Sentencia T-719 de 2015

T-719-15 Sentencia T-719/15 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Naturaleza/AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia para defender derechos del usuario del servicio público de salud TEMERIDAD-Concepto y desarrollo jurisprudencial ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Configuración ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Supuestos que facultan a interponer nuevamente una acción sin que sea considerada temeridad DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD-Principio de continuidad en la prestación del servicio PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia DERECHO AL DIAGNOSTICO-Conformación La órbita del derecho al diagnóstico se encuentra conformada por tres aspectos: (i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud Para la Corte el diagnóstico es indispensable para determinar la patología y el tratamiento o procedimiento correspondiente que conduzca a la recuperación definitiva de la enfermedad, ya que tiene como “objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen”. SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Contenido PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios de actualización SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR EN SALUD-Familiares tienen la obligación de colaborar con el costo de medicamentos y servicios prescritos NO POS, cuando se encuentre probada la capacidad económica de alguno de ellos En relación con la preponderante del deber de solidaridad que asiste a la familia del paciente o de quien requiere un bien o servicio fuera del POS, en razón de que implica una colaboración económica para costearlo cuando el paciente no puede hacerlo por sí mismo, la Corte concluyó en Sentencia T-795 de 2010 que “la familia tiene obligaciones, tales como colaborar con la atención y cuidado de sus integrantes. Por tanto, en toda situación en la que se encuentre probada la capacidad económica de alguno de los miembros más cercanos al paciente, y en la que a éste le hubieren sido prescritos servicios o medicamentos NO-POS, el Estado no asumirá el costo de los mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar los gastos virtud del principio de solidaridad. El Estado sólo se abrogará tales prestaciones en los casos en que el afiliado ni sus parientes cuenten con medios económicos para cancelar los servicios requeridos con necesidad”. ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMINISTRO DE PAÑALES DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales SUMINISTRO DE SILLA DE RUEDAS EN EL SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD-Médico tratante deberá ordenarlo DERECHO A LA SALUD-Protección constitucional especial a personas que padecen problemas de farmacodependencia y/o drogadicción INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba En la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas una serie de reglas probatorias en torno a la capacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran excluidos del POS de la siguiente manera:“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Eventos en los que procede su exoneración DERECHO A LA VIDA DIGNA, SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S disponga a un especialista que conozca la historia clínica del accionante para que lo valore y en caso de ser necesario ordene silla de ruedas y servicio de enfermería DERECHO A LA VIDA DIGNA, SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S suministre servicio de transporte ACCION DE TUTELA CONTRA EPS-Negar exoneración de cuotas de recuperación al accionante ACCION DE TUTELA CONTRA EPS-Improcedencia por temeridad Referencia: expedientes T-5.076.102, T-5.077.210, T-5.083.695, T-5.090.697, T-5.093.163 y T-5.097.402 (acumulados). Acciones de tutela interpuestas por Leónidas Uribe Ramírez contra la Nueva EPS (T-5.076.102); Mary Celis Chapeta como agente oficiosa de su hijo Germán Palacios Celis contra Saludvida EPS-S y Secretaria de Salud Municipal de Girón (T-5.077.210); Ramón Cardona Galarza como agente oficioso de su padre Alonso Cardona Marmolejo contra Servicio Occidental de Salud - SOS-EPS (T-5.083.695); Luz Deicy Pérez Hernández como agente oficiosa de su hijo Oscar David Carvajal Pérez contra Asmetsalud EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío (T-5.090.697); Diana Carolina Forero Vargas contra Alianza Medellín Antioquia EPS-S y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia(T-5.093.163); y Héctor Fabio Ospina Gaviria contra Asmetsalud EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío (T-5.097.402). Magistrado Ponente: JORGE IVÁN PALACIO PALACIO. Bogotá D.C., veinticuatro (24) de noviembre de dos mil quince (2015). La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Alberto Rojas Ríos y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA: Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga (T-5.076.102); Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (T-5.077.210); Juzgado Once Civil Municipal de Oralidad de Cali (T-5.083.695); Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Armenia (Q T-5.090.697); Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros y Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia (T-5.093.163); y Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Armenia (T-5.097.402). I. ANTECEDENTES: 1. Expediente T-5.076.102 Leónidas Uribe Ramírez interpuso acción de tutela contra la Empresa Promotora de Salud Nueva EPS al considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a los del adulto mayor, al no sufragar el servicio de transporte requerido para trasladarse a la unidad médica donde recibe el tratamiento de hemodiálisis. 1.1 Hechos relevantes y pretensiones 1.1.1. Indica el señor Uribe Ramírez (67 años) que es cotizante en el régimen contributivo del Sistema General de Salud en la promotora de salud Nueva EPS y, además, se encuentra pensionado por el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales hoy Colpensiones. 1.1.2. Asevera que el 1 de noviembre de 2014 le ordenaron sesiones de hemodiálisis 3 veces por semana (lunes, martes y viernes) en la Unidad Renal RTS situada en la clínica Bucaramanga debido a que le fue diagnosticada una insuficiencia renal crónica terminal. Según concepto médico es un tratamiento por tiempo indefinido y la “no realización de la terapia coloca en riesgo de muerte al paciente”.[1] 1.1.3. Para recibir el tratamiento debe desplazarse desde su lugar de residencia ubicada en el Barrio Girardot hasta la Unidad Renal RTS en la ciudad de Bucaramanga. 1.1.4. Sostiene que la celulitis que padece en su pierna derecha le causa intenso dolor e imposibilita transportarse en bus, por tanto debe utilizar el servicio de taxi para acudir a las sesiones de hemodiálisis programadas, lo que a su juicio es un gasto que excede su presupuesto y afecta su economía al ser una persona de escasos recursos económicos. 1.1.5. Explica que su esposa (58 años) es la única persona que puede acompañarlo al tratamiento porque sus hijas se encuentran fuera de la ciudad de Bucaramanga por cuestiones laborales y acompañamiento. 1.1.6. Informa que el 2 de diciembre de 2014 elevó derecho de petición ante la Nueva EPS a fin de que suministrara el servicio de transporte requerido. 1.1.7. El 22 de diciembre del mismo año la entidad accionada negó la petición aduciendo que el servicio de transporte es provisto únicamente cuando se torna necesario su traslado del paciente a otra ciudad para su cuidado teniendo en cuenta que su patología no puede ser tratada en el municipio donde reside. Además, señaló que según lo indica el Acuerdo 029 de 2011[2], el transporte ambulatorio sólo se autoriza cuando la atención incluida en el POS no está disponible en el municipio de residencia del afiliado. 1.1.8. Con base en lo mencionados el demandante aspira a que (i) la Nueva EPS autorice los costos de transporte desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga donde le son practicadas las sesiones de hemodiálisis (ida y regreso); y (ii) se protejan sus derechos a la vida digna, a la salud y a los del adulto mayor. 1.2. Pruebas allegadas al trámite de tutela - Copia de la cédula de ciudadanía del accionante de 68 años[3]. - Fotocopia de la historia clínica del accionante, donde consta que padece una insuficiencia renal crónica terminal y recibe sesiones de hemodiálisis en la clínica Bucaramanga[4]. - Fotocopia de derecho de petición elevado el 2 de diciembre de 2014 por el accionante a la Nueva EPS para que autorice el pago de los gastos de transporte (ida y regreso) desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga[5]. - Fotocopia de la respuesta al derecho de petición suministrada por la Nueva EPS el 22 de diciembre de 2014 donde señaló que no le corresponde sufragar los costos de transporte[6]. - Certificación del nefrólogo tratante que advierte el riesgo de muerte en caso de no recibir el tratamiento de diálisis[7]. 1.3. Respuesta de la entidad accionada El 15 de enero de 2015 el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga avocó conocimiento de este asunto y corrió traslado a las partes. Así mismo, negó la medida provisional elevada para obtener la autorización de los gastos de transporte por parte de la Nueva EPS, porque en el expediente no obra orden médica que lo ordene y no hay elementos que acrediten la incapacidad económica del accionante. La Nueva EPS contestó que no le corresponde sufragar los gastos que acarrea el transporte del demandante porque no está incluido en el Plan de Beneficios, de conformidad con los artículos 42[8] y 43[9] del Acuerdo 029 de 2011. Advirtió que para otorgar el cubrimiento de una prestación no incluida en el POS, el juez constitucional debe corroborar la falta de recursos del demandante con el fin de no causar erogaciones injustificadas al sistema general de salud. Aduce que la simple afirmación de la ausencia o precariedad de recursos no es suficiente para demostrar el estado de indefensión del paciente. Solicita declarar la improcedencia de la acción de tutela y, subsidiariamente de ser concedida se autorice de manera expresa el recobro ante el Fosyga. 1.4. Decisión objeto de revisión - Única instancia En sentencia del 28 de enero de 2015 negó el amparo puesto que la Nueva EPS no ha vulnerado los derechos fundamentales del peticionario, por cuanto ha suministrado los servicios requeridos. Sostuvo que el gasto de transporte estimado en el valor de una carrera mínima debe ser asumido por el accionante y no por la EPS, en razón que este cuenta con recursos económicos suficientes para cubrirlo con ayuda de su pensión y la colaboración de sus familiares quienes lo deben proteger en virtud del principio de solidaridad. Anotó que de la historia clínica se desprende el alivio del estado de salud del accionante manteniendo la disfunción renal, patología que no afecta la movilidad del paciente ni que hace determinante el servicio de transporte particular en la prestación del servicio de salud. 2. Expediente T-5.077.210. La señora Mary Celis Chapeta (70 años) actuando en calidad de agente oficiosa de su hijo German Palacios Celis (50 años), instauró acción de tutela contra Salud Vida EPS-S y la Secretaria de Salud Municipal de Girón (Santander), por considerar que vulneraron los derechos fundamentales del agenciado a la vida digna, a la salud y a la seguridad social al no suministrar el servicio de enfermería de 12 horas diarias, una silla de ruedas reclinable, prestación del servicio de transporte y exoneración de copagos. 2.1. Hechos relevantes y pretensiones. 2.1.1. Aduce la agente oficiosa que el 25 de enero de 2010 le diagnosticaron al señor Palacios Celis las siguientes enfermedades: insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus insulinodependiente, que ha afectado la visión, hipertensión arterial y reacción inflamatoria en la rodilla por una prótesis articular interna. 2.1.2. Refiere que el agenciado se encuentra en una condición de discapacidad, toda vez que no ha vuelto a caminar, permaneciendo “postrado” en una silla de ruedas en precarias condiciones. 2.1.3. Asevera que se le deben realizar curaciones diarias sobre el dispositivo protésico que le fue insertado en una cirugía de rodilla y para tratar la insuficiencia renal debe realizar una diálisis cada día de por medio. 2.1.4. Sostiene que atiende las necesidades básicas de su hijo a pesar de no contar con los conocimientos especializados para atenderlo. 2.1.5. Afirma que a raíz de la dificultad para movilizarse su hijo debe tomar taxi para trasladarse a la clínica Bucaramanga. Sin embargo, no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar dicho gasto, por lo que ha tenido que acudir a préstamos y a la venta de rifas para atender a sus sesiones de diálisis. 2.1.6. El 31 de julio de 2014 el nefrólogo tratante certificó que el paciente “presenta incapacidad para deambulación, por lo que requiere desplazamiento en vehículos particulares o taxi tres veces por semana”. 2.1.7. Indica que ha pedido al médico los elementos, servicios y prestaciones para darle una mejor calidad de vida, sin embargo, hasta el momento no le han sido autorizadas, por lo que requiere una atención integral para aminorar los efectos de las patologías descritas. Así las cosas, la accionante solicita que Salud Vida EPS-S autorice: (i) el servicio de atención médica domiciliaria por enfermería de 12 horas diarias, (ii) una silla de ruedas reclinable, (iii) exoneración de copagos, y (iv) prestación del servicio de transporte. 2.2. Pruebas allegadas al trámite de tutela - Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la agente oficiosa y del agenciado, 70 y 50 años respectivamente[10]. - Certificación del nefrólogo internista tratante de la necesidad de que el paciente se desplace en taxi o vehículo particular tres veces por semana para asistir a diálisis[11]. - Fotocopia de la historia clínica del agenciado de la cual se desprende que desde el 25 de diciembre de 2010 fue diagnosticado con insuficiencia renal crónica, le ordenaron diálisis 3 días a la semana con una duración de 4 horas cada sesión; padece de hipertensión secundaria y diabetes mellius insulinodependiente (13 años de evolución); operado de la rodilla izquierda donde le colocaron prótesis, teniendo complicaciones por infecciones que implicaron su hospitalización y tratamiento con antibiótico por casi 3 meses[12]. 2.3. Respuestas de las entidades accionadas El 16 de abril de 2015 el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander) avocó conocimiento de este asunto, dio traslado a las partes para que se pronunciaran sobre los hechos y negó la medida provisional de otorgar el servicio de enfermería por 12 horas diarias por falta de orden médica. 2.3.1 Saludvida EPS-S contestó el 27 de abril de 2015 que ha suministrado de manera oportuna todas las prestaciones de salud que ha requerido el agenciado. Solicitó que se rechace la tutela por improcedente por tres motivos: primero, porque la silla de ruedas reclinable, la exoneración de copagos, la prestación del servicio de transporte y la atención médica domiciliaria (enfermera por 12 horas) no han sido ordenados por el médico tratante. Segundo, ya que no puede suministrar medicamentos y demás prestaciones a priori, por cuanto es imposible anticipar las necesidades de un paciente sin un diagnóstico. Tercero, al no poder autorizar erogaciones de suministro de elementos que no han sido prescritos. 2.3.2. La Secretaría de Salud de Girón (Santander) manifestó que no cuenta con información que le permita pronunciarse de manera directa sobre el estado de salud y las condiciones económicas del señor German Palacios Celis. Sin embargo, allegó constancia de calificación del SISBEN en nivel 2 y un certificado del Fosyga – Base de Dato Única de Afiliados (BDUA), donde aparece que el accionante está afiliado en el régimen subsidiado como cabeza de hogar. Fundamentó la falta de legitimación en la causa por pasiva aduciendo que corresponde a Saludvida EPS-S suministrar el servicio de transporte. Este debe ser provisto únicamente si el agenciado lo requiere con necesidad y si el médico tratante lo ordene. 2.3.3. Secretaria de Salud de Santander argumentó que el Departamento de Santander no vulneró los derechos fundamentales del accionante dado que corresponde a Saludvida EPS-S prestar el servicio de salud bajo los presupuestos de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el paciente reciba a tiempo las prestaciones de atención médica integral, enfermería domiciliaria, transporte y silla de ruedas. 2.4 Decisión objeto de revisión. En sentencia del 29 de abril de 2015, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander) negó la tutela presentada por cuanto concluyó que la accionada no se abstuvo de autorizar ningún servicio que hubiera sido ordenado por el médico tratante. Sin embargo, ordenó la práctica de una valoración médica del paciente para que se determine si requiere algún tratamiento y en tal caso sea ordenado por el médico tratante. Para llegar a esta decisión reiteró las pautas jurisprudenciales sobre la necesidad de una orden médica como requisito sine qua non para el suministro de los tratamientos requeridos por el paciente; la exoneración del cobro de copagos o cuotas moderadoras a las personas pertenecientes al Sisben 1, 2 y 3; y la valoración por parte de un especialista para garantizar un goce efectivo del derecho a la salud. 3. Exp. T-5.083.695 El señor Ramón Cardona Galarza en calidad de agente oficioso de su padre (81 años), el señor Alonso Cardona Marmolejo, interpuso acción de tutela contra la Servicio Occidental de Salud S.O.S., al considerar que vulneró sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la seguridad social y los de la tercera edad, al no autorizar el suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos. 3.1 Hechos relevantes y pretensiones 3.1.1. El agente oficioso informa que su padre se encuentra afiliado al régimen contributivo del Sistema General de Salud en calidad de cotizante principal en la promotora de salud Servicio Occidental de Salud S.O.S. Así mismo, se encuentra pensionado por el antiguo Instituto de los Seguros Sociales hoy Colpensiones y su mensualidad equivale a un salario mínimo legal mensual vigente[13]. 3.1.2. Aduce que el agenciado ha sufrido 6 accidentes cerebrovasculares, el último de ellos ocurrió en diciembre de 2013, como consta en la historia clínica. 3.1.3. El estado de salud del señor Cardona Marmolejo ha desmejorado notablemente, que ha hecho necesaria la ayuda de un tercero para la realización de sus necesidades básicas. Su capacidad mental y articulación en el lenguaje han disminuido sustancialmente. De igual modo, ha perdido la movilidad por la pérdida súbita de fuerza en el hemisferio derecho. Padece también de incontinencia severa y permanente con limitación de socialización y dependencia absoluta de ayuda constante para sus necesidades fisiológicas, diagnosticado por el urólogo al padecer de cáncer de próstata del cual fue operado. 3.1.4. Explica que la esposa del agenciado, la señora Matilde Galarza de Cardona (79 años), es la única persona que lo atiende de manera permanente para la realización de todas sus actividades. Sostiene que el suministro de pañales facilitaría la atención del agenciado para la cuidadora eliminando los desplazamientos innecesarios. 3.1.5. El 11 de septiembre de 2014, el agenciado solicitó a Servicio Occidental de Salud S.O.S. la entrega de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos con base en el diagnóstico elaborado por el urólogo adscrito a esa entidad. En respuesta a dicha petición, la empresa promotora de salud negó la prestación alegando que se encuentran excluidas del POS. 3.1.6. Con fundamento en lo narrado, solicita ordenar a Servicios Occidentales de Salud S.O.S. el suministro de manera permanente y oportuna de los pañales desechables para su padre. 3.2. Pruebas allegadas al trámite de tutela - Fotocopia del carnet de afiliación a la EPS Servicio de Salud de Occidente del señor Cardona Marmolejo[14]. - Fotocopia de las cedulas de ciudadanía del señor Cardona Marmolejo y de la señora Matilde Galarza de Cardona de 81 y 79 años respectivamente[15]. - Historia médica en donde se indica que: (i) el agenciado ha padecido 6 accidentes cerebrovasculares; (ii) padece de una enfermedad cerebral severa que genera dificultad al hablar, pérdida de la fuerza en el lado derecho de su cuerpo y no controla esfínteres; (iii) padece de cáncer de próstata el cual se encuentra en un estadio II; y (iv) padece de incontinencia urinaria permanente[16]. - Solicitud del 11 de septiembre de 2014 dirigida a la EPS accionada en aras de obtener el suministro de los pañales, crema antipañalitis y paños húmedos requeridos por el agenciado[17]. - Respuesta de Servicio Occidental de Salud S.O.S. negando el suministro por considerar que son implementos de aseo y que los pañales están excluidos del POS[18]. - Comprobantes de pago a pensionados donde consta que el valor de la pensión del accionante equivale a un salario mínimo legal mensual vigente ($647.993.00)[19]. 3.3. Respuesta de la entidad accionada La EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S. adujo que siempre ha cumplido con el tratamiento prescrito y ha suministrado todas las prestaciones ordenadas por los médicos tratantes del señor Cardona Marmolejo. Reseña que no existe una orden médica respecto de los pañales, que son un producto de aseo personal como lo indica el INVIMA y, además, son bienes y servicios que no corresponden al ámbito de la salud conforme al artículo 129 referente a las exclusiones generales del POS[20]. 3.4. Decisión objeto de revisión. El Juzgado Once Civil Municipal de Oralidad de Cali negó el amparo porque los pañales no fueron prescritos por el médico tratante y se desvirtuó la condición de debilidad manifiesta que alega el agenciado. No encontró acreditada su falta de capacidad económica, la extrema condición de pobreza o a la carencia de apoyo familiar del agenciado en razón de que, primero, el agenciado no acudió a la diligencia testimonial que tenía por objeto esclarecer su condición socioeconómica. Segundo, la dirección de notificaciones indicada en la demanda denota que el agenciado reside en un “exclusivo sector de la ciudad”. Tercero, utilizó el servicio médico domiciliario “EMI”[21] para trasladarse a la clínica, lo que le permite inferir que el agenciado ni sus familiares cercanos están en condiciones de debilidad manifiesta. 4. Exp. T-5.090.697 La señora Luz Deicy Pérez Hernández, en calidad de agente oficiosa de su hijo Oscar David Carvajal Pérez (20 años), interpuso acción de tutela contra Asmetsalud EPS-S porque estimó vulnerados los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la seguridad social al no suministrar el tratamiento de hospitalización indefinida a su hijo, quien padece de un trastorno psicótico agudo. 4.1. Hechos relevantes y pretensiones 4.1.1. Indica que su hijo Oscar David Carvajal Pérez se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud a la EPS-S Asmetsalud. 4.1.2. Asevera que desde el año 2013 el agenciado fue remitido por primera vez a la clínica El Prado, debido a que mostró comportamientos agresivos y delirantes. Advierte que la accionada ha suministrado el tratamiento prescrito por el médico tratante en varias ocasiones consistente en internar al joven Carvajal Pérez en la mencionada clínica por lapsos de 8 o 15 días. 4.1.3. El psiquiatra, Dr. Álvaro Andrés Salazar, le diagnosticó un “trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides (sic), síndrome de dependencia”. 4.1.4. Manifiesta que una vez el paciente es dado de alta recae nuevamente y asume el comportamiento agresivo razón por la cual considera que los periodos de hospitalización son insuficientes y ha solicitado al médico un tratamiento encaminado a la rehabilitación y a superación de la patología de su hijo. 4.1.5. Afirma que por temor a su integridad personal por una eventual agresión por parte de su hijo debió cambiar de vivienda. 4.1.6. Visto lo anterior, la agente solicitó a Asmetsalud EPS-S que estudie el estado actual de salud de Oscar David Carvajal Pérez y disponga del tratamiento adecuado para palear su enfermedad. En respuesta a ello la accionada indicó que la duración de la hospitalización del paciente en las instalaciones de la clínica depende del periodo formulado por el médico tratante según el diagnóstico y no del arbitrio de la familia. 4.1.5. Asegura que la accionada vulnera los derechos fundamentales del agenciado toda vez que los periodos en que permanece interno en la clínica son muy cortos lo cual impide que el joven muestre mejoría. 4.1.6. Solicita la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la seguridad social, ordenando a la EPS-S que de manera inmediata disponga el tratamiento oportuno y adecuado para el manejo de la patología que le permita rehabilitarse a Oscar David Carvajal Pérez. 4.2. Pruebas allegadas al trámite de tutela Fotocopia de la historia clínica donde consta que desde el año 2013 ha sido tratado por médicos psiquiatras, quienes han diagnosticado que padece retraso mental moderado, deterioro significativo del comportamiento y trastornos en el debido al uso de múltiples drogas y al uso de otras psicoactivas (dependiente), trastorno psicótico agudo poliforme, con síntomas de esquizofrenia. Historia clínica del Hospital el Prado del agenciado respecto de la hospitalizado del 1 al 24 de julio de 2015, donde figura que las condiciones de egreso “relativo buen comportamiento, sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación, paciente con severas limitaciones, síntomas negativos o de déficit evidentes” debido al retraso mental moderado[22]. Historia clínica del Hospital Mental Finlandia donde el 26 de octubre de 2015 el psiquiatra realiza la siguiente evaluación: “paciente con cuadro de esquizofrenia residual, refiere el padre que ha estado trabajando, se toma medicación y conductas agresivas han desaparecido, patrón del sueño adecuado, resto sin cambio”[23]; orden medica de medicamentos y autorización de los mismos. 4.3. Respuesta de las entidades accionadas El Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia avocó conocimiento de este asunto mediante auto del 1 de junio de 2015, en el que integró el contradictorio y corrió traslado para que en el término de un día contestaran y allegaran los soportes correspondientes. 4.3.1. Asmetsalud EPS-S acreditó la afiliación del agenciado aseverando al mismo tiempo que no existe orden médica que requiera el tratamiento de rehabilitación. Explicó que el paciente ha sido internado en centros especializados de acuerdo con los tiempos prescritos por los médicos tratantes. Declaró que la Resolución 5521 de 2013[24] contempla la cobertura de la rehabilitación en sitio cerrado u hospitalización por un término de 90 días por año, por lo que si el despacho ordena un periodo superior al referido deberá ser reconocido por la Secretaría de Salud Departamental. Finalmente, exigió su desvinculación en la medida que no ha existido una violación a los derechos fundamentales indicados. 4.3.2. Secretaría Departamental de representación Judicial y Defensa del Quindío El Departamento del Quindío, a través de su Secretaría de Salud, argumentó la falta de legitimación en la causa por pasiva, en razón a que corresponde a Asmetsalud EPS-S prestar el servicio objeto de la tutela. 4.3.3. Intervención del Dr. David Andrés Rincón Salazar Aclaró que está vinculado directamente con la Clínica El Prado quien está contratada por la EPS-S Asmetsalud. Refirió que la última consulta con Oscar David Carvajal Pérez ocurrió durante la hospitalización que culminó el 4 de diciembre de 2014. Anunció que desconoce el estado actual y el manejo que se dio al diagnóstico, puesto que el paciente fue internado y valorado por otros psiquiatras. 4.3.4. Clínica El Prado La entidad hospitalaria apuntó que para establecer las condiciones actuales de salud del paciente Carvajal Pérez debe realizarse una nueva valoración por parte de su equipo médico. De otra parte, advierte que la decisión judicial debe acoger los conceptos clínicos del paciente sobre el pronóstico y las terapias ordenadas y debidamente autorizadas. 4.4. Decisión objeto de revisión. El 16 de junio de 2015, el Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia negó el amparo rogado en la medida que no se demostró de manera fehaciente la vulneración de los derechos invocados. Anotó que la simple apreciación de la accionante sobre la calidad de la atención brindada a su hijo no es un elemento suficiente para que proceda el amparo. Aunado a lo anterior, EPS-S Asmetsalud ha cubierto todos los servicios ordenados por los médicos tratantes al agenciado sin obstaculizar el goce de los derechos del agenciado. 5. Exp. T-5.093.163 La señora Diana Carolina Forero Vargas interpuso acción de tutela contra de la EPS-S Alianza Medellín Antioquia (antes Comfama) al considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida y a la salud al no suministrar el lente de contacto cosmoprotésico. 5.1. Hechos relevantes y pretensiones Indica la accionante que a la edad de 4 años se incrustó en su ojo izquierdo un parásito que causó la perdida de la visión. Aduce que en la actualidad como secuela de esa enfermedad tiene una catarata en el ojo izquierdo que se encuentra en progreso, por lo que los médicos han señalado que la única solución a dicha patología es la extracción del ojo. Refiere que consultó con optómetras no adscritos a la EPS, quienes no consideran necesario extraer el ojo, aduciendo que un tratamiento alternativo consiste en la inserción de un lente que impide el avance de la catarata e iguale el color de los ojos. Informa que la promotora de salud no suministró dicho lente pese a haber sido solicitado, bajo el argumento que no se encuentra cubierto por el POS. Manifiesta que es estudiante del SENA y no cuenta con los recursos económicos para sufragar el valor del lente e impedir el avance de la catarata. Igualmente motiva que prefiere acceder al lente en lugar de someterse a la extracción del ojo izquierdo, ya que a pesar de no ver por ese ojo este tiene un aspecto exterior normal. Finalmente, solicita que se ordene a la EPS-S Alianza Medellín Antioquia (antes Comfama) que cubra el tratamiento ordenado por el optómetra y suministre el lente de contacto cosmoprotésico. 5.2. Pruebas allegadas al Trámite de tutela - Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la accionante de 28 años[25]. - Solicitud de autorización de servicio de salud[26]. Se realizó una valoración por lentes de contacto, para uso de lente cosmoprotésico debido a catarata traumática en ojo izquierdo[27]. - Valoración del oftalmólogo, Dr. Julio César Montoya, que certifica ceguera por una catarata blanca en el ojo izquierdo y ordena control en un término de 6 meses[28]. 5.3. Respuesta de las entidades accionadas 5.3.1. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia Propuso la accionada que el suministro del lente solicitado por la señora Diana Carolina Forero es una prestación que debe suministrar Alianza Medellín Antioquia EPS-S y en caso de que no se encuentre cubierta por el Plan Obligatorio de Salud dicha entidad podrá recobrarla ante la entidad territorial correspondiente. Relacionó que el juez constitucional debe verificar que el accionante haya acudido a todos los medios ordinarios de defensa dispuestos a su alcance para que la EPS-S suministre la prestación solicitada. 5.3.2. Alianza Medellín Antioquia EPS-S refirió que la actora se encuentra afiliada a la EPS-S a través del municipio de Cisneros (Antioquia) desde el 1 de abril de 2012. Igualmente enfatizó que el médico tratante diagnosticó una “catarata traumática en el ojo izquierdo” y que el lente de contacto cosmoprotésico se utiliza con el fin de mejorar la apariencia estética de ojos, como por ejemplo que se vean grises o blancos, como consecuencia de un trauma o alguna patología. En ese entendido, alegó que al tener fines estéticos se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Por lo anterior solicita que se declare improcedente la acción de tutela. 5.4. Decisiones objeto de revisión Primera instancia. El Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros (Antioquia) concedió la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la accionante, con base en que si bien el lente requerido por la accionante está excluido del POS por ser una prestación estética, la demandante perdió la visión de su ojo izquierdo desde los 4 años de edad, lo cual implica un motivo para garantizar el suministro del lente toda vez que “jamás volverá a tener restablecida su visión ni su aspecto externo”. Además, indica que conforme al principio de integralidad en materia de salud, todas las prestaciones solicitadas por los usuarios deben ser suministradas, por lo que ordenó la entrega del lente de contacto cosmoprotésico. Impugnación. La EPS-S Alianza Medellín Antioquia impugnó la decisión, insistiendo en el carácter estético del lente cosmoprotésico cuya función principal consiste en mejorar la apariencia externa del ojo haciéndolo ver gris o blanco. Sostiene que no puede advertirse que el defecto ocular de la accionante afecte su salud e integridad, por lo que en un principio no debió formularse el lente. Segunda instancia. Previo a desatar la impugnación presentada por la promotora de salud accionada, la Sala Civil del Tribunal de Antioquia dispuso oficiar al Dr. Julio César Montoya Ramírez (médico oftalmólogo) y a la Dra. Silvia Uribe U. (optómetra) a fin de que informaran si el lente cosmoprotésico tiene fines estrictamente estéticos o si por el contrario también constituye un tratamiento médico paliativo, preventivo o curativo para la patología descrita. El oftalmólogo señaló que en ningún momento formuló un lente de contacto estético, por el contrario indicó que los lentes que recetó son de protección (gafas) y tienen la finalidad de cuidar el ojo derecho que es el único funcional. Señaló que la paciente no asistió al control. Por su parte la optómetra adujo que el uso del lente cosmoprotésico en cataratas traumáticas es “netamente estético”, no existiendo ninguna funcionalidad de dicho lente que mejore la condición visual de la accionante, por tanto no constituye un tratamiento preventivo, curativo, paliativo u otro. Con base en estos conceptos, la Sala Civil del Tribunal revocó la decisión de primera instancia y, en su lugar, negó el amparo porque el lente cosmoprotésico solamente tiene fines estéticos sin efectos funcionales o psíquicos en la salud de la paciente, de suerte que la falta de su suministro no genera una amenaza a los derechos fundamentales a la vida y a la salud. 6. Exp. T- 5.097.402 El señor Héctor Fabio Ospina Gaviria interpuso acción de tutela contra la Asmetsalud EPS-S-, por considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social al no autorizar el servicio de transporte para acudir a las sesiones de terapia que le son practicadas en virtud de la parálisis que padece. 6.1. Hechos y pretensiones 6.1.1. Refiere el accionante (57 años) que es una persona discapacitada por cuanto le fue diagnosticada una parálisis espástica, por tanto depende de una silla de ruedas. 6.1.2. Señala que su médico fisiatra ordenó varias sesiones de terapia física, pero asegura que no cuenta con los recursos económicos para costear el transporte que lo lleve desde su residencia hasta el sitio donde le es suministrado el tratamiento prescrito. 6.1.3. Por lo anterior, solicitó a la EPS-S Asmetsalud que costeara los gastos de transporte requeridos para acudir a las sesiones de terapia ordenadas, a lo cual la promotora de salud respondió negativamente. 6.1.4. Aduce que necesita del servicio de transporte puesto que es dispendioso e incómodo transportarse en un bus de servicio público por cuanto maneja una silla de ruedas mecánica, de ahí que todos sus traslados deban ser en taxi. 6.1.5. El demandante solicita la protección de sus derechos fundamentales invocados y en consecuencia se ordene a la EPS-S- Asmetsalud que suministre el servicio de transporte a fin de asistir a las terapias físicas y mejorar su estado de salud. 6.2. Pruebas allegadas al trámite de tutela - Fotocopia de la cédula de ciudadanía del accionante[29]. - Copia de la historia clínica del paciente Héctor Ospina Gaviria conde consta que padece de síntomas que afectan la médula espinal, esto es, “Mielopatía en enfermedades clasificadas en otra parte G992” [30]. - Autorización de servicios de salud por parte de Asmetsalud para el tratamiento de la mielopatía en enfermedades clasificadas en otra parte[31]. - Certificación emitida por el Centro de Terapias Integrales Rehabilitar S.A.S. que certifica que el señor Ospina Gaviria sufre “otros trastornos del sistema nervioso periférico”, razón por la cual ha asistido a las sesiones de terapia programadas para su rehabilitación[32]. - Evaluación del médico fisiatra que constata que el paciente no logra una marcha independiente[33]. 6.3. Respuesta de las entidades accionadas 6.3.1. Secretaria de representación judicial y defensa del Departamento del Quindío indicó que el Departamento del Quindío a través de la cartera de salud no ha vulnerado los derechos fundamentales del accionante, toda vez que a quien le asiste el deber de ejecutar la pretensión referida es a la EPS-S Asmetsalud. En ese entendido, advierte que se configura el fenómeno de la falta de legitimación por pasiva por tanto solicita ser desvinculada del proceso. 6.3.2. Asmetsalud EPS-S solicita ser desvinculada del trámite de tutela, toda vez que no es ella la responsable de cubrir las prestaciones solicitadas por el accionante. Señaló que la prestación solicitada (transporte) se encuentra excluida del POS, por tanto debe ser suministrada por la Entidad Territorial conforme a la Resolución 1479 de 2015[34]. De otro lado, advierte que la acción de tutela es temeraria, por cuanto el accionante ya había ejercido el mecanismo constitucional para obtener el suministro del servicio de transporte desde su casa hasta el lugar de la cita médica o para que suministrara los viáticos que hubiera a lugar, con base en los mismos hechos y contra la misma entidad. En dicho proceso, el 7 de abril de 2015 el Juzgado Octavo Civil Municipal de Armenia amparó los derechos del señor Ospina Gaviria, por lo que se ordenó a Asmetsalud EPS-S suministrar el servicio de transporte. Dicha decisión fue impugnada por la promotora de salud con motivo de la inexistencia de una orden médica que autorice el suministro el servicio de transporte requerido por el accionante y la exclusión específica de esta prestación en el Plan de Beneficios. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia, en segunda instancia, mediante sentencia calendada del 14 de mayo de 2015 revocó la decisión adoptada con fundamento en que no obran pruebas que permitan inferir se haya ordenado prestar el servicio de transporte. 6.4. Decisión objeto de revisión. El Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Armenia negó el amparo de los derechos a la vida y a la salud por cuanto el señor Ospina Gaviria acudió previamente al mecanismo constitucional con el fin de obtener el mismo suministro del servicio de transporte, con base en los mismos hechos y contra la misma entidad Asmetsalud EPS-S. Sostuvo que la existencia de un pronunciamiento de fondo sobre el caso por parte del Juzgado Octavo Civil Municipal de Armenia en primera instancia y el Juzgado Segundo Civil del Circuito en segunda instancia, impidía proferir una nueva decisión en aras de preservar la seguridad jurídica y la legalidad. II. TRAMITE SURTIDO ANTE LA CORTE CONSTITUCIONAL. 1. La Sala de Selección número 8 profirió el Auto del 27 de agosto de 2015, mediante el cual seleccionó los expedientes bajo estudio y los acumuló por presentar unidad de materia para que fueran fallados en una sola sentencia. 2. Una vez repartido el asunto, mediante Auto del 14 de octubre de 2015 con la finalidad de dar mayor claridad a los hechos expuestos en las acciones de tutela examinadas, el magistrado sustanciador resolvió: Primero: ORDENAR al señor Leónidas Uribe Ramírez que en el término improrrogables de dos (2) días, contados a partir de la notificación de esta providencia, remita e informe a este Despacho en relación al Exp. T-5.076.102 lo siguiente: 1. ¿Cuál es su estado de salud actual? 2. ¿Cuáles son sus ingresos económicos mensuales? 3. Indique cuántos hijos tiene, cuál es la profesión de ellos y en donde residen. 4. Refiera si con posterioridad a la sentencia de única instancia emitida por el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga, ha recibido el servicio de transporte solicitado. Segundo: ORDENAR a la promotora de salud Nueva EPS que en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de esta providencia con base en el Exp. T-5.076.102, informe y allegue a este Despacho: 1. Copia de la historia clínica del señor Leónidas Uribe Ramírez. 2. ¿Cuál ha sido el tratamiento suministrado al accionante para aminorar el progreso de la insuficiencia renal crónica que padece? Tercero: ORDENAR a Salud Vida EPS-S que en el término improrrogable de dos (2) días contados a partir de la notificación de este Auto y en relación al Exp. T-5.077.210, indique y allegue: 1. La historia clínica actualizada del señor German Palacios Celis 2. ¿Cuál ha sido el tratamiento suministrado al señor Germán Palacios Celis para aminorar el progreso de la insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus insulinodependiente, hipertensión arterial y reacción inflamatoria debido a prótesis articular interna situada en su rodilla izquierda? 3. Informe si la señora Mary Celis Chapeta ha elevado alguna petición (verbal o escrita) tendiente a obtener el servicio de enfermería domiciliaria por 12 horas, el servicio de transporte para el agenciado y la entrega de una silla de ruedas. Cuarto: ORDENAR al señor Ramón Cardona Galarza, quien actúa como agente oficioso de su padre señor Alonso Cardona Marmolejo, que informe y allegue a este Despacho con base en el Exp T-5.083.695, lo siguiente: 1. ¿Cuál es su actividad profesional? ¿Qué ingresos percibe? 2. ¿Cuantos hermanos tiene, a que se dedican y en donde viven? 3. ¿Cuál es el estado actual de salud de su padre? 4. Informe si en la actualidad S.O.S EPS ha suministrado los pañales solicitados por usted. Quinto: ORDENAR a la EPS Servicio Occidental de Salud (SOS), en el término improrrogable de dos (2) días, con base en el Exp. T-5.083.695 allegue a este Despacho: 1. Copia de la historia clínica del señor Alonso Cardona Marmolejo. 2. Indique que servicios de salud ha suministrado al agenciado a fin de menguar los efectos del accidente cerebro vascular sufrido por el agenciado. Sexto: ORDENAR a Asmetsalud EPS-S en el término improrrogable de dos (2) días, contados a partir de la notificación de esta providencia, informe y allegue con base en el Exp. T-5.090.697 a este despacho: 1. Historia clínica del paciente Oscar David Carvajal Pérez. 2. Señale cual ha sido el tratamiento suministrado al agenciado a fin de menguar los efectos del “trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides, síndrome de dependencia” que padece. Séptimo: ORDENAR al Dr. Raúl Alberto Ochoa Zambrano (médico psiquiatra) que en el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de este proveído, en relación al Exp T-5.090.697 allegue e informe: 1. ¿Cuál es el estado actual de salud del joven Oscar David Carvajal Pérez quien padece trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides, síndrome de dependencia” que padece. 2. Para tratar dicha patología indicada, existe otra alternativa que permita al paciente Oscar David Carvajal Pérez mejorar su estado de salud. 3. Qué servicios de salud ha prescrito al usuario mencionado para aminorar el progreso de la mencionada patología. 4. ¿Qué otra alternativa existe para tratar la patología mencionada? Octavo: ORDENAR a la señora Diana Carolina Forero Vargas que, teniendo como base en el Exp. T-5.093.163, en el término improrrogable de dos (2) días contados a partir de la notificación de esta providencia, informe a este Despacho: 1. ¿Cuál es su profesión o que actividad realiza para obtener ingresos económicos? 2. Con posterioridad al fallo de segunda instancia proferido por la Sala Civil del Tribunal de Antioquía, indique si la EPS-S Alianza Medellín Antioquia antes Comfama ha suministrado el lente de contacto cosmoprotésico requerido. Noveno: ORDENAR a la Dr. Julio César Montoya Ramírez (médico oftalmólogo) que en el término improrrogable de dos (2) días contados a partir de la notificación de esta providencia y teniendo en cuenta el Exp. T-5.093.163, informe y envíe: 1. ¿Cuál es el estado actual de salud de la paciente Diana Carolina Forero Vargas? 2. Señale si el lente cosmoprotésico solicitado por la accionante es una prestación cosmética. 3. Indique que otro método oftálmico puede ser utilizado para aminorar el progreso de la catarata en el ojo izquierdo que tiene la accionante y si este se encuentra cubierto por el POS. 4. ¿qué medidas pueden adoptarse, diferentes al lente de contacto cosmoprotésico, para aminorar el avance de la catarata en el ojo izquierdo? 3. Respuestas en sede de revisión. 3.1. T-5.076.102. En respuesta a lo ordenado por la Sala Sexta de Revisión, los días 27 y 28 de octubre de 2015 el señor Leónidas Uribe Ramírez allegó vía fax y original un escrito en el que manifiesta que es “paciente renal crónico, diabético, sin visión del ojo derecho y con visión borrosa del izquierdo, también incapacitado de la pierna derecho por deformidad del tobillo a causa de la diabetes”, de la cual tiene programada una cirugía correctiva el 29 de octubre de 2015. Sostiene que recibe un salario mínimo mensual como pensión de vejez y su hija que vive fuera del país le aporta alrededor de 300 mil pesos mensuales, lo que solo le permite solventar los gastos mínimos para subsistir. Sus demás hijos no pueden colaborarle económicamente debido a que tienen cargas propias que no se los permite (créditos, internación por alcoholismo y drogadicción y estudiante). 3.2. T-5.083.695 En atención al oficio remitido por el magistrado sustanciador la señora Yolanda Ramírez Montenegro, en calidad de abogada de Servicio Occidental de Salud S.A EPS anexó copia de la historia clínica de Alonso Cardona Marmolejo en la que consta que fue diagnosticado de tumor maligno de próstata y se relacionaron los servicios de atención domiciliaria de fisioterapia, fonotría y fonoaudiología, de consulta médica, así como de la entrega de medicamentos en el año 2015. Agregó que no se encuentran servicios, insumos ni medicamentos pendientes de autorizar. 3.3. T-5.090.697 El doctor Raúl Alberto Ochoa Zambrano, en respuesta a la solicitado por el Magistrado Sustanciador, allegó vía correo electrónico un breve recuento en el que manifiesta que actualmente desconoce el estado de salud de Oscar David Carvajal Pérez, a quien atendió cuando estuvo como interno en la Clínica el Prado y diagnosticó esquizofrenia indiferenciada, retraso mental moderado con delirio de comportamiento significativo. Explicó que el tratamiento usual para estos padecimientos es, prima facie, hospitalización en cualquier unidad de salud mental para controlar la psicosis, y luego el manejo en centro de rehabilitación cerrado de duración indefinida. Sostiene que el 20 de abril de 2015, el paciente fue remitido nuevamente a hospitalización en unidad de salud mental por episodio psicótico agudo y otra vez el 1 de julio del mismo año. Por su parte, Asmet Salud EPS-S, mediante apoderado, indica que el paciente ha sido internado por los mismos tiempos que han sido ordenados por los médicos tratantes, por lo que no se puede recluir al paciente por tiempo prolongado de manera arbitraria con base en la posición personal de la familiar. Aportó copia de la historia clínica, donde consta que el paciente: (i) Asistió a control el 26 de octubre de 2015, en el que el psiquiatra Oscar José Cabrera Brazo certificó que el paciente sufre de esquizofrenia residual y que el padre del paciente refiere que este ha estado trabajando, se toma los medicamentos, por lo que las conductas agresivas han desaparecido. En dicha cita médica se le formularon medicamentos y control en un mes por parte del médico. (ii) Ha sido hospitalizado dos veces, del 20 de abril al 5 de mayo de 2015 y del 1 al 24 de julio del mismo año. Al momento del egreso de la segunda hospitalización se observa “relativo buen comportamiento sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación, queda de base un paciente con severas limitaciones, síntomas negativo o de déficit evidentes”. Se le ordenan fármacos y control médico, de los cuales se llegó la autorización por parte de la EPS-S. 3.4. La Sala deja constancia que no se recibieron las pruebas ordenadas respecto de los expedientes T-5.077.210, T-5.093.163 y T-5.097.402., por lo que en virtud de los artículos 19 y 20 del Decreto Estatutario 2591 de 1992, la omisión injustificada de enviar las pruebas requeridas por el magistrado sustanciado acarreará responsabilidad y los hechos formulados en la demanda se tendrán por ciertos salvo que la valoración de las pruebas obrantes en el expediente indiquen lo contrario. III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. 1. Competencia Esta Sala de Revisión es competente para revisar el fallo de tutela mencionado, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y el Decreto Estatutario 2591 de 1991. 2. Problema jurídico Conforme a lo expuesto, la Sala de Revisión encuentra necesario abordar los siguientes problemas jurídicos: 1. ¿Procede la acción de tutela para reclamar una prestación de un servicio médico cuando este ya ha sido solicitado previamente mediante otra demanda de la misma naturaleza y con identidad de partes?[35] 2. ¿Vulnera una EPS el derecho a la salud del paciente que no tiene por sí mismo capacidad económica para costear (porque su costo es muy elevado e impagable por el interesado o le impone una carga desproporcionada) un insumo, cuando no autoriza el suministro de un bien bajo el argumento que se trata de un bien cuya finalidad es netamente estética?[36] 3. ¿Desconoce una EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza un servicio o insumo necesario para su tratamiento aduciendo que se encuentra excluido del plan obligatorio de salud, pese a que el paciente no tiene capacidad económica para costearlo aun contando con el apoyo de sus familiares (porque su costo es muy elevado e impagable por el interesado o le impone una carga desproporcionada)?[37] 4. ¿Quebranta una EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza el servicio de hospitalización psiquiátrica por tiempos más prolongados de lo que fueron ordenados por el médico tratante cuando su familia estima que es insuficiente para la recuperación del paciente?[38] Para resolver los anteriores interrogantes, la Sala abordará: (i) los requisitos de procedencia de la acción de tutela en materia de salud; (ii) el derecho a la salud en el sistema general de seguridad social en salud -SGSSS-, (iii) el Plan Obligatorio de Salud -POS-, (iv) las reglas de acceso a servicios excluidos del POS; (iv) las reglas probatorias de la falta de capacidad económica en prestaciones de salud, (v) la exoneración de copagos, para finalmente (vi) analizar y resolver los casos en concreto. 3. Requisitos de procedencia de la acción de tutela en materia de salud. 3.1. Legitimación por activa. El artículo 10° del Decreto Estatutario 2591 de 1991[39] prevé la interposición de la acción de amparo de distintas maneras: directamente por la persona afectada, por intermedio de un representante, mediante agente oficioso -cuando el interesado no se encuentre en condiciones de promover su propia defensa- y por el defensor del pueblo o por los personeros municipales. Respecto de la agencia oficiosa, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que ocurre cuando una persona, sin ser apoderado judicial, ni el titular de los derechos fundamentales presuntamente afectados o amenazados, reclama el amparo a nombre de otro individuo que está ausente o impedido para hacerlo directamente[40]. Por tanto, por regla general el agenciado es un sujeto de especial protección[41] como menores de edad,[42] personas de la tercera edad,[43] personas amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal,[44] individuos en condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial,[45] personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales[46], entre otros. Esta figura se encuentra limitada por la prueba del estado de vulnerabilidad del agenciado garantizando la autonomía de la voluntad de la persona que tiene la capacidad legal para ejercer los derechos fundamentales por sí misma[47]. En sentencia SU-173 de 2015 esta Corte reiteró que la agencia oficiosa se caracteriza por: 1. la manifestación de actuar en calidad de agente oficioso o que se infiera del texto dicha calidad, toda vez que la informalidad de la acción de tutela impide requerir fórmulas sacramentales. 2. la imposibilidad del titular del derecho, por sus condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa, lo cual se debe evaluar a partir de los antecedentes del caso concreto y debe existir prueba de carácter sumario. 3. No implica una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos. 4. La ratificación por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignados en el escrito de acción de tutela por el agente. No obstante, sostiene que sólo los dos primeros de manera conjunta tienen la virtualidad de configurar la agencia oficiosa. En este orden de ideas, indicó que no es imperativa una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos, ni la ratificación oportuna por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignados en el escrito, para su configuración y validez. 3.2. Legitimación por pasiva: procedencia de la acción de tutela contra particulares. La acción de tutela es un mecanismo constitucional establecido para la protección y defensa de los derechos fundamentales, se caracteriza por ser expedita y subsidiaria. De conformidad con el artículo 86 Superior[48] el amparo podrá solicitarse cuando la presunta vulneración se origine en la actuación u omisión “cualquier autoridad pública”[49]. Sin embargo, el artículo 42 del Decreto Ley 2591 de 1991[50] extiende la procedencia de la acción contra actuaciones de particulares, cuando la solicitud se realiza para defender los derechos del usuario del servicio público de salud. 3.3. Inmediatez El artículo 86 de la Constitución señala que el objeto de la acción de tutela es la protección inmediata de los derechos fundamentales de las personas, como quier...