Sentencia T-716 de 2014

T-716-14 Sentencia T-716/14 LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos La agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla. La Corte Constitucional, ha reiterado que la agencia oficiosa debe ser probada como tal y demostrar que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Evolución jurisprudencial EVOLUCION JURISPRUDENCIAL EN DERECHO A LA SALUD COMO FUNDAMENTAL DE MANERA AUTONOMA-Sentencia T-760/08 DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia sobre carácter fundamental y procedencia para su protección Al definirse los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo que guarda íntima relación con el bienestar del ser humano, donde el Estado, la sociedad y la familia, deben garantizar un mínimo de dignidad a las personas y su estabilidad tanto física como mental, el cual, como se ha reiterado, adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y puede ser protegido por la acción de tutela. DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional La jurisprudencia de esta Corporación ha otorgado a los adultos mayores una protección especial y reforzada, teniendo en cuenta sus condiciones de debilidad manifiesta, las cuales se encuentran vinculadas a su avanzada edad. Por lo tanto, le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas. SUMINISTRO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS NO INCLUIDOS EN POS-Procedencia excepcional de la tutela Desde sus inicios, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de medicamentos, elementos o procedimientos por fuera del POS, cuando su no autorización vulnera o pone en peligro derechos constitucionales fundamentales. La Corte construyó, con el paso del tiempo, criterios que garantizaran el acceso a los servicios de salud excluidos del POS. Entre ellos, señaló los siguientes: a) la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, debe amenazar los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado; b) debe tratarse de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud; y finalmente, d) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. DERECHO A LA SALUD Y CONCEPTO DE REQUERIR CON NECESIDAD-Subreglas APLICACION DEL CRITERIO DE NECESIDAD COMO GARANTIA DE ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD Concretamente en lo relacionado con el suministro de elementos esenciales para tener una vida en condiciones dignas, esta Corporación ha indicado además, que en aras de la protección y la garantía efectiva del derecho a la salud de aquellas personas que lo requieren con necesidad para mantener su integridad personal y una vida en condiciones dignas y justas, precisen del suministro de elementos, que aunque no sean medicamentos, aparezcan como esenciales para tener una vida en condiciones dignas, deberán proveérsele por parte de la EPS que le brinda el servicio de salud, aunque tales servicios no se encuentren incluidos en el POS o no hayan sido prescritas por el médico tratante. ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico La Corte Constitucional ha ordenado también, analizando cada caso en específico, y atendiendo el principio de integralidad en el servicio de salud, la entrega de estos elementos, aún sin existir orden médica que los prescriba, considerando que los padecimientos, son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona puesto que no le permiten gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente. DERECHO A LA SALUD Y PREVALENCIA DE LA ORDEN DEL MEDICO TRATANTE FRENTE AL CONCEPTO DEL COMITE TECNICO CIENTIFICO-Reiteración de jurisprudencia La orden médica del galeno tratante, debe prevalecer sobre el concepto administrativo del Comité Técnico Científico, con el fin de que la salud de la paciente se restablezca, teniendo en cuenta que (i) es una persona adulta mayor que padece enfermedades que le impiden llevar una vida digna, (ii) la orden fue expedida por un médico adscrito a la EPS y es quien ha llevado el control de tratamiento de la agenciada, y (iii) no se controvirtió en el proceso la incapacidad económica de la actora, y (iv) no hay un medicamento que sustituya el prescrito. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorizar y suministrar los medicamentos requeridos por la accionante en la forma, cantidad y condiciones que el médico tratante estableció DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS brindar una atención integral en salud, para el tratamiento que padece la accionante, en los términos y especificaciones que determinen los médicos tratantes FACULTAD DE RECOBRO DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTE EL FOSYGA-Derecho a repetir contra el ente territorial por el total 100% de la suma de los dineros invertidos en la prestación de los servicios excluidos del POS DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice cama hospitalaria con colchón antiescaras Referencia: expedientes T-4.362.524 y T-4.362.993 Acciones de tutela instauradas por Doris Marleni Trochez como agente oficioso de la señora Bertilde Trochez Benavides contra EMSSANAR EPS; y William Rebolledo Mercado, como asesor de la Personería de Envigado, Ministerio Público, actuando como agente oficioso del señor Ricardo Emilio Mesa Marín contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia D.S.S.A. – Alianza Medellín Antioquia EPS SAS. Derechos fundamentales invocados: a la vida, a la salud y a la seguridad social Temas: (i) agencia oficiosa; (ii) el carácter de fundamental del derecho a la salud; (iii) el derecho a la salud frente a la población adulta mayor; (iv) la procedencia excepcional de la tutela para ordenar el suministro de insumos, servicios, elementos o medicamentos no POS. Problema jurídico: determinar si se vulneraron derechos fundamentales de personas que padecen enfermedades graves y adultos mayores, sin recursos económicos, a quienes se les negó la entrega de medicamentos no POS, exámenes médicos y cama hospitalaria con colchón antiescaras, aduciendo negativa del Comité Técnico Científico para su autorización en cuanto a los medicamentos y examen, y falta de orden del galeno tratante respecto de los insumos. Magistrado Ponente: JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB Bogotá D.C., dieciséis (16) de septiembre de dos mil catorce (2014). La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub -quien la preside-, Martha Victoria Sáchica Méndez y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente, las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos por (i) el Juzgado Segundo Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento de Popayán, del 7 de febrero de 2014, que a su vez confirmó y modificó parcialmente el fallo emitido por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Popayán, Cauca, el 20 de enero de 2014; y (ii) el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, Sala Duodécima de Decisión Civil, del 5 de marzo de 2014, que a su vez revocó en su totalidad el fallo emitido por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Envigado, Antioquia, el 28 de enero de 2014. Los expedientes T-4.362.524 y T-4.362.993, fueron seleccionados y acumulados por presentar unidad de materia, mediante Auto del veintinueve (29) de mayo de dos mil catorce (2014) proferido por la Sala de Selección número Cinco de la Corte Constitucional, para ser fallados en una sola sentencia. En consecuencia, la Sala procede a exponer los antecedentes, pruebas y la decisión judicial de cada uno de los expedientes: 1. EXPEDIENTE T-4.362.524 1.1. ANTECEDENTES 1.1.1. Solicitud Doris Marleni Trochez, obrando como agente oficioso de su madre, la señora Bertilde Trochez Benavides, instauró el siete (7) de enero de dos mil catorce (2014), acción de tutela contra EMSSANAR EPS, por considerar que esta entidad vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud de la agenciada, al no autorizar la entrega de los medicamentos “IBANDRONICO ACIDO 150 MG. TABLETA #4 y CITRATO DE CALCIO 1500 mg. + VITAMINA D3 200UI TABLETA #120” por encontrarse fuera del plan obligatorio de salud y no ordenar la entrega de una cama hospitalaria y colchón antiescaras por no existir fórmula médica. Por tanto solicita se tutelen sus derechos fundamentales y se ordene a EMSSANAR EPS a suministrar los medicamentos solicitados así como a ordenar la entrega de la cama y brindar la atención integral en salud para la patología de osteoporosis. Basa su solicitud en los siguientes hechos: 1.1.2. Hechos 1.1.2.1. Manifiesta que su madre tiene 87 años de edad, padece osteoporosis, enfermedad que la tiene en cama hace más de siete años y son personas de escasos recursos económicos. 1.1.2.2. Señala que el médico tratante le formuló “ibandronico acido 150 mg tableta #4 y citrato de calcio 1500mg + vitamina D3 200UI tableta #120”, pero, después de radicar la fórmula junto con la justificación de medicamentos para su solicitud ante la EPS, el 20 de noviembre de 2013 le informaron que no le podían entregar los medicamentos por la negativa de autorización del Comité Técnico Científico. 1.1.2.3. Indica que el doctor Régulo Vidal Barragán, médico tratante, adscrito a la EPS, en consulta del 20 de noviembre de 2013, en la historia clínica dejó registrado que la paciente requiere “de manera urgente” iniciar manejo con los medicamentos formulados para la osteoporosis, existiendo un alto riesgo de fractura. 1.1.2.4. Aduce que su señora madre, además de osteoporosis, sufre de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad arterioesclerótica de miembro inferior izquierdo, incontinencia urinaria y epoc, por lo que se encuentra en cama desde hace mucho tiempo (7 años). Debido a esto le ha solicitado, en varias ocasiones, a los médicos tratantes que le formulen una cama hospitalaria, ya que en varias oportunidades se le dificulta respirar, cargarla para moverla, evitar quemaduras en su cuerpo por las posición y trasladarla al baño, pero los galenos se niegan a emitir una fórmula desconociendo la situación tan difícil de vida de la señora Trochez Benavides. 1.1.2.5. Considera que la EPS Emssanar debe garantizar la prestación integral del servicio de salud a su madre, teniendo en cuenta que es un adulto mayor, que padece una enfermedad delicada y que cualquier demora en el servicio puede empeorar su estado de salud. 1.1.3. Actuaciones procesales A través de auto fechado el siete (7) de enero de dos mil catorce (2014), el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Popayán, Cauca, dio curso a la solicitud de acción de tutela y ofició a la entidad accionada para que en el término de tres (3) días se pronunciara sobre las pretensiones de la actora y ejerciera sus derechos de defensa y contradicción. Posteriormente, el mismo despacho, decidió vincular a la Secretaría de Salud Departamental del Cauca, y correr traslado de la acción de tutela para que en el término de dos (2) días a partir de la notificación del auto de vinculación, se pronunciara respecto del asunto puesto a su consideración. 1.1.4. Contestación de la demanda 1.1.4.1. EMSSANAR E.S.S. EPS-S La entidad accionada contestó la acción de tutela, solicitando se exonere a EMSSANAR EPS-S por cuanto no han vulnerado derecho fundamental alguno y se ordene a la Secretaría de Salud departamental del Cauca que autorice todos los requerimientos no POS solicitados y ordenados por el médico tratante, así como prestar un tratamiento integral a la accionante para sus padecimientos. Fundamenta su solicitud en que, en relación con los medicamentos solicitados, no están contemplados dentro del sistema general de seguridad social en salud, por lo que fueron sometidos a estudio por parte del Comité Técnico Científico de la entidad, pero no fue posible su aprobación. Respecto de la solicitud de cama hospitalaria y colchón antiescaras señala que para que se pueda acceder a la autorización debe mediar una fórmula u orden médica que describa dicha prescripción, por lo que en el caso bajo estudio no es posible al no existir orden médica alguna. 1.1.4.2. Secretaría de Salud del Departamento del Cauca La Secretaría de Salud del Departamento del Cauca manifiesta que no tiene responsabilidad en la entrega de autorizaciones para la agenciada y que es la EPS EMSSANAR quien debe establecer, mediante Comité Técnico Científico, la pertinencia y autorizar la entrega de los medicamentos solicitados, con la posibilidad de recobro ante el ente territorial. 1.1.5. Pruebas A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: 1.1.5.1. Copia de la historia clínica de traumatología y ortopedia de la señora Bertilde Trochez Benavides, con fecha veinte (20) de noviembre de dos mil trece (2013), firmada por el doctor Régulo Andrés Vidal Barragán, médico Fisiatra, adscrito al Hospital SUSANA, EMSSANAR ESS. 1.1.5.2. Copia de fórmula médica, para la señora Bertilde Trochez Benavidez, fecha veinte (20) de noviembre de dos mil trece (2013). 1.1.5.3. Copia de la Justificación para Utilización de Medicamentos no Incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), de fecha veinte (20) de noviembre de dos mil trece (2013), a nombre de la paciente Bertilde Trochez Benavides. 1.1.5.4. Copia del Formato de Negación de Servicios de Salud y/o Medicamentos, en donde se le niegan a la señora Bertilde Trochez Benavides los medicamentos solicitados teniendo como justificación “SIN EVIDENCIA EN LA JUSTIFICACIÓN Y LA HISTORIA CLÍNICA DE QUE YA SE UTILIZARON AGOTARON O DESCARTARON OTRAS POSIBILIDADES TÉCNICAS CIENTÍFICAS Y TERAPÈUTICAS CONTENIDAS EN EL POS SIN OBTENER RESULTADO CLÍNICO O PARACLÍNICO SATISFACTORIO EN EL TÉRMINO PREVISTO DE SUS INDICACIONES O DE PREVER U OBSERVAR REACCIONES ADVERSAS O INTOLERANCIA POR EL PACIENTE O PORQUE EXISTAN INDICACIONES O CONTRAINDICACIONES EXPRESAS”. 1.1.5.5. Copia del documento de identidad de la señora Bertilde Trochez Benavides, donde consta que tiene 87 años de edad, y del carné de afiliación a la EPS EMSSANAR. 1.2. DECISIONES JUDICIALES 1.2.1. Fallo de primera instancia - Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Popayán, Cauca El Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Popayán, mediante providencia del veinte (20) de enero de dos mil catorce (2014), tuteló los derechos fundamentales invocados, en consecuencia, ordenó a la accionada autorizar y suministrar los medicamentos solicitados y la atención integral en salud para el tratamiento de la osteoporosis no especificada que padece, pero negó el suministro de la cama hospitalaria. Lo anterior tuvo su sustento en que el Comité Técnico Científico se limitó simplemente a llenar un formato de negación de medicamentos no POS, pero no existe evidencia de un estudio realizado, exhaustivo del caso, que permitiera conocer las razones reales de la negativa, no indica los medicamentos POS que podrían remplazar el fármaco formulado, es decir, no se encuentra que el CTC haya expedido dicho dictamen, con conocimiento completo y suficiente del caso en discusión. Aunado a esto, se tuvo en cuenta que la accionante es una persona de especial protección constitucional, de la tercera edad, que se presume, al estar inscrita en SISBEN 1 que no cuenta con recursos económicos, que el galeno que recetó los medicamentos es su médico tratante adscrito a la EPS accionada. Por tanto no se encontró obstáculo para autorizar el suministro de los medicamentos solicitados, además de todo el tratamiento necesario para su padecimiento. De otra parte, a pesar de estar probada la enfermedad que padece, no existe en el plenario una orden del médico que prescriba una cama hospitalaria con colchón antiescaras, por lo que no es posible acceder a esa pretensión. 1.2.2. Impugnación La entidad demandada impugnó el fallo de primera instancia, señalando los mismos argumentos de la contestación de la acción de tutela, pero además solicitó, que si no llegasen a prosperar sus pretensiones de negativa de protección, se le ordene al FOSYGA o a la Secretaría Departamental de Salud del Cauca, el reintegro del 100% de los gastos generados para cumplir el fallo. 1.2.3. Decisión de segunda instancia – Juzgado Segundo Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento de Popayán, Cauca El Juzgado Segundo Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento de Popayán, mediante sentencia proferida el siete (7) de febrero de dos mil catorce (2014), confirmó el fallo, pero modificó el numeral cuarto para señalar que a EMSSANAR EPS, según la Ley 148 de 2011, le asiste el derecho al recobro contra el ente territorial Secretaría de Salud Departamental del Cauca, por el 100% de la inversión en la prestación de los servicios no Pos, y que se debían brindar en virtud de la atención integral ordenada en primera instancia. 2. EXPEDIENTE T-4.362.993 2.1. ANTECEDENTES 2.1.1. Solicitud El señor William Rebolledo Mercado, como asesor de la Personería de Envigado, Ministerio Público, actuando como agente oficioso del señor Ricardo Emilio Mesa Marín, instauró el 13 de enero de 2014 acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia D.S.S.A. – Alianza Medellín Antioquia EPS SAS, por considerar que esta entidad vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social de su agenciado, al no autorizar la cita “CONTROL DE FISIATRIA” y los exámenes de laboratorio “PEPTIDO CITRULINADO” los cuales han sido negados verbalmente. Fundamenta su solicitud en los siguientes hechos: 2.1.2. Hechos 2.1.2.1. Manifiesta que el señor Ricardo Emilio Mesa Marín tiene 73 años de edad, se encuentra en el nivel 2 del Régimen Subsidiado y padece un dolor poliarticular, edema digital y alteración funcional por el dolor, el cual es tratado con antibióticos en la Clínica Medellín. 2.1.2.2. A pesar del tratamiento, no se han obtenido los resultados esperados por lo que sus padecimientos se han agravado. 2.1.2.3. El 13 de septiembre de 2013, el doctor Carlos A. Reyes, médico adscrito a la institución le ordenó el procedimiento “CONTROL FISIATRÍA, EXAMENES DE LABORATORIO PEPTIDO CITRULINADO”, el cual fue negado verbalmente en el mes de diciembre de 2013, por Alianza Medellín Antioquia EPS SAS. 2.1.2.4. Señala que a la fecha no se le han autorizado la cita ni los exámenes solicitados, por lo anterior insiste en que se le protejan los derechos fundamentales al señor Mesa Marín y le sean autorizados los exámenes, citas y todo el tratamiento integral necesario para tratar su enfermedad Poliartralgia. 2.1.3. Actuaciones procesales A través de auto fechado el quince (15) de enero de dos mil catorce (2014), el Juzgado Primero Civil del Circuito de Envigado, Antioquia, dio curso a la solicitud de acción de tutela y, ofició a la entidad accionada para que en el término de dos (2) días se pronunciara sobre las pretensiones de la actora y ejerciera sus derechos de defensa y contradicción, De igual forma, vinculó a Alianza Medellín Antioquia EPS SAS. 2.1.4. Contestación de la demanda 2.1.4.1. Alianza Medellín Antioquia EPS SAS La EPS Alianza Medellín, solicita se declare improcedente la presente acción por cuanto (i) se presenta un hecho superado respecto de la cita control fisiatría y los exámenes de laboratorio ya que la EPS los autorizó mediante las órdenes No. 4611484 y 4511578; y (ii) no se presenta legitimidad por pasiva en lo que tiene que ver con el examen “PEPTIDO CITRULINADO” porque éste se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud, así que es competencia de la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. De otra parte, señala que si el Despacho decide tutelar los derechos invocados, se autorice el recobro de los gastos no POS al FOSYGA o a la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social, así como la exoneración del pago de cuota moderadora al accionante. 2.1.4.2. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia La Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia solicita exonerarla de toda responsabilidad ya que no es la competente para autorizar las atenciones en salud pertenecientes al POS y excluidas de él. 2.1.5. Pruebas A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: 2.1.5.1. Copia del documento de identidad del señor Ricardo Emilio Mesa Marín, donde consta que tiene 74 años de edad. 2.1.5.2. Copia de las órdenes médicas con fecha trece (13) de septiembre de dos mil trece (2013), a nombre del señor Ricardo Mesa, donde se le prescribe el examen Péptido Citrulinado y los demás exámenes de laboratorio, firmadas por el doctor Carlos A. Reyes C., médico adscrito a la Clínica Medellín. 2.1.5.3. Copia del formato de Solicitud de Procedimientos, Insumos, Actividades, e Intervenciones NO POS, de fecha trece (13) de septiembre de dos mil trece (2013), a nombre del actor, en donde se solicita autorización para el examen Péptido Citrulinado, con una nota a mano que dice “?No Hay – CTC P/10 solicitó ampliar”. 2.1.5.4. Copia de formulario denominado “ANEXO TECNICO No:3 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD” de fecha trece (13) de septiembre de dos mil trece (2013), a nombre del paciente Ricardo Emilio Mesa Marín en donde se solicita: Control Fisiatría, Exámenes de laboratorio y péptido Citrulinado. 2.1.5.5. Copia de la Historia Clínica del actor, emitida el trece (13) de septiembre por el doctor Carlos Antonio Reyes Cabrera, médico adscrito a la Clínica Medellín. 2.1.5.6. Copia del Acta Comité Técnico Científico de SAVIA SALUD, de fecha veintitrés (23) de septiembre de dos mil trece (2013), en donde se llegó a la conclusión que respecto del examen péptido Citrulinado, se solicitará al profesional tratante ampliar la justificación clínica sobre los resultados previos de exámenes incluidos en el POS. 2.1.5.7. Copia fax de la Consulta de Servicios Autorizados a Afiliado, a nombre del accionante, Aseguradora: Alianza Medellín Antioquia EPS SAS, IPS Primaria ESE Santa Gertrudis Envigado, en donde aparecen los servicios autorizados al señor Mesa del diecisiete (17) de septiembre de dos mi trece (2013) al dieciséis (16) de enero de dos mil catorce (2014). 2.1.5.8. Oficio de la Secretaría General de la Corporación, recibido el día diez (10) de septiembre de dos mil catorce (2014), adjuntando poder para actuar suscrito por la Personera Municipal de Envigado y con firma de aceptación del doctor William Rebolledo Mercado, para que en ejercicio de Ministerio Público, y en representación de la Personera de Envigado, interpusiera acción de tutela en favor del señor Ricardo Emilio Mesa Marín, y en contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia D.S.S.A. – Alianza Medellín Antioquia EPS S.A.S., fechado trece (13) de enero de dos mil catorce (2014), enviado por el doctor Rebolledo Mercado a la Corporación. 2.1.5.9. Copia del poder conferido al doctor William Rebolledo Mercado, fechado trece (13) de enero de dos mil catorce (2014), para actuar en ejercicio de las funciones del Ministerio Público, y represente los intereses del señor Ricardo Emilio Mesa Marín, suscrito por la doctora Virginia López Flórez, Personera del Municipio de Envigado. 2.2. DECISIONES JUDICIALES 2.2.1. Fallo de primera instancia – Juzgado Primero Civil del Circuito de Envigado, Antioquia El Juzgado Primero Civil del Circuito de Envigado, mediante providencia del veintiocho (28) de enero de dos mil catorce (2014), amparó los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la igualdad del señor Mesa Marín, ordenando a Alianza Medellín Antioquia EPS SAS que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, realizara las gestiones pertinentes para practicar y autorizar al actor el control de fisiatría y los exámenes de laboratorio incluido el péptido Citrulinado, pudiendo recobrar ante el ente territorial departamental. Así como también deberá prestar todo el tratamiento integral al peticionario, mientras esté afiliado y se relacione con la patología “poliartrialgia en estudio, pudiendo recobrar solo por las exclusiones del POS, a la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. Basó su decisión en que: (i) si bien es cierto que el examen de laboratorio requerido no fue avalado por el Comité Técnico Científico, eso no es obstáculo para conceder el amparo, teniendo en cuenta que el médico que determinó la práctica de dicho examen es quien ha venido tratando su enfermedad y quien consideró la necesidad del estudio, máxime cuando el concepto emitido por el Comité no se basa en algún argumento científico; (ii) como se trata de una persona adulta mayor se dispone que la EPS debe ejecutar la orden del médico respecto del control de fisiatría, exámenes de laboratorio y péptido Citrulinado pudiendo recobrar lo excluido del POS al ente territorial; y (iii) para garantizar la efectiva protección a sus derechos fundamentales es necesario ordenar la atención integral solicitada. 2.2.2. Impugnación La accionada impugnó el fallo al considerar que la imposición de los servicios NO POS y las exclusiones prescritas en el fallo, son legalmente competencias de la Secretaría Seccional de Salud de Antioquia. 2.2.3. Decisión de segunda instancia – Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, Sala Duodécima de Decisión Civil. La Sala Duodécima de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, mediante sentencia proferida el cinco (5) de marzo de dos mil catorce (2014), decidió revocar en su totalidad el fallo impugnado, declarando improcedente la acción de tutela, por cuanto no fue ejercida por el Personero Municipal de Envigado, sino por una persona que dice ostentar la condición de abogado asesor de esa Personería, calidad que es insuficiente para predicar una legitimación para ejercer la acción. Por esto, el demandante no está legitimado en la causa por activa, lo cual hace que no se cumplan los requisitos de procedencia de la acción constitucional. 3. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 3.1. COMPETENCIA Y OPORTUNIDAD La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución, y 33 del Decreto 2591 de 1991 y 49 del Reglamento de la Corporación es competente para revisar los fallos de tutela adoptados en los procesos de esta referencia. 3.2. PROBLEMA JURÍDICO Con base en los antecedentes anteriormente expuestos, la Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional debe determinar si se vulneraron derechos fundamentales de personas que padecen enfermedades graves y adultos mayores, sin recursos económicos, a quienes se les negó la entrega de medicamentos no POS, exámenes médicos y cama hospitalaria con colchón antiescaras, aduciendo negativa del Comité Técnico Científico para su autorización en cuanto a los medicamentos y examen, y falta de orden del galeno tratante respecto de los insumos. Para resolver el problema jurídico citado, la Sala examinará: primero, la legitimación en la causa por activa para interponer acciones de tutela; segundo, el carácter de fundamental del derecho a la salud; tercero, el derecho fundamental a la salud frente a la población adulta mayor; cuarto, la procedencia excepcional de la tutela para ordenar el suministro de insumos, servicios, elementos o medicamentos no POS; y quinto, se analizarán los casos concretos. 3.3. LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR ACTIVA PARA INTERPONER ACCIONES DE TUTELA El artículo 86 de la Constitución Política contempla que cualquier persona que se encuentre dentro del territorio nacional o se encuentre fuera de él, pueda interponer acción de tutela directamente o por quien actúe en su nombre, mediante un procedimiento preferente, informal y sumario, cuando considere que se le han vulnerado sus derechos fundamentales. En ese sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, señala que la acción de tutela puede ser promovida por la persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, “quien actuará por sí misma o a través de representante”. Igualmente, esta disposición contempla la posibilidad de agenciar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. En efecto, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, dispone: "La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia acción. Cuando tal circunstancia ocurra deberá manifestarse en la solicitud..." En ese sentido se pronunció la Corte en sentencia T-294 de 2004[1] en la cual reiteró los elementos para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, así: “La Corte ha señalado que dos de los elementos de la agencia oficiosa en materia de tutela son: (i) la necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que el titular de los derechos invocados no se encuentre en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio.” Sobre el particular, esta Corporación, a través de la sentencia T-552 de 2006[2], consideró que: “la legitimación en la causa por activa en los procesos de tutela se predica siempre de los titulares de los derechos fundamentales amenazados o vulnerados. Sin embargo, tal como lo ha establecido la Corte en anteriores oportunidades[3], a partir de las normas de la Constitución y del decreto 2591 de 1991, el ordenamiento jurídico colombiano permite cuatro posibilidades para la promoción de la acción de tutela. La satisfacción de los presupuestos legales o de los elementos normativos de alguna de estas cuatro posibilidades, permiten la configuración de la legitimación en la causa, por activa, en los procesos de tutela. Esas cuatro posibilidades son las siguientes: (i) el ejercicio directo de la acción de tutela. (ii) El ejercicio por medio de representantes legales (caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas). (iii) El ejercicio por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso, o en su defecto el poder general respectivo, y (iv) la del ejercicio por medio de agente oficioso”[4] De lo anterior se concluye, que la agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla. La Corte Constitucional[5], ha reiterado que la agencia oficiosa debe ser probada como tal y demostrar que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. 3.4. EL CARÁCTER FUNDAMENTAL DEL DERECHO A LA SALUD La Organización de Naciones Unidas (ONU) a través de la Organización Mundial de la Salud, establece que “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (…) el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (…) considerada como una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad.”[6] Así mismo, la Declaración Universal de Derechos Humanos, dispone que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (…).”[7] Igualmente, nuestro ordenamiento jurídico consagra en el artículo 13 que el Estado debe adoptar las medidas necesarias para promover las condiciones de igualdad de grupos discriminados y marginados y proteger de manera especial a las personas que, por su condición de vulnerabilidad, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta[8]. Por otra parte, el derecho a la salud y a la seguridad social se encuentra consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política, que define la seguridad social como “… un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social (...)”. En desarrollo del mandato constitucional, se expidió la Ley 100 de 1993, donde se reglamentó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sus fundamentos, organización y funcionamiento desde la perspectiva de una cobertura universal[9]. Ahora bien, la Corte ha señalado en muchas ocasiones que, de conformidad con el artículo 49 Superior, la salud tiene una doble connotación: como derecho y como servicio público[10], precisando que todas las personas deben acceder a él, y que al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[11] Sobre la naturaleza del derecho, inicialmente, la Jurisprudencia consideró que el mismo era un derecho prestacional. La fundamentalidad dependía entonces, de su vínculo con otro derecho distinguido como fundamental – tesis de la conexidad –, y por tanto solo podía ser protegida por vía de tutela cuando su vulneración implicara la afectación de otros derechos de carácter fundamental, como el derecho a la vida, la dignidad humana o la integridad personal. En esta línea tenemos, por ejemplo, las sentencias T- 494 de 1993[12] y T-395 de 1998[13]. En la primera, la Corte estudió el caso de una persona que encontrándose privada de su libertad, presentó un problema renal severo. En esa ocasión se estudió el derecho a la salud relacionado con el derecho a la integridad personal, para lo cual sostuvo: “Es cierto que la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, pero nunca desligados de la vida humana que los abarca de manera directa. Por ello cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género cobija a cada una de las especies que lo integran. Es un contrasentido manifestar que el derecho a la vida es un bien fundamental, y dar a entender que sus partes -derecho a la salud y derecho a la integridad física- no lo son. El derecho a la integridad física comprende el respeto a la corporeidad del hombre de forma plena y total, de suerte que conserve su estructura natural como ser humano. Muy vinculado con este derecho -porque también es una extensión directa del derecho a la vida- está el derecho a la salud, entendiendo por tal la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica o funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento, lo que conlleva a la necesaria labor preventiva contra los probables atentados o fallas de la salud. Y esto porque la salud es una condición existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad: al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. La persona humana requiere niveles adecuados de existencia, en todo tiempo y en todo lugar, y no hay excusa alguna para que a un hombre no se le reconozca su derecho inalienable a la salud.” En la sentencia T-395 de 1998[14], la Corte aun sostenía que el derecho a la salud no era fundamental sino prestacional, esto se vio reflejado al tratar una solicitud que se hiciera al ISS, a cerca de un tratamiento en el exterior, se pronunció de la siguiente forma: “Si bien, la jurisprudencia constitucional ha señalado en múltiples ocasiones que el derecho a la salud no es en si mismo un derecho fundamental, también le ha reconocido amparo de tutela en virtud de su conexidad con el derecho a la vida y con la integridad de la persona, en eventos en que deslindar salud y vida es imposible y se hace necesario asegurar y proteger al hombre y su dignidad. Por esta razón, el derecho a la salud no puede ser considerado en si mismo como un derecho autónomo y fundamental, sino que deriva su protección inmediata del vínculo inescindible con el derecho a la vida. Sin embargo, el concepto de vida, no es un concepto limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, sino que se consolida como un concepto más amplio a la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas. Lo que se pretende es respetar la situación "existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad", ya que "al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable", en la medida en que sea posible. Esta Corporación ha manifestado que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad del derecho, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las personas, en cada caso específico. Sin embargo, la protección del derecho a la salud, está supeditada a consideraciones especiales, relacionadas con la reconocida naturaleza prestacional que este derecho tiene.” En el año 2001, la Corte admitió que cuando se tratara de sujetos de especial protección, el derecho a la salud es fundamental y autónomo. Así lo estableció la sentencia T- 1081 de 2001[15], cuando dispuso: “El derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana.” Posteriormente, la Corte Constitucional, en sentencia T-016 de 2007[16], amplió la tesis y dijo que los derechos fundamentales están revestidos con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho que nos identifica, más no por su positivización o la designación expresa del legislador de manera tal que: “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”.[17] Por último, en la sentencia T-760 de 2008[18], esta Corporación determinó “la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.” Así las cosas, al definirse los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo que guarda íntima relación con el bienestar del ser humano, donde el Estado, la sociedad y la familia, deben garantizar un mínimo de dignidad a las personas[19] y su estabilidad tanto física como mental, el cual, como se ha reiterado, adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y puede ser protegido por la acción de tutela[20]. 3.5. EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR Tal como se expuso en precedencia, los incisos 2º y 3º del artículo 13 de la Carta Política, consagran que: “El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.” En concordancia con lo anterior, el artículo 47 de la Norma Magna establece que: “El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”. Atendiendo las normas internacionales[21] y constitucionales, la jurisprudencia de esta Corporación ha otorgado a los adultos mayores una protección especial y reforzada, teniendo en cuenta sus condiciones de debilidad manifiesta, las cuales se encuentran vinculadas a su avanzada edad. De esa forma, la Corte Constitucional ha reiterado que el derecho a la vida no se limita a la existencia biológica de la persona, sino que se extiende a la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de salud, cuando éstas afectan la calidad de vida del enfermo[22]. Al respecto en sentencia T-540 de 2002[23], manifestó: “Los adultos mayores necesitan una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se encuentra la atención en salud. La atención en salud de personas de la tercera edad se hace relevante en el entendido en que es precisamente a ellos a quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se encuentran”.(Negrilla fuera de texto). En el mismo sentido, la sentencia T-760 de 2008[24], expresa que en relación con las personas de la tercera edad, teniendo en cuenta las características especiales de este grupo poblacional, la protección del derecho fundamental a la salud adquiere una relevancia trascendental. Por lo tanto, le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas. De conformidad con ello se concluye, que tratándose del derecho a la salud de las personas merecedoras de especial protección, éste es consecuencia directa del principio de dignidad humana[25]. Por esta razón, el Estado debe brindar las condiciones normativas y materiales que permitan a personas colocadas en situaciones de debilidad manifiesta, en la medida de lo factible y razonable, superar su situación de desigualdad. Este deber de protección es responsabilidad también de los jueces, quienes deben de adoptar medidas de amparo específicas según las circunstancias de cada caso en concreto[26]. En este orden, le corresponde al Estado garantizar los servicios de seguridad social integral, y por ende el servicio de salud a los adultos mayores, dada la condición de sujetos de especial protección, por lo tanto, la acción de tutela resulta el instrumento idóneo para materializar el derecho a la salud de dichas personas. 3.6. LA PROCEDENCIA EXCEPCIONAL DE LA TUTELA PARA ORDENAR EL SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS, ELEMENTOS O MEDICAMENTOS NO POS La Ley 100 de 1993[27], contempla dos regímenes a saber: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema de seguridad social; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos sistemas se establecieron unos beneficios denominados el Plan Obligatorio de Salud (POS), que se constituye como un conjunto de prestaciones expresamente delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, y actualizada mediante el Acuerdo 029 del 28 de diciembre de 2011 de la C.R.E.S.[28] De otra parte, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las Entidades Promotoras de Salud –EPS– en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y de la calidad en la prestación de los servicios de salud. Lo anterior quiere decir, que a partir de esta ley, la responsabilidad de las EPS es la de asegurar la prestación de los servicios de salud, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. En ese orden de ideas, todo ciudadano puede acceder a cualquier tratamiento o medicamento, siempre y cuando (i) se encuentre contemplado en el POS, (ii) sea ordenado por el médico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio[29], (iii) sea indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente, y (iv) se haya solicitado previamente a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud.[30] Como quiera que el Plan Obligatorio también establece limitaciones y exclusiones por razón de los servicios requeridos y el número de semanas cotizadas, señalando que es constitucionalmente admisible “toda vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los servicios que contempla.”[31] De esa forma, la Corte determinó como primer criterio para la exigibilidad del servicio, relacionado con la procedencia de los medicamentos y procedimientos médicos, que se encuentren expresamente dentro de las normas y los reglamentos antes citados. Sin embargo, desde sus inicios, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de medicamentos, elementos o procedimientos por fuera del POS, cuando su no autorización vulnera o pone en peligro derechos constitucionales fundamentales. Es el ejemplo de la sentencia SU-480 de 1997[32], que estudió varios casos de personas diagnosticadas con VIH que demandaron al Instituto de Seguros Sociales y a la EPS Salud Colmena ante la negativa de suministrarles inhibidores de proteasa en la calidad y cantidad requeridos, con el fin de mejorar su calidad de vida. En aquella oportunidad la Corte afirmó que el derecho a la salud y a la seguridad social eran de carácter prestacional, y sólo fundamentales en conexidad con el derecho a la vida. Añadió que “En el caso en el que dicho medicamento no esté contemplado en el listado oficial, pero esté de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale, aunque no esté en el listado (…) poner la paciente a realizar trámites administrativos y procedimientos judiciales para acceder al medicamento implica agravarle su estado de salud y por ende, poner en riesgo su vida”[33]. Posteriormente, la jurisprudencia constitucional consideró el derecho a la salud como fundamental, en los casos en que estaban involucrados sujetos de especial protección como, personas de la tercera edad, personas en condiciones de discapacidad y niños. Es el caso de la sentencia T-1081 de 2001[34], con ocasión de la acción de tutela adelantada por un señor de 70 años al que su médico le había ordenado cirugía de catarata en el ojo derecho y la EPS se negó a suministrarle el lente intraocular y los medicamentos prescritos debido a que no estaban contemplados en el POS. En esta oportunidad sostuvo que “el derecho a la salud en los adultos mayores es un derecho fundamental y autónomo, dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana”. Igualmente, la sentencia T-069 de 2005[35] estudió el caso de una tutela interpuesta por el padre de un niño al cual le fue diagnosticada sensibilidad auditiva severa periférica comprometida de tipo sensorial severo, siendo ordenada la utilización permanente de audífonos, para lo cual el actor solicitó a la entidad de salud el suministro de los elementos prescritos. Sanitas EPS emitió respuesta negativa indicando que no era un tratamiento contemplado en el Plan Obligatorio de Salud. El actor afirmó que no contaba con los recursos necesarios para acceder a los audífonos. Siguiendo la misma línea de protección, en esa ocasión la Corte afirmó que: “la negativa de las entidades de salud en suministrar tratamientos, elementos y medicamento excluidos del POS a menores de edad, configura una vulneración a derechos fundamentales esenciales, más aún cuando se trata de menores de edad que se encuentran en condición de discapacidad. En esa situación, se está ante una persona sobre la cual se predica un doble deber de protección; “por una parte, por ser un menor de edad, cuyo derecho a la salud adquiere el carácter de fundamental y puede ser protegido mediante la acción de tutela; y por la otra, por sufrir de una discapacidad, lo que lo hace sujeto de que el Estado, directamente o a través de los medios correspondientes, le proporcione o facilite la protección especial a que tiene derecho, tal como lo consagra el artículo 13 de la Carta”[36]. Posteriormente, en la sentencia T-1331 de 2005,[37] se analizó el caso de una tutela interpuesta por el esposo de una señora de la tercera edad que sufría de hipertensión arterial, a quien el médico tratante le formuló determinados medicamentos que la EPS negó por cuanto no fueron prescritos por un médico adscrito a esa entidad. En ella, la Corte concedió el amparo de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, al considerar que debido a las características de especial vulnerabilidad de la agenciada por tratarse de un adulto mayor, el derecho a la salud es fundamental y autónomo el cual podía ser amparado por vía de tutela. Ahora bien, la Corte en la citada sentencia se pronunció sobre el requisito según el cual los medicamentos deben estar formulados por el médico tratante adscrito a la EPS, y en donde el accionante alegó que debieron acudir a un médico particular, toda vez que en la red ofrecida por la EPS, no había la especialidad que requería la agenciada. Como quiera que la EPS no desvirtuó lo afirmado, el Alto Tribunal Constitucional lo dio por acreditado, y señaló que la falta de contratos con médicos especialistas no es justificación para que se omita la prestación de los servicios que requiere el paciente. Sobre este punto es importante resaltar que varios de los casos anteriormente enunciados, comparten situaciones comunes: primero, el médico tratante formuló un medicamento o tratamiento que se requería para garantizar la vida digna e integridad física de los accionantes; segundo, las entidades prestadoras de salud se negaron a suministrarlo debido a que no se encontraba contemplado en la lista del Plan Obligatorio de Salud; y tercero, los actores alegaron no tener la capacidad económica suficiente para acceder por ellos mismos a lo prescrito por el médico. Sobre la base de aquellas situaciones la Corte construyó, con el paso del tiempo, criterios que garantizaran el acceso a los servicios de salud excluidos del POS. Entre ellos, señaló los siguientes: “a) la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, debe amenazar los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado; b) debe tratarse de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y finalmente, d) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante[38]”. Las anteriores subreglas surgieron principalmente del principio “requerir con necesidad”, que antes de la sentencia T-760 de 2008[39], no había sido nombrado con tanta claridad, pero en cada caso habían sido aplicados los mismos criterios. El juez de tutela ordenaba los tratamientos o medicamentos negados por la EPS cuando encontraba que era “requerido” por el médico tratante debido a la amenaza y riesgo del derecho a la vida e integridad personal del paciente, y porque el medicamento o tratamiento no podía ser sustituido por otro contemplado en el POS; y que además, cuando se acreditaba que el accionante no tenía la capacidad económica para acceder por sí mismo al servicio médico, es decir, la situación de “necesidad” del paciente. Posteriormente, la Corte[40] aclaró que “requerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará, ´requerir con necesidad´”. En ella, aclaró el concepto de “requerir”[41] y el de “necesidad”. Respecto al primero señaló que se concretaba en que “a) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Sobre el segundo dijo que (…) alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente, no puede acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan distinto que lo beneficie.[42]” El criterio de la necesidad acogido por la Corte Constitucional, concretamente en la sentencia T-760 de 2008[43], adquiere mayor fortaleza cuando se trata de sujetos que, por la calidad de la enfermedad padecida, el grupo poblacional al que pertenecen o el tipo de servicio solicitado, se encuentran en estado de indefensión y requieren en esa medida, una especial protección por parte del juez constitucional. A ello se refirió este Tribunal cuando precisó que: “toda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad. El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles depende su mínimo vital y su dignidad como persona.”[44] De la misma forma, la Corte Constitucional ha ordenado el cumplimiento de ciertas prestaciones que no han sido prescritas por el médico tratante, al considerar que los padecimientos, son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona puesto que no le permite gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente.[45] Igualmente ha indicado que “una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera (…) con necesidad.”[46] Así, la jurisprudencia ha aceptado que en ciertas circunstancias el derecho a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun cuando exceda lo autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los eventos en que aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento del servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud.[47] En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS. En ese orden de ideas, se puede concluir que no procede la aplicación de la reglamentación de manera restrictiva y que se excluya la práctica de procedimientos, medicamentos, intervenciones o elementos, toda vez que no es constitucionalmente admisible que dicha reglamentación tenga prelación sobre la debida protección y garantía de los derechos fundamentales. Por otra parte, y concretamente en lo relacionado con el suministro de elementos esenciales para tener una vida en condiciones dignas, esta Corporación ha indicado además, que...