Sentencia T-790 de 2012

T-790-12 ANTECEDENTES Sentencia T-790/12 LEGITIMACION PARA ACTUAR COMO AGENTE OFICIOSO O REPRESENTANTE-Reiteración de jurisprudencia DERECHO AL DISFRUTE DEL MAS ALTO NIVEL POSIBLE DE SALUD QUE PERMITA VIVIR DIGNAMENTE-Reiteración de jurisprudencia SUMINISTRO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS NO INCLUIDOS EN POS-Reiteración de jurisprudencia PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia El reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañada de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre cosas futuras. En concreto, este Tribunal ha entendido que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, es decir, una orden de tutela reconozca la atención integral en salud se encontrará sujeta a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente DERECHO A LA SALUD DE SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Fundamental autónomo DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Suministro de pañales para personas de la tercera edad DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Suministro de pañales para persona en situación de discapacidad Referencia: Expediente Demandante Demandado T-3.479.598 Lisbe Nelly Flórez Sarria en representación de su madre Esther Julia Sarria Nueva EPS T-3.480.894 Rosa Elvira Caballero de Castañeda como agente oficiosa de Ana Graciela Ortiz Nueva EPS T-3.483.358 Adriana María Valderrama Garavito en representación de su menor hijo Kilian David Orjuela Valderrama. SOLSALUD EPSS T-3.490.058 Nelson Sierra en representación de su madre Leonor Sierra Famisanar EPS T-3.498.196 Personería Municipal de Envigado en representación de Leonardo Gordillo NUEVA EPS T-3.500.053 Luis Emilio Cuadros Rincón en representación de su hija María Paula Cuadros Alfonso NUEVA EPS T-3.505.936 William de Jesús Patiño Bedoya como agente oficioso de Juan Elías Patiño Hurtado COOMEVA EPS T-3.508.866 María Lilia Núñez en representación de su hijo Ángel Mauricio Villaquira Jaimes Magistrado Ponente ALEXEI JULIO ESTRADA FAMISANAR EPS Bogotá D. C., once (11) de octubre de dos mil doce (2012). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente. SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda instancia por los despachos judiciales que a continuación se mencionan: 1.- T-3.479.598: En única instancia, por el Juzgado Décimo (10) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Santiago de Cali, Valle del Cauca, el veintiuno (21) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Lisbe Nelly Flórez Sarria, actuando en representación de su madre, la señora Esther Julia Sarria viuda de Flórez, contra la Nueva EPS. 2. T-3.480.894: En única instancia, por el Juzgado Treinta (30) Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, el ocho (8) de marzo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Rosa Elvira Caballero de Castañeda, actuando en representación de su madre, la señora Ana Graciela Ortiz, contra la Nueva EPS. 3. T-3.483.358: En única instancia, por el Juzgado Primero (1) Administrativo del Circuito de Ibagué, el veintiséis (26) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Adriana María Valderrama Garavito, en representación de su menor hijo, Kilian David Orjuela Valderrama, contra Solsalud EPS y Secretaría de Salud del Departamento del Tolima. 4. T-3.490.058: En única instancia por el Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Bucaramanga, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de Nelson Sierra, en representación de su madre, la señora Leonor Sierra, contra Famisanar EPS y el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud –FOSYGA. 5. T- 3.498.196: En primera instancia por el Juzgado Primero (1) de Familia de Envigado, Antioquia, el dieciséis (16) de marzo de dos mil doce (2012) y en segunda instancia, por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, el veintisiete (27) de abril de dos mil doce (2012), dentro de la acción de tutela interpuesta por la Personería Municipal, a favor de Leonardo Gordillo Rodríguez, contra la Nueva EPS. 6. T-3.500.053: En única instancia por el Juzgado Cuarto (4) Civil Municipal de Soacha Cundinamarca, el veinticinco (25) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de Luis Emilio Cuadros Rincón, en representación de su menor hija, María Paula Cuadros Alfonso, contra la Nueva EPS. 7. T-3.505.936: En única instancia por el Juzgado Segundo (2) Penal Municipal de Adolescentes con Función de Control de Garantías de Pereira, Risaralda, el nueve (9) de mayo de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de William de Jesús Patiño Bedoya, en representación de Juan Elías Patiño Hurtado, contra Coomeva EPS. 8. T-3.508.866: En única instancia por el Juzgado Sesenta y Nueve (69) Civil Municipal de Bogotá, el veintitrés (23) de abril de dos mil doce (2012), dentro del proceso de tutela de María Lilia Núñez, en representación de su menor nieto, Ángel Mauricio Villaquira Jaimes, contra Famisanar EPS. I. ANTECEDENTES En auto del catorce (14) de julio de dos mil doce (2012), la Sala de Selección de Tutelas Número Seis, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, decidió seleccionar los expedientes T-3.479.598; T-3.480.894; T-3.483.358 y T-3.490.058, acumularlos y repartirlos al Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto. Posteriormente, en auto del veintiocho (28) de junio de dos mil doce (2012), la misma Sala de Selección decidió seleccionar los expedientes T-3.498.196; T-3.500.053; T-3.505.936 y T-3.508.866 y acumularlos al expediente T-3.479.598 que había sido seleccionado por auto del catorce (14) de julio de dos mil doce (2012) y repartido al Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, por presentar unidad de materia, a fin de ser fallados en una sola sentencia. Por esta razón la Sala de Revisión decidirá conjuntamente sobre las acciones de tutela impetradas contra distintas EPS para reclamar los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la integridad personal y a la seguridad social, de cinco personas de la tercera edad y tres menores de edad, supuestamente vulnerados por la negativa de insumos y servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. 1. Ester Julia Sarria (T-3.479.598) 1.- La Sra. Ester Julia Sarria de 97 años de edad, padece una infección en las vías urinarias la cual le impide una completa movilidad y un efectivo control de sus esfínteres. 2.-La Sra. Lisbe Nelly Flórez Sarria, en representación de su madre, aduce que hace más de cuatro meses solicitaron a la NUEVA EPS, a la cual la Sra. Sarria se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria de su hija en el régimen contributivo, el reconocimiento de “atención en casa de visita médica domiciliaria y el complemento multivitamínico (ensure) 12 unidades mensuales, ya que solamente se le suministra este alimento, así como 120 pañales mensuales”[1]. 3.- Manifiesta que su madre es una mujer de escasos recursos económicos que le impiden asumir el costo de estos servicios y que a pesar de lo anterior, a la fecha, la NUEVA EPS no ha procedido al reconocimiento de los mismos. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y la seguridad social de su madre. Solicita que ordene a la NUEVA EPS que asuma el servicio de atención médica domiciliaria, el suministro de Ensure y de 120 pañales al mes. Igualmente, que conceda la práctica de los exámenes y de todo lo relacionado con su salud y recuperación integral, y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó el servicio de visita domiciliaria, el mismo fue negado por el Comité Técnico Científico pues no se verificó grado de discapacidad, dependencia, compromiso de funcionalidad o compromiso neurológico alguno que lo justificaran. Del mismo modo, manifestó que “no hay registros de historia clínica ni órdenes médicas que sustenten las peticiones de pañales, ni el ensure”, es decir, la paciente esta solicitando servicios médicos sin aportar un sustento probatorio de su petición. La demandada afirmó que ha venido autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, por esta razón considera que en este caso se presenta un carencia actual de objeto. Actuaciones procesales Única Instancia El 21 de marzo de 2012, el Juzgado Décimo Penal del Circuito con funciones de Conocimiento de Cali profirió sentencia de primera instancia denegando las pretensiones de la actora. Estableció que las solicitudes que hace la hija de la paciente para se le suministre pañales y Ensure a su madre, obedece simplemente a su opinión personal según la cual éstos elementos mejorarán su calidad de vida. En este sentido, respalda la posición de la demandada cuando afirma que no existe una negación de los servicios de salud pues no existen médicas dirigidas a ordenar tales servicios. Sobre la exoneración de copagos o cuotas moderadoras afirma que ésta no puede proceder pues la enfermedad que padece la accionada no es catastrófica. Sin embargo, ordena a la NUEVA EPS que, debido a la avanzada edad de la actora, estudien su caso y procedan a determinar la real necesidad de los insumos y servicios solicitados. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de la cédula de ciudadanía de la Sra. Esther Julia Sarria (Folio 7 del cuaderno 1) 2.- Copia del carné de afiliación a la NUEVA EPS donde registra la agenciada en calidad de beneficiaria dentro del régimen contributivo. (Folio 9 del cuaderno 1) 3.- Copia de la fórmula médica en la que se ordenan dos visitas domiciliarias, una cada 15 días. (Folio 11 del cuaderno 1) 2. Ana Graciela Ortiz (T-3.480.894) 1.- La Sra. Ana Graciela Ortiz de 87 años de edad, padece de “una enfermedad cerebrovascular, diabetes, mellitus tipo 2, hipertensión arterial, síndrome convulsivo secundario, artritis reumatoidea, secuela de fractura de cadera”[2] enfermedades que le impiden movilizarse por completo desde hace más de 7 años. Aduce igualmente que el 28 de noviembre de 2011 sufrió convulsiones por la enfermedad cerebrovascular que padece, y que “a partir de ese momento ya le es imposible levantarse y sufre incontinencia severa, viéndose en la necesidad de usar pañal de forma permanente y debido a la diarrea que la aqueja esta gastando un promedio de 12 pañales al día”[3]. 2.- La Sra. Rosa Elvira Caballero de Castañeda, quien actúa como agente oficiosa de la Sra. Ortiz, manifiesta que la misma se encuentra afiliada a la NUEVA EPS, en calidad de cotizante, hace 40 años. Alega que solicitó al médico tratante el suministro de “pañales de forma permanente, además que ordenara el ENSOY para diabéticos, gaza esterilizada, tapabocas, fixomull, fenitoina sódica en jarabe y guantes para curaciones; ya que se encuentra desnutrida (pesa 42 kilos)”[4], prestaciones que fueron negadas por la demandada. 3.- Finalmente indica que su agenciada es una mujer de escasos recursos económicos ya que el salario mínimo que recibe mensualmente a titulo de pensión no le alcanza para cubrir el costo de los servicios que requiere. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su madre. Solicita que se ordene a la NUEVA EPS el suministro de los “pañales que requiere de forma permanente, ENSOY para diabéticos, gaza esterilizada, tapabocas, fixomull, fenitoina sódica en jarabe y guantes”, los cuales están siendo actualmente negados por la misma. Igualmente, solicitó que se ordenara la atención integral de su agenciada de forma permanente y oportuna. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que la agenciada se encuentra afiliada en calidad de cotizante activa y que la EPS le ha venido prestando los servicios médicos que ha requerido que están dentro del POS. Sostuvo que en el INVIMA los pañales son considerados elementos de aseo y que teniendo en cuenta que tanto los pañales, como los restantes servicios solicitados por la actora se encuentran expresamente excluidos del POS, el juez de tutela no puede acceder favorablemente a sus pretensiones. Solicita igualmente que de concederse la tutela, se le permita el recobro al FOSYGA. Actuaciones procesales Única Instancia El 8 de marzo de 2012, el Juzgado Treinta Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá profirió sentencia denegando las pretensiones de la actora. Consideró que la solicitud de la actora no se encuentra soportada en concepto médico alguno y que si bien se acreditó la avanzada edad de la agenciada y el padecimiento de múltiples patologías, el juez constitucional no puede ordenar el suministro de lo solicitado. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de la Epicrísis Clínica, Hospital Méderi de la Sra. Ana Graciela Ortiz. (Folios 10 al 13 del cuaderno 1) 2.- Copia de la evolución médica en Haces Inversiones y Servicios S.A. (Folio 14 del cuaderno 1). 3. Kilian Orjuela Valderrama (T-3.483.358) Hechos 1.- El menor Kilian Orjuela Valderrama de 9 años de edad, padece de “Parálisis cerebral secundaria a hidrocefalia congénita” desde su nacimiento, razón por la cual no controla esfínteres y tiene problemas de “desnutrición proteico calórica”[5]. 2.- La madre del menor aduce que la EPS SOLSALUD, a la cual se encuentra afiliado el menor bajo el régimen subsidiado, no ha autorizado el suministro de un tratamiento integral para su salud. Por esta razón, solicita a la demandada la autorización de los pañales desechables, el suplemento nutricional y la cita con especialista en neurología que requiere.[6] 3.- La Sra. Adriana María Valderrama, en representación de su hijo, adujo que el niño siempre ha usado pañales, pero que actualmente “no es posible usar los convencionales, se requieren los pañales para adulto y no contamos con los recursos económicos para comprarlos”[7] Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su menor hijo. Solicita que ordene a Solsalud EPS la autorización y entrega de los pañales y vitaminas que requiere, así como la cita con el neurólogo. Así mismo, demandan por esta vía el reconocimiento del servicio integral de salud que supone el cubrimiento de todos los servicios que se encuentran excluidos del POS, e igualmente solicitan que de prosperar las pretensiones se les permita el recobro de los costos al FOSYGA. Respuesta de la demandada a. Secretaría de Salud del Tolima En la contestación a la acción de tutela, la demandada señaló que “la accionante se encuentra afiliada como beneficiaria al régimen contributivo, por consiguiente la prestación del servicio de salud se encuentra a cargo de COOMEVA EPS.” Por esta razón, la Secretaría manifestó que no le asiste la responsabilidad ni la competencia para efectos de la prestación de los servicios de salud al menor, dado que su madre se encuentra en el régimen contributivo. b. Solsalud EPS En la contestación a la acción de tutela, la accionada adujo que el menor Kilian David Orjuela Valderrama se encuentra en condición de afiliado a SOLSALUD EPS en el régimen subsidiado y que viene recibiendo tratamiento integral para su patología, razón por la cual considera que la presente acción debe ser denegada. De igual forma, solicita que de resolverse la presente acción de tutela en su contra se le permita el recobro ante la Secretaría de Salud Departamental del Tolima. Actuaciones procesales Única Instancia El 26 de abril de 2012, el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Ibagué denegó las pretensiones de la actora pues verificó que Solsalud EPS autorizó el día 7 de marzo de 2012 el servicio de valoración por neurocirugía al menor (Folio 10 del cuaderno 1) y que no “reposa en el expediente órdenes médicas expedidas por el médico tratante adscrito a Solsalud EPS-S en la que formule al menor… pañales y vitaminas”[8]. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de fórmula médica donde consta que el paciente requiere manejo por nutrición (Folio 3 del cuaderno 1). 2.- Copia de la tarjeta de identidad de Kilian Orjuela Valderrama (Folio 6 del cuaderno 1). 3.- Copia del carné de afiliación del menor a Solsalud en el régimen subsidiado, donde consta que esta exento de pago. (Folio 13 del cuaderno 1) 4.- Copia de autorización de servicios de salud “consulta ambulatoria de medicina especializada” al menor (Folio 10 del cuaderno 1). 4. Leonor Sierra (T-3.490.058) 1.- La Sra. Leonor Sierra de 59 años de edad presenta un diagnóstico de “DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR DE LA VEJIGA” desde hace más de 25 años. Por esta razón, su urólogo le ordena “pañales para adulto talla mediano - uno cada ocho horas”[9] durante un periodo de tres meses (270 pañales). El Sr. Nelson Sierra, en representación de su madre, aduce que la misma también requiere crema antipañalítis, pañitos húmedos y crema vaginal para los hongos. 2.- El 29 de marzo de 2012 la EPS Famisanar, a la cual la Sra. Leonor esta afiliada en calidad de beneficiaria, niega la solicitud de pañales efectuada por la actora aduciendo que dicho servicio se encuentra expresamente excluido del POS. 3.- Manifiesta que no cuenta con los recursos económicos necesarios para asumir el costo de los elementos que su madre necesita, y que ésta debido a su avanzada edad se encuentra imposibilitada para trabajar. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma el accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud y vida digna de su madre. Solicita que ordene a Famisanar EPS autorizar la entrega inmediata de pañales para adulto y de los insumos de higiene que necesita. Del mismo modo solicita que se le brinde atención médica integral y que se le exonere de pagos por concepto de copagos o cuotas moderadoras. Respuesta de la demandada La entidad demanda en respuesta a la acción de tutela solicitó que se declarara la improcedencia de la misma en razón a que esos productos que solicita el accionante están catalogados por el INVIMA como productos de aseo y limpieza y que por ese motivo se encuentran expresamente excluidos del POS. Agrega que no existen más servicios pendientes por autorizar a la actora y que respecto de las solicitudes NO POS, las mismas deben cumplir el trámite ante el Comité Técnico Científico de la EPS Famisanar. Por último, manifiesta que como su enfermedad no es de tipo catastrófico no puede procederse tampoco a la exoneración de las cuotas moderadoras. Actuaciones procesales Única Instancia El 23 de abril de 2012, el Juzgado 15 Civil Municipal de Bucaramanga declaró improcedente la presente acción de tutela por considerar que en el Sr. Nelson Sierra, quién interpuso la acción de tutela, no se reúnen las calidades de un agente oficioso pues el mismo acreditó que “su progenitora Leonor Sierra es una persona capaz que no se encuentra impedida ni mental ni físicamente” lo cual le permitía a ella misma interponer la acción. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de la cédula de ciudadanía de la Sra. Leonor Sierra (Folio 5 del cuaderno 1) 2.- Copia del carné de afiliación de la Sra. Leonor Sierra en calidad de beneficiario (Folio 5 del cuaderno 1) 3.- Copia de la historia clínica de la Sra. Leonor Sierra donde consta que requiere tratamiento con “pañales para adulto, talla mediano, uno cada dos horas” debido a que padece disfunción neuromuscular de la vejiga. (Folio 6 del cuaderno 1) 4.- Formula médica en la que se ordena a la Sra. Leonor Sierra “pañales para adulto talla mediano, uno cada ocho horas, cantidad 270, uno cada ocho horas por tres meses” (Folio 7 del cuaderno 1) 5.- Copia de la justificación para uso de dispositivos y procedimientos médicos donde consta que la paciente presenta un diagnostico de “vejiga neurogenica, que requiere el uso de pañales por daño esfinteriano y de inhibición de la micción.” 6.- Copia del acta de Comité Técnico Científico en el que se niega a la Sra. Leonor Sierra el suministro de los pañales (Folio 24 del cuaderno 1). 6.- Copia del formato de negación de servicios de salud donde se niega el suministro de los pañales por encontrarse expresamente excluidos del POS. (Folio 9 del cuaderno 1) 5. Leonardo Gordillo Rodríguez (T-3.498.196) 1.- El Sr. Leonardo Gordillo Rodríguez de 92 años, padece de “ENFERMEDAD CEREBRAL, DEMENCIA PROGRESIVA Y MIXTA, CON INCONTINENCIA DE ESFÍNTERES, ENFERMEDAD CORONARIA, INSUFICIENCIA RENALES CRONICAS”, razón por la cual requiere el uso de pañales. 2.- La Personería Municipal de Envigado, en representación del Sr. Gordillo Rodríguez, aduce que la NUEVA EPS a la cual éste se encuentra afiliado como cotizante, determinó que requería el uso de 3 pañales desechables diarios, talla l, por un periodo de tres meses (270). Sin embargo, alega que la demandada negó su suministro aduciendo que los pañales son considerados, según registro sanitario INVIMA, como insumos de aseo personal y que los mismos se encuentran expresamente excluidos del POS. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, vida digna y la seguridad social de su padre. Solicita así mismo se ordene a la NUEVA EPS que asuma el pago de las 270 unidades de pañales que su padre requiere y que han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, solicita que conceda todo lo relacionado con la salud y recuperación integral de su padre. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega de 270 unidades de pañales para adulto, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal. La demandada afirmó que no ha autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, en cuanto se encuentran expresamente excluidos del Plan de Beneficios Obligatorios y que por esta razón no están vulnerando ningún derecho fundamental. Finalmente solicita la accionada, que en caso de ser denegadas sus excepciones, se le conceda la facultad de recobro ante el FOSYGA. Actuaciones procesales Primera Instancia El 16 de marzo del presente año, el Juzgado 1° de Familia de Envigado (Antioquia), profirió sentencia de primera instancia concediendo las pretensiones del actor, en razón a la especial protección que el ordenamiento constitucional ha previsto para las personas de la tercera edad, y al cumplimiento de los requisitos que ha establecido la Corte para la inaplicación del Plan Obligatorio de Salud. Segunda Instancia El 27 de abril de 2012, el Tribunal del Distrito Judicial de Medellín decidió revocar la providencia que amparaba el derecho fundamental a la salud y a la vida digna del accionante pues logro que no obrara en el expediente prueba alguna que permitiera acreditar el cumplimiento del cuarto requisitos establecido por la jurisprudencia para la inaplicación del POS, esto es “la ausencia de capacidad económica para sufragar el tratamiento o implemento requerido”. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de la fórmula médica que ordena la entrega de 270 pañales de adulto, emitida por el doctor Fernando Moreno, médico adscrito a la Nueva EPS, con fecha del 14 de Febrero de 2012. (Folio 8 del Cuaderno 1). 2.- Copia de la historia clínica del Sr. Leonardo Gordillo Rodríguez (Folio 6 y 7 del Cuaderno 1). 3.- Copia de la cédula de ciudadanía del Sr. Leonardo Gordillo (Folio 4 del Cuaderno 1). 4.- Copia de la negativa del suministro de pañales expedida por el Comité Técnico Científico (Folio 9 del Cuaderno 1). 6. Maria Paula Cuadros Alfonso (T-3.500.053) Hechos 1.- La menor María Paula Cuadros Alfonso de 14 años de edad, padece de secuelas de merengitis por neumococo y parálisis cerebral cuadropléfica hipofísica desde su nacimiento, enfermedades que le impiden un adecuado control de sus esfínteres y le demandan el uso de 3 pañales al día. 2.- El padre de la menor asegura que la Nueva EPS, a la cual se encuentra afiliada su hija en calidad de beneficiaria (régimen contributivo), no ha autorizado el suministro de un tratamiento integral para su salud, negando expresamente el suministro de los “pañales para adulto” que le fueron ordenados por su médico tratante.[10] 3.- El Sr. Luís Emilio Cuadros Rincón indica que es padre cabeza de familia, que su menor hija es totalmente dependiente de él y que no posee la capacidad económica para seguir asumiendo el costo de sus pañales. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, vida digna y seguridad social de su hija. Solicita se ordene a la NUEVA EPS que asuma el pago de los pañales que su hija requiere y que han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, que conceda todo lo relacionado con la salud y recuperación integral de su hija. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, la NUEVA EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega de 120 unidades de pañales para adulto, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal. La demandada afirmó que no ha autorizando al paciente los servicios que le han sido ordenados por el médico tratante, en cuanto se encuentran expresamente por fuera del POS y por ello consideran que no se esta vulnerando ningún derecho fundamental. Finalmente solicita la accionada, que en caso de ser denegadas sus excepciones, se le conceda la facultad de recobro ante el FOSYGA. Actuaciones procesales Única Instancia El 25 de abril de este año, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Soacha (Cundinamarca), profirió sentencia de primera instancia denegando las pretensiones del actor, en cuanto al momento de la interposición de la acción de tutela, habían pasado más de 10 meses desde la fecha en que se expidió la orden médica. Igualmente, afirma el a quo que esta demora en la interposición de acción de tutela, demuestra el desinterés de la accionada en procurar la garantía de sus derechos fundamentales. Pruebas que obran en el expediente 1.- Copia de la fórmula médica que ordena la entrega de 180 pañales de adulto, emitida por el médico Israel Vanegas, adscrito a la Nueva EPS, con fecha del 23 de junio de 2011. 2.- Copia de la historia clínica de la menor María Paula Cuadros. 3.- Copia de la tarjeta de identidad de la menor. 4.- Copia de la respuesta a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el Comité Técnico Científico de la NUEVA EPS. 5.- Copia del carné de afiliación a la NUEVA EPS. 7. Juan Elías Patiño Hurtado (T-3.505.936) 1.- El Sr. Juan Elías Patiño Hurtado de 87 años de edad, que padece de una limitación funcional por secuelas de enfermedad cerebro vascular, sufre de incontinencia urinaria que le exige el uso de 4 pañales desechables por día y pañitos húmedos.[11] 2.- Informa que COOMEVA EPS, luego de que le fueran solicitados los elementos mencionados mediante derecho de petición, negó el suministro de los mismos el 9 de abril de 2012 aduciendo que se trataba de un elemento de aseo taxativamente excluido del POS. 3.- El Sr. William de Jesús Patiño Bedoya, como su agente oficioso, afirma que debido a su enfermedad el Sr. Juan Elías no puede valerse por si mismo y que actualmente no cuenta con pensión, ni con ningún otro medio de subsistencia. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma el actor que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados los derechos a la salud, la seguridad social y vida digna de su padre. Solicita que se ordene a Famisanar EPS el suministro de los 120 pañales para adulto que requiere mensualmente, pañitos húmedos y crema anti-pañalitis, los cuales han sido previamente ordenados por su médico tratante. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, Coomeva EPS no realizó pronunciamiento alguno en relación con lo narrado por el accionante, y en cambio se limitó a esclarecer la condición de “RETIRADO” en que se encuentra el tutelado, razón que estiman más que suficiente para denegar la prestación del servicio. Actuaciones procesales Única Instancia El 9 de Mayo del 2012, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías, profirió sentencia de primera instancia en la que resolvió no amparar los derechos fundamentales del actor. Lo anterior, en razón a que no puede concluirse que la historia clínica del paciente en la que se advierte la necesidad del Sr. Juan Elías de usar 4 pañales diarios, produce los efectos de una orden médica dada por un galeno. Pruebas que obran en el expediente: 1.-Copia de la cedula del accionante. (Folio 3 del cuaderno 1) 2.-Copia de la cedula del tutelado. (Folio 4 del cuaderno 1) 3.-Copia de la historia clínica del accionante (Folio 5 – 13 del cuaderno 1) 4.-Copia de la orden médica de los 120 pañales mensuales (Folio 5 del cuaderno 1) 5.-Resolución a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el comité técnico científico (Folio 1 del cuaderno 1) 8. Ángel Mauricio Villaquira Jaimes (T-3.508.866) 1.- Ángel Mauricio Villaquira Jaimes, de 16 años de edad, padece desde su nacimiento “Parálisis Cerebral Espastica con Hipoxia Cerebral” lo que lo hace completamente dependiente y le impide realizar un control adecuado de sus actividades fisiológicas, razón por la cual se le ordena el uso de pañales desechables talla 6, 3 al día, 90 por mes. 2.- María Lilia Núñez, actuando en representación de su nieto, manifiesta que FAMISANAR EPS, a la cual el menor se encuentra afiliado en calidad de beneficiario, no le autorizó el suministro de dicho servicio indicando que los pañales esta expresamente excluidos del POS. 3.-Aduce que el valor mensual de los (90) pañales es aproximadamente de 80.000 mil pesos, costo que supera sus capacidades económicas. Expresamente manifiesta “Yo me encuentro trabajando pero devengo aproximadamente el salario mínimo y con este ingreso debo mantener mi núcleo familiar (alimentación, servicios públicos, medicamentos, etc), Si mi condición fuera mejor, le aseguro que no pondría en peligro su salud ni su calidad de vida, pero definitivamente el costo mensual de los pañales y del tratamiento integral desborda enormemente mis ingresos.” Además, respecto de su solicitud de tratamiento integral (terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje, y psicológica) para el menor y de la prestación de transporte, Famisanar EPS se pronunció y negó dicha prestación argumentando que “el IBC del grupo familiar se encuentra en $2.014.000 pesos por lo cual no es dable para mi representada exonerar de pagos moderadores a un afiliado que (…) no se encuentra dentro de la población económicamente vulnerable”[12]. Fundamentos jurídicos de la solicitud de tutela Afirma la accionante que de los anteriores hechos se desprende que han sido vulnerados sus derechos a la salud, la seguridad social y vida digna. Solicita se ordene a la FAMISANAR EPS asumir el pago de las 90 unidades de pañales, talla 6 que requiere el joven Ángel Mauricio, los cuales han sido previamente ordenados por el médico tratante. Igualmente, que conceda todo lo relacionado con su salud y recuperación integral. Respuesta de la demandada En la contestación a la acción de tutela, FAMISANAR EPS adujo que si bien consta en la historia clínica que el médico tratante de la agenciada ordenó la entrega mensual de 90 unidades de pañales talla 6, esta orden fue denegada por el Comité Técnico Científico en cuanto, según la normativa en la que se basa el funcionamiento de las EPS, “los pañales se encuentran excluidos expresamente del POS por tratarse de implementos de aseo personal”[13]. Adujo igualmente que no se verifica la existencia de otros servicios pendientes por autorizar, y por lo anterior no se están vulnerando derechos fundamentales. Actuaciones procesales Única Instancia El 23 de abril del 2012, el Juzgado Sesenta y Nueve (69) Civil Municipal de Bogotá, profirió sentencia de primera instancia en la que resolvió no amparar los derechos fundamentales invocados por el accionante. Lo anterior por cuanto, si bien se acreditó la existencia de la enfermedad y de la orden médica, la afirmación de la falta de capacidad económica fue desvirtuada por la accionada “ya que aportó los reportes del estado de afiliación de los cotizantes Jerson Andrés Daza Benavides y Claudia Inés Jaimes Benavides con un IBC de $1.328.000 y $686.000, respectivamente para un total de $2.014.000. Quienes aparecen registrados dentro del grupo familiar del niño, siendo esta última la madre del menor”[14] Pruebas que obran en el expediente 1.-Copia de la cedula del accionante. (Folio 22 del cuaderno 1). 2.-Copia de la tarjeta de identidad del tutelado (Folio 19 del cuaderno 1). 3.-Copia de la historia clínica del accionante (Folio 14 – 18 y 23 – 29 del cuaderno 1). 4.-Copia de la orden médica de los 270 pañales (Folio 2 del cuaderno 1). 5.-Resolución a la solicitud de autorización de pañales, la cual fue negada por el Comité Técnico Científico (Folio 1 del cuaderno 1). II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1.- Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de las acciones de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Presentación del caso y planteamiento del asunto objeto de revisión 2.- En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión deberá determinar si las EPS demandadas (NUEVA EPS, SOLSALUD EPS, FAMISANAR EPS, COOMEVA EPS) vulneraron los derechos fundamentales a la salud, integridad personal, vida digna, mínimo vital y seguridad social de los/las accionantes al negarles, con fundamento en no encontrarse en el plan obligatorio de beneficios, el suministro de los pañales desechables y de los otros insumos, medicamentos y procedimientos que demandan. 3.- A fin de resolver los casos, la Sala reiterará lo que la Corte Constitucional ha sostenido sobre: (i) la legitimación para actuar como agente oficioso o representante; (ii) el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que permita vivir dignamente; (iii) el suministro de insumos, medicamentos y servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (iv) el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, para finalmente proceder al (v) análisis de los casos concretos. La legitimación para actuar como agente oficioso o representante. Reiteración de jurisprudencia. 4.- La figura de la agencia oficiosa se encuentra amparada por el texto constitucional que en su artículo 86 define la tutela como un mecanismo con el que cuenta toda persona para reclamar, “por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. En desarrollo de este mandato, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991, que reglamenta la acción de tutela, prevé en cuanto a la legitimidad e interés de quien interpone el amparo que “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante (…)También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no este en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. (Subrayas fuera del texto original). La jurisprudencia constitucional ha profundizado tales preceptos y ha especificado que la tutela puede ser incoada, bien de forma directa o a través de otra persona. Por esta razón, las hipótesis para la interposición de la tutela son: (i) el ejercicio directo, cuando quien interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el derecho fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo; y finalmente, (iv) por medio de agente oficioso. 6.- En relación con la agencia oficiosa, en múltiples pronunciamientos, la Corte ha considerado que se presenta cuando el titular del derecho se encuentra imposibilitado para ejercer su propia defensa y opta, en ejercicio de su autonomía individual, más no por disposición legal, por delegar su actuación en una persona distinta a su apoderado judicial[15]. Esta figura tiene ocurrencia cuando: “(i) el agente oficioso manifiesta que actúa como tal, (ii) se puede inferir del contenido de la tutela que el titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa; y cuando (iii) la existencia de la agencia no implica una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos”. [16] El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que permita vivir dignamente. Reiteración de jurisprudencia. 7.- El artículo 13 constitucional impone al Estado el deber de proteger de manera especial a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta. Así mismo, el artículo 47 de la Carta, que exige del Estado el desarrollo de una “política de previsión y rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos (…)”, garantiza la promoción y ejecución de medidas en beneficio de grupos discriminados o marginados como es el caso de las personas que, por circunstancias económicas, físicas y mentales, se encuentran en estado de debilidad manifiesta. Respecto del derecho a la salud, la jurisprudencia de esta Corporación entendió, en un principio, que él mismo no era un derecho fundamental autónomo sino en la medida en que “se concretara en una garantía subjetiva”[17], es decir, cuando al ciudadano se le negaba el derecho a recibir un servicio contemplado en los Planes Obligatorios de Salud o, cuando en aplicación de la tesis de la conexidad, se evidenciaba que su no protección a través del mecanismo de tutela acarreaba el desconocimiento de un derecho fundamental como la vida o la integridad personal.[18] Y ello se entendió así porque, tradicionalmente en el ordenamiento jurídico colombiano se hacía la distinción entre derechos civiles y políticos –derechos fundamentales–, por una parte, y derechos sociales, económicos y culturales de contenido prestacional –derechos de segunda generación– para cuyo cumplimiento se requiere de una acción legislativa o administrativa. Frente a los primeros, la protección a través del mecanismo de tutela operaba de manera directa, mientras que frente a los segundos era necesario que el peticionario entrara a demostrar que la vulneración de ese derecho de segunda generación, conllevaba a su vez el desconocimiento de uno fundamental.[19] 8.- Ahora bien, en su afán de proteger y garantizar los derechos constitucionales de todos los habitantes del territorio nacional, la jurisprudencia constitucional replanteó las subreglas mencionadas y precisó el alcance del derecho a la salud. Así, haciendo una relación entre derecho fundamental y dignidad humana llegó a la conclusión de que “será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo”[20] pues, “uno de los elementos centrales que le da sentido al uso de la expresión “derechos fundamentales” es el concepto de “dignidad humana”, el cual ha de ser apreciado en el contexto en que se encuentra cada persona”[21] Bajo estos supuestos es que la Corte Constitucional ha entendido que el derecho a la salud es será considerado como un derecho fundamental en aquellos casos en que su garantía esta funcionalmente dirigida a lograr la realización de la dignidad humana.[22] 9.- De otra parte, la protección que otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud debe entenderse reforzada e integrada por lo que dispone el derecho internacional de los derechos humanos en esta materia[23], siendo varios los instrumentos que reconocen este derecho. En efecto, el parágrafo 1 del artículo 45 de La Declaración Universal de Derechos Humanos afirma que: “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” Por su parte, el parágrafo 1 del artículo 12[24] del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales consagra el derecho a la salud de forma más elaborada e integral, convirtiéndola en la disposición más importante de la materia en el derecho internacional. Este último fue objeto de interpretación por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General 14, ocasión en la cual se fijó el sentido y alcance de los derechos y obligaciones en materia de salud que se derivan de la norma: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente […] “El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el parágrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado (…) “La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (apartado d del párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental.”(Negrita fuera del texto original) 10.- Por consiguiente, fue con la Observación General 14 que se estableció que el derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado en el más alto nivel posible que les permita a las personas vivir en condiciones dignas. En concordancia con lo anterior, la Corte Constitucional ha identificado diversos escenarios de protección donde el suministro de ciertos medicamentos o procedimientos resultan necesarios para procurar la garantía de la dignidad humana de las personas que atraviesan por especiales condiciones de salud. Verbigratia, sobre las personas que tienen dificultades de locomoción y que por este motivo no pueden realizar sus necesidades fisiológicas en condiciones regulares, este Tribunal indicó: “siendo este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, los accionantes tienen derecho a acceder al servicio de salud que disminuya la incomodidad en intranquilidad que les genera su incapacidad física. Si bien los pañales desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia.”[25] Puede inferirse de lo anterior que, respecto de algunos pacientes con enfermedades que limitan su movilidad o que les impiden controlar sus esfínteres, la negativa del suministro de pañales desechables que requieren implica someterlas a un trato indigno. La Corte Constitucional conoció el caso de una mujer de 76 años de edad y de escasos recursos que, a pesar de padecer demencial senil e incontinencia urinaria, le fue negado el suministro de pañales por su EPS. En esta oportunidad la Corte estableció que “la negativa de la entidad accionada afecta la dignidad de la persona en uno de sus aspectos más íntimos y privados e impide la convivencia normal con sus congéneres, lo cual puede llevarla al aislamiento”[26]. Así mismo, esta Corporación al decidir sobre una solicitud de un adulto mayor con parkinson de rigidez a quien su EPS le había negado el suministro de pañales, sostuvo que “la negación de este producto afecta la dignidad de la persona, en uno de sus aspectos más íntimos y privados, y que existe una relación directa entre la dolencia, es decir, la pérdida de control de esfínteres y lo pedido, es decir, que se puede inferir razonadamente que una persona que padece esta situación requiere para llevar una vida en condiciones dignas los pañales desechables”[27]. Esta posición de la Corte Constitucional ha sido reiterada en casos de personas que padecen isquemias cerebrales[28]; malformaciones en el aparato urinario[29]; incontinencia como secuela de cirugías o derrame cerebral[30]; parálisis cerebral y epilepsia[31], entre otras. 11.- En conclusión, la conexión que se evidencia en estos casos del suministro de pañales desechables con la dignidad humana, nos permite inferir que (i) la garantía del derecho a la salud de quienes padecen enfermedades que les impiden la locomoción o el control de sus esfínteres deberá ser directa y autónoma y (ii) que el reconocimiento de tales insumos debe ser entendido como un desarrollo más del derecho de las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud conforme la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El suministro de insumos, medicamentos y servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia. 12.- El suministro de los medicamentos y la autorización de los servicios de salud, esta limitada, en principio, a las coberturas dispuestas en el plan obligatorio de beneficios correspondiente. Sin embargo, es posible que algunos que algunos servicios excluidos del plan de beneficios obligatorio sean concedidos so pretexto de su requerimiento y necesidad para el logro de la salud del paciente, siempre que se logre acreditar el lleno de los requisitos previstos para la autorización de un procedimiento excluido del POS. Así las cosas, para inaplicar las normas del POS el juez de tutela deberá verificar: “1.-Que la ausencia del fármaco o servicio médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. 2.-Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. 3.-Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. 4.-Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.”[32] 13.- Esta Corporación ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre los anteriores requisitos puntualizando las exigencias de cada uno de ellos. 14.- Por ejemplo, en relación con primer requisito, la necesidad de que la ausencia del fármaco o servicio no POS ponga en riesgo la vida e integridad del paciente, ha reiterado la Corte Constitucional[33] que el derecho a la vida implica la salvaguardia de unas condiciones tolerables de vida que permitan existir con dignidad. Por lo tanto, para su protección no es necesario que la persona se encuentre en un riesgo inminente de muerte, sino que toda situación que haga indigna la existencia y dificulte una buena calidad de vida, es merecedora de protección constitucional, tal como ocurre cuando una persona que sufre una seria discapacidad física no puede controlar sus esfínteres y necesita de pañales desechables para vivir de manera digna. 15.- Sobre el segundo requisito, relativo a la carencia de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento, la Corte ha sido enfática al señalar que “no basta con que el accionante cuente con los recursos para sufragar el medicamento requerido, sino que se hace necesario que el juez valore si con la compra de este se compromete el derecho al mínimo vital para acceder a un nivel de vida digno”[34]. Es decir, si el juez constitucional verifica que la asunción de los costos del medicamento generará un deterioro progresivo en el patrimonio de la familia del paciente que terminaría por comprometer la satisfacción de sus necesidades básicas, deberá tener por acreditado este segundo requisito. En ese orden, esta Corporación ha considerado que: “el asunto de la incapacidad económica está condicionado a la sana crítica que de las pruebas haga el juez, factor que debe nutrirse de las reglas en la materia, las cuales parten de un principio general de inexistencia de una tarifa legal al respecto y la ubicación de la carga de la prueba en cabeza de la EPS o EPS-S correspondiente. Consideración adicional se hace respecto de la presunción, en cabeza de los beneficiarios del SISBEN, sobre su falta de capacidad de pago”[35] 16.- De otra parte, sobre el cuarto requisito referente a que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio deba ser ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, y que dicho profesional debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro, este Tribunal estima pertinente citar la sentencia T-760 de 2008 en la que se reconocen algunas hipótesis en las cuales “las órdenes médicas provenientes de un facultativo particular, no adscrito a la EPS del reclamante, pueden llegar a tener valor”. Sostuvo la Corte en esa oportunidad: “(..) el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso en concreto.” También debe reiterarse con relación a este requisito que esta Corporación ha señalado como característica esencial de la prestación del servicio a la salud que a los usuarios del Sistema de Seguridad Social se les debe garantizar su derecho al diagnóstico oportuno. En efecto, este Tribunal ha indicado que el derecho al diagnóstico incluye no sólo el derecho a ser examinado y recibir una calificación de una enfermedad, sino el derecho a que el médico tratante prescriba el procedimiento o medicamento que considere idóneo para su tratamiento.[36] 17.- Con todo, para precisar el cumplimiento de los requisitos señalados, corresponde al juez de tutela examinar las circunstancias fácticas que revelan cada caso en concreto, y de acuerdo con el examen al que llegue, deberá estimar si la negativa de la entidad a suministrar un tratamiento, medicamento o servicio excluido de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, pone o no en peligro el derecho fundamental a la salud o a la vida del interesado, o algún otro derecho fundamental que tenga relación directa con ellos. 18.- Finalmente, es importante mencionar que el juez constitucional al momento de verificar si un afiliado o usuario reúne los requisitos para hacerse acreedor de un medicamento o servicio no POS, debe tener en cuenta el principio de continuidad, ya que en virtud de éste las EPS están constitucionalmente obligadas a prestar los servicios de salud requeridos de manera ininterrumpida, aun cuando se trate de servicios no POS que fueron autorizados de manera previa y no existe razón válida para su interrupción. Con la aplicación de éste principio se busca que los servicios en salud requeridos, que deban suministrarse por un período prolongado de tiempo, no se terminen por razones distintas a las médicas y se deje a los pacientes carentes de protección con las consecuencias que ello conlleva en sus vidas e integridad. Una vez señalados los requisitos para acceder a medicamentos y servicios no POS procede esta Sala a estudiar cada uno de los casos en concreto. El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia. 19.- Un componente determinante de la calidad en la prestación del servicio público de salud es el principio de integridad (principio de integralidad), el cual ha sido destacado de manera importante por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, las regulaciones en materia de salud y la jurisprudencia constitucional colombianas. En efecto, la Ley 100 numeral 3° del artículo 153 propone el principio de protección integral, así: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. Con base en ello, esta Corte ha desarrollado toda una línea jurisprudencial para darle plena aplicación al principio de integralidad y de esa manera garantizar plenamente el derecho fundamental a la salud de todos los ciudadanos. Por ello, ha dispuesto que la atención a la salud debe ser integral y comprender el cuidado, el suministro de medicamentos, las intervenciones quirúrgicas, las prácticas de rehabilitación, la realización de exámenes de diagnóstico y seguimiento así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente[37]. Ahora bien, es importante precisar que cuando las Entidades Prestadoras del Servicio de Salud reconocen insumos o medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS- pero su prestación no es garantizada oportunamente, amenazan gravemente el derecho fundamental a la salud del paciente. Sobre esta hipótesis la Corte ha dispuesto que la prestación de los servicios debe ser oportuna, eficiente y de calidad a fin de garantizar la efectiva e integral prestación del servicio y respetar el derecho a la salud del usuario.[38] Por otro lado, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori , de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho implicaría que el juez constitucional hiciera determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, “(i) mediante la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable.”[39] En definitiva, el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañada de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede recaer sobre cosas futuras. En concreto, este Tribunal ha entendido que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, es decir, una orden de tutela reconozca la atención integral en salud se encontrará sujeta a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. Así, la sentencia T-398 de 2008 dispuso acertadamente que las ordenes indeterminadas de los/las jueces/zas de tutela dirigidas a prestar atención integral a un paciente respecto del cual (i) no existe claridad médica sobre su patología o condición de salud, o del cual (ii) no se conocen las prestaciones que requiere para mejorar su estado de salud, pueden resultar problemáticas a la hora de pretender su cumplimiento y no se compadecen de los recursos del Estado. Análisis de los casos concretos 20.- A continuación, la Sala analizará los casos de 5 personas de la tercera edad y de 3 menores quienes, debido a su especial situación de indefensión y a sus delicadas condiciones de salud que los hacen completamente dependientes de terceros y les impiden controlar de forma adecuada sus esfínteres, son considerados por la jurisprudencia de este Tribunal como sujetos de especial protección constitucional. Esta situación permite deducir que en estos casos, como ya se dijo, el derecho a la salud tiene el carácter de autónomo y prevalente y que por tal razón su protección puede ser exigida de forma directa por la vía de la acción de tutela. 21.- También constató la Sala que en los ocho casos que se revisan las/los accionantes se encuentra legitimados/as para solicitar el amparo de los derechos de los pacientes en calidad de representantes (el padre o madre por sus menores hijos/...