Sentencia T-721 de 2017

T-721-17 Sentencia T-721/17 DERECHO A MORIR DIGNAMENTE DE PERSONA EN ESTADO VEGETATIVO-Facultad de familiares de solicitar eutanasia CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración Esta Corporación ha sostenido que se presenta un daño consumado, cuando a pesar de que cesó la causa que generó la afectación a los derechos fundamentales, ésta ha producido o “consumado” un perjuicio. Como consecuencia de ello, la acción de tutela pierde su función principal como mecanismo de protección judicial, puesto que cualquier decisión que el juez de tutela considere, no puede restablecer el goce de los derechos fundamentales del petente. DERECHO FUNDAMENTAL DE PETICION-Contenido y alcance DERECHO DE PETICION-Relación con otros derechos y principios fundamentales DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNAMENTE-Marco normativo DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNAMENTE-Tiene múltiples dimensiones Se puede establecer que el derecho fundamental a morir con dignidad tiene múltiples dimensiones y no es unidimensional, como hasta ahora se ha concebido, haciendo énfasis en la muerte anticipada o el procedimiento denominado “eutanasia”, pues se trata de un conjunto de facultades que permiten a una persona ejercer su autonomía y tener control sobre el proceso de su muerte e imponer a terceros límites respecto a las decisiones que se tomen en el marco del cuidado de la salud. DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNAMENTE-Evolución jurisprudencial Respecto del derecho fundamental a la muerte digna la jurisprudencia constitucional han establecido que: (i) tiene carácter fundamental y una íntima relación con la vida, la dignidad humana y la autonomía; (ii) obligar a una persona a prolongar por un tiempo escaso su existencia, cuando no lo desea y padece profundas aflicciones, equivale a un trato cruel e inhumano; (iii) la falta de regulación constituye una barrera para su materialización; (iv) no hay distinciones o condicionamientos relacionados con la edad de los destinatarios de este derecho; (v) en virtud de los principios de igualdad y no discriminación, defensa del interés superior de los niños, niñas y adolescentes, la efectividad y prioridad absoluta de sus derechos, éstos son titulares del derecho a la muerte digna. DERECHO DE PETICION-Vulneración por EPS al no dar respuesta a solicitud del derecho a morir dignamente de persona en estado vegetativo CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento de la persona en nombre de quien se interpuso la tutela Referencia: Expediente T-6.026.987 Accionante: S.F.R., como representante legal de L.M.M.F. Accionado: FAMISANAR E.P.S.; Instituciones vinculadas en el trámite: I.P.S. FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, Superintendencia Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá D.C., doce (12) de diciembre de dos mil diecisiete (2017). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En la revisión del fallo emitido por el Juzgado Diecisiete Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, el 6 de febrero de 2017, a través del cual se revocó la sentencia dictada por el Juzgado Octavo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Bogotá, el 2 de diciembre de 2016 y, en consecuencia, negó la tutela del derecho fundamental a la muerte digna e instó a las accionadas a dar respuesta a las peticiones que les sean elevadas. El expediente en comento fue escogido por la Sala de Selección Número Cinco y repartido a la Sala Cuarta de Revisión, a través de Auto del 15 de mayo de 2017. Aclaración previa En el presente asunto, se analiza la acción de tutela presentada en procura de la garantía del derecho a una muerte digna de una persona diagnosticada con graves afecciones de salud, que involucraron también a su núcleo familiar. En consecuencia, la Sala encuentra necesario suprimir de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre de la representada y el de sus padres, así como los demás datos que puedan transgredir su derecho a la intimidad. En este orden de ideas, se cambiarán los nombres reales de la representada y de sus padres por las iniciales de los mismos. Respecto del Despacho Judicial que tramitó su proceso de interdicción se procederá a omitir su ubicación geográfica.[1] I. ANTECEDENTES 1. Solicitud La señora S.F.R., actuando en calidad de representante legal de L.M.M.F., el 18 de noviembre de 2016, instauró acción de tutela contra FAMISANAR E.P.S., por la presunta violación a los derechos fundamentales a una muerte digna, al debido proceso administrativo y al derecho de petición, los cuales consideró vulnerados por esta entidad por no realizar el procedimiento de eutanasia a su hija. 2. Hechos relevantes 2.1 La accionante manifestó que su hija fue diagnosticada con “EPILEPSIA” desde los dos años y medio. 2.2 Con el propósito de curar dicha enfermedad, fue intervenida quirúrgicamente el 7 de julio de 2008. Sin embargo, después de la operación, “quedo presentando una DISCAPACIDAD MENTAL ABSOLUTA QUE LA INHABILITA PARA TOMAR DESCICIONES (SIC), PARA SUBSISTIR SIN AYUDA, PARA ADMINISTRAR SUS BIENES Y DISPONER DE ELLOS (…)”. 2.3 Según informó la demandante, debido a las “innumerables circunstancias que hemos tenido que vivir durante más de 8 años, tiempo durante el cual hemos sufrido un verdadero calvario y conscientes de que la salud de ‘L.M.M.F.’ no se va a mejorar”, se decidió adelantar un proceso de interdicción que correspondió por reparto al Juzgado de Familia del Circuito, el cual, mediante Sentencia proferida el 25 de agosto de 2016, declaró en estado de interdicción por discapacidad absoluta a L.M.M.F. y, en consecuencia, designó como curadora principal a su madre, S.F.R. y como suplente a su padre, J.E.M.. 2.4 De acuerdo con lo señalado por la demandante, los múltiples padecimientos degenerativos le han impedido a L.M.M.F. y a su familia tener una vida digna. Por consiguiente, el 25 de octubre de 2016, solicitó a FAMISANAR E.P.S., adelantar los trámites correspondientes para realizar la eutanasia a su hija. No obstante, hasta la fecha de presentación de la acción de tutela no se había dado respuesta. 3. Pretensiones La accionante pretende que se ordene a FAMISANAR E.P.S. adelantar las acciones necesarias para que se realice el procedimiento de eutanasia a L.M.M.F. 4. Pruebas relevantes - Copia de informe pericial forense DROR-2016-000463, del 1 de agosto de 2016, expedido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Dirección Regional Oriente, Grupo Regional de Clínica, Odontología, Psiquiatría y Psicología Forense, emitido dentro del proceso de interdicción No. 206-16 (se anexa 1 folio de 2-folio 11, cuaderno 1). - Copia de concepto médico particular emitido el 13 de enero de 2016 por la Especialista en Bioética, Paliativista, Liliana M. Támara en el que se concluye: “Se requiere cambio de la intención terapéutica para el abordaje y manejo del caso de ‘L.M.M.F.’, desplegando acciones de intervención sicosocial, a fin de alivianar el proceso de duelo por las múltiples pérdidas y por la posibilidad de muerte de la paciente. Se requiere limitación de esfuerzos terapéuticos en adelante, de tal forma que permita que si ocurren eventos desencadenantes finales, se opte por una intención netamente paliativa y no profiláctica ni curativa (…)” (Folios 13 y 14, cuaderno 1). - Copia simple de parte de la historia clínica de L.M.M.F., expedida por la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, con fecha de último reporte 25 de octubre de 2016 (Folios 15-21, cuaderno 1). - Copia de petición presentada el 25 de octubre de 2016 por la accionante, dirigida a FAMISANAR E.P.S., referencia “proceso para enfoque compasivo”, donde se precisa “(…) y dando alcance a la solicitud verbal hecha en la reunión del 3 de octubre de 2016 a las 2:30 P.M., en cuanto a la solicitud de comité científico interdisciplinario para derecho a morir dignamente (…) son ya ocho años y tres meses los que ha estado padeciendo nuestra hija en su condición de nula conexión con el medio, estupurosa con discapacidad mental absoluta y la familia también ha sufrido con esta situación, razón por la cual les ruego se adelante el tramite a la mayor brevedad posible (…)”(Folio 22, cuaderno 1). - Copia de registro civil de nacimiento de L.M.M.F. (Folio 23, cuaderno 1). - Copia de fotografías de L.M.M.F. (Folio 25, cuaderno 1). 5. Respuesta de las entidades accionadas y vinculadas 5.1 FAMISANAR E.P.S. Mediante escrito allegado el 24 de noviembre de 2016, la EPS accionada manifestó que su deber es garantizar el acompañamiento al paciente y a su familia durante el proceso de muerte digna, por lo tanto, solicitó declarar la falta de legitimación por pasiva y vincular a la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL. En cualquier caso, advirtió que no existe vulneración de los derechos fundamentales de la representada porque la señora S.F.R. no se encuentra legitimada para solicitar la realización del procedimiento de muerte digna, de acuerdo con lo estipulado en la Resolución 1216 de 2015.[2] 5.2 FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S. A través de escrito del 29 de noviembre de 2016, esta institución informó que en esa misma fecha se convocó a Comité Interdisciplinario en el cual se efectuó el análisis del caso, procedimiento consignado en acta de carácter confidencial. Por lo cual dijo haber obrado con la debida diligencia; considera que es FAMISANAR E.P.S. la encargada de ofrecerle los servicios de que trata el artículo 14 de la Resolución 1216 de 2015.[3] En consecuencia, solicitó su desvinculación del proceso, por no existir vulneración de los derechos fundamentales alegados en la tutela por parte de esta entidad. 5.3 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Este organismo de vigilancia, mediante escrito del 29 de noviembre de 2016, solicitó su desvinculación de este proceso, teniendo en cuenta que la violación de los derechos que se alegan conculcados no deviene de una acción u omisión atribuible a esta entidad. 5.4 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Esta cartera ministerial explicó que en el marco de la Leyes 100 de 1993, 715 de 2001 y 489 de 1998, en concordancia con el Decreto 4170 de 2011, así como de las disposiciones contenidas en el Decreto 780 de 2016, Único del Sector Salud y Protección Social, el Ministerio de Salud y Protección Social es la cabeza del Sector Administrativo de Salud y Protección Social y, en esa medida, sus funciones principales son formular, adoptar, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud, salud pública y promoción social en salud y, por ello, le corresponde la formulación de las políticas, planes generales programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como dictar las normas administrativas, técnicas y científicas de obligatorio cumplimiento para el mismo, de lo que se deriva que esa entidad no es responsable directo de la prestación de servicios de salud. Por consiguiente, solicitó ser desvinculado del trámite de tutela. III. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN 1. Primera instancia El Juzgado Octavo Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías de Bogotá, a través de fallo del 2 de diciembre de 2016, amparó el derecho fundamental a una muerte digna de L.M.M.F. Consideró que existe un protocolo propio que rige la petición encaminada a hacer efectivo el derecho fundamental a morir dignamente, trámite que debe ser célere y contar con acompañamiento para el paciente y la familia en todas las etapas del proceso. Además, para ese despacho no son aceptables las excusas de FAMISANAR E.P.S. y la FUNDACION CARDIO INFANTIL I.P.S., por cuanto ninguna se considera responsable de asumir el proceso. En razón de lo anterior, ordenó a FAMISANAR E.P.S. y a la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S. que, en el término de 48 horas, informen a la accionante lo decidido por el Comité Científico Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad –CCIDMD el 29 de noviembre de 2016, indicando lugar, fecha y hora en que se adelantaría el procedimiento para que L.M.M.F. pueda morir con dignidad, una vez se cumpla con el control exhaustivo que debe practicar el Ministerio de Salud y Protección Social, según el numeral 7.9 del Art. 7 de la Resolución 1216 de 2015.[4] Finalmente, previno a FAMISANAR E.P.S. para que preste acompañamiento psicológico y permanente a la señora S.F.R. y le informe de las etapas que se han de surtir en el proceso a practicársele a su hija. 2. Impugnación FAMISANAR E.P.S., por medio de escrito presentado el 24 de noviembre de 2016, manifestó su inconformismo con el fallo de primera instancia, alegó que la Resolución 1216 de 2015 establece entre las obligaciones de las entidades promotoras de salud “14.5 Tramitar con celeridad las solicitudes de sus afiliados que pretendan hacer efectivo el derecho a morir con dignidad,” y, en su criterio, demostró que realizó el trámite ante la institución prestadora de salud, FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S, para que se convoque al Comité Técnico Científico correspondiente, el cual se llevó a cabo y concluyó en que L.M.M.F. no cumplía con los requisitos para la realización del procedimiento reclamado vía tutela, decisión que no puede desconocer el juez. Por consiguiente, pidió revocar el numeral segundo del fallo aludido.[5] La FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S, mediante escrito del 6 de diciembre de 2016, impugnó la decisión del a quo al considerar que el 29 de noviembre de 2016 realizó el Comité Interdisciplinario, donde se efectuó el análisis del caso de L.M.M.F. y se verificó el cumplimiento de los criterios establecidos por la sentencia T-970 de 2014, concluyéndose que la paciente no cumplía con los requisitos allí establecidos, lo cual quedó registrado en el acta correspondiente, bajo la confidencialidad que para estos casos establece la norma y dando continuidad al procedimiento establecido (se anexa el acta). Por lo anterior, solicitó revocar la orden segunda del fallo. 3. Segunda instancia El Juzgado Diecisiete Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, emitió fallo revocatorio del dictado en primera instancia, el 6 de febrero de 2017. Los argumentos se concentraron en lo siguiente: (i) El Comité Científico Interdisciplinario sí se pronunció y lo hizo a través de una respuesta negativa, frente a la solicitud de activar el procedimiento enfocado a la muerte digna de L.M.M.F. (ii) Es claro que la enfermedad padecida por ella no está clasificada como “terminal” y, por ende, no se enmarca en los presupuestos jurisprudenciales, ni en lo establecido en la Resolución 1216 de 2015 para dar aplicación al procedimiento eutanásico. (iii) No existe certeza del grado de complejidad de la enfermedad padecida por la representada. (iv) No existe, siquiera de forma sumaria, la voluntad anticipada de la paciente de querer morir y tampoco capacidad para tomar decisiones. (v) En los términos de la Resolución 1216 de 2015 la señora S.F.R. no ostenta la calidad de “sustituta” frente al consentimiento para efectuar el procedimiento reclamado. (vi) La solicitud de la señora S.F.R. no se basa, por lo que dice en el escrito de tutela, en el sufrimiento de su hija, sino que su “familia padece un dolor FÍSICO, MORAL, ESPIRITUAL Y SOCIAL” (vii) La declaratoria de interdicta de L.M.M.F. no hace tránsito a cosa juzgada, por tratarse de un proceso de jurisdicción voluntaria y su condición puede cambiar. (viii) La señora S.F.R. no ha tramitado el suministro de cuidados paliativos para su hija, a pesar de que una valoración positiva a ese respecto existe hace más de 2 años. (ix) Como quiera que han transcurrido 8 años desde que L.M.M.F. se encuentra incapacitada, no hay urgencia en la petición que se eleva para que sea tramitada por vía de tutela. IV. Pruebas y conceptos solicitados en sede de revisión 1. Una vez seleccionado el proceso de la referencia y puesto a disposición de esta Sala de Revisión, el suscrito Magistrado Sustanciador, mediante Auto del 10 de julio de 2017, para lograr un mejor proveer dentro del proceso objeto de revisión, procedió a decretar algunas pruebas[6] y a solicitar concepto de expertos en la materia. Por este medio, ordenó oficiar al Ministro de Salud y Protección Social, al Defensor del Pueblo, al Superintendente Nacional de Salud, a la Presidencia de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente, a la Presidenta de la Fundación Colombiana de Ética y Bioética, al Dr. Rodrigo Uprimny Yepes y al Dr. Moisés Wasserman Lerner, con el fin de invitarles a participar en este proceso, a través de informes y conceptos técnicos. 1.1 Pruebas allegadas: JUZGADO DE FAMILIA DEL CIRCUITO Proceso de interdicción de L.M.M.F., remitido el 19 de julio de 2017, 1 cuaderno de 67 folios. (Oficio remisorio OPT-A-1336/2017, folio 207, cuaderno 3) S.F.R. y J.E.M. Los padres y curadores principal y suplente de L.M.M.F., el 24 de julio de 2017, allegaron un escrito por medio del cual responden los interrogantes formulados por esta Corporación. Brevemente se pueden relacionar así (Folios104 a 106, cuaderno 3): a) Frente al dolor. La paciente no puede expresar verbalmente ninguna clase de dolor, lo hace a través de su respiración, que cambia constantemente, “le salen parches rojos por todo el cuerpo, de sus ojitos salen lágrimas grandes, maneja un nivel de secreciones exagerado (…) siente de manera constante calambres en sus miembros inferiores (…) también presenta una alteración crónica del ciclo del sueño. Para mi concepto el grado de intensidad de dolor en mi hija de 1 a 10 es 9.” b) Respecto de la dignidad. La accionante refirió que “la dignidad de mi hija esta cien por ciento afectada por que (sic) a ella le tiene que hacer hasta lo más mínimo.” “No hay palabras que puedan expresar el dolor, tristeza, amargura, sufrimiento etc. Al ver a nuestra niña en semejante condición (…)”. c) En relación con otras alternativas. Respondió que “la única alternativa que ‘existe’ diferente a la eutanasia se llama ‘UN MILAGRO DE DIOS’ humanamente hemos hecho todo lo que ha estado a nuestro alcance para lograr un ‘poquito de calidad de vida’ para nuestra hija sin obtener resultados positivos” d) Finalmente, explicó también los hábitos de cuidado diario; crisis, consecuencias y medidas frente a las mismas. A tal documento se anexan: (i) copia de la historia clínica de L.M.M.F.; (ii) copia de la sentencia del Juzgado de Familia del Circuito, a través de la cual se declaró “en estado de interdicción por discapacidad mental absoluta” a la representada, emitida el 25 de agosto de 2016; (iii) copia de petición presentada a FAMISANAR E.P.S. para que se haga efectivo el derecho a morir dignamente a la paciente, elevado el 19 de septiembre de 2016 por los señores S.F.R. y J.E.M.; (iv) copia del acta del Comité de Muerte Digna No. 005, del 29 de noviembre de 2016; (v) copia de informe pericial forense emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, del 1 de agosto de 2016, con destino el proceso de interdicción No. 206-16; (vi) copia de petición elevada por la señora S.F.R. ante el Ministerio de Salud, del 5 de mayo de 2017, mediante la cual solicitó la modificación de la Resolución 1216 de 2015 o el análisis de este caso en particular; (vii) copia de la Resolución 1216 de 2015, por medio de la cual se da cumplimiento a la orden cuarta de la sentencia T-970 de 2014, en relación con las directrices para la organización y funcionamiento de los Comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad. (Folios 104 a 155, cuaderno 3) FAMISANAR E.P.S. El 24 de julio de 2017 (Folios 1-17, cuaderno de pruebas), allegó un escrito dentro del cual hizo referencia, entre otros aspectos, a lo relacionado a continuación: a) La valoración de la médica tratante Dra. Margarita Viafara, médico general, de la IPS Procardio Servicios Médicos Integrales, efectuada el 17 de julio de 2017, al efecto, dio cuenta de lo siguiente: - Diagnóstico: “Estado vegetativo permanente, secundario a estado postreanimación en junio de 2008 secundario a estado espileptogénico y lobectomía”. - Evolución: “(…) no se puede considerar paciente en estado final de vida aunque sus comorbilidades pueden llevarla a desencadenar rápidamente la muerte, tanto los familiares como la enfermera están enfrentados en el manejo de mantenimiento y cuidados de abc ya conocedores del bajo pronóstico de la usuaria en su patología de base. desde (sic) el punto de vista del tono y su compañía el fisiatra Dr. andrés guardia (sic) donde considero esperar el resultado de los exámenes pendientes para definir el inicio de antiespasmódico por vía de gastrostomía ya que las escalas de espasticidad y su compromiso global no la hacen candidata a toxina botulínica en el momento, posiblemente el medicamento de elección será la tizanidina y deberá ser prescrita por clínica de espasticidad. la orden (sic) judicial solicita pronóstico y expectativa de vida la cual no puede ser fijada ya que aunque es una enfermedad crónica y de bajo pronóstico rehabilitatorio en el momento no se encuentra en final de vida” (negrillas fuera de texto). - Este concepto coincide con el pronóstico y expectativa de vida, respecto del cual se indicó: “es claro que la enfermedad de ‘L.M.M.F.’ no es terminal y de conformidad con los conceptos clínicos emitidos por los médicos tratantes es degenerativa, es permanente, es irreversible y crónica, sin embargo no se aclara por sus comorbilidades puede legar a generar la muerte súbita”. - Estado actual: “(…) es pertinente resaltar que el estado clínico de ‘L.M.M.F.’ se encuentra sin variación alguna, puntualmente el estado de conciencia, y en la evolución de su patología de base ‘Estado vegetativo permanente, secundario a estado postreanimación en junio de 2008 secundario a estado epileptogénico y lobectomía’ desde el 2008”. - Medición del grado de la intensidad del dolor: “(…) científicamente y con base a la literatura médica no es posible evaluar semiológicamente la percepción del dolor, dado el compromiso neurológico que presenta la paciente, de conformidad de lo anterior se realizó valoración el día 17 de julio de 2017 donde se indicó por parte de la médico tratante, lo siguiente: ‘ paciente sin relación con el medio con cuadriplejía espástica en postura no modulada en reflexión de miembros superiores y en extensión de miembros inferiores con plantiflexión estructurada’”, más adelante se explicó que “no puede expresar llanto, lenguaje, sonidos guturales, expresión facial o incluso movimiento ocular que le permita al galeno tomar uno de estos signos como señal de dolor.(…)” b) Frente a la atención en torno a los cuidados paliativos la E.P.S. señaló que: “Acatando recomendaciones por el Comité Muerte Digna 005 de la Fundación Cardio Infantil, se programó junta interdisciplinario de cuidados paliativos, a través de la IPS Proseguir, la cual se realizó el día 19 de diciembre de 2016, (…) En dicha junta se determinó que la paciente por su patología y manejo de la enfermedad es tipo crónico no terminal y además no cumple con los criterios clínico-técnicos de paciente paliativo. Lo anterior con base en que la paciente no maneja escala de dolor positivo para el mismo; a su vez se sugiere disminuir frecuencia de rehabilitación y no escalonamiento terapéutico. Además, refiere implementar apoyo psicológico familiar, manejo en casa apoyo al cuidador con servicios de nutrición enteral y cuidados básicos de ABC. Se enfatiza en la no reanimación en caso de paro cardiorespiratorio. (…) Además, teniendo en cuenta el ABECE del Ministerio de Salud y Protección Social, (…), sobre la reglamentación del derecho a morir dignamente en el numeral 5 señala que es un requisito obligatorio haber tenido atención por cuidados paliativos para todo paciente que se encuentre en fase terminal o que el enfermo exprese voluntariamente el rechazo a dicha atención. (…) se reitera que ‘L.M.M.F.’ no se encuentra en una fase terminal y por ende no cumple con los criterios para la prestación de cuidados paliativos; en ese sentido tampoco puede expresar su rechazo voluntario a una alternativa que no se le ha ofrecido por no ser candidata, de acuerdo a los criterios evaluados por la Junta Multidisciplinaria.” (Junta integrada por un especialista en manejo del dolor y cuidado paliativo, una médica general, una terapeuta física, una nutricionista y una psicóloga). c) Información suministrada a los padres de la paciente respecto del diagnóstico de la paciente, estado actual, el pronóstico, las alternativas terapéuticas propuestas y disponibles de atención paliativas, respecto de la enfermedad y las consecuencias de aceptar o rehusar dichas opciones, señaló: “(…) desde el momento de su cirugía en el 2008 los médicos tratantes han retroalimentado en cada una de las atenciones médicas la información a los familiares, de acuerdo a la especialidad que corresponda, aclarando el estado de ‘L.M.M.F.’, el pronóstico y resolviendo todas las dudas que los mismos puedan tener al respecto, prueba de esto lo registrado en la historia clínica por cada uno de los médicos.” d) Segunda opinión de médicos expertos en torno al diagnóstico, estado, pronóstico y las alternativas terapéuticas paliativas propuestas y disponibles respecto a la enfermedad de la paciente, informó: “La IPS que ha emitido segundo concepto respecto a la situación de ‘L.M.M.F.’ es la Fundación Cardio Infantil en dos momentos”, el 13 de diciembre de 2016 y el 25 de abril de 2017, por una Especialista en Neurología, quien señaló que “su estado neurológico no ha variado.” e) Concepto médico psicológico de la accionante y el núcleo familiar, se refirió que no fue posible realizar la valoración por decisión de la familia de la paciente. Sin embargo, indicó que a raíz del seguimiento y acompañamiento psicológico hecho al núcleo familiar, en la historia clínica se ha consignado al respecto que: “se evidencian signos de depresión y frustración, especialmente en los padres de la paciente (…) ‘se percibe en la cuidadora agotamiento físico y emocional, presenta llanto frecuente y refiere que la decisión de derecho a morir dignamente para su hija sigue en pie.’” f) El documento allegado por la E.P.S. concluye que el Comité de Muerte Digna conformado por solicitud realizada por esa entidad a la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, que fue llevado a cabo el 29 de noviembre de 2016, precisó que: “Es así como el día 29 de noviembre de 2016 se realizó comité interdisciplinario, efectuándose el análisis del caso de la paciente y verificándose el cumplimiento de los criterios establecidos por la Sentencia T-970 de 2016, en la cual se concluyó que la paciente no cumplía con los requisitos establecidos, lo cual quedó registrado en el acta correspondiente bajo la confidencialidad que para estos casos establece la norma y dando continuidad al procedimiento establecido.’ ” Además, FAMISANAR E.P.S. agregó copia de la historia clínica de L.M.M.F., en once apartes: (i) FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL; (ii) Historia Clínica 2015; (iii) Historia Clínica 2016; (iv) Historia clínica 2017; (v) Acompañamiento Psicológico; (vi) Acompañamiento por trabajo Social; (vii) Actas de reunión con los padres de L.M.M.F.; (viii) Acta Junta Interdisciplinario de Cuidados Paliativos; (ix) Acta Comité Muerte Digna 005 de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL; (x) ABC cuidados paliativos; (xi) Reglamentación del derecho a morir dignamente (Folios 679, cuaderno de pruebas). Adicionalmente, el 22 de agosto de 2017, FAMISANAR E.P.S. allegó documento a través del cual explicó que: g) La patología de la paciente corresponde a “estado vegetativo permanente secundario a estado postreanimación (en junio de 2008 secundario a estado epileptogénico y lobectomía), lo que no permite por parte de la paciente manifestación alguna de dolor, dado al compromiso severo del sistema nervioso central (cerebro).” Así mismo, indicó que en el último estudio practicado a la paciente (05 de julio de 2017), se concluyó que presenta “alteración funcional vía somatosensorial a nivel central’, lo cual indica que hay una alteración de la conducción sensitiva (del sentir) a nivel central (cerebro), es decir que, el impulso nervioso que transmite la información sensitiva (calor, frío, tacto, presión e incluso dolor) no llega de forma adecuada al cerebro de ‘L.M.M.F.’ y por tanto no lo puede expresar o interpretar como una sensación de dolor, calor, presión, frio, etc.” A lo anterior, agregó que “la evaluación médica que puede realizar el profesional para estratificar el dolor corresponde a una calificación subjetiva que da el mismo paciente sobre la percepción del mismo, y no puede ser remplazado por la opinión de un tercero.” h) De otra parte, después de explicar las apneas y crisis de ausencias que presenta L.M.M.F., precisó que la paciente “puede presentar crisis, pero estas no corresponden a epilepsia (crisis de ausencia), son en todo caso respiratorias dadas por las apneas, las que claramente en cada recuperación generará alteración de los signos vitales.” i) En tercer lugar, se pronunció respecto de la situación socioeconómica de los padres de L.M.M.F., afirmando que tiene capacidad de pago porque ambos se encuentran activos en el Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo y que sus ingresos base de cotización superan el salario mínimo (Folios 270 a 274, cuaderno 3). FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S. Esta institución, el 24 de julio de 2017, presentó escrito mediante el cual hizo un recuento de la historia clínica de L.M.M.F., dentro del cual se destaca: a) Sobre las diferentes valoraciones realizadas a la paciente explicó que: “El día 08 de marzo de 2016, la paciente asiste a valoración por la Especialidad de Neurología a través del Servicio de Consulta Externa, siendo valorada por el Dr. Iván Gaona Barbosa con registro en la historia clínica de: ‘cuadriparesia espástica en malas condiciones generales, con infección activa en tráquea por psudomona multi resistente continuamos esquema anticonvulsivante igual, en el momento la paciente no es capaz de tomar decisiones requiere asistencia para todas las actividades de la vida diaria incluso para las básicas vitales, por lo que debe tomar decisión sobre ella terceros, la madre expresa su deseo de limitación esfuerzo terapéutico y solicita medidas compasivas por lo que la envío a cuidado paliativo no indico otro tratamiento hasta que se toma el manejo indicado.’(…) El día 25 de octubre de 2016, la señora ‘S.F.R.’ asiste a control en compañía de abogado y sin presencia de la paciente, expresando solicitud de eutanasia de sus padres, lo cual es solicitado en presencia de la señora ‘S.F.R.’ madre y tutora legal de la paciente y padre ‘J.E.M.’. El día 13 de diciembre de 2016 y 25 de abril de 2017, asiste paciente a valoración a través de la Especialidad de Neurología, siendo valoradas por la Dra. María Inés Vergara, la cual indica: Paciente despierta, sin contacto con el medio, pupilas 3 mm. No valorable fundoscopia. Tendencia a exotropia ojo izquierdo, con secuelas de encefalopatía hipóxico isquémico, no emite lenguaje ni sonidos guturales, no comprende órdenes, presenta cuadriparesia espástica con clonus en miembros superiores, pie caído bilateral, y respuesta plantar indiferente. Adicionalmente, se decide control de video telemetría de 12 h. resonancia cerebral y potenciales somatosensoriales de mmii. continuar igual medicación y control con Dr. Gaona. El día 03 de junio de 2017 es valorada por el Dr. Camilo Andrés Romero de la Especialidad de Neurología quien indica: Se recomienda suspender gotas de clonazepam en la mañana y continuar solo en la noche, resto de medicación igual. Tiene pendiente en Cuidado Paliativo. Finalmente, el día 4 de julio de 2017, se realiza monitorización electroencefalografica por video y radio de 12 horas noche sin novedad. Queda paciente en el servicio de neurofisiología, despierta alerta al llamado, con espasticidad generalizada, traqueotomía con oxígeno a 6 litros por minuto, con sonda de gastrostomía cerrada y funcional para paso de bolos por horarios, con úlceras por presión trocantericas bilaterales cubiertas, eliminación espontanea en pañal, con medidas de seguridad instauradas; en compañía de madre y enfermera particular. Se realiza control de signos vitales, paciente estable, sin dolor en el momento, dolor 3/10.” (Subrayado propio) b) Frente al estado de salud de la paciente concluyó “considerándose su condición de salud como una enfermedad crónica, degenerativa e irreversible con mal pronóstico de recuperación. La expectativa de vida de la paciente, está dada por las complicaciones que pueda presentar por su enfermedad de base no como causa directa de la epilepsia, aunque es de anotar que esta patología tiene un riesgo de grado bajo de muerte relacionado con las crisis convulsivas. (…) se considera que la paciente tiene causas claras sobre intensidad de dolor dada su patología de base y su condición actual de salud, aunque se desconozca el origen, por lo que el grado de intensidad de dolor se podrá determinar a través de escalas conductuales diseñadas y validadas para el estado cognitivo que cursa la paciente.” c) Respecto de los cuidados paliativos se indicó que el Comité Científico Interdisciplinario para la Muerte Digna precisó, el 29 de noviembre de 2016, concluyó que “en el momento no disponemos de información de manejo por cuidados paliativos ni manejo adicional o comorbilidades desde 2012, así como seguimiento por Neurología previo a valoración por el Dr. Gaona quien solo ha visto a la paciente en una ocasión dado que en la segunda visita no se trajo a la paciente a consulta. (…) no existe claridad en el momento sobre el manejo paliativo que se le ha dado a la paciente para comprobar si es adecuado o si requiere nueva valoración o ajuste de manejo, por lo que se recomendó valoración y manejo por medicina paliativa, ya que no es claro si cuenta con reorientación de medidas asistenciales o continúa con manejo de comorbilidades con intención curativa, así como falta información de si cuenta con cuidados paliativos en la actualidad. Se transcriben los resultados de la Junta Interdisciplinario de Cuidado Paliativo realizada por FAMISANAR E.P.S., el 19 de diciembre de 2016. Se finaliza este punto afirmando que la paciente “requiere una valoración permanente por un grupo multidisciplinario de dolor y cuidado paliativo, bajo la racionalidad técnico científica que su cuadro clínico amerita (…)”. d) Hizo una aclaración en torno a que la paciente fue valorada hasta 2012, se desconoce el motivo de tal ausencia, y solo hasta el mes de marzo de 2016 se tuvo conocimiento de la solicitud de muerte digna realizada por la madre, por lo que se consideró que se trataba de una paciente no institucional. Sin embargo, desde el ingreso de la paciente ha sido valorada por distintos médicos especialistas en Neurología, los cuales han determinado el mismo diagnóstico, estado, pronóstico y plan de manejo médico a seguir. e) En cuanto al acompañamiento psicológico a la familia, esa I.P.S. se ha enfocado en corroborar si se cumplen los requisitos establecidos en la Sentencia T-970 de 2014. Se explicó que, por tratarse de una paciente no institucional, las mencionadas valoraciones se pidieron a la E.P.S. (Folios 156 a 158, cuaderno 3) al escrito revisado se adjuntó: (i) copia completa y certificada de la historia clínica No. 5017163 correspondiente a la paciente L.M.M.F. (1 CD); (ii) copia del Acta de Comité de Muerte Digna No.005 realizada el día 29 de noviembre de 2016; (iii) copia de Acta de Junta Interdisciplinario de Cuidado Paliativo, realizado por FAMISANAR E.P.S., realizada el 19 de diciembre de 2016; (iv) copia simple de valoración por parte de Especialidad de Psicología de FAMISANAR E.P.S. al núcleo familiar; (v) copia simple de Acta de visita domiciliaria realizada por FAMISANAR E.P.S. a la paciente L.M.M.F.; (vi) copia simple de recurso de impugnación interpuesto ante el Juzgado 8 Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías, dentro de la acción de tutela 2016-00042; (vii) copia simple de validación escala Abbey para la detección del dolor en pacientes no comunicativos; (viii) copia simple de escala de sobrecarga del cuidador de ZARIT y copia simple de escala de valoración de síntomas. (Folios 156 a 206 cuaderno 3) 1.2 Conceptos emitidos por: SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Mediante escrito del 25 de julio de 2017, expuso los principales postulados consignados en las Sentencias C-239 de 1997 y T-970 de 2014 y citó apartes de la Circular 000013 del 27 de julio de 2015 relacionada con las directrices para la organización y funcionamiento de los Comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad (Folios 214 a 218, cuaderno 3). FUNDACIÓN COLOMBIANA DE ÉTICA Y BIOÉTICA (FUCEB) El 31 de julio de 2017 presentó escrito dentro del cual hizo diferentes reflexiones de orden ético filosófico dentro de las cuales se pueden destacar las siguientes:“(…) cada individuo de la especie humana, desde que tiene por cuerpo una célula hasta que termina su ciclo vital natural, es una unidad con las dimensiones bio-psico-social y espiritual y, por lo tanto, un ser que en cada instante de su existencia posee el mismo valor en cuanto humano; este valor es superior a la totalidad de la energía de la que proceden la materia inerte y los individuos vivos no humanos. (…) Lo que hay de fondo en la ideología del deseo, de la que el tema de la eutanasia es uno entre varios, es la absolutización del deseo ciego, descontextualizado de la persona que desea, que acaba siendo lesionada o destruida por sí misma o por terceros. En nombre de la autonomía, se acaba con la autonomía por el camino de darle más valor al deseo propio o ajeno, que a la persona que es sacrificada, destruyéndola, en nombre del deseo propio o el de terceros.” (Folios 228 a 251, cuaderno 3) MOISÉS WASSERMAN Profirió el concepto requerido el 10 de agosto de 2017. Dentro del mismo hizo referencia a que no hay un “criterio científico” objetivo válido respecto al caso de la accionante y su hija y destacó algunos aspectos básicos, entre ellos: (i) La muerte natural. Entendida como sin una intervención externa, se ve interrumpida cuando a una persona se le prolonga su periodo de vida vegetativa, sin ninguna posibilidad de recuperación, pues la muerte hubiera ocurrido de forma temprana sino se hubiera dado la interrupción externa. Caso en el cual se estaría defendiendo la vida artificial. (ii) La dignidad de la vida humana. En su concepto se predica del “individuo que tiene conciencia de sí mismo como un ser con existencia continua, con un yo mental continuo” y quienes tienen “potencial de conciencia”, como los niños en su edad más temprana o incluso quien tiene una conciencia “engañosa o limitada”, como algunas personas enfermas, quien tiene “al menos, conciencia de lo que le genera placer y lo que le genera dolor.” (iii) Argumentos “consecuencialistas”. Al efecto indicó, que “la transformación y progreso históricos (…) de los sistemas morales de la humanidad, en gran medida se deben a una evaluación de las consecuencias que producen las normas” y, en ese sentido, es necesario un análisis de las consecuencias de cada una de ellas, y una evaluación del dolor que pueden ocasionar en la gente cercana al paciente (Folios 554 a 556, cuaderno 3). FUNDACIÓN PRO DERECHO A MORIR DIGNAMENTE A través de escrito del 15 de agosto de 2017, emitió el concepto solicitado, documento en que, en primer lugar hizo unas consideraciones generales, dentro de las cuales citó la Convención Americana sobre Derechos Humanos, que sostiene que los derechos esenciales del hombre tienen fundamento en los atributos de la persona humana y los Estados, como Colombia, deben respetar los derechos y libertades reconocidos en la Convención y garantizar su libre y pleno ejercicio a toda persona sujeta a su jurisdicción, entre ellos, el derecho a la vida, a la integridad personal, a la libertad personal y el derecho a la honra y la dignidad. En ese mismo sentido, hizo una reflexión sobre el contenido de los artículos 7 y 11 del referido entramado normativo; sobre los pronunciamientos de la Corte IDH, respecto del contenido del derecho a la vida y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) frente al derecho a la salud y su relación con el derecho a la vida. En suma, destacó que (i) la libertad debe entenderse como el derecho que tiene toda persona de organizar, con arreglo a la ley su vida individual y social conforme a sus propias opciones y convicciones, la posibilidad de autodeterminación y escoger las opciones y circunstancias que le den sentido a la existencia, conforme a sus propias convicciones; (ii) por otra parte, afirmó que el ejercicio del derecho a la vida es decisivo para la posibilidad de ejercer la autonomía personal, una condición indispensable para el libre desarrollo de la personalidad e incluye la forma en que el individuo se ve a sí mismo y cómo decide proyectarse hacia los demás; (iii) los Estados deben garantizar a sus ciudadanos el cuidado de la integridad; (iv) los individuos deben ser protegidos frente a las acciones arbitrarias o abusivas de las instituciones estatales que afectan la vida privada y familiar; (v) la salud constituye un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades; y (vi) el derecho a la vida no es absoluto, sino que es gradual e incremental según su desarrollo y cuando entra en conflicto con otros derechos se debe recurrir a un análisis de proporcionalidad. Posteriormente, con base en los antecedentes mencionados y en la jurisprudencia de esta Corporación, y antes de descender al caso bajo examen planteó que no se puede desconocer el sufrimiento aún en patologías que no necesariamente implican un estado terminal y que atenta de forma directa y grave la dignidad de una persona, que debe respetar su autonomía e identidad. De otra parte, hizo unas consideraciones puntuales frente a la situación concreta y, en ese sentido, enfatizó en que debe tenerse en cuenta que “el derecho a la vida no puede reducirse a la mera subsistencia, sino que implica el vivir adecuadamente en condiciones de dignidad humana (…) en consecuencia, no puede considerarse la protección de la vida solo frente a pacientes terminales, sino a pacientes que sufren condiciones de existencia no dignas de la condición humana.” Finalmente, llamó la atención sobre lo que, en su criterio, es una restricción al consentimiento sustituto, al que se hizo referencia en la Sentencia T-970 de 2014, así: “(…) el consentimiento también puede ser sustituto. Esta manera de manifestar el consentimiento ocurre cuando la persona que sufre de una enfermedad terminal, se encuentra en imposibilidad fáctica para manifestar su consentimiento. En esos casos y en aras de no prolongar su sufrimiento, la familia, podrá sustituir su consentimiento. En esos eventos, se llevará a cabo el mismo procedimiento establecido en el párrafo anterior, pero el comité interdisciplinario deberá ser más estricto en el cumplimiento de los requisitos,” por el condicionamiento que introduce el artículo 15 de la Resolución 1216 de 2015, que se emitió para dar cumplimiento a tal fallo, al consagrar en uno de sus partes “siempre y cuando la voluntad del paciente haya sido expresada previamente mediante un documento de voluntad anticipada o testamento vital y requiriéndose, por parte de los familiares, que igualmente se deje constancia escrita de la voluntad”. (Folios 220 a, 227, cuaderno 3) 2. Analizados los elementos probatorios allegados, la Sala constató que resultaba necesario el decreto de pruebas adicionales, dirigidas a que FAMISANAR E.P.S. y la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S. despejaran algunas inquietudes derivadas de sus mismas respuestas[7]. Por lo tanto, el 31 de agosto de 2017 se profirió auto de mejor proveer, a fin de obtener información precisa, que para el Magistrado Sustanciador resultaba de relieve, a efectos de resolver el asunto bajo examen. En consecuencia, se suspendieron los términos, hasta que haya sido recibido y valorado el acervo probatorio arrimado y por el término máximo consagrado en el artículo 64 del Acuerdo 02 de 2015, “por medio del cual se unifica y actualiza el Reglamento de la Corte Constitucional.” 2.1 Pruebas allegadas: FAMISANAR E.P.S El 12 de septiembre de 2017, esta E.P.S. allegó escrito mediante el cual respondió los interrogantes planteados en el auto de 31 de agosto de 2017,[8] así: (i) En cuanto tiene que ver con las condiciones legales y clínicas a tenerse en cuenta para acceder a la petición de “desacondicionamiento terapéutico”,[9] solicitado por la madre de la paciente en reunión del 21 de enero de 2016, según consta en acta sin número, expuso la entidad, en primer lugar, que tal concepto corresponde a “un estado físico del cuerpo de un paciente que se encuentra en una condición de postración y no a un procedimiento médico. Tal desacondicionamiento terapéutico resulta de un estado prolongado de quietud del paciente, dado por presencia de disminución de la masa muscular por atrofia de las fibras musculares relacionado al desus en largos periodos de tiempo, lo que genera una baja tolerancia al retiro del oxígeno suplementario y genera apariencia de caquexia, dicho desacondicionamiento corresponde al deterioro orgánico del cuerpo y debilitamiento físico que se presenta en patologías crónicas como es el caso de ‘L.M.M.F.’ (Folios 304-311). De acuerdo con tal estado, indicó la E.P.S. que la paciente sí se encuentra en un estado de desacondicionamiento, pues la patología que padece la mantiene con imposibilidad del movimiento y en un estado de absoluta quietud en cama, que le genera el deterioro orgánico y debilitamiento físico. Una vez hecha la anterior aclaración, explicó que lo procedente es solicitar la limitación del esfuerzo terapéutico. Entonces, volviendo a la petición efectuada por la madre de la paciente, explicó que respecto del procedimiento de la eutanasia no se cumplían los requisitos para tal fin, y que el desacondicionamiento terapéutico con los mínimos vitales y el Código NR (No reanimación), debe ser definido por los médicos tratantes, en el momento que se presenten cambios agudos del estado de salud de la paciente, y que al momento de la solicitud elevada por la madre de la paciente, ésta no contaba con orden médica o concepto clínico en tal sentido. (ii) Frente al plan de análisis y manejo determinado en Acta de la Junta Interdisciplinario de Cuidado Paliativo, realizada el 19 de diciembre de 2016, y el acatamiento de las recomendaciones allí efectuadas,[10] refirió que se ha dado cumplimiento a cada una de ellas, en atención a que la “meseta terapeútica” en la que se encuentra la paciente, las acciones no tienen un objetivo rehabilitatorio, sino de mantenimiento, dado al “desecalonamiento terapéutico” que han decidido realizar los profesionales a lo largo de la evolución de su patología, por lo cual “hasta el momento el objetivo médico ha sido prescribir medidas de soporte básico que garantizan el derecho de la paciente a una vida digna mientras se da el deceso en el transcurso natural de su enfermedad (…)” Por lo anterior, dice haberle suministrado el soporte básico, como servicio de enfermería permanente, alimentación, medicamentos crónicos y oxígeno. (iii) En torno a la pregunta relacionada con la realización de otros Comités Científicos Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad, aparte del llevado a cabo el 29 de noviembre de 2016,[11] explicó que sólo se hizo un Comité, efectuado bajo todos los requisitos normativos y con la mayor idoneidad por parte los integrantes del mismo. (iv) Se destacó que de acuerdo con la última valoración médica de la paciente, el 14 de agosto de 2017, fue trasladada con el fin de que sea hospitalizada de forma inmediata, dada su condición clínica (exacerbación de cuadro respiratorio, sumado a posible obstrucción intestinal), fecha desde la cual se encontraba recluida hasta la fecha de envío del informe que se analiza, en la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, donde están sus médicos tratantes. FAMISANAR E.P.S., el 20 de septiembre de 2017, envió una nueva comunicación en la que informó lo transcrito a continuación: “el lunes, 18 de septiembre de los corrientes, la IPS Fundación Cardio Infantil informa vía telefónica a Famisanar EPS el deceso de la paciente ‘L.M.M.F.’ (QEPD), el cual se dio el pasado sábado 16 de septiembre de 2017” (resaltado propio). En la historia clínica que se anexa se lee en uno de sus apartes, correspondientes a la valoración del 16 de agosto de 2017: “(A)nálisis clínico y objetivos terapéuticos: paicnee (sic) con secuelas de encefalopatía hipoxica, conocida por el servicio usuaria de gastrostomía, en el moemoento (sic) hospitalizada por medicina interna con deterior (sic) de su estado general por lo que hoy geriatría junto a familia realiza junta considerándose redireccionamiento de medidas terapéuticas e inicio de sedación paliativa con morfina para dolor y disnea y midazolam para prevención de convulsiones, por estado actual y decisión en junta se considera no se beneficia de soporte nutricional, por lo que se decide cerrar interconsulta quedamos atentos ante eventualidad.” Se justifica su permanencia en la clínica para manejo paliativo. De igual forma en la valoración del 15 de septiembre de 2017 se observó “una paciente en mal estado general con apneas prolongadas, cianosis central. Se considera inminencia de muerte, se acompaña a la familia en el proceso.” Se cancela el reinicio de nutrición y se justifica su hospitalización para “acompañamiento en la parte final de la vida”. (Folios 313 a 318). FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL I.P.S. Esta institución allegó oficio el 22 de septiembre de 2017, presentando la misma información respecto del deceso de L.M.M.F. (Folio 320, cuaderno 3). V. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN 1. Competencia A través de la Sala Cuarta de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y lo dispuesto por el Acuerdo 02 de 2017. 2. Asunto objeto de análisis y problema jurídico - La acción de tutela objeto de análisis se instauró por la señora S.F.R., en calidad de representante legal de L.M.M.F. Se solicitó la protección de los derechos fundamentales a la muerte digna, al debido proceso administrativo y de petición y, en consecuencia, la realización del procedimiento de eutanasia. - Lo anterior, a causa de los “múltiples padecimientos degenerativos” que había venido sufriendo su representada desde hacía 8 años, los cuales le habían impedido a la paciente tener una vida digna. Al efecto, explicó la accionante que solicitó dicho procedimiento a la E.P.S. FAMISANAR, el 25 de octubre de 2016. Pero hasta la fecha de interposición de la acción de tutela, 18 de noviembre de 2016, no se había emitido respuesta por parte de la empresa prestadora de salud. - Sin embargo, dentro del expediente se observa oficio del 7 de diciembre de 2016[12], atendiendo lo ordenado por el Juez de primera instancia, en donde se le comunicó a la señora S.F.R. la decisión de no agotar el procedimiento regulado a través de la Resolución 1216 de 2015, pues el Comité Científico–Interdisciplinario para el Derecho a Morir con Dignidad de la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, I.P.S. de la paciente, encontró que, con la información que reposaba en esa institución, no era posible emitir un diagnóstico respecto de si la enfermedad padecida por la paciente era de tipo terminal y no se contaba con su consentimiento, según lo dispuesto al efecto por la mencionada resolución. Por otro lado, de los documentos allegados en el trámite de revisión se pudo establecer que: - Respecto del procedimiento regulado en la Resolución 1216 de 2015: El apoyo psicológico para la paciente y su familia se suministró, en un primer momento a través de la I.P.S. Proseguir, en una sola oportunidad,[13]el 19 de diciembre de 2016; y, posteriormente, a través de la I.P.S. JAHRAFA, el 26 de mayo, el 30 de junio y el 18 de julio de 2017, esta última fallida, por cuanto no se encontraba ningún familiar acompañando a la paciente.[14] - Respecto de la limitación del esfuerzo terapéutico o readecuación de las medidas asistenciales: Se pudo constatar en el expediente que el 21 de enero de 2016 la ahora accionante, en su calidad de madre y curadora principal de la paciente, solicitó a la E.P.S. FAMISANAR la limitación del esfuerzo terapéutico respecto de la enfermedad de su hija, petición que reiteró el 8 de marzo de 2016. Sin embargo, sólo hasta la valoración médica efectuada el 16 de agosto de 2017, una vez la paciente fue hospitalizada en la I.P.S. FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, se evidenció que en Junta Médica y con el consentimiento de la familia se decidió el “redireccionamiento de medidas terapéuticas.”[15] - Finalmente, en torno al suministro de los servicios de cuidados paliativos: En la valoración médica del 16 de agosto de 2017, ya referenciada, es cuando, por primera vez, se indica que le serán suministradas medidas en tal sentido, ya que en anteriores oportunidades le fueron negados por considerar que no cumplía con “los criterios clínico-técnicos de paciente paliativo. Lo anterior con base en que la paciente no maneja escala de dolor positivo para el mismo”.[16] En ese orden, la Sala Cuarta de Revisión debe resolver el siguiente interrogante: La E.P.S. FAMISANAR y la I.P.S. FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, vulneraron el derecho a morir dignamente y el de petición, a través del cual se pretendía hacer efectivo aquél, de L.M.M.F., al: (i) No haber seguido de forma rigurosa el trámite regulado en la Resolución 1216 de 2015, para el procedimiento eutanásico, y omitido una respuesta respecto del resultado del mismo, con ocasión de la petición elevada por la accionante el 25 de octubre de 2016; (ii) Haber omitido dar una respuesta a la solicitud de limitar el esfuerzo terapéutico respecto de la enfermedad por ella padecida, efectuada por la accionante el 21 de enero de 2016 y, en tal sentido, no haber procedido en garantía de los derechos de la paciente; y (iii) Al no haberle suministrado oportunamente los servicios de cuidados paliativos. Cabe aclarar aquí que, si bien la tutela que se reclama se basa en la vulneración de los derechos a la muerte digna, de petición y debido proceso, este último hace referencia al trámite previsto en la Resolución 1216 de 1015, para la aplicación de la “eutanasia”, es decir, se encuentran subsumido en el primero. Entonces, para resolver el problema jurídico planteado la Sala se pronunciará sobre (i) el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela; a continuación, se analizará la (ii) carencia actual de objeto por daño consumado y la competencia del juez de tutela para pronunciarse de fondo ante este escenario jurídico. Posteriormente, la Sala (iii) reiterará las reglas decantadas en torno al derecho fundamental de petición; (iv) hará un breve recuento del marco normativo y (v) de la jurisprudencia constitucional en torno al derecho a morir dignamente en Colombia; finalmente, (vi) se llevará a cabo el análisis del caso en concreto. 3. Procedibilidad de la acción de tutela 3.1. Legitimación por activa Según lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo de defensa judicial preferente y sumario, al que puede acudir cualquier persona, cuando sus derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión en que incurra cualquier autoridad pública o un particular, en los casos específicamente previstos por el legislador, y no exista otro mecanismo de defensa judicial que permita su protección efectiva. En consonancia con dicho mandato superior, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991[17] establece lo siguiente: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales” (Subrayado fuera del texto original). Conforme con lo anotado, la Sala concluye que S.F.R. sí está legitimada por activa para actuar en nombre de L.M.M.F. en el proceso de la referencia, por cuanto se encuentra probado en el expediente que es su representante legal, como quiera que fue designada su curadora principal en el Proceso de Interdicción radicado No. 0206-16, tramitado por el Juzgado de Familia del Circuito. 3.2 Legitimación por pasiva En virtud de lo dispuesto en los artículos 5° y 12 del Decreto 2591 de 1991, E.P.S. FAMISANAR, la I.P.S. FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL, la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social, se encuentran legitimadas como parte pasiva en la presente acción de tutela, dada su calidad de empresa e institución prestadoras de salud, organismo de vigilancia y máximo rector de la política del sector, respectivamente, y en la medida en que se les atribuye la vulneración de los derechos fundamentales en discusión. 3.3 Subsidiariedad Por medio de la acción de tutela se busca brindar una protección efectiva, actual y expedita de las garantías fundamentales, en consecuencia, para su procedencia, debe verificarse que en el ordenamiento jurídico colombiano no existan otros mecanismos judiciales idóneos para la protección que se pretende, a menos que exista la posibilidad de que se configure un perjuicio irremediable, evento en el cual, procederá de manera transitoria. Ahora bien, la jurisprudencia constitucional ha establecido que cuando en el proceso se encuentre vinculada una persona de especial protección constitucional, entre ellas, quienes padecen enfermedades catastróficas, degenerativas y de alto costo, y se pretenda la protección del derecho fundamental a la salud, estos requisitos deben analizarse con menor rigurosidad. “En efecto, el hecho de que el tutelante ostente la condición de sujeto de especial protección por parte del Estado, impone al juez constitucional ten...