Sentencia T-804 de 2007

T-804-07 II Sentencia T-804/07 DERECHO A LA VIDA DIGNA-Recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Inaplicación de normas SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SALUD-Cubrimiento del valor de exámenes, tratamientos y demás procedimientos no cubiertos por el POS, formulados por médico adscrito a la ARS Referencia: expediente T-1623308 Acción de tutela de Arlex de Jesús Ramírez Londoño, contra Coosalud ESS, ARS. Procedencia: Juzgado Promiscuo Municipal de Ansermanuevo. Magistrado Ponente: Dr. NILSON PINILLA PINILLA Bogotá, D. C., veintiocho (28) de septiembre de dos mil siete (2007). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Catalina Botero Marino, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente SENTENCIA en la revisión del fallo dictado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Ansermanuevo, dentro de la acción de tutela instaurada por Arlex de Jesús Ramírez Londoño, contra Coosalud ESS, ARS. El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión que hizo el mencionado despacho, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, y el 15 de junio de 2007 fue elegido por la Sala Sexta de Selección, para efectos de su revisión. I. ANTECEDENTES. 1. Hechos y relato efectuado por el demandante. El señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño manifestó que tiene 59 años de edad y le diagnosticaron “enfermedad oclusiva crónica”(f. 1 cd. inicial), por lo que su médico tratante le ordenó un “eco doppler arterial”, que al no ser autorizado por Coosalud ESS, ARS, recogió entre sus familiares el costo del examen que se le realizó en septiembre 14 de 2006, arrojando como resultado la existencia de “placas ateromatosas en el trayecto vascular, y como conclusión se establece una enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores”, sugiriéndose por parte del radiólogo una arteriografía de miembros inferiores y valoración especializada (f. 9 ib.). Agregó que en noviembre 10 de 2006 nuevamente fue valorado por el médico internista, quien lo remitió “al QX vascular, y adicionalmente se le ordena un AORTOGRAMA ABDOMINAL con proyección iliacas bilateral y tronco tibioperoneo”, que tiene un costo aproximado de $1.100.000, pero no fue autorizado por Coosalud, mencionándole que “tal vez por la suma de $100.000 me lo hacían en el Hospital Universitario” de Cali “y me entregaron un formato para la remisión”. Indicó que no cuenta con los medios económicos suficientes para sufragar el valor de los exámenes y procedimientos ordenados por su médico tratante, ya que pertenece al régimen subsidiado en el nivel II, se dedica a la agricultura, estando actualmente desempleado y delicado de salud (f. 1 ib.). Por lo anterior, el actor solicita la protección de sus derechos fundamentales a la salud, la vida, la dignidad humana y la asistencia a la tercera edad, para lo cual pide ordenar al ente demandado, la autorización de “VALORACIÓN POR CIRUGÍA VASCULAR y seguidamente el AORTOGRAMA ABDOMINAL” y todo el tratamiento integral que requiera por su enfermedad (f. 5 ib.). 2. Documentos relevantes cuya copia obra dentro del expediente. 1. Formato de remisión a entidades territoriales de salud, para la realización de la valoración por cirugía vascular en el Hospital Departamental de Cali, de fecha marzo 23 de 2007 (fs. 6 y 7). 2. Copia del diagnóstico arrojado por el Eco Doppler Arterial que concluyó con “enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores, sugiero arteriografía de miembros inferiores, valoración especializada”, realizado en septiembre 14 de 2006 (f. 9 ib.). 3. Resumen de la historia clínica de Arlex de Jesús Ramírez Londoño, de fecha noviembre 21 de 2006, suscrita por el médico coordinador del Hospital Santa Ana de los Caballeros, ESE, de Ansermanuevo (fs. 10 y 11 ib.). 4. Copia del carné de afiliación del accionante a Coosalud ESS, con “vigencia indefinida”, desde abril 1° de 2003 (f. 12 ib.). 5. Respuesta del médico coordinador del Hospital Santa Ana de los Caballeros, al oficio enviado por el Juez en marzo 29 de 2007 (fs. 40 y 41 ib.). 3. Actuación procesal. El Juzgado Promiscuo Municipal de Ansermanuevo, mediante auto de marzo 28 de 2007, admitió la demanda y ordenó solicitar información a Coosalud ESS, al Gerente y Coordinador Médico del Hospital Santa Ana de los Caballeros de Ansermanuevo, además de integrar el contradictorio con la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca. 4. Respuesta de Coosalud ESS, ARS. La Gerente de la Sucursal I de Cali Coosalud ESS, ARS, en escrito enviado vía fax en marzo 30 de 2007, informó que el señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño se encuentra afiliado a esa entidad en el régimen subsidiado, y como consta en los documentos aportados, no le fueron autorizados la valoración para cirugía vascular y el aortograma abdominal, porque no se encuentran contemplados en el Acuerdo 000306 de agosto de 2005. Por ello, se le dio carta de acompañamiento para que la Secretaría de Salud del Valle, por intermedio del Hospital Departamental de Cali asumiera dicha práctica, de conformidad con los artículos 11 de la Resolución 3384 de 2000, 42 del Acuerdo 244 de 2003 y del Decreto 806 de 1998, al igual que con la “línea jurisprudencial” (fs. 30 a 39). 5. Respuesta de la Secretaría Departamental de Salud de Valle del Cauca. El Coordinador del Grupo Jurídico de la mencionada Secretaría de Salud, en escrito enviado vía fax en marzo 30 de 2007, manifestó que el actor está vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, afiliado a Coosalud, “sin conocer su diagnóstico médico, requiere de la valoración por cirugía vascular y aortograma abdominal el cual no ha sido autorizado por Coosalud”, aduciendo que no se encuentra dentro del POS-S. Agregó que no es una IPS, pues su competencia es garantizar el acceso a los servicios de salud a la población más pobre y vulnerable no asegurada, con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones, de acuerdo a la Ley 715 de 2001. Anotó que el procedimiento más expedito para evitar la amenaza al derecho a la salud del actor, es tener en cuenta la Resolución Nº 2933 de noviembre de 2006, expedida por el Ministerio de la Protección Social, por la cual se reglamentan “los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por concepto de fallos de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, y fallos de tutela”. Esta normatividad tiene por objeto “proteger la salud y vida de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, otorgar la posibilidad de recobrar al FOSYGA los valores que se acusen por prestaciones de servicios o suministro de medicamentos sobre los cuales no tiene obligación con sus afiliados, norma que de aplicarse en los casos antes referidos, aminora sustancialmente los trámites y permite una atención oportuna al paciente”, máxime si la vida está en riesgo. 6. Respuesta del Hospital Santa Ana de los Caballeros. El Coordinador Médico del Hospital Santa Ana de los Caballeros de Ansermanuevo, en abril 3 de 2007, respondió el oficio enviado por el juzgado e informó lo siguiente: “- Sí se ha atendido el paciente ARLEX DE JESÚS RAMÍREZ en el Hospital Santa Ana de los Caballeros como usuario de Coosalud, el cual presenta una impresión diagnostica de ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE LOS MIEMBROS INFERIORES, diagnosticada por el médico internista mediante un DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS INFERIORES. - Se le dio una remisión al cirujano vascular para un estudio más a fondo de su patología, se le solicita un aortograma abdominal por parte del médico internista, con el fin de valorar la permeabilidad de esta importante arteria y de saber si hay algún tipo de obstrucción en su bifurcación iliaca o femoral, lo cual definiría el manejo a seguir... - La salud del paciente en mención se encuentra comprometida de tal manera que su patología arterial lo limita para la actividad física moderada, considero pertinente la valoración por el especialista (cirujano vascular) y la realización de dicho examen para así mejorar el pronóstico de su enfermedad y lograr una intervención a tiempo, lo cual puede salvar sus extremidades y permitir mejorar su calidad de vida. - La valoración por el cirujano vascular y el aortograma abdominal no se encuentran incluidos en el POS-S, si existe o no procedimiento de igual eficacia que puedan reemplazarlo, preferiría que un especialista respondiera a esta pregunta. - La valoración por el cirujano vascular y el aortograma abdominal se complementan. - Se requiere de ambas acciones en el tratamiento de esta patología (valoración por cirugía vascular y aortograma abdominal).” 7. Sentencia única de instancia. Mediante sentencia de abril 17 de 2007, que no fue impugnada, el Juzgado Promiscuo Municipal de Ansermanuevo declaró improcedente la tutela solicitada, estimando que en el caso concreto “correspondería a la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca autorizar tanto el aortograma abdominal como la valoración por cirugía, de acreditarse que el Sr. ARLEX DE JESÚS RAMÍREZ LONDOÑO no posee los recursos económicos suficientes para que asuma el costo de los mismos”. Agregó que “no corresponde a la accionada asumir el costo del examen, y … no tiene este despacho competencia para impartir órdenes contra la entidad territorial vinculada a la actuación por tratarse de una autoridad de carácter departamental, pues ello corresponde al juez con categoría de circuito de conformidad con el Decreto 1382 de 2000 y sólo en el evento que efectivamente ha vulnerado derechos fundamentales del actor, para lo cual deberá demostrar haber realizado gestión alguna ante la entidad territorial mencionada a fin de obtener las autorizaciones para los servicios médicos que demanda”. Concluyó que “lo mínimo que debe acreditar el accionante es haber efectuado previamente la respectiva reclamación, antes de acudir al juez de tutela buscando la protección de un derecho fundamental que le ha sido vulnerado”. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. Primera. Competencia. La Corte Constitucional es competente para resolver este asunto, en Sala de Revisión, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. Lo que se debate. Se determinará si en el presente caso se le han vulnerado al peticionario los derechos fundamentales a la integridad, a la vida y a la salud del, por no autorizar los exámenes y procedimientos formulados por el médico especialista, con fundamento en que se encuentran excluidos del POS-S. Tercera. Responsabilidad de las entidades territoriales en la atención de las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. De acuerdo con el artículo 49 de la Constitución, la salud es un derecho y un servicio público, cuya prestación es organizada y coordinada por el Estado, que debe garantizar a todas las personas “el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. En desarrollo de la norma constitucional, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”, en cuyo contenido se encuentra la regulación del conjunto de instituciones públicas y privadas que integran el Sistema, así como las normas y procedimientos orientados al funcionamiento de los regímenes de pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios. La Ley 715 de 2001, “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”, en su artículo 43 dispone que les corresponde a los departamentos gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad, a la población vinculada al Sistema que resida en su territorio, mediante Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas o privadas; también les corresponde la financiación con recursos propios o asignados por concepto de participaciones, de los de servicios de salud de esta población, así como la organización, dirección, coordinación y administración de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas en el respectivo departamento. Cuarta. Protección al derecho a la salud en conexidad con la vida, para el suministro de tratamientos o medicamentos excluidos del POS-S. Ha reiterado esta corporación que el derecho a la vida en sí mismo considerado, no es un concepto restrictivo limitado a la idea reducida de peligro de muerte, sino que “se extiende a la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando éstas condiciones se encuentran debilitadas o lesionadas y afecten la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna”.[1] Ese derecho fundamental a la vida, garantizado en la Constitución desde el preámbulo y en los artículos 2° y 11, entre otros, no se reduce a la mera existencia material, sino que además expresa una relación necesaria con la posibilidad que les asiste a todas las personas de desarrollar dignamente las facultades inherentes al ser humano. Así las cosas, la jurisprudencia constitucional ha establecido cuatro requisitos que deben cumplirse con el fin de proteger el derecho a la salud en conexidad con la vida, para inaplicar normas que regulan el POS-S: “(i) que la falta de medicamentos o tratamientos excluidos amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física; (ii) que el medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito a la ARS a la cual se encuentra afiliado el paciente que demanda el servicio; (iii) que el medicamento no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el plan obligatorio de salud subsidiado o que pudiendo serlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; (iv)que el paciente no puede sufragar el costo de lo requerido.” [2] Se colige de lo anterior, que la acción de tutela procede para la protección del derecho a la salud cuando la vulneración del mismo afecte derechos fundamentales como la vida, la dignidad y la integridad personal, sin consideración a que los servicios médicos o los medicamentos que requiera el accionante se encuentren incluidos dentro del POS. Quinta. Derecho al diagnóstico. El Decreto 1938 de 1994, literal 10° del artículo 4, define el diagnóstico como “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”. Cuando se niega la realización de un examen prescrito para diagnóstico, que ayudaría a detectar una enfermedad del paciente con mayor precisión, para así determinar cual es el tratamiento idóneo, se vulnera el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas. En sentencia T-178 de febrero 28 de 2003, con ponencia del Magistrado Rodrigo Escobar Gil, esta corporación sostuvo que “no solamente cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir, sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud pérdida o cuando se niegan diagnósticos que revelarían o descartarían una anomalía en la salud”. Así, no se puede argumentar para negar la realización de un examen de diagnóstico ordenado por el médico tratante su no inclusión en el POS. Igualmente, la Corte en sentencia T-366 de mayo 25 de 1999, M. P. José Gregorio Hernández Galindo, entre otras, señaló que el derecho a la seguridad social, a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y sus beneficiarios, no solamente incluye la reclamación de atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino también incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, que si los médicos lo requieren para precisar la situación patológica actual del paciente, con miras a establecer el tratamiento indicado y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o le podrían afectar, serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa. Por lo anterior, frente a las situaciones comentadas y con fundamento en el artículo 4° de la Constitución, esta corporación ha inaplicado aquellas disposiciones que restringen la entrega de medicamentos, o impiden la aplicación de ciertos tratamientos médico-quirúrgicos. [3] Sexta. Caso concreto. En el asunto analizado, el demandante considera que se le han vulnerado los derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, ya que padece enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores, que requiere valoración por el cirujano vascular y un aortograma abdominal, pero al acudir a Coosalud ESS, ARS, para que autorizara el procedimiento, no fue posible obtenerlo por estar excluido del POS-S. Esta Sala procede a verificar si ello es así. 6.1. La falta del examen aortograma abdominal y la valoración por el cirujano vascular, excluidos del POS-S, amenaza los derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la salud del señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño, pues supone la suspensión de un tratamiento necesario “para así mejorar el pronóstico de su enfermedad y lograr una intervención a tiempo, lo cual puede salvar sus extremidades y permitir mejorar su calidad de vida” (f. 40 cd. inicial), resultando ostensibles los padecimientos y riesgos que se derivan de una enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores. 6.2. En cuanto a que el tratamiento haya sido ordenado por un médico adscrito a la ARS a la cual se encuentra afiliado el paciente, se aprecia que el profesional correspondiente actúa para Coosalud y es quien además ordenó el aortograma abdominal y remitió al paciente al cirujano vascular, adscripción que ni siquiera ha sido rebatida. 6.3. En lo atinente a la posibilidad de sustituir exámenes o tratamientos ordenados por el médico tratante, por otros que puedan resultar igualmente efectivos, es preciso resaltar que ni se ha aducido y menos comprobado, que se pueda acudir a alguna probabilidad de sustitución que sí esté incluida en el POS-S. 6.4. En cuanto a que el paciente no puede sufragar el costo del tratamiento o medicamento requerido, es preciso destacar que la Ley 1122 de 2007 en su artículo 14, eliminó el copago y la cuota moderadora para los niveles I y II del SISBEN; de acuerdo con los documentos aportados por el accionante, se comprueba que está clasificado en nivel II, información suficiente para colegir que el señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño no puede sufragar los costos de los procedimientos que le han sido prescritos. Por lo anteriormente expuesto, la Sala de Revisión considera que sí hay violación de los derechos fundamentales invocados, razón por la cual se revocará la decisión objeto de revisión y se concederá al actor la protección del derecho fundamental a la salud, en conexidad con la vida. En consecuencia, se ordenará a Coosalud ESS, ARS, a través de su representante legal o quien haga sus veces, que si no lo ha realizado, en el término de cuarenta y ocho horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, proceda a disponer y a hacer que se presten, de manera efectiva e integral, al señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño, los servicios médicos ordenados, ahora de valoración por el cirujano vascular y aortograma abdominal, y lo demás que sea dispuesto por el médico tratante para restablecer su salud. De acuerdo a las competencias de las entidades territoriales consagradas en la Ley 715 de 2001, que da a Coosalud ESS, ARS, la posibilidad de acudir a los medios previstos al efecto, para reclamar a la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca el valor de los exámenes, tratamientos y demás procedimientos formulados por el médico tratante adscrito a la ARS, no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado para el tratamiento de la enfermedad del actor. [4] III. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero: REVOCAR la sentencia proferida en abril 17 de 2007 por el Juzgado Promiscuo Municipal de Ansermanuevo, Valle del Cauca; en su lugar, CONCÉDESE la tutela pedida por Arlex de Jesús Ramírez Londoño, contra Coosalud ESS, ARS. Segundo: ORDENAR al representante legal de Coosalud ESS, ARS, o quien haga sus veces, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, conforme a lo ordenado medicamente, proceda a prestar al señor Arlex de Jesús Ramírez Londoño, si aún no lo ha hecho, los servicios médicos de valoración por el cirujano vascular, aortograma abdominal y los demás exámenes diagnósticos y medicamentos, según prescriba el médico tratante para que se restablezca su salud. Tercero: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase. NILSON PINILLA PINILLA Magistrado HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Magistrado CATALINA BOTERO MARINO Magistrada (E) MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Cfr. T-076 de 1999 (15 de febrero), M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-956 de 2005 (septiembre 15), M. P. Alfredo Beltrán Sierra, entre muchas otras. [2] T-168 de 2007, T-464 de 2006, T-434 de 2006, T-774 de 2005, T-732 de 2005, T-736 de 2004, T-065 de 2004. [3] T-1041 de 2006 (diciembre 5), M. P. Humberto Sierra Porto. [4] T-568 de 2007 (julio 26), M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.