Por la cual se adopta el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud

Objeto. La presente resolución tiene como fin adoptar el Formulario Único de Afiliación y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y las instrucciones para su diligenciamiento contenidos en los Anexos Técnicos No. 1 “FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD” y 2 “INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD”, los £/ 28 DIC 20% RESOLUCIÓN NUMERO ¿005602 De 2015 HOJA No. 2 de 11 cuales forman parte integral de la misma. Igualmente, describir su contenido, establecer su obligatoriedad y transitoriedad para su aplicación en todo el territorio nacional.

Ámbito de aplicación. La presente resolución aplica a las Entidades Promotoras de Salud - EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, a los aportantes, a las entidades territoriales y a los afiliados al Sistema General de Seguridad Socia! en Salud - SGSSS, cuando deseen registrar alguna novedad y a las personas cuando deseen afiliarse a dicho Sistema hasta tanto entre en operación el Sistema de Afiliación Transaccional.

Obligatoriedad. Las Entidades Promotoras de Salud - EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado deberán utilizar obligatoriamente el formulario adoptado con la presente resolución cuyo contenido no podrá ser modificado ni adicionado con nueva información. Cualquier modificación al contenido del formulario, se tendrá por inexistente y no será oponible para el reconocimiento de Unidad de pago por Capitación — UPC.:Lo anterior, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.

Contenido del formulario. El formulario contiene los datos organizados en una secuencia que busca facilitar al afiliado su diligenciamiento y se acompaña de un instructivo que orienta el adecuado trámite de la afiliación y de las novedades para su registro y reporte.

Prohibiciones. Bajo ninguna circunstancia las Entidades Promotoras de Salud — EPS podrán anexar al Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptado mediante la presente resolución, declaraciones del estado de salud, so pena de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Transición. El Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser implementado por las Entidades Promotoras de Salud — EPS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente resolución. En dicho término, las EPS podrán utilizar los formularios existentes y para registrar y reportar la novedad de movilidad, deberán identificarla en la casilla de novedades bajo el número “99” o la palabra “MOV”.

Inspección, Vigilancia y Control. Corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud, efectuar Inspección, Vigilancia y Control a la aplicación de las disposiciones aquí previstas.

Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.

ALEJ RO GAVIRIA URIBE inistro de Salud y Protección AN 28 DIC 20% 2015 HOJA No. 3 de 11 RESOLUCIÓN NÚMERO U“005602 DE ANEXO TÉCNICO No. 1 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD FORMULARIO ÚNICO DE AFRIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Página t de 2 (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diigenciario) : 1. DATOS DEL TRÁMITE Ñ 41, Tipo de Trámite 2, Tipo de Afiliación o o 3. Régirmen A Añación! Ja. oyedad, | A Personal: a) su añación!_] bysus benerciarios Je. institucional Je, be ofcilH_c. Contriburivo[_Js. Subsictado[”] 4, Tipo de afiliado Sipo de cotizanto $, Fecha de ta Solicitud GO Gutizante [7] CF Cabeza de Fama [JE Beneficiario[] ej] LalloLloL A. AFILIACIÓN It. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o.cabeza de familia) 7. Apellidos y nombres completos Piimer «velído Segundo apelido | Primer_nombre Segundo nombre B. Tipo decumento de Identidad 9, Número documento de Identidad 10. Sexo 111. Fecha de nacimiento 1_Jod Ice] ea Jou Is jrol] Ea dea] edad ML DATOS COMPLEMENTARIOS DE IDENTIFICACIÓN Comunes al R. Contributivo y al R. Subsidiado

12. grigen étnico|13, Ubicación de residencia Zona Código || Diencción residencia Baro VERA LecalidadiComana Ciudad! Munimpio | Departamento | Teléfono fijo Teléfono móvil | Correo efecteímico Especificos R. Subsidiado, : 14, Nivel SISBÉN | 45. Pobiación especial Cóqi I | 1] add Código] | ] Específicos R, Contríbutiva fdatos del ampleador o de otro tipo de anortante) 36. Tipo de 117, Nombre o razón social 18, Tipo documento de identificación 19. Número documento de agortante ktentificación y Ae ccJce[] cof] ralisci] Pol ml] 20. DV 21. Dirección (22/ Ciudad! Municipig 23, Departamento] 24. Corren electrónico 25, Teléfono iv. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DESIGNADO INSTITUCIONAL O DEL RESPONSABLE DE OFICIO. 26, Apeílidos y nombres complelos Primer ouellido. Seguudo apeñido Primer_nombre Sedundo nombre. 27. Tigo documento de identidad 128, Número documento de identidad — | 29, institución (Entidad _ ec jefieap je] 30, Dirección 31. Municipio 32. Teléfono 33. Correo electrónico V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO Cónyuge e compañera permanente cotizante 34. Apellidos y nombres cempintos 35. Tipo documento de identidad 36. Número documento de identidad po Ptimer apstido | Primer nombre cole ieaicosaled Benoficiarlos que dependen econámicamente del cotizante y cabeza de familia

47. Ápaltidos y nombres completos a Primer apela cc E ggungo apotido Primer nombre Segundo nombre . Bi B2 B3 Ba N 38, Tipo documento de identidad 39. Número decumento de identidad 40, Saxo 41. Fecha de nacímiento 81Jci_Jacl_Jrl_ col ¡cal JrAL jsdl, Jero] FOME dll dol ellas sele mico cera sir] FOME al del jo Bs lc Jr nece A sc ro 7 A A eslora lee Tea] sejror] OA A 42 Ubicación de rosidencia Dirección residencia | Banjo | Ciudad! Municipio L__ Departamento l | ” | ] E ! Jl l 43 Nal E a a O o olaa diigenda da pol, llendo MESS lA AMO APO LA do Ñ 82 107 O ] ¡A sa 00 ¡aa a 1 LEIA] e] AAA O 1 LEIDA] RESOLUCIÓN mmRrO2005602 pe2 0 DIC PA HOJA No. 4 de a logo — ES FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y > REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS B. REPORTE DE NOVEDADES Página 2 do 2 51, Tipo de Novodod 4, Modificación datos bósicos ee idantíficación [7] 2. Corrección elatos básicos de ktantificación [ 3. Actualización documento de identidad] 4. Actualización y/o coraoción datos complomentarios [] 5, Cambio de condición en el R. Convibutivo[ ] 6. Suspensión pago de aportes: a) Par párditta capacidad de pago[] b) Por fijación residencia extotor[] 7. Reactivación inscripción: a) Por ndquirir el Tabejador independiente nuavamente capacidad da pago DO d)Porretomo al pais [7] 6. Reporta de Incapacidad permanente de un beneficiario [—]

9. Inclusión benefeciaios[] — 10. Exclusión beneficiarios [] — 13. Inicio do relación taborall] 12. Terminación de retación taboral [7 13. Movilidad: a) As Régimen Subsidiado] — b) Al régimen Contributivo [] 14. Solicitud de traslado de EPS: a) Del mismo régimen[] — b) De atistinto régimen [] 15, Reporte de falacimiento [] 16, Cambio csbeza de familia[_] ___17. Covartura protección al cesante [] Vi. DATOS NECESARIOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD 52. Facta (e partir da) 153. Fecha de fafocimiento 54, EPS 55. Réglmon 56, Tipo de afiliado 57.Tipo de cotizante Código rel] as] Jeo[] el] se [eto elle] alajalo fo] o] e] pelele A] 1 LAA] 58. Causal de trasiado - 1. Voluntario [_] 2. Violación flora escogencia IPS [7] 3. Afilación vansitoria UGPP [] 4. Deficiente prestación o suspensión de servicios [] 5. Unificación o disolución del grupo familisr[_] 6. Retiro e ingreso a atro núcieo famiiar[_] 7.Camblo de residencia y falta de cobertura geognáfica[_] 6, Falta de reporto inmediato de ia novedad de movilidad [_] VI, DECLARACIONES $9. Declaraciones

1. DC(_ ] Deciaración de convivencia: Declaro que convivo con el (ia) señor(a) identificado (8) con No. desde tol ole hofotoldo 2, DE o Daciaración de dependencia aconómica: Declaro que las personas inscritas como beneficiarios dependen económicamenta da mi. 3, NA MN] Declaración de la no obligación de afiiarsa al régimen contributivo, aspacial o de excepción: Deciaro que junto can mis benaficiarios no tenemos la obligación de cotizar en el régimen contributivo, especial o da excepción. 4. PP MN] Declaración prepensionado: Deciáro que tengo la calidad de prepensionado. 5. DD o Declaración entrega carta da derechos y deberes del afiliado y el paciente: Daclaro que la EPS me entregó previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente y ma Informó que cualquier actualización la puedo consuttar an ta página web de la EPS o en la centra! telefónica. 6.CD o Daclaración entrega carta de desempeño: Declaro qua la EPS me entregó pravio a! diligenciamianto del formulario da afiliación la carta de desempeño de la entidad y me Informó qua sus actualizaciones las puedo consultar an la página web de la EPS o en la central telefónica, VIH, ANEXOS 60. Anexos 1. Copia acto administrativo RNEC que autoriza modificación de datos de identificación] 2. Copia del documento de identidad: 7] RC] TO] cel) ral] cel cd] set) rol 3, Certificado de discapacidad permanente emitido por la autoridad competente 4. Copia registro civil de matrimonlo 5, Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que deciare la unión marital] 6. Copia certificado de adopción o acta da entrega del menor [|]

7. Copia ceriiicado de defunción E 8, Copia documento pérdida patrla potestad, copla orden judicial o acto administrativo de eustodia[_] IX, AUTORIZACIONES 61, Autorizo a la EPS para que : . 1. Solicite y obtenga datos y coplas de mi historia clínica y la de mis beneficiarios. 2. Raposte la información que se genere en vitud de la afillación o novedad reportada, a las bases de datos da los actores que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social. asi como a las entidades públicas que por sus Junciones la requieran. 3, Me anvie información al correo electrónico o por mensajes de texto. X, FIRMAS 62. Firma del cotizante o cabeza da familia 63. Firma y sello empleedor XI, DATOS A SER DILIGENCIADDS PDR LA ENTIDAO TERRITORIAL 64. Número ficha SISBÉN “* MES Puntaja SIBEN 166, Fecha radicación Entidad Territoriai]67, Facha de validación | delo

68. Datos funcionario que realiza la validación lalalalosil le] Primer apetuido ! Segundo apelido i Primer nombre | Segundo nombre Tipo documento de y Po identidad Firma ccl_3ce |) Número documento de dentidad Observnclones: Recuerde que la firma, a! firtal det formulario, valida las deciaraciones mascadas y/o diligenciadas en el capítulo Vil Declaraciones y EX. Autorizaciones, así como la veracidad de ia demás información registrada. ResoLución NUMROCOOS6O2 098 DIC Dos HOJA No. 5de11 ANEXO TÉCNICO No. 2 , INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, sin borrones ni tachones. Los datos de identificación se deben diligenciar como aparece en el documento de identidad vigente. Los espacios sombreados son para diligenciamiento por la EPS o de la Entidad Territorial correspondiente. Los trámites de afiliación o novedades, puede realizarlos solamente el cotizante, el cabeza de familia, el representante institucional o el representante autorizado en afiliaciones de oficio. L DATOS DEL TRÁMITE. 1. Tipo de trámite. Marque con una X el tipo de trámite que va a realizar A. Afiliación. Si la persona se va a registrar por primera vez en el SGSSS. Si ha estado antes en una EPS, el trámite no corresponde a una afiliación, sino a una novedad. B. Reporte de Novedad, Si usted va a comunicar algún cambio en los datos, ya sean suyos, de sus beneficiarios, o de la condición en el aseguramiento.

2. Tipo de afiliación A. Persona. Cuando usted, como cotizante o cabeza de familia va a realizar alguna operación, y debe elegir la opción: a) su afiliación, o b) la de sus beneficiarios. B. Institucional. Cuando una institución responsable de la persona que va a afiliar, como el ICBF, va a realizar la operación. C. De oficio. Cuando una persona o Entidad autorizada para realizar transitoriamente una afiliación de alguien que no puede o no quiere afiliarse. 3. Tipo de régimen C: Contributivo. Cuando la operación que se va a realizar afecta a este régimen, es decir, fa afiliación, la movilidad o la novedad es en el R. Contributivo. S: Subsidiado. Cuando la operación que se va a realizar afecta a este régimen, es decir, la afiliación, la movilidad o la novedad es en el R. Subsidiado. 4. Tipo de Afiliado CO: Cotizante. Es el afiliado que paga aportes al Sistema en el régimen contributivo, y es la cabeza del grupo familiar. CF: Cabeza de familia. Es el afiliado que recibe subsidio del SGSSS, y es la cabeza de su grupo familiar.

5. Tipo de cotizante Corresponde a las opciones de condición del cotizante, al momento de su afiliación. “CODIGO 4 IPO DE COTIZANTE 1 Dependiente. 3 Independiente. 10 Pensionado. 11 Pensionado por sustitución. 12 Aprendiz en etapa electiva. 19 Aprendiz en etapa productiva. 20 Estudiantes Régimen Especial (Ley 789/02). 21 Estudiantes de postgrado en salud Decreto 190 de1996, RESOLUCIÓN NÚMERO UL 00S 602 pe g DIC A HOJA No. 6 de 11 CODIGO _ TIPO DE COTIZANTE 15 Desempleado con subsidio Caja de Compensación Familiar. 17 Funcionarios públicos sin tope máximo en el IBC. 18 Afiliados con requisitos cumplidos para pensión. 47 Trabajador dependiente con aportante beneficiario del- SGP. 48 Cotizante dependiente, con aportante beneficiario Ley Primer Empleo. (Ley 1429/2011). Registre en las columnas del formulario la opción seleccionada: para los códigos de un solo dígito escriba este en la columna de la derecha y en las dos columnas si el código es de dos digitos. 6. Fecha de solicitud. Debe escribir la fecha en que está haciendo el trámite, colocando, día, mes y año. A. AFILIACIÓN + De cotizantes y de cabeza de familia (personal y de oficio) Si eligió las opciones: afiliación, personal, de cotizante, en el régimen contributivo, registre los datos de los capitulos: ll, Ill (datos comunes y especificos del régimen contributivo, si es trabajador dependiente), el VII, el VII, el IX y el X.

El tipo de documento debe marcarse según la siguiente tabla: CODIGO DESCRIPCION DEL TIPO DE DOCUMENTO CN Corresponde al Certificado de Nacido Vivo, expedido por la Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació el niño o niña, y solo es válido hasta máximo el tercer mes de vida, después de lo cual debe ser reemplazado por el registro civil. Re Corresponde al Registro Civil de Nacimiento, expedido por una notara pública. Escriba el número del Registro Civil de 11 digitos. ND EL NUMERD SERIAL. Tt Corresponde a la Tarjeta de identidad, válida hasta cumplir 18 años, cuando debe ser reemplazada por la cédula de ciudadanla. Consta de 10 números. ce Corresponde a la Cédula de Ciudadanía, expedida por la Registraduria Nacional del Estado Civil, a tas personas que cumplen 18 años, y es obligatoria a partir de esta fecha. Consta de 10 digitos. CE Corresponde a la Cédula de Extranjeria, expedida solo para extranjeros, por la Dficina respectiva de Migración Colombia. PA Corresponde al Pasaporte, y es el documento que acredita la identidad y la nacionalidad de una persona al ingresar a otro país, y es expedido por la Cancillería. CD Corresponde al Carné Diplomático, expedido a aquellos que cumplen funciones como personal de embajadas, legaciones, consulados y delegaciones en representación de gobiernos extranjeros. Aplica sólo en la afiliación de este tipo de funcionarios. se Corresponde al Salvo Conducto de permanencia, y es un documento de carácter tempora! que expide la Unidad Administrativa Especial Migración Colombia al extranjero que asi lo requiera. PD Corresponde al Pasaporte de ta DNU.

Es un documento para refugiados que se expide sólo a los extranjeros que poseen una declaración de admisión como refugiado o una declaración de mandato, expedida por Naciones Unidas para los Refugiados. 9 8 DIC 20% RESOLUCIÓN NÚMERO ::005602 De 2015 HOJA No. 7 de 11 al Sistema General. de Seguridad Social en Salud” Afiliación de beneficiarios La afiliación de beneficiarios debe realizarla el cotizante, el cabeza de familia o el representante institucional de población en protección especial, cuando se haga por primera vez. De lo contrario debe hacerlo como una novedad. Si su cónyuge o compañera (0) perfanente, es cotizante sólo debe llenar los datos de los numerales 34, 35, 36. o Para los demás beneficiarios (los que dependen económicamente, incluido el cónyuge o compañera (0) permanente que no es cotizante) difigencie los siguientes datos: Apellidos y nombres completos. Escriba los apellidos y nombres del beneficiario tal como figuran en el respectivo documento de identidad. Tipo de documento de identidad. Marque con una X el tipo de documento que corresponda a su edad y condición de residencia en el país, como se definió en la tabla anterior. Datos complementarios: Escriba los apellidos, nombres, tipo y número del documento de identidad del cónyuge o compañero (a) permanente cuando es cotizante, tal como aparecen en el documento de identidad, en las casillas 34, 35 y 36.

Escriba para cada beneficiario que vaya a afiliar los apellidos, nombres, tipo y número del documento de identidad, el sexo y la fecha de nacimiento en las casillas 37, 38, y 39, 40 y 41 tal como aparecen en el documento de identidad, Diligencie la casilla 42, Lugar de residencia, para cada uno de los beneficiarios, si esta es distinta a la del cotizante; o para el beneficiario que vive en una dirección distinta a la del cotizante; si tienen la misma dirección del cotizante escriba en el espacio dirección, esta anotación. En la casilla 43, Nivel SISBÉN, marque con una X, para cada beneficiario, el nivel en que se encuentra clasificado. Este dato debe diligenciarse obligatoriamente para afiliaciones al régimen subsidiado, si la persona no se encuentra incluida en un listado censal de población especiai. En la casilla 44, Parentesco, escriba, para cada beneficiario, el código del parentesco que le corresponda y pueda demostrar con los soportes establecidos, según la siguiente tabla: - CÓDIGO | PARENTESCO: y DESCRIPCIÓN PARENTESCO cY Cónyuge. Con relación formalizada mediante matrimonio Civil. cP Compañera (o) ¡ Con unión marital de hecho, que se declara por permanente incluyendo | cualquiera de los siguientes mecanismos: las parejas del mismo e Escritura pública ante notario. sexo. + Actade Conciliación suscrita por los compañeros permanentes. e Porsentencia judicial, ( Artículo 40.Ley 979 de 2005). HI Hijos menores de | Que dependan económicamente del cotizante. veinticinco (25) años de edad. l HD Los hijos de cualquier | Si tienen incapacidad permanente y dependen edad. económicamente del cotizante.