Por el cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 con sus capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indígenas de Colombia, población víctima de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palenquera

Modelo de Determinantes Sociales y Desigualdades Sociales en Salud Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud (OMS, 2007). Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas (OMS, 2010). Estudios han develado que los determinantes sociales pueden ser más importantes que la atención en salud o la elección de estilos de vida sobre la salud de los individuos y colectivos (OMS, 2007). Además, estos tienen un rol sustancial sobre las desigualdades sociales de la salud, en la medida que es en los determinantes ambientales, sociales, económicos y culturales que subyacen los ; orígenes de las desigualdades e inequidades sanitarias. En el mundo han sido propuestos diversos modelos explicativos de los determinantes sociales de la salud y de las desigualdades sanitarias. Entre estos, quizá el más ampliamente difundido y utilizado ha sido el modelo conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organi2ación Mundial de la Salud (OMS, 2009), soportado sobre el principio ético de la equidad en salud (OMS, 2010). Sin embargo, se ha encontrado que la mayoría de los modelos han sido propuestos en y para países desarrollados (Hosseini, 2017), los cuales no corresponden completamente a las realidades de los países de bajos y medios ingresos, por lo que resulta crucial avanzar en la construcción de modelos contextualizados, incorporando al PDSP 2022 -2031 el modelo conceptual sobre determinantes y desigualdades sociales de la salud propuesto desde el Ministerio de Salud y Protección Social para Colombia.

Existe consenso en que para disminuir o eliminar las desigualdades sociales en salud es necesario entender las características, los mecanismos y las vías a través de las cuales los determinantes sociales inciden sobre la salud, y producen y reproducen desigualdades sanitarias, de manera que puedan identificarse puntos estratégicos para que las políticas, planes, programas y proyectos puedan incidir positiva y efectivamente sobre las condiciones de vida de la población. Contár con un modelo para Colombia, considera que los determinantes sociales de la salud de cada país tienen características particulares, asociadas a los sistemas sociales, ideologías imperantes, culturas respectivas, entre otros (Caballero, y otros, 2012) y aporta a la construcción de políticas que consideren desde su diseño —e implementación— los determinantes estructurales, ejes de desigualdad y determinantes intermedios de la salud y de las desigualdades en el país. RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 99 de 273 Siguiendo los postulados de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, y de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud de España —los cuales, a su vez, rescatan aspectos del modelo de Diderichsen, Evans y Whitehead—, se propone el modelo conceptual para Colombia, en el que se entiende la salud como un fenómeno social, y se conserva la diferenciación propuesta, distinguiendo entre los mecanismos por los cuales se crean las jerarquías sociales (determinantes estructurales) y las condiciones de la vida diaria relacionadas (determinantes intermedios) (OMS, 2010). Esta diferenciación guarda coherencia con el marco de Diderichsen, Evans y Whitehead sobre los orígenes sociales de las inequidades sanitarias (Evans, Whitehead, Diderichsen, Bhuiya, & Wirth,

2001) al entender cuatro mecanismos generadores de inequidades en salud: i) la estratificación social, ii) la exposición diferencial, iii) la susceptibilidad diferencial y iv) las consecuencias diferenciales. De esta manera, en el modelo que se presenta a continuación, se entiende que el contexto ambiental, social, económico, político y cultural (determinantes estructurales) dan lugar a la posición que individuos y comunidades ocupan en la pirámide social, en donde los grupos se estratifican según ingresos, educación, ocupación, sexo/género, edad, etnia, territorio, condición migratoria, régimen de afiliación al sistema de salud y condición de víctima u otros roles dentro del conflicto socio-político colombiano (ejes estructurales de desigualdad). Dichas posiciones en la jerarquía social, por su parte, inciden sobre determinantes específicos del estado de salud (determinantes intermedios), es decir, sobre las exposiciones a condiciones asociadas al daño o la enfermedad, y sobre la susceptibilidad a presentar desenlaces negativos. Juntos, los determinantes y los ejes estructurales constituyen los determinantes sociales de las desigualdades en salud, los cuales operan a través de los determinantes intermedios (recursos materiales y simbólicos, factores psicosociales, conductuales, biológicos, la agencia y el acceso y la calidad de los servicios sanitarios) para producir salud, enfermedad, bienestar y muerte. Los determinantes sociales de la salud están presentes incluso antes del momento de la concepción.

Se desencadenan desde lo micro —el hogar en el que se nace— hasta lo macro —el entorno, que comprende todos los factores del mundo exterior — en donde se desarrollan las relaciones, las actitudes y los valores, las políticas de salud y sociales, los sistemas que las sustentan y los servicios que se prestan; pero también otros asociados con la movilidad social y el condicionamiento cultural, que reflejan normas sociculturales, como la ocupación, el nivel educativo o la riqueza, que determinarán la epigénesis de los sujetos en el transcurso de su envejecimiento, considerado como un proceso que dura toda la vida. Pero, además, se nace con unas predisposiciones genéticas y con unas características personales, entre las que se encuentran la identidad de género y no binario y el origen étnico. Condiciones que se suman a los factores conductuales del individuo, desde la toma acumulada de sus decisiones. (OMS: 2015). Combinados redundarán en el estado de "bien-estar", calidad de vida y buen funcionamiento físico y mental de las personas o, por el contrario, determinarán una salud deficitaria, la aparición de desigualdades y riesgos específicos en salud, cuyas manifestaciones acumuladas tendrán su máxima expresión en la última etapa de la vida: la vejez. En este sentido, subyace a los propósitos de Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 la urgencia de profundizar el envejecimiento saludable, visto como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional en el trascurso de la vida, para favorecer el bienestar en la vejez.

Impone "planear" conscientemente dicho bienestar físico, mental y social y la necesidad de equilibrar dos orillas: la responsabilidad personal —desde el deber del cuidado de la propia salud—y, por otra parte, el derecho a las reivindicaciones constitucionales a un entorno y ambientes saludables, a la solidaridad social, a un desarrollo humano sostenible y a un envejecimiento en condiciones dignas, funciones que no sólo competen al Estado, sino también a las familias, al mercado y al sector privado (MSPS, 2022). Desde este modelo de determinantes sociales, la equidad y la justicia social se entienden, entonces, como principios rectores, y los derechos humanos como el marco de acción y enfoque analítico que justifica la definición de grupos vulnerables cuyos derechos requieren protección especial (Braveman, 2010) para el diseño de políticas públicas que no solo aboguen por mejorar las condiciones de salud de la población, sino también por reducir y eliminar las desigualdades injustas y evitables (inequidades en salud). RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 100 de 273 Figura 1. Modelo conceptual de los determinantes y desigualdades sociales en salud. Observatorio Nacional de Equidad en Salud de Colombia.

DETERMINANTES ESTRUCTURALES DE DETERMINANTES LAS DESIGUALDADES EN SALUD INTERMEDIOS CONTEXTO AMBIENTAL, EJES DE RECURSOS MATERIALES SOCIAL, ECONÓMICO, DESIGUALDAD Y SIMBÓLICOS RESULTADOSYDES IGUALDADESEN SALUD POLÍTICO Y CULTURAL Condiciones de empleo y trabajo Políticas PODER macroeconómicas Trabajo doméstico y de cuidados ESTADO, GOBIERNO 1 Clase social Y RÉGIMEN ingresos y situación económica POLITICO Mercado de trabajo 1 Género 1 Edad Vivienda y situación material Políticas públicas.. Etnia económicas y Entorno residencial y ambiental i ACTORES sociales 1 Territorio Reconocimiento ECONÓMICOS Condición Y SOCIALES Movilidad migratoria 'IP humana Víctima - otros I FACTORES Spi FACTORES actores del PSICOSOCIALES CONDUCTUALES i Y 810LOGICOS conflicto Ambiente AGENCIA INDIVIDUAL, SOCIAL Régimen de Y COMUNITARIA afiliación al sistema de salud Culturas y valores ACCESO Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Conflicto socio-político CURSO DE VIDA - MOVILIDAD SOCIAL Fuente: Observatorio Nacional de Equidad en Salud. 2022. Adaptado de (Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, 2015; OMS, 2010) Así, los Determinantes Sociales de la Salud no solo se relacionan con circunstancias adversas para la salud, de manera contextual; sino que también son condiciones que la favorecen, generadoras de bienestar y mejoramiento de la calidad de vida, protectoras y potenciales para la mejoría. Esta relación con la salud positiva, trasciende comprensiones patologizantes y estigmafizadoras, abriendo alternativas para intervenciones eficaces productoras de salud. 3.

Pilares de la salud pública y su desarrollo en el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 La rectoría de la salud pública en cabeza ejecutiva del sector administrativo de salud y protección social, en su conjunción misional reconoce la necesidad no solo de velar por la salud, sino además de trabajar en políticas sociales que lleven a mejores condiciones de vida y bienestar, destacando el reconocimiento de los sujetos de especial protección. En este sentido, el PDSP 2022 — 2031 plantea los pilares de la salud pública que buscan estructurar su alcance y establecer nichos de acción colectiva, en la que confluyen múltiples intervenciones y actores institucionales y sociales, a partir de decidir el abordaje de los determinantes sociales de la salud como un camino que trasciende el sistema de salud, y reconoce más allá de su relevancia, que alcanzar el más alto nivel de salud requiere de acciones estatales y sociales que sustenten el logro de resultados de bienestar y de desarrollo humano y sostenible. Si bien es claro, que no es rol de la salud pública atender el universo de las necesidades y reducir la totalidad de brechas sociales y desigualdades; si es cierto, que los resultados en salud muestran el impacto de lo que sucede más allá de sus limites y, por ende, hay caminos relacionados con la gestión ampliada y con las acciones para prevenir, mitigar y superar las incidencias derivadas de lo que se hace o no se hace en otros sectores y sistemas de acción estatal y no estatal. Es por esto, que no puede partir de miradas cortas, sino que desde una visión amplia debe hacer lo suyo y señalar aquello que, por sus impactos desproporcionados, afectan la salud y la vida de personas, familias, comunidades y colectivos.

Los pilares propuestos, configuran los alcances constitutivos de la salud pública como fenómeno complejo, por tanto, buscan abarcar aspectos centrales del bienestar y salud, sus interrelaciones desde el modelo de DSS, como hitos que sustentan y señalan los caminos para conseguir los fines RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 101 de 273 propuestos y, en consecuencia, el logro del más alto nivel de salud posible, en contextos de diversidad poblacional y territorial. 3.1. Protección Social La pandemia por la enfermedad del coronavirus (COVID-19) recibe la segunda década del S. XXI con múltiples impactos en diferentes esferas de la vida humana a nivel global. Esta crisis humanitaria reveló la crucial importancia de contar con sistemas de salud que aseguren cobertura y acceso universales, así como sistemas de seguridad social que brinden amplia y suficiente cobertura para mitigar las pérdidas temporales de ingresos. Del mismo modo, quedó en evidencia la necesidad de reforzar otras dimensiones vinculadas con el mundo laboral, como la prevención en materia de seguridad y salud en el trabajo. Los mayores efectos sanitarios de la pandemia en América Latina y el Caribe también se relacionan con las limitaciones y brechas que presentan sus sistemas de protección social (01T, 2021, 3). Entre sus evidencias, demostró "que los costos de la desigualdad" se han vuelto insostenibles y de que es necesario reconstruir" las acciones hacia el bienestar, dado que los efectos de la pandemia se unieron a las circunstancias estructurales en distintos países, entre ellos Colombia.

La desigualdad social se visibiliza en mayor proporción, en escenarios de discriminación múltiple e interseccional derivados de las diferencias no reconocidas o insuficientemente atendidas." Incluso antes de la difusión del COVID-19, la situación social en América Latina y el Caribe se estaba deteriorando, como lo muestra el aumento de los índices de pobreza y de extrema pobreza, la persistencia de las desigualdades; con repercusiones negativas en la salud y algunos de sus determinantes como la educación y el empleo; y afectaciones incrementales en diversos grupos de población diferenciales agravando sus condiciones de calidad de vida. La pandemia también debilitó la situación fiscal de los países, dadas las necesidades de atención no solo sanitarias, sino también sociales y económicas como resultado de las medidas iniciales requeridas y lo exigido para la reactivación económica. Esto significa que el PDSP 2022-2031 no solo asume los desafíos de la continuidad y el incremento de logros en salud durante el próximo decenio; sino que debe analizar tanto los retrocesos y los acumulados no atendidos en el marco de la pandemia como los aprendizajes del trabajo colaborativo realizado desde los distintos actores y sectores con la perspectiva de avanzar con firmeza en una real y contundente recuperación sanitaria. Lo nuevo y desafiante surge de visualizar los cambios derivados de la transición demográfica y epidemiológica de la población, de las relaciones demanda-oferta en la prestación de servicios de salud, servicios sociales38, y sociosanitarios" de perspectivas generacionales e intergeneracionales relacionadas con los cursos de vida y sus contextos actuales y futuros, de las transformaciones tecnológicas, el ordenamiento global y local de los recursos (no solo monetarios).

En suma, de las necesidades históricas, las emergentes y sus cambios futuros que implican para la salud pública no solo la organización de la atención en salud, sino que exige trabajar desde sistemas de salud y 38elevados niveles de desigualdad, informalidad laboral, desprotección social, pobreza y vulnerabilidad (...), sistemas de salud y protección social débiles y fragmentados y asentamientos urbanos marginados en expansión carentes de acceso a servicios básicos, grandes flujos migratorios y desplazamientos de población, así como conflictos de diversa índole, y (..) consecuencias de la crisis climática (CEPAL, 2020, 13) 37 En el contexto actual, y desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, el deterioro de las condiciones económicas de los hogares, con el consiguiente aumento de la inseguridad alimentaria (FAO/CEPAL, 2020), podría forjar un círculo vicioso de pobreza y mal estado de salud en el caso de amplios sectores de la población, lo que repercutirá en las sociedades a largo plazo. En particular, en tiempos de crisis, los déficits de protección social pueden afectar de manera catastrófica el desarrollo integral de niños, niñas y adolescentes, con impactos críticos en el ejercicio de sus derechos y el desarrollo de capacidades humanas.

A pesar de que no son los más afectados por la enfermedad en términos de salud, los niños, niñas, adolescentes y jóvenes serán quizás una de las principales víctimas de esta crisis, por las consecuencias que tendrán en ellos el cierre temporal de los establecimientos educacionales y la crisis económica y social que afecta a sus hogares (CEPAL, 2020, p.14). 38 Conjunto de acciones integradas que buscan atender las necesidades sociales identificadas en las personas, familias y comunidades en el marco de la protección social, el sistema de cuidado y la integración territorial, poblacional y diferencial, con el fin de aportar progresivamente a la superación de condiciones de vulnerabilidad, ampliación de capacidades, generación de oportunidades y acciones de corresponsabilidad. 39 Son el resultado de la integración de los servicios sociales y de salud, destinados a las personas en situación de dependencia funcional, social, económica o emocional (psicológica). Con la integración de estos servicios, se busca garantizar la atención integral requerida por las personas que presentan tales características, beneficiándose de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar la rehabilitación. El desarrollo de los servicios sociales y sociosanitarios con los recursos del sector social, contribuyen a disminuir: i) el uso recurrente de servicios de salud; ii) los costos de atención con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sector Salud; y, iii) cargas económicas de las familias o gastos de bolsillo en la atención integral.

RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 102 de 273 capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indigenas de Colombia, población víctima de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palenguera" protección social integrales y trascender el énfasis prestacional, para ordenarlos en función de los derechos y en los escenarios donde transcurre la vida de personas, familias y comunidades. En ese sentido, la Ley 789 de 2002 define las medidas para apoyar el empleo y ampliar la protección social 'en Colombia, y establece al Sistema de Protección Social como "el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos. Para obtener como mínimo el derecho a: la salud, la pensión y al trabajo". Desde esa fecha y hasta este momento, se ha avanzado en relacionar este pilar con el enfoque de derechos" y Agendas internacionales como la de los ODS.41 Por tanto, es clave para la inclusión social y la superación de desigualdades sociales, que, desde el enfoque de derechos y la acción sobre determinantes sociales de la salud, se conciba la protección social como un pilar estructurante de la salud pública articulada desde un trabajo sectorial, intersectorial y ciudadano. En ese sentido, reconoce que estratificadores como el empleo y la ocupación determinan la posición socioeconómica de los individuos y colectivos y por tanto las condiciones materiales de vida y salud. De ahí que. la relación entre el empleo, las condiciones laborales y la salud de las personas produzca desenlaces positivos en salud asociados con estabilidad laboral, empleo de tiempo completo, recursos asociados a la seguridad social (i.e.; aseguramiento en salud, acceso a incapacidad o licencias por enfermedad, acceso a pensión y beneficios de retiro), y la construcción de capital social en el lugar de trabajo.

Mientras que el desempleo, subempleo, la excesiva carga de trabajo, el estrés, el acoso laboral, el bullying y la exposición a sustancias peligrosas y lesiones de origen laboral constituyen factores de riesgo asociados con desenlaces negativos en la salud de los trabajadores. (Braveman, 2011, Einarsen, 2015) Desde los sujetos de derechos, la protección social tiene que ver tanto con políticas universales de bienestar como con políticas específicas y diferenciadas, de acuerdo con la discriminación múltiple y acumulada; es decir la interseccionalidad de circunstancias que dejan a algunos/as ciudadanos/as, familias, comunidades y colectivos en desventaja con respecto a lo que garantiza mejores condiciones de bienestar y calidad de vida. Por tanto, subyace a la protección social elementos de la seguridad humana relacionados con la seguridad económica y accesos efectivos como base de la seguridad sanitaria, alimentaria, personal y comunitaria; buscando como pilar de la salud pública integrar aspectos fundamentales de la vida cotidiana, diferencial y en contexto. Colombia cuenta con desarrollos normativos y de política pública que dan cuenta de la protección social, desde el concepto y medidas de piso de protección (mínimo de protección universal) para los habitantes del territorio en condiciones de vulnerabilidad económica y social que pasan por componentes laborales y de seguridad social contributivas y no contributivas, programas de transferencias monetarias condicionadas y no condicionadas, de promoción social, de asistencia social; no solo en el marco del Sistema de Protección Social (SPS), sino además desde otros Sistemas Administrativos estatales que además obligan actuaciones privadas. Implica avanzar hacia la equidad, el desarrollo humano integral y la participación de los ciudadanos en su propio bienestar. Especial atención merece la protección social en lo relativo a la economía del cuidado y las desigualdades de género42 (entre otras) que produce.

En los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) este reconocimiento emergente es incluido en el objetivo de igualdad de género, de manera especifica, el derecho al cuidado ha quedado incluido en la Meta 5.4, que explícitamente convoca a: reconocer y valorar el trabajo doméstico y de cuidado no remunerado, a través de la prestación de servicios públicos, infraestructura y políticas de protección social, y la promoción de la responsabilidad compartida tanto al interior de los hogares y las familias como en el ámbito nacional. 41 Por su parte, de acuerdo con la CEPAL (2021), "la protección social abarca una variedad de políticas y acciones en diversos ámbitos que deben promover el ejercicio de los derechos económicos, sociales y culturales (DESC) en el mercado laboral, la alimentación, la salud, las pensiones y el cuidado; también debe buscarse el logro de ciertos niveles dignos de ingreso". .4' La protección social se vincula directamente con la Agenda 2030 en relación con los objetivos de poner fin a la pobreza, garantizar un acceso universal a servicios esenciales de salud y promover el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todas y todos (01T, 2021, 3). 42 Así, las mujeres dedican más del doble del tiempo al trabajo no remunerado —las labores de cuidado y domésticas—, lo cual limita su propio desarrollo, sus oportunidades educativas, laborales y les deja menos tiempo para el descanso, el ocio o la participación comunitaria, social o política.

RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 103 de 273 de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raiz& y palenquera" De manera particular para las personas mayores, el cuidado fue elevado a la categoría de derecho fundamental —en conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad en la vejez— a través de la "Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores", aprobada por el Estado colombiano mediante la Ley 2055 de 2020. Su reconocimiento debe comprender una oferta heterogénea de servicios sociosanitarios —que se insertan en la economía del cuidado— con proyectos, procedimientos, protocolos e infraestructura física, técnica y administrativa, en beneficio de las personas mayores. En este sentido, se debe profundizar en un esquema de atención no circunscrito a la satisfacción de las necesidades básicas, sino bajo un concepto de atención integral de la vejez, promoción y protección social para el cuidado y asistencia social, haciendo una contribución que impacte en su calidad de vida y su bienestar. Con un atenuante: la mejora sustancial de los cuidados de largo plazo, como un compromiso derivado de la pandemia y su efecto particularmente adverso sobre las personas mayores. El Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 y especialmente en un contexto de pandemia, reconoce desde la perspectiva de las políticas de protección social, su relación con los determinantes estructurales que afectan y configuran las disparidades relacionadas con las desigualdades en salud. Así, las medidas en materia de protección social marcarán la trayectoria futura de múltiples condiciones de bienestar de los habitantes del país, y por tanto tienen incidencia significativa en la determinación de la salud y de sus resultados. De todas formas, el PDSP comprende que se requieren transformaciones de corto, mediano y largo plazo, para pasar de la situación actual a nuevos escenarios de protección social en Colombia.

Que las personas, familias, comunidades cuenten con seguridad alimentaria, laboral, sanitaria y educativa a partir de los accesos garantizados desde el aseguramiento establecido en condiciones de disponibilidad, acceso, aceptabilidad y calidad es la base deseable para lograr mejores resultados en salud, calidad de vida y bienestar. Este pilar de la salud pública supone reconocer las brechas y desigualdades que surgen de las configuraciones actuales y agendas pendientes en materia de protección social, particularmente en lo que se deriva del aseguramiento en el sistema de salud, la oferta programática desde la asistencia social y las acciones afirmativas de protección social orientadas a responder a diferenciales en individuos, familias y comunidades con mayores desventajas y cuya vida se da en contextos diversos relacionados con la urbanización, la metropolización, la ruralidad. Implica también incorporar, reconocer y trabajar categorías emergentes en las que el cuidado se ha convertido en un referente central para la eliminación de brechas y logros en equidad, con énfasis particular en curso de vida y género, además de otros diferenciales. En este sentido, no es lo mismo tener empleo formal, ingresos estables que permiten unas condiciones materiales de vida, muy distintas a quienes son desempleados, o hacen parte de la informalidad, o tienen bajo su responsabilidad el cuidado de otras personas con dinámicas inestables y procesos de salud- enfermedad complejos. La protección social involucra de igual manera el reconocer que las diferentes acciones que surgen del conjunto de políticas públicas que dan cuenta de su materialización, generan posibilidades sinérgicas de superación de desventajas diversas, de mejoras reales en su bienestar; o que por el contrario, no logran prevenir o mitigar la exclusión y la discriminación potenciada, dejando atrás a grupos poblacionales relevantes, perpetuando círculos de desprotección, que son agravados por situaciones de emergencia como lo ha sido la pandemia COVID 19.

La salud pública tiene entonces varios compromisos derivados de este pilar y del desarrollo de la ley estatutaria de salud (1751 de 2015) en relación con la adopción de decisiones que no deterioren la salud de la población (acción sin daño) y que deben expresarse de forma integrada con los demás pilares en los ejes estratégicos definidos en el PDSP 2022-2031 para su aterrizaje territorial y operativo: El reconocimiento de las condiciones y situaciones que, en las configuraciones actuales de la protección social, generan sinergias positivas para mantenerlas y fortalecerlas; y de aquellas que perpetúan o profundizan las brechas sociales, culturales y económicas para transformarlas desde los ejercicios de acción conjunta en salud pública. El fortalecimiento territorial y ciudadano para comprender y actuar en favor de la protección social desde la acción colectiva y la incorporación de los activos sociales. El fortalecimiento del sistema de salud como un determinante próximo de los resultados en salud, más allá de la prestación específica de servicios de salud; que debe adaptar sus RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 104 de 273 de conflicto arreado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palenquera" acciones a los diferenciales y prevenir mayores impactos de enfermedad, discapacidad y muerte.

La potencialización de la seguridad social como un instrumento efectivo de coberturas y accesos a procesos de protección y cuidado de la salud integral, en marcos de diversidad humana y territorial El fortalecimiento de la Promoción Social en busca de la construcción de un sistema de acciones públicas dirigidas a fomentar la movilidad social de personas y colectivos en condiciones de precario reconocimiento de derechos, extrema pobreza y exclusión social; orientadas hacia la igualdad de los derechos en salud y la democratización, la ampliación de oportunidades, realizaciones y capacidades y el reconocimiento de diversidades sociales y culturales mediante estrategias, políticas, planes, programas y proyectos públicos dirigidos a personas, familias y comunidades insertas en procesos de exclusión social. 3.2. Salud ambiental La relación entre el ambiente y la salud se ha reconocido como el resultado de interacciones complejas en diferentes niveles con factores no sólo físicos, químicos y biológicos sino también sociales, culturales y económicos que determinan las formas de ser y de vivir (Corvalán, Kjellstrdm, & Smith, 1999; Neira.& Prüss-Ustün, 2016; OPS, 2007; OPS Colombia, n.d.). Es así como, la relación entre el ambiente y la salud contempla una interacción compleja entre los seres humanos y el ambiente natural, construido y social que los rodea, en el que no sólo el conjunto de estos factores determina la salud humana, sino en el que las prácticas humanas y los modos de vida influencian positiva o negativamente el ambiente (Ministerio de Salud y Protección Social & Organización Panamericana de la Salud, 2014). La salud ambiental se entiende como la interacción entre los grupos humanos y los factores físicos, quimicos, biológicos y sociales presentes en el medio que habita, se desarrolla y que a su vez se encuentra modulado por la estructura social.

En ese sentido, el área de la salud ambiental explora las prácticas de uso, manipulación, apropiación y explotación de los componentes ambientales y abordaje de los determinantes sociales, en su relación con el bienestar general y la calidad de vida de la población, en la idea de que esas prácticas deben resolver las necesidades de las actuales generaciones, sin minar la posibilidad que futuras generaciones también lo puedan hacer. Por tanto, la noción de salud ambiental plantea cómo han sido y cómo son las relaciones que los seres humanos entablan con el ambiente, y con base en lo anterior tiene un carácter interdisciplinario, multi-causal, pluri-conceptual, integral y dinámico. (MSPS, 2022a, p. 11) En una visión comprehensiva, el ambiente está constituido por elementos complementarios e interrelacionados, como el ambiente natural y el ambiente construido y social (Corvalán et al., 1999), que conforman los entornos y el territorio (Ramirez-Velázques & Lopez-Levi, 2015). Por una parte, la atmósfera y los ecosistemas como la flora, fauna, aire, agua y suelo y su diversidad constituyen el ambiente natural. Mientras, el ambiente construido y los entornos corresponden al espacio físico y social en los que los individuos y grupos sociales se desarrollan, funcionan e interactúan como las viviendas, las escuelas, el lugar de trabajo, la comunidad, los espacios públicos, los vecindarios, las veredas y las ciudades, entre otros.

Estos componentes y su interrelación son reconocidos como . determinantes de las condiciones de vida, de salud e inequidades en salud de individuos y colectivos, influyendo en su bienestar y calidad de vida (Audrey & Batista-Ferrer, 2015; Braveman, Egerter, & Williams, 2011; Henson et al., 2020; Hunter et al., 2015; Jackson & Kochtitzky, 2010; Neira & Prüss- Ustün, 2016; O'Compo, Xue, Wang, & Caughy, 1997; Sastry, 1996; Srinivasan, O'Fallon, & Dearry, 2003; Yen & Syme, 1999). Se reconoce desde la salud pública, que son múltiples los desafíos locales y globales en salud ambiental, el cambio climático, la degradación ambiental, el impacto sobre los recursos naturales y la calidad ambiental de los patrones de producción, consumo, extracción; el desequilibrio de ecosistemas, (MSPS, 2022a, p. 6) que inciden en los resultados en salud y bienestar; y producen desigualdades sobre las que se debe intervenir. En una relación interdependiente, la salud y bienestar de los individuos y colectivos, así como la preservación de la humanidad están estrechamente relacionados con la salud del planeta y sus ecosistemas (UNEP, 2019). En tal sentido, la protección de los ecosistemas y de todas las formas de vida en el planeta y su biodiversidad, es una protección en si misma a la vida de las generaciones presentes y de las generaciones futuras (UNEP, 2019). RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 105 de 273 Es así como, el derecho a un ambiente sano incluye el reconocimiento del derecho a un aire limpio, a agua potable, ecosistemas saludables, a un clima estable y a alimentos sanos (United Nations, 2021).