Sentencia T-850 de 2002

T-850-02 1 Sentencia T-850/02 ESTADO-Personas en circunstancias de debilidad manifiesta DERECHO A LA SALUD-Protección por tutela para lograr mejoría o evitar un daño significativo Para que el núcleo esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a través de la acción de tutela, la prestación solicitada debe ser necesaria para lograr una mejoría importante en sus condiciones de vida, o para evitar un daño significativo en las mismas, sin que sea necesario que tal prestación vaya encaminada a la desaparición fisiológica de una determinada patología. El carácter variable del estado de salud de las personas implica que el Estado está obligado a garantizar distintas prestaciones para la protección, promoción o recuperación de la salud, según las condiciones específicas de dicho estado. Por lo tanto, a pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en sí mismo un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones específicas sí lo son. DERECHO A LA SALUD-Eventos en los cuales se considera fundamental Esta prestación se torna fundamental, entre otras, en los siguientes eventos: 1. Cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; 2. El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y; 3. La prestación solicitada sea necesaria: a.- para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, b.- para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad o, c.- para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. AUTONOMIA INDIVIDUAL-Alcance frente al interés social y del Estado en preservar la salud AUTONOMIA INDIVIDUAL-Libertad para tener hijos y constituir una familia La decisión de una persona de tener hijos impone al Estado y a la sociedad, el deber de armonizar este interés con el de proteger la salud o la vida de dicha persona. El valor que la Constitución le otorga al interés individual en tener hijos, constituir y mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle una adecuada protección, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las acciones de terceros que tiendan a afectar la autonomía individual en este aspecto. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-Protección del Estado La tensión entre el interés en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonomía, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonomía de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras serán aceptables constitucionalmente en tanto estén dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones físicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal autonomía. Por supuesto, ello supone tanto unos límites como una directriz a la actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-Límite a la protección del Estado El límite a la actividad protectora implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud por las personas, en la medida en que sus resoluciones específicas puedan ser tomadas autónomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su autonomía en todos los aspectos de su vida. Tal límite impone además el deber del Estado de proteger a las personas en relación con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la autonomía necesaria. La protección de estas personas resulta aceptable entonces, en la medida en que ellas mismas, o terceros, pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonomía, con sus decisiones respecto de su salud. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Alcance CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Características CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUALIFICADO DEL PACIENTE-Esterilización o tubectomía CONSENTIMIENTO SUSTITUTO-Medida y límites AUTONOMIA INDIVIDUAL-Relación existente con limitaciones mentales CONSENTIMIENTO ORIENTADO AL FUTURO-Posibilidad de desarrollar capacidades para ejercer la maternidad en el futuro Del análisis del informe no resulta claro que la condición actual de la joven le impida desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la maternidad en un futuro. Por el contrario, el aumento de tales capacidades parece ser posible, siempre y cuando tenga acceso a una educación adecuada y reciba el apoyo necesario. En esa medida, es necesario concluir que en el presente caso resulta razonable otorgar una protección mediante la figura del consentimiento orientado hacia el futuro. Es decir, una decisión que considere especialmente el interés manifiesto de la joven en “establecer una relación afectiva ... formar un hogar y tener hijos”. AUTONOMIA INDIVIDUAL-Derecho a decidir cuál tratamiento médico le conviene más independientemente del estado mental La autonomía supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la sociedad, la cual impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene el derecho de decidir entre diversos tratamientos médicos cuál le conviene más, sin que ni el Estado, ni de la sociedad, puedan imponerle uno, independientemente del estado mental en el que se encuentre. En efecto, de la condición mental del paciente no se puede concluir que no tenga derecho a elegir a cuál de los tratamientos se somete. Menos aun cuando la alternativa al tratamiento sugerido no resulta tan lesiva de intereses subjetivos que gozan de protección constitucional especial -como el interés en tener una familia-, así el grado de protección no sea exactamente el mismo. CONSENTIMIENTO ORIENTADO AL FUTURO-Ponderación en preservar condiciones físicas necesarias para tomar decisiones autónomas/SEGURO SOCIAL-Convocatoria de especialistas para evaluar opciones médicas favorables al manejo de la sexualidad El consentimiento orientado al futuro impone que el juez constitucional deba ponderar el interés en preservar al máximo aquellas condiciones físicas necesarias para que la joven pueda tomar decisiones autónomas, aun cuando existan cuestionamientos acerca de su autonomía ulterior, debido a sus condiciones mentales actuales. Máxime cuando la existencia de alternativas médicas lleva a que no se trate de decidir de manera radical entre vida o autonomía, sino entre las ventajas y desventajas que plantea cada alternativa de salud. Al efectuar esta ponderación, la Corte debe tener en cuenta el interés en preservar al máximo su vida y su salud, pero a la vez, como ya se dijo, su capacidad para ejercer su derecho a la procreación y su interés individual en tener hijos y formar una familia en una etapa posterior de su vida. Por lo tanto, teniendo en cuenta ese interés, la Corte encuentra que el Instituto de los Seguros Sociales -EPS- debe convocar un equipo de médicos especialistas en neurología, psiquiatría y ginecología, a fin de evaluar las diversas opciones médicas a las que se puede acudir en procura de preservar al máximo las condiciones físicas necesarias para que la joven pueda adoptar decisiones autónomas en relación con el manejo de su sexualidad, descartando aquellas opciones que tengan carácter quirúrgico y definitivo y que resulten inadecuadas a su condición de salud y al tratamiento que actualmente recibe para controlar la epilepsia que padece. SEGURO SOCIAL-Programa de educación especial para ejercer la sexualidad y la maternidad de personas con condiciones mentales específicas Referencia: expediente: T-463.037 Demandante: Marta Lucía Alvarez de Alvarez en representación de María Catalina Alvarez Alvarez Demandado: Seguro Social E.P.S., Seccional Antioquia Procedencia: Juzgado Tercero Laboral de Circuito de Medellín Magistrado Ponente: Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL Bogotá D.C., octubre diez (10) de dos mil dos (2002). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Montealegre Lynett ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA En el proceso de tutela radicado bajo el número de la referencia, adelantado por Marta Lucía Alvarez de Alvarez en representación de su hija María Catalina Alvarez contra la E.P.S. Seguro Social. I. ANTECEDENTES De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala Sexta de Selección de la Corte Constitucional decidió escoger para su revisión el expediente T-463.037, correspondiéndole por reparto a la Sala Quinta de Revisión. e) Hechos La demandante interpone la acción de tutela en representación de su hija de diecinueve (19) años, quien presenta retraso mental y epilepsia refractaria. Afirma que su hija se encuentra adscrita a la E.P.S. Seguro Social como beneficiaria y que a pesar de haber solicitado que se le efectuara una esterilización quirúrgica, dicha entidad se ha negado a practicar la cirugía. El Seguro Social aduce que para ello es indispensable obtener la representación de su hija acudiendo previamente a un proceso de interdicción judicial por demencia. Aduce la demandante que mientras se adopta una decisión definitiva sobre la interdicción por demencia, su hija está en riesgo de quedar embarazada, con lo que se pondrían en riesgo sus derechos fundamentales y los de su familia. 2. Solicitud La demandante en el escrito de tutela solicita que se ordene a la E.P.S. demandada esterilizar quirúrgicamente a su hija María Catalina, quien sufre de retraso mental y de epilepsia refractaria. Considera que la negativa de la entidad demandada constituye una vulneración de los derechos a la seguridad social, a la salud, a la igualdad, a la protección especial de las personas discapacitadas y atenta contra la dignidad humana. Así mismo, afirma, la negativa de dicha entidad implica una amenaza tanto para su hija, como para su familia, dadas las consecuencias que un posible embarazo puede acarrearles. 3. Respuesta de la entidad demandada a la solicitud de tutela En respuesta a la acción de tutela, el Gerente Seccional de la E.P.S. Seguro Social afirmó que a la paciente no se le había negado ninguna atención médica ni quirúrgica. Sostiene que la paciente tiene diecinueve (19) años de edad, no ha tenido hijos, y que para practicar una esterilización quirúrgica, según las normas éticas de la disciplina ginecológica, la paciente debe contar con treinta (30) años de edad, y haber tenido por lo menos un (1) hijo. Realizar la esterilización sin la previa autorización judicial, aun con el consentimiento de la paciente y de su madre, implicaría consecuencias legales para el médico que la practicara, debido a las repercusiones que tiene dicha intervención para el órgano reproductivo de la paciente. Por tal razón el Seguro Social se ha negado a practicar la cirugía solicitada sin previa autorización judicial. 4. Sentencia de única instancia El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Medellín, mediante Sentencia de abril cuatro (4) de 2001, decidió conceder la protección de los derechos invocados y en consecuencia ordenó al Seguro Social que proceda a efectuar su esterilización, por un medio no quirúrgico ni definitivo, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al momento en que la madre de María Catalina Alvarez sea nombrada como su única representante legal. Para ello, la madre deberá iniciar el proceso de interdicción por demencia dentro de los cuatro (4) meses siguientes a la notificación de la Sentencia de tutela. Para adoptar su decisión, el juzgado de instancia aplica al caso concreto el criterio establecido en la Sentencia T-474 de 1996 de esta Corporación, según el cual es posible que los padres tomen ciertas decisiones médicas respecto de sus hijos menores, aun contra su voluntad, cuandoquiera que estén en riesgo sus derechos fundamentales. Sin embargo, afirma que la prudencia que le corresponde tener al juez de tutela en estos casos implica que la orden deba ejecutarse una vez se establezca la incapacidad de María Catalina Alvarez, a través de un proceso de interdicción ante la jurisdicción de familia, y que, en todo caso, la esterilización no puede tener carácter quirúrgico ni definitivo. 5. Pruebas solicitadas y recaudadas 5.1 Evaluación neurológica y psiquiátrica realizada por el Instituto Nacional Medicina Legal y Ciencias Forenses Mediante Auto de diciembre siete (7) de 2001, la Sala solicitó al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que le practicaran análisis neurológicos y sicológicos a María Catalina Alvarez. A partir de los resultados de tales análisis la Corte pretendió establecer si María Catalina Alvarez actualmente es o puede llegar a ser consciente de las consecuencias de los actos y decisiones afecten de manera definitiva su vida sexual y reproductiva. Sin embargo, el instituto no comunicó la fecha y hora de la cita a la demandante alegando falta de recursos y este despacho tampoco pudo hacerlo, pues el instituto comunicó esta circunstancia durante vacancia judicial. Por tal motivo, la solicitud fue reiterada el dos (2) de abril del presente año, requiriendo además a la demandante para que se comunicara con el instituto o se hiciera presente en el mismo a fin de enterarse de la fecha y hora de la cita. Los resultados de la evaluación fueron enviados a esta Corporación el siete (7) de junio de 2002. En el informe se afirma, dentro de los antecedentes familiares, que la madre de María Catalina Alvarez tuvo un episodio agudo de enfermedad mental en la adolescencia y que en la actualidad está siendo tratada por depresión. En los antecedentes personales generales, sostiene que el embarazo de la madre fue normal, con parto en posición podálica, intervenido con fórceps y con cianosis perinatal. A los tres meses tuvo hidrocefalia y a los seis meses convulsiones tónico clónico generalizadas, las cuales sigue presentando. Atendió a tres niveles de escuela especial, aprendió a leer y escribir. Conoce el valor del dinero, guarda parcialmente su cuidado personal y no sale sola por miedo a extraviarse. Sabe prepararse ciertos alimentos elementales, y tiene casi nula red de apoyo, con mínima vida social. No ha tenido relaciones afectivas ni sexuales. Ha sufrido convulsiones toda su vida, y sigue presentando frecuentes episodios de crisis, con un patrón de una a tres convulsiones diarias. El 5 de abril sufrió una convulsión como consecuencia de la cual cayó al piso, presentando un hematoma pericraneano temporocipital izquierdo. Después de dicho evento ha aumentado la frecuencia de las convulsiones y según testimonio de la madre, se ha tornado más irritable. En relación con los antecedentes personales específicos, presenta como antecedentes quirúrgicos una resección del nódulo mamario izquierdo; traumáticos, múltiples traumas craneanos secundarios a caídas desde su propia altura, por repetidas crisis convulsivas; patológicos, hipoglicemia que se maneja con dieta y; siquiátricos, una hospitalización en psiquiatría durante una semana por cambios de comportamiento. En el examen mental, afirma el informe que la paciente ingresa al consultorio por sus propios medios, bien vestida, consciente, alerta y amable. Con pensamiento lógico concretista, de curso lento y contenido normal, sin ideas delirantes ni alucinaciones. Responde adecuadamente a las preguntas sobre cuestiones cotidianas. Así mismo, dice ser consciente de las consecuencias de una relación sexual, pero no puede decir en qué consisten. Manifiesta que desea tener una relación afectiva, pues se siente muy sola. De otra parte, es ambivalente en relación con el procedimiento de esterilización quirúrgica definitiva (tubectomía), pues dice que le gustan mucho los niños, quisiera formar un hogar y tener hijos. Por otra parte, en relación con el análisis cognoscitivo, presenta una inteligencia promedio inferior, con déficit cognoscitivo, afecto mal modulado, poco resonante y con tendencia a la apatía. No establece contacto visual con el entrevistador, no resuelve operaciones matemáticas sencillas, ni es capaz de interpretar refranes simples. Presenta juicio, raciocinio, introspección y prospección limitados. Como impresión diagnóstica, afirma que tiene un retraso mental leve. En cuanto a los exámenes paraclínicos se afirma que en resonancia magnética nuclear cerebral de enero 20 de 2000 muestra lesión encefalomalacica en el fórceps mayor izquierdo de naturaleza inespecífica. Así mismo, varios encefalogramas han sido reportados anormales. En la entrevista la madre afirma que la tubectomía fue idea de los neurólogos y del neurocirujano; que su hija no está preparada para ser mamá, pues no tiene siquiera las nociones mínimas de cuidado personal. Como conclusión de todo lo anterior, el siquiatra forense advierte que la paciente tiene un retraso mental leve, que ocasiona marcadas limitaciones cognoscitivas, incluyendo su cuidado personal, no es autónoma y requiere supervisión parcial. Por tal motivo, no logra dimensionar las responsabilidades que acarrea la maternidad. Afirma finalmente, que en la actualidad no existen tratamientos que permitan mejorar sus facultades mentales, dado el grado de retraso mental que padece. 5.2 Evaluación del ambiente sociofamiliar solicitado al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Mediante el mismo Auto, esta Corporación ofició al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para que evaluara el ambiente social y familiar en el que se desenvuelve María Catalina Alvarez. Dicha solicitud tenía como finalidad proveer a la Corte de elementos de juicio suficientes acerca de la relación que María Catalina tiene con los miembros de su núcleo familiar, para establecer qué papeles y responsabilidades desempeña cada uno de sus miembros en el cuidado especial que requiere para su salud y bienestar. Así mismo, se pretendía evaluar la capacidad de cada uno de tales miembros para afrontar los desafíos que implica su proceso de formación y desarrollo y para cuidarla de los riesgos que representa su especial condición. Como resultado de las entrevistas y la visita domiciliaria que efectuó el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, se encontró que María Catalina convive actualmente con su madre (Marta Lucía Alvarez), quien realizó hasta tercer grado de primaria; con un hermano de sangre (Luis Fernando Alvarez Alvarez), quien realizó estudios hasta noveno grado; con la hija del antiguo compañero permanente de su madre (Doris Estella Restrepo), quien también realizó estudios hasta tercero elemental; y su hijo de ocho años de edad (Joni Alejandro Restrepo), quien actualmente cursa tercero elemental. Reside en la zona nororiental de Medellín en una casa de dos plantas sin terminar, con pisos de cemento y paredes de ladrillo, y que resulta insegura, pues carece de ventanas en algunas de las habitaciones. En torno al ambiente familiar, se destaca en el informe que si bien en términos generales María Catalina recibe amor por parte de sus familiares y de las demás personas con quienes convive, se presentan episodios continuos de agresión verbal por parte de su hermano Luis Fernando. Por su parte, la madre manifiesta haber sufrido diversos quebrantos de salud, y haber estado sometida durante algún tiempo a tratamiento siquiátrico, terapéutico y farmacológico, a raíz de crisis que ha sufrido en el último tiempo. Afirma el informe que la madre, quien se encuentra desempleada, la acompaña continuamente y es quien asume la responsabilidad de su cuidado. Agrega que María Catalina, a pesar de haber atendido a una escuela especial, actualmente permanece durante el día en la residencia, donde ocasionalmente realiza labores domésticas. Hace notar, sin embargo, que el día de la visita ésta se encontraba con contusiones y suturas, pues al sufrir un episodio de epilepsia se había golpeado la frente contra un espejo. Agrega que resultan preocupantes las deficiencias en la alimentación de María Catalina, particularmente, si se tiene en cuenta la cantidad de medicamentos que debe tomar diariamente. En relación con su estado de salud, relata que a pesar de estar recibiendo los medicamentos, continuamente sufre de convulsiones. Sin embargo, dentro del testimonio rendido ante el Instituto, la madre relata que María Catalina a veces se rehúsa a recibir los medicamentos. Por otra parte sostiene el Instituto que la familia vive en condiciones económicas bastante precarias, ya que la madre se encuentra desempleada, su hermanastra trabaja sólo un día a la semana, y su hermano aporta muy poco para el sostenimiento, el cual proviene principalmente de los recursos que aporta el antiguo compañero permanente de la madre de María Catalina. 5.3 Ampliación de la demanda de tutela (realizada mediante comisión por el Juzgado Tercero Laboral de Circuito de Medellín) Mediante Auto de diciembre 7 de 2001 se comisionó al juzgado de instancia para que recibiera en ampliación de la demanda de tutela a Marta Lucía Alvarez. Sin embargo, dicha ampliación no pudo ser llevada a cabo porque el juzgado de instancia no poseía la dirección de la demandante. Posteriormente, se informó a dicho juzgado la dirección de la demandante que consta a folio 2 del expediente. El juzgado comisionado recibió ampliación de la demanda mediante audiencia pública celebrada el diecisiete de abril del presente año. En la declaración afirmó que tanto ella como los demás miembros del núcleo familiar que conviven con María Catalina Alvarez actualmente se encuentran desempleados. Afirma que su antiguo compañero permanente las tiene afiliadas a ella y a su hija al servicio médico del seguro social E.P.S., gracias a lo cual su hija está sendo atendida por dicha entidad. Agrega que su hija no se encuentra estudiando ni recibiendo terapia actualmente, pues carecen de los medios económicos necesarios para inscribirla un programa semejante. Ante tal circunstancia, y teniendo en cuenta el hecho de que María Catalina padece continuamente de convulsiones, permanece con ella durante el día. Sostiene que en ocasiones su hija no recibe los medicamentos, que suman 26 pastillas distintas diarias. Dice, por otra parte, que su hija se preocupa por su propia presentación personal, pero que no se baña por la mañana porque hacerlo le produce convulsiones. Comenta que también convulsiona cuando es reprendida, y que en ocasiones suele tornarse agresiva. Afirma que si bien la relación de María Catalina con sus hermanos es escasa, y a veces se irritan con ella, siempre han respetado su intimidad, y aun más, le sugieren que le mantenga puesto un short debajo del vestido. Por último agrega que ella no había pretendido demandar al Seguro Social, sino asegurar que su hija no quedara embarazada, pues el neurocirujano le había informado que los hijos de María Catalina podrían padecer la misma enfermedad que ella tiene. 5.4 Informe médico de riesgos y contraindicaciones Mediante Auto de mayo veintidós (22) del presente año se solicitó al Seguro Social que informara a esta Sala qué medicamentos estaban siendo aplicados a María Catalina Alvarez, tanto en su tratamiento para la epilepsia, como en el tratamiento anticonceptivo, y los riesgos que implicaría un eventual embarazo. Afirmó que para el tratamiento de la epilepsia, la usuaria recibe los siguientes medicamentos: 1. Acido Valproico de 250 mg. (6 diarios); Gabapentin de 300 mg. (6 diarios); Fenitoina de 100 mg. (4 diarios); Mysoline (2 diarios). Por otra parte, afirma que dentro de la historia clínica aparece una nota de octubre 1º de 2001, en la que se afirma que está pendiente una tubectomía. Finalmente, afirma que un embarazo implicaría riesgos para la paciente y par su hijo, pues las altas dosis de anticonvulsionantes tendrían efectos dañinos para el feto. Por otra parte, el antecedente de preclampsia de la madre constituye un riesgo para un embarazo de su hija. Sin embargo, no se refiere a las consecuencias de suministrarle anticonvulsionantes al tiempo con tratamientos anticonceptivos hormonales. Por tal motivo, se solicitó a la Jefatura del Grupo Clínico Forense del Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que informara a esta Corporación sobre estos aspectos. El 5 de agosto de 2002, el mencionado grupo clínico respondió diciendo que los anticonvulsivantes disminuyen los efectos de los anticoncpetivos hormonales orales, por lo cual María Catalina Alvarez correría el riesgo de quedar embarazada si utiliza este método antoconceptivo. Así mismo, afirmó que la mayoría de anticonvulsivantes tienen efectos teratogénicos sobre el feto por lo tanto, hay una alta probabilidad de malformaciones físicas. A su vez, las hormonas aumentan los episodios epilépticos sicóticos y depresiones. Así mismo, informó que los tratamientos indicados para prevenir el embarazo en las condiciones de María Catalina Alvarez son el dispositivo intrauterino y la esterilización quirúrgica. II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Competencia Por lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, concordados con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991, la Sala tiene competencia para revisar la Sentencia de la referencia. 2. Consideraciones Generales sobre el asunto objeto de decisión Planteamiento de los problemas jurídicos En el presente caso la demandante solicita el amparo de su derecho a la igualdad, en particular, a la protección especial para las personas discapacitadas (art. 13); a la seguridad social (art. 48) y específicamente a la salud (art. 49) en conexidad con el derecho a una vida digna (preámbulo, arts. 1º, 2º y 11). Estos derechos, considera, están siendo amenazados porque el Seguro Social se ha negado a practicarle un procedimiento quirúrgico definitivo de esterilización a su hija, quien sufre de epilepsia y tiene un retraso mental leve. Aduce que ni su hija ni su familia se encuentran en condiciones de afrontar las implicaciones de un eventual embarazo. Adicionalmente, de acuerdo con las pruebas practicadas por esta Corporación, el embarazo de María Catalina Alvarez sería de alto riesgo para su salud y para la del feto, por sus antecedentes familiares de eclampsia y porque está contraindicado con el tratamiento que recibe actualmente para la epilepsia. De otra parte, según el concepto técnico rendido por el Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, el tratamiento anticonvulsivo que recibe para la epilepsia disminuye la eficacia de cualquier régimen con anticonceptivos hormonales. A su vez estos también disminuyen considerablemente la eficacia del tratamiento antinconvulsivo, situación que resulta aun más grave si se tiene en cuenta que en la actualidad María Catalina Alvarez presenta al menos un episodio de convulsiones diario. Por otra parte, relata el informe siquiátrico rendido por Medicina Legal que María Catalina Alvarez carece en el presente de la facultad para representarse las responsabilidades propias de la maternidad, y resulta improbable que la tenga en un futuro. La EPS demandada se niega a practicar la tubectomía a María Catalina, pues conforme a las reglas de ética médica aplicables a la especialidad de la ginecología, este procedimiento está prohibido en personas que no tengan al menos un hijo y/o sean menores de 35 años. Adicionalmente, afirma que María Catalina es mayor de edad, y su madre no puede sustituir su consentimiento para realizarle una tubectomía si no ha obtenido la representación de su hija por medio de un proceso judicial de interdicción. Los hechos en el presente proceso llevan a la Corte a plantearse los siguientes problemas jurídicos: ¿Tiene una persona derecho a que, por su condición de debilidad física y mental, se le suministre el tratamiento médico necesario cuando un embarazo supone un riesgo grave para su salud y para el embarazo mismo, y no tiene las condiciones mentales necesarias para afrontar la maternidad de manera autónoma? ¿Puede sustituirse el consentimiento de una persona adulta con retraso mental leve para someterla a un tratamiento médico necesario, a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en un futuro, debido a que, según los dictámenes médicos, no es ni será consciente de las responsabilidades de la maternidad y a que un embarazo implicaría graves riesgos que para su salud y para su vida? 2.1 Condiciones de fundamentabilidad de los derechos sociales prestacionales en materia de salud El primero de los problemas jurídicos planteados lleva a la Corte a preguntarse cuáles son las condiciones fácticas requeridas para que una prestación en salud sea directamente exigible por vía de esta acción constitucional, como garantía de un derecho social prestacional fundamental. 2.1.1 El sistema normativo integrado de seguridad social en salud, la capacidad de participación democrática y las posibilidades de acción del Estado. El carácter fundamental de ciertas prestaciones de salud a personas en condiciones de debilidad física o mental tiene como sustento la necesidad de garantizar el valor de la dignidad humana, consagrado en el artículo 1º de la Constitución Al referirse al núcleo esencial de los derechos sociales prestacionales, susceptible de protección por vía de tutela, la Corte ha dicho: “Ciertamente, existen carencias cuya satisfacción escapa absolutamente al control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su voluntad o deseo; cuya satisfacción es absolutamente imprescindible para evitar un daño que, desde cualquier concepción constitucionalmente aceptable, constituye alteración grave de las condiciones mínimas esenciales del concepto de dignidad humana.” SU-225/98. Así, resulta indispensable que el Estado proteja de manera directa y eficaz a aquellas personas a quienes sus condiciones físicas o mentales les imponen barreras o las aíslan drásticamente, impidiéndoles desarrollar sus actividades diarias fundamentales de manera funcional, ubicándolos en condiciones de debilidad manifiesta (C.N. art. 13), y debido a sus circunstancias, carecen de la capacidad para proveerse por sí mismas las prestaciones necesarias o en general para afrontar autónomamente su condición. Por lo tanto, ciertas prestaciones de salud adquieren un carácter fundamental como consecuencia del deber estatal de proteger la vida (C.N. arts. 2º y 11) de manera integral, en consonancia con el valor de la dignidad humana (C.N. art. 1º). Esta protección resulta exigible especialmente tratándose de “aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta” (C.N. art. 13 inc. 3º). Con todo, la Corte ha establecido que el sistema de seguridad social en salud se caracteriza por ser un sistema normativo integrado. Esto significa que la exigibilidad de las prestaciones correspondientes a este servicio público no depende exclusivamente de su consagración constitucional, sino que es necesario que el juez observe también las disposiciones legales y reglamentarias que componen y articulan este sistema.[1] Sin embargo, la prevalencia de la Carta Política sobre las demás disposiciones del ordenamiento jurídico conducen a que este principio de aplicación del sistema de seguridad social no deba entenderse como una regla absoluta. En particular, cuando la aplicación de una disposición legal o reglamentaria produzca un resultado contrario a la Constitución.[2] 2.1.2 Las prestaciones de salud, su relación con las condiciones generales de vida y la capacidad para afrontar las cargas que impone la enfermedad. Debido a lo anterior, para que el núcleo esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a través de la acción de tutela, la prestación solicitada debe ser necesaria para lograr una mejoría importante en sus condiciones de vida, o para evitar un daño significativo en las mismas,[3] sin que sea necesario que tal prestación vaya encaminada a la desaparición fisiológica de una determinada patología.[4] La importancia de tal mejoría o del daño que se pretende evitar se deben apreciar a partir de la condición vital individual de la persona a favor de quien se solicita la prestación, no sobre un parámetro general, abstracto e impersonal de normalidad. En ese mismo orden de ideas, para calificar una determinada prestación como un servicio de salud, el juez no debe ceñirse exclusivamente a clasificaciones ontológicas respecto de la naturaleza del servicio, sino, principalmente, al resultado esperado sobre la capacidad de la persona para sobrepasar las barreras físicas o mentales que lo aíslan o le impiden desarrollar sus propias actividades diarias de manera funcional. El carácter variable del estado de salud de las personas implica que el Estado está obligado a garantizar distintas prestaciones para la protección, promoción o recuperación de la salud, según las condiciones específicas de dicho estado. Por lo tanto, a pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en sí mismo un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones específicas sí lo son. Con todo, como la fundamentabilidad jurídico constitucional de las prestaciones de salud depende necesariamente de su conexión con el valor de la dignidad humana, los servicios de salud no se pueden concebir como mecanismos para la simple superación de una condición patológica. La enfermedad, como fenómeno social –y no de otro modo puede asumirla un ordenamiento normativo como el constitucional- supone un cierto grado de complejidad, por lo cual es necesario abordarla integralmente, incluyendo aspectos que van más allá del estricto estudio fisiológico. Por tal motivo, la protección, promoción y recuperación de la salud son elementos que permiten garantizar que el Estado provea los servicios necesarios para que las personas puedan llevar dignamente su vida, desarrollando sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y limitaciones físicas en las cuales deben desenvolverse diariamente. Lo determinante en estos casos es establecer qué cargas propias de su condición vital es aceptable que las personas asuman individualmente, y cuáles otras exceden el umbral que resulta constitucionalmente admisible exigirles que afronten. En este sentido es necesario recordar que el tratamiento jurídico constitucional de la salud supone un cambio de enfoque, un giro hacia un juicio cualitativo, no cuantitativo de este concepto. Este giro, a su vez, implica un cambio en dos sentidos. Por un lado, supone un aumento de la facultad del juez de tutela para apreciar e intervenir sobre los elementos que determinan la salud de las personas. Esto es lo que ha permitido que la Corte conceda determinadas prestaciones que, si bien no van dirigidas a suprimir la patología diagnosticada a un individuo, sí tienden a aliviar su padecimiento, y a mejorar las condiciones en las que debe afrontar su enfermedad.[5] Por otro lado, esta concepción cualitativa de la salud supone una modificación de los parámetros por medio de los cuales se determina cuándo este derecho adquiere carácter fundamental. Una modificación que permita tener en cuenta también el contexto individual y social amplio en el cual se presenta un determinado problema de salud. En esa medida, la desatención de una afectación leve o moderada de la salud, o la amenaza de este derecho, pueden no afectar su núcleo esencial cuando la persona que lo solicita se encuentra en circunstancias sociales e individuales normales, que le permiten afrontar su condición de manera autónoma. Sin embargo, esa misma desatención o amenaza pueden comprometer el núcleo esencial de manera significativa cuando a tal situación se suma la total impotencia o un alto grado de incapacidad del individuo para afrontar su propia situación. En estos casos, la pobreza, la condición física y mental, o la irregularidad de la situación familiar, entre otros, son factores que resultan determinantes al momento de establecer si una prestación de salud tiene un carácter fundamental en el caso concreto. De tal modo, la negativa de otorgarle una prestación de salud a una persona en condiciones normales puede no alterar de manera significativa su salud y por lo tanto, puede no ser considerada como una prestación fundamental. Sin embargo, esta prestación se torna fundamental, entre otras, en los siguientes eventos: e) Cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; f) El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y; g) La prestación solicitada sea necesaria: a.- para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, b.- para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad o, c.- para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. En el presente caso, el conjunto de condiciones de salud, económicas y familiares en las cuales le corresponde vivir a María Catalina Alvarez, la ubican en una condición de debilidad manifiesta y de impotencia para afrontar por sí misma las responsabilidades, y sobre todo, los riesgos que implicaría un embarazo para su vida y para su salud, dada su condición neurológica, mental, la contraindicación con el consumo concomitante de anticonvulsivos, y los antecedentes familiares de eclampsia. En esa medida, es necesario concluir que en su caso el tratamiento médico constituye una prestación social fundamental. Sin embargo, la solicitud en sede de tutela no fue hecha directamente por María Catalina Alvarez sino por su madre, y se dirige específicamente a obtener un procedimiento de esterilización definitiva. Estas dos particularidades llevan a la Corte a abordar el segundo problema jurídico planteado. 2.2 El consentimiento para realizar una esterilización definitiva, cuando el embarazo pone en riesgo la salud de la persona sustituida y ésta no puede representarse las responsabilidades de la maternidad La Corte entra a resolver entonces el segundo problema jurídico planteado: ¿Puede sustituirse el consentimiento de una persona adulta con retraso mental leve, para someterla a un tratamiento de esterilización definitiva a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en un futuro, teniendo en cuenta que, según los dictámenes médicos, no es ni será consciente de las responsabilidades de la maternidad y de los graves riesgos que implicaría un embarazo para su salud y su vida? Para tal efecto, es necesario retomar los criterios jurisprudenciales generales utilizados por esta Corporación para armonizar las tensiones entre la autonomía individual y el interés de la sociedad y del Estado en proteger la salud de las personas. Posteriormente, se analizarán las condiciones mínimas para que los individuos adopten autónomamente decisiones sobre su salud, y los límites a la posible sustitución de su consentimiento, cuando ellos carezcan de la autonomía necesaria. 2.2.1 La autonomía individual frente al interés social y del Estado en preservar la salud de las personas: criterios jurisprudenciales en torno al tema. La jurisprudencia de esta Corporación ha abordado el tema del contenido y alcance de la autonomía individual en diversos contextos y circunstancias. En particular, ha resuelto judicialmente múltiples situaciones en las cuales entran en tensión la autonomía en decisiones sobre la propia salud, y el interés social o estatal en preservar la vida y la salud de las personas. En muchos de estos casos han estado presentes situaciones límite que, como en el presente, aumentan la complejidad humana de los problemas planteados en términos jurídicos. Bien sea porque las personas no adoptan aquellas conductas de autonconservación que sería usual que asumieran, o porque existen situaciones de incertidumbre en torno a su capacidad para decidir autónomamente. En una de tales decisiones, la Corte estudió un caso en que una mujer accedió a que filmaran el momento en que ella daba a luz a su hijo, siempre y cuando la difusión de la filmación se hiciera con determinados fines. En particular, como un homenaje a la vida. Sin embargo, la institución médica que había realizado el parto y la programadora de televisión que realizó la filmación difundieron el nacimiento para fines distintos de aquellos que había autorizado la mujer. La programadora difundió la filmación en un programa en el que comparaba el nacimiento de un bebé rico –el hijo de la demandante- y el de un bebé pobre, fomentando de este modo una distinción de clases que la demandante consideró contraria a su concepción de vida, y a la imagen que como individuo pretendía proyectar a los demás: la de una “madre burguesa”. En dicha ocasión la Corte protegió los derechos a la identidad y a la propia imagen de la mujer, como derechos derivados del libre desarrollo de la personalidad, y ordenó cesar toda difusión de la filmación. La utilización de la filmación para fines distintos, en desconocimiento de la voluntad de la demandante, vulneró su autonomía individual en relación con la imagen que pretendía proyectar a los demás. Al referirse al derecho a la identidad como derecho constitucional fundamental innominado, la Corte resaltó el carácter de sujeto moral que es inherente a la dignidad del ser humano, quien busca su destino por sí mismo, sin que la sociedad pueda utilizar la imagen de su cuerpo para intereses ajenos al suyo propio, ni restringir con ello su autonomía individual para proyectar su propia imagen como elemento inescindible de su vida y de su personalidad. En dicha ocasión esta Corporación sostuvo: “El principio de dignidad no sería comprensible si el necesario proceso de socialización del individuo se entendiera como una forma de masificación y homogenización integral de su conducta, reductora de toda traza de originalidad y peculiaridad. Si la persona es en sí misma un fin, la búsqueda y el logro incesantes de su destino conforman su razón de ser y a ellas por fuerza acompaña, en cada instante, una inextirpable singularidad de la que se nutre el yo social, la cual expresa un interés y una necesidad radicales del sujeto que no pueden quedar desprotegidas por el derecho a riesgo de convertirlo en cosa.” T-090/96 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz) Por su parte, en la Sentencia T-493/93 (M.P. Antonio Barrera Carbonell), la Corte planteó específicamente el dilema entre autonomía sobre las decisiones individuales y los límites del interés social y estatal en proteger la vida y a la propia salud. En aquel caso, la Corte decidió denegar la protección solicitada por el hermano de una mujer que rehusaba acudir a un tratamiento de quimioterapia, a pesar de que se trataba de una persona analfabeta que habitaba en un área rural, y también pese a que –al decir de su hermano- su decisión no era completamente libre, pues estaba sujeta a presiones de su marido. En dicha oportunidad, la Corte afirmó que a pesar del carácter prevalente del derecho a la vida y a la salud de las personas, la interposición de la acción de tutela por parte de la defensoría del pueblo y del hermano de la mujer constituía una vulneración del derecho a la intimidad, pues se inmiscuía indebidamente en la vida familiar y privada de la persona a favor de quien se interpuso la acción. En este caso, para explicar su opción, la mujer afectada sostuvo que en realidad ella se sentía bien de salud, y que por lo tanto no justificaba el costo del tratamiento. Además, porque acudir a él implicaba desplazarse a un lugar apartado, y por consiguiente, dejaría de cumplir ciertos deberes familiares que ella consideraba prioritarios –particularmente el cuidado de sus hijas-. Por otra parte, en tal caso, la mujer también sostuvo que su conducta de la mujer estaba guiada bajo una convicción religiosa. Todas estas razones, dijo la Corte, eran objeto de especial protección constitucional.[6] La Corte, tanto en las decisiones referidas anteriormente, como en otras, ha sostenido que la Constitución le otorga un carácter preponderante a la vida y al cuidado de la propia salud. Sin embargo, el interés de la familia y del Estado en llevar a cabo esta protección legítima debe armonizarse con el interés de las personas en desarrollar su propio plan de vida de manera responsable; el cual, en casos como el anterior, se concreta en su interés en construir su propia familia y cuidar de ella. Impedirle a una persona optar por cuidar de su propia familia, porque con su decisión pone en peligro su salud, atentaría contra el valor constitucional de la dignidad, que busca preservar la condición del ser humano como fin en sí mismo, y que busca la realización personal de su vida.[7] En tales casos, la Corte ha resaltado que si bien al Estado le corresponde velar por la salud y la vida de sus asociados, y que esta finalidad goza de un valor prominente dentro de nuestro ordenamiento constitucional, las atribuciones de que dispone en estos casos deben armonizarse con el interés en proteger otros valores y bienes constitucionales. En ese orden de ideas, la actividad estatal dirigida a garantizar la autoconservación de la salud y la vida debe armonizarse con la autonomía del individuo para construir su propia vida. En relación con el presente caso, es necesario entonces que la Corte establezca si las medidas solicitadas para preservar la salud y la vida de María Catalina Alvarez afectan su capacidad para construir su propia vida de acuerdo con sus intereses y aspiraciones legítimas. Así, sin entrar a identificar plenamente las alternativas médicas para evitar el riesgo que supondría un embarazo para María Catalina Alvarez –labor que no le corresponde a esta Corporación, sino a los profesionales de la salud que la atienden-, la Corte considera pertinente dividirlas para efectos prácticos en dos categorías. Por un lado, aquellas que tienen un carácter definitivo, en particular la esterilización quirúrgica definitiva o tubectomía, solicitada por su madre; y por el otro, aquellas que no tienen un carácter definitivo, que corresponden a las ordenadas de manera genérica por la juez de instancia. La primera de tales categorías impediría que María Catalina tuviera hijos, y por lo tanto, afectaría de manera definitiva el ejercicio de su libertad para decidir el número de hijos que quiere tener. Para la Corte, las decisiones respecto de los hijos se encuentran estrecha y profundamente relacionadas con la dignidad de la persona y con el respeto de su intimidad personal y familiar, contrario a lo que sucede con decisiones de menor entidad, como la decisión de portar o no portar un cinturón de seguridad, como lo sostuvo en la Sentencia C-309/97.[8] Por lo tanto, la decisión de una persona de tener hijos impone al Estado y a la sociedad, el deber de armonizar este interés con el de proteger la salud o la vida de dicha persona. El valor que la Constitución le otorga al interés individual en tener hijos, constituir y mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle una adecuada protección, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las acciones de terceros que tiendan a afectar la autonomía individual en este aspecto. En las Sentencias T-493/93 y T-401/94 previamente citadas, se puede observar cómo la Corte otorgó una protección constitucional especial a las decisiones de las personas en relación con la vida familiar, frente a la injerencia indebida de la sociedad y del Estado. Fue por tal razón que, al indagar acerca de los motivos que llevaban a la mujer a rehusar a la quimioterapia, la Corte consideró que su deseo de cuidar a su propia familia, no sólo no podía ser objeto de reproche alguno; además, es objeto de la especial protección que la Constitución otorga a la familia como núcleo básico de la sociedad, por lo cual tuteló también el derecho a la intimidad familiar de dicha mujer. Por otra parte, fue por tal motivo que la Corte otorgó una protección a la mujer que fue filmada dando a luz, para quien esa circunstancia representaba un hecho personal y familiar, que no era susceptible de disolverse en imágenes impersonales y estereotipadas, relacionadas con la clase social a la cual supuestamente pertenecía.[9] Sin embargo, la protección constitucional de que fueron objeto la mujer que rehusó la quimioterapia y la mujer que fue filmada dando a luz en las Sentencias T-493/93 y T-401/94 respectivamente, partió del presupuesto de que contaban con las capacidades necesarias para entender las repercusiones de sus decisiones. En el presente caso, por el contrario, el informe siquiátrico realizado a María Catalina Alvarez advierte que sus condiciones mentales suponen una disminución significativa de su capacidad para entender plenamente las repercusiones de cada una de las opciones planteadas aunque sostiene que conoce las consecuencias de la tubectomía, y que manifiesta querer formar una familia y tener hijos. Por tal motivo, aunque la protección de la autonomía para vivir conforme a su propia concepción de la vida es un aspecto importante, no puede asumirse a priori, pues existen ciertos cuestionamientos en torno a la capacidad de María Catalina para ejercer su autonomía. ¿Cómo conciliar entonces la dignidad de las personas que carecen de las capacidades necesarias para representarse plenamente las diversas opciones de realización personal –como en el presente caso- y el interés social y estatal en preservar la salud y la vida de tales personas? 2.2.2 La adquisición de capacidades como presupuesto indispensable para tomar autónomamente ciertas decisiones respecto de la propia salud. La tensión en estos casos entre el interés en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonomía, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonomía de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras serán aceptables constitucionalmente en tanto estén dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones físicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal autonomía. Por supuesto, ello supone tanto unos límites como una directriz a la actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas.[10] El límite a la actividad protectora implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud por las personas, en la medida en que sus resoluciones específicas puedan ser tomadas autónomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su autonomía en todos los aspectos de su vida.[11] Tal límite impone además el deber del Estado de proteger a las personas en relación con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la autonomía necesaria. La protección de estas personas resulta aceptable entonces, en la medida en que ellas mismas, o terceros, pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonomía, con sus decisiones respecto de su salud. Por su parte, la directriz impuesta implica que el Estado debe proveer los medios necesarios para promover que las personas adquieran las capacidades necesarias para desarrollar autónomamente sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y limitaciones físicas en las cuales deben desenvolverse diariamente.[12] La maximización de la autonomía de las personas hace indispensable, entre otras cosas, que el Estado y la sociedad provean el conocimiento necesario para que éstas adopten las decisiones que consideran más adecuadas para sí mismas, según su propio juicio. Esta labor puede tomar diversas manifestaciones. Una de ellas, que pretende el desarrollo general pero paulatino de las capacidades necesarias para que los individuos adopten decisiones vitales, es el acceso a una educación formal o especial, adecuada a las condiciones, necesidades e intereses de los individuos, como mecanismo de promoción de la salud (C.N. art. 49). Otra de las formas en que el Estado y la sociedad garantizan que los individuos cuenten con el conocimiento, y por lo tanto, con los elementos de juicio necesarios para tomar decisiones específicas que atañen a su salud y a su autonomía, es el principio del consentimiento informado. Con todo, si bien la labor de promoción de la salud a través de la educación especial de personas con discapacidades físicas y mentales es un elemento que permite aumentar gradualmente su autonomía, la situación de María Catalina Alvarez requiere también una solución a su situación actual. En esa medida, entra la Corte a referirse al consentimiento informado, como condición para realizar una intervención médica, relacionándolo con las características de las diversas categorías de intervenciones que han sido planteadas, con el fin de establecer si permiten preservar las condiciones de salud necesarias para que María Catalina Alvarez ejerza su autonomía en la medida de sus capacidades. 2.2.3 El consentimiento informado y cualificado, como principio encaminado a maximizar la igualdad y la libertad en la toma de decisiones individuales respecto de la propia salud. El principio del consentimiento informado constituye una forma de promover la materialización de los principios de libertad y de igualdad, pues está encaminado a otorgarle simetría a la relación médico paciente, de tal modo que no sea el médico quien termine decidiendo por el afectado, ejerciendo indebidamente su poder y -como depositario de un conocimiento superior- termine sustituyendo la voluntad del paciente.[13] Al respecto, la Corte ha resaltado el carácter consensual de la relación médico paciente, y que la presunción del consentimiento a los tratamientos médicos ha sido relativizada: “Anteriormente se consideró que se presumía el consentimiento del paciente cuando el médico actuaba en beneficio de aquél, se llegó al extremo de creer que el consentimiento era irrelevante y el médico debería intervenir aún con la oposición del paciente porque estaba de por medio el deber del socorro. Este criterio fue revisado a fondo y hoy se acepta que en todo caso debe haber aceptación del paciente.” Destacando más adelante en la misma Sentencia cómo la tradición casuística anglosajona que da prioridad al principio de autonomía del paciente ha impregnado también la tradición francesa continental, que privilegia el principio de beneficiencia médica: “Dada la distancia científica que generalmente existe entre el médico y el enfermo, lo mínimo que se le puede exigir a aquél es que anticipadamente informe el paciente sobre los riesgos que corre con la operación o tratamiento o las secuelas que quedarían, con la debida prudencia, sin minimizar los resultados pero sin alarmar al enfermo en tal forma que desalentaría el tratamiento; es un equilibrio entre la discreción y la información que solo debe apuntar a la respuesta inteligente de quien busca mejorar la salud, superar una enfermedad o mitigar el dolor. (...) Antonio V, Gambaro pone de relieve en relación con el consentimiento que tanto el ordenamiento francés como el ordenamiento americano reconocen la exigencia de que los actos médicos sólo se lleven a cabo en relación con el cuerpo del paciente después de que haya sido informado de las finalidades e ilustrado sobre las ventajas y riesgos de la terapia y, en fin exista el consentimiento expreso. Incluso la terminología con que esta exigencia viene expresada es análoga, se habla de ´informed consent´ en U.S.A. y de ‘consentement eclairé’ en Francia. (...) tanto en Francia como en Estados Unidos, la antigua idea jurídica y civil de que todo individuo es titular de un derecho exclusivo sobre el propio cuerpo, por lo que cualquier manipulación del mismo sin consentimiento del titular del derecho constituye una de las más típicas y primordiales formas de lo ilícito.” Sentencia T-477/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) Con todo, el consentimiento informado tiene dos características que lo hacen particular. Por un lado, se trata de un principio constitucional,[14] lo cual significa que la información que el médico le suministra al paciente no siempre resulta exigible en igual grado, y aun cuando en tal sentido no se pueden formular reglas generales a priori,[15] dependiendo de la ponderación conjunta de una serie de variables, el médico debe darle información más o menos cualificada al sujeto afectado.[16] Entre las variables que deben ser tenidas en cuenta en estas situaciones, la Corte ha puesto de relieve las siguientes: a) El carácter más o menos invasivo del tratamiento. Si todas las demás variables permanecen constantes, entre mayor sea el grado de invasión en el cuerpo humano, también debe ser mayor la información necesaria para formar el consentimiento del paciente.[17] b) El grado de aceptación u homologación clínica del tratamiento o su carácter experimental. A su vez, el grado de aceptación clínica del procedimiento determina la cualificación del consentimiento. Cuando existan dudas acerca de la aceptación clínica de un procedimiento o tratamiento, debe efectuarse una junta médica con la participación de un epidemiólogo clínico, quien debe informar al paciente acerca de las características del mismo.[18] c) La dificultad en la realización del tratamiento y las probabilidades de éxito. De tal forma, cuando existan condiciones que dificulten la realización de un procedimiento, o que disminuyan significativamente las probabilidades de éxito, el médico debe informar al paciente de dicha circunstancia.[19] d) La urgencia del tratamiento. Cuando la demora en la realización de un procedimiento ponga en riesgo la salud o la vida, el médico debe sopesar este factor y, si es del caso, entrar a protegerlos, aun sin el consentimiento expreso del paciente.[20] e) El grado de afectación de derechos e intereses personales del sujeto al efectuarse el tratamiento. Cuando un tratamiento o procedimiento signifique un riesgo para ciertos derechos o intereses del paciente, en principio, la información necesaria para que se pueda prestar válidamente el consentimiento es mayor.[21] f) La afectación de derechos de terceros de no realizarse la intervención médica. Así, en algunos casos resulta aceptable que se practiquen determinados procedimientos sin necesidad de informar detalladamente al paciente para obtener su consentimiento, cuando están de por medio los derechos de terceras personas, como sería el caso de la aplicación de una vacuna para evitar que se propague una epidemia.[22] g) La existencia de otros tratamientos que produzcan resultados iguales o comparables, y las características de esto...