Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la Inmunogenicidad para los Medicamentos Biológicos" y se dictan otras disposiciones.

La evaluación de proteínas terapéuticas en el medio in vivo en el que funcionan (por ejemplo, en ambientes inflamatorios o a pH fisiológico) puede revelar susceptibilidades a las modificaciones (por ejemplo, agregación o desaminación) que resultan en la pérdida de la eficacia o en la inducción de respuestas inmunes. Esta información puede facilitar la ingeniería del producto para aumentar su estabilidad ante tales circunstancias de estrés. Los solicitantes deben considerar obtener esta información en fases tempranas de diseño y desarrollo del producto. 5.2.3. Estructura Cuaternaria: Agregados de/Producto y Medición de los Agregados Los agregados proteicos están definidos como cualquier especie de proteína auto-asociada, con monómero definido como la sub-unidad funcional más pequeña y/o que ocurre naturalmente. Los agregados se clasifican así mismo con base en 5 características: tamaño, reversibilidad/disociación, conformación, modificación química y morfología (Narhi et al. 2012). Se reconoce desde hace más de medio siglo, que los agregados cuyo rango de tamaño va desde un dímero hasta cientos de micro-metros (Narhi et al. 2012), tienen un potencial de provocar respuestas inmunes a proteínas terapéuticas (Gamble 1966). Los mecanismos por los cuales los agregados proteicos pueden provocar o aumentar las respuestas inmunes son los siguientes: unión cruzada extensiva de receptores de células B, causando su eficiente activación (Dintzis et al. 1989; Bachmann et al. 1993); aumento del consumo, procesamiento y presencia de antígenos; disparo de las señales de peligro inmuno-estimulantes (Seong and Matzinger 2004).

Tales mecanismos pueden aumentar el reclutamiento de células T ayudantes necesarias para la generación de anticuerpos IgG cambiados por isótopos, de alta afinidad, que es la respuesta de anticuerpos más frecuentemente asociada con la neutralización de la eficacia del producto (Bachmann and Zinkernagel 1997). Las potenciales consecuencias clínicas de las respuestas inmunes inducidas por los agregados proteicos pueden depender, en gran medida, de la pérdida o preservación de epítopes nativos en el agregado. Algunos anticuerpos generados por los agregados que contienen proteínas nativas pueden unirse a la proteína monomérica así como al agregado, con el potencial de inhibir o neutralizar la actividad del producto. En contraste, algunos anticuerpos a proteínas desnaturalizadas/degradadas se unen únicamente a material agregado, pero no a monómeros de proteínas nativas, como en el caso de las primeras preparaciones de inmunoglobulina humana intravenosa (IVIG) (Barandun et al, 1962; Ellis and Henney 1969). Se ha demostrado que las respuestas a los agregados que contienen epítopes degradados causan anafilaxia, pero no inhiben o neutralizan la actividad de la proteína nativa (Ellis and Henney 1969).

Falta información crítica sobre los tipos y cantidades de agregados que se requieren para generar respuestas inmunes en relación con cualquier medicamento biológico (Marszal and Fowler 2012), aunque hay evidencia de que agregados y partículas de altos pesos RESOLUCIÓN NÚMERO 004490 DE 2016 HOJA No 19 de 39 27 SEP 201z Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Gula de Evaluación de la lnmunogenicidad para moleculares y son más potentes para provocar tales respuestas que los agregados de pesos moleculares más bajos (Dintzis et al. 1989; Bachmann et al. 1993; Joubert et al. 2012). Los agregados que se forman y las cantidades que de manera eficiente provocan una respuesta inmune, también pueden diferir entre distintos productos y en diversos escenarios clínicos. Es más, el uso de cualquier método particular para la evaluación de agregados no es suficiente para proporcionar una medida robusta de la agregación de proteínas. Por ejemplo, el uso exclusivo de cromatografía de exclusión de tamaño puede excluir la detección de agregados de altos pesos moleculares que no atraviesan el pre-filtro de la columna pero que pueden ser las especies más cruciales en la generación de respuestas inmunes. Así mismo, ha sido reconocido que partículas sub-visibles que están en el rango de tamaño de 0.1 a 10 micras, tienen un alto potencial de ser inmunogénico, pero no son detectadas por las tecnologías actualmente empleadas. (Berkowitz 2006; Roda et al. 2009; Gross and Zeppezauer 2010; Mahler and Jiskoot 2012). Estos grandes agregados pueden contener miles de millones de moléculas de proteínas y pueden ser homogéneas o heterogéneas (por ejemplo, moléculas de proteínas que se adhieren a partículas de vidrio o de metal). Es crítico que los fabricantes de proteínas terapéuticas minimicen al máximo la agregación de proteínas.

Deben desarrollarse estrategias para minimizar la formación de agregados en las fases tempranas de desarrollo del producto. Esto puede hacerse usando el sustrato de células apropiado, empleando un sistema de purificación robusto que remueva los agregados al máximo y escogiendo la formulación (ver parte I, numeral 5.2.7.) y el sistema de envase/cierre (ver parte I, numeral 5.2.8.) que minimice la agregación durante el almacenamiento. Es particularmente importante que el establecimiento de la fecha de expiración del producto tome en cuenta cualquier aumento en los agregados proteicos asociados con la desnaturalización o degradación durante el almacenamiento. Deben emplearse métodos que de manera individual o combinada aumenten la detección de agregados proteicos con el fin de caracterizar distintas especies de agregados en el producto. Los métodos para medir la agregación cambian y mejoran constantemente lo cual debe ser considerado al escoger uno o más ensayos apropiados. Los ensayos deben estar validados para el uso en evaluaciones rutinarias de liberación de lotes y de estabilidad y deben emplearse varios de ellos para las evaluaciones de comparabilidad. Los estudios en animales pueden ser útiles para identificar especies agregadas que tengan el potencial de ser inmunogénicas, aunque otras consideraciones (cantidad y tipo de agregados, ruta de administración, etc.) pueden determinar hasta qué punto tales especies agregadas constituyen un riesgo clínico. Debe hacerse una evaluación del rango y los niveles de partículas sub-visibles (2 a 10 micras) presentes en los medicamentos biológicos al inicio y durante el tiempo de almacenamiento. Actualmente existen varios métodos calificados para evaluar el contenido de partículas sub- visibles que estén en ese rango de tamaño. (Mahler and Jiskoot 2012). En la medida en que más métodos se hacen disponibles, los solicitantes deben esforzarse por caracterizar partículas de rangos de tamaño inferiores (0.1 —2 micras).

Los solicitantes deben realizar una evaluación de riesgo del impacto de estas partículas en el desempeño del medicamento biológico y desarrollar estrategias de control y mitigación con base en esa evaluación, según sea necesario. 5.2.4. Glicosilación / Peqilación La glicosilación puede modular fuertemente la inmunogenicidad de las proteínas terapéuticas. Aunque glico-formas foráneas como los azúcares xenogénicos de mamíferos (mammalian xenogenic sugars) (Chung et al. 2008; Ghaderi et al. 2010) o azúcares vegetales (Gomord and Faye 2004) pueden desencadenar respuestas inmunes vigorosas, tanto innatas como adquiridas, la glicosilación de las proteínas con azúcares mamíferas conservadas aumenta la solubilidad del producto y disminuye su agregación e inmunogenicidad. La glicosilación altera de manera indirecta la inmunogenicidad de la proteína al minimizar su agregación, así como al proteger al sistema inmune de los epítopes inmunogénicos. (Wei et al. 2003; Cole et al. 7-tk kr RESOLUCIÓN Hin 0 0 4 4 9 0 IDE 2 /46 HOJA No 20 de 39 2 7 SU' Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la inmunogenicidad para 2004). Se ha encontrado que la pegilación de las proteínas terapéuticas disminuye su inmunogenicidad vía mecanismos similares (Inada et al. 1995; Harris et al. 2001), aunque se ha reconocido que las respuestas inmunes al polietilenglicol (PEG) en sí mismas causan pérdida de la eficacia del producto y consecuencias adversas de seguridad (Liu et al. 2011).

También se ha encontrado que Anticuerpos anti-PEG reaccionan de manera cruzada entre productos pegilados. (Garay et al. 2012; Schellekens et al. 2013). En general la glicosilación de proteínas con azúcares de mamíferos disminuye su potencial inmunogénico. De igual manera la pegilación disminuye inmunogenicidad, se recomienda que el ensayo de ADA detecte tanto los anticuerpos anti-proteínas como los anticuerpos contra fracciones de PEG u otras entidades de alto peso molecular, por ejemplo, hidroxietilalmidón. 5.2.5. Impurezas con actividad coadyuvante La actividad coadyuvante puede surgir a través de múltiples mecanismos, incluida la presencia de impurezas relacionadas con microbios o células huésped presentes en las proteínas terapéuticas (Verthelyi and Wang 2010; Rhee et al. 2011; Eon-Duval et al. 2012; Kwissa et al. 2012). Estas respuestas inmunes innatas moduladas por las impurezas (IIRMIs en inglés), incluidas liposacáridos, glucan beta, proteína de alta movilidad del grupo B1 (HMGB1) y ácidos nucléicos ejercen una actividad inmune incrementada al unirse e inducir señalización por medio de los receptores toll-like u otros receptores reconocedores de patrones presentes en las poblaciones celulares de interés (lwasaki and Medzhitov 2010; Verthelyi and Wang 2010). Esta señalización estimula la maduración de células que presentan antígeno y/o sirve directamente para estimular la producción de anticuerpos de células B. Es muy importante que los fabricantes minimicen los tipos y cantidades de las impurezas presentes en las proteínas terapéuticas relacionadas con microbios o con células huésped.

Se recomienda llevar a cabo pruebas sensibles para evaluar los tipos de respuestas inmunes innatas moduladas por las impurezas (IIRMIs) que estén presentes, ya que inclusive trazas de IIRMIs pueden modificar la inmunogenicidad de un medicamento biológico, y se requiere medir los niveles que puedan conducir a respuestas inmunes de relevancia clínica. Si se usan bio-marcadores para detectar y comparar la presencia de IIRMIs, estos deben ajustarse a los IIRMIs que puedan estar presentes en el producto. Ejemplos de biomarcadores pueden incluir aquellos para liberación de citoquinas y activación de factor de transcripción de poblaciones de células definidas. 5.2.6. Propiedades inmuno-moduladoras de las proteínas terapéuticas La actividad inmuno-moduladora de cualquier proteína terapéutica influye de manera crítica no solo en la respuesta inmune dirigida hacia sí misma, sino en las respuestas dirigidas a otras proteínas terapéuticas co-administradas, proteínas endógenas o incluso a drogas de moléculas pequeñas y puede no ser predecible. Por ejemplo, el interferón alfa (Gogas et al. 2006; Tovey and Lallemand), la interleuquina 2 (Franzke et al. 1999) y los factores estimulantes de colonias de granulocitos —GM-CSF, en inglés- (Hamilton 2008) no solo son relativamente inmunogénicos por sí mismos, sino que también se sabe que estimulan la regulación de las respuestas inmunes a las proteínas endógenas y que inducen auto- inmunidad clínica. Las proteínas terapéuticas inmuno-supresoras pueden en general inhibir la regulación de las respuestas inmunes, aumentando la posibilidad de infecciones serias. Sin embargo, no todas las proteínas terapéuticas inmuno-supresoras suprimen las respuestas hacia sí mismas.

Por ejemplo, las integrinas y los anticuerpos monoclonales factor de necrosis tumoral (TNF, en inglés) tienden a ser inmunogénicos. Por lo tanto, la inmunogenicidad a tales proteínas terapéuticas debe evaluarse empíricamente. Se recomienda tener en cuenta las propiedades inmuno-moduladoras de las proteínas terapéuticas, sus efectos en las respuestas inmunes hacia sí mismas y su capacidad de inducir auto-inmunidad desde las primeras etapas de desarrollo del producto (Franzke et al. 1999; Gogas et al. 2006; Hamilton 2008). RESOLUCIÓN NÚMERO 0044Qn E .2frl6 HOJA No 21 de 39 ‘' D 2 7 SEP 2u-no. Se debe evitar la vacunación con organismos vivos atenuados cuando la proteína terapéutica del medicamento biológico es inmunosupresora. Se recomienda que antes de aplicar un medicamento biológico se tenga actualizado el estado de vacunación del paciente según estándares de salud nacionales. Esta información deberá ser incluida en los PGR y será verificada en los procesos de vigilancia post-comercialización. 5.2. 7. Formulación Los componentes de formulación se escogen principalmente por su capacidad de preservar la conformación nativa de la proteína terapéutica durante el almacenamiento al prevenir la desnaturalización debida a las interacciones hidrofóbicas, así como al prevenir la degradación química incluida la truncación, oxidación, y desaminación. (Cleland et al. 1993; Shire et al. 2004; Wakankar and Borchardt 2006). Los excipientes de formulación de gran tamaño como la albúmina de suero humano (1-ISA) pueden afectar la inmunogencidad de manera positiva o negativa.

Aunque los excipientes tales como la HSA, se añaden por su capacidad de inhibir reacciones hidrofóbicas, pueden co-agregarse con la proteína terapéutica o formar aductos proteícos cuando esté bajo condiciones sub-óptimas de almacenamiento (Braun and Alsenz 1997). El polisorbato, un detergente no iónico, es la alternativa al HSA más utilizada. La estabilidad de ambos tipos de excipientes (esto es, HSA y polisorbato) debe tomarse en cuenta para propósitos de la formulación porque son muy susceptibles a las modificaciones (por ejemplo, la oxidación), lo cual puede constituir una amenaza a la integridad del medicamento biológico. La formulación también puede afectar la inmunogenicidad del producto al alterar el espectro de lixiviables del sistema de cierre del envase. Se ha demostrado que los lixiviables de los tapones de caucho poseen actividad inmune coadyuvante, como se demostró en un experimento en animales (Mueller et al. 2009). Los compuestos orgánicos con actividad inmunológica, así como los metales, pueden haber sido eluidos de materiales del cierre del envase por formulaciones que contienen polisorbato, lo cual lleva a un incremento de la oxidación y la agregación (Seidl et al. 2012). Se debe evaluar la capacidad de los excipientes para mantener la estabilidad de la proteína. Este análisis tendrá que llevarse a cabo durante la etapa de formulación y estudios de estabilidad. Por lo tanto, los excipientes deben ser evaluados para determinar su potencial de prevenir la desnaturalización y degradación de las proteínas terapéuticas durante el almacenamiento. Las interacciones entre excipientes y las proteínas terapéuticas deben evaluarse de manera cuidadosa, especialmente en términos de co-agregación o formación de aductos de excipientes de proteínas. La estabilidad de los excipientes debe considerarse de manera cuidadosa al establecer la vida del producto en la estantería.

Debe realizarse un análisis completo de los lixiviables y los extraíbles, para evaluar la capacidad de interacción del material de cierre del envase con la proteína terapéutica o su capacidad de modificarla. Debe realizarse una evaluación del riesgo y deben desarrollarse estrategias de control y mitigación del riesgo, según sea necesario. 5.2.8. Consideraciones sobre el sistema de envase/cierre Las interacciones entre proteínas terapéuticas y el sistema de envase/cierre pueden afectar de manera negativa la calidad del producto y la inmunogenicidad. Estas interacciones son más probables con jeringas pre-llenadas y materiales que interactúan con la proteína terapéutica durante un período de tiempo prolongado y por lo tanto tienen el potencial de alterar la calidad del producto y su inmunogenicidad. A continuación, se presentan otras consideraciones sobre el sistema envase/cierre, relevantes para la inmunogenicidad.

RESOLUCIÓN NÚMERO 004490 DE ,2nts HOJA No 22 de 39 27 S EP Tfi b- Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la lnmunogenicidad para • Las interfaces de vidrio y de aire pueden desnaturalizar las proteínas y causar agregación en jeringas de vidrio y en viales. • Se sabe que los viales de vidrio se deslaminan o degradan a pH altos y con formulaciones de citrato, lo cual potencialmente crea partículas de vidrio con capas de proteínas las cuales pueden realzar la inmunogenicidad de la proteína terapéutica (Fradkin et al. 2011). • Los componentes de las jeringas cubiertas de aceite de silicona, proveen un entorno químico y estructural en el cual las proteínas puede desnaturalizarse o agregarse. • Deben realizarse estudios apropiados de estabilidad durante el uso para confirmar que las condiciones necesarias para mantener la calidad del producto y prevenir la degradación están adecuadamente definidas. • Materiales lixiviados del sistema de envase/cierre pueden ser una fuente de materiales que aumentan la inmunogenicidad, tanto al modificar a la proteína terapéutica o al tener una actividad coadyuvante directa, que incluye lo siguiente: • Compuestos orgánicos con actividad inmuno-moduladora pueden ser eluidos del sistema de envase/cierre por formulaciones que contienen polisorbatos: se encontró un compuesto orgánico lixiviado involucrado en la vulcanización en producto formulado con polisorbato cuando las superficies del tapón no estaban cubiertas de teflon (Boyen et al. 2005). • Los metales que oxidan o agregan proteínas terapéuticas o que activan metaloproteinasas han sido encontrados en varios productos contenidos en jeringas prellenadas o viales.

Por ejemplo, ha sido reportado que el óxido de tunsgsteno lixiviado del cilindro de la jeringa causa agregación de proteínas (Bee et al. 2009); y que metales lixiviados de los tapones del vial causaron un incremento de la proteólisis de una proteína terapéutica por la activación de una metaloproteinasa que co-purificaba con el producto. Se recomienda el análisis de los materiales de envase y cierre. Este análisis tendrá que llevarse a cabo durante la etapa de formulación y estudios de estabilidad. El solicitante debe allegar información detallada sobre la descripción de todas las materias primas usadas en la manufactura del sistema de cierre del envase usado en sus productos. Los solicitantes deben realizar análisis de laboratorio exhaustivos sobre los extraíbles y los lixiviados, usando múltiples técnicas analíticas para evaluar los atributos del sistema de cierre del envase puedan interactuar con la proteína terapéutica o degradarla. Se deben evaluar los lixiviados de los sistemas envase/cierre elastoméricos de productos inyectables bajo condiciones de almacenamiento en tiempo real. Deben realizarse pruebas en el producto para detectar lixiviados bajo condiciones de estrés, así como bajo condiciones de almacenamiento en tiempo real, dado que en algunos casos la cantidad de lixiviados aumenta a lo largo del tiempo en temperaturas elevadas. Deben realizarse pruebas sobre la compatibilidad del producto para medir los efectos de los materiales del sistema de cierre y todos los lixiviados sobre la calidad del producto. 5.2.9. Custodia de/producto Debe examinarse la estabilidad de los productos dentro de los empaques primarios que pretenden utilizarse, con su respectivo sistema de cierre, usando protocolos que incluyan condiciones apropiadas durante el uso (por ejemplo, luz, temperatura y agitación) para identificar condiciones y prácticas que puedan causar la desnaturalización y degradación del producto.

Dado que la mayoría de las proteínas terapéuticas se degradan al ser expuestos al calor y a la luz o con la agitación mecánica, los profesionales de la salud y los pacientes deben ser educados sobre el almacenamiento, manejo y administración del producto con el fin de RESOLUCIÓN NÚMERO 004490 DE 6 HOJA No 23 de 39 9 7 SEP 211 Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la lnmunogenicidad para asegurar su calidad. Esta información deberá ser incluida en los PGR y será verificada en los procesos de vigilancia post-comercialización. Es crítico que la cadena de suministro sea segura. El transporte con control de temperatura y almacenamiento apropiados es de la mayor importancia para preservar la calidad del producto. Por ejemplo, el almacenamiento de una epoyefina alfa, bajo condiciones inapropiadas por vendedores no autorizados se asoció con altos niveles de agregados y aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos (Fotiou et al. 2009). Se recomienda que se siga la guía de manejo en cuanto a transporte y almacenamiento con control de temperatura de la proteína y el manejo adecuado del medicamento, por parte del paciente. Esta información deberá ser incluida en los PGR y será verificada en los procesos de vigilancia post-comercialización. Los materiales para la educación de los pacientes (por ejemplo, cartillas, videos de aplicación de las proteínas, así como cuidados particulares del producto) deben identificar de manera explícita las condiciones apropiadas de almacenamiento y manejo del producto. La instrucción apropiada del paciente por parte de los cuidadores es vital para asegurar la calidad del producto y para ayudar a minimizar los impactos adversos sobre la calidad del producto durante el almacenamiento y su manejo. Debe asegurarse transporte y almacenamiento con control de temperatura.

6. CONCLUSIONES Las consecuencias de las respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas pueden comprender desde ningún efecto aparente, hasta eventos adversos serios, incluyendo complicaciones que amenazan la vida como la anafilaxia, la neutralización de la eficacia de terapias altamente efectivas o salvavidas o la neutralización de proteínas endógenas con funciones no redundantes. Aunque hay comprensión acerca de los factores de riesgo de la inmunogenicidad relativos a los atributos de calidad del producto y a factores del paciente/protocolo, las respuestas inmunes a las proteínas terapéuticas no pueden predecirse basándose solamente en la caracterización de esos factores, por lo cual deben evaluarse en la clínica. Una aproximación basada en el riesgo, tal y como se delinea en esta guía, provee a los investigadores herramientas para desarrollar proteínas terapéuticas pioneras, y conocidas, para evaluar los cambios en la manufactura y evaluar la potencial necesidad de protocolos que inducen tolerancia cuando la inmunogenicidad tenga consecuencias severas. RESOLUCIÓN NÚMERO 0 04490 HOJA No 24 de 39 DE 27 SEP Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de/a lnmunogenicidad para PARTE II. DIAGNÓSTICO Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS CONSECUENCIAS ADVERSAS DE RESPUESTAS INMUNES A PROTEÍNAS TERAPÉUTICAS 1.

DIAGNOSTICO DE LA ANAFILAXIS El diagnóstico de la anafilaxia se basa en los tres siguientes criterios clínicos, considerando que la anafilaxia es altamente probable cuando uno de estos tres criterios se cumplen (Sampson et al. 2006): 1.1 Comienzo agudo de una enfermedad (después de minutos o varias horas) con participación de la piel, el tejido mucoso o ambos (por ejemplo, ampollas generalizadas, prurito o enrojecimiento, labios, lengua o úvula inflamados) y al menos uno de los siguientes: 1.1.1 Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, flujo espiratorio con picos reducidos, hipoxemia) 1.1.2 Baja presión arterial o síntomas asociados de disfunción de organos diana (por ejemplo, hipotonía —colapso-, síncope, incontinencia) 1.2. Dos o más de los siguientes cuando ocurran rápidamente luego de una exposición a un probable alérgeno para el paciente (minutos o varias horas después): 1.2.1. Participación de tejido mucoso de la piel (por ejemplo, ampollas generalizadas, enrojecimiento con prurito, hinchazón de labios, lengua y o úvula) 1.2.2. Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, flujo espiratorio con picos reducidos, hipoxemia) 1.2.3. Presión baja o síntomas asociados (por ejemplo, hipotonía —colapso-, síncope, incontinencia) 1.2.4. Síntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo, dolor abdominal con calambres, vómito) 1.3.

Presión arterial baja luego de una exposición a un alérgeno conocido para ese paciente (minutos o varias horas después). 1.3.1 En infantes o niños: baja presión arterial sistólica (específica para la edad) o una reducción de la misma de más del 30%. 1.3.2 Adultos: presión arterial de menos de 90 mm Hg o una reducción mayor al 30% de la línea de base para esa persona. Aunque ninguno de los criterios clínicos es 100% sensible o específico, se cree que estos criterios probablemente capturan más del 95% de los casos de anafilaxia (Sampson et al. 2006). Pruebas de laboratorio para evaluar la anafilaxia: Actualmente, no existen pruebas de laboratorio específicas o sensibles para confirmar el diagnóstico clínico de la anafilaxia. Pueden ser útiles las pruebas en la piel y pruebas de diagnóstico in vitro para determinar el nivel de anticuerpos IgE específicos dirigidos contra la proteína terapéutica, la liberación de mediadores o la activación de basófilos, pueden ser útiles para caracterizar la pato-fisiología subyacente y pueden proveer percepciones que permitan establecer posibles estrategias de mitigación (Simons 2010; Lee and Vadas 2011). Sin embargo, los resultados de pruebas no validadas deben ser interpretados con cuidado. La relevancia clínica de los resultados positivos de pruebas no validadas pueden ser inciertas durante el desarrollo del producto. RESOLUCIÓN NÚMERO 0 0 4 4 9 0 DE 6 HOJA No 25 de 39 -2 7 SEP 219 Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la Inmunogenicidad para 2.

SÍNDROME DE LIBERACIÓN DE CITOQUINAS Los anticuerpos monoclonales específicos para receptores de la superficie de la célula o las citoquinas que se expresan en las membranas de las células, así como los anticuerpos que se desarrollan en pacientes y que se unen a los receptores de las superficies de las células tienen el potencial de aumentar la actividad antagonista intrínseca y exacerbar las toxicidades relacionas con las infusiones. Se recomiendan evaluaciones in vitro de la capacidad de tales proteínas terapéuticas para mediar la activación celular, incluida la proliferación y la liberación de citoquinas en la sangre humana completa o en células mononuclerares de sangre periférica. Para productos con el potencial de incurrir en síndrome de liberación de citoquinas, también puede ser recomendable una dosis inicial más baja que la obtenida mediante cálculos tradicionales y tasas de infusión más lentas, cuando sea aplicable (Duff 2006). Los niveles de proteínas C reactivas y citoquinas antes y después de la administración, tales como TNF-alfa, IL-2, IL6, IL-10, y IFN-y, así como ciertas señales y síntomas clínicos, tales como elevación aguda de la temperatura corporal, eritema e hipotensión pueden servir como marcadores una respuesta pro-infalamotria relacionada con liberación de citoquinas. Datos de estudios en animales y evaluaciones in vitro pueden proveer información para guiar el desarrollo de proteína terapéuticas con el potencial de inducir liberación de citoquinas. Aunque los datos de los estudios en animales y de las evaluaciones in vitro pueden ser mutuamente complementarios, generalmente no son totalmente predictivos de la ocurrencia o resultado clínico. En consecuencia, es imperativo que se ejerza la mayor cautela en el desarrollo clínico de productos con el potencial de mediar la unión cruzada de receptores (Ver parte I numerales 3.2.1 y 3.2.2).

Aunque los modelos tradicionales en animales usados para las pruebas de toxicología (por ejemplo, ratas, ratones, perros y monos Cynomolgus) raramente demuestran abiertamente toxicidades relacionadas con activación de linfocitos o liberación de citoquinas, marcadores específicos relacionados con la activación de células T y liberación de citoquinas pueden medirse en estudios toxicológicos de rutina, siempre y cuando el fármaco sea farmacológicamente activo en las especies de prueba. Estos datos pueden luego ser útiles para predecir el potencial de estos agentes para inducir desde el punto de vista clínico un síndrome de liberación de citoquinas o para evaluar la actividad de agentes de segunda generación que han sido modificados para reducir su nivel de activación de células T. Por ejemplo, la producción de citoquinas puede ser medida en muestras de sangre obtenidas de animales tratados durante pruebas de farmacocinética o estudios generales de toxicología, siempre y cuando la cantidad de muestras obtenidas no comprometa la salud de los animales, o la capacidad de evaluar parámetros toxicológicos de punto final, a la terminación del estudio. Cuando la evaluación de la liberación de citoquinas se incluye en los ensayos con animales, se recomienda la medición de un panel de citoquinas que sea tan amplio como sea posible y que incluya IL-2, IL-6, IFN-y, TNF-alfa, así como otras citoquinas relevantes que indiquen síndrome de liberación de citoquinas. (Hsu et al. 1999; Norman et al. 2000).

Evaluaciones in vitro de la activación celular, incluida la proliferación y la liberación de citoquinas en células mortonucleares de sangre humana total o periférica, constituyen herramientas importantes de evaluación que pueden ayudar a superar las limitaciones conocidas de los animales para modelar estímulos activadores sobre algunos subgrupos de células T (Stebbings et al. 2007; Hellwig et al. 2008; Findlay et al. 2011; Romer et al. 2011; Stebbings et al. 2013). El impacto del enlazamiento cruzado de receptores celulares provocado por el producto debe considerarse en tales estudios. Los signos de activación celular in vitro deben tomarse como una indicación de que el producto tiene el potencial de inducir toxicidades en la clínica, independientemente de los hallazgos negativos de los estudios con animales. RESOLUCIÓN NÚMERO 004490 DE 6 HOJA No 26 de 39 1 7 SEP 21?8 Continuación de la resolución "Por la cual se expide la "Guía de Evaluación de la lnmunogenicidad para 3. RESPUESTAS INMUNES NO AGUDAS Las respuestas de hipersensibilidad tipo III, incluidas aquéllas mediadas por complejos inmunes y células T (en la vieja literatura, respuestas de hipersensibilidad retardada), son relativamente raras en relación con las proteínas terapéuticas y se requiere que exista un alto nivel de sospecha clínica para el diagnóstico (Dharnidharka et al. 1998; Hunley et al. 2004; Gamarra et al. 2006; Goto et al. 2009). Los signos y síntomas de deposición de complejos inmunes pueden incluir fiebre, erupción, artralgia, mialgia, hematuria, proteinuria, serositis, complicaciones del sistema nervioso central y anemia hemolítica.

Los complejos inmunes compuestos de anticuerpo y proteína terapéutica, han sido responsables del desarrollo de glomerulonefritis y síndrome nefrótico en pacientes bajo tratamiento de inducción de la tolerancia (con factor IX y glucosidasa alfa) de cara a títulos altos y de respuesta de anticuerpos sostenida (Dharnidharka et al. 1998; Hunley et al. 2004). Existen reportes de casos de enfermedades de complejo inmune con respuestas inmunes a anticuerpos monoclonales (Gamarra et al. 2006; Goto et al. 2009) y situaciones en las que grandes dosis de anticuerpos monoclonales que tienen como blanco niveles altos de antígeno multivalente circulante pueden incrementar la probabilidad de depósitos de complejos inmunes (Gonzalez and Waxman 2000). Si los pacientes desarrollan signos o síntomas que sugieran una enfermedad de complejo inmune deben realizarse las valoraciones de laboratorio apropiadas para determinar si hay complejos inmunes circulantes y activación del complemento. Así mismo debe suspenderse la administración del medicamento biológico. En algunas situaciones, el desarrollo de terapias que inducen la tolerancia y que eliminan la respuesta de anticuerpos pueden ser apropiadas antes de realizar más intentos del tratamiento. Esta información deberá ser incluida en los PGR y serán verificados en los procesos de vigilancia post-comercialización. 4. RESPUESTAS DE ANTICUERPOS A LAS PROTEÍNAS TERAPÉUTICAS Los anticuerpos contra las proteínas terapéuticas se clasifican como neutralizantes y no neutralizantes. Los anticuerpos neutralizantes se unen a distintos dominios funcionales de la proteína terapéutica y evitan su actividad. Por ejemplo, los anticuerpos contra enzimas terapéuticas pueden unirse tanto al sitio catalítico, bloqueando la catálisis del sustrato o al dominio de unión, previniendo la captación de la enzima en la célula.