora de Pensiones 17.Ingreso base de cotización ABC 18.Residencia CaracriAn 1 Tetafnnnfiin 1 Tplafinnn enluta r I Parran ala tr " Urbana • Zona Municipio/Distrito I Rural • 1 Localidad/Comuna 1 Departa mento IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR Datos bMicos de Identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotlzante 19.Apellidos y nombres Primar anallidn 1 cunnindn anellidn Primor noreihris apoundo nombro 20.Tipo de documento 121. Número del documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento de identidad ill• Femenino a Masculino • ID1 DiVbil MAI MAI Datos bealcos de Identificación de los beneficiarlos y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres p: Ilici S ti lid P' h S. d h 2 , Tino de documento de identidad 26. Número del documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento Femenino Masculino Si ODM:uAAAA 82 DDMMft,AAA 03 OOMVAA A B4 CD MVA AAA 85 0 IV1 A sA Datos complementarios 29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Con ición 6" o Ell B3 32. Datos de residencia 33 Valor dela UPC el afiliado adicional ,7cilitrar sor la [PSI ?"11-7" Municipio/Distrito Z° i Uta a ntim/ Departamento Teléfono Filo y/o celular B2 , .....eVa.,: -4..,.F. ter S"' ....e- EIS Se acción de la IPS Primaria 34. N mbre dala Institucion Prestadora de Servicios de Salud - IPS i 1( á C a: replitg ra ord po a rlraj g S) :ilii'' c O B 1 B V. DATOSDEIDENTIFICACIÓN DEI. EMPLEADOR V OTROSAPORTANTESO DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSDRICIONAL O DE OFICIO

35. Nombre o razón social 36.Tipo de documento 37.Número del documento de identificación 38.Tipo de,aportante o pagador de identificación i: pensiones la reOldrar Par la beS) ~ .• ' '''''' 41#1 11:J'Y : . !V' 39_ Ubicación Dirección 1 Teléfono 1 Correo electrónico 1 Municipio/Distrito 1 Departamento 1 El MAR 2016 RESOLUCIÓN NÚMEITICC: o 2- 97 4 DE 2016 Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud" • B. REPORTE DE NOVEDADES 40 Tipo de Novedad II 1. Modificación de datos básicos de identificación. a IlVinculactón a una entidad autonzada para realizar afiliaciones colectivas N 2. Corrección de datos básicos de identificación. a 4. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colect as • 3. Actualización del documento de identidad. • 1.3. Movilidad:U A. Régimen Contributivo ig 4. Actualización y corrección de datos complementarios. a 13. Régimen Subsidiado is S. Te rmi na ci din de la inscripción en la EPS. U14. Traslado: ii A. Mismo Régimen Código 1M U B. Diferente Régimen U6. Reinscripción en la EPS. N 15. Reporte de fallecimiento. I. 7. Inclusión de beneficiarios o de afilia dos a dicionales. N 16. Reporte del trá mine de protección al cesante. gi 8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. a 17. Reporte de la calidad de Pre-pensiona do. U 9.Inicio de relación la bocel o adquisición de condiciones para cotizar. Ill 18. Reporte de la calidad de Pensionado. U 10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando. VI. DATOSPARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos básicos de ident ficación Primer apellido I Segundo a pellido 1 Primer nombre Segundo nombre Tipo de documento Fecha de rac miento . 42. Fecha de identidad ~ limero del documento de identida Sexo Femenino o Masculino El IDIDIMIM A AIMAI oboltvikinlAIARI 43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones Código ~ VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES I. 96. Declaración de dependencia económica de los benefici nos y afilia dos adicionale . U 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de acepción. U 48. Declaración de wdstencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega dalas documentos que acreditan la condición de beneficiarios. U dg Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adiciona asen una Institución Prestadora de Servicios de Salud. U 50 Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia deis fistona clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficianos o afiliados adicionales. 51 Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de le afiliación o del reportad novedades alabase de datos de afiliados vigente ya las entidades públicas que por sus funciones la requieran. U 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. de acuerdo con lo previsto ente Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. U 53. Autorización para que la EPS envie información al correo electrónico o el celular como mensajes de texto. VIII. FIRMAS I 55. El empleador. aporta nte o entidad responsable de le afiliación colectiva.

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario Institucional o de Oficio IX. ANEXOS U 56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC a CC PA 3E E Cantidad: IIII 111 ME a EU E Total E11111 li 57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido porte autoridad competente. O 58. Copia del registro civil de matrimonio, o dele Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital. Ill s, Copia dala escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio. sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación date unión marital. 111 60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor. U 61. Copia dele orden judicial o detecto administrativo de custodia. Del Documento en que conste la pérdida dala patria potestad, o el certificado de defunción de los padres ola declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres. U 63. Copia de la autorización de traste do por pa de dale Superintendencia Nacional de Salud. U 64. Certificacion de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. U 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en te que conste la calidad de beneficiario o s'ordene la afiliacion de oficio. X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL 66. Identificación d la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación 'Código del Municipi4 Código del departamento Número de ficha Punta je Nivel l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 IDIDIMIfillfilfilMAI IDID1.ffe,M,A, 1 1 1 1 A1A,I

70. Datos del funcio ario que realiza la validación Primara ellido Segundo apellido Primer nombre 1 Segundo nombre Tipo documento de 71. Firma del funcionario identidad 1 1 Número del documento de identidad OBSERVACIONES' Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta le veracidad dale información registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo vli del formulado. 'I fi MAR 2016 RESOLUCIÓN NÚMErtd. DE 2016 Anexo 2 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra de imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento. ENCABEZADO Logo de la EPS: Espacio destinado a la EPS. Número de radicación: número que la EPS asigna en forma consecutiva a cada trámite que realizan los cotizantes, cabezas de familia, beneficiarios u otros autorizados. Fecha de radicación: Este dato corresponde a la fecha en que la EPS recibe físicamente el formulario de afiliación o de reporte de novedades, registrado generalmente con un fechador mecánico o eléctrico. Quien realiza el trámite debe verificar que la fecha registrada corresponda efectivamente a la fecha en que éste se realiza ante la EPS. CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMITE Estos datos se refieren a la descripción de la operación, trámite o transacción que se realiza mediante la suscripción del FORMULARIO UNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de familia, beneficiario, empleador, entidad o institución autorizada, cuando se registre una afiliación o se reporte alguna novedad.

1. Tipo de trámite A. Afiliación: Aplica cuando se ingresa por primera vez al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS, en condición de cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional. B. Reporte de novedades: Aplica cuando se reporta algún cambio en los datos de identificación, datos complementarios o en la condición de la afiliación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliado adicional, según el/los tipo (s) de novedades relacionadas en el campo 40.

2. Tipo de afiliación A. Individual: La opción de afiliación individual aplica cuando el cotizante o el cabeza de familia realizan directamente la afiliación y el reporte de novedades, y no a través de otras personas, entidades o instituciones. 1 II MAR 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO:: , 974 DE 2016 Se debe colocar una X en la opción que corresponda: cotizante, cabeza de familia o beneficiario. B. Colectiva: La opción aplica cuando un trabajador independiente o un miembro de una comunidad o congregación religiosa realiza afiliación, reporte de novedades y pago de aportes al SGSSS a través de asociaciones, agremiaciones o congregaciones religiosas autorizadas para realizar afiliaciones colectivas. C. Institucional: La opción Institucional aplica cuando la persona que se va a afiliar se encuentra a cargo de una institución de protección y la institución es responsable de hacer el trámite. D. De oficio: La opción de oficio aplica cuando la afiliación es realizada por la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social — UGPP, el empleador o la entidad administradora de pensiones cuando el afiliado no ha hecho la selección, la entidad territorial cuando la persona cumpla los requisitos para pertenecer al régimen subsidiado y se rehúse a ello, y los prestadores de servicios de salud en el caso del recién nacido de padres no afiliados. También aplica cuando la afiliación de los beneficiarios es realizada por las Comisarías de Familia, los defensores de familia, las Personerías Municipales. 3. Régimen: Marque con una X, según si la afiliación o el reporte de la novedad se realiza en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado.

4. Tipo de afiliado: Marque con una X la opción correspondiente a la condición de quien realiza la afiliación o reporta la novedad: Cotizante: Aplica cuando la persona que se afilia o reporta la novedad está obligada a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS en el Régimen Contributivo. Cabeza de familia: Aplica cuando la persona que se afilia o que reporta la novedad se registra o se ha registrado como cabeza de su núcleo familiar en el Régimen Subsidiado. Beneficiario: Es la persona que integra el núcleo familiar y reúne las condiciones para ser inscrito como beneficiario de un cotizante en el Régimen Contributivo o de un cabeza de familia en el Régimen Subsidiado. 5. Tipo de cotizante: Marque con una X la opción que corresponda: Dependiente: Si el cotizante tiene un empleador mediante una relación laboral y comparte con éste el pago de los aportes a salud y pensiones. Independiente: Si el cotizante no está vinculado a un empleador mediante una relación laboral y por tanto, no comparte el pago de sus aportes sino que los asume en la totalidad. 1 8 MAR 2016 RESOLUCIÓN NUMERÓ . j 974 DE 2016 • Continuación de la resolución "Por la cual se adopta el Formulario Único de Afiliación y Registro de Pensionado: Si el cotizante goza de una pensión y el pago del aporte a salud se encuentra a su cargo. Código: Este espacio debe ser diligenciado por la EPS, y corresponde al código de cotizante establecido en la base de datos de afiliados vigente. A. AFILIACIÓN Si la afiliación es individual o colectiva, se debe: - Diligenciar los espacios de los capítulos II y III, correspondientes a los datos básicos de identificación y complementarios del cotizante o del cabeza de familia. - Diligenciar los datos del capítulo IV si el cotizante o cabeza de familia tiene beneficiarios, en el mismo trámite de afiliación.

Diligenciar los datos del capítulo V, relativos al empleador si el afiliado es dependiente, y si es un trabajador independiente vinculado a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas, registrar los datos de la asociación, agremiación o congregación religiosa. Marcar con una X, en el capítulo VII, las declaraciones y autorizaciones que correspondan. Diligenciar en el capítulo VIII Firmas, los campos 54 y/o 55 según el caso. - Marcar con una X, en el capítulo IX, los documentos de identidad de las personas que se afilian y los anexos que acreditan la condición de sus beneficiarios, según corresponda. Si la afiliación es institucional o de oficio, la institución o entidad debe: - Diligenciar los espacios de los capítulos II y III con los datos de la persona que se va a afiliar, en condición de cotizante o cabeza de familia. Los niños de padres no afiliados que afilia la IPS lo hacen en condición de cabeza de familia hasta tanto sus padres realicen la afiliación. Diligenciar los datos del capítulo IV si tiene información de los beneficiarios de la persona que se va a afiliar, o si la persona que se va a afiliar tiene la calidad de beneficiario de un cotizante en el caso de la afiliación de oficio en los términos del

artículo 35 del Decreto 2353 de 2015. Diligenciar los datos del capítulo V relativos a la entidad responsable de la afiliación institucional o de oficio. En el caso de Entidades Territoriales estas deberán registrar los datos del capítulo X. Marcar con una X en el capítulo VII las declaraciones y autorizaciones que correspondan. En el caso de las afiliaciones de oficio solo podrán marcar los numerales 51, 52 y 53. Diligenciar el capítulo VIII Firmas, firmando en el campo 55 "Empleador, Aportante o Entidad responsable para la afiliación colectiva, institucional o de oficio". Marcar con una X, en el capítulo IX, el documento de identidad de la(s) persona(s) que se va(n) a afiliar y los anexos que correspondan. Diligenciar los datos del capítulo X cuando la Entidad Territorial es la que realiza la afiliación. CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o del cabeza de familia) Los datos básicos de identificación son aquellos que permiten la plena identificación del cotizante o cabeza de familia y deben coincidir con los del documento expedido por la entidad competente. Estos son: 1 6 MAR 2016 RESOLUCIÓN NÚMERO; - 974 DE 2016 6. Apellidos y nombres: Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idéntica a como aparecen en el documento de identidad. - Primer apellido - Segundo apellido - Primer nombre - Segundo nombre 7. Tipo de documento de identidad: Debe colocar en el espacio el código que corresponde al documento con el cual se va a identificar, según la siguiente tabla: ICÓDIGO L DESCRIPCIÓN DELTIPO DE DOCUMENTO CN Certificado de Nacido Vivo, es el documento expedido por la Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació el neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliación y máximo hasta el tercer mes de vida. Debe ser reemplazado por el registro civil.