Sentencia T-920 de 2000

T-920-00 Sentencia T-920/00 Sentencia T-920/00 MENOR ENFERMO-Curación NIÑO DISCAPACITADO-Suspensión de tratamiento de rehabilitación integral NIÑO DISCAPACITADO-Tratamiento que permite mejorar sus condiciones de vida NIÑO DISCAPACITADO-Profesionales de la salud determinan tratamiento de rehabilitación SEGURO SOCIAL-Deber de prestación de tratamiento de rehabilitación/FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Reembolso al seguro social por tratamiento de rehabilitación excluido del POS Referencia: expedientes acumulados T-268227, T-271523, T-269683, T-269682, T-269671, T-270603, T-280950 T-280954, T-280983, T-281197, T-281198, T-281281, T-288071, T-284766, T-284775 y T-290978 Acción de tutela instaurada por William Valencia, Luis Pulido, Diego Martínez, Antonio Garzón, Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Lyda Argenis Rodríguez, María Nismey Marín Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Avelino Romero Barreto, Darío Rodríguez, Héctor Charry, Bella Aurora Carrillo Vargas, María Fernanda Núñez Suárez, Nubia Azucena Niño Porras y Nohora Parra Gray contra el Instituto de los Seguros Sociales E.P.S. Magistrado Ponente: Dr. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ Santafé de Bogotá, D.C., julio diecisiete (17) de dos mil (2000) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En los procesos acumulados de tutela números T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 280950, 280954, 280983, 281197, 281198, 281281, 288071, 284766, 284775 y 290978, promovidos por los ciudadanos William Valencia, Luis Ignacio Pulido, Diego Martínez, Antonio Garzón, Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Lyda Argenis Rodríguez, María Nismey Marín Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Avelino Romero Barreto, Darío Rodríguez, Héctor Charry, Bella Aurora Carrillo Vargas, María Fernanda Núñez Suárez, Nubia Azucena Niño Porras y Nohora Parra Gray, en representación de sus hijos, contra el Instituto de los Seguros Sociales E.P.S. I. ANTECEDENTES Aclaración metodológica inicial 1. El presente proceso comprende 16 expedientes acumulados. Las demandas fueron instauradas por padres de familia afiliados al Instituto de los Seguros Sociales-EPS, en nombre de sus hijos beneficiarios, afectados por la parálisis cerebral y el retardo mental, a quienes el Instituto les suspendió el tratamiento de rehabilitación integral que les prestaba. Para facilitar la exposición y comprensión de las demandas, los procesos han sido reunidos en tres conjuntos, a saber: a) un primer grupo compuesto por los procesos iniciados en nombre de los niños que recibían atención en la Clínica del Niño "Jorge Bejarano", en la Fundación para el Niño Diferente y en el Instituto Propace; b) un segundo grupo, conformado por los procesos iniciados en representación de los niños que recibían atención en el Instituto IDAFE; y c) el caso de Germán Isaacs, que venía siendo atendido en el Instituto CEDESNID en Ibagué. Inicialmente, se expondrán los hechos de las demandas, las pruebas recopiladas y los escritos de contestación de las demandas. Luego se describirán las sentencias de primera instancia. Para ello es importante tener en cuenta que 15 de los 16 procesos acumulados fueron fallados en primera instancia por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, mientras que el caso de Germán Isaacs fue decidido, en única instancia, por el Tribunal Superior de Ibagué. La explicación de las providencias de primera instancia falladas en Bogotá se concentrará primero en los casos en los que se concedió el amparo, anotando a continuación los argumentos expuestos en las impugnaciones. Luego se relacionarán los procesos en los que se negó la tutela impetrada, y las impugnaciones a que hubo lugar. Finalmente, se hará referencia a las sentencias de segunda instancia. Cabe aclarar que la tutela conocida por el Tribunal Superior de Ibagué se expondrá en un acápite aparte. 2. Hechos 2.1. Procesos iniciados por los padres de niños y jóvenes discapacitados que, siendo beneficiarios del ISS, recibían atención en la Clínica del Niño Jorge Bejarano, en la Fundación para el Niño Diferente y en el Instituto Propace. Dentro de los expedientes T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 281197, 280954, 280983, 284775 y 284766 los actores William Valencia, Luis Ignacio Pulido, Diego Martínez, Antonio Garzón, Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Avelino Romero Barreto, María Nismey Marín Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Nubia Azucena Niño Porras y María Fernanda Suárez manifiestan que por recomendación expresa de los profesionales adscritos a la Clínica del Niño ""Jorge Bejarano"" – entidad que presta sus servicios al Instituto de los Seguros Sociales E.P.S. -, los niños y jóvenes en nombre de quienes impetran el amparo ingresaron a la Fundación para el Niño Diferente, o al instituto Propace, en donde venían recibiendo un tratamiento integral de rehabilitación. Expresan los ciudadanos mencionados que, el pasado 30 de junio de 1999, el Instituto de los Seguros Sociales, sin dar explicación alguna, decidió suspender el tratamiento que se venía brindando a sus hijos, lo cual, a criterio de los padres, ha generado una involución en la salud de los niños, quienes habían mostrado una gran mejoría durante el lapso en el cual recibieron la atención integral. Mencionan, así mismo, que con posterioridad a la mencionada suspensión del servicio el ISS dispuso someter a una evaluación a los niños y jóvenes que venían recibiendo el tratamiento integral para niños con parálisis cerebral, para definir tanto sobre su estado de salud, como sobre la conducencia de continuar con el tratamiento que se venía siguiendo. La evaluación se llevó a cabo el 21 de julio de 1999. Agregan que el 11 de agosto de 1999, el ISS envió a la Fundación para el Niño Diferente la relación de los menores que, de acuerdo con los resultados de la mencionada evaluación, podían continuar recibiendo el tratamiento. Igualmente, envió un listado de aquellos que quedarían excluidos del mismo. Entre los excluidos se encuentran los hijos de los ciudadanos relacionados. Una vez conocida la decisión del ISS, el 10 de septiembre de 1999, los padres de diez y siete de los niños y jóvenes excluidos de tratamiento elevaron un derecho de petición ante la Directora de la Clínica del Niño, a fin de que les fueran clarificados los motivos por los cuales sus hijos habían sido excluidos del tratamiento. En dicha petición los padres solicitan, igualmente, que se les haga entrega de una copia del informe presentado por el equipo de salud mental que realizó la evaluación que sirvió de fundamento para excluir definitivamente a sus hijos del tratamiento en mención. En igual sentido, la Defensoría del Pueblo elevó una solicitud ante el ISS a fin de que le fueran aclarados los servicios que dicha EPS presta a los niños discapacitados beneficiarios que sufren de parálisis cerebral, y las razones por las cuales un número considerable de niños que antes recibían el programa de rehabilitación había sido excluido del tratamiento. En su respuesta, fechada el 16 de septiembre de 1999, el ISS-EPS manifiesta que presta servicios de rehabilitación a personas de cualquier edad afectadas con discapacidad, minusvalía o deficiencias, como parte integral de los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud. Aclara, sin embargo, que el POS no incluye las actividades, procedimientos o intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se llevan a cabo dentro de los procesos de rehabilitación, “distintas a las estrictamente necesarias para el manejo médico de la enfermedad”. Expone también que el Instituto ofrece tres tipos de programas de rehabilitación para beneficiarios, y que la inscripción de los menores con discapacidad al programa que corresponda se hace previa evaluación y diagnóstico clínico realizado por un grupo interdisciplinario de la Clínica del Niño "Jorge Bejarano". Para finalizar, el Instituto precisa que, de todas formas, los niños que, según los resultados de la evaluación, no deben continuar recibiendo la atención bajo el esquema del programa de rehabilitación, tienen garantizada la prestación de los servicios de salud necesarios por medio de los Centros de Atención Ambulatoria y de la Clínica del Niño. El ISS-EPS adjuntó luego la copia de un oficio, fechado el día 13 de octubre, en el cual la gerente (e) de la Clínica del Niño le explica a la Coordinación Jurídica del ISS de Bogotá cuáles fueron los criterios de evaluación utilizados para la valoración de los niños que venían recibiendo el tratamiento de rehabilitación. En el oficio se aclara que la evaluación se realizó "[p]or solicitud directa de la EPS, quien buscaba optimizar los recursos destinados para la atención de estos pacientes y diferenciar hasta donde fuera posible lo relacionado con salud y educación, siendo la atención en salud nuestro objetivo como EPS..." Como criterios de evaluación se anotaron los siguientes: "i) la evaluación es netamente clínica por observación, ii) dicha evaluación se hace conjuntamente con el equipo multidisciplinario que maneja al niño en la institución de contrato, iii) el criterio de evaluación es clínico y en él no se manejan criterios administrativos de inclusión o exclusión a programas o instituciones." Asimismo, en el oficio se presentó el sistema de clasificación utilizado para la evaluación de los niños, de acuerdo con su grado de retardo mental y con su pronóstico de tratamiento. La clasificación es la siguiente: RM [Retardo Mental] limítrofe – Pronóstico: educable y entrenable. RM leve – Pronóstico: educable y entrenable. RM moderado-leve (A) – Pronóstico: parcialmente educable y parcialmente entrenable. RM moderado–severo (B) - Pronóstico: parcialmente educable y parcialmente entrenable. RM severo – Pronóstico: no educable y parcialmente entrenable. RM profundo – Pronóstico: no educable y no entrenable En atención a lo ocurrido, los ciudadanos arriba mencionados instauraron, entre los días 12 y 21 de octubre de 1999, en representación de sus hijos discapacitados, sendas acciones de tutela en contra del ISS, aduciendo que su decisión de suspender el tratamiento que les venía prestando a sus hijos constituía una vulneración de sus derechos a la vida, la seguridad social, la salud y la integridad personal. 2.2. Procesos iniciados por los padres de niños y jóvenes discapacitados que, siendo beneficiarios del ISS, recibían atención en el Instituto IDAFE. Dentro de los expedientes T-280950, 281281, 281198 y 288071, los actores Lina Argelis Rodríguez Melo, Héctor Charry, Darío Rodríguez y Bella Aurora Carrillo manifiestan que sus hijos, en su calidad de beneficiarios del Seguro Social, venían recibiendo Tratamiento de Rehabilitación Integral en el Instituto de Adaptación Física y Educativa -IDAFE. Expresan que dicho tratamiento fue suspendido el pasado 15 de agosto de 1999, toda vez que el ISS canceló el contrato que tenía con la entidad. De acuerdo con lo señalado por los actores, el 1 de septiembre de 1999, el ISS-EPS suscribió un nuevo contrato con IDAFE a fin de que le prestara atención a una serie de niños y jóvenes con problemas de parálisis cerebral, contrato del cual fueron excluidos sus hijos, sin explicación alguna. Manifiestan los actores que la determinación del ISS ha afectado gravemente la situación de sus hijos, generando una involución en su salud, puesto que con el tratamiento que habían venido recibiendo habían mostrado una gran mejoría. El 10 de septiembre de 1999, los padres de trece de los niños y jóvenes excluidos de tratamiento, dentro de los cuales se encuentran los cuatro actores, elevaron un derecho de petición ante el presidente del ISS, a fin de que dicha institución "tome las medidas necesarias para evitar una mayor vulneración de los derechos de nuestros hijos". En desarrollo de lo anterior, solicitaron la reincorporación de sus hijos en el tratamiento de rehabilitación integral que presta el instituto IDAFE. Vencidos los términos legales sin que el ISS se hubiera pronunciado sobre la petición, y dada la suspensión del servicio de tratamiento que venían recibiendo sus hijos, entre el 13 y el 25 de octubre de 1999, los ciudadanos mencionados presentaron sendas acciones de tutela contra el Instituto de los Seguros Sociales -EPS, solicitando que fueran amparados los derechos de sus hijos a la salud y la vida digna, además del derecho de petición. La actora Bella Aurora Carrillo – proceso 288071 - señala, adicionalmente, que las razones ofrecidas por el Instituto de los Seguros Sociales para retirar a su hijo no se ajustan a la realidad, por cuanto no es cierto que los especialistas de IDAFE hayan determinado que todos los niños de los padres petentes sean “no entrenables y no educables”. Manifiesta al respecto que su hijo Cristian Camilo Carrillo fue pronosticado como “parcialmente entrenable, no educable”. Por lo tanto, la actora considera que, además de los derechos señalados, en el caso de su hijo se había vulnerado su derecho a la igualdad, dado que otros 17 niños con igual pronóstico, sí habían sido incluidos en el nuevo contrato celebrado entre el ISS e IDAFE. 2.3. Proceso correspondiente a Germán Isaacs quien, siendo beneficiario del ISS, viene siendo atendido en el Instituto CEDESNID en Ibagué. Expediente T-290978 Germán Enrique Isaacs Parra, de 34 años de edad, es, en concepto del ISS, inválido permanente total por padecer de retardo mental desde el momento de su nacimiento. Narra la señora Nohora Parra Gray (madre de Germán) que, debido a que en la ciudad de Ibagué no existían establecimientos apropiados para el tratamiento terapéutico - en internado - que requería su hijo, lo matriculó en RENACER, dependencia del Bienestar Social D.E. de Bogotá. Agrega que CEDESNID (Centro de atención para el niño diferente) inició labores en Ibagué, mediante un contrato con el ICBF, seccional Tolima. En vista de ello, el 11 de junio de 1996, elevó una petición al ISS EPS, entidad a la cual es afiliado su esposo - el padre de Germán -, para que dispusiera lo necesario para obtener un cupo en CEDESNID para su hijo. El 28 de junio del mismo año, el ISS respondió que “después de valorar el caso clínico del señor Germán Enrique Isaacs (...) se encuentra que es una persona que presenta un 50% de invalidez. Se le puede dar servicio de Medicina Familiar”. Por eso, a partir del mes de agosto de 1996, el ISS autorizó el pago por reembolso a CEDESNID para el tratamiento que Germán Isaacs recibía en dicha institución. Así, desde esa fecha, cada tres meses, la señora Parra presentaba la cuenta de cobro de lo pagado por ella en CEDESNID, y el correspondiente monto le era reintegrado por el ISS mediante rubro 39503. Los reembolsos de agosto, septiembre y octubre de 1998 le fueron pagados por un rubro diferente y por una cantidad inferior a la que certificaban los comprobantes de los pagos hechos a CEDESNID. Frente a ello, y a la posterior suspensión de los reintegros, la señora Parra realizó varios trámites infructuosos en diferentes oficinas del ISS, con miras a que se regularizaran los pagos para el tratamiento de su hijo. El 8 de abril de 1999, en vista de la inutilidad de sus gestiones ante el ISS, la señora Parra le solicitó a la Procuradora de Familia de Ibagué que mediara ante el ISS en representación de los intereses de su hijo. El 11 de mayo de 1999, el ISS envió una comunicación a la Procuradora de Familia de la ciudad de Ibagué, en la cual señala que el ISS, como EPS del régimen contributivo, está sujeto a toda la normatividad vigente establecida por la ley 100. Ello indica que debe atenerse a lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud en punto a las exclusiones, entre las cuales se encuentra el servicio solicitado por la señora Parra. Al respecto anota que el parágrafo 5 del artículo 87 de la ley 100 de 1993 establece que “el POS tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad." Por eso, el ISS considera que, dado que Germán Isaacs presenta un cuadro de retardo mental severo, sin posibilidades clínicas de recuperación, "al paciente más que el pretender una incursión con resultados infructuosos, debe brindársele apoyo y afecto, elementos básicos y fundamentales para su incorporación y adaptación en el ambiente familiar.” El 16 de noviembre de 1999, la señora Parra presentó una acción de tutela ante el Tribunal Superior del Tolima, a fin de que dicha Corporación ordenara al ISS cubrir los gastos de hospitalización y tratamiento de su hijo Germán Enrique, pues considera que con la actitud omisiva de dicha entidad se vulneran sus derechos. Argumenta la señora Parra que es una mujer de bajos recursos, que ha tenido que hacer grandes esfuerzos para sufragar los gastos de tratamiento de su hijo, y que en la actualidad adeuda las mensualidades de los últimos tres meses de tratamiento en CEDESNID, situación que, de persistir, la obligará a retirar a Germán de la Institución, con lo cual se perjudicaría gravemente su situación. Considera la señora Parra que, pese a que su hijo cuenta con 34 años de edad, su edad mental es la de un niño de aproximadamente 3 años, de manera que debe ser tratado como tal. Señala que la Constitución protege especialmente los derechos de los niños, por lo cual es deber de la EPS cubrir los gastos médicos que su hijo necesita. La actora considera vulnerados los derechos de su hijo a la vida, la salud, la seguridad social y la igualdad. 3. Pruebas 3.1. En los expedientes conocidos por el Tribunal Superior de Bogotá obran como pruebas los certificados de afiliación de los actores al ISS – EPS, en los cuales se acredita la calidad de beneficiarios de los menores. Igualmente, fueron aportados los registros civiles de los niños, y copia de algunas de las historias clínicas de los menores. También aparecen copias de los derechos de petición elevados ante las directivas del Seguro Social. 3.2. El Tribunal Superior de Ibagué le solicitó a CEDESNID y al Instituto de los Seguros Sociales que se manifestaran sobre la demanda instaurada por la señora Parra. La primera institución señaló que el paciente Germán Enrique Isaacs Parra padecía retardo mental moderado y recibía, desde julio de 1996, un “tratamiento terapéutico interdisciplinario en la modalidad de internado y en las áreas de psicología, terapia ocupacional, fonoaudiología, educación especial...” Por su parte, el ISS-EPS respondió que Germán Enrique Isaacs es beneficiario del afiliado Gustavo Isaacs. Señala que, si bien es cierto que el ISS se ha negado a seguir pagando, hacia el futuro, el tratamiento de internado que viene recibiendo el señor Isaacs, no lo es menos que “el Seguro Social está brindando todos los servicios correspondientes en salud para atender la enfermedad que le aqueja, de acuerdo al POS (...), significando con ello que de ninguna manera puede aceptarse que se estén desconociendo los derechos del paciente, que ha tratado habilidosamente el apoderado de la accionante en asimilarlo como un verdadero niño, y como tal, arguye que los derechos de los niños prevalecen sobre los de los demás. Sin embargo (...) en la actualidad el paciente tiene 34 años de edad (...).” A juicio del Instituto de los Seguros Sociales, lo que la actora persigue es que se le preste a su hijo “un servicio especial al cual legalmente no está obligado [el ISS], habida cuenta de que el ISS es una institución prestadora de servicios de salud y no educativa y, con mayor énfasis, una educación especial como la que solicitan para el beneficiario de esta tutela”. Agrega que el hecho de haber cubierto durante un tiempo los gastos del internado del paciente, “de ninguna manera ata al Seguro Social para que siga procediendo en esta forma irregular, ni le crea derechos al paciente, ya que los funcionarios públicos sólo podemos hacer los que la ley y la Constitución y los reglamentos nos permiten...”. Considerando que Germán Isaacs es un paciente sin posibilidades clínicas de recuperación, el tratamiento que se pretende con la acción está excluido explícitamente del POS. Finalmente, el Seguro considera que del escrito de tutela se puede inferir cómo “se está soslayando indirectamente por parte de los familiares del beneficiario el desconocimiento de la dignidad que tiene como persona, y el afecto que debe brindársele en el núcleo familiar.” 4. Contestación de las demandas Mediante escritos de contenido similar, el ISS dio respuesta a las 15 acciones de tutela que cursaban en el Tribunal Superior de Bogotá. Manifiesta la entidad que todos los niños y jóvenes que recibían el tratamiento de rehabilitación en la Clínica del Niño y en el Instituto IDAFE fueron sometidos a un proceso de evaluación diseñado para determinar si era necesario que los menores permanecieran en el centro de rehabilitación, y establecer cuáles de ellos eran entrenables y educables, de acuerdo con su propia condición médica. Según expresa el Seguro, los niños cuyo tratamiento se seguía en la Clínica del Niño "Jorge Bejarano" fueron evaluados por un equipo interdisciplinario de esa institución, al tiempo que los niños que venían siendo tratados por IDAFE fueron sometidos a una evaluación realizada por un equipo compuesto por profesionales de IDAFE y de la Clínica del Niño. Expone el ISS-EPS que, de acuerdo con las evaluaciones mencionadas, nueve de los hijos de los actores fueron clasificados con retardo mental severo, con pronóstico no educables ni entrenables; uno con retardo mental moderado severo, no educable y parcialmente entrenable; uno con retardo mental moderado severo B, no entrenable ni educable; dos con retardo mental moderado B, parcialmente entrenables y educables; y uno con retardo mental moderado B2, parcialmente entrenable y educable. De allí que se hubiera determinado la “no aprobación para la continuación del tratamiento”. Igualmente, precisa que como EPS ha venido cumpliendo con los preceptos de la Constitución y la ley sobre el régimen de seguridad social, y que de acuerdo con ello ha ajustado la prestación de sus servicios a la reglamentación propia del POS, la cual menciona - en el literal m) del artículo 18 de la Resolución Nº 5261 de 1994 del Ministerio de Salud - una serie de exclusiones y limitaciones, dentro de las cuales entran los servicios reclamados por los demandantes. Conforme a lo anterior, aclara el Instituto que “el servicio que corresponde a la educación sin fines de rehabilitación (guardería) no puede imputarse a las obligaciones de las EPS, cuando es responsabilidad del Estado”, y que precisamente lo que ocurre con los hijos de los actores es que su atención no es objeto de rehabilitación sino de educación o tratamiento especial. Afirma, entonces, que es el Estado, y no las EPS, el obligado a adoptar programas de educación para los niños especiales. Finalmente, los Seguros Sociales señalan que con la determinación tomada no han vulnerado ningún derecho fundamental de los menores, ya que no se pone en riesgo su vida ni su salud, y que, por el contrario, el Instituto ha manifestado que continuará prestando la atención médica ambulatoria necesaria para el buen desarrollo de la salud de los niños. 5. Sentencias objeto de revisión 5.1. Amparos que fueron concedidos en primera instancia y las correspondientes impugnaciones. Expedientes 280983, 284766 y 288071 5.1.1. La Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá concedió los amparos solicitados dentro de los procesos iniciados por Alcides Cuéllar Cabezas – T-280983 –, María Fernanda Núñez Suárez – T-284766 – y Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071 -, en sentencias proferidas el 22 y 20 de octubre y el 23 de noviembre de 1999, respectivamente. En relación con los dos primeros procesos, el fallador de instancia consideró que, si bien es cierto que en principio el derecho a la salud no ostenta el carácter de fundamental y, por lo tanto, sólo puede ser protegido por vía de la acción de tutela en aquellos casos en que se encuentre en conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, no lo es menos que la Constitución consagra un deber de protección especial para los niños, y explícitamente señala el derecho que éstos tienen a la salud. En este sentido, el derecho de los niños a la salud tiene el carácter de fundamental, y como tal puede ser protegido por vía de tutela. Igualmente, el Tribunal señala que, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la atención en salud no debe estar limitada a la prestación del servicio, sino que debe incluir todas las terapias y las atenciones que contribuyen a mejorar la calidad de vida y el desarrollo armónico del paciente, así como aquellas científicamente dirigidas a su rehabilitación integral. El derecho a la vida no se limita a garantizar la mera existencia de las personas, sino que implica la protección de la integridad de la persona y una subsistencia en condiciones de dignidad. Así, afirma que aun siendo claro que no es clínicamente posible la curación definitiva de pacientes como aquéllos para los que se solicita el amparo, no se puede desconocer que el tratamiento que venían recibiendo mejoraba considerablemente su situación y les ayudaba a mantener una mejor calidad de vida, dentro del marco de sus propias limitaciones, garantía esta que se ve afectada por la suspensión del mencionado tratamiento. Para el caso de la tutela interpuesta por María Fernanda Núñez Suárez – T-284766 -, agrega la Sala que, dentro de la documentación enviada al proceso por la entidad accionada, aparecen resaltados los criterios de evaluación “del niño Danny Fernando Núñez y en su diagnóstico se especifica: RM moderado severo categoría B y en el siguiente folio, también allegado por la funcionaria, aparecen los criterios de evaluación y clasificación en la que el RM Moderado-Severo B, es parcialmente educable y parcialmente entrenable. Se infiere diametralmente para esta Corporación que además de los argumentos señalados con anterioridad, sí se puede educar parcialmente al menor, logrando así mejorar su calidad de vida.” 5.1.2. En la sentencia que resuelve el amparo pedido por la señora Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-, el Tribunal señala que del escrito de contestación de la demanda resulta claro que la entidad accionada no se ha negado a prestar los servicios de salud al menor, sino aquellos excluidos expresamente del POS. En este sentido, no encuentra la Sala de Decisión vulneración de los derechos a la salud y seguridad social invocados. No obstante, estima la Sala que, como bien lo menciona la actora, en el caso de su menor hijo se está vulnerando el derecho a la igualdad, toda vez que a otros menores con igual diagnóstico y pronóstico que Cristian Camilo se les había reanudado la prestación del servicio de rehabilitación integral en los términos en los que la venían recibiendo. Por lo tanto, decide conceder la tutela solicitada. Impugnación 5.1.3. El Seguro Social-EPS impugnó los fallos proferidos en la primera instancia. Manifiesta el ISS que, de acuerdo con la legislación que actualmente rige el funcionamiento de las EPS, el tratamiento que solicitan los actores está explícitamente excluido de sus obligaciones, máxime si se tiene en cuenta que, de acuerdo con la evaluación practicada a los menores, su pronóstico es no educable ni entrenable, por lo cual los tratamientos que se solicitan en su nombre no están encaminados a la curación, sino al adiestramiento, la capacitación e instrucción. Así, atendiendo a que el servicio que se reclama corresponde a un servicio de educación y pedagogía especial, y a que la reglamentación del régimen contributivo en salud no incluye dentro de las obligaciones de las EPS los procedimientos formativos para discapacitados mentales, no es posible afirmar que el Seguro haya incurrido en vulneración de derecho alguno. Agrega que dicha entidad no ha desatendido sus obligaciones legales, en cuanto a la prestación de servicios de salud para los hijos de los actores, y que, por el contrario, ha manifestado que estos les seguirán siendo prestados por medio de las instituciones de la Red de Atención. Señala, adicionalmente que, de acuerdo con la jurisprudencia del propio Tribunal, el Seguro no está obligado a más de lo que indica el POS y que, por lo tanto, no se le puede exigir que asuma la educación especial de los discapacitados, obligación ésta que radica, en primer lugar, en cabeza de la familia y, subsidiariamente, en el Estado. En igual sentido, el impugnante cita algunos apartes de sentencias de la Corte Suprema de Justicia mediante los cuales se han resuelto casos similares y en los cuales se recalca esta posición. Para los casos de las tutelas instauradas por María Fernanda Núñez Suárez – T-284766 – y Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-, agrega la entidad impugnante que la acción de tutela ha debido ser rechazada por improcedente, puesto que no es ésta la vía idónea para el reclamo de derechos de rango legal. Asimismo, con respecto al diagnóstico de los menores, que a juicio del Tribunal los hacía merecedores de la atención que reclamaban, el ISS-EPS señala que la clasificación “parcialmente educable y entrenable” no hace referencia a su diagnóstico sino a su pronóstico, y que de él no se deriva que los tratamientos que requiere el menor sean de carácter médico sino de tipo meramente educativo, por lo cual el ISS no está obligado a prestárselos. En cuanto a la vulneración del derecho a la igualdad que se declara dentro del proceso iniciado por Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-, asevera el ISS que el servicio fue suspendido por cuanto la actora se encontraba desvinculada de la EPS desde hace seis meses, fecha en la cual se dejaron de cancelar los aportes correspondientes. Considera la entidad impugnante que “un fallo de tutela no puede condenar a quien no tiene la obligación de prestar el servicio en salud y más aún cuando la accionante no demostró la vigencia de su afiliación. (...)” Así, la entidad impugnante considera que la irresponsabilidad del empleador de la actora al no pagar los aportes que le corresponde hacer al régimen contributivo en salud “no puede resultar en un fallo de tutela que perjudique patrimonialmente al ISS ...”. 5.2. Amparos que fueron negados en primera instancias, e impugnaciones presentadas. Expedientes T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281 y 284775 5.2.1. En sentencias proferidas entre el 21 de octubre y el 18 de noviembre de 1999, la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá negó el amparo solicitado por los actores dentro de los expedientes T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281 y 284775. Salvo en el caso del proceso iniciado por William Valencia - el T-271523 -, los fallos acogen los argumentos expuestos por el ISS en la contestación de la demanda. Así, señalan los juzgadores que la decisión de suspensión del tratamiento tomada por el Instituto se ajusta plenamente a los criterios de la evaluación que se practicó a los niños, de manera que no resulta arbitraria. Igualmente, mencionan que la atención médica que requieran los niños en el futuro les seguirá siendo prestada de manera ambulatoria, y que con ello el ISS da pleno cumplimiento a sus funciones legales, sin poner en riesgo el derecho a la salud de los actores. Al respecto se expresa que no puede el juez de tutela imponer al ISS - EPS la obligación de cumplir con un deber que no le ha sido impuesto por la ley, como sucede con la educación especial que reclaman los actores, toda vez que, de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, no es esa, sino la asistencia en salud, la función que deben cumplir las EPS. Finalmente, se aduce en los fallos que, si de acuerdo con la evaluación reportada por el ISS no se puede esperar ninguna solución médica al problema de los niños y jóvenes, es entendible que el tratamiento se haya suspendido, sin que ello implique una afectación de su derecho a la salud, el cual, como bien lo señala el ISS, será garantizado mediante la atención médica ambulatoria requerida para cada caso. En relación con el caso del señor William Valencia - proceso T-271523 -, el Tribunal asevera que, en 1994, él ya había instaurado una acción de tutela, por las mismas razones, en representación de su menor hijo. En aquella ocasión, los servicios de tratamiento del niño Valencia y de muchos niños más habían sido suspendidos en aplicación del artículo 26 del Decreto 770 de 1975, según el cual el reconocimiento del derecho a tratamiento para los niños especiales estaba sujeto a un pronóstico favorable de parte del médico encargado. Manifiesta el Tribunal que en dicho proceso los derechos de los menores actores fueron amparados por el Tribunal Superior de Bogotá, y que esa misma Corporación ordenó al ISS restablecer el servicio de tratamiento para los actores. Con base en lo anterior, el Tribunal, mediante sentencia del 29 de octubre de 1999, negó el amparo solicitado por el señor Valencia, considerando que sobre su caso se aplicaba el principio de cosa juzgada. Impugnación 5.2.2. De las doce sentencias arriba mencionadas - T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281, 284775 y 284766-, fueron impugnadas las correspondientes a los expedientes T-280950, 280954, 281197, 281198, 281281 y 284775. Salvo en el caso de la acción iniciada por Lyda Argenis Rodríguez, los impugnantes no adujeron razones nuevas para la sustentación de su inconformidad. Mediante escrito del 4 de noviembre de 1999, la señora Lyda Argenis Rodríguez impugnó la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Bogotá. Basa su impugnación en que su menor hijo no fue sometido a la evaluación semestral que aduce el Seguro para justificar la desvinculación del menor del programa de tratamiento integral que venía recibiendo en el Instituto IDAFE. Igualmente, señala que, en su informe evolutivo de septiembre 29 de 1999 sobre las especialidades de sicología, fonoaudiología, fisioterapia y terapia ocupacional, el Instituto IDAFE concluye que: "Desde el ingreso de Jefferson a la Institución hasta su egreso se observaron avances significativos en todas las áreas. Teniendo en cuenta su patología, Jefferson debe continuar con el tratamiento de rehabilitación integral que recibía en nuestra Institución por tiempo indefinido.” Agrega la impugnante que, no presentando el Estado colombiano alternativas para el tratamiento de niños con discapacidades mentales, la sentencia impugnada “constituye un limbo de los derechos de mi hijo menor, ya que se reconocen de manera retórica sus derechos pero no se quién debe responsabilizarse por su cumplimiento.” Señala que su familia no ha dejado de cumplir las obligaciones que le corresponden para con su hijo discapacitado pero que, contrariamente, estas “sí se han dejado de cumplir por parte del Estado desde el pasado 15 de agosto de 1999, fecha en la cual el ISS dejó fuera de atención del programa de rehabilitación suministrada por IDAFE a mi hijo menor (...)”. 5.3. Sentencias de segunda instancia. Expedientes T-280950, 280954, 281197, 281198, 281281, 284775, 280983 y 284766 Las impugnaciones de las nueve sentencias de tutela - T-280950, 280954, 281197, 281198, 281281, 284775, T-288071, 280983 y 284766 (en estas tres últimas se concedió el amparo solicitado) - fueron resueltas por la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia, en fallos proferidos entre el 2 y el 17 de diciembre de 1999. En sus sentencias, la Corte confirmó el fallo de las seis tutelas denegadas por el Tribunal, y revocó, para denegar, dos de las sentencias en las cuales en Tribunal concedió el amparo. Igualmente, la Corte Suprema confirmó una de las sentencias que habían concedido la tutela solicitada. Salvo en el proceso T-288071, en todos los casos la Corte Suprema de Justicia manifiesta que no aparece probada que el Seguro Social haya incumplido sus obligaciones como EPS para con los niños y jóvenes en nombre de los cuales se inician las acciones, toda vez que ha dispuesto lo necesario para que las “contingencias en salud” de los mismos sean atendidas por la Red de Atención Ambulatoria. En igual sentido la Corte señala que el ISS, en su calidad de EPS, está obligada a prestar a sus beneficiarios los servicios contemplados en el POS y, por contera, no está obligado a la prestación de los servicios que el propio POS señala como excluidos, entre los cuales se encuentran los servicios requeridos por los actores. Finalmente, menciona que, de acuerdo con la Constitución, la obligación de protección y educación de los menores, y de los discapacitados o disminuidos físicos, reside, en primer lugar, en la familia y, subsidiariamente, en el Estado. En tal sentido, en caso de que las familias de los menores no cuenten con los recursos económicos necesarios para brindarle a sus hijos la educación especial que requieren, es el Estado, y no las EPS, el llamado a cubrir dicha necesidad, a través de instituciones públicas instituidas para tal fin. En este orden de ideas, algunas de las sentencias ordenan oficiar al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF- para que tome las medidas pertinentes tendentes a cubrir la necesidad de educación especial que reclaman los actores. De otra parte, mediante sentencia proferida el 16 de diciembre de 1999, la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia confirmó la decisión proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá en el proceso iniciado por Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-. La Corte, con base en los mismos argumentos expuestos por el Tribunal, consideró vulnerado el derecho a la igualdad del menor Cristian Camilo. En relación con al argumento de la entidad impugnante, según el cual la madre del menor no se encontraba actualmente afiliada a la EPS, consideró la Corte que había sido desvirtuado con la constancia expedida por el ISS, Seccional Cundinamarca, de acuerdo con la cual la actora se encuentra vinculada como afiliada de la EPS desde el 1º de febrero de 1994 y mantiene su afiliación vigente. 5.4. Tutela conocida por el Tribunal Superior de Ibagué. Expediente T-290978 Por sentencia del 30 de noviembre de 1999, la Sala de Familia del Tribunal Superior del Tolima resolvió negar la tutela impetrada por la actora en nombre de su hijo. Consideró la Sala que, de acuerdo con lo determinado por la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, los servicios asistenciales educativos que le está prestando CEDESNID a Germán Enrique Isaacs no están contemplados en el POS a cargo de la EPS del ISS, razón por la cual no puede prosperar la acción de tutela. Expone, además, que no se había demostrado que la EPS del ISS le hubiera negado los servicios de salud al afiliado Isaacs Parra, y que tampoco resultaba viable ordenar a los funcionarios de la empresa demandada que desbordaran el ámbito de su competencia, dispensando servicios no autorizados por la ley. Agrega que el ISS no es una institución de asistencia pública, y que si los padres de Germán E. Isaacs no cuentan con los recursos para la educación especial que quieren para su hijo, pueden recurrir a los distintos centros de atención de esa índole financiados por el Estado, quien está obligado tanto a suministrar atención especializada a los disminuidos físicos, como a proteger a las personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. La sentencia no fue impugnada. 6. Pruebas decretadas por la Sala de Revisión El Magistrado Ponente solicitó la colaboración de la Unidad de Apoyo a la Corte Constitucional de la Universidad de Nuestra Señora del Rosario. La Universidad aportó un interesante documento acerca de "La obligación de las EPS con los niños que sufren de retardo mental o síndrome de Down", junto con diversos anexos. Además, se enviaron distintos cuestionarios a diferentes instituciones, tal como se describe a continuación: 6.1. El Instituto de los Seguros Sociales-EPS aportó al proceso copia de las historias clínicas de varios de los niños en cuyo nombre se instauraron acciones de tutela. Igualmente, el Instituto dio respuesta a un cuestionario que le fuera remitido. 6.1.1. En primera instancia, la gerente (e) de la Clínica del Niño del ISS expone que la atención en salud que se brinda en estos casos "depende mucho del tipo de patología que presente el paciente, el objetivo es tratar de lograr una rehabilitación integral de acuerdo con la discapacidad, para prevenir deformidades o contracturas y brindarle a la familia un plan para estimular las actividades de la vida diaria en casa. Por lo tanto la rehabilitación está intrínsecamente ligada al coeficiente intelectual; algunas escuelas consideran que coeficientes intelectuales menores de 40 no son rehabilitables. El rango en que se considera un Coeficiente Intelectual Normal es por encima de 80, Retardo Mental Leve 50-70, Retardo Mental Moderado 35-49, Retardo Mental Severo 20-34 y Retardo Mental Profundo inferior a 20." Manifiesta igualmente que, pese a lo que ordinariamente se piensa, la "enfermedad cerebral motriz (parálisis cerebral) no es sinónimo de retardo mental; son dos entidades independientes, que con mucha frecuencia se presentan simultáneamente y el pronóstico de una está estrechamente ligado con la otra. Por lo tanto hay personas con gran compromiso motor (parálisis cerebral) y coeficientes intelectuales normales, cuya rehabilitación es necesaria y altamente efectiva; por el contrario, hay otras personas sin mayor compromiso motor, pero con coeficientes intelectuales muy bajos (Retardo Mental), cuya rehabilitación es muy limitada" Interrogada sobre el tratamiento que venía recibiendo los niños y jóvenes del grupo de las primeras 15 tutelas acumuladas, la gerente (e) señaló que el tratamiento de rehabilitación integral a que se hace referencia en las historias de los niños y jóvenes consiste en la "prestación de atención a los pacientes con Retardo Mental en instituciones especializadas en un horario determinado (por ejemplo de 8:00am a 12:00 m) durante todo el mes y la evaluación de los especialistas respectivos (equipo multidisciplinario) dentro del programa de rehabilitación." Aclara el ISS que después de evaluar este tipo de tratamiento, se determinó que muchos de los niños que lo venían recibiendo no se beneficiaban de este tipo de terapias, porque los logros que ellos requieren deben ser adquiridos en sus casas y no en instituciones. Ello los llevó a la conclusión de que su permanencia en la institución se había convertido ante todo en una labor de custodia, y no de rehabilitación. En este sentido, encuentra el ISS que a quienes se debe entrenar para el manejo y la ayuda a estos niños discapacitados es a los padres y familiares más cercanos, en lugar de hacer terapias individuales y aisladas, sin tener en cuenta el medio familiar. Agrega el ISS que el tratamiento de rehabilitación integral no implica en ningún caso la permanencia de los niños en las instituciones hospitalarias. El ISS-EPS manifestó que el tratamiento de rehabilitación que se ofrece ahora a los menores en cuyo nombre se instauraron las tutelas "consiste en la prestación de la atención a los pacientes con retardo mental en instituciones especializadas mediante programas de plan casero en un horario y con una periodicidad determinada para cada caso, y la evaluación de los especialistas respectivos (equipo multidisciplinario) dentro del programa de rehabilitación." Señala el ISS que los planes caseros consisten básicamente en diseñar un programa individual y entrenar y apoyar al entorno familiar del niño, para el cuidado y el mantenimiento del plan terapéutico. En relación con la pregunta acerca de por qué se suspendió el tratamiento para los menores antes de la realización de la evaluación para determinar quiénes podían continuar recibiéndolo, la gerente (e) respondió que "por solicitud expresa de la EPS Cundinamarca, la Clínica del Niño "Jorge Bejarano", a través de su equipo de Salud Mental, comenzó las evaluaciones de la totalidad de los pacientes en instituciones a contrato para tratamiento de niños discapacitados. La primera en evaluar fue la Fundación para el Niño Diferente; por finalización del contrato (...) los pacientes no recibieron tratamiento temporalmente. Se esperaron las evaluaciones para determinar qué tipo de tratamiento requería cada uno de los pacientes." A la pregunta acerca de los beneficios que el mencionado tratamiento de rehabilitación integral le aportaba a los niños con retardo mental severo y profundo, el Instituto respondió con base en un concepto emitido por la psiquiatra infantil y de la adolescencia Olga Albornoz Salas, de la Clínica del Niño "Jorge Bejarano". Dado que el concepto también fue anexado, la Sala considera importante transcribirlo en su totalidad: "Respecto a sus preguntas sobre las características de desarrollo y manejo de niños o personas con retardo mental grave o severo y profundo respondo: Clasificación y características según el D.S.M IV. -RM Grave o severo (CI 20-34). "Este Grupo reúne el 7% de la población con retraso mental. Durante la etapa preescolar hay pruebas de un desarrollo motor pobre y de una expresión mínima de lenguaje y, por lo tanto, desarrollan poco o nada el lenguaje comunicacional. "Durante el período escolar pueden aprender a conversar y pueden ser entrenados a desarrollar los hábitos básicos de higiene. Generalmente, son incapaces de aprovecharse del entrenamiento laboral. Durante la fase adulta pueden ser capaces de realizar tareas simples bajo una estrecha supervisión. "Como se anota anteriormente desarrollan muy poco el lenguaje comunicativo y no desarrollan actividades para la vida independiente. "Cuando se refieren a que en la fase adulta pueden realizar tareas simples estas se limitan por ejemplo a la capacidad de desvestirse solos pero muy difícilmente vestirse solos. Lo que dista mucho de entrenamiento social efectivo y mucho menos laboral. "Requieren estrecha supervisión para actividades de la vida cotidiana. (A.V.C); sin ningún pronóstico de independencia. "Su entorno debe ser muy estructurado por lo que no se benefician de cambios en sitio, ambiente, cuidadores etc. Siempre deben ser manejados por las mismas personas que si no es una institución de internamiento, debe ser preferiblemente sobre otra opción, su medio familiar y en este la madre. "Deben ser manejados según su edad mental que paulatinamente y con el tiempo será cada vez más distante de su edad cronológica. "Basándonos en algunos autores respecto a su desarrollo psicomotor; se encuentran según M.Mahler en la etapa de reacercamiento (15-22 meses), donde se hace más palpable la angustia de separación de su madre y entornos y no se aceptan adultos como sustitutos maternos. Por lo tanto los vínculos se hacen escasamente en la madre y familiares cercanos (padre). "Por lo anteriormente expuesto, no es tan conveniente el desplazamiento a otros entornos que no sean su muy cercano medio y podrían ser más dañinos que beneficiosos para su desarrollo psicoafectivo. "Las personas de su entorno deben ser las entrenadas para su manejo cotidiano y aún terapéutico, eso sí, entrenadas por personal capacitado. La familia debe ser manejada y asesorada por un equipo donde una parte muy predominante la ejerza el equipo de salud mental. "No están en capacidad de socializar más que con su madre y entorno familiar cercano, por lo que no tiene sentido la cercanía a otros niños o personas en las mismas circunstancias. Si se someten a situaciones estresantes como cambios frecuentes de entornos, manejadores etc. su desarrollo psicoafectivo se verá lesionado y esto se reflejará en un importante detrimento de su calidad de vida. Según el D.S.M IV, el Diagnóstico se hace antes de los 18 años, pero sólo un equipo muy especializado puede hacer un diagnóstico certero antes de los 2 años de edad (aunque sí es posible realizarlo). Por lo tanto se sugiere un manejo multiterapeútico, integral, hasta los 2 años de edad y de ahí en adelante planes caseros. Que consisten básicamente en diseñar un programa individual y entrenar y apoyar a su entorno familiar (que es directamente responsable del sujeto), para el cuidado y mantenimiento del plan terapeútico. Dicho plan casero será revisado paulatinamente por el equipo multidisciplinario e integrantes del medio familiar, para hacer los ajustes correspondientes. "Sobre su CI, que va en el intervalo de 20-34, algunas escuelas plantean la idea de que CI por debajo de 40 no es rehabilitable. Otro punto importante es que la rehabilitación está intrínsecamente ligada al coeficiente intelectual por lo tanto hay personas con gran compromiso motor por ejemplo enfermedad cerebral motriz (parálisis cerebral) y CI normales cuya RHB es necesaria y altamente efectiva. Y otras personas sin mayor compromiso motor pero CI muy bajos cuya RHB es muy limitada. "Aquí es importante aclarar que enfermedad cerebral motriz (parálisis cerebral) no es sinónimo de retardo mental, son dos entidades independientes, que con mucha frecuencia se presentan simultáneamente y el pronóstico de una está intrínsecamente ligado a la otra. RM profundo (CI inferior a 20) 318.2(X) retraso mental profundo "Este grupo reúne a menos del 1% de la población de individuos con retraso mental. Durante el período preescolar estos niños muestran una mínima capacidad para el funcionamiento sensoriomotor. Requieren de un entorno altamente estructurado, con ayuda y supervisión constantes. Este grupo de personas tiene un nivel de desarrollo aun más bajo que el anterior. Su entorno tiene que ser mucho más estructurado que en el RM grave o severo, nunca son independientes ni siquiera para funciones básicas de (A.V.C), ni para conductas básicas de higiene. La ayuda y supervisión son constantes. "Según M. Mahler se encuentran dentro de la etapa de ejercitación (10-15 meses) y presentan una 'incipiente capacidad de separarse'. Por lo que los conceptos expuestos en el RM grave o severo se le aplican, teniendo en cuenta que su desarrollo psicomotor, afectivo, social etc. es aún inferior al anterior." En este orden de ideas, considera el ISS que la suspensión del tratamiento de rehabilitación integral para estos niños "no trae ninguna consecuencia dañina sobre los niños, por el contrario se busca su beneficio, como se explicó anteriormente". Finalmente, la gerente (e) menciona que, "aunque no habría ninguna consecuencia dañina sobre el paciente en mención [por la suspensión del tratamiento], el niño Andrés Velandia por la edad y el diagnóstico referido [retardo mental moderado B 2] podría seguir beneficiándose del programa de rehabilitación integral." 6.1.2. También el Gerente del ISS-EPS de Cundinamarca y el Distrito Capital se refirió a la pregunta acerca de por qué habían sido retirados del programa de rehabilitación integral los menores en cuyo nombre se instauraron las tutelas. Para el efecto transcribió apartes de un escrito que le fuera enviado por el Jefe del Departamento de Contratación de Servicios de Salud, en el cual se lee: "... se tomó la decisión por parte de la EPS Seccional Cundinamarca y D.C. de evaluar el estado de salud a los usuarios que llevaban una permanencia prolongada en los programas de rehabilitación sin tener ningún grado de recuperación y que venían siendo atendidos por IPS especializadas (Rehabilitación), ya que se habían detectado casos de usuarios que llevaban una permanencia prolongada en dichos programas sin tener ningún grado de recuperación y se había confundido el criterio de suministrar la atención en salud como la de permanecer en programas educativos..." El gerente aportó la copia de distintos documentos. Entre ellos se encuentra un oficio, fechado el 9 de julio de 1999, enviado por la Dirección General de Seguridad Social - Subdirección de EPS - del Ministerio de Salud a la Directora General de Control de Sistemas de Calidad en la Superintendencia Nacional de Salud. En el documento se expone: "1. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Ministerio de Salud se pronuncian oportunamente, dentro de sus competencias, y responsabilidades, expidiendo las normas y reglamentaciones respectivas sobre el tema del Plan de Beneficios o Plan Obligatorio de Salud para los Regímenes Contributivo y Subsidiado, en las cuales se dispone los contenidos básicos y mínimos, en las condiciones respectivas, que las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar como mínimo a sus afiliados. Esta reglamentación respecto al tema de Rehabilitación, está contenida en los acuerdos 008, 074, resolución 5261/94 y resolución 3165/96. "2. En las normas aludidas está claramente dispuesto que el POS, tanto en el Régimen Contributivo como en el Régimen Subsidiado, incluye actividades de rehabilitación funcional, cualquiera que sea el origen de la discapacidad con actividades, procedimientos e intervenciones en salud descritas en los manuales contenidos en las resoluciones nombradas. "3. El Plan obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo no excluye la atención de ninguna patología y trastorno de la salud, y la misma ley 100 de 1993 establece que en el SGSSS no hay preexistencias; por lo tanto, no es cierto que el Plan Obligatorio de Salud contributivo excluya la atención del Autismo, Síndrome de Down, Retardo Mental, Parálisis Cerebral y del desarrollo (...) Lo que se limita y excluye en el artículo 18 de la resolución 5261 de 1994 es cierto tipo de atención para esas y otras patologías que correspondan a las aludidas en dichas normas, siendo el espíritu de esto el evitar que los recursos destinados a la atención es salud en el sistema (UPC) sean gastados ineficiente e ineficazmente tanto en actividades, procedimientos e intervenciones en salud que no brindan ningún beneficio o cambio favorable en el pronóstico y evolución de la enfermedad y de sus secuelas, así como actividades o servicios que son del campo de la educación o de otros campos distintos a los de la salud. "4. Cada EPS debe establecer sus planes de beneficios según directrices y especificaciones básicas dictadas por el CNSSS y el Ministerio de Salud. Por lo tanto, es necesario que el Seguro Social EPS adecue sus manuales y reglamentación interna a lo establecido en las normas aludidas, aclarando oportuna y suficientemente los contenidos del plan de beneficios que brinda a sus afiliados..." Igualmente, anexo copia de un escrito emanado, el 28 de junio de 1999, de la Consejería Presidencial para la Política Social, denominado Ayuda Memoria sobre Contenidos de Rehabilitación en el POS, suscrito por distintos funcionarios, en el cual constan las siguientes conclusiones: "1. Los servicios de rehabilitación, de las personas en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad o minusvalía, son un componente del Plan Obligatorio de Salud tanto contributivo como subsidiado, de conformidad con la Resolución 5261 de 1994 y el Acuerdo 74 de 1997 del Ministerio de Salud. "2. El Ministerio de Salud debe oficiar a las EPS y ARS los estándares, procedimientos, actividades que contemplan la rehabilitación Integral del Plan Obligatorio de Salud, en el menor tiempo posible, a mas tardar el 1 de agosto de 1999, como contenidos del POS. "3. De acuerdo con el numeral 1 las personas con discapacidad tendrían derecho a recibir atención de un equipo integral de rehabilitación, institucional o contratado, de acuerdo con el diagnóstico, con base en los estándares que para el efecto ha definido el Ministerio de Salud." Para terminar, el Gerente del ISS-EPS Seccional Cundinamarca y D.C. solicitó que se decretara como prueba la recepción del testimonio de la médica psiquiatra infantil Olga Albornoz Salas "vinculada al ISS en la Clínica del Niño, (...) con el objeto de ilustrar (...) específicamente sobre el alcance y tipo de atención o rehabilitación que los padres deben brindar a los menores con retardo mental (...)" 6.2. La Asociación Colombiana pro Niño con Parálisis Cerebral - PROPACE - emitió también un concepto sobre la parálisis cerebral y su mejor forma de tratamiento. En su escrito, dicha Institución manifiesta que se denomina parálisis cerebral a un "grupo heterogéneo de síndromes neurológicos caracterizados por un trastorno de la función motriz y de la postura asociado a diversos trastornos de la esfera psíquica, sensorial y del lenguaje, producida por lesiones no progresivas del encéfalo y que ocurre en la época prenatal, perinatal y en el postparto." En este sentido se identifican diferentes causas prenatales, perinatales y del postparto que generan lesiones, no sólo en el cerebro "sino en todos los elementos del sistema nervioso central endocraneano. (...) Es por esto que hay trastornos de la condición motriz, del sentido de la visión, del sentido de la audición, alteraciones de la sensibilidad superficial, la sensibilidad profunda y la postura; alteraciones, por lo tanto, de la información para el correcto funcionamiento de la inteligencia y de la memoria. Es por esta razón que el tratamiento de la parálisis cerebral deberá ser integral, para no descuidar las funciones del sistema nervioso central que se describieron atrás y que permitirán una adecuada adaptación del paralítico cerebral a su medio de vida y estar en condiciones de aprender una actividad profesional para llegar a ser independiente en su vida de adulto, social y económicamente, desarrollando en forma muy especial la escolaridad máxima que pueda adquirir, que se logra fundamentalmente en la niñez y en la adolescencia. Es decir que no se atenderá sólo a tratar la parálisis (...). Además se deberán examinar completamente todas las funciones neurológicas (...)". De acuerdo con lo señalado por PROPACE, los niños con esta discapacidad requieren un tratamiento permanente de fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología. Además, para sus familias es preciso contar con servicios de psicología y trabajo social. Por lo anterior, señala PROPACE que es indispensable que el tratamiento de la parálisis cerebral "sea integral y multidisciplinario con profesionales del amplio campo de la Medicina de Rehabilitación y que deberán constituir lo que se denomina un Equipo de Rehabilitación (que en la parálisis cerebral es más bien un equipo de Habilitación, pues no se trata de recuperación de habilidades perdidas, sino del aprendizaje de las habilidades propias del ser humano que aún no han sido adquiridas." Preguntada sobre el procedimiento recomendado para el tratamiento de la parálisis cerebral, manifiesta PROPACE que "[e]xisten normas fundamentales en la atención de la parálisis cerebral: A. Tratar Rápido, o sea, muy tempranamente en los casos en que existe un alto riesgo de lesión cerebral (o encefálica) (...). Se trata de aprovecha...