Sentencia T-955 de 2014

T-955-14 Sala Sexta de Revisión Sentencia T-955/14 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos La figura procesal de la agencia oficiosa es procedente y viable en la interposición de este mecanismo de amparo, siempre y cuando se demuestre que: (i) el agente oficioso está actuando como tal; (ii) del escrito de tutela se pueda inferir que el titular del derecho está imposibilitado para ejercer la acción de tutela, ya sea por circunstancias físicas o mentales; (iii) la informalidad de la agencia, pues esta no implica que deba existir una relación formal entre el agente y el agenciado; y (iv) la ratificación de lo actuado dentro del proceso. DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela La Corte Constitucional, ha aceptado que el derecho a la salud, puede ser protegido y salvaguardado a través de la acción de tutela. Todas las personas sin distinción alguna, pueden hacer uso del mecanismo de amparo para obtener la protección efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación, sin necesidad de encontrarse en una situación de vulnerabilidad manifiesta o ver conculcado cualquier otro derecho constitucional. DERECHO A LA SALUD-Reglas y subreglas fijadas por la jurisprudencia para suministro de medicamentos excluidos del POS El fallo T-760 de 2008, la Corte definió y sistematizó una serie de subreglas que obligan al juez de tutela a determinar cuándo frente al suministro de medicamentos, elementos, procedimientos, intervenciones y servicios indispensables en la preservación o recuperación de la salud de los pacientes o su vida digna, se debe aplicar directamente la Constitución y restringir la aplicación literal de las normas que regulan el POS. PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN EL ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Implica obligaciones para el estado y la sociedad Esta Corporación ha definido el principio de solidaridad como una obligación de la sociedad, que permita el beneficio y apoyo a los demás, especialmente a quienes se encuentren en una condición de vulnerabilidad manifiesta. En materia de salud, este deber y principio de protección solidaria, ha sido desarrollado por la jurisprudencia de esta Corporación, y en ella ha insistido en que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud, recae principalmente en la familia y en la sociedad, bajo la permanente asistencia del Estado. CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales La inclusión del servicio de transporte en el Plan Obligatorio de Salud para el paciente ambulatorio que requiere de algún tratamiento médico, no es absoluta, pues se requiere que: (i) la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado; y (iii) la EPS-S donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional. En cuanto al cubrimiento de gastos de traslado para el acompañante, esta Corporación ha reiterado que la tutela procede cuando: (i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado. CAPACIDAD ECONOMICA DE PERSONA ENFERMA-Reglas probatorias empleadas por la Corte Constitucional DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y A LA SEGURIDAD SOCIAL-Orden a EPS suministrar lente de contacto terapéutico DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y A LA SEGURIDAD SOCIAL-Orden a EPSS autorizar y entregar de manera permanente pañales desechables, crema laser para quemaduras y pañitos húmedos DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y A LA SEGURIDAD SOCIAL-Orden a EPS garantizar pago de subsidio de transporte al accionante y a un acompañante Referencia: expedientes T-4478213, T-4481858, T-4483153, T-4483398, T-4485714, T-4486727 y T-4486745, acumulados. Acciones de tutela instauradas por Armando Giraldo Ruiz, contra SALUDCOOP EPS Regional Caldas (T-4478213); Clemencia Montero Ardila, contra EMSSANAR E.S.S y Secretaría Departamental del Valle del Cauca (T-4481858); Yohanna Santiago Ortega, contra SALUDCOOP EPS Regional Norte de Santander (T-4483153); Clara Fernanda Rubiano, contra COMPENSAR EPS (T-4483398); Ana Cecilia Rojas Rodríguez, contra COOMEVA EPS (T-4485714); Ana Tulia Herrera, contra SALUDCOOP EPS Regional Costa (T-4486727); y Doris Margarita Movilla, contra FAMISANAR EPS (T-4486745). Procedencia: Juzgados Once Civil Municipal de Manizales, Primero Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cali, Sexto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cúcuta, Once Civil del Circuito de Bogotá, Promiscuo Municipal de Suesca, Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, y Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, respectivamente. Asunto: Reiteración de jurisprudencia sobre autorización y suministro de servicios, procedimientos y elementos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO. Bogotá, D. C., nueve (9) de diciembre de dos mil catorce (2014). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y las Magistradas Martha Victoria Sáchica Méndez y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En la revisión de las sentencias dictadas por el Juzgado Once Civil Municipal de Manizales (T-4478213), Juzgado Primero Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cali (T-4481858), Juzgado Sexto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cúcuta (T-4483153), Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá (T-4483398), Juzgado Promiscuo Municipal de Suesca (T-4485714), Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla (T-4486727), y Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla (T-4486745) dentro de la acciones de tutela instauradas por Armando Giraldo Ruiz, contra SALUDCOOP EPS Regional Caldas; Clemencia Montero Ardila, como agente oficiosa de su tío Armando Ruiz, contra EMSSANAR E.S.S Y Secretaría Departamental del Valle del Cauca; Yohanna Santiago Ortega, como agente oficiosa de su hija Cherith Valeria Ramirez Santiago, contra SALUDCOOP EPS Regional Norte de Santander; Clara Fernanda Rubiano, como agente oficiosa de su hija Amanda Vásquez Rubiano, contra COMPENSAR EPS; Ana Cecilia Rojas Rodríguez, como agente oficiosa de su hijo Deiby Johan Gil Rojas, contra COOMEVA EPS; Ana Tulia Herrera, como agente oficiosa de su hermana Luisa Fernanda Herrera, contra SALUDCOOP EPS Regional Costa; y Doris Margarita Movilla, como agente oficiosa de su madre Doris Vásquez de Movilla, contra FAMISANAR EPS, respectivamente. Los respectivos expedientes llegaron a esta Corte por remisión efectuada por los citados despachos, en virtud de lo ordenado por los artículos 86 (inciso 2°) de la Constitución, 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. Mediante auto del 8 de septiembre de 2014, la Sala Nueve de Selección, decidió acumular los expedientes T-4478213, T-4481858, T-4483153, T-4483398, T-4485714, T-4486727 y T-4486745, y repartirlos a la Sexta de Revisión, por presentar unidad de materia y estimar que podían ser fallados en una sola sentencia. I. ANTECEDENTES Los peticionarios de los procesos que se estudian en la presente sentencia, interpusieron acciones de tutela contra las entidades promotoras de salud antes señaladas, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social, por habérseles negado el suministro de servicios, procedimientos e insumos NO POS. A continuación se hará una exposición detallada de cada uno de los procesos de la referencia. A. Hechos y pretensiones Expediente T-4478213 El accionante tiene 78 años de edad, se encuentra vinculado al régimen contributivo en calidad de beneficiario y manifestó que le fue diagnosticado con “queratopatía vesicular, glaucoma secundario a otros trastornos del ojo[1]”. Como consecuencia de lo anterior, el médico tratante le ordenó el uso de “lente de contacto terapéutico No. 6 ojo derecho (cambio mensual)[2]”, el cual ha sido negado por la EPS demandada, al considerar que éste se encuentra excluido del POS y es un “insumo estético con fines de embellecimiento”. El tutelante afirmó que no cuenta con los recursos económicos para sufragar este tipo de gastos, pues depende enteramente del salario de su hijo quien se gana un poco más de 1 salario mínimo mensual legal vigente. Así las cosas, solicita que se garanticen sus derechos a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social, y en consecuencia, se ordene a la EPS accionada a que suministre el lente de contacto terapéutico. Expediente T-4481858 La señora Clemencia Montero Ardila, actuando como agente oficiosa de su tío, el señor Armando Ruiz, manifestó que éste padece de insuficiencia digestiva y cáncer de próstata. Por lo anterior, solicitó a través del ejercicio del derecho de petición,[3] asistencia permanente de enfermera, suministro de pañales, crema laser para quemaduras y pañitos húmedos, los cuales fueron negados por la EPS, al no existir orden médica que lo autorice. La accionante pretende que a través de la acción de tutela, se protejan los derechos fundamentales a la salud, la vida en condiciones dignas y la seguridad social de su tío, y como consecuencia, se ordene a la EPS accionada, autorizar la asistencia permanente de una enfermera, la entrega de pañales, crema laser para quemaduras y pañitos húmedos. Expediente T-4483153 Yohanna Santiago Ortega, actuando como agente oficiosa de su hija Cherith Valeria Ramírez, manifestó que ésta padece de síndrome de down, cardiopatía congénita, problemas gástricos, corrección de atresia duodenal, hipotiroidismo e hipoacusia neurosensorial bilateral. Señaló que en razón a éste cuadro clínico, es necesario transportarse a la Fundación el Principio de una Esperanza, donde le realizan distintos tipos de terapias que le permitan sobrellevar y mitigar las enfermedades, pero no cuenta con recursos económicos para llevar a su hija a las terapias solicitadas, en tanto no tiene un oficio estable y su esposo “vende pasteles en la calle”, lo que les impide tener un ingreso económico fijo. Por lo anterior, solicitó la protección de los derechos fundamentales de su hija a la vida en condiciones dignas y a la salud. Por consiguiente solicitó que se ordene a la EPS accionada el pago de un subsidio de transporte, junto con el suministro de pañales y pañitos húmedos. Expediente T-4483398 Clara Fernanda Rubiano, actuando como agente oficiosa de su hija Amanda Vásquez Rubiano, manifestó que desde el año de 2006, padece del “síndrome de guillan barre[4]”, el cual produjo la paralización completa de su cuerpo, y afectó músculos respiratorios y digestivos, por lo que tuvo que realizarse una traqueotomía y gastrostomía para que pudiera respirar y alimentarse. Como consecuencia de lo anterior, en septiembre del 2006, la agenciada empezó a recibir el servicio de atención domiciliaria, en el que le fueron practicadas terapias físicas, respiratorias, ocupacional, de nutrición y lenguaje, y apoyo psicológico. En el año 2013, la paciente empezó a realizar movimientos del cuello, hombros, soporte de tronco, musculatura facial y del sistema fonético, por lo se retiraron de manera paulatina la sonda gástrica y el ventilador. En consideración a su evolución, el médico tratante ordenó disminuir la atención domiciliaria, a tal punto que la IPS LINDE, le informó a la accionante que COMPENSAR había decidido retirarla, para que la paciente se dirigiera a un centro de rehabilitación en donde pudiera continuar con las terapias. Sin embargo, la accionante manifestó que esto no era posible, pues su hija no puede sostenerse de pie de manera independiente, presenta osteopenia (enfermedad que ante cualquier caída le puede causar una fractura) y no cuenta con ningún apoyo familiar que le permita colaborarle en su traslado, situación que no puede hacer de manera autónoma, pues a causa de una enfermedad laboral, no puede levantar ni trasladar cargas superiores a 5 kg[5]. En vista de lo anterior, solicitó que se tutelen los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social de su hija Amanda Vásquez, y que se ordene a la EPS accionada, a continuar brindando toda la atención médica especializada, con un cubrimiento de 24 horas y manejo interdisciplinario intensivo, junto con atención medica integral. Expediente T-4485714 Ana Cecilia Rojas, quien se encuentra afiliada al régimen contributivo de seguridad social en salud y actúa como agente oficiosa de su hijo, Deiby Johan Gil Rojas, manifestó que el menor de edad padece de “epilepsia focal sintomática y paralisis cerebral cuadripléjica (síndrome de prader willi).” Dadas las condiciones del niño, es necesario que se realicen diferentes tipos de terapias por la IPS con el fin de que éste obtenga una pronta recuperación y pueda vivir en condiciones dignas. Sin embargo, éste tipo de tratamientos son realizados en la ciudad de Bogotá, lo que genera un traslado constante desde el municipio de Cajicá, lugar en el que residen, causando altas implicaciones económicas y un desgaste físico por la accionante, pues el menor de edad se encuentra en condiciones de pluridiscapacidad. Así las cosas, la actora solicitó que se tutelen los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social de su hijo, Deiby Johan Gil Rojas, y como consecuencia, se ordene a COOMEVA EPS a sufragar los gastos de transporte junto con un acompañante a la ciudad de Bogotá. Expediente T-4486727 Ana Tulia Herrera, actuando como agente oficiosa de su hermana Luisa Fernanda Herrera, manifestó que ésta tiene 86 años, se encuentra de manera permanente en una silla de ruedas y padece de la enfermedad de Parkinson. Agregó que por motivos de ésta enfermedad, perdió el control de esfínteres, implicándole incontinencia urinaria, y por tanto, el uso de pañales de manera permanente. Ante la situación descrita, presentó una petición a SALUDCOOP, para solicitar el suministro de 90 pañales ((tena)) para adulto, los cuales fueron denegados por la EPS, por considerar que no existía orden médica que los autorizara y porque los mismos se encuentra por fuera del plan de beneficios. Sin perjuicio de la negativa presentada por la EPS, el médico tratante, diligenció la solicitud[6] y justificación médica para acceder a medicamentos NO POS, lo cual fue nuevamente rechazado por la EPS, al considerar que “el servicio solicitado no se encuentra debidamente autorizado para uso, ejecución o realización por la respectiva norma vigente”[7]. Así mismo, la accionante manifestó que no le era posible continuar sufragando los costos médicos de su hermana, pues es una persona de la tercera edad que no cuenta con ingresos económicos permanentes. En consideración a lo anterior, solicitó que se tutelaran los derechos constitucionales a la salud, a la vida en condiciones dignas y a la seguridad social, de su hermana Luisa Fernanda Herrera, y como consecuencia, se le ordene a la EPS SALUDCOOP la entrega de 90 pañales ((tena)). Expediente T-4486745 La señora Doris Margarita Movilla, actuando como agente oficiosa de Doris Vásquez de Movilla, manifestó que su madre tiene 86 años y fue diagnosticada con “tromboembolismo pulmonar y luxación crónica de cadera derecha”, lo que le genera una dependencia total en sus actividades diarias. En refuerzo de lo anterior, argumentó que la señora Vásquez de Movilla fue calificada con base en la escala de Barthel, que va desde menos 20 a 100, con el puntaje más bajo, lo que indica que es dependiente total de otras personas para realizar cualquier tipo de actividad. La actora agrega en su escrito, que el 3 de febrero del 2014, la señora Vásquez de Movilla, fue atendida por el médico urólogo de Famisanar, Edgardo Rosales Maldonado, quien manifestó que la paciente presentaba infecciones urinarias a repetición, y orina con rebosamiento en pañales, por lo que era necesario el consumo de medicamentos y el uso de pañales ((tena)) para adultos. Con base en el diagnóstico médico señalado, la accionante presentó la solicitud ante la EPS para la entrega de dichos medicamentos e insumos, los cuales fueron negados por la EPS Famisanar, al considerar que no existía un riesgo inminente de la vida de la paciente, así como que los mismos no se encontraban dentro del plan de beneficios. Como consecuencia de lo anterior, la actora solicitó la protección de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud de su madre. De esta manera, pretende que se le suministre de por vida los pañales ((tena)) para adultos, como quiera que no cuenta con los recursos económicos para sufragarlos. II. ACTUACIONES PROCESALES 1. Expediente T-4478213 El Juzgado Once Civil Municipal de Manizales, mediante auto del 29 de abril de 2014, admitió la acción de tutela y ordenó correr traslado a la EPS demandada para que se pronunciara acerca de los hechos y pretensiones de la acción de tutela. A. SALUDCOOP EPS El gerente regional de la EPS SALUDCOOP, solicitó que se denegara la solicitud de amparo, en tanto existe un concepto por parte del Comité Técnico Científico, dentro del cual se negó la solicitud del insumo médico requerido por el accionante, al ser éste un elemento cosmetológico y de embellecimiento que no pone en peligro la vida del paciente[8]. De igual manera, manifestó que al encontrarse por fuera del plan de beneficios, era necesario que el paciente incurriera en este tipo de gastos y con ello no afectara la estabilidad económica y financiera del sistema. B. Sentencia de única instancia El Juzgado Once Civil Municipal de Manizales, profirió fallo el 7 de mayo de 2014 denegando la acción de tutela, por considerar que no cumplía con los requisitos jurisprudenciales para acceder al suministro de insumos y medicamentos NO POS. Lo anterior se fundamentó en que (i) la ceguera del paciente es irreversible y por tanto no afecta sus derechos fundamentales, (ii) el Comité Técnico Científico ya había conceptualizado, afirmando que el medicamento requerido es de orden cosmetológico, y (iii) no existe prueba que demuestre la falta de capacidad económica del paciente. 2. Expediente T-4481858 El Juzgado Primero Penal del Circuito de Cali, mediante auto del 8 de abril de 2014, decidió correr traslado a la EPS accionada y vincular como litisconsorte necesario a la Secretaría de Salud Departamental, para que dentro del término fijado, ejercieran su derecho de contradicción y defensa, en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela. A. Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca A través del jefe de la oficina jurídica, la precitada entidad, manifestó que los procedimientos e insumos médicos que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de Salud, deben ser soportados en una orden del médico tratante que se encuentre adscrito a la EPS. Adicionó que la EPS EMSSANAR es la encargada de prestar el servicio de salud requerido, y que si fuera el caso, ésta podría solicitar el reembolso ante el FOSYGA. B. EPS EMSSANAR La apoderada judicial de la EPS, solicitó al juez de instancia, declarar la improcedencia de la acción de tutela, al considerar que no existe prescripción médica que demuestre la necesidad de los medicamentos e insumos requeridos por el paciente, tales como pañales desechables, pañitos húmedos y crema antiescaras. Así mismo, agregó que el paciente cuenta con la atención domiciliaria “Home Care” de la IPS Clinimedical, dentro de la cual se le están brindando los servicios médicos requeridos para su cuidado y recuperación. Finalmente, resaltó que existe un deber de corresponsabilidad por parte de la familia del paciente, de tal manera que hay ciertas actividades que le son propias al cuidador familiar, y no a la EPS. C. Sentencia de única instancia En sentencia del 28 de abril de 2014, el Juzgado Primero Penal del Circuito de Cali, resolvió denegar la solicitud de amparo, por considerar que no existe prescripción médica que autorice la prestación de los servicios e insumos médicos requeridos por la accionante. 3. Expediente T-4483153 El 25 de febrero de 2014, el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San José de Cúcuta, admitió la acción de tutela, ordenó correr traslado a la EPS accionada para que ejerciera su derecho de contradicción y ofició al Juzgado Tercero Civil Municipal para que remitiera copias del fallo de tutela N° 00228 del 2009, donde la accionante había sido parte procesal por los mismos hechos. A. SALUDCOOP EPS El señor Elkin Silva Vargas, no allegó el certificado de existencia y representación legal de la EPS accionada dentro del cual se sustente su calidad de gerente regional de la misma, por lo que el juzgado aplicó la presunción de veracidad de los hechos esgrimida en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, al considerar que no estaba legitimado para actuar. B. Sentencia de primera instancia El Juzgado Cuarto Penal Municipal de Cúcuta, mediante sentencia del 3 de marzo de 2014, negó la acción de tutela, por considerar que de manera previa el Juzgado Tercero Civil Municipal de Cúcuta, a través de sentencia N° 00228 del 2009, había tutelado los derechos del agenciado e inclusive había otorgado el subsidio de transporte solicitado. C. Impugnación. Mediante escrito del 6 de marzo de 2014, la accionante impugnó el fallo de primera instancia, por no estar conforme con la parte resolutiva del mismo[9]. D. Sentencia de Segunda Instancia Mediante sentencia del once de abril de 2014, el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Cúcuta, confirmó la sentencia de primera instancia, al considerar que la actora interpuso en 10 oportunidades, diferentes acciones de tutela en búsqueda de la protección de los derechos de su hija, y dentro de los mismos se brindaron dicha protección, lo que permitió corroborar que no existe una desprotección y amenaza a los derechos de la niña. 4. Expediente T-4483398 Mediante auto del 16 de mayo de 2014, el Juzgado Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, admitió la acción de tutela, vinculó oficiosamente al Ministerio de Salud y Protección Social-FOSYGA- y ordenó correr traslado a las partes, para que ejercieran su derecho de contradicción y defensa. Así mismo, mediante auto del 27 de mayo de 2014, decidió vincular oficiosamente a la IPS Linde, para que se pronunciara en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela. A. Ministerio de Salud y Protección Social El Director Jurídico del presente Ministerio, mencionó en su escrito que el servicio de terapias requerido por la agenciada, se encontraba incluido dentro del Plan de Beneficios, según lo dispuesto en la Resolución 5521 de 2013. Así mismo, manifestó que el servicio de enfermería, está cubierto en los casos en que se considere pertinente por el profesional tratante bajo las normas de calidad vigentes y dicha cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud, lo que no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de los cuidadores. Finalmente, acotó que la pretensión del tratamiento integral, es una solicitud muy genérica y se hace necesario que el paciente o su médico tratante, precise cuáles son los medicamentos o procedimientos requeridos a fin de que la entidad pueda determinar si se encuentran o no incluidos en el POS. B. COMPENSAR A través de apoderado judicial, la EPS accionada argumentó que en todo momento ha brindado un tratamiento integral y especializado a la paciente, según los conceptos médicos esgrimidos. Así mismo, señaló que no existe orden médica que prescriba la necesidad de la enfermera 24 horas, todo lo contrario, lo que existe es un concepto médico en el cual se evidencia que la paciente tiene un alto potencial de rehabilitación y que solamente requiere de enfermera domiciliaria 12 horas, con el objetivo de finalizar el tratamiento y entrenar a un cuidador familiar. Finalmente, resaltó que la paciente se encuentra incluida en un programa intensivo de rehabilitación-PIR-, autorizado por la Clínica de la Sabana, para continuar con la recuperación en un gimnasio especializado. C. IPS Linde El representante legal de la IPS, manifestó que por los avances obtenidos en el proceso de rehabilitación de la paciente, es candidata para iniciar el programa de rehabilitación en gimnasio terapéutico en un centro especializado, por lo que no es compatible que se tenga un programa domiciliario y uno ambulatorio[10]. D. Sentencia de primera instancia El 29 de mayo de 2014, el Juzgado Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, emitió sentencia negando la acción de tutela, por considerar que la EPS accionada ha brindado todos los tratamientos médicos requeridos para la recuperación de la paciente y además porque no existe orden del médico tratante que permita inferir la necesidad de la atención domiciliaria. El a quo, puntualizó que por ser ésta una enfermedad catastrófica, es la paciente quien debe asumir los copagos o cuotas moderadoras, toda vez que es cotizante independiente con un IBC de $616.000. E. Impugnación La accionante impugnó la decisión de instancia, al considerar que el servicio de enfermería 24 horas, es necesario para la recuperación de su hija, teniendo a consideración que la misma no ha recuperado del todo su salud, situación que la hace totalmente dependiente y vulnerable. Así mismo, acotó que no existen ordenes médicas prescritas por el galeno tratante que definan cuáles son los servicios apropiados, toda vez que los mismos se interrumpieron abruptamente desde el 31 de mayo de 2014, cuando la EPS decidió cancelar los servicios de salud. F. Sentencia de segunda instancia En sentencia del siete de julio, el Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá, confirmó la sentencia de primera instancia, al considerar que la EPS no ha negado a la paciente la prestación de algún servicio médico, así como que no existe prescripción médica que señale la necesidad de un tratamiento médico domiciliario 24 horas. Adicionalmente, señaló que la atención domiciliaria se presta por la Clínica de la Sabana, lo que demuestra que la paciente no se encuentra desamparada en relación con el servicio de salud requerido. 5. Expediente T-4485714 Por medio de auto del 21 de abril de 2014, el Juzgado Promiscuo Municipal de Suesca-Cundinamarca, admitió la acción de tutela, vinculó al Instituto de Cardiología de la Fundación Cardio Infantil y decidió dar traslado a la EPS accionada, para que se pronunciara en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela. A. COOMEVA A través de apoderado judicial, la entidad accionada, manifestó que la solicitud de transporte no está relacionada con la salud, ni representa una actividad médica como tal, además se encuentra excluida del POS y no existe orden médica que autorice la prestación de éste servicio. El apoderado finalizó señalando que la solicitud de gastos de transporte es igualmente improcedente, toda vez que “no se trata de movilización de paciente con patología de urgencias certificada por su médico tratante, ni hay una remisión entre instituciones prestadoras de servicio de salud[11]”. B. Fundación Cardio infantil El representante legal de la precitada entidad, mencionó que el menor de edad, presenta epilepsia focal sintomática y parálisis cerebral espástica cuadripléjica, lo que ha producido que acuda a esta institución en diferentes oportunidades, para realizar el control y tratamiento respectivo. C. Sentencia de única instancia El 28 de abril de 2014, el Juzgado Promiscuo Municipal de Suesca Cundinamarca, negó la acción de amparo, al considerar que no existió una vulneración a los derechos fundamentales del menor de edad, toda vez que no obran en el expediente prescripciones o solicitudes médicas que indiquen la necesidad del transporte y el acompañamiento permanente del niño[12]. 6. Expediente T-4486727 Mediante auto del 25 de marzo de 2014, el Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, admitió la acción de tutela, y ordenó correr traslado a la entidad demandada para que se pronunciara en relación con los hechos y pretensiones descritos en la tutela. A. SALUDCOOP EPS El Director Médico de la EPS demandada, argumentó que los pañales desechables se encuentran excluidos POS, por lo que es una carga de la usuaria y/o de su núcleo familiar sufragarlos directamente, más aún, cuando no existe prescripción médica que lo autorice. Agregó que la falta de entrega de los pañales, no pone en riesgo la salud y la vida del paciente, por lo que la acción de tutela no es procedente. B. Sentencia de única instancia Mediante sentencia del 7 de abril de 2014, el Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, denegó la solicitud de amparo, por considerar que la misma no cumplía el requisito de subsidiariedad, en tanto la Superintendencia Nacional de Salud era la entidad competente para resolver el asunto, según la Ley 1122 de 2007 y la jurisprudencia de la Corte Constitucional. 7. Expediente T-4486745 El Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, mediante auto del 7 de abril de 2014, admitió la acción de tutela y ordenó correr traslado a la EPS accionada, para que ejerciera su derecho de contradicción y defensa, en relación con los hechos presentados por la accionante. A. EPS FAMISANAR El representante legal de la EPS, argumentó que los pañales se encuentran excluidos del POS, y que los mismos fueron negados por el Comité Tecnico Científico (CTC[13]), por considerarse que no se encontraba en peligro la vida de la paciente. Adicional a lo anterior, argumentó que la tutela es improcedente, toda vez que la actora cuenta con la posibilidad de acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud, para requerir la garantía y protección de sus derechos, presuntamente vulnerados. Finalmente, solicitó que de ser procedente la acción de tutela, se pueda acudir ante el FOSYGA para requerir el reembolso de los insumos prestados a la paciente. B. Sentencia de única instancia El Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Barranquilla, mediante sentencia del 29 de abril de 2014, negó el amparo solicitado, por considerar que la acción de tutela no cumple el requisito de subsidiariedad, toda vez que la accionante cuenta con la posibilidad de acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud para solicitar las prestaciones de salud excluidas del plan de beneficios. III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. Corresponde a la Corte Constitucional analizar, en Sala de Revisión, las sentencias proferidas dentro de la acción de tutela en referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto objeto de revisión y problema jurídico 2. Los accionantes consideran que las entidades promotoras de salud, vulneraron sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social, al negarles los medicamentos, servicios y tratamientos médicos requeridos, para contrarrestar sus respectivas enfermedades. Por su parte, las entidades accionadas manifestaron que ya se habían prestado todos los servicios médicos solicitados, y que los medicamentos y tratamientos demandados, no se encontraban dentro del Plan Obligatorio de Salud, situación que las exime de prestarlos, máxime si los accionantes no cuentan con una prescripción médica que los autorice a solicitarlos. 3. La presente situación fáctica exige a la Sala resolver el siguiente problema jurídico: ¿Una entidad promotora de salud –EPS- vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, y a la vida en condiciones dignas, cuando se niega a suministrar ciertos servicios, procedimientos y elementos no POS – algunos con orden médica y otros no – a pesar de que son necesarios para contrarrestar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de un sujeto de especial protección constitucional? 4. Para resolver los problemas jurídicos planteados, es necesario analizar los siguientes temas: (i) la procedencia de la acción de tutela cuando es presentada por un agente oficioso; (ii) la protección del derecho fundamental a la salud a través de la acción de tutela; (iii) las reglas para no aplicar las normas del POS para el suministro de medicamentos, procedimientos y elementos excluidos del plan de beneficios, a un paciente en estado de debilidad manifiesta; (iv) el alcance del principio de solidaridad frente a sujetos de especial protección constitucional (v) el cubrimiento de los gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS (vi) la carga de la prueba ante la falta de capacidad económica del usuario ; y (vii) casos concretos. Procedencia de la acción de tutela cuando es presentada por un agente oficioso. Reiteración jurisprudencial 5. Antes de continuar con el análisis sobre la inaplicación del POS, es necesario establecer si procede una acción de tutela interpuesta por un agente oficioso. En relación a lo anterior, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que es posible presentar acciones de tutela a nombre de quien no pueda hacerlo por sí mismo[14]. Adicionalmente, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la agencia oficiosa busca evitar que, debido a la falta de capacidad del demandante, “se sigan perpetrando los actos violatorios de los derechos fundamentales, prosiga la omisión que los afecta, o se perfeccione la situación amenazante.” [15] De igual manera, la Corte manifestó que la agencia oficiosa encuentra su fundamento en el principio de solidaridad, y como tal, pretende proteger los derechos fundamentales de las personas por encima de los requisitos procesales, de acuerdo con el artículo 228 de la Constitución[16]. Como tal, esta figura es un mecanismo idóneo para lograr el amparo de personas de especial protección constitucional como los niños, las personas de avanzada edad y las personas en situación de discapacidad, entre otras. 6. En este sentido, obrar en nombre de otro para proteger y garantizar sus derechos fundamentales, es una posibilidad legalmente contemplada en el Decreto de la acción de tutela y fuertemente respaldada por la jurisprudencia de esta Corporación, con lo cual, no queda duda que la figura procesal de la agencia oficiosa es procedente y viable en la interposición de este mecanismo de amparo, siempre y cuando se demuestre que: (i) el agente oficioso está actuando como tal; (ii) del escrito de tutela se pueda inferir que el titular del derecho está imposibilitado para ejercer la acción de tutela, ya sea por circunstancias físicas o mentales; (iii) la informalidad de la agencia, pues esta no implica que deba existir una relación formal entre el agente y el agenciado; y (iv) la ratificación de lo actuado dentro del proceso[17]. La protección del derecho fundamental a la salud a través de la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia 7. La salud es un “estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo[18].” En este sentido, la salud no es una condición de la persona que se tiene o no, sino una cuestión que debe ser valorada en cada caso concreto. Ahora bien, la salud dentro de un plano constitucional, se encuentra taxativamente reconocido en el artículo 49 Superior, y ha sido interpretado como un derecho que protege múltiples ámbitos del vida humana, a partir de diferentes perspectivas, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros. De esta manera, la jurisprudencia constitucional ha enfatizado en que la estructura de éste derecho es de carácter complejo, pues tanto su concepción, como la diversidad de obligaciones que de éste se derivan, le demandan al Estado y a la sociedad, una diversidad de facultades positivas y negativas para su cumplimiento. La complejidad de éste derecho, no solamente redunda en las acciones y omisiones por parte del Estado y la sociedad, sino también implica que se cuente con suficientes recursos materiales e institucionales que permita su goce efectivo[19]. 8. Ahora bien, el derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también tiene dimensiones negativas. La jurisprudencia de esta Corporación ha reconocido desde sus inicios, que el Estado o la sociedad, pueden vulnerar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona[20]. En este sentido, la Corte Constitucional, ha aceptado que el derecho a la salud, puede ser protegido y salvaguardado a través de la acción de tutela. Sin embargo, esta postura ha sufrido diferentes cambios y virajes jurisprudenciales, pues desde un inicio, no fue reconocido como un derecho de carácter fundamental, a menos que éste estuviese plenamente ligado con alguno de los derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional[21]. 9. De manera concomitante a esta postura jurisprudencial, esta Corporación afirmó que el derecho a la salud podía protegerse de manera autónoma, siempre y cuando, el accionante fuera un menor de edad, y en general cuando el titular fuera un sujeto de especial protección constitucional[22]. 10. Sin perjuicio de lo anterior, esta postura fue cambiada con la sentencia T-859 de 2003[23], la cual afirmó que la naturaleza del derecho a la salud es fundamental de manera autónoma, lo cual implica que “tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental”. Lo anterior fue reiterado y respaldado por la sentencia hito T-760 de 2008, dentro de la cual se sostuvo que “el reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución d su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvimiento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía”. 11. De esta manera, todas las personas sin distinción alguna, pueden hacer uso del mecanismo de amparo para obtener la protección efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación[24], sin necesidad de encontrarse en una situación de vulnerabilidad manifiesta o ver conculcado cualquier otro derecho constitucional. Reglas para inaplicar las normas del POS para el suministro de medicamentos, procedimientos y elementos excluidos del plan de beneficios. Reiteración de jurisprudencia 12. En diferentes oportunidades[25], esta Corporación ha resaltado que la reglamentación y aplicación del POS no puede desconocer derechos fundamentales, ni mucho menos controvertirlos. Ello por lo general sucede cuando una EPS, luego de realizar una interpretación literal y restrictiva de la normatividad y bajo el argumento estricto de la no inclusión de medicamentos o procedimientos en el POS, impide la práctica de servicios necesarios para preservar la salud y la vida en condiciones dignas de los pacientes. 13. Al respecto, el fallo T-760 de 2008[26], la Corte definió y sistematizó una serie de subreglas que obligan al juez de tutela a determinar cuándo frente al suministro de medicamentos, elementos, procedimientos, intervenciones y servicios indispensables en la preservación o recuperación de la salud de los pacientes o su vida digna, se debe aplicar directamente la Constitución y restringir la aplicación literal de las normas que regulan el POS. Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del POS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran las siguientes condiciones: “(i) que la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”. De hecho, la mencionada sentencia puntualiza además que otorgar en casos excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el POS, no implica per se la modificación del Plan Obligatorio de Salud, ni la inclusión del medicamento o del servicio dentro del mismo, pues lo que exige es que se tenga un goce efectivo del derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas. En este sentido, los medicamentos y servicios no incluidos dentro del POS, continuarán excluidos y su suministro sólo será autorizado en casos excepcionales, cuando el paciente cumpla con las condiciones anteriormente descritas. Esto, sin que eventualmente el órgano regulador incluya ese medicamento o servicio dentro del plan de beneficios. 14. La Corte ha señalado puntualmente en relación con la primera subregla, atinente a la amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que el ser humano merece conservar niveles apropiados de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse adecuadamente y con unas condiciones mínimas que le permitan mantener un estándar de dignidad propio de Estado Social de Derecho. De esta manera, esta Corporación ha reiterado que el derecho a la vida implica también la salvaguarda de unas condiciones tolerables y mínimas de existencia, que permitan subsistir con dignidad. Por lo tanto, para su garantía no se requiere necesariamente enfrentarse a una situación inminente de muerte[27], sino que su protección exige además asegurar una calidad de vida en condiciones dignas y justas, según lo reglamentado en la Carta Política. 15. En torno a la segunda subregla, atinente a que los servicios no tengan reemplazo en el POS, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que se debe demostrar la calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos del Plan Obligatorio de Salud. En relación con esto, ha señalado la Corte[28] que si el medicamento o servicio requerido por el accionante tiene un sustituto en el plan de beneficios que ofrezca iguales, o mejores niveles de calidad y efectividad, no procederá la inaplicación del POS[29]. 16. En cuanto a la tercera subregla, esto es que el servicio haya sido ordenado por un galeno de la EPS para que un medicamento, elemento o procedimiento excluido del plan de beneficios pueda otorgarse por vía de tutela, esta Corporación ha sostenido que: i. Es el profesional médico de la EPS quien tiene la idoneidad y las capacidades académicas y de experticia para verificar la necesidad o no de los elementos, procedimientos o medicamentos solicitados. ii. Cuando dicho concepto médico no es emitido por un galeno adscrito a la EPS, sino por uno externo, la EPS no puede quitarle validez y negar el servicio únicamente por el argumento de la no adscripción del médico a la entidad prestadora de salud. De esta forma, sólo razones científicas pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello, los conceptos de los médicos no adscritos a las EPS también pueden tener validez, a fin de propiciar la protección constitucional de las personas. iii. Esta Corte, de forma excepcional, ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún documento aportado al proceso –bien sea la historia clínica o algún concepto médico– la plena necesidad de lo requerido por el accionante. Por ejemplo, en la sentencia T-899 de 2002[30], se tutelaron los derechos a la salud y a la vida digna de quien sufría incontinencia urinaria como causa de una cirugía realizada por el Instituto de Seguros Sociales (ISS), y se concedió el otorgamiento de pañales que no habían sido formulados médicamente. En el fallo se ordenó la entrega de los referidos elementos, dada la necesidad de esos implementos para preservar la dignidad humana y la carencia de recursos de la peticionaria para pagarlos. En este mismo sentido, ha sostenido la Corte que cuando los conceptos de médicos, adscritos o no, son sometidos a observación del Comité Técnico Científico (CTC), no se puede desestimar la prescripción médica existente basándose en argumentos de carácter procedimental, financiero o administrativo. Según esta Corporación, en sentencia T-654 de 2010[31], el servicio no POS sólo puede ser negado por el CTC cuando existan razones médicas sólidas para no hacerlo. De no ser así, tiene prelación el criterio del médico tratante, quien tiene contacto directo con el paciente. Por ende, cuando existen discrepancias entre los conceptos del médico tratante y el CTC, debe prevalecer, prima facie, el del primero, debido a que es él, quien además de tener las calidades profesionales y científicas, conoce mejor la condición de salud del paciente. 17. Finalmente, en torno a la cuarta subregla, referente a la capacidad del paciente para sufragar los servicios, esta Corte ha insistido que debido a los principios de solidaridad y universalidad que gobiernan el Sistema de Seguridad Social en Salud, el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías-FOSYGA-, sólo puede asumir aquellas cargas que por real incapacidad, no puedan costear los asociados. En cuanto a la capacidad económica para sufragar los gastos de medicamentos, tratamientos o elementos, que no es una cuestión de cantidad sino de calidad, toda vez que depende de las condiciones socioeconómicas específicas en las que el interesado se encuentre y de las obligaciones que sobre él recaigan. Al respecto, en la ya citada sentencia T-760 de 2008, se señaló que dado que el concepto de mínimo vital es de carácter cualitativo, y no cuantitativo, se debe proteger el derecho a la salud cuando el costo del servicio “afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona”. 18. De este modo, la exigencia de acreditar la falta de recursos para sufragar los bienes y servicios médicos por parte del interesado, ha sido asociada a la primacía del interés general, al igual que al principio de solidaridad, dado que los particulares tienen el deber de aportar su esfuerzo para el beneficio del interés colectivo y contribuir al equilibrio y mantenimiento del sistema. Alcance del principio de solidaridad frente a sujetos de especial protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia 19. Esta Corporación ha definido el principio de solidaridad como una obligación de la sociedad, que permita el beneficio y apoyo a los demás, especialmente a quienes se encuentren en una condición de vulnerabilidad manifiesta[32]. Esta protección especial, surge del contenido expreso del artículo 13 inciso tercero de la Constitución Política que establece: “el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentran en una circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”. De esta manera, hay una mayor carga y exigibilidad en las conductas que deben desplegar tanto el Estado, como la sociedad, para lograr mantener la protección a aquellos que por su condición, no lo pueden hacer independientemente. 20. Ahora bien, en materia de salud, este deber y principio de protección solidaria, ha sido desarrollado por la jurisprudencia de esta Corporación, y en ella ha insistido en que la responsabilidad de proteger y garantizar la salud, recae principalmente en la familia y en la sociedad, bajo la permanente asistencia del Estado[33]. 21. El rol de la familia es primordial para brindar la atención y el cuidado requerido, pues cualquiera que sea el tratamiento debe involucrar la adaptación a su núcleo familiar, a quienes en virtud de los artículos 5°,42º y 95 numeral 2 constitucionales les asiste el deber de solidaridad de manera especial. 22. En ese orden de ideas, esta Corte ha abordado el tema y ha estimado que la familia desempeña un papel primordial en el tratamiento del paciente, por ser la más indicada e idónea para brindar protección, apoyo y cariño. El vínculo familiar se encuentra unido por diferentes lazos de afecto, y se espera que de manera espontánea, sus miembros lleven a cabo “actuaciones solidarias que contribuyan al desarrollo del tratamiento, colaborando en la asistencia a las consultas y a las terapias, supervisando el consumo de los medicamentos, estimulando emocionalmente al paciente y favoreciendo su estabilidad y bienestar[34]. Evidentemente, debe existir una orientación y coordinación de las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud ya que, aun cuando la familia asuma la responsabilidad por el enfermo, dichas entidades no están exentas de prestar los servicios médicos asistenciales que sus afiliados requieran, pues son éstas quienes guardan el conocimiento científico y técnico en la materia. 23. En este sentido, la familia es quien, por lo general se encuentra en mejores condiciones para mantener y promover la recuperación y el cuidado del paciente, pues es este el entorno social y afectivo en el cual encuentra mayor comodidad y apoyo por sus familiares. 24. En conclusión, la familia es la primera institución que debe salvaguardar, proteger y propender por el bienestar del paciente, sin que ello conlleve a que se desconozca la corresponsabilidad y solidaridad que también debe ejercer la sociedad y el Estado a través de sus instituciones, de tal manera que propendan por la recuperación y el cuidado del paciente, y más aún, de aquellos que se encuentran en una situación de especial cuidado. Cubrimiento de los gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las EPS. Reiteración de jurisprudencia 25. En diferentes oportunidades[35], esta Corporación ha indicado los casos en que el Sistema de Seguridad Social en Salud debe cubrir el servicio de transporte. No obstante, aun cuando el servicio no esté catalogado como una prestación asistencial de salud, algunas veces suele estar relacionado directamente con la recuperación de la salud, la vida y la dignidad humana, sobre todo cuando se trata de sujetos de especial protección. 26. Ahora bien, la inclusión del servicio de transporte en el Plan Obligatorio de Salud para el paciente ambulatorio que requiere de algún tratamiento médico, no es absoluta, pues se requiere que: (i) la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado; y (iii) la EPS-S donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional[36]. 27. En los casos en que no se presente la anterior situación, la jurisprudencia constitucional ha establecido que cuando el paciente no cuenta con los recursos para sufragar los gastos que le genera el desplazamiento y, éste, sea una barrera para recibir el servicio médico, se constituye en un impedimento para acceder al goce de su derecho a la salud. En efecto, la sentencia T-760 de 2008[37] afirmó que el transporte es un medio para acceder al servicio de salud, y que aunque no es una prestación médica como tal, en ocasiones constituye una limitante para lograr su materialización, especialmente cuando las personas carecen de los recursos económicos para sufragarlo. En el precitado evento, le corresponde al juez constitucional aplicar la regla jurisprudencial para la procedencia del amparo y determinar la viabilidad en la financiación del mismo, bajo los siguientes criterios: “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario[38].” En este sentido, la jurisprudencia determina la viabilidad del servicio de transporte por fuera del lugar de residencia del solicitante, cuando se ha probado que ni el paciente, ni su núcleo familiar tiene los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y, que de no efectuarse la remisión, se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente. 28. Ahora bien, en cuanto al cubrimiento de gastos de traslado para el acompañante, esta Corporación ha reiterado que la tutela procede cuando: “(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado” De esta manera, la presencia del acompañante, queda sujeta a las anteriores reglas jurisprudenciales, de tal manera que el juez constitucional está en la obligación de aplicarlas, y con ello determinar sí es necesario la presencia del mismo. Carga de la prueba en la falta de capacidad económica del usuario. Reiteración de jurisprudencia 29. Para que el juez pueda resolver una controversia con total claridad y certeza, lo primero que debe hacer es determinar cuál es el asunto en conflicto, es decir, concretar los hechos que le dieron origen a la problemática suscitada. Ello se concreta, con que cada parte demuestre y pruebe los hechos que aduce como fundamento de sus pretensiones. Este criterio es identificado con el apotegma “Onus prodandi, incumbit actori y Reus, in excipiendo, fit actor”, esto es, que al demandante le incumbe probar los hechos en que funda su acción y al demandado, cuando excepciona, le corresponde, probar los hechos en que se sustenta su defensa[39]. 30. Sin embargo, los anteriores criterios, de conformidad a la jurisprudencia constitucional plasmada en la Sentencia T-600 de 2009[40], deben ser aplicadas e interpretadas con menor rigor en sede de tutela, pues se ha entendido que la parte accionante se encuentra en una situación de debilidad o subordinación para acceder a la prueba requerida. 31. Ahora bien, esta interpretación jurisprudencial también es aplicable a los trámites de tutela en los que se debata la capacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Estas reglas fueron sintetizadas en la sentencia T-683 de 2003[41], de la siguiente manera: “(i) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario. (ii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba. (iii) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS. (iv) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”. 32. Así las cosas, la jurisprudencia ha permitido que se flexibilice la carga de la prueba a favor de un peticionario, de conformidad con el reconocimiento de la primacía de los derechos inalienables de la persona (art. 5 C.P.), y el establecimiento de mecanismos efectivos para su protección y aplicación (capítulo 4o. del título II de la Carta Política)[42]. 33. No obstante, la flexibilización probatoria no conlleva en ningún momento a que se dejen de estudiar los hechos alegados por alguna de las partes, pues el único objeto de ello, es que se no se le indilguen mayores cargas a los accionantes quienes de manera general no cuentan con los fundamentos necesarios para demostrar la situación a la cual hacen referencia. Los casos concretos 34. Disponiendo de los elementos constitucionales, jurisprudenciales y facticos a los que se ha hecho referencia en los puntos anteriores, esta Sala pasa a analizar cada caso, de la siguiente manera: Expediente T-4478213 35. La presente situación, refiere un accionante de la tercera edad que fue diagnosticado con “queratopatía vesicular, glaucoma secundario a otros trastornos del ojo[43]” y que se encuentra en el régimen contributivo en calidad de beneficiario de su hijo. Como consecuencia de lo anterior, el médico tratante le ordenó el uso de un lente de contacto terapéutico, el cual fue negado por la EPS demandada. 36. Por su parte, la EPS accionada argumentó que existe un concepto emitido por el Comité Técnico Científico (en adelante CTC), mediante el cual se deniega la solicitud del insumo médico requerido por el accionante, al ser éste un elemento cosmetológico y de embellecimiento que no pone en peligro la vida del paciente[44]. De igual manera, manifestó que al tratarse de un insumo que se encontraba por fuera del plan de beneficios, era necesario que el paciente incurriera en este tipo de gastos y con ello no afectara la estabilidad económica y financiera del sistema. 37. Sea lo primero mencionar que el accionante es un sujeto que merece especial protección constitucional, pues es un sujeto de la tercera edad (78 años), lo que implica que sus derechos deben ser protegidos de manera reforzada por el Estado, pues...