Sentencia T-944 de 2013

T-944-13 Sentencia T-944/13 DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Suministro de pañales para persona en situación de discapacidad INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Subreglas cuando la prestación del servicio se requiere con necesidad Esta Corporación ha reiterado que los usuarios de Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieren con necesidad, cuando es indispensable para garantizar la salud, y la integridad física y mental. Esta es una postura pacífica en la jurisprudencia de la Corte. Pero también un servicio de salud se requiere cuando de él depende la satisfacción de otros derechos como la vida digna. Ahora bien, éstos deben ser ordenados por el médico tratante, y cuando se trate de un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, debe existir la certeza médica de que no hay un servicio que sí esté incluido en el POS que pueda reemplazarlo. La necesidad hace referencia a que la persona o su familia no tienen los medios económicos para acceder a él de forma particular. En tales casos la Corporación presume (i) ciertas las afirmaciones que no son desvirtuadas por la parte accionada o que no tiene prueba en contrario, como también (ii) la incapacidad de pago de aquellas personas que han sido calificadas en el nivel más bajo de los sistemas de estratificación socioeconómica. ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico/SUMINISTRO DE PAÑALES EXCLUIDOS DEL POS-Presupuestos jurisprudenciales Tratándose de pañales desechables, se ha dicho que el servicio se ordena, incluso, si no hay orden del médico tratante, cuando se trata de personas (1) que sufren graves enfermedades que deterioran de forma permanente el funcionamiento de sus esfínteres, (2) dependen de un tercero para realizar todas sus actividades, y (3) ellos o sus familias no tiene la capacidad económica asumir el pago del servicio de forma particular. La jurisprudencia constitucional ha sido sensible al hecho de que las personas que cumplen las condiciones señaladas, requieren servicios médicos que no tiene por finalidad mejorar su salud, pues la gravedad de las enfermedades que los aquejan afecta negativamente la probabilidad de recuperación. Más bien, estos servicios tienen la finalidad de garantizar la vida digna. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice servicio de enfermera domiciliaria de medio tiempo, suministro de pañales desechables que requiere con necesidad DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DEL ENFERMO MENTAL-Orden a EPS realizar nueva valoración psiquiátrica para determinar si requiere internación Referencia: expediente T-4020306 Acción de tutela presentada por Elvia Graciela Díaz Maya en representación de su esposo Nelson Libardo Basante, contra la Nueva EPS. Magistrada Ponente: MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece (2013) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de la sentencia proferida en única instancia por Juzgado Primero Laboral del Circuito de Pasto, el 6 de junio de 2013, en el proceso de tutela de Elvia Graciela Díaz Maya actuando en representación del señor Nelson Libardo Basante, contra la Nueva EPS. El expediente de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Ocho, mediante auto proferido el 29 de agosto de 2013. I. ANTECEDENTES La señora Elvia Graciela Díaz presentó acción de tutela contra la Nueva EPS por considerar que esa entidad está vulnerando los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su esposo Nelson Libardo Basante, porque no le brinda los servicios asistenciales que requiere en relación con el diagnóstico médico demencia y alteraciones del comportamiento. Enseguida pasa la Sala a mostrar los hechos que fundamentan la acción. 1. Hechos 1.1. La accionante (77 años) sostuvo que su esposo Nelson Libardo Basante (68 años) fue internado en el Hospital San Rafael de la ciudad de Pasto el 12 de diciembre de 2012, como consecuencia de un cuadro de (i) demencia y trastorno psicótico que le causa riesgo de auto y heteroagresión, (ii) inquietud y (ii) negativa a recibir alimentos y medicamentos. Relató que al ser dado de alta el 2 de enero de 2013 fue valorado por la psiquiatra Diana Judith Beltrán quien afirmó que el tratamiento del agenciado podía seguirse de forma ambulatoria, con controles programados para evitar que el comportamiento agresivo se agudizara. También recomendó que se estudie la posibilidad de internarlo en la clínica nuevamente para recibir un tratamiento adecuado por el tiempo necesario para estabilizarse. 1.2. La peticionaria dice que su familia está integrada por su esposo, dos nietas menores y su hija, quien es la única que trabaja. Que de forma adicional al ingreso mensual de su hija, equivalente al salario mínimo, su esposo recibe una pensión también por valor del salario mínimo. Que la familia destina tales ingresos a gastos básicos de alimentación y arriendo. Por otra parte la accionante manifestó que por avanzada edad y diferentes afecciones de salud no tiene fuerza para asistir a su esposo, que siente miedo de que cuando ocurren los episodios de agresión le pueda hacer daño y que en ocasiones él no le recibe los medicamentos y no se deja alimentar. 1.3. En consecuencia pidió al juez de tutela que ordene a la Nueva EPS (i) estudiar la solicitud de ingreso del señor Nelson Libardo en una clínica en la que pueda recibir atención en salud requerida para controlar sus episodios de agresividad, (ii) se autorice el apoyo en el hogar de una enfermera y (iii) que autorice el suministro de pañales desechables de uso diario. 1.4. Mediante auto del 23 de mayo de 2013 el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Pasto solicitó a la psiquiatra Diana Judith Beltrán Melo, adscrita al Hospital San Rafael de Pasto, que se pronunciara sobre el estado de salud del señor Nelson Libardo y determinara los servicios médicos que requiere. En comunicación del 27 de mayo de 2013 la especialista contestó lo siguiente: “(…) Nelson Libardo Basante Sánchez fue valorado por última vez (…) el día 2 de enero de 2013, (…) se conceptuó: paciente de 66 años con alteraciones comportamentales secundarias a demencia que han evolucionado hacia la mejoría. Aunque persisten algunos comportamientos negativistas, se considera que respecto al ingreso tiene menores dificultades de manejo. Teniendo en cuenta que cursa con una enfermedad crónica y degenerativa, se considera que las expectativas de recuperación de su funcionalidad son pocas. Sus problemas de comportamiento han mejorado por lo cual se decide egreso para continuar tratamiento de manera ambulatoria. Al egreso del hospital se recomendó permanecer en un ambiente supervisado donde se le pueda vigilar 24 horas y recibir cuidados permanentes. Se debe tener en cuenta la posibilidad de ingreso a una institución donde se le pueda brindar el cuidado necesario por condiciones poco aptas de la red de apoyo para brindarle este cuidado en casa. Dado que el paciente no ha vuelto a ser visto por mí luego de ese día, el concepto determinado es válido para la fecha en que se realizó. Actualmente desconozco el estado clínico del paciente.”[1] 2. Respuesta de la Nueva EPS La Coordinadora Jurídica de la Regional del Sur Occidente de la Nueva EPS contestó la acción de tutela solicitando que se nieguen las pretensiones elevadas por la señora Elvia Graciela en nombre de su esposo. Sostuvo la funcionaria que la accionante no puede pedir que el agenciado sea internado en una clínica sin la orden de un especialista quien deberá (i) especificar las razones por las cuales es necesario que el paciente permanezca en la institución y no en su casa al cuidado de su familia, y (ii) determinar el tratamiento que debe seguir para la recuperación de su salud. Sobre los pañales dijo que se encuentran excluidos del POS, por lo cual no es responsabilidad de la entidad suministrarlos.[2] 3. Decisión que se revisa En fallo de única instancia del 6 de junio de 2013 el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Pasto negó el amparo a los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del señor Nelson Libardo Basante. Fundamentó la decisión en las siguientes consideraciones: “(…) al expediente no se allegó ninguna prescripción u orden de servicio proveniente del médico tratante en donde se determine con claridad que se está ordenando la internación ni el suministro de pañales para el señor Nelson Libardo Basante y que por tal omisión se haya visto obligado a recurrir a la presente acción y por ende no existen medios probatorios suficientes que permitan establecer responsabilidad en la accionada, o que por lo menos hagan procedente excepcionalmente la acción de tutela para ordenar el internamiento a un centro especial para adultos y suministro de pañales para el señor Nelson Libardo Basante, si no que por el contrario de los medios convincentes puede afirmarse que la EPS está prestando el servicio médico.” II. COMPETENCIA Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. La accionante considera que para garantizar el derecho fundamental a la salud de su esposo, el señor Nelson Libardo Basante, es indispensable que se le remita a un centro especializado para personas que sufren de demencia y tiene comportamientos agresivos. El caso objeto de revisión propone el estudio de dos situaciones que han sido abordadas en múltiples oportunidades por esta Corporación, ambas en relación con servicios asistenciales indispensables para los cuidados diarios de una persona. Diferentes Salas de Revisión han sostenido que los servicios asistenciales enfermería domiciliaria y pañales desechables pueden ser ordenados por el juez de tutela a pesar de que no exista orden del médico tratante, cuando las condiciones del caso puesto a consideración permiten evidenciar la necesidad de acceder a tales servicios para garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales del usuario a la salud y a la vida digna. Por tanto, los problemas jurídicos que deberá resolver la Sala en esta ocasión, son: (1) ¿vulnera una EPS (Nueva EPS) el derecho fundamental a salud de un usuario (Nelson Libardo Basante), por no autorizar su ingreso a un centro especializado para personas que sufren de demencia, pues no existe orden de un médico tratante, a pesar de que su familia aduce que no puede cuidar de la persona adecuadamente, porque presenta comportamientos agresivos y quien se encarga de asistirlo es su esposa de la tercera de edad (Elvia Graciela Díaz Maya, de 77 años)?; y (2) ¿vulnera esa misma EPS el derecho fundamental a salud y a la vida digna de ese mismo usuario, quien sufre de una enfermedad que ha afectado el control de sus esfínteres, y quien es asistido en sus labores diarios por una mujer adulta mayor, por no garantizar su acceso a los servicios enfermera domiciliaria y pañales desechables, aunque de su historia clínica se puede deducir razonablemente que los requiere?. Para dar respuesta a los interrogantes planteados, la Sala se referirá, primero, al acceso a los servicios asistenciales pañales desechables y enfermera domiciliaria, teniendo en cuenta que se trata de una línea de protección sólida, reiterada por todas las Salas de Revisión que componen la Corporación. En particular, además, se referirá al servicio de enfermera domiciliaria, toda vez que el mismo se ordenará en remplazo de la solicitud de internar al paciente en un establecimiento especializado, por cuanto, se advierte desde ya, como no existe orden del médico tratante, la solicitud no puede ampararse por vía de tutela. 2. Esta Corporación ha reiterado que los usuarios de Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieren con necesidad, cuando es indispensable para garantizar la salud, y la integridad física y mental. Esta es una postura pacífica en la jurisprudencia de la Corte. Pero también un servicio de salud se requiere cuando de él depende la satisfacción de otros derechos como la vida digna. Ahora bien, éstos deben ser ordenados por el médico tratante, y cuando se trate de un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, debe existir la certeza médica de que no hay un servicio que sí esté incluido en el POS que pueda reemplazarlo. La necesidad hace referencia a que la persona o su familia no tienen los medios económicos para acceder a él de forma particular. En tales casos la Corporación presume (i) ciertas las afirmaciones que no son desvirtuadas por la parte accionada o que no tiene prueba en contrario, como también (ii) la incapacidad de pago de aquellas personas que han sido calificadas en el nivel más bajo de los sistemas de estratificación socioeconómica.[3] Y con base en las anteriores consideraciones, la Corte ha fijado la siguiente regla jurisprudencial: una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de sus usuarios, cuando niega autorizar un servicio que se requiere o se requiere con necesidad, sin que existan fundamentos médicos de por qué no puede suministrarse, y la subsecuente información a la persona sobre qué servicio lo reemplazará.[4] 3. Por otra parte, diferentes Salas de Revisión han estudiado casos en los cuales no existe orden del médico tratante prescribiendo el servicio que es pedido a través de la acción de tutela. Al respecto ha sostenido que en todo caso la persona tiene derecho a que se le realicen los exámenes diagnósticos indispensables para determinar si el servicio pedido a través de la acción constitucional debe ser suministrado.[5] No obstante, la Corporación también ha considerado que es irrazonable someter a una persona a un examen diagnóstico para determinar sí requiere o no un servicio de salud, cuando de los hechos del caso concreto se puede establecer, sin duda, que la persona lo requiere. Por ejemplo, así lo ha dicho tratándose del suministro de servicios asistenciales como lo que se piden el la acción que aquí se examina: pañales desechables y la asistencia de una enfermera domiciliaria. En tales eventos, se ha sostenido que es posible ordenar los servicios directamente dado que la necesidad de los mismos está determinada por una situación de salud evidente, que se concluye así de la lectura de los hechos de la acción y de la descripción de las afecciones de salud, sin necesidad para ello de un concepto especializado, y por lo mismo, sin ser indispensable que medie orden del médico tratante. Así, del diagnóstico que ya se tiene puede deducirse razonablemente que la falta de suministro de tales servicios puede afectar las garantías fundamentales del usuario.[6] 4. Para el caso del servicio asistencial enfermera domiciliaria, la Corporación ha establecido concretamente que cuando hay una persona enferma que está al cuidado de otra, un familiar por ejemplo, que no puede asistirla adecuadamente porque su avanzada edad o estado de salud no se lo permiten, es procedente que el Estado, a través del Sistema de Seguridad Social y en virtud del principio de solidaridad, autorice que un profesional asista al paciente en su hogar. Para las Salas de Revisión la labor de cuidado y asistencia no puede desarrollarse en perjuicio de la salud de otra persona o sin consideración a los obstáculos que su avanzada edad le puede generar, como la falta de fuerza, que es una situación recurrente alegada por los accionantes en sede de tutela.[7] La Corte considera que se vulneran los derechos fundamentales del paciente y de su cuidador cuando se niega la asistencia profesional bajo el argumento de que el cuidado en casa es una labor que debe realizarse de forma exclusiva por la familia. Encuentra la Corte que se genera una amenaza de la estabilidad de la salud, tanto del paciente como del cuidador, cuando se le exige a este último asistir al primero, a pesar de manifestar la imposibilidad de hacerlo, por causa de situaciones sobre las cuales no se tiene incidencia como la salud y la edad. La finalidad de ordenar la asistencia de una enfermera domiciliaria, resulta ser entonces, la protección del derecho a la salud de ambas personas. 5. Tratándose de pañales desechables, se ha dicho que el servicio se ordena, incluso, si no hay orden del médico tratante, cuando se trata de personas (1) que sufren graves enfermedades que deterioran de forma permanente el funcionamiento de sus esfínteres, (2) dependen de un tercero para realizar todas sus actividades, y (3) ellos o sus familias no tiene la capacidad económica asumir el pago del servicio de forma particular. La jurisprudencia constitucional ha sido sensible al hecho de que las personas que cumplen las condiciones señaladas, requieren servicios médicos que no tiene por finalidad mejorar su salud, pues la gravedad de las enfermedades que los aquejan afecta negativamente la probabilidad de recuperación. Más bien, estos servicios tienen la finalidad de garantizar la vida digna. La Corporación ha señalado que aunque los pañales desechables para personas que no tienen control sobre sus esfínteres, evidentemente, no garantizan la recuperación de la salud, sí ofrecen a los usuarios a quienes se tuteló el derecho a acceder a ellos, un apoyo fundamental para continuar su vida en condiciones que incluso, la dignifican, pese a sus limitaciones.[8] De la misma forma, sostuvo que, los servicios asistenciales facilitan a las familias la función de cuidado, y cuando se trata de familias que no tiene recursos para sufragar los insumos que se requieren, en virtud del principio de solidaridad, el Estado debe proveer lo necesario para que haya continuidad en su labor y no se afecten las condiciones del paciente. Entonces, cuando se solita a través de tutela el servicio pañales desechables, pero (i) no existe orden del médico tratante autorizándolo, y (ii) se está frente a una persona que cumple las condiciones señaladas de grave enfermedad, dependencia y falta de recursos, no es constitucionalmente aceptable exigirle someterse a exámenes diagnóstico para determinar la necesidad de ordenar el servicio. Tampoco resulta constitucional pedirle que cada cierto tiempo se acerque la persona, o su familia, a su EPS por una orden de servicios, por tratase éste de un servicio que se requiere de forma indefinida, mientras subsistan las causas que originaron la falta de control de esfínteres, que la mayoría de los casos estudiados por esta Corporación, por la gravedad de la enfermedad que se sufre, de forma recurrente daños cerebrales o por una edad avanzada, se presume, subsisten de forma permanente hasta la muerte del usuario. 6. Se reitera que cuando un usuario del Sistema de Salud solicita servicios asistenciales –enfermera domiciliaria y pañales desechables- autorizarlos directamente o por vía de una orden de tutela va a depender del análisis de dos circunstancias (i) el evidente grave estado de salud de la persona y (ii) las posibilidades reales del cuidador de realizar la labor de asistencia sin obstáculos. Por ello entonces no es indispensable, como sucede por regla general, que medie orden del médico tratante. 7. En este caso, la Sala encuentra que se cumplen los requisitos trazados por la jurisprudencia constitucional para que el señor Nelson Libardo Basante acceda a los servicios asistencia por enfermera domiciliaria y pañales desechables. Lo primero que hay que decir, siguiendo los criterios fijados, es que el actor es una persona de 68 años, que padece de una grave enfermedad demencia y trastorno psicótico agudo[9] de la cual han conceptuado los especialistas “se dirige al deterioro progresivo,” con episodios de agresión personal y a terceros. Si bien el accionante mantiene capacidades físicas como la movilidad, el habla y demás sentidos, el deterioro de su capacidad mental ha hecho que los mismos especialistas consideren que requiere asistencia permanente.[10] Ahora bien, la asistencia del señor Nelson Libardo está a cargo de su esposa Elvia Graciela Díaz, persona también de la tercera edad.[11] La tutelante manifestó que precisamente por su avanzada edad que no tiene fuerza física para asistir al esposo, más aun en los momentos en que sufre los episodios de agresividad. Tal circunstancia repercute en que a veces el agenciado no tome sus medicamentos o alimentos en las horas establecidas. La peticionaria estima entonces que su esposo debe recibir un tratamiento de su enfermad en la Clínica San Rafael, en la cual ya estuvo hospitalizado en enero de 2013, o en otra entidad especializada. Sobre esta situación la Sala considera: (i) se presumen ciertas las afirmaciones hechas por la accionante en torno a su incapacidad para cuidar adecuadamente a su esposo. Además, vale la pena decir que no hay otro familiar que pueda realizar tal labor, porque la única hija de la pareja tiene que trabajar para sostener a sus dos hijos y ayudar con los gastos del hogar; y (ii) no es preciso acceder a la petición de ordenar que se interne al señor Nelson Libardo a una Clínica, sea ésta la Clínica San Rafael de Popayán u otra, porque no hay una justificación médica para ello. Lo que existe es una recomendación que no puede ser avalada en tanto la misma profesional que la expidió[12] señaló que la recomendación obedece al hecho de que en el hogar del agenciado no hay una red de apoyo apta[13] para asistirlo, situación que la Sala estima que puede ser superable con la asistencia de una enfermera domiciliaria. La accionante requiere el apoyo de un tercero para cuidar a su esposo. Así, la pretensión de una enfermera domiciliaria se puede garantizar porque se trata de un servicio indispensable para proteger, tanto la salud del señor Nelson Libardo como el hecho de que su cuidado diario no repercuta en la salud de la peticionaria. Como se afirmó anteriormente, es irrazonable que el cuidado de la salud de un usuario del Sistema de Salud sea responsabilidad exclusiva de una persona que manifiesta que no puede hacerlo adecuadamente pues tiene 77 años de edad, o que al hacerlo, su salud se puede deteriorar. 8. Finalmente, como se advirtió, no existe orden de médico tratante solicitando que se interne al agenciado en una institución especializada. No obstante, la Sala considera que tratándose de una persona que sufre de demencia y alteraciones en el comportamiento, se puede presumir que requiere asistencia especializada y permanente, más allá de la que le puede brindar su familia o incluso una enfermera domiciliaria. Por tanto, la Sala ordenará a la Nueva EPS que con base en la historia clínica del paciente y su estado actual de salud, le realice una valoración diagnóstica general, y de conformidad con los resultados obtenidos, determine si es necesario el internado del señor Nelson Libardo en una institución que le brinde servicios de salud acorde con las enfermedades que padece. La entidad deberá informa a esta Sala las gestiones que realizó para el cumplimiento de esta orden. 9. Por lo tanto, la Sala Primera de Revisión revocará la decisión de instancia del Juzgado Primero Laboral del Circuito de Pasto, en su lugar, amparará los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del señor Nelson Libardo Basante, y ordenará a la Nueva EPS que en el término de 10 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia, autorice la asistencia de una enfermera domiciliaria medio tiempo, y pañales desechables en la cantidad que requiera de acuerdo a sus requerimientos diarios. RESUELVE Primero.- REVOCAR la sentencia proferida en única instancia por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Pasto, el 6 de junio de 2013, en el proceso de tutela de Elvia Graciela Díaz Maya actuando en representación del señor Nelson Libardo Basante, contra la Nueva EPS, en la cual se negó la petición elevada por la accionante, y en su lugar AMPARAR los derechos constitucionales a la salud y a la vida digna del agenciado. Segundo.- ORDENAR a la Nueva EPS que en el término de 10 días hables contados a partir de la notificación de esta sentencia, autorice al señor Nelson Libardo Basante el servicio de una enfermera domiciliaria 12 horas, y le suministre mensualmente, pañales desechables en cantidad proporcional a sus necesidades diarias. Tercero.- ORDENAR a la Nueva EPS que en el término de 15 días hábiles contados a partir de la notificación de esta providencia, realice una valoración diagnóstica general de la salud del señor Nelson Libar o Basante, y con base en los resultados obtenidos, determine si es necesario internarlo en una institución que le brinde servicios médicos acorde con las enfermedades que padece. La entidad deberá informa a esta Sala, en el término no mayor a 1 mes contado a partir de la notificación de esta sentencia, las gestiones que realizó para el cumplimiento de esta orden. Cuarto.- Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Magistrada MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO Magistrado LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General [1] Este concepto se encuentra contenido en el folio 70 del cuaderno principal. En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal, a no ser que se diga expresamente otra cosa. [2] Al proceso de tutela fue vinculado el Ministerio de Salud y de la Protección Social. El Director Jurídico de la entidad se pronunció sobre los hechos de la acción. Primero, dijo que los pañales están excluidos del POS, así que la decisión sobre ordenarlos deberá ser tomada por el Comité Técnico Científico de la NUEVA EPS. Luego, sostuvo que la petición del tratamiento integral de la enfermedad es muy genérica por lo cual es necesario que el médico tratante precise cuáles son los medicamentos y procedimientos requeridos, para así determinar si se encuentran incluidos o no en el POS y determinar la pertinencia de autorizarlos. Finalmente, sostuvo que la prestación de todos los servicios que requiera el agenciado, deberán ser suministrados por la Nueva EPS. [3] Esta regla se encuentra recogida en el apartado [4.4.3.] de la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). Explicó en esa oportunidad la Corporación: “la jurisprudencia reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)].Ver en el mismo sentido sentencias posteriores: T-438 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo); T-674 de 2009 y T-759 de 2009 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-1065 de 2012 (M.P. Alexei Julio Estrada) y T-174 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio). [4] En la sentencia T-476 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa) la Sala Primera de Revisión advirtió que una entidad puede negar un servicios de salud cuando el suministro pone en riesgo la vida, la salud o la integridad del usuario, pero que en todo caso la negativa de la entidad debe ir acompañada del ofrecimiento de un servicios alternativo que reemplace el originalmente pedido, a fin de se le garantice a la persona el restablecimiento de su salud. lo anterior lo dijo la Corte a propósito del caso de una mujer que solicitó la realización de una cirugía de bypass. La entidad negó el servicio aduciendo que la accionante no reunía las condiciones para ser intervenida, en tanto la obesidad que sufría no correspondía al nivel mínimo peso a partir del cual se puede intervenir quirúrgicamente a la persona. La Sala sostuvo que la entidad negó adecuadamente el servicio, pero reconoció que omitió el deber de no brindarle información sobre un servicio alternativo que le permitiera a la acciónate bajar el peso de exceso y recuperarse de las afecciones a su salud que tal circunstancia le estaba causando. [5] Ver en ese sentido las sentencias T-922 de 2009 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-091 de 2011 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-408 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza) y T-110 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa): la Corporación concedió el amparo del derecho fundamental a la salud de sujetos de especial protección constitucional que pedían el suministro de varios servicios a sus EPS y las entidades se negaban a autorizarlos porque no habían sido ordenados por su médico tratante. La Corte sostuvo en todas estas providencias que los servicios de salud deben prestarse de manera integral, lo que implica, entre muchas cosas, que la entidad realice los exámenes de diagnóstico y las valoraciones médicas tendientes a determinar si el servicio pedido es efectivamente requerido. [6] En el preciso caso de servicios asistenciales, aquellos relacionados con el cuidado diario de una enfermedad, de personas que además, requieren la asistencia permanente de una tercera persona, se pronunció la Corporación en la sentencia T-437 de 2010 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), la Corte estudió el caso de un señor de 84 años quien como consecuencia de un accidente cerebro vascular (ACV) presentaba parálisis general, tenía incontinencia urinaria y no controlaba esfínteres. La Corte le ordenó a la entidad suministrar los pañales porque si bien en el expediente no obraba prueba de la orden médica, de la historia clínica del paciente se podía deducir la necesidad de utilizar pañales y guantes desechables, dadas las características de las patologías que padecía. Igualmente se pueden consultar entre otras las sentencias T-053 de 2011 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio), T-320 de 2011 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio) y T-613 de 2012 (MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub). En todas estas la Corte ordenó el suministro de pañales a sujetos de especial protección constitucional que por distintas enfermedades no controlaban esfínteres y sin embargo, su médico tratante no les había ordenado el suministro. Ver también las sentencias T-464 de 2010 (MP. Adriana María Guillen Arango) y T-478 de 2012 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), entre otras. [7] Ver por ejemplo la sentencia reciente T-033 de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez): la accionante pide que se ordene el apoyo de una enfermera domiciliaria para cuidar a su padre, porque ella no tiene la fuerza física necesaria para atenderlo sola. Ver también la sentencia T-285A de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa). [8] Ver por ejemplo la sentencia T-752 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa): después de recoger la jurisprudencia unánime y pacífica en la materia, las personas que acceden directamente al servicio pañales desechables para garantizar el goce efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son personas que: (i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del deterioro en su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii) dependen de una tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; y (iii) no cuentan con la capacidad económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma particular. Sobre el suministro de pañales como servicio médico para garantizar la vida en condiciones dignas, existiendo de forma excepcional orden del médico tratante, pero aplicando la regla señalada, ver las sentencias: T-565 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-099 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-899 de 2002 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-1219 de 2003 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-829 de 2006 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-155 de 2006 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-733 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-965 de 2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), T-591 de 2008 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-632 de 2008 (M.P. Mauricio González Cuervo), T-202 de 2008 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-212 de 2008 (M.P. Jaime Araujo Rentería), T-975 de 2008 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-788 de 2008 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-143 de 2009 (M.P. Mauricio González Cuervo), T-292 de 2009 (M.P. Clara Elena Reales Gutiérrez), T-246 de 2010 (M.P Luis Ernesto Vargas Silva), T-359 de 2010 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-730 de 2010 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-664 de 2010 (M.P. Luís Ernesto Vargas Silva), T-574 de 2010 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez), T-437 de 2010 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-827 de 2010 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-749 de 2010 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-574 de 2010 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez), T-053 de 2011 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-160 de 2011 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-212 de 2011 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez), T-233 de 2011 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez), T-320 de 2011 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-110 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-752 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-039 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-383 de 2013 (M.P. María Victoria Calle Correa), T-500 de 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva) y T-549 de 2013 (M.P. María Victoria Calle Correa). [9] Historia clínica del señor Nelson Libardo Basante, folios 6 a 13. [10] Folio 14. [11] De conformidad con la fotocopia de la cédula (folio 16) la accionante, Elvia Graciela, nació el 5 de mayo de 1937. [12] La especialista en psiquiatría Diana Judith Beltrán. [13] Folio 70.