Sentencia T-918 de 2012

T-918-12 3 Sentencia T-918/12 DERECHO A LA IDENTIDAD SEXUAL El objeto del debate circunscrito a la identidad sexual de la persona refiere directamente a lo que ella considera en su fuero interior y a lo que pretende exteriorizar hacia sus semejantes. Entonces, cobra vital importancia la salvaguarda de sus derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad, a la autodeterminación y la dignidad humana, por cuanto el Estado no puede interponer barrera alguna para que el individuo decida su desarrollo vital, su modo de ser y su condición sexual. DERECHO A LA SALUD DE LAS PERSONAS TRANS Este Tribunal ha considerado que la salud no se limita al hecho de no estar enfermo, sino que comprende todos los elementos psíquicos, mentales y sociales que influyen en la calidad de vida de una persona. Por consiguiente, todas las personas deben estar en condiciones de intentar al restablecimiento de su salud bajo criterios de calidad, eficacia y oportunidad. DERECHO A LA SALUD Y SU RELACION CON LA IDENTIDAD SEXUAL-Caso de las personas trans No es inusual que las autoridades de salud limiten el acceso al servicio a las personas trans con base en su apariencia diversa, su identidad legal o el conocimiento de que hacen parte de dicha minoría. Precisamente, diversos estudios han encontrado que estas personas, ante la dificultad de recibir las prestaciones de salud que requieren y la desesperación por lograr su bienestar, deciden no recibir atención médica a sus problemas o buscar alternativas al Sistema de Seguridad Social formal. Esta última opción genera consecuencias perversas puesto que lleva a que los pacientes consuman altos niveles de hormonas sin supervisión o se practiquen cirugías en clínicas informales. Se considera que las autoridades no le han dado importancia a la protección del derecho a la salud de las personas trans, que requieren prestaciones específicas. Esta circunstancia ha llevado a que su salud física y mental pasen desapercibidas por las entidades encargadas de velar por su cuidado, en detrimento del bienestar general de dicha comunidad. MODIFICACION DEL REGISTRO CIVIL POR CAMBIO DE SEXO-En principio el cambio de sexo en el registro civil requiere adelantar un proceso ante la jurisdicción ordinaria MODIFICACION DEL SEXO EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD-Derecho comparado Se observa una creciente tendencia a proteger el derecho a la identidad de las personas trans por parte de los tribunales internacionales y de diversos países. Muchos países han optado por proteger de manera especial a las personas trans y su derecho a la identidad sexual, dándole prevalencia al género con el que interactúan socialmente. En algunos casos, la modificación de los registros se ha dado sin que la persona se haya sometido a una cirugía de reasignación de sexo. SOLICITUD RELATIVA A LA REASIGNACION DE SEXO Y PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS La “reasignación sexual” a la que una persona decide someterse, con el objeto de adecuar su estado psicosocial al físico y, de ahí, vivir en el sexo con el que se identifica plenamente, constituye, de forma innegable, una decisión que forma parte del libre desarrollo de la personalidad, en tanto es una expresión de la individualidad de la persona, respecto de su percepción sexual ante sí mismo, lo que influye decisivamente en su proyecto de vida y, por ende, en sus relaciones sociales. SOLICITUD RELATIVA A LA REASIGNACION DE SEXO Y PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS-Orden a EPS de programar y fijar fecha para intervención de reasignación de sexo y valorar los procedimientos de feminización de la voz, feminización facial, depilación láser y liposucción MODIFICACION DEL REGISTRO CIVIL POR CAMBIO DE SEXO-Orden a la Registraduría Nacional del Estado Civil emitir un nuevo registro civil, en el que conste como sexo femenino luego de la práctica de la cirugía de reasignación de sexo Referencia: expediente T-3545998 Acción de tutela interpuesta por Loreta[1] contra Aliansalud E.P.S. Magistrado Ponente: JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Bogotá D.C., ocho (8) de noviembre de dos mil doce (2012) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado 20 Civil del Circuito de Bogotá, que confirmó el proferido por el Juzgado 27 Civil Municipal de la misma ciudad, en el trámite de la acción de tutela interpuesta por Loreta contra Aliansalud E.P.S.. I. ANTECEDENTES Loreta interpuso acción de tutela en contra de Aliansalud E.P.S., al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la dignidad, a la identidad sexual, al libre desarrollo de la personalidad, a la vida, a la integridad física y a la seguridad social, ante la decisión de negarle la práctica de la cirugía de reasignación de sexo ordenada por su médico tratante y el suministro de los servicios médicos requeridos para que el proceso de transición sea exitoso. 1. Hechos 1.1. La accionante manifiesta que nació el 3 de diciembre de 1968, “con asignación de sexo masculino”. 1.2. Señala que el 21 de septiembre de 2010 la E.P.S. accionada le negó el medicamento leuprolida acetato 3.75 mg, formulado por su galeno tratante, argumentando “negación por Comité Técnico Científico”[2]. 1.3. Afirma que el 11 de marzo de 2011 presentó ante la entidad demandada solicitud para la realización de la cirugía “vaginoplastia con intestino y genitoplastia feminizante”, recomendada por el especialista encargado de su cuidado[3]. 1.4. Sostiene que en abril de 2011, la empresa Aliansalud dio respuesta al anterior requerimiento de forma negativa, bajo los argumentos de que no existía un riesgo inminente para la vida y la salud del paciente, así como que “la prescripción de medicamentos y/o servicios médicos y prestaciones de salud se realizó sin haber agotado las posibilidades técnicas, tecnológicas y científicas contenidas en los diferentes manuales guías adoptados en el SGSSS”. En el mismo escrito, la invitó a dirigirse a su galeno tratante para solicitar una nueva evaluación de manejo médico. 1.5. Menciona que el 2 de enero de 2012 radicó petición al ente accionado en la cual reclamó el tratamiento completo y cirugías de reasignación de sexo de “disforia de género y cirugía de reasignación de sexo”[4]. En ella explicó que necesitaba el apoyo médico por parte de la E.P.S., debido a que su “vida en relación se está viendo afectada por las vulneraciones emocionales que [padece], ya que [su] personalidad no da cuenta con [su] realidad externa”. 1.6. Expone que el 16 de enero del mismo año recibió respuesta en la que la entidad señaló que realizaría una junta interdisciplinaria con respecto a su solicitud[5]. Luego, en comunicación de 23 de enero, le informaron que “se estudió nuevamente el caso y su cirugía quedó negada ya que no hay riesgo inminente para la salud y la vida”[6]. 1.7. Refiere que después de varios tratamientos sicológicos y psiquiátricos adelantados por el Comité de Ética Clínica del Hospital San José, esta entidad le diagnosticó, en sesión de 14 de marzo de 2012, “el trastorno de identidad de género Síndrome de Harry Benjamín”[7]. 1.8. Con base en dicha determinación, el especialista en urología adscrito a la E.P.S. ordenó la realización de los procedimientos de vaginoplastia, orquidectomía simple y penectomía total, en consulta de 20 de marzo de 2012. En la misma fecha remitió el formulario de solicitud de servicios médicos y de sala de cirugía[8]. La peticionaria aclara que hasta el momento de la presentación de la tutela no había obtenido respuesta alguna. 1.9. Aduce que la intervención quirúrgica ordenada “más que una cirugía de reasignación de sexo (…) es una reconstrucción de órgano sexual biológico por órgano sexual neurológico en razón de la patología de trastorno de identidad de género que [la] aqueja”. 1.10. Resalta que dicho trastorno no fue “el fruto de un deseo, sino una condición neurológica que podía ser tratada por los avances de la ciencia médica, siendo la bioética la mejor coadyuvante del precepto autonomía en la incoación del derecho a autodeterminarse bajo el amparo constitucional del libre desarrollo de la personalidad”. 1.11. Adicionalmente, considera que la Carta Política obliga al Estado “a reconocer que coincida el sexo físico con el sexo neurológico y con ello, superar un cuerpo que [le] resulta ajeno. Es de esta forma, que [puede] gozar del precepto de dignidad humana en el sentido más amplio y subjetivo posible, que guardadas proporciones individuales [le] acarrean en la dimensión espiritual, la dimensión psicológica, la dimensión intelectual y la dimensión biológica; una armonía interna de [su] existencia y con ello, una calidad de vida digna”. 1.12. Destaca que la demora en la autorización de la cirugía por parte de la E.P.S. demandada implica que deba continuar consumiendo alta dosis de hormonas para contrarrestar la producción de testosterona y que tenga que rasurarse su rostro diariamente, situaciones que le producen “dolor íntimo” al ver frustrado su proyecto de vida en condiciones de dignidad. 1.13. Dice que el “hecho de transitar” conlleva la realización de diversas intervenciones médicas que no puede ser consideradas como estéticas, debido a que en su caso resultan funcionales o anatómicas. Por lo anterior, pide la protección de sus derechos fundamentales y solicita al juez de tutela que ordene a la E.P.S. demandada la práctica de la “penectomía total y orquidectomía bilateral simple para realizar una vaginoplastia” y la entrega de todos los elementos médicos necesarios para que la cirugía sea exitosa. Así mismo, pide el acompañamiento médico necesario para una adecuada transición y la continuidad del tratamiento integral físico y psicológico necesarios para la reasignación de sexo. De igual manera, requiere “todo lo que implique la normalización de [su] proceso de feminización, valga decir las cirugías de feminización de la voz, feminización facial, depilación láser, liposucción y todas aquellas que el médico tratante y otros, llegaren a considerar como necesarias para una óptima transición y vivir una vida digna libre de discriminaciones por el aspecto físico de [su] apariencia”. Reclama que una vez realizado el procedimiento quirúrgico, “se modifique la inscripción original de sexo biológico MASCULINO en el registro civil de nacimiento, por el sexo asignado mediante cirugía de reasignación FEMENINO sin quedar antecedente alguno de la condición biológica”. Con el fin de “garantizar que dicho registro no constituya una vergüenza al tener anotaciones que dejen en evidencia que nació con un sexo físico incongruente con su sexo neurológico”. Por último, solicitó que se informara a la Registraduría Nacional del Estado Civil su voluntad de mantener bajo estricta reserva su identidad y el proceso que se adelanta. 2. Contestación de las entidades accionadas 2.1. Contestación de Aliansalud E.P.S. El Representante Legal de la entidad remitió, el 12 de abril del año en curso, escrito en el que señaló que la accionante se encuentra afiliada como cotizante al Sistema de Salud y, en consecuencia, tiene derecho a recibir todos los servicios contemplados dentro del Plan Obligatorio -POS-. Indicó que, según la información suministrada por el área médica, se trata de una paciente a quien se le diagnosticó trastorno de identidad de género -Síndrome de Harry Benjamin-, razón por la cual le fueron ordenados los procedimientos de penectomía total y orquidectomía bilateral simple para realizar una vaginoplastia, servicios que no se encuentran incluidos dentro del mencionado plan. Lo anterior, debido a que el Síndrome de Harry Benjamin no se cataloga como una enfermedad sino como una condición de sexo. Manifestó que la actora presentó solicitud ante el Comité Técnico Científico, el cual adoptó la decisión de negar, bajo el argumento de no existir un riesgo inminente para la vida del paciente, tal y como le fue informado mediante comunicación de 23 de enero del año en curso y de conformidad con el literal d) del artículo 6 de la Resolución 3099 de 2008[9]. En lo que respecta a los procedimientos de feminización de la voz, liposucción y depilación, advierte que no existe orden médica que haya sido puesta en conocimiento de la entidad, toda vez que los mismos no son considerados propios del ámbito de la salud. Por consiguiente, solicitó que se declarara que la entidad no ha vulnerado ningún derecho, toda vez que en la realización de sus funciones ha dado aplicación a la normatividad vigente. 2.2. Contestación del Ministerio de Salud y Protección Social La Directora Jurídica encargada aclaró que el Plan Obligatorio de Salud no está definido por trastornos o enfermedades sino que está determinado por un listado de servicios, actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos descritos en el Acuerdo 29 de 2011. Por ello, no es posible sostener que en el sistema se presentan preexistencias o enfermedades excluidas en forma expresa, como el trastorno de la identidad de género. Mencionó que en ningún aparte de la norma citada se incluye o excluye explícitamente la cirugía de reasignación de sexo, aunque algunas de las actividades y procedimientos que lo componen están presentes en el POS; por ejemplo, la orquidectomía y la amputación del pene. En este sentido, resaltó que las E.P.S. están en la obligación de cubrir dichos procedimientos cuando contribuyan al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de alguna enfermedad o resuelvan exclusivamente problemas de salud que pongan en riesgo la vida y/o tengan un objetivo funcional. En el caso bajo estudio, consideró que la empresa demandada sólo estaría obligada a garantizar la prestación de la atención psicológica y/o psiquiatrita que el paciente pueda requerir para los trastornos emocionales o mentales que presenta. Con fundamento en lo anterior, pidió que se declarara que el Ministerio no ha vulnerado ningún derecho fundamental, ya que no está encargado de prestar servicios de salud ni de responder por las actuaciones de las E.P.S.. Finalmente, solicitó abstenerse de realizar pronunciamiento alguno respecto de la facultad de recobro ante el Fosyga, debido a que las empresas cuentan con mecanismos legales y administrativos para tal fin. II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN 1. Sentencia de primera instancia El Juzgado 27 Civil Municipal de Bogotá, en sentencia de 30 de abril de 2012, negó el amparo solicitado al considerar que la accionante no acreditó la falta de capacidad económica para cubrir el costo del procedimiento quirúrgico ni demostró la amenaza para su vida e integridad que representaría la falta de la cirugía. Por ende, sostuvo que la actora debía asumir los costos de los servicios de salud solicitados debido a que éstos no están contemplados en el POS. 2. Impugnación Mediante escrito de 4 de mayo de 2012, Loreta impugnó la anterior decisión. Por un lado, señaló que no cuenta con los recursos económicos para costear la cirugía de reasignación de sexo y que con mucho esfuerzo debe reunir lo correspondiente al aporte al Sistema de Salud. En ese sentido, indicó que es tecnóloga en administración agropecuaria pero no ha podido ejercer su profesión debido a su condición de disforia de género, “toda vez que la sociedad colombiana requiere de normalizaciones estéticas para decidir si se es persona deseable y aceptada”. Explicó que, aunque ha tratado de encontrar empleo en su área de conocimiento, no ha sido posible que la contraten puesto que su apariencia femenina no se compadece con sus documentos de identificación en los que figura como hombre. Por lo anterior, menciona que ha tenido que desempeñar actividades de repostería y panadería, valiéndose de terceros que comercializan sus productos, ya que las personas presentan todo tipo de argumentos para evitar comprarle, una vez escuchan su voz o perciben su apariencia. De otra parte, indicó que la no prestación de los servicios de salud desconoce su ansiedad mental derivada de la disforia de género que padece, ya que “la falta de cirugía desencadena muchos problemas, entre otros, afecta enormemente su estabilidad emocional, sentimental y física [y] le dificulta la consecución de trabajo porque los empleadores prefieren no contratarla porque piensan que puede representar problemas”. Así, resaltó que “los doctores no solicitaron la cirugía para que pueda ser una mujer o tener el rol social de una mujer, ya lo soy, la solicitaron porque una persona de mis condiciones, como ocurriría con una mujer sin esta patología, no puede tener calidad de vida ni bienestar físico y emocional con unos genitales del sexo opuesto”. Además, declaró que las cirugías dentro de un proceso de reasignación sexual no tienen el fin de hacer bonita a una mujer o apuesto a un hombre, sino que permiten “que una mujer pueda vivir como cualquier mujer y tener los mismos derechos de otras mujeres o que un hombre pueda vivir como cualquier hombre y tener los mismos derechos de otros hombres, para que el individuo tenga bienestar y calidad de vida”. Adujo que según la legislación vigente no es posible cambiar el sexo ni el número de su documento de identificación, “a pesar de [su] apariencia, nombre, forma de asumir[se], el conocimiento que tiene de [sí], a pesar de quien [es]”. Por ello, su cédula resulta contraria a su realidad y es un motivo de vergüenza y discriminación. Expuso que su situación actual afecta enormemente su estabilidad emocional, sentimental y física, puesto que le dificulta conseguir trabajo. Explicó que muchas veces, en igualdad de condiciones, los empleadores prefieren no contratarla porque piensan que las personas como ella “son un problema”, no saben cómo abordar el manejo de los baños, cómo registrar laboralmente a una persona cuyo documento no corresponde a su aspecto y “cómo abordar los permisos cuando yo tenga que operarme”. 3. Sentencia de segunda instancia El Juzgado 20 Civil del Circuito de Bogotá, en providencia de 12 de julio de 2012, decidió confirmar el primer fallo toda vez que no se logró demostrar que los procedimientos solicitados “constituyen un supuesto para la preservación de la vida, la salud y la integridad personal de Loreta”. Consideró que la condición de la peticionaria no obedece a quebrantos de salud que amenacen sus derechos fundamentales a la vida o la integridad personal, ya que el objetivo de la demanda de amparo es hacer efectiva su garantía al libre desarrollo de la personalidad mediante la reasignación de sexo. Tampoco encontró probada la falta de capacidad económica para asumir el costo de los procedimientos requeridos. III. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN 1. Con el fin de obtener elementos de juicio adicionales para mejor proveer en el presente caso, mediante auto de 9 de octubre de 2012, el Magistrado Sustanciador resolvió: “PRIMERO.- ORDENAR que, a través de la Secretaría General de esta Corporación, se oficie a Loreta para que, en las 48 horas siguientes a la notificación de la presente providencia, acuda a los consultorios de la Doctora Juana Yolanda Atuesta Fajardo (Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital de San José de Bogotá) y al Doctor Gabriel Ignacio Tóvar Rojas (Coordinador de la Unidad de Endocrinología Ginecológica del Hospital de San José) con el fin de que le realicen una valoración. SEGUNDO.- Ordenar que, a través de la Secretaría General de esta Corporación, se oficie a la Doctora Juana Yolanda Atuesta Fajardo (Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital de San José de Bogotá) y al Doctor Gabriel Ignacio Tóvar Rojas (Coordinador de la Unidad de Endocrinología Ginecológica del Hospital de San José) para que realicen la valoración de la paciente cuando ésta acuda a sus instalaciones y que, en el término de cinco (5) días hábiles contados a partir de dicha evaluación, se sirvan rendir concepto sobre los siguientes asuntos: a. Expliquen de manera clara y precisa si Loreta requiere con necesidad la práctica de ‘las cirugías de feminización de la voz, feminización facial, depilación láser, [y] liposucción’, para que efectivamente su apariencia externa sea la de una mujer. b. En caso de que la anterior cuestión sea resuelta afirmativamente, deberán justificar a qué obedece dicha necesidad y la finalidad específica de cada una de ellas. c. Expliquen si existen otros procedimientos alternativos con los cuales se pueda llegar al mismo resultado, sin la necesidad de llevar a cabo las anteriores intervenciones quirúrgicas. SEGUNDO.- ORDENAR que, a través de la Secretaría General de esta Corporación, se ponga en conocimiento de la Registraduría Nacional del Estado Civil la demanda de tutela presentada por Loreta contra Aliansalud E.P.S., para que dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la notificación del presente auto se pronuncie acerca de la misma y ejerza su derecho a la defensa. Se advierte a esta autoridad que se encuentra obligada a mantener y proteger la confidencialidad decretada.” 2. Mediante comunicación de 19 de octubre del año en curso, la Jefe de la Oficina Jurídica de la Registraduría Nacional del Estado Civil manifestó que revisada la base de datos del Sistema de Información de Registro Civil, SIRC, encontró que el registro civil de Loreta se encuentra en estado válido y fue modificado por cambio de nombre realizado a través de escritura pública. En lo que se refiere a la corrección del sexo en el registro, manifestó que “se debe entender que lo pedido es la alteración de su estado civil, ya que el registro civil contiene el dato del sexo diferente al que se le reasignará a la accionante, trámite que procede una vez se ordene la corrección del sexo mediante sentencia judicial (…)”. Así las cosas, mencionó que existiendo un registro civil plenamente válido, la interesada debe adelantar un proceso de jurisdicción voluntaria con el fin de que un juez, de conformidad con las pruebas aportadas, determine cuál es el verdadero sexo de la accionante y disponga la corrección y/o cancelación del registro civil, con el objeto de ajustarlo a la realidad. Una vez realizado el cambio, la accionante deberá acudir a la Registraduría más cercana y solicitar la rectificación de su cédula de ciudadanía. Teniendo en cuenta que la accionante no había presentado petición ante la entidad, pidió declarar que la entidad no ha vulnerado ningún derecho fundamental. 3. El 29 de octubre del año en curso, el Abogado Asesor de la Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital San José allegó los conceptos médicos derivados de la junta que se llevó a cabo en las instalaciones de dicha institución el 22 de los corrientes. 3.1. El especialista en Ginecología y Endocrinología señaló que Loreta “es una paciente con Síndrome de Harry Benjamin o trastorno de la identidad de género, cerebro femenino y cuerpo masculino, por lo que se le han realizado una serie de procedimientos con el fin de ajustar el cuerpo al cerebro, entre ellos, la terapia hormonal cruzada que yo le administro, con el fin de resaltar los caracteres sexuales secundarios del sexo femenino. El Síndrome de Harry Benjamin en esta paciente no tiene otro tratamiento diferente al de realizar tratamiento hormonal con el fin de inducir y mantener los caracteres sexuales femeninos y los procedimientos quirúrgicos necesarios para producir una apariencia femenina real, que incluyen la depilación laser cuando el manejo hormonal no es suficiente para eliminar el vello, como en este caso; la cirugía de feminización facial y la feminización de la voz son procedimientos que se realizan cuando el proceso de la paciente inicia después de la pubertad, porque el esqueleto se masculiniza y adquiere rasgos característicos del sexo masculino, que no cambian con la terapia hormonal; igualmente, los depósitos grasos femeninos que son diferentes a los masculinos, no tienen gran cambio con la terapia hormonal por lo que la liposucción y la lipoescultura son procedimientos utilizados en estos pacientes con el fin de completar la apariencia femenina y que el paciente se integre sin dificultades en la sociedad”. “Los pacientes con trastorno de identidad de género requieren una aproximación al sexo deseado, en este caso, el femenino, por lo que los procedimientos efectuados entre ellos la terapia hormonal, van en el sentido de propender por una vida digna de la paciente, que se logra, cuando hay consonancia entre el cerebro y el cuerpo”. Además, afirmó que el plan de manejo de los pacientes con trastorno de identidad de género busca generar condiciones de vida dignas para los pacientes, logrando la “consonancia entre el cerebro y el cuerpo”. Por ello, no existen procedimientos alternativos para llegar al mismo resultado, sin administrar terapia hormonal y realizar las intervenciones quirúrgicas que se le han indicado a la paciente. 3.2. Por su parte, la Jefe del Servicio de Psiquiatría indicó: “La paciente siempre se ha identificado como mujer y desde hace dos años ejerce el rol femenino, razón por la cual oculta sus genitales masculinos y se hace llamar con nombre femenino y ya realizó los trámites para cambiarlo. Hace dos años recibe terapia hormonal para aparición de caracteres sexuales femeninos (senos, ausencia de vello corporal), lo cual favorece que socialmente pueda funcionar como mujer, aunque tiene serias restricciones por temor a que se descubra su verdadera condición física. Requiere continuar intervención por el equipo médico (endocrinología, psiquiatría, urología, cirugía plástica) de Reasignación de Sexo del Hospital de San José”. 3.3. De otro lado, el especialista en otorrinolaringología señaló la necesidad de “iniciar estudio prequirúrgicos con estroboscopia, nasofibrolaringoscopia, terapia de voz, tac de cuello y valoración con resultados (…) para determinar manejo quirúrgico requerido por la paciente como única opción para cambio de voz”. 3.4. Adicionalmente, el Departamento de Cirugía Plástica concluyó que la paciente presenta “signos de masculinidad dado por el exceso de barra supraorbitaria con exceso de tejido en mejillas y cuello”, así como “se evidencia a nivel abdominal acumulos (sic) grasos con exceso de piel y laxitud de la misma”. Por ello, señala que requiere la práctica de ritidoplastia completa para manejo de contorno de mejillas y cuello con el objetivo de definir adecuadamente ángulos faciales y cervicales, disminución de la barra supraorbitaria con fresado u osteotomía, cuya finalidad es reducir el borde supraorbitario para conseguir feminizar el tercio superior y suavizar la mirada. Para la feminización corporal, prescribe la liposucción con sistema vaser, para definir la cintura y el contorno de la región lumbar. Finalmente, afirmó que no existen procedimientos alternativos para lograr la feminización facial y corporal. IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia Esta Corte es competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Planteamiento de los problemas jurídicos 2.3. La accionante, quien manifiesta “con asignación de sexo masculino” y declara su identidad transgenerista, señala que su identidad sexual no coincide con su realidad externa, razón por la cual recibe terapia hormonal desde hace más de 3 años. Indica que su médico tratante le ordenó cirugía de reasignación de sexo, que comprende los procedimientos de penectomía total, orquidectomía bilateral simple y vaginoplastia; sin embargo, sostiene que dicha entidad negó su petición al considerar que no se encontraban en riesgo su salud ni su vida. Adicionalmente, afirma que el proceso de transición de género conlleva la realización de diversas intervenciones médicas como la de feminización de la voz y facial, así como procedimientos de depilación láser y liposucción, con el fin de llevar una vida digna libre de discriminaciones por su aspecto físico. De igual manera, sostiene que es necesario modificar la inscripción de sexo masculino en su documento de identidad, sin que quede anotación original, para garantizar que su registro civil sea una fuente de discriminación debido a que en algún momento su sexo físico era incongruente con su identidad sexual. Por su parte, Aliansalud E.P.S. expone que los procedimientos de penectomía total y orquidectomía bilateral simple para realizar una vaginoplastia, que componen la cirugía de reasignación de sexo, no se encuentran incluidos en el POS debido a que el Síndrome de Harry Benjamin no se cataloga como una enfermedad sino como una condición de sexo. Añade que el Comité Técnico Científico de la entidad consideró que no existía un riesgo inminente para la vida del paciente que justificara su autorización. En relación con los servicios de feminización de la voz, liposucción y depilación, aduce que no existe orden médica que haya sido puesta en conocimiento de la entidad, toda vez que los mismos no son considerados propios del ámbito de la salud. Los jueces de instancia negaron el amparo solicitado bajo el argumento que la accionante no había acreditado la falta de capacidad económica para cubrir el costo del procedimiento quirúrgico ni la amenaza para su vida e integridad que representaría la falta de la cirugía. Con base en los antecedentes expuestos, corresponde a esta Sala determinar si una Empresa Promotora de Salud vulnera los derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la salud de una persona transgenerista, ante la decisión de negarle la práctica de la cirugía de reasignación de sexo prescrita por su médico tratante. Lo anterior, debido a que considera que no se encuentra incluida en el POS y que su vida e integridad física no se halla en riesgo. Así mismo, se establecerá si la acción de tutela resulta procedente para ordenar el cambio de sexo en el registro civil después de que una persona ha sido sometida a una cirugía de reasignación de sexo. Con el fin de resolver los anteriores cuestionamientos, la Sala se pronunciará sobre (i) el derecho a la identidad sexual y (ii) su relación con el derecho a la salud en el caso de las personas trans. Además, se estudiará la modificación del estado civil de las personas por cambio de sexo. Con base en ello, (iv) se analizará el caso concreto. 3. El derecho a la identidad sexual. Reiteración de jurisprudencia 3.1. La Constitución fundamenta, en su artículo 1°, la propia concepción del Estado, en el respeto a la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. Este Tribunal ha señalado que la dignidad humana “es en verdad principio fundante del Estado (CP art.1). Más que derecho en sí mismo, la dignidad es el presupuesto esencial de la consagración y efectividad del entero sistema de derechos y garantías contemplado en la Constitución”[10]. Tal relevancia otorgada a la dignidad humana implica el reconocimiento de la persona como un fin en sí mismo, lo que implica “un trato especial para el individuo, de tal forma que la persona se constituye en un fin para el Estado que vincula y legitima a todos los poderes públicos, en especial al juez, que en su función hermenéutica debe convertir este principio en un parámetro interpretativo de todas las normas del ordenamiento jurídico. Por consiguiente, este principio impone una carga de acción positiva frente a los derechos, más aún en relación con la vida, como desarrollo esencial de los valores, derechos y libertades individuales”[11]. Así, el derecho a la dignidad, en su núcleo esencial, supone que la persona sea tratada acorde con su naturaleza humana, lo cual adquiere mayor fortaleza en razón a que es un valor superior y principio fundante del Estado Social y Democrático de Derecho. La jurisprudencia constitucional lo ha catalogado como la “expresión de la autonomía individual y capacidad de autodeterminación, expresión de ciertas condiciones materiales de existencia, o manifestación de la intangibilidad de la integridad física y moral[12]”. Por ende, el Estado dentro de sus fines esenciales debe salvaguardar la libertad, la autonomía, la integridad física y moral, la exclusión de tratos degradantes, la intimidad personal y familiar.[13] El respeto por la dignidad humana implica aceptar a la persona tal y como es, como ha decidido proyectarse a la sociedad, sin que con ello se incurran en tratos desiguales o degradantes. El Estado, sin distingo de condición social, raza, etnia o género, debe velar por la protección de la persona en su esencia[14]. 3.2. De otra parte, el artículo 16 de la Carta Política señala que toda persona tiene derecho a desarrollar libremente su personalidad, siempre que se observen los límites determinados en los derechos de los demás y en el orden jurídico existente. Este canon conlleva, para la Corte, “el reconocimiento del Estado de la facultad natural de toda persona de realizar autónomamente su proyecto vital, sin coacción, ni controles injustificados y sin más límites que los que imponen los derechos de los demás y el orden jurídico”[15]. En este sentido, esta Corporación ha indicado que una de las características de la Carta Política de 1991 consiste en haber reservado un amplio margen a la defensa y protección del fuero interno de las personas. Precisamente, ha mencionado, en torno al reconocimiento del derecho al libre desarrollo de la personalidad y el derecho a la intimidad y el buen nombre, que “[e]l Constituyente quiso elevar a la condición de derecho fundamental la libertad en materia de opciones vitales y creencias individuales y, en consecuencia, enfatizó el principio liberal de la no injerencia institucional en materias subjetivas que no atenten contra la convivencia y organización social”[16]. El fin de la protección, entonces, es que cada persona pueda fijar y realizar sus propias metas, de acuerdo con su carácter y temperamento, con el límite impuesto por los derechos de sus semejantes y por el orden público[17]. En este contexto, el derecho al libre desarrollo de la personalidad o a la autonomía personal, consiste en la facultad que tiene toda persona de autodeterminarse, así como de escoger sus opciones vitales sin ningún tipo de intromisión o interferencia, de desplegar su propio plan de vida y darse sus propias normas con respeto de los parámetros constitucionales. En ejercicio de esta garantía cada individuo es autónomo para adoptar un modelo de vida de acuerdo con sus valores, creencias, convicciones e intereses. En este sentido, la Corte la ha contemplado como la fórmula que “condensa la defensa constitucional de la condición ética de la persona humana, que la hace instancia suprema e irreductible de las decisiones que directamente le incumben en cuanto que gracias a ellas determina y orienta su propio destino como sujeto autónomo, responsable y diferenciad”[18]. Debido a que es “la propia persona quien define, sin interferencias ajenas, el sentido de su propia existencia y el significado que atribuye a la vida y al universo, pues tales determinaciones constituyen la base misma de lo que significa ser una persona humana”[19]. 3.3. Con base en lo anterior, la Corte ha indicado que el derecho a la dignidad se constituye en fuente del derecho a la identidad y, concretamente, a la identidad sexual. Sobre el tema, la sentencia T-477 de 1995 sostuvo que “en el derecho a la identidad la persona es un ser autónomo, con autoridad propia, orientado a fines específicos, que ejerce un claro dominio de su libertad y en consecuencia ninguna decisión tomada sin su consentimiento se torna válida. Tal autonomía, implica a la persona como dueña de su propio ser. La persona por su misma plenitud, es dueña de sí, es el sujeto autónomo y libre. En otros términos, el distintivo de ser persona y el fundamento de la dignidad de la persona es el dominio de lo que quiere ser”[20]. Adicionalmente, ha señalado que del reconocimiento del derecho al libre desarrollo de la personalidad “se desprende un verdadero derecho a la identidad personal, que en estrecha relación con la autonomía, identifica a la persona como un ser que se autodetermina, se autoposee, se autogobierna, es decir que es dueña de sí misma, de sus actos y de su entorno. Igualmente, esta Corporación tiene bien establecido que uno de los elementos esenciales de cualquier plan de vida y de nuestra individualización como una persona singular es precisamente la identidad de género, esto es, el sentimiento de pertenecer a un determinado sexo”[21]. De conformidad con lo expuesto, la dignidad humana y el derecho al libre desarrollo de la personalidad implican la autodeterminación sexual, esto es, “el proceso de autónoma asunción y decisión sobre la propia sexualidad, como opción no sometida a la interferencia o a la dirección del Estado, por tratarse de un campo que no le incumbe, ‘que no causa daño a terceros’” y que está amparado por el respeto y la protección que, de conformidad con el artículo 2º superior, deben asegurar las autoridades a todas las personas residentes en Colombia”[22]. En efecto, habida cuenta que la orientación sexual es reconocida como parte esencial e indisoluble a la personalidad[23], debe ser reconocida como inherente a la persona, quien no puede ser perseguida, señalada o discriminada en razón de esta[24]. Sobre el particular, la Corte ha manifestado que “conforme lo establecido en la Constitución y en el propio Derecho internacional de los derechos humanos vinculante para el Estado, en diversos pronunciamientos la Corte Constitucional ha garantizado el derecho individual a la libre opción sexual. En todos ellos, implícitamente, se ha venido a destacar el muy valioso y cada vez más escaso componente de la individualidad pura, pues de él, sin duda, hacen parte las opciones y decisiones sobre la sexualidad, como ámbitos definitivamente protegidos de libertad, igualdad, desigualdad y no discriminación”[25]. 3.4. En suma, el objeto del debate circunscrito a la identidad sexual de la persona refiere directamente a lo que ella considera en su fuero interior y a lo que pretende exteriorizar hacia sus semejantes. Entonces, cobra vital importancia la salvaguarda de sus derechos fundamentales al libre desarrollo de la personalidad, a la autodeterminación y la dignidad humana, por cuanto el Estado no puede interponer barrera alguna para que el individuo decida su desarrollo vital, su modo de ser y su condición sexual. 4. El derecho a la salud de las personas trans 4.1. El artículo 49 de la Carta Política consagra la salud como un valor con doble connotación: por un lado se constituye en un derecho constitucional y, por otro, en un servicio público de carácter esencial. De esta forma, establece la obligación a cargo del Estado de garantizar a todas las personas la atención que requieran, así como la potestad que tienen las personas de exigir el acceso a los programas de promoción, protección y recuperación[26]. En este sentido, la Declaración Universal de Derechos Humanos, en su artículo 25, dispone: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…).” Además, el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, en su artículo 12, consagra la obligación de los Estados Partes de reconocer “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Para asegurar la plena efectividad de este derecho, deberán adoptar, entre otras, las siguientes medidas: “a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.” Igualmente, la Observación General 14 adoptada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el año 2000[27], expuso que el concepto de salud no se limita al derecho a estar sano sino que debe atender las condiciones biológicas y socioeconómicas de la persona y los recursos con los que cuenta el Estado. Así, “debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”. 4.2. La Corte Constitucional reconoce actualmente que la protección del derecho a la salud puede lograrse en sede de tutela y que tiene el carácter de fundamental de forma autónoma. Asignarle dicha calidad, ha expresado esta Corporación[28], ha sido el resultado de una evolución jurisprudencial[29] y la observancia de la doctrina y los instrumentos internacionales sobre la materia. Fruto de esa evolución, este Tribunal ha considerado que la salud no se limita al hecho de no estar enfermo, sino que comprende todos los elementos psíquicos, mentales y sociales que influyen en la calidad de vida de una persona. Por ejemplo, en la sentencia T-307 de 2006 afirmó que: “[l]a salud no equivale únicamente a un estado de bienestar físico o funcional. Incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos contribuyen a configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. El derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión que afecta el aspecto físico o funcional de una persona. Se desconocerá igualmente cuando la decisión adoptada se proyecta de manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a la salud”. Por consiguiente, todas las personas deben estar en condiciones de intentar al restablecimiento de su salud bajo criterios de calidad, eficacia y oportunidad. Así, la Corte ha expresado que el derecho a la salud se considerará vulnerado cuando el servicio médico haya sido autorizado pero no haya sido garantizado oportunamente. Lo mismo sucederá si se entrega un medicamento o procedimiento de mala calidad[30], o si se niega o demora su suministro por surtir trámites burocráticos y administrativos que al paciente no le corresponde asumir[31]. Al referirse al tema de accesibilidad, la Corporación ha establecido que la acción de tutela es procedente para proteger el suministro de los servicios médicos que se requieren con necesidad, es decir, aquellos “indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal o su dignidad”[32]. De forma que se “garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles depende su mínimo vital y su dignidad como persona”[33]. Específicamente, en relación con el principio de integralidad, este Tribunal ha afirmado que la atención de los usuarios, cuyo estado de salud afecte su integridad o su vida en condiciones dignas, debe comprender “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente”[34] o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones[35]. Por su parte, la Corte ha expresado que el derecho de la persona a que se le garantice la continuidad en la prestación del servicio implica que, una vez ésta haya sido iniciada, no podrá ser interrumpida de forma súbita, antes de su recuperación o estabilización[36]. 5. Derecho a la salud y su relación con la identidad sexual en el caso de las personas trans Ante el anterior contexto se hace necesario analizar la protección del derecho a la salud de las personas trans, porque si bien es cierto que sufren las mismas preocupaciones médicas que el resto de la población, también lo es que deben enfrentar asuntos de salud propios, como miembros de un grupo minoritario que se caracteriza por identidades complejas y apariencias diversas, que debe velar porque la atención del Sistema de Salud reconozca dichas especificidades[37]. 5.1. Para iniciar, se recordará la sentencia T-314 de 2011, en la que se revisó el caso de un transgenerista que afirmaba que se le había negado el acceso a un establecimiento público debido a su orientación sexual. En ella la Corte asumió la noción de persona trans[38] como la relativa a aquella “que transita del género asignado socialmente a otro género. En ocasiones, el papel de género asignado por la sociedad no coincide con la perspectiva de la persona, de modo que a veces un sujeto de sexo masculino, se identifica psicológicamente con lo femenino. En este caso, a lo largo de su ciclo vital, estas personas rechazan el rol masculino asignado por la sociedad, asumen su identidad femenina y transitan hacia un rol social femenino”[39]. Adicionalmente, sostuvo que la categoría de transgeneristas, de forma global, agrupa diversas identidades, tales como transexuales, travestis, transformistas y drag queens o kings[40] y constituye el grupo sometido a mayor discriminación y exclusión por la sociedad, e incluso por la propia población homosexual y bisexual. En ese sentido, con base en los elementos probatorios recaudados reconoció que “la crítica situación de marginación de las transgeneristas sigue siendo muy severa, lo que las convierte en las víctimas más representativas de la violencia por prejuicio en la sociedad que se manifiesta de múltiples formas, tales como (i) amenazas escritas o verbales; (ii) agresiones físicas; (iii) intentos de homicidio y homicidios, tanto en el hogar como en espacios públicos o abiertos al público; (iv) ejercidos por ciudadanos comunes, individualmente o en grupo; o (v) por la fuerza pública y funcionarios públicos”. 5.2. Bajo las anteriores circunstancias, es preciso reconocer que dicha comunidad debe atravesar por transiciones de índole emocional, mental y física al momento de auto-identificarse, lo cual exige un cuidado en salud apropiado y oportuno[41]. Sin embargo, no es inusual que las autoridades de salud limiten el acceso al servicio a las personas trans con base en su apariencia diversa, su identidad legal o el conocimiento de que hacen parte de dicha minoría. Precisamente, diversos estudios han encontrado que estas personas, ante la dificultad de recibir las prestaciones de salud que requieren y la desesperación por lograr su bienestar, deciden no recibir atención médica a sus problemas o buscar alternativas al Sistema de Seguridad Social formal. Esta última opción genera consecuencias perversas puesto que lleva a que los pacientes consuman altos niveles de hormonas sin supervisión o se practiquen cirugías en clínicas informales. De modo que a pesar de conocer los riesgos que implican para su vida, prefieren las vías alternativas que resultan menos discriminatorias, menos costosas y con menos barreras de acceso[42]. En esta línea, en sentencia reciente, el Tribunal Superior de Delhi resolvió que la criminalización de la homosexualidad contenida en el Código Penal de India era inconstitucional en cuanto vulneraba los derechos a la intimidad y privacidad de las personas. Igualmente, encontró que afectaba el derecho de todos los ciudadanos de acceder al nivel más alto de salud posible. En ese sentido, encontró que dicha norma promovía el aislamiento de quienes proclaman una orientación sexual diversa y les impedía acceder a la información adecuada con el fin de prevenir el VIH/SIDA y otras condiciones médicas[43]. 5.3. En este punto, es pertinente traer a colación el derecho a la igualdad consagrado en el artículo 13 Constitucional según el cual todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, por lo que recibirán la misma protección y trato de las autoridades y disfrutarán de los mismos derechos, oportunidades y libertades, sin ningún tipo de discriminación por razones de origen, lengua, opinión, raza, religión o sexo. También establece la Carta que el Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea efectiva y real, por lo que se deben adoptar políticas a favor de grupos discriminados o marginados. Con base en dicho precepto, este Tribunal ha indicado que “[l]a discriminación puede ser entendida jurídicamente como aquella conducta o actitud dirigida de forma directa o indirecta a segregar, excluir o ignorar a un individuo o a una colectividad. Principalmente está enfocada en el trato de inferioridad fundamentado en prejuicios sociales o personales, lo cual trae como consecuencia el irrespeto y por ende la vulneración de los derechos humanos conexos a la igualdad y al libre desarrollo de la personalidad”[44]. Así mismo, en el fallo T-098 de 1994 sostuvo: “El trato desigual e injustificado que, por lo común, se presenta en el lenguaje de las normas o en las prácticas institucionales o sociales, de forma generalizada, hasta confundirse con la institucionalidad misma, o con el modo de vida de la comunidad, siendo contrario a los valores constitucionales de la dignidad humana y la igualdad, por imponer una carga, no exigible jurídica ni moralmente, a la persona. La discriminación, en su doble acepción de acto o resultado, implica la violación del derecho a la igualdad. Su prohibición constitucional va dirigida a impedir que se coarte, restrinja o excluya el ejercicio de los derechos y libertades de una o varias personas, se les niegue el acceso a un beneficio o se otorgue un privilegio sólo a algunas, sin que para ello exista justificación objetiva y razonable.” Aunque la cláusula constitucional contempla la prohibición de discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica, la Corte ha indicado que no se trata de una enunciación taxativa, ya que su fin es la protección de los grupos discriminados o marginados y las personas que por su condición económica, física o mental se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta[45]. En este orden de ideas, el trato desigual de grupos que han sido históricamente discriminados implica la afectación de otros derechos fundamentales “que van desde la seguridad social integral, pasando a situaciones básicas como el acceso y la permanencia en el trabajo, la educación o en el aspecto recreativo el ingreso a eventos o establecimientos abiertos al público como discotecas, bares, restaurantes, centros comerciales, ferias y similares”[46]. Por ello, el hecho de que los miembros de una minoría sexual sean objeto de discriminación social impide que acudan oportunamente al Sistema de Salud con el fin de obtener la información y los cuidados que requieren, o que reciban diagnósticos errados, ya que la visión tradicional acerca de la sexualidad impone una enorme barrera de acceso. 5.4. Ahora bien, en relación con la intervención de reasignación de sexo, que comprende la realización de “penectomía total y orquidectomía bilateral simple para realizar una vaginoplastia”, se advierte, después de examinar el Acuerdo 029 de 2012, mediante el cual se actualizó el Plan Obligatorio de Salud, la inclusión explícita de los siguientes servicios, sin que se restrinja su práctica al tratamiento de alguna enfermedad específica: CUPS DESCRIPCIÓN 643200 AMPUTACION TOTAL DEL PENE O PENECTOMIA TOTAL SOD 623000 ORQUIECTOMIA (TESTICULO) SOD 623001 ORQUIECTOMIA CON EPIDIDIDECTOMIA (RADICAL) 706101 VAGINOPLASTIA, VIA ABDOMINAL 706102 VAGINOPLASTIA, VIA PERINEAL 706103 VAGINOPLASTIA, VIA ABDOMINOPERINEAL De esta manera, las entidades promotoras de salud se encuentran en la obligación legal de brindar dichos servicios cuando hayan sido ordenados por el médico tratante, puesto que ya están financiados en la unidad de pago por capitación del régimen contributivo (UPC) entregada por el Estado para la atención de la población asegurada de conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993, en los siguientes términos: Artículo 156, literal f): “Por cada persona afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una unidad de pago por capitación, UPC, que será establecida periódicamente por el consejo nacional de seguridad social en salud”. Artículo 182: “De los ingresos de las entidades promotoras de salud. Las cotizaciones que recauden las entidades promotoras de salud pertenecen al sistema general de seguridad social en salud. Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio para cada afiliado, el sistema general de seguridad social en salud reconocerá a cada entidad promotora de salud un valor per cápita, que se denominará unidad de pago por capitación, UPC. Esta unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el consejo nacional de seguridad social en salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.” En ese sentido, en el fallo C-655 de 2003 la Corte precisó que “la UPC es la cuota de valor anual que reciben las EPS por cada una de las personas afiliadas, cotizantes o beneficiarias, para garantizar la adecuada prestación de los servicios que ofrece el POS durante ese período de tiempo”. Por tanto, los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios médicos incluidos en el POS, sin que deba mediar demanda de tutela alguna. 5.5. Con base en lo anterior, se considera que las autoridades no le han dado importancia a la protección del derecho a la salud de las personas trans, que requieren prestaciones específicas. Esta circunstancia ha llevado a que su salud física y mental pasen desapercibidas por las entidades encargadas de velar por su cuidado, en detrimento del bienestar general de dicha comunidad. No es admisible que el Sistema de Salud sólo haga presencia en el momento en el que la existencia misma del usuario se encuentre en peligro, ya que es deber de las autoridades brindar los cuidados necesarios para que las personas vivan en condiciones de dignidad. Ante la prescripción de la intervención quirúrgica de reasignación de sexo, es deber de la E.P.S. autorizar su prestación o controvertir su fundamento de forma científica y técnica. Al respecto, es pertinente traer a colación la sentencia SU-337 de 1999, que revisó el caso de una menor de 7 años que presentaba una forma de ambigüedad sexual y cuya progenitora pretendía que se ordenara al I.S.S. la realización de una intervención quirúrgica destinada a remodelar los genitales de su hija, puesto que la accionante consideraba que como única titular de la patria potestad era ella la encargada de autorizar tal cirugía. En dicha providencia la Corte advirtió que: “los tratamientos médicos a los intersexuales no pueden ser asimilados a otras cirugías estéticas, como la corrección de un paladar, o la supresión de un dedo supernumerario, por cuanto tienen que ver con la definición misma de la identidad sexual de la persona, esto es, afectan uno de los aspectos más misteriosos, esenciales y profundos de la personalidad humana. Estas terapias afectan entonces profundamente la autonomía del paciente”. Adicionalmente, en providencia T-876 de 2012 se examinó el asunto de una persona a quien, después de un proceso extenso con médicos y psicólogos, le fue diagnosticado trastorno de identidad sexual y, con el fin de garantizar su existencia en condiciones de dignidad, le fue prescrita la cirugía de cambio de sexo. En esa oportunidad la Corte consideró que con dicho procedimiento se lograría un estado de bienestar psíquico y social por el que propende la Carta Política, debido a que “la falta de correspondencia entre la identidad mental del accionante y su fisionomía podría conllevar a una vulneración a su dignidad en el entendido de que no le es posible bajo esa circunstancia vivir de una manera acorde a su proyecto de vida”. Por ende, se advierte que las empresas promotoras de salud vulneran el derecho a gozar el nivel más alto de salud de las personas trans cuando se niegan a brindarles atención médica, a pesar de que existe una prescripción por parte del galeno tratante, bajo el argumento de que su vida o integridad física no están en riesgo. 6. La modificación del registro civil por cambio de sexo Con el fin de ilustrar los elementos centrales en el debate que se ha dado alrededor del cambio de sexo en los documentos de identidad de las personas trans, se comenzará por describir la legislación y las decisiones judiciales que se han dado en otros países. Posteriormente, se reiterará la jurisprudencia constitucional en relación con el derecho a la personalidad jurídica y el tratamiento legal de la alteración del registro civil. 6.1. La cuestión de la modificación del sexo en el documento de identidad en el derecho comparado A continuación se realizará una breve descripción de la legislación y jurisprudencia de algunos países que han reconocido el derecho a cambiar la inscripción del sexo en el registro, con el objeto de dilucidar cuál es la tendencia actual en la protección de los derechos de las personas trans. 6.1.1. En cuanto a la legislación extranjera, Suecia promulgó la primera reglamentación sobre el estado civil de las personas trans en el mundo, mediante la Ley 21 de abril de 1972. En ella se previó el cambio jurídico de sexo siempre que la persona (i) sintiera pertenencia a otro género desde su juventud; (ii) hubiere vivido de acuerdo a dicho género durante un tiempo; (iii) fuere mayor de 18 años y nacional de Suecia; (iv) fuere infértil debido a causas naturales o a una intervención quirúrgica; (iii) no estuviere casado[47]. A pesar de que esta norma ha sido modificada en varias ocasiones[48], la mayoría de los anteriores requisitos persisten[49]. En Alemania la Ley de 10 de septiembre de 1980 siguió el anterior ejemplo al regular el tema; sin embargo, estableció condiciones más restrictivas para la modificación del estado civil. Específicamente, exigió que la persona (i) fuera de nacionalidad alemana; (ii) tuviera 25 años; (iii) hubiera vivido durante 3 años bajo el género con el cual se identificaba; (iv) no estuviere casado; (v) no tuviere la habilidad física de procrear; y (vi) se hubiere sometido a una intervención quirúrgica de cambio de sexo[50]. La Ley Italiana 164 de 14 de abril de 1982 consagró la posibilidad de rectificar el sexo en los registros, siempre que a la persona le hubiere sido practicada la cirugía de reasignación de sexo, con base en una autorización judicial. La Ley Holandesa de 24 de abril de 1985 modificó el artículo 29 del Código C...