Sentencia T-859 de 2014

T-859-14 Sentencia T-859/14 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado Se presenta un hecho superado cuando los actos que amenazan o vulneran el derecho fundamental desaparecen, al quedar satisfecha la pretensión de la acción de tutela, lo que conlleva a que ya no exista un riesgo; por tanto la orden a impartir por parte del juez constitucional, en principio, pierde su razón de ser, porque no hay perjuicio que evitar. Por otro lado, la carencia actual de objeto en su modalidad de daño consumado ocurre cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con el amparo constitucional, y en consecuencia, ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es la reparación del daño originado en la vulneración del derecho. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO CUANDO FALLECE EL TITULAR DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES-Reiteración de jurisprudencia Cuando ocurre el fallecimiento del titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado, ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral. LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos La Corte Constitucional ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia Los artículos 86 de la Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991, establecen el carácter subsidiario de la acción de tutela, que tal como lo ha expresado la Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes condiciones: i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado, ii) Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas para la protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable. FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Improcedencia cuando se trata de proteger derecho a la vida, a la salud y a la vida digna y evitar perjuicio irremediable En principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud podría resultar idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional. Cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias. PRINCIPIO DE INMEDIATEZ COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Debe ponderarse bajo el criterio del plazo razonable y oportuno El denominado requisito de inmediatez se hace referencia a la carga que tienen los accionantes de interponer la tutela dentro de un plazo razonable y proporcionado a partir del evento generador de la supuesta amenaza o vulneración a sus derechos fundamentales, so pena de que se determine su improcedencia. Según la jurisprudencia constitucional, la acción de tutela puede ser presentada “en todo momento”, y está libre de mandatos que involucren un término de caducidad. De allí que la ausencia de este plazo implique que el juez no pueda simplemente rechazarla en la etapa de admisión con fundamento en el paso del tiempo. Sin embargo, la ausencia de un término de caducidad no significa que la acción no deba interponerse en una plazo razonable desde la amenaza o vulneración, pues de acuerdo con la misma disposición constitucional, es un mecanismo para reclamar “la protección inmediata” de garantías fundamentales. TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitarlo mediante acción de tutela/DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia El criterio actual de la Corte respecto de la autorización de servicios no POS depende del cumplimiento de los siguientes requisitos: (i) [que] la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) [que] el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) [que]el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) [que] el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Habrá lugar a ordenar la entrega de insumos no POS sin prescripción médica, cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación de necesidad y no solo de simple contribución u opción, entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba Sobre la falta de recursos económicos del afiliado y su familia, esta Colegiatura ha indicado que pueden emplearse todos los medios de prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de amparo. Es necesario precisar que el examen sobre la capacidad económica no solo puede reducirse a un cálculo cruzado entre gastos e ingresos, puesto que un análisis limitado a ello podría contemplar casos de pacientes cuya renta no les alcance para costear gastos lujosos u ostentosos, lo que plantearía una inconsistencia frente a los presupuestos que inspiran las excepcionalidades de garantía de lo NO POS y en últimas, trasladaría cargas financieras al Sistema que el mismo no debería soportar. En otras palabras, al momento de efectuar el examen de incapacidad económica de los pacientes o de sus familias, el juez deber ser muy cuidadoso al tomar en cuenta los gastos que realmente se consideren esenciales y necesarios para asegurar su mínimo vital, y prevenir que con su decisión se esté garantizando la opulencia. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Manifestación sobre carencia de recursos económicos no requiere prueba por tratarse de negación indefinida DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS continuar suministro de pañales desechables y medicamento según lo prescrito por el médico tratante, autorizar visitas médicas domiciliarias y transporte en ambulancia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Prevenir a EPS para que se abstenga de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales respecto de la ausencia de autorización de los servicios domiciliarios incluidos en el POS Referencia: Expedientes T-4.423.538, T-4.425.547 T-4.427.590, T-4.434.549, T-4.435.400, T-4.436.880, T-4.437.437 y T-4.439.259. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá, D.C., doce (12) de noviembre de dos mil catorce (2014). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado 69 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá - Cundinamarca, el 3 de junio de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Beatriz Archila de Martín, actuando como agente oficiosa de su madre, Aura María Domínguez Archila, contra Sanitas EPS; por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Ibagué- Tolima, en primera instancia, el 10 de febrero de 2014, y el Tribunal Administrativo del Tolima, en segunda instancia, el 25 de marzo del mismo año, respecto de la acción de tutela presentada por María Nelly Albadán Cruz, actuando como agente oficiosa de su madre, Evangelina Cruz contra la Nueva EPS; por el Juzgado Sexto Civil Municipal de Valledupar- Cesar, el 1º de abril de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Jairo Antonio Durán Nuñez contra la Nueva EPS; por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bucaramanga- Santander, en primera instancia, el 4 de febrero de 2014, y el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Depuración de la misma ciudad, en segunda instancia, el 28 de marzo de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Jazmín Rueda Hernández, actuando como agente oficiosa de su madre, Esther Hernández Rueda, contra Salud Total EPS; por el Juzgado 29 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bogotá- Cundinamarca, en primera instancia, el 17 de marzo de 2014, y el Juzgado 40 Penal del Circuito de Conocimiento de la misma ciudad, en segunda instancia, el 8 de mayo de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Luz Helena Pulido Choachi, actuando como representante legal de su hijo, Carlos Alberto Pulido Pulido, contra CafeSalud EPS; por el Juzgado Cuarto de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga- Santander, el 28 de febrero de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Pascual Ardila Ardila, actuando como agente oficioso de su suegra, Elvia Calvete de Ortiz, contra Asmet Salud EPS-S; por el Juzgado 8 Civil Municipal de Valledupar- Cesar, el 11 de marzo de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Magola Orozco Camero, actuando como agente oficiosa de su compañero, Luis Roberto Garrido Acosta, contra la Nueva EPS; y por el Juzgado 18 Civil Municipal de Bogotá- Cundinamarca, el 8 de mayo de 2014, respecto de la acción de tutela presentada por Álvaro Enrique Herrera Niño, actuando como agente oficioso de su madre, Ligia Amparo Herrera Niño, contra Compensar EPS. Mediante auto del 25 de julio de 2014, la Sala de Selección Número Siete de la Corte Constitucional resolvió seleccionar para su revisión los expedientes de la referencia y acumularlos entre sí, para que fueran decididos en una misma sentencia, si así lo consideraba la Sala de Revisión. Para esta Sala procede la acumulación decretada por la Sala de Selección, por cuanto existe identidad en los supuestos que motivan las ocho acciones y afinidad en las pretensiones, y en razón a ello se producirá un solo fallo para decidirlos. Considerando tal unidad de materia, la Sala procederá a exponer brevemente los antecedentes y las decisiones judiciales que la Corte habrá de revisar. I. ANTECEDENTES (trámite de instancia y sede de revisión)[1] 1.1. Expediente T-4.423.538. Beatriz Archila de Martín, actuando como agente oficiosa de su madre, Aura María Domínguez Archila, contra Sanitas EPS. El 21 de mayo de 2014, la señora Beatriz Archila de Martín, actuando como agente oficiosa de Aura María Domínguez, presentó acción de tutela contra Sanitas EPS, aduciendo que la omisión de esta entidad para proporcionarle a su madre el servicio de visita médica domiciliaria, enfermería permanente las 24 horas, suministro de pañales, medicamentos (quetiapina), implementos de soporte y mantenimiento, ambulancia para movilizarse fuera del domicilio, terapias, soporte nutricional y, en caso de requerirse, manejo médico en una institución apropiada para pacientes crónicos, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 1.1.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) La señora Aura María Domínguez Archila, de 91 años, se encuentra afiliada a Sanitas EPS desde el 27 de enero de 2005 a través del régimen contributivo de salud, en calidad de beneficiaria.[2] b) De conformidad con la historia clínica,[3] la agenciada padece demencia tipo Alzheimer, hipertensión arterial y, recientemente, las complicaciones de un infarto agudo de miocardio y de una isquemia cerebral. Por anterior, sus médicos han certificado que “(…) no tiene control de esfínteres,[4] su diresis[5] (sic) diaria [es] en pañal,[6] (…) no habla,[7] [requiere] acompañante permanente,[8] (…) [y] es dependiente en todas las actividades de la vida diaria[9]”. c) Debido a tal diagnóstico, sus familiares solicitaron a Sanitas EPS, en repetidas oportunidades- 18 de marzo, 15 de abril, 30 de abril y 16 de mayo de 2014- el suministro de los servicios e insumos POS y NO POS detallados en el numeral 1.1. Sin embargo, la entidad, sin enviar la solicitud al Comité Técnico Científico, mediante respuesta del 30 de abril del mismo año, indicó que la agenciada no cumple con los requisitos para los servicios domiciliarios y que el suministro de pañales integra la lista de los insumos NO POS, motivo por el que no pueden ofrecer tales prestaciones.[10] d) La agente oficiosa señaló que su madre vive con la mayor de sus hijas, María Mercedes Archila,[11] quien cuida de ella y no trabaja en la actualidad. Asimismo, afirmó que la agenciada no con cuenta con ningún ingreso a título de pensión o salario y que entre los familiares que laboran o reciben otras rentas proveen su sostenimiento,[12] aportando cuotas desde $ 57.600 a $220.000 mensuales, para un total de $1.176.6000. Con el dinero que reúnen, cubren los gastos de administración inmobiliaria ($294.000),[13] los servicios públicos (aprox. $290.000),[14] las cotizaciones a salud de la representada y de María Mercedes quien no puede trabajar debido a que se dedica a cuidar de su madre ($77.000), así como los servicios de Emermédica ($51.053) y demás elementos de aseo, mercado y otros imprevistos para ambas ($411.000 aprox.).[15] Finalmente, aseguró que se encuentran en una situación económica bastante complicada, puesto que su madre cada vez demanda más gastos y los cobros imprevistos que últimamente han debido cancelar, como “(…) el predial $863.000 y (…) la valorización $702.329, son valores apreciables y desequilibrantes en cualquier presupuesto.”[16] En ese sentido, termina advirtiendo que “con esta información se aprecia fácilmente la imposibilidad de contratar una enfermera o [hacer algún] gasto adicional”, siendo urgente, al menos, que se preste el servicio de enfermería domiciliaria, puesto que tanto la agente como María Mercedes, quien cuida de la representada, ya cuentan con 64 y 66 años de edad y padecen afectaciones lumbares que les impiden seguir atendiendo a la señora Aura María Domínguez.[17] e) Considerando la reseña fáctica expuesta, la representante solicita al juez constitucional ordenar a Sanitas EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.1. para su madre. f) Admitida la acción por el Juzgado 69 Penal Municipal con función de Control de Garantías de Bogotá, mediante respuesta del 23 de mayo de 2014, el representante legal de la entidad accionada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos de la señora Domínguez de Archila, como quiera que ninguno de los servicios, medicamentos o insumos solicitados contaba con orden médica expedida por el especialista tratante de la paciente. g) Mediante sentencia del 3 de junio de 2014, el Juez 69 Penal Municipal con función de Control de Garantías de Bogotá concedió el amparo parcial a los derechos de la accionante, ordenando a la demandada el suministro de los pañales desechables y del medicamento Quetiapina por el tiempo y la cantidad que estimara el especialista tratante de la señora Aura María Domínguez. h) En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. i) El 26 de junio de 2014, en consulta por atención domiciliaria del programa “Red Vida”, la médico tratante de la señora Aura María Domínguez determinó que la paciente requería pañales por incontinencia de esfínteres, el transporte para citas médicas ordenadas por el personal de “Red Vida” y la necesidad de nutrición complementaria, por lo que la EPS demandada suministró los mismos, así como el medicamento Quetiapina en las dosis recomendadas. Adicionalmente, mediante valoración del 26 de mayo de 2014, la médica tratante preciso que para el plan de intervención de la paciente sí eran pertinentes las terapias así como las visitas médicas domiciliarias, más “[no la asistencia de] una enfermera”, puesto que bastaba con un “cuidador familiar”.[18] 1.2. Expediente T-4.425.547. María Nelly Aldabán Cruz, actuando como agente oficiosa de su madre, Evangelina Cruz contra la Nueva EPS. El 28 de enero de 2014, la señora María Nelly Aldabán Cruz, actuando como agente oficiosa de su madre, presentó acción de tutela contra la Nueva EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciada atención por enfermería 24 horas, cama hospitalaria, colchón antiescaras, pañales desechables y soporte alimentario, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 1.2.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) La señora Evangelina Cruz, de 88 años,[19] se encuentra afiliada a la Nueva EPS desde el 3 de enero de 2010 a través del régimen contributivo de salud, y en la actualidad se encuentra activa en el Sistema de Seguridad Social en calidad de cotizante pensionada por un salario mínimo legal mensual vigente, categoría A.[20] b) De conformidad con su historia clínica, la representada padece las secuelas de un accidente cerebro vascular,[21] motivo por el que “no puede valerse por sí misma”, llega a la citas médicas “en ambulancia y camilla dado su estado físico y mental en progresivo deterioro” y “no controla esfínteres”, condición ante la cual, sus médicos han ordenado “complemento nutricional Ensure”[22], “medidas antiescaras”,[23] “valoración médica domiciliaria mensual”[24] y “[uso] de pañal”.[25] Asimismo, los especialistas tratantes, le informaron a los familiares de la accionante que “bajo criterios clínicos de que la paciente no tiene ventilación mecánica, ni necesidad de oxígeno suplementario, ni administración de medicamentos intravenosos, ni medicamentos por infusión, ni aspiración de secreciones, ni cateterismos intermitentes, [entre otros] no se formula[ría]enfermera domiciliaria”.[26] c) La agente señala que su núcleo familiar está conformado tan sólo por ella y su madre, y que no reciben más ingresos que los provenientes de “la pensión que [su] hermana [les] dejó al morir”, motivo por el que no cuentan con la capacidad económica suficiente para pagar los servicios de una enfermera ni para costear otros insumos. En efecto, precisa que viven en un inmueble de propiedad de su madre estrato 3, en el cual pagan servicios públicos aprox. por $ 100.000 al mes (solo por acueducto y alcantarillado, y energía eléctrica),[27] debiendo destinar el resto de la mesada pensional a cubrir otras necesidades básicas como alimentación, manutención, transporte de la señora Evangelina Cruz a centros médicos cuando se requiera, así como otros gastos, tales como el pago del impuesto predial (el 5 de mayo de 2014 debieron cancelar $256.000 al Municipio de Ibagué).[28] Finalmente, señala que tiene 73 años[29] y que a esta edad ya se le dificulta cuidar mucho de su madre, como quiera que ya es “una persona también de la tercera edad”. d) Considerando la reseña fáctica expuesta, la representante solicita al juez constitucional ordenar a la Nueva EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.2. para su madre. e) Admitida la acción por el Juzgado 9 Administrativo del Circuito de Ibagué, mediante respuesta del 4 de febrero de 2014, el representante legal de la entidad accionada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos de la señora Evangelina Cruz, como quiera que la EPS había autorizado las prestaciones que requería la paciente, tales como el paquete de atención domiciliaria para paciente crónico y alimentación especial, pero no los otros insumos y servicios que se solicitaban en la acción de tutela, dado que se trataba de prestaciones NO POS que no contaban con orden médica. f) Mediante sentencia del 10 de febrero de 2014, el Juez 9 Administrativo del Circuito de Ibagué concedió el amparo parcial a los derechos de la accionante, ordenando a la demandada el suministro de los pañales desechables de conformidad con las dificultades sobre el control de esfínteres de la paciente, y la continuidad en la entrega del suplemento dietario, así como en la atención domiciliaria. Asimismo, ordenó a la Nueva EPS que, en virtud del complejo estado de la peticionaria, su condición de postración y las “medidas antiescaras” que debían adoptarse según el médico tratante, suministrara a la señora Evangelina cruz una cama hospitalaria con barandas y demás aditamentos propios. Finalmente, negó el servicio de enfermería 24 horas, como quiera que los médicos habían señalado que no existía tal necesidad. g) En la oportunidad procesal,[30] ambos extremos impugnaron el fallo. h) Mediante sentencia del 25 de marzo de 2014, el Tribunal Administrativo del Tolima revocó parcialmente la decisión de primera instancia para, en su lugar, tutelar el diagnóstico de la señora Evangelina Cruz, ordenando a la Nueva Eps que valorara su condición médica para determinar (i) la cantidad de pañales que requería y (ii) la necesidad de entregar la cama hospitalaria y prestar el servicio de enfermería 24 horas solicitado. i) De acuerdo con la información aportada por la representante en sede de revisión y la historia clínica actualizada de la señora Evangelina Cruz,[31] a la paciente le fue autorizada por la EPS la cama hospitalaria, un suplemento vitamínico, un colchón antiescaras, 90 pañales al mes y el servicio de enfermería por 12 horas de acuerdo a lo “ordenado por especialista”.[32] 1.3. Expediente T-4.427.590. Jairo Antonio Durán Nuñez, actuando como agente oficioso de su madre, María Concepción Nuñez de Durán contra la Nueva EPS. El 18 de marzo de 2014, el señor Jairo Antonio Durán Nuñez, actuando como agente oficioso de su madre,[33] presentó acción de tutela contra la Nueva EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciada los servicios de una atención domiciliaria completa (“Home Care”), vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. Asimismo, advirtió que la ausencia de respuesta de la entidad a una solicitud presentada con el fin de obtener la autorización de dichos servicios también vulneraba su derecho de petición. 1.3.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) De acuerdo con el escrito de tutela, la señora María Concepción Nuñez, de 83 años,[34] se encuentra afiliada a la Nueva EPS a través del régimen contributivo de salud. b) De conformidad con su historia clínica, la accionante padece de “enfermedad de Parkinson estadio terminal” y “encamamiento prolongado”, motivo por lo que es “totalmente dependiente” y por lo que sus médicos han prescrito paquetes de atención domiciliaria consistentes en “visita domiciliaria por enfermería una vez al día, visita domiciliaria por médico general una vez por semana, terapia física una vez al día por 30 días y terapia respiratoria una vez al día por 15 días”.[35] c) El 20 de enero de 2014, el señor Durán Nuñez dirigió un derecho de petición a la Nueva EPS, con el fin de solicitar la autorización de lo prescrito por el médico tratante, así como otras prestaciones tales como colchón antiescaras, cama ortopédica e insumos apropiados para tratar a un paciente crónico.[36] Sin embargo, a la fecha de presentación de la acción de tutela, la accionada no había dado respuesta a su requerimiento. d) Considerando la reseña fáctica expuesta, el representante solicitó al juez constitucional ordenar a la Nueva EPS la respuesta a su derecho de petición y el suministro de los servicios e insumos descritos en el numeral 1.3. para su madre. e) Admitida la acción por el Juzgado 6 Civil Municipal de Valledupar, y notificada la Nueva EPS de la acción de tutela, la entidad guardó silencio. f) Mediante sentencia del 1º de abril de 2014, el Juez 6 Civil Municipal de Valledupar concedió el amparo al derecho fundamental de petición; sin embargo, no se pronunció respecto de la eventual vulneración del derecho a la salud de la agenciada. g) En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. h) En virtud de la información allegada en sede de revisión, por el señor Durán Nuñez, la Sala tuvo conocimiento de que la agenciada había fallecido[37] y, según su hijo, “sin recibir una atención médico profesional, científica [y] ética por parte de la EPS (…)”, puesto que nunca autorizó la atención domiciliaria prescrita. 1.4. Expediente T-4.434.549. Jazmín Rueda Hernández, actuando como agente oficiosa de su madre, Esther Hernández de Rueda contra Salud Total EPS. El 22 de enero de 2014, la señora Jazmín Rueda Hernández, actuando como agente oficiosa de su madre, presentó acción de tutela contra Salud Total EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciada atención por enfermería 24 horas, una cama hospitalaria eléctrica, servicio médico a domicilio, crema antipañalitis, medidas anti escaras, pañales desechables, suplemento alimenticio para diabéticos, terapias (física, ocupacional, lenguaje y respiratoria), ambulancia y atención integral, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 1.4.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) La señora Hernández de Rueda, de 63 años,[38] se encuentra afiliada a Salud Total EPS desde el 29 de junio de 2012 a través del régimen contributivo de salud, y en la actualidad se encuentra activa en el Sistema de Seguridad Social en calidad de cotizante independiente por un salario mínimo legal mensual vigente,[39] categoría A.[40] b) De conformidad con su historia clínica, la representada padece diabetes y “permanece en estado vegetativo persistente” debido a “un déficit neurológico secundario a meningitis bacteriana”, motivo por el cual sus médicos le prescribieron “Terapias físicas, ocupacionales, de lenguaje y respiratorias en casa; atención por plan de atención domiciliaria de su EPS, traslado en ambulancia a casa dada la severa limitación y compromiso neurológico; nutrición enteral en casa; enfermera diurna por 12 horas y fórmula de apósito de duoderm para atención de sus escaras”.[41] c) La agente señala que su madre está afiliada a salud gracias a su padre, el señor Timoleón Rueda de quien depende enteramente y quien “trabaja en el campo, [manejando] un tractor y [arando] la tierra”, y que ella, quien no tiene ocupación laboral, y sus hermanos, poco pueden aportar, pues éstos últimos se desempeñan en actividades de bajos ingresos, como la conducción de transporte público, labores en el campo y distribución de combustible. Añade que ella tiene 3 hijos, los cuales dependen económicamente de su esposo, quien es la persona que sostiene el hogar. d) Considerando la reseña fáctica expuesta, la representante solicita al juez constitucional ordenar a Salud Total EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.4. para su madre, puesto que no tienen los ingresos suficientes para costearlos por cuenta propia. e) Admitida la acción, el Juzgado 4º Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bucaramanga notificó a la demandada, vinculó a otras entidades[42] y solicitó información acerca de la accionante y de su agente a las oficinas de Registro de Instrumentos Públicos, a la CIFIN y a la DIAN. Mediante respuesta del 24 de enero de 2014, el representante legal de la entidad accionada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos de la señora Hernández de Rueda, como quiera que la EPS había autorizado las prestaciones que requería la paciente, siempre que tuvieran prescripción médica. En todo caso, señaló que iba a presentar el caso clínico de la paciente a la respectiva Junta Médica para validar la necesidad de ingresarla al Programa de Atención Domiciliaria, prestarle el servicio de ambulancia y de enfermería. Por otra parte, la CIFIN indicó que la agenciada solo poseía obligaciones extinguidas y que su hija no registraba información financiera, crediticia comercial ni de servicios. Igualmente, la DIAN informó que ninguna registraba información con declaraciones de renta a su nombre. Finalmente, a través del coordinador del grupo operativo, la Superintendencia manifestó que ni la señora Hernández de Rueda ni su representante figuraban con bienes en el respectivo círculo registral. f) Mediante sentencia del 4 de febrero de 2014, el Juez 4º Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bucaramanga concedió el amparo a los derechos de la accionante, ordenando a la demandada el suministro de las terapias, la nutrición enteral, la atención por enfermería 12 horas y la fórmula de apósito de duoderm, según la prescripción médica. Igualmente, ordenó la entrega de pañales desechables de conformidad con la valoración que hiciera el especialista pues, si bien no existía prescripción, de la historia clínica y de su estado de vegetativo se deducía la necesidad de tales insumos. Finalmente, ordenó el tratamiento integral para la enfermedad de la demandante y emitió otras órdenes relacionadas con el pago de una incapacidad por enfermedad general.[43] g) En la oportunidad procesal,[44] la demandada impugnó el fallo, exponiendo similares razones a las de su respuesta a la acción de tutela. h) Mediante sentencia del 28 de marzo de 2014, el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Depuración de Bucaramanga modificó la decisión de primera instancia para, en su lugar, (i) precisar que el servicio de enfermería se haría en los términos y por la periodicidad que indicara el médico tratante y; (ii) negar el suministro de los pañales desechables, en la medida en que la accionante no había probado su incapacidad económica, puesto que “(…) no se [encontraba] en la foliatura prueba respecto a la no propiedad de la accionante de bienes inmuebles o vehículos, o el hecho de no contar con un trabajo estable (…)”[45] i) De acuerdo con la información aportada por la representante en sede de revisión, la agenciada tiene una pérdida de capacidad laboral del 97,5% calificada por Salud Total.[46] Frente a su capacidad económica, la representante indicó que deben pagar a una persona para realizar las labores domésticas de la casa donde reside su madre ($ 450.000)[47], asimismo sufragar el alquiler mensual de una cama eléctrica ($110.000),[48] y cancelar los servicios públicos domiciliarios (solo el gas natural y el acueducto y alcantarillado suman $ 97.000 aprox.)[49] 1.5. Expediente T-4.435.400. Luz Helena Pulido Choachí, actuando en representación de su hijo, Carlos Alberto Pulido Pulido contra Café Salud EPS. El 4 de marzo de 2014, la señora Luz Helena Pulido Choachí, actuando en representación de su hijo, presentó acción de tutela contra Café Salud EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su representado atención domiciliaria (enfermera y médico) para controles de rutina y postquirúrgicos, transporte especializado para el traslado a centros asistenciales y al colegio, pañales desechables, pañitos húmedos, cremas, alimentos suplementarios, silla de ruedas, caminador, cojín antiescaras y otros medicamentos, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. Igualmente, la madre del menor señaló que, por su situación económica, también debía ser beneficiaria de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. 1.5.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) El menor Carlos Alberto Pulido, de 7 años de edad,[50] se encuentra afiliado a Café Salud EPS desde el 9 de septiembre de 2009 a través del régimen contributivo de salud, y en la actualidad se encuentra activo en el Sistema de Seguridad Social en calidad de beneficiario.[51] b) De conformidad con su historia clínica,[52] el menor padece de mielomeningocele, vejiga e intestino neurogénico, y ha sido sometido a múltiples cirugías reconstructivas de miembros inferiores, motivo por el cual solo puede movilizarse con caminador y en silla de ruedas impulsada por un tercero.[53] Frente a tal diagnóstico, sus médicos han prescrito una “Silla nivel IV, un caminador posterior, y cojín antiescara” según el tamaño del paciente.[54] Su madre expresó que el niño no injiere debidamente la comida, por lo que necesita alimentación enteral; asimismo indicó que, debido a todos sus padecimientos funcionales y dificultades de movilidad, también debe usar pañales, lo que en muchas ocasiones le genera quemaduras que solo pueden ser prevenidas con cremas y pañitos húmedos. Finalmente, manifestó que su situación para desplazarse es sumamente complicada, en tanto no cuentan con recursos para costear el servicio de taxi urbano debiendo trasladarse en bus y caminar largos tramos, teniendo en cuenta que debe ocuparse tanto del menor como de su otra hija, de apenas 18 meses de edad, a quien no puede dejar sola en casa ni tiene a alguien “de confianza o conocida que [se] la cuide”. c) El 20 de noviembre de 2013, la representante envió un derecho de petición a la entidad demandada, solicitando el suministro del transporte en taxi para su hijo puesto que el bus urbano no llegaba hasta el instituto de Ortopedia Infantil “Franklin Delano Roosevelt”, IPS donde el menor recibía diversas terapias, por lo que se veía en la obligación de “llegar empujando la silla de ruedas”, en tanto no tenía los recursos para sufragar un medio de transporte más adecuado. Asimismo, solicitó los pañales desechables y la autorización de citas con las especialidades de fisiatría y ortopedia, cuando el niño lo requiriera.[55] d) Considerando la reseña fáctica expuesta, la representante solicita al juez constitucional ordenar a Café Salud EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.5. para su hijo, puesto que no tienen los ingresos suficientes para costearlos por cuenta propia. Asimismo, solicita ser exonerada del pago de copagos y cuotas moderadoras. e) Admitida la acción por el Juzgado 29 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá, y otorgándose el respetivo traslado a la entidad accionada, Café Salud EPS guardó silencio. f) Mediante sentencia del 17 de marzo de 2014, el Juez 29 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá concedió parcialmente el amparo a los derechos del accionante, ordenando a la demandada el cumplimiento de unas prescripciones médicas que se encontraban pendientes[56] pero rechazando las solicitudes de la agente frente al transporte, los pañales, las cremas, los pañitos y los suplementos dietarios, así como la atención domiciliaria, al considerar que no se encontraban respaldadas por una orden del médico tratante. Finalmente, el juez ordenó a la accionada, a través de su equipo médico, realizar una valoración al menor para determinar el tratamiento a seguir; sin embargo, no se pronunció sobre el tema de las prescripciones de “Silla nivel IV, un caminador posterior, y cojín antiescara”. g) En la oportunidad procesal,[57] la accionante impugnó el fallo, exponiendo similares razones a las de su escrito de tutela. h) Mediante sentencia del 8 de mayo de 2014, el Juzgado 40 Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá adicionó la decisión de primera instancia indicando que, además, la EPS debía autorizar (i) el tratamiento integral del menor de conformidad con su enfermedad y (ii) el suministro de la silla de ruedas, el caminador y el cojín antiescaras según las prescripciones médicas. i) De acuerdo con la información aportada por la representante en sede de revisión, su esposo y padre de sus hijos trabaja como ayudante de construcción para la empresa “Construcciones Pulido Heredia” y devenga un salario mínimo,[58] único ingreso del hogar (puesto que ella no trabaja al tener que cuidar de los menores) y con el que deben sufragar los costos por arrendamiento y servicios públicos ($ 250.000);[59] alimentación y productos de aseo ($ 142.000 aprox.);[60] así como los pañales, los pañitos húmedos y las cremas antipañalitis de Carlos Alberto ($ 125.700),[61] sin contar con los gastos por transporte para sus citas, ni con los costos que demanda su otra hija y el sostenimiento del hogar. 1.6. Expediente T-4.436.880. Pascual Ardila Ardila, actuando como agente oficioso de su suegra, Elvia Calvete de Ortiz contra Asmet Salud EPS-S. El 17 de febrero de 2014, el señor Pascual Ardila Ardila, actuando como agente oficioso de su suegra, presentó acción de tutela contra Asmet Salud EPS-S aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciada pañales desechables, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 1.6.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) La señora Elvia Calvete de Ortiz, de 96 años de edad,[62] se encuentra afiliada a Asmet Salud EPS desde el 4 de enero de 2002 a través del régimen subsidiado de salud,[63] y en la actualidad se encuentra censada por el SISBEN con un puntaje de 21,30.[64] b) De conformidad con su diagnóstico médico,[65] la señora Calvete de Ortiz padece “enfermedad mental, secuelas de enfermedad Cerebro Vascular y enfermedad renal crónica”. c) El 5 de noviembre de 2013, se envió un derecho de petición a la entidad demandada, solicitando el suministro de pañales desechables como quiera que la señora Calvete de Ortiz permanecía en silla de ruedas con grandes dificultades para movilizarse, por lo que era imposible su traslado al baño y no contaban con los recursos para sufragar el costo de los mismos.[66] El 2 de diciembre del mismo año, el representante regional de Asmet Salud EPS-S respondió que no era posible acceder a la señalada solicitud, en tanto, los pañales eran un insumo NO POS. d) Considerando la reseña fáctica expuesta, el agente oficioso solicita al juez constitucional ordenar a Asmet Salud EPS-S el suministro de los insumos No POS descritos en el numeral 1.6. para su suegra, puesto que no tienen los ingresos suficientes para costearlos por cuenta propia. e) Admitida la acción por el Juzgado 4° de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga, y otorgándose el respetivo traslado a la entidad accionada, Asmet Salud EPS-S guardó silencio. f) Mediante sentencia del 28 de febrero de 2014, el Juez 4° de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga negó el amparo como quiera que no existía orden médica que prescribiera los pañales desechables. g) En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. h) De acuerdo con la información aportada en sede de revisión, el agente, de 65 años, vive con su esposa, la señora Elvia Ortiz de Ardila, quien tiene la su misma edad y es hija de la representada, y entre los dos cuidan de la señora Calvete de Ortiz. Advierte que es vendedor ambulante y que su esposa solo se dedica a labores del hogar, puesto que también se encuentra enferma, con cáncer de seno. Asimismo, señala que por su trabajo recibe semanalmente $ 30.000, que las dos hijas de la representada aportan $ 200.000 mensuales para su sostenimiento y que los tres reciben un “bono [individual de $ 90.000] otorgado por la Alcaldía de Bucaramanga”.[67] Precisa que los gastos mensuales por manutención, vivienda[68] y transporte de la señora Calvete de Ortiz, sin contar con los suyos ni con los de su esposa, ascienden a $300.000 y que los pañales cuestan $25.000 aproximadamente. 1.7. Expediente T-4.437.437. Magola Orozco Camero, actuando agente como agente oficiosa de su compañero permanente, Luis Roberto Garrido Acosta, contra la Nueva EPS. El 25 de febrero de 2014, la señora Magola Orozco Camero, actuando como agente oficiosa de su compañero permanente, presentó acción de tutela contra la Nueva EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciado los pañales desechables, las cremas antipañalitis y el colchón antiescaras que requería, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. Igualmente, la compañera del paciente señaló que, por su situación económica, también debía ser beneficiaria de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. 1.7.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) El señor Luis Roberto Garrido Acosta, mayor de edad,[69] se encuentra afiliado a la Nueva EPS desde el 1 de enero de 2014 a través del régimen contributivo de salud en calidad de beneficiario en un rango salarial 1.[70] Asimismo, en la actualidad se encuentra censado por el SISBEN con un puntaje de 56,67.[71] b) De conformidad con su historia clínica,[72] y en virtud de su condición como paciente con secuelas de eventos isquémicos, el 3 de mayo de 2012, su médico tratante prescribió “servicio de ambulancias para sus traslados, (…) [amerita por no control de esfínteres y complicaciones mecánicas] (…) pañales, (…) además protección de piel con cremas por 90 días.”[73] El 4 del mismo mes, esta orden fue entregada para su autorización a la Nueva EPS. j) Considerando la reseña fáctica expuesta, la agente oficiosa solicita al juez constitucional ordenar a la Nueva EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.7. para su compañero, puesto que no tienen los ingresos suficientes para costearlos por cuenta propia. Asimismo, solicita ser exonerada del pago de copagos y cuotas moderadoras. c) Admitida la acción por el Juzgado 8° Civil Municipal de Valledupar, mediante oficio del 3 de marzo de 2014, la entidad demandada solicitó negar el amparo como quiera que lo solicitado por la agente estaba excluido del POS. d) Mediante sentencia del 11 de marzo de 2014, el Juez 8° Civil Municipal de Valledupar negó el amparo como quiera que no existía orden médica que ordenara los insumos y servicios solicitados por la accionante. e) En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. 1.8. Expediente T-4.439.259. Álvaro Enrique Herrera Niño, actuando agente como agente oficioso de su madre, Ligia Amparo Herrera Niño, contra la Compensar EPS. El 23 de abril de 2014, el señor Álvaro Enrique Herrera Niño, actuando como agente oficioso de su madre, presentó acción de tutela contra Compensar EPS aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionarle a su agenciada los pañales desechables, la cama hospitalaria y la atención por enfermera 24 horas que requiere, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 1.8.1. Acción de tutela (hechos relevantes y pretensiones), trámite de instancia (respuesta de la entidad accionada y fallo objeto de revisión) y sede de revisión. a) La señora Ligia Amparo Herrera Niño, de 64 años de edad,[74] se encuentra afiliada a Compensar EPS desde el 7 de julio de 2008 a través del régimen contributivo de salud en calidad de beneficiaria de su hijo.[75] b) De conformidad con su historia clínica,[76] la agenciada padece las secuelas de una demencia multiinfarto, por lo que permanece “postrada en cama”[77] y “[no puede controlar] esfínteres [urinarios]”,[78] ante lo cual sus médicos han recomendado “medidas antiescaras”[79] y “uso de pañal.”[80] c) Mediante oficio del 10 de marzo de 2014, el accionante presentó un derecho de petición ante Compensar EPS, solicitando el suministro de pañales, la cama hospitalaria y el acompañamiento de una enfermera por 24 horas. d) Considerando la reseña fáctica expuesta, el agente oficioso solicita al juez constitucional ordenar a la Nueva EPS el suministro de los servicios e insumos POS y No POS descritos en el numeral 1.8. para su madre, puesto que no tiene los ingresos suficientes para costearlos por cuenta propia. e) Admitida la acción por el Juzgado 18 Civil Municipal de Bogotá, mediante oficio del 5 de mayo de 2014, la entidad demandada solicitó negar el amparo como quiera que lo solicitado por el agente no estaba respaldado por evidencia de orden médica. f) Mediante sentencia del 8 de mayo de 2014, el Juez 18 Civil Municipal de Bogotá negó el amparo acogiendo las razones expuestas por la EPS demandada en su respuesta. g) En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. h) En sede de revisión, Compensar EPS aportó la respuesta al derecho de petición del 10 de marzo de 2014 elevado por el accionante, mediante la cual se le indica que no es posible acceder a sus pretensiones debido a que no cuentan con prescripción médica. Asimismo, la entidad señaló que a la señora Herrera Niño se le suministraron los pañales desechables por tres meses (hasta el 24 de noviembre de 2014) con base en órdenes médicas del mes de agosto de 2014. Por otra parte, el médico cirujano Juan Sebastián Orozco rindió un concepto en el que indica que “De conformidad con la revisión de la historia clínica [de la accionante] (….) se recomien[da] continuar con uso de pañales como se vienen suministrando por compensar (…), [señala que] no tiene requerimiento de cama hospitalaria cuyo insumo se justifica no en el manejo de las patologías de la paciente sino para facilitar al personal asistencial, por lo tanto no forma parte del tratamiento vital de la paciente. Por otro lado, no encuen[tra] orden médica ni justificación de enfermería 24 horas puesto que el manejo que requiere la paciente [es] suministrado por un cuidador [familiar] y no por actividades que son propias de enfermería como manejo de sondas, manejo de osteomías, tomo de paraclínicos endovenosos diarios de rutina, monitorio de signos vitales, [o] manejo de heridas complejas.” Con relación a lo informado por el señor Herrera Niño, la Sala tuvo conocimiento de que el núcleo familiar del agente está compuesto por un hermano de 19 años, quien se encuentra desempleado y es quien cuida de la señora Herrera Niño,[81] su hija de tres años de edad yg su madre. Indicó que él es el único quien tiene un trabajo estable y que devenga por el mismo un salario de $1.050.000 sin incluir los descuentos de parafiscales y un préstamo de estudio que debe cancelar cada mes. Asimismo, precisó que la manutención de su madre asciende a $600.000 mensuales aproximadamente, por lo que queda muy poco para cubrir los demás gastos que demandan su sostenimiento, el de su hermano y el de su pequeña hija. Finalmente, el agente aporta una historia clínica reciente de su madre en la que consta que “presenta incontinencia grado IV (fecal y urinaria).” II. CONSIDERACIONES y fundamentos 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los expedientes de la referencia, con fundamento en los Artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política. 1. Planteamiento de los casos, problema jurídico y esquema de resolución. 2.1. En relación con los ocho casos puestos a consideración de esta Sala para su respectiva revisión, se observa que existe una coincidencia entre las solicitudes hechas por los accionantes frente al tipo de prestaciones, puesto que se trata en su mayoría de insumos de aseo o cuidado para la piel, así como de elementos y servicios para garantizar la adecuada movilidad del paciente o de asegurar su manejo especializado en casa (terapias, enfermería, nutrición enteral, medidas antiescaras). Igualmente, se advierte que dichas solicitudes fueron negadas, mediante respuestas a derechos de petición o en el trámite de la acción de tutela, por las Entidades Promotoras de Salud debido a su exclusión del Plan Obligatorio o por la ausencia de prescripción médica que justificara la necesidad del servicio, elemento o insumo solicitado. 2.2. En ese sentido, el problema jurídico transversal a todos los casos consiste en determinar si las Entidades Promotoras de Salud vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de sus afiliados cuando niegan u omiten autorizar prestaciones con fundamento en su exclusión del POS o porque no cuentan con prescripción médica, sin valorar la necesidad del servicio o del insumo de conformidad con la historia clínica y el estado de salud particular del paciente y su capacidad económica para costearlo. 2.3. En ese orden de ideas, y con el propósito de responder al problema jurídico de fondo, esta Sala de Revisión se pronunciará brevemente sobre (i) las reglas jurisprudenciales para autorizar insumos no POS y la ausencia de prescripción médica; y (ii) la prueba de la incapacidad económica de los usuarios del sistema frente a las EPS, para finalmente (iii) resolver los casos en concreto. 2.4. Sin embargo, la Sala no pierde de vista que en uno de los ocho casos acumulados, las circunstancias fácticas se han modificado en forma decisiva. En efecto, respecto de la acción de tutela presentada por Jairo Antonio Durán Nuñez, como agente oficioso de su madre, la Sala deberá pronunciarse frente a la eventual configuración de una carencia actual de objeto, como quiera que su progenitora falleció durante el trámite de revisión. 2.5. Por lo anterior, previo al análisis de fondo, la Corte se ocupará de estudiar (i) la posible configuración de una carencia actual de objeto en el caso T-4.427.590; así mismo abordará otros asuntos relevantes en relación con la procedencia, de acuerdo a las especificidades de los casos, como (ii) la legitimación por activa cuando se presenta agencia oficiosa; y (iii) el requisito de subsidiariedad respecto del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud. 3. Asuntos previos 3.1. Afectación actual de derechos fundamentales. Carencia actual de objeto en el caso T-4.427.590. 3.1.1. Considerando que la acción de tutela tiene como objeto la protección de derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados[82], su viabilidad puede verse obstaculizada: (i) cuando no tenga como pretensión principal la defensa de garantías fundamentales; o (ii) cuando la acción u omisión que atenta contra las mismas no sea actual, es decir, que el amparo carezca de objeto. 3.1.2. En relación con la segunda situación, en pronunciamientos anteriores, esta misma Sala ha sostenido que “[…] cuando hechos sobrevivientes a la instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad de protección actual e inmediata que subyace a la esencia de la acción. A este fenómeno la Corte lo ha denominado como carencia actual del objeto, el cual se presenta de diferentes maneras, destacándose el hecho superado y el daño consumado, cuyas consecuencias son distintas.”[83] Para ilustrar, se presenta un hecho superado cuando los actos que amenazan o vulneran el derecho fundamental desaparecen, al quedar satisfecha la pretensión de la acción de tutela, lo que conlleva a que ya no exista un riesgo; por tanto la orden a impartir por parte del juez constitucional, en principio, pierde su razón de ser, porque no hay perjuicio que evitar.[84] Por otro lado, la carencia actual de objeto en su modalidad de daño consumado ocurre cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con el amparo constitucional, y en consecuencia, ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es la reparación del daño originado en la vulneración del derecho[85]. 3.1.3. Si bien las anteriores modalidades son las más típicas en la jurisprudencia constitucional, no son las únicas especies de la carencia actual de objeto, dado que este género puede agrupar cualquier caso en el que se haya presentado un evento posterior a la solicitud de amparo, sea que venga del propio titular, del accionado o de un tercero, que modifique de forma tal los supuestos de la demanda al punto que resulte inane la protección real y en el modo original que pretendían lograr los accionantes. 3.1.4. Por ejemplo, cuando ocurre el fallecimiento del titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado,[86] ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral.[87] Cuestión distinta a cuando en el curso de la acción constitucional el titular de los derechos, que demanda una prestación personalísima no transmisible, fallece, pero su muerte no se encuentra relacionada con el objeto de la acción. En este caso no se presenta la figura de daño consumado, pero sí existe una carencia actual de objeto, en la medida que lo pretendido ya no puede ser satisfecho y, en principio, las órdenes que se profieran por el juez de tutela serían inocuas o “caerían en el vacío por sustracción de materia”. Algunas de estas hipótesis, ya habían sido mencionadas en una oportunidad anterior por esta misma Sala, indicando ejemplos como “(…) cuando la persona muere de un infarto cardíaco y la acción de amparo constitucional pretendía la protección del derecho a la educación por la falta de expedición de certificados de notas, o cuando una persona fallece por un accidente fortuito y requería por tutela el suministro de unos pañales.”[88] 3.1.5. Ahora bien, aunque el hecho sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia. 3.1.6. De suerte que, aunque en la hipótesis tratada se genere la inoperancia de los mecanismos de protección en relación con el artículo 86 Superior, no por ello la Corte pierde la competencia para emitir un pronunciamiento sobre la cuestión objeto de debate; de un lado en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que faculta al juez constitucional para prevenir al demandado sobre la no repetición de la misma acción u omisión y de otro, “(…) porque sus funciones [las de la Corte], en materia de tutela, exceden a las que cumple ordinariamente un tribunal de instancia.”[89] 3.1.7. Ahora bien, frente al caso concreto (T-4.427.590), la Sala observa que en la acción de tutela el señor Jairo Antonio Durán Nuñez pretendía que la Nueva EPS proporcionara a su madre los servicios de una atención domiciliaria completa (Home Care), de acuerdo a la prescripciones médicas del especialista tratante. 3.1.8. Sin embargo, el pasado 12 de noviembre de 2014 el señor Durán Nuñez, informó que su madre, María Concepción Nuñez de Durán, había fallecido,[90] información confirmada por el Sistema Integral de la Protección Social donde la agenciada registra como “afiliada fallecida”.[91] De ahí que la Sala evidencie que las pretensiones han perdido su objeto, toda vez que estas buscaban obtener la autorización de la atención domiciliaria para la señora Nuñez de Durán, pero ha sido precisamente su muerte la que ha hecho que se diluya el motivo constitucional en que se basaba la petición. 3.1.9. En ese orden de ideas, la Sala considera que se ha configurado el fenómeno de la carencia actual de objeto, toda vez que el fallecimiento sobreviniente de la agenciada, ha alterado de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, a tal punto que la necesidad de protección actual e inmediata que requería con la autorización de los servicios e insumos pretendidos ha desaparecido por completo. 3.1.10. En tal sentido, aunque el deceso de la representada (i) genere la inoperancia del mecanismo de protección originalmente entendido y en principio, no haya orden a impartir, y (ii) no obedezca a la modalidad de daño consumado; tal como se expresó, ello no puede ser una justificación para que la Corte no analice si existió una vulneración y, de ser así, determine el alcance de los derechos fundamentales cuya protección se invocó. En consecuencia, la Sala estudiará el fondo del asunto para evaluar si los derechos de la señora Nuñez de Durán estuvieron o no amenazados ante la falta de suministro de los servicios solicitados, en virtud de la función de pedagogía constitucional que también se realiza a través de los fallos de...