Sentencia T-972 de 2011

T-972-11 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-972/11 PERSONAS CON LIMITACIONES FISICAS, PSIQUICAS O SENSORIALES-Protección en el ordenamiento constitucional e internacional DERECHO A LA VIDA DIGNA-Recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud de persona que padece una discapacidad Para la presente causa, es de vital importancia, la aclaración que ha hecho la Corte en el sentido de avalar la interpretación, según la cual cuando existe posibilidad de mejoría o progreso en las condiciones de salud del paciente, las entidades encargadas de la prestación de la seguridad social, deben suministrar la atención requerida, en orden a lograr la recuperación de la salud y el mejoramiento en la calidad de vida de la persona que padece de una discapacidad. MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reiteración de jurisprudencia La Corte Constitucional ha manifestado que el principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que, los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar su calidad de vida de manera efectiva. Esta Corporación, al referirse a la integralidad en la prestación del servicio de salud ha señalado que, el mencionado principio implica la atención médica y el suministro de los tratamientos a que tienen derecho los afiliados al sistema y que requieran en virtud de su estado de salud. Lo anterior, lleva a sostener que el servicio prestado lo deben integrar todos los componentes que el médico tratante valore como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud o, para mitigar las dolencias que le impiden mejorar las condiciones de vida. DERECHO A LA SALUD DEL MENOR CON SINDROME DE DOWN-Orden a EPS practicar terapias integrales como musicoterapia e hidroterapia y realice examen electroencefalograma Referencia: Expediente T-2.454.722 Accionante: Francisco Miguel Oyola Jiménez en representación de su hijo Brallan José Oyola Petro Demandado: COMFACOR EPS-S Magistrado Ponente: GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO Bogotá D.C., dieciséis (16) de diciembre de dos mil once (2011) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido, en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cereté, dentro del trámite de la acción de tutela presentada por el señor Francisco Miguel Oyola Jiménez, en representación de su hijo Brallan José Oyola Petro, escogida por la Sala de Selección Número 11, mediante Auto deL 20 de noviembre de 2009. I. ANTECEDENTES 1. Solicitud Francisco Miguel Oyola Jiménez, actuando mediante apoderado judicial, en representación de su hijo Brallan José Oyala Petro, quien padece de síndrome de Down, presentó acción de tutela contra COMFACOR EPS-S, en procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y al mínimo vital los cuales, según afirma, han sido vulnerados por la entidad accionada, al no autorizar el tratamiento integral que le fue ordenado. 2. Reseña fáctica El accionante los narra, en síntesis, así: 2.1. Su hijo Brallan José Oyola Petro, quien actualmente tiene 19 años de edad, de acuerdo con la valoración cromosómica que le fue practicada el 12 de marzo de 1993, padece síndrome de Down. 2.2. Se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del régimen subsidiado, en la entidad COMFACOR EPS-S en calidad de beneficiario. 2.3. El 30 de mayo 2009, un médico neurólogo, no adscrito a la entidad demandada, en razón del trastorno de aprendizaje y el retraso sicomotor que le genera la enfermedad, le ordenó a su hijo iniciar “terapias de lenguaje, y ocupacional (Músicoterapías – Hidroterapia)”, así como también, la realización de un electroencefalograma. 2.4. El demandante solicitó a COMFACOR EPS-S la autorización correspondiente para iniciar las terapias prescritas por el médico tratante de su hijo, destacando que Funtierra Rehabilitar es la única institución en el municipio de Cereté que presta tales servicios en condiciones idóneas y donde existe el equipo indicado para realizar las terapias solicitadas. 2.5. La entidad accionada manifestó que los tratamientos requeridos se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, por lo que le sugirió al accionante que los solicitara ante la Secretaría de Salud Departamental, toda vez que la mencionada entidad, a través de la Red Pública Departamental, puede suministrarle los servicios. 2.6. Señala el demandante que no tiene la capacidad económica para sufragar directamente el costo del tratamiento, ni para financiar los gastos que se generen con ocasión del suministro del servicio médico requerido. 3. Fundamento de la demanda Sostiene el accionante que la entidad demandada vulnera los derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro a la vida en condiciones dignas, a la salud y al mínimo vital, toda vez que se le niega el suministro del tratamiento integral solicitado. Manifiesta que su familia carece de los recursos económicos que le permitan costear el tratamiento y la atención médica que necesita su hijo debido al trastorno de aprendizaje y el retraso psicomotor que le genera el síndrome de down que padece. 4. Oposición a la demanda La entidad demandada, en su escrito de contestación, manifestó que no ha vulnerado los derechos fundamentales invocados por el accionante, con fundamento en los siguientes argumentos: -Brallan José Oyola Petro fue valorado y atendido por un médico neurólogo que no se encuentra adscrito a su red prestadora de servicio, quien le diagnosticó “Retraso psicomomotor y de aprendizaje” y que, a su vez, le prescribió un tratamiento integral conformado por diferentes clases de terapias tales como de lenguaje, ocupacional, musicoterapia e hidroterapia. -Los tratamientos requeridos se encuentran excluidos del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. Se le sugirió al accionante que los solicitara a la Secretaría de Salud Departamental, toda vez que la mencionada entidad, por medio de la Red Pública Departamental, puede remitir a su hijo Brallan José Oyola Petro a la Fundación Funtierra Rehabilitar. -Solicitó que se declare la improcedencia de la acción tutela y, en caso de continuar con el trámite de la acción, se vincule a la Secretaría de Salud de Córdoba. 5. Pruebas que obran en el expediente - Copia de la tarjeta de identidad No. 91120207968 del menor Brallan José Oyola Petro (folio 6, cuaderno1). - Copia del carné de afiliación del menor al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Régimen Subsidiado COMFACOR EPS-S (folio 6, cuaderno 1). - Copia del carné de afiliación del señor Francisco Miguel Oyola Jiménez al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Régimen Subsidiado, Caprecom (folio 7). - Orden médica emitida por el neurólogo, Dr. Julio César Villalobos Comas, en la que le prescribe a Brallan José Oyola Petro la realización de terapia diaria de lenguaje y terapia ocupacional (Musicoterapia-Hidroterapia) (folio 8, cuaderno 1). - Orden médica proferida por el neurólogo, Dr. Julio César Villalobos Comas, en la que le prescribe a Brallan José Oyola Petro la realización de un electroencefalograma (folio 9, cuaderno 1). - Copia de la evaluación cromosómica practicada a Brallan José Oyola Petro en la cual se advierte que “[D]el análisis se encontró un número de 47 cromosomas y complemento sexual XY. El cromosoma extra fue identificado como un No. 21. DX: Síndrome de Down” (folio 10, cuaderno 1). - Copia de la petición presentada por el señor Francisco Miguel Oyola Jiménez a COMFACOR EPS-S, en la que solicita la autorización de las terapias de Brallan José Oyola Petro. (folio 12, cuaderno 1). - Copia de la contestación de COMFACOR EPS-S, en la que indicó lo siguiente: “Las terapias integrales que requiere el menor Brallan Oyola Petro no hacen parte de las inclusiones del Plan de Beneficios POS-S, Acuerdo 306 de 2005. Aclarando que las terapias pueden ser solicitadas ante la Secretaría de Salud Departamental o través del régimen de vinculación con cargo al subsidio a la oferta con las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado. Es importante aclarar, que la EPS del Régimen Subsidiado – COMFACOR ARS solo puede prestar la atención en fisiatría, terapia física, terapia del lenguaje y ocupacional en los casos de traumatología y ortopedia que lo requiera el paciente como parte de su atención integral, incluyendo consulta y procedimiento ambulatorio y hospitalario según lo preceptuado en el Plan de Beneficio POS-S, Acuerdo 306 de 2005” (folio 13, cuaderno 1). 5.1. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional 5.1.1. Mediante Auto para mejor proveer, del 19 de marzo de 2010, el magistrado sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas en aras de verificar los hechos relevantes. En consecuencia, resolvió oficiar a la Alcaldía Municipal de Cereté, a la Gobernación del Departamento de Córdoba y al señor Francisco Miguel Oyola Jiménez, quien en sede de revisión actúa en representación del accionante, para lo siguiente: -A la Alcaldía Municipal de Cereté y a la Gobernación del Departamento de Córdoba “(1) informen si tienen convenios vigentes con instituciones de educación especial para personas discapacitadas, en especial para aquellas que padezcan de Síndrome de Down, especificando cuáles son; (ii) si existen los convenios vigentes con instituciones de educación especial para personas discapacitadas, en especial para aquellas que padezcan de Síndrome de Down y; (iii) si tienen convenios vigentes con la fundación FUNDATIERRA REHABILITAR, ubicada en el Municipio de Cereté”. -Al señor Francisco Miguel Oyola Jiménez, para que informara a esta Corporación, con los correspondientes documentos que respalden sus afirmaciones, “[S]obre la condición actual de su hijo Brallan José Oyola Petro (1) si tiene un diagnóstico detallado sobre su condición, que especifique el nivel de Síndrome de Down que padece; (ii) si Brallan José tuvo algún nivel de escolaridad y, en caso afirmativo, indique cúal; (iii) si con anterioridad a la presentación de la acción de tutela, le han brindado algún tipo de asistencia pedagógica, terapéutica y/o de rehabilitación, en instituciones ordinarias o especializadas y, en caso de que su respuesta sea afirmativa, indique época, duración y el tiempo de apoyo que recibió y el resultado que obtuvo y; (IV) si Brallan José se encuentra al cuidado de alguna persona en especial, en caso afirmativo indique su nombre y si tiene vínculo familiar. En relación con su situación económica: (i) A cuánto ascienden actualmente sus ingresos económicos; (ii) si algún otro miembro de su familia percibe ingresos y si contribuye con el sostenimiento económico del núcleo familiar y, de ser así, a cuánto asciende exactamente el monto de la contribución; (iii) cuáles son sus obligaciones económicas personales y familiares, e indicarlas de manera discriminada (arrendamiento, educación, servicios públicos, alimentos, vestuario, deudas con entidades financieras, etc) y; (iv) cuántas personas se encuentran económicamente a su cargo, e indicar su parentesco y edad”. A través de oficio recibido en la Secretaría de esta Corporación, el día 12 de abril de 2010, la Secretaría Seccional de Salud del Departamento de Córdoba, en respuesta al oficio No. OPT 186 de 2010, indicó a esta Corporación, en primer lugar, que “no tienen ningún convenio celebrado con ninguna institución de educación especial” y, en segundo término, que en el caso de Brallan Oyola Petro, al encontrarse afiliado al régimen subsidiado en calidad de beneficiario en la entidad COMFACOR EPS-S, es esta institución la que debe brindarle el servicio. Manifestó que por tratarse de un menor de edad, la única entidad responsable del estado de salud y de lo requerido por el paciente es la EPS-S en la que se encuentra afiliado. Sostuvo que, teniendo en cuenta la normatividad actual concerniente a los menores de edad, resultaría inusitado que la Secretaría de Salud de la Gobernación de Córdoba asuma el manejo de la enfermedad, adujo que la atención integral en salud para este tipo de población ya sea que se encuentre afiliado al régimen contributivo o subsidiado, está a cargo, única y exclusivamente, de las EPS-S. Indicó que el síndrome de down es un padecimiento congénito, lo que significa que el menor la padece desde su nacimiento, razón por la cual considera que este padecer debe ser atendido de manera integral por COMFACOR EPS-S. Además, señala que existe una norma[1] que garantiza la autorización por parte de las EPS de aquellos servicios que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías Fosyga por concepto de servicios médicos y suministro de medicamentos no incluidos en el POS. Concluyó señalando que, en el presente caso, no se ha vulnerado ningún derecho fundamental, la Secretaría Seccional de Salud del Departamento de Córdoba no ha negado tratamiento alguno, pues nunca le ha sido solicitado. De ahí que la acción de tutela no puede proceder contra dicha entidad. Ahora bien, a través de oficio recibido en la Secretaría de esta Corporación, el día 7 de mayo de 2010, la Alcaldía Municipal de Cereté, en respuesta al oficio No. OPT-185 de 2010, indicó que, en el caso concreto, “le corresponde a COMFACOR ARS salvaguardar el derecho a la salud del menor y no al Municipio de Cereté”. Por otra parte, indicó que el municipio, a través de su Secretaría de Salud no tiene, hasta la fecha, ningún convenio con instituciones de educación especial, para personas discapacitadas, en especial para aquellas que padezcan de síndrome de Down. Indicó que la fundación FUNTIERRA REHABILITAR, según certificado de la Secretaría de Desarrollo de la Salud Departamental, no está habilitada para operar por lo que no cuenta con los estándares de calidad que se solicitan para prestar dicho servicio. El señor Francisco Miguel Oyola Jiménez no dio respuesta al requerimiento realizado por esta Corporación. III. DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA 1. Decisión de primera instancia El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cereté, mediante providencia proferida el veintitrés (23) de julio de dos mil nueve (2009), concedió el amparo deprecado por el accionante al considerar que: -COMFACOR EPS-S tiene la obligación de prestar el servicio de salud a sus afiliados, razón por la cual Brallan José Oyola Petro tiene derecho al suministro de las terapias que necesite para mejorar su condición de vida. -Hasta el momento la entidad demandada no ha cumplido con la obligación de prestarle los servicios médicos al paciente en la forma adecuada, vulnerando sus derechos fundamentales. En virtud de lo anterior, el a-quo manifiesta que la obligación de COMFACOR EPS-S es suministrar lo que sea necesario para contribuir con la realización de las terapias. 1.2. Impugnación El demandante decidió impugnar el fallo, solicitando la modificación o la adición del mismo en el sentido de ordenar a la entidad demandada que, de no contar su IPS con una institución con las mismas condiciones de calidad, especialidad e idoneidad de la IPS FUNTIERRA, el tratamiento integral solicitado deberá realizarse en esta entidad, la cual, según sus consideraciones, le brinda a su hijo el servicio que requiere y evita su traslado a otras ciudades de la región lo que le ocasionaría incomodidades dada su condición de discapacitado. 1.3. Decisión de segunda instancia El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cereté, mediante providencia, del 13 de agosto de 2009, decidió revocar, en su totalidad, la sentencia proferida por el a-quo con fundamento en las siguientes consideraciones: -No se encontró demostrada la urgencia de las terapias prescritas por el médico tratante particular. -El accionante no agotó el conducto regular pues debió acudir a un médico general que remitiera a su hijo menor al especialista adscrito a la entidad demandada para poder solicitar el tratamiento integral. -Las terapias solicitadas se encuentran excluidas del plan obligatorio de salud POS-S, por lo que las mismas deberán ser suministradas por la Secretaría Departamental de Salud de Córdoba a través de las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado. -Por las razones expuestas, consideró que la entidad demandada no ha vulnerado los derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro. IV. CONSIDERACIONES 1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela que aquí se trata, con fundamento en los artículo 68 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 32 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Procedibilidad de la acción de tutela 2.1. Legitimación por activa De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En el caso concreto, la acción de tutela fue presentada por Francisco Miguel Oyola Jiménez, quien actúa en representación de su hijo Brallan José Oyola Petro, titular de los derechos presuntamente vulnerados y quien padece de síndrome de Down, razón por la cual se encuentra legitimado para la presentación de la acción de tutela. 2.2. Legitimación por pasiva COMFACOR EPS-S, es una entidad, de naturaleza privada, que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, y dado que se le imputa la violación de derechos fundamentales en razón de su actividad, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de tutela bajo estudio. 3. Problema Jurídico Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si la entidad demandada COMFACOR EPS-S, vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital de Brallan José Oyola Petro, al no autorizarle el suministro del tratamiento integral solicitado bajo el argumento de que el mismo fue prescrito por un médico que no se encuentra adscrito a su red prestadora de servicios y que, además, está excluido del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Bajo este contexto, la Sala reiterará la jurisprudencia constitucional relacionada con: (i) el derecho a la salud de las personas con limitaciones física, funcionales, psíquicas y sensoriales; (ii) el concepto del médico tratante como condición necesaria para obtener tratamientos o medicamentos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, (iii) lo relacionado con el tratamiento integral. 4. Protección constitucional de la salud de las personas con limitaciones físicas, funcionales, psíquicas y sensoriales, en el ordenamiento constitucional e internacional. Reiteración de la jurisprudencia La prestación del servicio de salud de las personas con discapacidad física o psíquica merece una especial protección y su suministro debe ser especializado, ya que se encuentran en situación de debilidad manifiesta y deben ser sujetos de atención adecuada. El artículo 47 de la C.P. dispone que “los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos tienen derecho a que el Estado adelante una política de previsión rehabilitación e integración social en su favor, y a que se les preste la atención especializada que requieren”. Así mismo, el artículo 13 de la Carta Política sostiene que es deber del Estado adoptar las medidas que sean necesarias para proteger a los grupos discriminados o marginados, en especial a aquellos cuya condición física o mental se encuentra disminuida. En el mismo sentido, el numeral e) del artículo 13 del Protocolo Adicional a la Convención sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales o Protocolo de San Salvador, es contundente cuando determina que “se deberán establecer programas de enseñanza diferenciada para los minusválidos a fin de proporcionar una especial instrucción y formación a personas con impedimentos físicos o deficiencias mentales”. El artículo 18 de esa misma preceptiva internacional señala que “toda persona afectada por una disminución de sus capacidades físicas o mentales tiene derecho a recibir una atención especial con el fin de alcanzar el máximo desarrollo de su personalidad. Con tal fin, los Estados Partes se comprometen a… c) incluir de manera prioritaria en sus planes de desarrollo urbano la consideración de soluciones a los requerimientos específicos generados por las necesidades de este grupo”[2]. También, la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, la cual fue ratificada por el Congreso de la República por la Ley 762 de 2002, declarada ajustada al Ordenamiento Constitucional por esta Corte mediante sentencia de constitucionalidad C-401 de 2003, tiene parte de sus objetivos la eliminación de cualquier forma de discriminación contra las personas que tengan alguna discapacidad, propiciando su integración en la sociedad. En consecuencia, el Estado colombiano en la convención antes referida está comprometido a (i) adoptar medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o de cualquier otra índole, necesarias para eliminar la discriminación de la que es objeto esta población y (ii) trabajar prioritariamente en labores de prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles, incluída la detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación, formación ocupacional, sensibilización de la población a través de campañas educativas encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que atenten contra el derecho de las personas a ser iguales, propiciando de esta forma el respeto y la convivencia con las personas con discapacidad[3]. A su vez, la Ley 1306 de 2009 contiene normas para la protección de personas con discapacidad mental, incluyendo el régimen de la representación legal de incapaces emancipados. Dicha normatividad dispone que “Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997. La organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana edad”. Dentro de este contexto, la Corte Constitucional ha considerado que aunque no es posible garantizar un total restablecimiento de las personas con discapacidad, es factible que obtengan una mejoría mediante terapias y controles regulares y puedan de esta manera alcanzar una mejor calidad de vida[4]. Sobre el particular esta Corporación sostuvo[5]: “Así pues, el retardo mental constituye una condición de debilidad manifiesta que, desde la perspectiva constitucional, exige que la persona afectada sea objeto de medidas de protección especiales. Por lo anterior, cuando alguien que padece retardo mental encuentra afectada su salud física y acude a solicitar atención ante la entidad de seguridad social a la que se encuentra afiliado y de quien legalmente puede demandar protección, ésta debe dispensarle un tratamiento preferencial. Preferencia que se concreta en el derecho a reclamar aquella atención que requiera para reestablecer su salud física, independientemente de si la prestación se encuentra o no incluida en el Plan obligatorio de salud que le corresponda.” Para la presente causa, es de vital importancia, la aclaración que ha hecho la Corte en el sentido de avalar la interpretación, según la cual cuando existe posibilidad de mejoría o progreso en las condiciones de salud del paciente, las entidades encargadas de la prestación de la seguridad social, deben suministrar la atención requerida, en orden a lograr la recuperación de la salud y el mejoramiento en la calidad de vida de la persona que padece de una discapacidad.[6] 5. Conceptos o prescripciones emitidas por médicos tratantes como condición necesaria para obtener tratamientos o medicamentos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia La jurisprudencia constitucional ha indicado que, por regla general, cuando un usuario del régimen de seguridad social en salud requiera asistencia médica deberá acudir a la red prestadora de servicios de la EPS a la que se encuentre vinculado para que, previa valoración por parte de un médico adscrito a la entidad prestadora del servicio, se le prescriba el medicamento o tratamiento que necesite para salvaguardar su salud, a menos que exista una justificación razonable para que el usuario del sistema acuda ante un médico particular. De manera general puede decirse que es el médico tratante quien, a partir del conocimiento de la sintomatología de cada paciente y con base en los criterios científicos, debe realizar un diagnóstico adecuado y prescribir los medicamentos o tratamientos que se necesiten. Al respecto, esta Corporación ha sostenido que cuando se requiera, en sede de tutela, de la prestación de algún servicio de salud, éste deberá ser respaldado por una orden emitida por el médico tratante, ello en aras de garantizar el principio según el cual el criterio del médico no puede ser reemplazado por el del juez[7]. Así pues, para solicitar la prestación de los servicios médicos que ofrece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se requiere de la orden de un médico tratante el cual, en principio, debe encontrarse adscrito a la red prestadora de servicios de la respectiva entidad a la que esté afiliado el interesado. Sobre el particular esta Corporación ha indicado que “el criterio del médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto”[8]. Sin embargo, al respecto la Corte ha indicado que esta afirmación no es absoluta toda vez que, en alguno casos, las prescripciones proferidas por un médico particular adquieren relevancia cuando el paciente acude a ellos con ocasión “a la urgencia, la especificidad del tratamiento o la demora o renuencia de la EPS o ARS en otorgar la cita médica, o la inefectividad que de ésta se desprenda, sea lo que obligue a acudir a consulta particular”[9]. De tal manera que, en cada caso, deberán las EPS a las que se le solicite un medicamento o tratamiento prescritos por médicos particulares, someter dicha prescripción a la valoración de su Comité Técnico Científico. 6. Prestación del tratamiento integral del servicio público de seguridad social en salud. Reiteración jurisprudencial La Corte Constitucional ha manifestado que el principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que, los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar su calidad de vida[10]de manera efectiva. Esta Corporación, al referirse a la integralidad en la prestación del servicio de salud ha señalado que, el mencionado principio implica la atención médica y el suministro de los tratamientos a que tienen derecho los afiliados al sistema y que requieran en virtud de su estado de salud. Lo anterior, lleva a sostener que el servicio prestado lo deben integrar todos los componentes que el médico tratante valore como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud o, para mitigar las dolencias que le impiden mejorar las condiciones de vida. La Corte en sentencia T-136 de 2004[11] señaló: “(…) en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley”. En ese sentido, se ha considerado que la prestación del servicio de salud comporta no solo el deber de la atención necesaria y puntual sino también, la obligación de suministrar oportunamente los medios indispensables para recuperar y conservar el estado de salud[12]. Así pues, esta Corporación ha determinado que el juez de tutela, en virtud del principio de integralidad, deberá ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer su salud, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de varias acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología[13]. Al respecto, la Corte ha sido enfática en señalar que los tratamientos que se requieran y se concedan en virtud del principio de integralidad deben ser prescritos por un médico tratante y, en los supuestos en que las prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén determinados a priori, de manera concreta por el médico tratante[14] deberá el juez constitucional hacer determinable la orden en el evento de acceder a la protección del derecho. En este sentido, la Corte, en Sentencia T-365 de 2009[15], sostuvo: “(…) la protección de este derecho conlleva para el juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable.” Así las cosas, a través de la jurisprudencia constitucional se ha concluido que el requerimiento de una prestación integral del servicio de salud debe estar acompañado de ciertas indicaciones que hagan determinable la orden emitida por el juez, debido a que no es posible reconocer mediante órdenes judiciales prestaciones futuras e inciertas. En este mismo sentido, por ejemplo, la Corte al estudiar el caso de menores discapacitados ha determinado que la protección de su derecho a la salud y a la prestación de tratamientos integrales procede en aquellos casos en los que el médico tratante pueda determinar el tipo de tratamiento que el paciente requiere[16]. Ahora bien, en cuanto a los criterios que determinan el reconocimiento de la integralidad del servicio de salud, concretamente en los casos de las personas discapacitadas, esta Corporación ha señalado que tratándose de “(i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados, indígenas, discapacitados entre otros) y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas, se les debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas se encuentren excluidas de los planes obligatorios de salud”[17]. En este mismo sentido, en Sentencia T-121 de 2007[18] la Corte indicó que las entidades promotoras de salud deberán asegurar a los usuarios del sistema la prestación de los tratamientos que necesiten para obtener la recuperación y rehabilitación, máxime, en los casos de los sujetos de especial protección y aquellos que padezcan de enfermedades catastróficas. A la luz de los anteriores criterios se analizará el caso concreto objeto de revisión. 7. Caso concreto En el presente caso, el problema planteado radica en determinar si la entidad demandada vulneró los derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro al no autorizar el suministro del tratamiento integral requerido. Al respecto, observa la Sala que Brallan José Oyola Petro goza de la protección especial debido a su padecimiento de síndrome de Down y por tal razón, de conformidad con lo que se ha indicado, se le debe garantizar la adecuada prestación del servicio de salud. Miguel Oyola Jiménez, como representante de su hijo discapacitado, solicitó a la entidad demandada el suministro de terapias de “lenguaje y ocupacional (Musicoterapia-Hidroterapia)” de conformidad con la prescripción emitida por el médico neurólogo particular. La entidad demandada, negó el servicio, entre otras razones, bajo el argumento según el cual el médico que prescribió el tratamiento no se encuentra adscrito a su red prestadora de servicios. En principio, es de precisar que, de conformidad con lo establecido por la jurisprudencia constitucional, el presente caso encuadra en aquellas circunstancias en las cuales, el concepto de un médico tratante no adscrito a la correspondiente entidad resulta vinculante para ésta. En relación con los requisitos dispuestos por esta Corporación, es claro establecer que en el caso sub-examine se evidenció, de acuerdo con las pruebas allegadas al expediente, que (i) Brallan José Oyola Petro es discapacitado, pues padece síndrome de down y retraso del desarrollo sicomotor, razón por la cual es sujeto de especial protección; que (ii) las terapias de leguaje y ocupacional (Musicoterapia – Hidroterapia) fueron prescritas por el médico tratante del discapacitado y son indispensables para garantizar los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y al mínimo vital; que (iii) de conformidad con lo indicado por el padre de Brallan José Oyola Petro, la familia no cuenta con la capacidad económica para sufragar el costo de los tratamientos prescritos por el médico especialista. Bajo dichos supuestos, encuentra la Sala que la entidad prestadora del servicio de salud está en la obligación de suministrar el servicio requerido en la orden, aún cuando provenga de un médico no adscrito a la red prestadora de servicios, pues el tratamiento fue prescrito por un especialista de la salud que ha venido tratando al discapacitado y, además, está encaminado a obtener la recuperación y mejoramiento de la calidad de vida de quien, por padecer síndrome de Down, es sujeto de especial protección. En razón a lo anterior, advierte la Sala que en el caso sometido a estudio es necesario concluir que la entidad prestadora del servicio de salud está en la imperiosa obligación de suministrar la atención requerida, pues ello permitiría que el paciente obtenga, a través de las terapias, una mejoría o progreso en su estado de salud, afectado por una discapacidad que lleva a una limitación psíquica, lo cual constituye razón suficiente para brindarle un adecuado servicio. En efecto, se estima que en este caso se ha producido, una afectación de los derechos que le asisten a Brallan José Oyola Petro, pues ante la solicitud de autorización del tratamiento integral, la entidad accionada, en consideración a la calidad de sujeto de especial protección, debió disponer una valoración del afiliado por parte de los profesionales de la salud adscritos a su red de prestación de servicios y no negar la autorización de las terapias solicitadas sin realizar ninguna gestión en procura de la mejoría del paciente. Encuentra la Sala que COMFACOR EPS-S no tuvo en cuenta, antes de negar el servicio de salud requerido que (i) se trata de un sujeto de especial protección, (ii) que la enfermedad que padece el afiliado es síndrome de Down; (iii) que el tipo de servicio requerido son terapias integrales para mejorar las condiciones de salud del mismo y que (iv) era viable, en aras de mejorar la calidad de vida del discapacitado, ordenar la valoración médica pertinente antes de negar la prestación del servicio. Así pues, a juicio de esta Sala concurren los supuestos suficientes para afirmar que la EPS-S accionada vulneró los derechos fundamentales del sujeto de especial protección que aquí se trata. Por otra parte, es de precisar que ni la Secretaría Seccional de Salud del Departamento de Córdoba ni la del Municipio de Cereté, cuentan con programas de apoyo ni con subsidios para las personas que padecen de síndrome de Down, pues no tienen celebrado ningún convenio con instituciones de educación especial que puedan suministrarle las terapias ocupacionales. Así las cosas, para la Sala resulta claro que en virtud de la afiliación de Brallan José Oyola Petro a COMFACOR EPS-S, es dicha entidad la encarga de brindar la prestación del servicio requerido. Ahora bien, en lo que respecta a la entidad sugerida por el accionante para la prestación del tratamiento integral solicitado, se encuentra acreditado que según el oficio allegado a esta Corporación por la entidades territoriales, se observa que la institución Funtierra Rehabilitar, no se encuentra autorizada para prestar el servicio de salud dentro del Municipio de Cereté, por consiguiente considera la Sala que COMFACOR EPS-S deberá determinar, de conformidad con las IPS que integren su red prestadora de servicio, la institución adecuada para suministrarle a Brallan José Oyola Petro el tratamiento integral que requiere. De acuerdo con los argumentos expuestos, la Sala revocará la sentencia proferida por el juez de segunda instancia que negó el amparo solicitado y, en su lugar, ordenará la protección de los derechos fundamentales solicitada. Por consiguiente, ordenará a COMFACOR EPS-S practicar a su cargo las terapias integrales a Brallan José Oyola Petro prescritas por su médico tratante en la institución que, de acuerdo a su red prestadora de servicio, suministre de manera adecuada la terapias requeridas, con la salvedad de que si no existe alguna institución dentro de su red de servicios que pueda suministrar las terapias, deberá contratar con alguna en el municipio que pueda proporcionar el servicio. A su vez, deberá la autorizar de manera inmediata, si aún no lo ha hecho, la realización del electroencefalograma ordenado por el especialista y que fue negado por la entidad accionada bajo el argumento de que el mismo no fue prescrito por un médico no adscrito a su red prestadora de servicio sin que, previo a su negativa, se sujetara la orden médica a valoración por parte del Comité Técnico Científico. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución. RESUELVE PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión del término decretada para fallar el presente proceso. SEGUNDO.- REVOCAR la sentencia proferida, el trece de agosto de 2009, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cereté, que en su momento revocó el fallo dictado por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cereté, y que negó la protección del derecho fundamental a la vida en condiciones dignas, a la salud y al mínimo vital de Brallan José Oyola Petro y, en su lugar, CONCEDER dicha protección. Consecuentemente se ORDENA a COMFACOR EPS-S, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice practicar las terapias integrales a Brallan José Oyola Petro prescritas por su médico tratante en la institución que, de acuerdo a su red prestadora de servicio, las suministren de manera adecuada, con la salvedad de que de no existir ningunas institución dentro de su plan de servicios que pueda suministrar las terapias, deberá la entidad contratar con alguna institución, dentro del municipio, que pueda realizarlas. A su vez, deberá autorizar de manera inmediata la realización del electroencefalograma ordenado por el especialista. TERCERO.- Líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados. Cópiese, Notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase, GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO Magistrado NILSON PINILLA PINILLA Magistrado JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Resolución 3099 de 2008 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. [2] Sentencia T-179 de 2000. [3] Sentencia C-401 de 2003. [4] T-478 de 2008. [5] T-478 de 2008. [6] Sentencia T-430 de 1994. [7] Ver Sentencia T-1080 del 13 de diciembre del 2007 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-047 del 2 de febrero de 2010 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. [8] Ver Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. [9] Sentencia T- 1061 de 20707 M.P. Nilson Pinilla Pinilla. [10] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio Gonzalez Cuervo. [11] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. [12] Ver Sentencia T- 518 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [13] Ver Sentencia T-970 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [14] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo. [15] Ibídem. [16] Ver Sentencia T-986 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, en la cual se concedió el amparo del derecho a la salud de un niño autista, sin embargo, el médico tratante había recomendado la realización de un tratamiento integral sin indicar qué terapias requería específicamente el menor por lo que, en la parte resolutiva de esa jurisprudencia se ordenó la atención del menor por parte de su médico tratante adscrito para que, evaluara su situación actual e indicara, de manera específica, el contenido del tratamiento que debe recibir. 17Ver entre otras sentencia T-412 de 2004 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, en la cual la Corte indico que “si bien la elección del tratamiento médico adecuado ordinariamente compete al médico tratante, en el caso de menores discapacitados esta selección debe ser particularmente meticulosa, de manera que exista certeza en cabeza del facultativo sobre la calidad óptima de la atención que va a prestar el menor impedido. En efecto, el mandato de optimización exige este comportamiento especialmente atento a las necesidades del niño discapacitado, de forma tal que no se escatimen recursos para lograr su mejoría. En tal sentido, si lo mejor para el niño no está incluido dentro de los planes obligatorios que lo cobijan, o si la entidad a que se encuentra adscrito no se halla en condiciones de suministrar esta mejor opción, el médico no debe dudar en formularlo a pesar de estas circunstancias, y el juez constitucional debe autorizarlo si así le es solicitado por vía de tutela, previa comprobación de la prescripción médica del médico tratante, y permitiendo a la respectiva entidad el reembolso de los gastos con cargo al Fosyga”. 18 Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo.