Sentencia T-867 de 2008

T-867-08 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-867/08 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Objeto/AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Encargado de la custodia de quien sufre epilepsia y retardo mental ACCION DE TUTELA-El actor ya no cuenta con las condiciones físicas y económicas para asumir el cuidado del paciente DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN TRANSTORNOS MENTALES-Protección especial DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN TRANSTORNOS MENTALES-Regulación normativa DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN TRANSTORNOS MENTALES-La atención médica no implica necesariamente la hospitalización del paciente Debido a que el estado de enajenación mental en el que se encuentran estas personas los pone en una situación de debilidad manifiesta, esta población requiere de altos y especializados niveles de atención, a través de los cuales se debe garantizar la estabilidad del paciente y la posibilidad de que tanto éste como sus familias, lleven una vida en condiciones de dignidad. Dicha atención, no implica necesariamente la hospitalización o internación del paciente aquejado por una enfermedad mental, sino que, por el contrario, esta medida debe ser excepcional y, en lo posible, temporal, pues en la mayoría de casos el tratamiento más adecuado para el paciente es aquel que se desarrolla al interior de su propio núcleo familiar o, de no contar con parientes, en su entorno social. De ahí que la jurisprudencia constitucional, en clara reivindicación de los derechos fundamentales de los disminuidos psíquicos, ha sostenido que las personas aquejadas por enfermedades mentales tienen el derecho a no permanecer internadas de manera definitiva, si es que el concepto médico dispone que no es necesario un tratamiento psiquiátrico intrahospitalario. DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN TRANSTORNOS MENTALES-Alcance del deber de obrar conforme al principio de solidaridad social PERSONA AFECTADA CON ENFERMEDAD MENTAL CRONICA-Responsabilidad compartida entre el Estado, la familia y los particulares en la recuperación DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN TRANSTORNOS MENTALES-Supuestos que se deben presentar para que el Estado o las entidades del sistema de salud asuman la prestación y costo del tratamiento ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD-Deber de velar por la protección y cuidado de las personas en circunstancias de debilidad manifiesta/ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Debe realizar una nueva valoración médica al paciente y no limitarse a entregar solo los medicamentos La Sala debe resaltar -atendiendo a lo informado por el actor y a las anotaciones que figuran en la historia clínica del paciente, de acuerdo con las cuales éste no ha sido valorado en consulta por el especialista-, que la actuación adelantada por las entidades encargadas de atender el padecimiento del enfermo, como afiliado al régimen subsidiado de salud, dista de ser un verdadero desarrollo del deber constitucional que tienen de velar por la protección y el cuidado de las personas que se encuentran en estado de debilidad manifiesta. Ello, por cuanto la labor de los profesionales de la salud no puede limitarse a prescribir medicamentos a los pacientes, sin realizar una valoración y seguimiento del real estado de salud del enfermo, ni preocuparse porque éste cuente con todas las posibilidades terapéuticas de las que se disponga, para lograr la rehabilitación o estabilización de su padecimiento. En consecuencia, es claro que si estas entidades tenían conocimiento de que las condiciones físicas y económicas del señor impedían que éste pudiera acudir a las consultas con el paciente, era su obligación adoptar todas las medidas necesarias para garantizar que el afectado contara con un servicio médico de calidad de tal manera que fuera posible garantizar atención oportuna. DEBER DE SOLIDARIDAD-La carga que ha asumido el actor para con el paciente es excesiva Los elementos que obran en el expediente no permiten concluir la existencia de un vínculo familiar entre el accionante y el enfermo. De ser ello así, es claro que la carga que habría asumido el señor Amado Rivera durante todos estos años es mucho mayor a la que le exige el deber de solidaridad para con aquellos que no hacen parte de su núcleo familiar. En efecto, velar por el cuidado, la protección y el tratamiento de un enfermo mental y asumir el costo económico y moral que ello implica, aun a pesar de no existir un lazo familiar que los una y de contar con unos limitados ingresos económicos, constituyen una actuación de un alto contenido altruista, digna de exaltar. En suma, desde cualquier perspectiva, sea que el accionante y el enfermo se encuentren unidos o no por un vínculo familiar, no existen razones que justifiquen que el accionante continué asumiendo la carga de velar por el cuidado del enfermo, como quiera que, a la luz de las circunstancias particulares, es claro que sus actuales condiciones físicas y económicas no se lo permiten. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Internación del paciente en un centro médico para que se le realicen todos los exámenes, valoraciones y procedimientos para determinar su estado de salud actual Referencia: expediente T-1.748.110 Accionante: Joaquín Amado Rivera actuando en nombre propio y en calidad de agente oficioso de Mario Rodríguez. Demandado: Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral COOSALUD E.S.S. y Secretaría de Salud de Boyacá. Magistrado Ponente: Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL Bogotá, D.C., cuatro (4) de septiembre de dos mil ocho (2008). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente, SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Tunja, en relación con la acción de amparo constitucional instaurada por Joaquín Amado Rivera, en nombre propio y en calidad de agente oficioso de Mario Rodríguez, contra la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral COOSALUD E.S.S. y la Secretaría de Salud de Boyacá. I. ANTECEDENTES. 1. Aclaración preliminar. La presente acción de tutela fue conocida inicialmente por el Juzgado Sexto Civil Municipal de Tunja, autoridad judicial que mediante Auto de dieciocho (18) de julio de dos mil siete (2007), ordenó la vinculación de la Secretaría de Salud de Boyacá a este trámite dado que, a su juicio, dicha entidad podría tener responsabilidad en la alegada vulneración de los derechos fundamentales del accionante y de su agenciado. En la misma providencia, y bajo la consideración de que la Secretaría de Salud de Boyacá es una entidad oficial del orden departamental, el juzgado se declaró incompetente para dar trámite a la solicitud de tutela y, en consecuencia, ordenó el envío del expediente a la oficina de reparto de los juzgados civiles de circuito de la ciudad de Tunja, manteniendo la validez de las pruebas recaudadas hasta ese momento. Hecha la anterior precisión, procede la Sala a referir los antecedentes de la presente acción de tutela. 2. La solicitud. El señor Joaquín Amado Rivera, actuando en nombre propio y como agente oficioso de Mario Rodríguez, presentó acción de tutela en contra de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral COOSALUD E.S.S. y de la Secretaría de Salud de Boyacá, por considerar que estas entidades han vulnerado sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad personal. 3. Hechos relevantes. 3.1. El señor Mario Rodríguez tiene treinta y cinco (35) años de edad, está clasificado en el nivel 2 de la encuesta SISBEN y se encuentra afiliado a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral, COOSALUD E.S.S. 3.2. Joaquín Amado Rivera, quien a la fecha tiene setenta y siete (77) años de edad, afirma ser “el encargado de la custodia y cuidado” del señor Mario Rodríguez, quien sufre de epilepsia y retardo mental moderado, padecimientos por los cuales ha recibido tratamiento en el Hospital Psiquiátrico de Tunja y en el Centro de Salud de Cómbita. 3.3. Según afirma el demandante, a pesar de que los médicos que han tratado al señor Rodríguez han ordenado su hospitalización por psiquiatría en distintas oportunidades -debido a que sus padecimientos afectan gravemente su capacidad de vivir en comunidad-, la Cooperativa de Salud a la que se encuentra afiliado únicamente la autoriza por cortos periodos de tiempo, sin considerar el estado de enajenación mental del paciente. En la actualidad, sostiene el actor, cada día son más frecuentes e intensos los episodios de agresividad que presenta el señor Rodríguez, al punto que, dadas las limitaciones físicas y económicas propias de su avanzada edad, le es imposible seguir asumiendo el cuidado del enfermo. 4. Fundamentos de la acción. Manifiesta el accionante -quien aduce ser tío del señor Mario Rodríguez-, que el hecho de que las entidades demandadas no le presten a su sobrino el servicio médico que requiere bajo la modalidad de hospitalización, comporta una vulneración de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad personal. Ello, por cuanto él no cuenta con las condiciones físicas y económicas necesarias para asumir el cuidado del paciente, ni tampoco para suministrarle el tratamiento que requiere para su enfermedad. En este sentido y con relación a las manifestaciones de las enfermedades mentales que padece el señor Rodríguez, el demandante sostiene que se trata de padecimientos incurables que se caracterizan por la presencia de periodos de depresión, seguidos de fuertes episodios de agresividad e hiperactividad. Según afirma, estos periodos de agresividad se han intensificado y tornado cada vez más violentos, haciendo imposible que él, a sus 77 años de edad y con los problemas de movilidad que padece, pueda controlar a su sobrino. En consecuencia, y con fundamento en los criterios médicos que han estimado pertinente ordenar la hospitalización del señor Mario Rodríguez, el actor considera que su sobrino requiere con urgencia de la internación en una institución especializada que pueda brindarle la atención que requiere, ya que él no se encuentra en condiciones de hacerlo, según afirma, “no solamente por mi avanzada edad, sino por que (sic) mis recursos económicos son por demás escasos y los gastos que me genera me impiden contar con un mínimo vital que me permita una existencia más o menos digna”[1]. En este sentido, el actor afirma que los únicos ingresos que devenga se derivan del trabajo que pueda realizar en el campo, el cual, debido a su edad y a la natural disminución de sus capacidades físicas en razón de ella, se torna cada vez más insuficiente para cubrir sus necesidades básicas. Por último, el actor sostiene: “No me estoy negando a cumplir con los deberes de solidaridad que me obligan, sino simplemente a que no se me someta a convivir con una persona a la que no puedo prestarle la atención debida y además proteger mi vida y mi integridad.”[2] 5. Pretensiones del demandante. El demandante solicita al juez de tutela que sean amparados los derechos fundamentales invocados, de tal manera que se le ordene a las entidades accionadas que ordenen la internación del señor Mario Rodríguez en una institución especializada, en donde se le suministren los medicamentos que requiera y se le preste el tratamiento que su enfermedad demanda. 6. Trámite procesal. La demanda correspondió por reparto al Juzgado Sexto Civil Municipal de Tunja, autoridad judicial que antes de efectuar la vinculación de la Secretaría de Salud de Boyacá al presente asunto y de remitir las diligencias al Juzgado Segundo Civil del Circuito de la misma ciudad -quien finalmente decidió en primera instancia la acción de tutela de la referencia-, ordenó recibir la declaración del accionante y, adicionalmente, remitió un cuestionario al médico tratante del señor Mario Rodríguez, Doctor Cristóbal Abril Gutierrez, a fin de aclarar algunos supuestos de hecho relacionados con la acción de tutela objeto de revisión. 6.1. La diligencia de declaración a la que se citó al accionante se llevó a cabo el día seis (06) de julio del año dos mil siete (2007). En ella, el actor sostuvo que el servicio de salud que recibe el señor Mario Rodríguez es deficiente, afirmación que fundamenta, principalmente, en el hecho de que los medicamentos que debe tomar diariamente su sobrino no son entregados de forma oportuna por la Cooperativa de Salud, dado que, según afirma la entidad, constantemente se agotan las existencias de la droga. Adicionalmente, el actor relató que los especialistas que atienden a su sobrino le manifestaron que no era necesario que lo llevara mensualmente a las citas programadas, toda vez que ya existe un diagnóstico sobre su condición y, en consecuencia, existe certeza respecto de la medicación que el señor Rodríguez requiere. De acuerdo con el accionante, dicha recomendación también obedeció al hecho de que el señor Rodríguez no colabora con los médicos al momento de asistir a las citas médicas, a lo que se suma el hecho de que el actor no cuenta con los recursos económicos suficientes para cubrir mensualmente el valor del transporte propio y el de su sobrino. Por tal razón, el accionante sostuvo que sólo él asiste a las citas médicas que se le programan al paciente para valoración, con el único fin de recoger la fórmula médica para reclamar los medicamentos recetados a su sobrino. Ahora bien, preguntado sobre el estado de salud actual del señor Mario Rodríguez, el actor manifestó que su padecimiento se ha agravado a tal punto que, en la actualidad, presenta frecuentemente episodios de depresión seguidos de reacciones completamente adversas; así, en ocasiones “cae, se priva, queda muerto, (…) le da el ataque y me tocaba yo de rastra para llevarlo para la cama porque queda muerto (…)”[3] y, en otras oportunidades, “se pone muy activo y eso rompe los vidrios de las ventanas y el portón lo manda con toda furia y rompo (sic) los vidrios, ahorita es seguido que es así, ahorita la droga poco le hace, antes sí le hacía ahorita casi no, casi todos los días le dan crisis (…) lo coge a uno a puños y no se deja bañar ni nada, y tiene mucha fuerza toca entre dos para medio manejarlo, tiene más fuerza que uno (…) alega, grita, no halla que hacer, coger piedras, palos para tirarle a uno, nos arremete, nos pega puños, una vez me pegó en la cara y me hizo salir sangre en la cara, eso no se deja manejar de uno solo, nos arremete a nosotros, es muy agresivo, coge garrotes o piedra para darnos, nos manda el portón y rompe los vidrios.”[4] También relató el actor que en vista de que la situación se agravó a tal punto que uno de sus hijos y dos nietos menores de edad con los que vivía, tuvieron que abandonar el hogar en razón de la agresividad que presenta el señor Martínez, solicitó “una constancia al médico para que me lo recibieran en el psiquiátrico y me dijo que le consiguiera $90.000.00 para internarlo y mandó la ambulancia para llevarlo pero como no lo vio activo, no lo vio haciendo nada, callado y no hablaba nada me dijo que así no lo recibían, me dijo que pagara $400.000.00 mensuales si lo recibían en el psiquiátrico, y yo no tengo nada, ya no puedo trabajar, no tengo como pagar esa mensualidad.”[5] Adicionalmente, el accionante manifestó que ha puesto su situación en conocimiento del Alcalde del municipio en el que reside y del Personero, pero que ninguna de estas autoridades le ha dado una solución a la situación de su sobrino. Por último, interrogado respecto de si el médico tratante le ha sugerido que es necesario que su sobrino sea internado en una institución especializada, el accionante contestó: “No, no señora, porque el día que se puso violento le dije que me diera una orden. No, el mismo médico fue allá porque lo llamé y no lo vio activo, y por eso no lo ordenó llevar al psiquiátrico, eso sucedió hace como cinco meses, se fue y me dijo que si se volvía agresivo que lo llamara (…).”[6] 6.2. Ahora bien, en relación con el cuestionario que se le formuló al médico tratante del señor Mario Rodríguez, Doctor Cristóbal Abril Gutierrez, el profesional dio respuesta a los interrogantes planteados de la siguiente manera: Respecto de la atención médica que ha recibido el señor Rodríguez en los hospitales y clínicas de la región, el Doctor Abril sostuvo que el paciente tiene diagnóstico de epilepsia y retardo mental moderado desde hace varios años, por lo cual ha sido remitido y tratado por el especialista en psiquiatría del hospital San Rafael y del Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá, donde se le inició tratamiento con Fenobarbital y Haloperidol. Con posterioridad, según relata, el señor Rodríguez ha sido atendido en el Centro de Salud de Cómbita E.S.E., lugar en el que labora el Doctor Abril, en distintas oportunidades. Ahora, sobre el comportamiento del paciente, el médico sostuvo: “Las ocasiones en las cuales el paciente a (sic) asistido a consulta se ha mostrado sin agresividad, orientado en persona y en las demás oportunidades se ha reformulado porque la familia no trae al paciente a consulta médica por dificultad en el transporte, motivo por el cual no ha necesitado ser internado en urgencias en el Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá, institución especializada en el tratamiento de dichas enfermedades.” [7] 7. Oposición a la demanda de tutela. 7.1. El día nueve (9) de julio de dos mil siete (2007), la Gerente de la Sucursal Boyacá de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral, COOSALUD E.S.S., dio respuesta al requerimiento judicial mediante escrito en el que solicita que se denieguen las pretensiones de la demanda. Allí, sostiene que la especialidad de psiquiatría no se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado, razón por la cual el responsable de prestar los servicios que demanda el señor Mario Rodríguez es la Secretaría de Salud de Boyacá, con cargo al subsidio a la oferta. Por esta razón, la accionada solicita al juez de tutela que sea negado el amparo tutelar solicitado y, de manera subsidiaria y de considerarse que la acción de tutela resulta procedente en este caso, que se le permita repetir por el cien por ciento (100%) de los gastos en los que incurra en cumplimiento del fallo judicial, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA. 7.2. Por su parte, el Secretario de Salud de Boyacá dio respuesta al requerimiento judicial mediante escrito en el que sostiene que, si bien de acuerdo con la normatividad actual la entidad que representa se responsabiliza por la autorización de los servicios no incluidos en el POS-S -en este caso, la atención por la especialidad de psiquiatría-, lo cierto es que la solicitud de este tipo de medicamentos, intervenciones o procedimientos, debe ser presentada en primer lugar a los Comités Técnicos Científicos de la E.P.S.-S correspondiente, de tal forma que, en caso de que se determine que sí hay lugar a su autorización, sea posible efectuar el respectivo cobro ante el FOSYGA. Por tal razón, estima que la solicitud de amparo tutelar respecto de la Secretaría de Salud de Boyacá, debe ser negada. II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. 2.1. Primera instancia. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Tunja, mediante sentencia de tres (03) de agosto de dos mil siete (2007), resolvió negar el amparo solicitado. Para empezar, la autoridad judicial manifestó que, en este caso, no hay claridad en torno a la verdadera relación que existe entre el señor Mario Rodríguez y el accionante, ni tampoco en cuanto a las razones por las cuales éste se encuentra bajo su cuidado. Pero, adicionalmente, en criterio del a quo, del material probatorio que obra en el expediente no es posible concluir que las entidades accionadas hayan incurrido en una vulneración de los derechos fundamentales del señor Mario Rodríguez. En este sentido, el fallador afirma que las demandadas no le han negado ningún servicio en particular y que la internación del paciente en un centro especializado no ha sido prescrita por el médico tratante. Por último, el juez sostuvo: “pareciera que todo el interés del accionante se centra en buscar un medio que le permita exonerarse del cuidado del paciente, y aún cuando ello puede ser factible, considera el despacho que el medio adecuado no es la acción de tutela sino el juicio de interdicción para que les sea designado un guardador.”[8] 2.2. Ninguna de las partes impugnó esta decisión. 2.3. Material probatorio relevante en este caso. Dentro del expediente contentivo de la presente acción de tutela, se encuentran como pruebas relevantes las siguientes: a. Copia de la cédula de ciudadanía del señor Mario Rodríguez. b. Copia de la Historia Clínica que reposa en el Centro de Salud de Cómbita E.S.E., con relación al paciente Mario Rodríguez. III. ACTUACIÓN ADELANTADA EN SEDE DE REVISIÓN. Mediante Auto del diez (10) de marzo de dos mil ocho (2008), la Sala Cuarta de Revisión consideró necesario recaudar algunas pruebas para verificar los supuestos de hecho que originaron la acción de tutela de la referencia. En consecuencia, la Sala ofició a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral COOSALUD E.S.S., a la Secretaría de Salud de Boyacá, al Doctor Cristóbal Abril Gutierrez -médico tratante del accionante- y al señor Joaquín Amado Rivera, para que respondieran algunos interrogantes relacionados con el esclarecimiento de los supuestos fácticos del presente asunto. Adicionalmente, esta Sala ofició al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con sede en la ciudad de Tunja, para que emitiera una valoración de las condiciones sicológicas, psiquiátricas, sociales y ocupaciones del señor Mario Rodríguez, y, por último, la Sala ordenó al Centro de Salud de Cómbita y al Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá E.S.E., que remitieran a esta Corporación y a Medicina Legal, una copia legible de la historia clínica del señor Mario Rodríguez. 3.1. Así las cosas, a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral COOSALUD E.S.E., se le ordenó que absolviera los siguientes interrogantes: “(i) Desde qué fecha se encuentra vinculado a dicha entidad el señor Mario Rodríguez; (ii) Qué servicios médicos se le han prestado al señor Rodríguez durante el tiempo que ha permanecido vinculado con COOSALUD E.S.S. (…); (iii) Si dentro de los servicios prestados al señor Rodríguez se ha ordenado en alguna oportunidad su internación en alguna institución mental; (iv) Qué alternativas de tratamiento (hospital día, hospital noche, de fin de semana, servicio domiciliario u hospitalización) están disponibles en COOSALUD E.S.S. de manera específica para el paciente mencionado, y cuáles son los trámites que deben seguirse para acceder a ellas; (v) Si dada la situación económica y el estado de salud del señor Mario Rodríguez, la entidad ha considerado o le ha propuesto al accionante realizar consultas domiciliarias en la residencia del paciente.” Mediante escrito recibido por la Secretaría General de esta Corporación el día veinticinco (25) de marzo de dos mil ocho (2008), la Gerente de la Sucursal Boyacá de COOSALUD E.S.S., sostuvo que el señor Mario Rodríguez se encuentra afiliado a dicha entidad desde el día catorce (14) de junio de dos mil uno (2001), tiempo durante el cual no ha solicitado atención por especialidades. Adicionalmente, manifestó que en su calidad de administradora de los recursos económicos del régimen subsidiado de salud, no tiene acceso a la historia clínica del señor Rodríguez, por lo que manifestó carecer de la información necesaria para dar respuesta a los interrogantes planteados por esta Sala. 3.2. Por su parte, a la Secretaría de Salud de Boyacá se le solicitó aportar a este trámite la información relacionada con los servicios médicos que le han sido prestados al señor Mario Rodríguez a través de dicha entidad. A través de escrito de fecha dos (02) de abril de dos mil ocho (2008), el Secretario de Salud de Boyacá y la Directora de Aseguramiento de la Gobernación de ese mismo departamento, manifestaron que en el sistema de autorizaciones no figura que el señor Mario Rodríguez haya solicitado algún tipo de atención en salud. Por lo demás, señalaron que la única institución mental con la que tiene convenio la Secretaría de Salud, es el Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá, ubicado en la ciudad de Tunja. 3.3. El médico tratante del señor Mario Rodríguez, doctor Cristóbal Abril Gutierrez, fue interrogado sobre los antecedentes de las enfermedades mentales que aquejan al paciente y la gravedad de sus padecimientos. En relación con estos asuntos, el médico manifestó que ha atendido al señor Rodríguez desde el treinta (30) de enero de dos mil tres (2003), pero que éste ha recibido atención médica en el Centro de Salud de Cómbita desde el año mil novecientos noventa y seis (1996). Además, señaló que, según consta en la historia clínica, el paciente ha recibido tratamiento en el Hospital San Rafael de Tunja y en el Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá. Sostuvo que el tratamiento que se le ha brindado al paciente ha permitido que permanezca estable, sin cambios en su comportamiento o estado patológico. En este sentido, señaló que en las oportunidades en que ha visto al señor Rodríguez “no se ha encontrado con agresividad o desordenes en su estado de conciencia que ameriten su internación en una institución psiquiátrica. Es más, en las ocasiones que se ha solicitado la internación en el Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá, la respuesta ha sido que se continúe el manejo establecido por el especialista y que se remita al paciente a consulta externa de psiquiatría como se ha hecho hasta el momento sin obtener respuesta por parte de la familia si el paciente ha sido llevado a dichas valoraciones”[9]. Adicionalmente, sostuvo que al señor Rodríguez siempre se le ha suministrado oportunamente el medicamento formulado por el especialista y que, incluso, en distintas oportunidades se le ha prestado el servicio de ambulancia para su traslado. Por último, señaló que “por orden directa del Gerente de la Empresa Social del Estado Centro de Salud de Cómbita y en compañía de la Personería Municipal y Comisaría de Familia de Cómbita, me he desplazado en varias oportunidades hasta la residencia del señor Mario Rodríguez, con el fin de realizarle valoración médica sin encontrar méritos para su internación en una institución de II o III nivel teniendo en cuenta que el paciente siempre se ha encontrado estable en el momento de las visitas.”[10] 3.4. Ahora bien, las instituciones prestadoras de servicios de salud a quienes se les ofició para que remitieran copia de la historia clínica del paciente a esta Corte y al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, dieron respuesta al requerimiento judicial. Sin embargo, por un lado, el Gerente del Centro de Salud de Salud de Cómbita no demostró que la historia clínica fuera efectivamente remitida a Medicina Legal y, por el otro, el Gerente del Centro de Rehabilitación Integral de Boyacá E.S.E., manifestó que con los datos suministrados no había sido posible establecer la identidad del paciente. 3.5. Por su parte, al señor Joaquín Amado Rivera se lo requirió para que se comunicara de forma inmediata con el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con sede en la ciudad de Tunja, con el fin de realizar una valoración física y psíquica del estado de salud del señor Mario Rodríguez. Adicionalmente, esta Sala le ordenó informar lo siguiente: “(i) Cuál es el vínculo familiar que lo une con el señor Mario Rodríguez (…); (ii) Donde se encuentran los padres del señor Rodríguez y por qué razón no han asumido su cuidado; (iii) Cómo está compuesto el núcleo familiar del señor Rodríguez, esto es, si tiene hermanos, tíos, abuelos, etc.; cuáles de estas personas se encuentran en capacidad de asumir su cuidado y por qué razón no lo han hecho; (iv) Desde qué fecha tiene bajo su cuidado al señor Rodríguez; (v) Cuál es el estado de salud actual del señor Mario Rodríguez; (vi) Si, en la actualidad, el joven Rodríguez está recibiendo algún tipo de atención médica para el tratamiento de su enfermedad y de qué manera se ha sufragado el costo del mismo”. Sin embargo, vencido el término probatorio, el accionante no dio respuesta a los interrogantes planteados por esta Sala, ni tampoco acudió al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses para efectuar el examen mental del señor Rodríguez. 3.6. Finalmente, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses le informó a esta Corporación que debido a la falta de documentación relativa a la historia clínica del señor Mario Rodríguez y dada la no comparecencia del paciente para efectuar la valoración de su estado de salud, no había sido posible emitir el concepto médico solicitado. IV. FUNDAMENTOS JURÍDICOS. 1. Competencia. A través de esta Sala, la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida en el proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Cuestión preliminar: de la agencia oficiosa en la acción de tutela. 2.1. Tal como lo ha sostenido esta Corporación en reiterados fallos, la acción de tutela es un mecanismo de protección al que puede acudir cualquier persona que vea afectados o amenazados sus derechos fundamentales, por la acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares en los casos que establece la Constitución y la ley. De acuerdo con la doctrina constitucional, la acción de amparo se caracteriza por la subsidiariedad, la inmediatez, la brevedad y la informalidad. Esa informalidad supone, en cuanto toca con la legitimación para ejercer este mecanismo de protección, que la persona que se sienta lesionada en sus derechos puede acudir directamente a interponer la acción, sin necesidad de estar representado en el proceso por un abogado. Si el titular de los derechos fundamentales afectados decide actuar a través de apoderado judicial, el juez debe exigir que se aporte el poder debidamente otorgado, el cual debe facultar de manera expresa y específica para la interposición de la acción de tutela, so pena de que la demanda sea rechazada por falta de legitimidad para actuar[11]. 2.2. Ahora bien, cuando una persona distinta al titular del derecho fundamental sobre el cual se reclama protección es quien ejerce la acción en nombre de aquél, sin que exista mandato expreso en la forma indicada, estamos frente a la figura de la agencia oficiosa, caso en el cual el agente no necesariamente debe ser abogado, pero sí especificar la calidad en que actúa en el escrito de tutela correspondiente. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que la agencia oficiosa puede ejercerse en aquellos eventos en los que el titular del derecho no se encuentra en condiciones de promover su propia defensa. La importancia de esta figura radica en permitir que las personas que por alguna razón no pueden ejercer por sí mismas la defensa de sus derechos, sea porque tienen algún impedimento jurídico, físico, mental o fáctico, cuenten con un medio alternativo que les permita acceder al amparo judicial de sus garantías fundamentales. Respecto de la forma en que debe ser interpretada la norma por los operadores judiciales, esta Corporación ha señalado: “A juicio de la Corte, corresponde al juez de tutela, ponderando las circunstancias del caso, definir si, en efecto, la persona de cuyos derechos fundamentales se trata podría haber presentado por sí misma la demanda, evento en el cual carecería de sustento jurídico la agencia oficiosa y se configuraría la ilegitimidad en la causa por el aspecto activo. La norma legal es suficientemente comprehensiva y guarda relación con hechos de cualquier naturaleza o con situaciones que imposibilitan la comparecencia directa del interesado. No puede elaborarse de antemano una lista de circunstancias justificantes de la forma en que se ha llegado a los estrados. Empero, en el marco normativo encajan todas las eventualidades que limitan a quien se considera afectado para acudir ante el juez, siendo claro que debe tratarse de circunstancias que lleven razonada y fundadamente al agente oficioso a obrar sin poder expreso, como debería ocurrir normalmente. Desde luego, una enfermedad que incapacita al individuo, en razón de su gravedad, haciendo que en la práctica le sea imposible actuar por su propia cuenta, vale como motivo para admitir al agente oficioso.”[12] (Negrilla fuera de texto) 2.3. Ahora bien, la Sala encuentra que, en el presente caso, la acción de tutela fue ejercida por Joaquín Amado Rivera en nombre propio pero, además, actuando en calidad de agente oficioso del señor Mario Rodríguez, quien no se encuentra en un estado de salud mental que le permita ejercer por sí mismo su defensa. En efecto, los dictámenes médicos que obran en el expediente demuestran que el señor Rodríguez sufre de epilepsia y retardo mental moderado, patologías que le imposibilitan ejercer por sí mismo la defensa de sus derechos fundamentales a través de la acción de tutela, razón por la cual, es claro que el señor Amado Rivera se encuentra legitimado para acudir en calidad de agente oficioso al mecanismo de amparo constitucional, en aras de solicitar la protección de los derechos del enfermo. 3. Problema jurídico. Conforme se estableció en el acápite de antecedentes de la presente providencia, el accionante sostiene que el hecho de que COOSALUD E.S.S. y la Secretaría de Salud de Boyacá, no le presten al señor Mario Rodríguez el servicio médico que requiere bajo la modalidad de hospitalización, comporta una vulneración de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad personal, ya que, según afirma el actor, a pesar de que no existe un concepto médico que haya ordenado la internación del enfermo, lo cierto es que él ya no cuenta con las condiciones físicas y económicas necesarias para asumir el cuidado del paciente, ni tampoco para suministrarle el tratamiento que requiere para su enfermedad. Por su parte, las entidades accionadas, sin entrar a controvertir el hecho de que el señor Mario Rodríguez requiera o no de la internación en una institución especializada, coinciden en sostener que la especialidad de psiquiatría no se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Sin embargo, una y otra difieren en relación con la entidad encargada de asegurar dicha prestación, ya que mientras el Gerente de la Sucursal Boyacá de COOSALUD E.S.S., manifestó que ésta debe ser asumida por la Secretaría de Salud de Boyacá, con cargo al subsidio a la oferta, el Secretario de Salud de esa ciudad sostuvo que son los Comités Técnicos Científicos de cada una de las empresas promotoras de servicios de salud, los que deben autorizar el suministro de servicios o medicamentos excluidos del P.O.S-S a los usuarios. En este escenario, le corresponde a la Corte Constitucional determinar si, bajo las condiciones actuales, el señor Mario Rodríguez requiere de la internación en una institución especializada con el fin de atender su enfermedad y, de ser ello es así, si el hecho de que las entidades accionadas no lo ordenen, comporta una vulneración de los derechos fundamentales invocados por el accionante. Con el propósito de dar respuesta al citado interrogante, esta Sala se referirá a la jurisprudencia constitucional existente en torno a (i) el derecho a la salud de las personas que sufren trastornos mentales y (ii) al alcance del principio de solidaridad social en cabeza de la familia, de los particulares y del Estado, en estos casos, para, posteriormente, analizar las circunstancias particulares del asunto objeto de revisión. 4. El derecho a la salud de las personas que sufren trastornos mentales. El artículo 13 Superior dispone que el Estado tiene el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Con fundamento en el mandato constitucional, esta Corporación ha establecido que este deber implica un serio compromiso en relación con la integración social de estos individuos, “mas aún cuando el reconocimiento de la dignidad humana se refuerza y se integra al garantizar las condiciones mínimas de subsistencia de las personas.”[13] En el mismo sentido, diversos instrumentos internacionales se han ocupado del tema de la protección de aquellos que padecen de trastornos de tipo mental. Así, por ejemplo, la Declaración de los derechos de las personas con retraso mental, “Proclamada por la Asamblea de las Naciones Unidas el 20 de diciembre de 1971”, contempla que dichas personas tienen derecho a la “atención médica y al tratamiento físico que requiera su caso, así como a la educación, la capacitación, la rehabilitación y la orientación que le permitan desarrollar al máximo su capacidad y sus aptitudes”. En este escenario, la Corte Constitucional ha sostenido que es exigible de todos los estamentos comprometidos en la prestación de los servicios de salud, que dentro de sus propios límites operativos, económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico científicamente admisible y humanamente soportable a las personas que sufren de enfermedades mentales, de tal manera que se garantice el uso de todos los medios de los que razonablemente se dispone, en aras de lograr el desarrollo máximo de sus capacidades[14]. El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, establece que, en el régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, las personas que se encuentran en situación de discapacidad merecen una consideración especial, frente a los demás beneficiarios de éste régimen. Así, la norma en mención dispone: “ARTÍCULO 157. TIPOS DE PARTICIPANTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. A partir de la sanción de la presente Ley, todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social. (…) 2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (…).” (Se resalta) En el mismo sentido, el artículo 1 del Acuerdo 074 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante el cual se adicionó el Plan Obligatorio del régimen subsidiado, incluye dentro de los servicios que deben prestarse a los afiliados a este régimen el de “la rehabilitación funcional de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante, de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, artículo 84”. Por rehabilitación funcional debe entenderse “el conjunto organizado de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a mejorar, mantener o restaurar la función física, psicológica o social previniendo, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la edad, la enfermedad o los accidentes, que puedan reducir o alterar la capacidad funcional de las personas para desempeñarse adecuadamente en su ambiente físico, familiar, social y laboral.”[15] En el mismo sentido, el artículo 18 de la Ley 361 de 1997[16], establece que la rehabilitación integral para las personas con limitaciones, en particular mentales, incluye la readaptación funcional, mediante la cual se busca asegurar que el afectado cuente con los instrumentos necesarios para autorealizarse. A partir de las normas en comento, esta Corporación ha establecido que las personas que sufren de enfermedades mentales, tienen derecho a acceder los servicios médicos que permitan su rehabilitación funcional, correspondiéndole a las empresas prestadoras de salud, bien sea del régimen contributivo o del subsidiado, el asumir el costo de los mismos, dado que se trata de procedimientos que se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud[17]. Es de resaltarse, además, que el derecho a acceder a tales servicios no es predicable únicamente de aquellos casos en los cuales es posible lograr la recuperación total del enfermo, ya que, por la naturaleza de estos padecimientos, es común que se trate de patologías incurables. De ahí que no resulte acertado pensar o sugerir, que nada puede o debe hacerse por pacientes que presentan afecciones permanentes o degenerativas, pues a ellos asisten los mismos derechos que a cualquier otro enfermo, y las obligaciones que pueden predicarse del Estado o de la familia permanecen intactas: prodigar al disminuido físico o mental, los cuidados adecuados para asegurar una existencia digna y tranquila[18]. Así pues, dentro de las finalidades del tratamiento médico, dispensado conjuntamente por profesionales y personas allegadas al paciente, puede perseguirse, o bien la mejoría total en los casos en que ésta sea posible, o bien el control de las afecciones del enfermo en especial cuando se trata de enfermedades catalogadas como irreversibles o incurables. 5. La protección especial de los enfermos mentales; alcance del deber de obrar conforme al principio de solidaridad social. Esta Corporación se ha pronunciado en distintas oportunidades respecto del alcance de la protección especial que la Constitución, particularmente en sus artículos 13 y 47, prevé para las personas afectadas por enfermedades mentales[19]. Como se mencionó en el acápite 4. de la presente providencia, a partir de las normas en mención y específicamente en materia de salud, la Corte Constitucional ha sido enfática en señalar que, debido a que el estado de enajenación mental en el que se encuentran estas personas los pone en una situación de debilidad manifiesta, esta población requiere de altos y especializados niveles de atención, a través de los cuales se debe garantizar la estabilidad del paciente y la posibilidad de que tanto éste como sus familias, lleven una vida en condiciones de dignidad. 5.1. Dicha atención, según ha sostenido la Corte -con fundamento en diversos conceptos médicos que han sido allegados a esta Corporación en casos similares al que ahora es objeto de estudio[20]-, no implica necesariamente la hospitalización o internación del paciente aquejado por una enfermedad mental, sino que, por el contrario, esta medida debe ser excepcional y, en lo posible, temporal, pues en la mayoría de casos el tratamiento más adecuado para el paciente es aquel que se desarrolla al interior de su propio núcleo familiar o, de no contar con parientes, en su entorno social. De ahí que la jurisprudencia constitucional, en clara reivindicación de los derechos fundamentales de los disminuidos psíquicos, ha sostenido que las personas aquejadas por enfermedades mentales tienen el derecho a no permanecer internadas de manera definitiva[21], si es que el concepto médico dispone que no es necesario un tratamiento psiquiátrico intrahospitalario. En efecto, la Corte ha sostenido que en estos casos, el paciente debe ser reintegrado al entorno social y recibir el servicio médico que requiera, de manera acorde con su dignidad y con sus derechos fundamentales a la libertad y al libre desarrollo de la personalidad. Lo anterior, ha dicho esta Corporación, tiene aplicación bien sea que se trate de un enfermo mental internado en un hospital o de una medida de seguridad de internación psiquiátrica impuesta a convictos inimputables[22]. 5.2. Ahora bien, en relación con las responsabilidades que surgen frente a un enfermo mental, sea que se haya ordenado su internación o que se trate de pacientes cuyo tratamiento deba adelantarse al interior del núcleo familiar o social, la Corte Constitucional ha desarrollado una línea jurisprudencial a través de la cual ha delimitado el alcance del deber de solidaridad que le es exigible a la familia, a la comunidad y al Estado frente a esta población, a la luz de los artículos 1, 2, 13, 49 inciso final y numeral 2º del artículo 95 de la Constitución. A partir de las normas en mención, esta Corporación ha sostenido que tratándose de una persona que se encuentra en circunstancias de debilidad manifiesta, el principio y deber constitucional de actuar solidariamente irradia toda la estructura estatal y social. De ahí que tanto la familia, como el Estado y la comunidad en general, tienen la obligación de contribuir al control y prevención de la enfermedad y a permitir que sea posible la recuperación o mejoría del enfermo, según las circunstancias propias de cada caso, lo que exige la consecución de acciones positivas. En esta estructura, la primera llamada a satisfacer las necesidades de atención que requiera el enfermo mental es su propia familia, ya que, teniendo en cuenta que dentro de las opciones terapéuticas modernas se prefieren aquellas que determinan el tratamiento del paciente en su entorno natural y considerando los lazos de afecto que unen a sus miembros, ella constituye el soporte fundamental para lograr la recuperación o estabilización del paciente. En este sentido, esta Corporación ha establecido: “Recuérdese que lo más recomendado por la medicina psiquiátrica es que el manejo de la enfermedad y su rehabilitación se realice dentro de su medio social, con el apoyo de la familia del paciente. Unidos por lazos de afecto, se espera que de manera espontánea los parientes adelanten actuaciones solidarias que contribuyan al desarrollo del tratamiento, colaborando en la asistencia a las consultas y a las terapias, supervisando el consumo de los medicamentos, estimulando emocionalmente al paciente y favoreciendo su estabilidad y bienestar. Evidentemente, bajo la orientación y coordinación de las entidades que conforman el sistema General de Seguridad Social en Salud pues, aún cuando la familia asuma la responsabilidad por el enfermo, dichas entidades no se eximen de prestar los servicios médicos asistenciales que sus afiliados requieran.”[23] Sin embargo y aunque, en principio, la familia es la primera llamada a asistir las necesidades del paciente, esta Corporación sostuvo, mediante sentencia T-209 de 1999[24], que dicho deber no puede ni debe ser absoluto, sino que debe ser establecido “de cara a la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos económicos y logísticos de que se disponga”, ya que en estos eventos no solamente se ven involucrados los derechos del enfermo sino también los de su núcleo familiar. En efecto, sobre el tema, esta Corporación ha señalado: “Será entonces necesaria la coordinación de esfuerzos para que los particulares cuenten con la asesoría e información necesarias que permitan contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del enfermo. La familia goza de ciertos derechos por los cuales también ha de velarse. Se trata aquí de una armonización de intereses a los que este Tribunal ya ha hecho referencia: ‘En los casos de peligro o afectación de la salud de una persona, [en particular la] mental y psicológica, no solamente están comprometidos los derechos fundamentales que a ella corresponden sino los de sus allegados más próximos, los de la familia como unidad y núcleo esencial de la sociedad que merece especial protección, y los de la colectividad’[25]. Es pues, deber del juez constitucional armonizar los intereses en juego y respetar la condición de cada cual.”[26] Y en el mismo sentido, ha dicho esta Corte: “De lo que se trata es de una armonización de los derechos y de las cargas que se encuentran en juego con la decisión terapéutica de reintegrar a un paciente al entorno social y al medio familiar, teniendo en consideración las características de la enfermedad mental, la historia clínica del paciente, la posibilidad de que tenga recaídas o reacciones imprevistas y la capacidad de manejo y cuidado de sus parientes.”[27] De ahí que, al resolver algunos casos similares al que es objeto del presente pronunciamiento, esta Corporación haya optado por intensificar las obligaciones del Estado o de la sociedad, frente a las de los miembros del grupo familiar del afectado o, incluso, por relevarlos de la carga de asumir directamente el cuidado del enfermo. En este sentido, ha expuesto esta Corte: “Cierto es que en principio, la atención y protección de los enfermos son responsabilidades que emanan del principio de autoconservación y se atribuyen en primer término al propio afectado. Si esto no acontece, se esperaría que por su naturaleza estos deberes surgieran de manera espontánea en el seno del núcleo familiar, respaldados siempre en los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no ser así, y con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico y social, es posible recurrir al poder estatal. La Corte ha dicho que "la defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir -dentro del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud[28]’.”[29] (Se resalta) Así las cosas, lo anterior implica que, en ciertos casos, será necesario que el Estado directamente o las entidades que hacen parte del sistema de seguridad social en salud, asuman la prestación y el costo del tratamiento o del procedimiento respectivo, incluso si ello implica la internación del paciente en una institución especializada. Ahora bien, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, a ello hay lugar cuando quiera que se presente uno de los siguientes supuestos: (i) Que la persona aquejada por la enfermedad mental se encuentre en estado de abandono y carezca de apoyo familiar[30]. Frente al estado de absoluta desprotección en el que se encuentra el aquejado por una enfermedad mental, esta Corporación ha sostenido que es deber del Estado y de la sociedad en general, el asumir su protección, de tal manera que sea posible garantizarle una existencia en condiciones dignas. Así, por ejemplo, en la sentencia T-046 de 1997, al resolver la acción de tutela ejercida por el Personero del municipio de Espinal, Tolima, quien actuaba en calidad de agente oficioso de una indigente que sufría de retardo mental severo y no contaba con parientes cercanos conocidos, la Corte Constitucional sostuvo que era el Estado, a través de la Beneficencia de Cundinamarca, quien en ese caso debía asumir la protección directa de la paciente, en desarrollo del deber que tiene el Estado de procurar el cuidado integral de la salud de toda la comunidad, pero de manera especial, de aquellos que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. En este sentido, sostuvo esta Corporación: “(…) Ahora bien, el Tribunal Contencioso Administrativo de Cundinamarca denegó la tutela con fundamento en que no en todos los casos, el Estado tiene la obligación de prestar un tratamiento exclusivo a un determinado individuo. Que no obstante lo previsto en los artículos 49 y 13 inciso tercero de la Carta, no siempre debe otorgarse la facultad de exigir que a un determinado centro asistencial, sin tener en cuenta las circunstancias físicas de disponibilidad, se le imponga la orden de atender a determinado paciente. Además, porque no se han llenado los requisitos propios para la admisión de una persona a un establecimiento oficial, por lo cual no puede ordenársele a éste que la reciba sin medir la situación de disponibilidad y de prioridad a que dicho establecimiento está obligado. Así mismo, concluyó el Tribunal que, como la entidad demandada respondió sobre su imposibilidad física de recibir nuevas admisiones, por ello debe aceptar esa posición. No comparte la Sala las anteriores apreciaciones, pues ellas no se encuentran ajustadas a la obligación del Estado de prestar el servicio público de salud y más aún de proteger a personas que como la demandante se encuentra en debilidad manifiesta dada su condición de indigente y su situación física y mental, pues, se deduce de las pruebas examinadas que su estado es de ‘retardo mental severo’, y se encuentra totalmente desamparada de bienes y de personas que la asisten. (…) No sobra advertir que una de las finalidades del Estado es el del servicio a la comunidad y la de garantizar la efectividad de los principios entre los cuales se encuentra básicamente el respeto a la dignidad humana y la obligación del Estado de proteger la vida de las personas residentes en Colombia pero con mayor razón aquellos que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta (Art. 13 C.P.).”[31] (Se resalta) En consecuencia, en esa oportunidad, la Corte ordenó a la Beneficencia de Cundinamarca que adelantara los trámites de ingreso de la afectada, dando prioridad a su caso en razón de las circunstancias de debilidad manifiesta y de disminución psíquica en las que se encontraba. (ii) Que los parientes del enfermo no cuenten con la capacidad física, emocional[32] o económica[33] requerida para asumir las obligaciones que se derivan del padecimiento de su ser querido. Ahora bien, es posible que se presenten ciertos eventos en los cuales, a pesar de que el enfermo mental cuenta con un grupo familiar, éste no se encuentra en capacidad de asumir las exigencias económicas, físicas o emocionales que demanda el tratamiento médico del aquejado, caso en el cual, la necesidad de proteger los derechos fundamentales del paciente, exige que el Estado y la sociedad, asuman un papel mucho más activo en relación con la atención de sus necesidades. Sin embargo, dado que la familia es la primera llamada a asumir lo que implica la protección de la salud del miembro que se ve aquejado por una enfermedad mental, y de que su participación en la recuperación del enfermo resulta fundamental, esta Corporación ha sostenido que la posibilidad de relevarla de su obligación primaria de cuidado y manutención para con el enfermo, únicamente aplica en casos excepcionales y siempre que sea posible verificar que, a la luz de sus condiciones particulares, el núcleo familiar es verdaderamente incapaz de hacerse cargo del paciente. Bajo tal premisa, la Corte Constitucional ha ordenado, en algunos casos, que el Estado o la empresa promotora de servicios de salud a la que se encuentre afiliado el afectado, asuman la protección de las personas aquejadas por una enfermedad mental. Así, por ejemplo, esta posición fue adoptada en la sentencia T-851 de 1999[34], oportunidad en la cual se decidió la solicitud de amparo constitucional presentada por el padre de un joven que sufría de retardo mental severo, quien sostenía que con el pasar del tiempo su hijo se había hecho cada vez más agresivo, al punto que ya no le era posible asumir su cuidado dada su avanzada edad (81 años) y la precaria situación económica en la que se encontraba. Por tal razón, el accionante solicitaba que se le ordenara a la Beneficencia de Cundinamarca disponer de un cupo en uno de los albergues que administra, con el fin de que se le brindara a su hijo el tratamiento adecuado. La Corte Constitucional, luego de decretar la práctica de algunas pruebas con el fin de esclarecer la verdadera situación del accionante y de su hijo, sostuvo que, en este caso en particular, las condiciones del núcleo familiar del joven afectado por la enfermedad mental, no le permitía asumir la carga del cuidado del paciente, dado que se trataba de personas de la tercera edad, cuya salud se encontraba deteriorada y que no contaban con recursos económicos suficientes para responsabilizarse por el tratamiento del joven. En este sentido, la Corte manifestó: “(…) Ciertamente, las distintas evaluaciones: psicológica, psiquiátrica, social y ocupacional practicadas a Jorge Enrique y las demás piezas probatorias aportadas al plenario, luego de certificar su estado de salud, coinciden en destacar el deficiente apoyo familiar que actualmente recibe en el tratamiento de su enfermedad, hecho que se atribuye, fundamentalmente, a la carencia de recursos económicos y a la imposibilidad física de sus progenitores para manejar al paciente pues su avanzada edad (padre de 81 años y madre de 78), y las enfermedades y achaques que los aquejan, descartan de plano cualquier imputación que se les pueda hacer acerca de la atención y el cuidado que su hijo demanda, en mayor medida, si el tratamiento que requiere exige ahora la internación inmediata en un centro psiquiátrico. Así las cosas, puede inferirse, (…) que el derecho a la salud de Jorge Enrique Contreras Contreras, sí se encuentran seriamente afectado, en cuanto éste no recibe el tratamiento que médica y clínicamente requiere para su recuperación y rehabilitación, sin que su familia, inicialmente comprometida en el control y tratamiento de la enfermedad, tenga la posibilidad de brindarle la ayuda adecuada para garantizar su vida en condiciones dignas.” A partir de las circunstancias particulares en las que se encontraba la familia del paciente y frente a la necesidad de adoptar las medidas necesarias para la protección de sus derechos fundamentales, en esa oportunidad esta Corporación concedió el amparo tutelar solicitado y ordenó a la Beneficencia de Cundinamarca que adelantara las gestiones necesarias para proceder a la internación del enfermo. En el mismo sentido se pronunció esta Corporación en la sentencia T-398 de 2000[35]. En ese proceso, la acción de tutela había sido ejercida por la esposa de una persona afectada por esquizofrenia paranoide crónica, que se encontraba internada en una institución especializada. A juicio de la accionante, la determinación adoptada por la E.P.S. a la que se encontraba afiliado su cónyuge, en el sentido de ordenar el egreso hospitalario del paciente, comportaba una vulneración de sus derechos fundamentales y de los de su núcleo familiar, dado que su esposo presentaba signos alarmantes de agresividad. De acuerdo con el relato de la actora, durante más de 25 años de evolución de la enfermedad, ella había cuidado...