Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009

Modifíquese el Formato Único de Autorización de Servicios de Salud, definido en el Anexo Técnico No. 4 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará tal como se señala en el Anexo Técnico que hace parte integral de la presente resolución y adiciónense los formatos estandarizados de referencia y contrarreferencia de pacientes y el contenido de los avisos que obligatoriamente deben publicar las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, establecidos en los anexo 9,10 y 11, los cuales hacen parte integral de la presente resolución.

Modifiquese el artículo 7” de la Resolución 3047 de 2008, modificado por el artículo 2” de la Resolución 416 de 2009, el cual quedará así: 19 DIC: 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 30004331 pe2012 HOJA N* 2 “Artículo 7. Formato y procedimiento para la respuesta de autorización de servicios electivos. Para la respuesta de , autorización de servicios electivos de que trata el artículo 16 del : Decreto 4747 de 2007 se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 4 de la presente resolución. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos: 1. La respuesta positiva o negativa a la solicitud de autorización de servicios electivos deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por la entidad responsable del pago, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud en el Formato Único de Autorización. En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la respuesta a la solicitud deberá ser comunicada al usuario y enviada al prestador por parte de la entidad responsable del pago dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud. 2. En caso de ser positiva la respuesta, la entidad responsable del pago contactará telefónicamente al usuario quien deberá seleccionar el prestador de su elección dentro de las posibilidades de la red: la entidad responsable del pago concertará con el usuario la fecha y hora de la cita, O le informará el número telefónico del prestador seleccionado para que el usuario directamente concerte la fecha y hora, así mismo le informará el valor del pago compartido. 3. En caso de que la respuesta sea negativa, la Entidad Responsable del Pago deberá diligenciar y enviar el formato único de negación de servicios establecido en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y adicionalmente, diligenciar el registro de negación de servicios definido por el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo. Las entidades responsables del pago no podrán trasladar al usuario la responsabilidad de ampliación de información clínica o documentos adicionales para el trámite de autorización de servicios electivos. Excepcionalmente, en el caso de necesidad de información adicional, la entidad responsable del pago se comunicará con el prestador de servicios de salud solicitante de la autorización, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en el caso de servicios no prioritarios. El prestador deberá dar respuesta a dicha solicitud, dentro del día hábil siguiente al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios prioritarios y dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al recibo de la solicitud de información adicional para los servicios no prioritarios. Estos términos sin perjuicio de los establecidos en el numeral 1 del presente artículo.”

Modifíquese el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará así: “Parágrafo. El debido soporte de fos intentos de envío de mensajes de datos de que trata la presente resolución se realizará con sujeción a lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Las entidades responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, no podrán exigir que la información contenida en los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1, 2, 3, 4, 9 y 10, sea digitada en determinado aplicativo informático. Los aplicativos informáticos con que cuenten las entidades * responsables del pago y los prestadores de servicios de salud, deben poder generar y recibir los formatos definidos en los Anexos Técnicos 1,2, 3, 4, 9 y 10 en archivos XML. 19 DIC: 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO. 30004331 De 2012 HOJA N* 3 Si alguna de las dos partes carece de los desarrollos tecnológicos para la generación automática de los referidos formatos, y expresamente así lo acuerdan, los reportes de información pertinentes podrán realizarse mediante la digitación de la información en el aplicativo de que disponga la otra entidad.”

Modifíquese el artículo 12 de la Resolución 3047 de 2008, el cual quedará así: “Artículo 12. Soportes de las facturas de prestación de servicios. Los soportes de las facturas de que trata el artículo 21 del Decreto 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serán como máximo los definidos en el Anexo Técnico No. 5, que hace parte integral de la presente resolución. Cuando se facturen medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el prestador deberá identificar en la factura de prestación del servicio, el Código Único de Medicamentos — CUM =, emitido por el INVIMA, con la siguiente estructura: Expediente — Consecutivo — ATC”.

Adiciónense los códigos específicos y el Manual de Uso, establecidos en la Tabla No. 3- Código de Glosas del Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas, contenida en el Anexo Técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, asi: Tabla No.3 Código de Glosa (..) Soportes 3 [06 | Materiales Autorización 4 [_03 | Autorización honorarios médicos en procedimientos Devoluciones 8 |__22 | Respuesta a glosa o devolución extemporánea Respuesta a Glosa o Devoluciones 9 [_"95 | Glosa o devolución extemporánea (.) Manual de uso 3. Soportes 306 | Materiales Aplica cuando en la descripción quirúrgica no se registran los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico. 4. Autorizaciones 403 | Autorización Aplica cuando la entidad responsable del pago emitió autorización directamente al Honorarios médicos en | profesional para la ejecución del procedimiento y la Institución Prestadora de Servicios de procedimientos Salud está facturando a su nombre estos honorarios. 8. Devoluciones 822 Respuesta a Glosa O Aplica cuando la respuesta a la glosa se presenta por fuera de los términos legales. devolución extemporánea 1849 Factura no cumple Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumple con alguno de requisitos legales Jos requisitos legales, o cuando no se identifique en los medicamentos no incluidos el Plan Obligatorio de Salud - POS el código CUM, emítido por el INVIMA con la siguiente estructura: Expediente — Consecutivo — ATC 9. Respuestas a glosas y devoluciones 995 | Glosa o devolución Aplica cuando la entidad responsable del pago comunica la glosa o devolución por fuera de extemporánea los términos legales.

Modifíquese la longitud de la variable 60 “Justificación Clínica” a que refiere el Formato de Estándares de Datos para los anexos 1, 2, 3 y 4 contenida en el Anexo Técnico No. 7 de la Resolución 3047 de 2008, la cual quedará así: Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 informe de nt Valor Número | Nombre variable Informe de | Solicitud de Longitud Tipo e posibles la atención | autorización | AYOrIzación , Permitido de servicios de salud inconsistencias en la base de datos inicial de de servicios urgencias de salud Justificación 60 clínica x 500 A lay . 19 DIC 20m RESOLUCIÓN NÚMERO 30004331 pe Do 200 HOJA N?* 4

Modifíquese la estructura de reporte de información para el registro conjunto de trazabilidad de la factura, Anexo Técnico No. 8, el cual quedará tal como se señala en el Anexo Técnico que hace parte integral de la presente resolución.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, podrán acordar los servicios respecto de los cuales no se requiere autorización. Para los demás casos, ó en los casos de prestación sin contrato, las entidades responsables del pago de servicios de salud y los prestadores de dichos servicios, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 120 del Decreto-Ley 019 de 2012, deberán utilizar los siguientes formatos: a. Para la solicitud de la autorización: El Formato definido en el Anexo Técnico No. 3 de la Resolución 3047 de 2008. b. Para la autorización (respuesta): El Formato definido en el Anexo Técnico No. 4 de la Resolución 3047 de 2008 modificada por el artículo 1 de la presente resolución. Parágrafo 1. En los eventos en que se requiera autorización, la solicitud y respuesta deberá tramitarse de forma previa a la prestación de los servicios de salud, sin perjuicio de que ante la no respuesta dentro de los términos establecidos en el artículo 14 del Decreto 4747 de 2007, se considere que el servicio posterior a la atención inicial de urgencias ha sido autorizado. Parágrafo 2. El prestador receptor no podrá negarse a recibir al paciente remitido una vez haya aceptado su remisión. La constancia de remisión deberá diligenciarse en el campo “Información de la Persona de la IPS receptora que acepta recibir al paciente”, señalado en el Formato Único de Autorización de Servicios contenido en el Anexo Técnico No 4 de la Resolución 3047 de 2008 modificado por el artículo 1 de la presente resolución. Parágrafo 3. En caso de que el prestador receptor se niegue a recibir al paciente, la entidad responsable del pago pondrá en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud el hecho para que se adelante el proceso sancionatorio, de conformidad con la normatividad vigente. Artículo 9, Los procesos de referencia y contrarreferencia de que trata el artículo 17 del Decreto 4747 de 2007, deberán efectuarse de conformidad con lo señalado en los Formatos Estándares de Referencia y Contrarreferencia de pacientes contenidos en los Anexos Técnicos Nos. 9 y 10 que hacen parte integral de la presente resolución. Cuando el servicio requerido deba ser prestado por otro prestador, el formato de referencia de pacientes contenido en el Anexo Técnico No.9 que hace parte integral de la presente resolución, será suficiente como solicitud de autorización y reemplaza el Anexo Técnico No.3 de la Resolución 3047 de 2008. Parágrafo 1. Cuando el paciente atendido en el servicio de urgencias u hospitalización, requiera remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, dicho prestador, deberá informar de ello al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del respectivo ente territorial, o a quien haga sus veces, diligenciando el formato estandarizado de referencia contenido en el Anexo Técnico No. 9 que hace parte integral de la presente resolución. Parágrafo 2. Cuando el prestador que recibió un paciente remitido para atención o complementación diagnóstica de carácter ambulatorio, considere que éste puede continuar su manejo en el prestador remitente, deberá diligenciar el formato estandarizado de contrarreferencia de pacientes contenido en el Anexo Técnico No.10 que hace parte integral de la presente resolución. Tratándose de remisiones que impliquen servicios hospitalarios, se contrarremitirá únicamente con la copia de la epicrisis. 1 9 DIC: 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO. ¿0004331 pg 2012 HOJA N* 5

Las autorizaciones de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud tendrán una vigencia no menor de dos (2) meses, contado a partir de su fecha de emisión. Para los casos que se mencionen a continuación se establecen las siguientes reglas: 1. Las fórmulas de medicamentos tendrán una vigencia no inferior a un (1) mes, contado a partir de la fecha de su expedición y no requieren autorización adicional, excepto aquellos que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud. 2. Para pacientes con patologías crónicas con manejo farmacológico, las entidades responsables de pago garantizaran la continuidad en el suministro de los medicamentos, mediante la prescripción por periodos no menores a 90 días con entregas no inferiores a un (1) mes. 3. Las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia de pacientes con cáncer que sigan guías o protocolos acordados, se harán una única vez para todos los ciclos incluidos en la guía o protocolo. Para aquellos casos en que el oncólogo tratante prescriba la quimioterapia o radioterapia por fuera de las guías o protocolos acordados, la autorización deberá cubrir como mínimo los ciclos a realizar durante los siguientes seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la solicitud de autorización. 4. La autorización de oxígeno domiciliario para pacientes con patologías crónicas, se expedirá una única vez y sólo podrá ser desautorizada cuando el médico tratante disponga que éste no se requiere.

Las entidades responsables del pago de servicios y los prestadores de servicios de salud, deberán publicar obligatoriamente en cada punto de atención, avisos tipo cartel o similares, información relacionada con los diferentes trámites que han sido objeto de simplificación, así como indicaciones orientadas al respeto de los derechos de los usuarios. El contenido de los mismos será el establecido en el Anexo Técnico N* 11 que hace parte integral de la presente resolución. Las Direcciones Territoriales de Salud verificarán el cumplimiento de esta disposición.

Con el objeto de que las entidades responsables del pago de servicios y los prestadores de servicios de salud, realicen los ajustes a sus procedimientos y sistemas de información, las disposiciones contenidas en la presente resolución entrarán a regir a los sesenta (60) días hábiles siguientes contados a partir de la fecha de publicación de la presente resolución. Artículo 13, Para efectos de control contable las partes podrán acordar que, dentro de los tres (3) días hábiles siguientes al egreso del usuario, se efectúe el envío electrónico de la factura o, si ella no estuviese emitida, del detalle de cargos.

Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y modifica los artículos 7, 10 y 12 de la Resolución 3047 de 2008, así como los Anexos Técnicos 4, 6, 7 y 8 de la mencionada resolución.

o “7 JA ALEJANDRO GAVIRIA URIBE inistro de Salud y Protección So Ñ DIE: 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 20004331 De 2012 HOJA N* 6 ANEXO TÉCNICO 4 FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD numero autorización FT TT Tee CORFO reDTT [ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO . jeoniso: | | | | TT INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado) Nombre "H JU US O A D co Número. [Código Dirección prestador: : CT Teléfono: Indicalivo, numero Departamento: LL] TMunicipio: IL DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento de Identificación Registro Cil Pasaporte ¡INIA | Tarjeta de identidad [Adulto sin identificación Número documento de Identificación [Cédula de ciudadanía Menor sin identificación [Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento HAN Diracción de Residencia Habitual: Teléfono: Departamento: Lwanicipio: [Telétono celular | | [| [TT TT [TT JCorreoetectrónico SERVICIOS AUTORIZADOS Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: PJeonsuta Externa [Jrospitatización — servicio [ ] cama [JJ] TT] Urgencias Manejo integra! según Guía de : Código CUPS Cantidad Descripción El aúmero pesoucrruo origen] | [|] |] [TT frecna: [2] [2] -[0[ 9] 11 ó]uora: [r[9[:[m]m PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago T ] Reclamo de tiquete, bono o vale de pago O Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos Cuota moderadora Copago Cuota de recuperación Ot

ro INFORMA: A ADELA Ri SA! UE AUTOR! Nombre de quien autoriza Tetéfono | I TT indicativo número extensión Cargo o actividad: [Teléfono calular: LITE TT INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE Nombre de quien acepta la remisión freiéfono [|] LEE TT TEE TT indicativo número. extensión [Cargo o actividad: [Tetéfono celular: OTEITIITT RA DIC: 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 30004331 De 2012 HOJA N* 7 CONTENIDO ESTANDARIZADO DEL FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales Mediante el presente formato se estandariza el contenido de la información que debe diligenciar la entidad responsable del pago al prestador de servicios de salud cuando emite una autorización, si no se tiene acuerdo de voluntades, o si en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito, sea ella para prestar servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, ampliar una autorización previamente emitida, o para autorizar servicios electivos, sean ellos de carácter hospitalario o ambulatorio. Debe ser diligenciado por el funcionario designado por la entidad responsable del pago, dentro de los términos definidos en los artículos 5” y 7” de la presente resolución. El envío del informe al prestador autorizado se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución. En caso de que la autorización se emita para que el servicio solicitado sea prestado por un prestador diferente de quien solicita, los datos del prestador serán los del que efectivamente está siendo autorizado para la prestación del servicio, pero la respuesta debe enviarse a los dos prestadores.

Diligenciamiento Número de autorización: Corresponde a un número consecutivo que asigna la entidad responsable del pago y que se reinicia cada primero de enero. Fecha y Hora: Corresponde a la fecha y hora en la cual se diligencia el formato. Entidad Corresponde al nombre y código de la entidad responsable del pago que responsable del emite la autorización. Este dato puede estar preimpreso en la entidad lago: responsable del pago. Información del prestador (autorizado) Nombre de! Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud al que se prestador de está autorizando la prestación del servicio. servicios NIT/CC Marque con una "X” la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente. Número de Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al identificación prestador de servicios de salud, o el número de cédula sí se trata de un profesional independiente. En caso de NIT adicione el digito de verificación. Código Registre el código de habilitación del prestador al cual se está autorizando la prestación del servicio, asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación. Dirección Registre la dirección del prestador de servicios de salud al cual se está | prestador autorizando la prestación del servicio. Teléfono Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud al cual se está autorizando la prestación del servicio. Departamento Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud, al cual se está autorizando la prestación del servicio. En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Datos del paciente Apellidos y nombres Registre los nombres y apellidos del paciente, tal como figuran en la solicitud de autorización. Si el paciente sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión “no tiene”. No deje espacios sin diligenciar. RESOLUCIÓN NÚMERO 19 DIC 20 DE 2012 ¿0004331 HOJA N*_8 Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" Tipo documento de Marque con una X la opción pertinente, según sea el documento con el que identificación aparece en la base de datos de la entidad responsable del pago. Número de Registre el número del documento que aparece en la base de datos de la documento de entidad responsable del pago. identificación Fecha de Registre la fecha de nacimiento en números arábigos (año-mes-día) nacimiento conforme los datos que aparecen en la base de datos de la entidad responsable del pago. Dirección de Registre la dirección de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud residencia habitual de autorización. Teléfono Registre el número de teléfono de la residencia habitual tal como aparece en la solicitud de autorización. Departamento Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización. En las dos casillas registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Municipio Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el paciente, según la solicitud de autorización, En las tres casillas registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE. Teléfono celular Registre el número del teléfono celular del paciente o acudiente. Correo electrónico Registre la dirección de correo electrónico a la cual el paciente desea que le sea informada la respuesta de la autorización de servicios electivos. Si no tiene, registre “no tiene”. Servicios autorizados Ubicación de paciente al momento de la solicitud de autorización Marque con una “X” la opción correspondiente.

En caso de encontrarse en hospitalización, indique el servicio y número de cama, de acuerdo con la información enviada en la solicitud formulada por el prestador. Manejo integral Cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de según Guía atención concertada con la entidad responsable del pago, diligencie el nombre de la guía. Servicios En caso de que la autorización sea detallada, registre el o los códigos CUPS, autorizados la cantidad (si aplica), el o la descripción del servicio(s) autorizado(s). En los casos de servicios que requieran internación, la autorización debe detallar los servicios principales que la justifican, tales como estancia, procedimientos quirúrgicos O ayudas diagnósticas o terapéuticas de mediana y alta complejidad. Solicitud de origen Registre el número de la solicitud a la cual se está dando respuesta y la fecha y hora de la misma. Pagos compartidos Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a Registre el porcentaje de la tarifa que la entidad responsable del pago cancelará al prestador por los servicios autorizados. Este valor deberá diligenciarse en enteros (no use decimales). pagar por la entidad responsable del pago. Reclamo de Registre una "X” si el prestador deberá reclamar al paciente tiquete, bono o tiquete, bono o vale | vale de pago para recibir-el servicio. de pago Concepto del Seleccione con una “X” la casilla correspondiente, según se trate de cuota recaudo del moderadora, copago o cuota de recuperación, u otro (y cuál) el valor que prestador debe recaudar directamente el prestador de parte del usuario. Dicho valor puede ser expresado en pesos o en %, regístrelo en la casilla correspondiente. Registre el valor máximo que debe cancelar el usuario, teniendo en cuenta la normatividad vigente.

De ser necesario marque más de un concepto de recaudo, sin perjuicio de la aplicación de la norma vigente sobre la no simultaneidad entre el cobro de copagos y cuotas moderadoras (Acuerdo 260 de 2004) mm 19 DI£ 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 30004331 pe2012 HOJA Ne 9 Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" Información de la persona de la Entidad responsable del pago que autoriza Persona que autoriza Registre el nombre de la persona que autoriza los servicios y el cargo o actividad que desempeña en la entidad responsable del pago. Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable de! pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión. Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes. información de la persona de la IPS receptora que acepta recibir al paciente. Sólo se diligencia en caso de que la autorización implique la remisión del paciente Persona que acepta remisión Registre el nombre de la persona que aceptó recibir al paciente y el cargo o actividad que desempeña en la IPS receptora. Teléfono Registre el número telefónico de la entidad responsable del pago, al cual se le puede llamar en caso de requerir información adicional respetando los campos definidos para indicativo, número y extensión.

Si se trata de un número de celular institucional, regístrelo en las casillas correspondientes. 19 DIC 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 30004331 De 2012 HOJA Ne 10 Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009" ANEXO TÉCNICO No. 8 REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA La siguiente es la estructura de reporte de información de todos los aspectos relacionados con la presentación de facturas, glosas, devoluciones y respuestas de las mismas, pagos y decisiones adoptadas por las entidades responsables del pago frente a las respuestas de los prestadores de servicios de salud. Los siguientes campos conforman el archivo, definiendo además la longitud de cada uno de ellos y se diligenciarán de acuerdo con la normativa vigente. Nro. Descripción Tipo campo Longitud Diligenciado campo por 1 NIT de la entidad responsable del | Numérico 10 Prestador pago 2 Razón Social de la entidad |Alfanumérico |150 Prestador responsable del pago 3 NIT del prestador de servicios de | Numérico 12.

Prestador salud 4 Nombre O razón social del|Alfanumérico |250 Prestador prestador de servicios de salud 5 Prefijo de la factura Alfanumérico [6 Prestador 6 Número de Factura Alfanumérico 10 Prestador 7 Fecha de prestación del servicio o | Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador egreso 8 Fecha de emisión de la factura Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 9 Número de autorización Numérico 10 Prestador 10 Fecha de la autorización Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 41 Valor de la factura Numérico 12 Prestador 12 Fecha de presentación de la|Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Responsable factura del pago 13 Código devolución Numérico 3 Responsable del pago 14 Observaciones Alfanumérico 100 Responsable del pago 15 Fecha devolución Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 16 Valor pago anticipado Numérico 10 Prestador 17 Fecha de pago anticipado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 18 Valor glosa inicial Numérico 10 Responsable del pago 19 Código de glosa inicial Numérico 3 Responsable del pago 20 Observaciones Alfanumérico |100 Responsable del pago 21 Fecha glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 22 Valor pago no glosado Numérico 10 Prestador 23 Fecha pago no glosado Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Prestador 24 Código respuesta a glosa inicial Numérico 3 Prestador 25 Observaciones Alfanumérico 100 Prestador 26 Valor sustentado respuesta a glosa | Numérico 10 Prestador inicial 27 Fecha respuesta a glosa inicial Fecha 10 (aaaa-mm-dd) | Responsable del pago 28 Valor levantado por la entidad |Numérico 10 Responsable responsable del pago del pago y Y Mm , 19 Dic: REsoLuCIÓN Número 20004331 pepe ? HOJA N* 14 Nro.