Sentencia T-709 de 2011

T-709-11 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-709/11 ACCION DE TUTELA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD CONTRA EPS-Gastos de estadía y transporte a lugar distinto al de residencia para tratamiento médico por patología de Insuficiencia renal crónica DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad DERECHO A LA SALUD Y GASTOS DE ESTADIA Y TRANSPORTE-Accesibilidad física y económica GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Servicio de salud en zona diferente al de residencia por falta de recursos económicos del paciente y su familia para traslado DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO DE SALUD-Remisión a municipio más cercano cuando entidad responsable no cuenta con el servicio requerido GASTOS DE DESPLAZAMIENTO POR SERVICIOS DE SALUD-Responsabilidad del paciente salvo casos de urgencia certificada o atención complementaria PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DE REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO-Reglamentación del servicio de transporte o traslado de pacientes dentro del territorio nacional DERECHO A LA SALUD-Eventos que obligan a EPS financiar gastos de desplazamiento y estadía por atención médica SERVICIO DE SALUD-Remoción de barreras que impidan el acceso cuando implique desplazamiento a lugar distinto al de residencia CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Acceso a servicios médicos en lugar distinto al de residencia y controles post operatorios Referencia: expediente T-3019931 Acción de tutela instaurada por Daniel Enrique Macea Suárez contra Caprecom EPS - S y otra Magistrada Ponente: MARIA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., veintidós (22) de septiembre de dos mil once (2011) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites legales y reglamen­tarios, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Medellín el 25 de enero de 2011 y, en segunda instancia, por el Tribunal Administrativo de Antioquia, Sala Primera de Decisión, el 2 de febrero de 2011 dentro de la acción de tutela promovida por el señor Daniel Enrique Macea Suárez contra Caprecom EPS – S o, en su defecto, contra Cafesalud EPS – S, como entidad a cargo de brindar la atención a los pacientes de Caprecom. El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del Auto de treinta y uno (31) de mayo de dos mil once (2011), proferido por la Sala de Selección Número Cinco. I. ANTECEDENTES El señor Daniel Enrique Macea Suárez interpuso acción de tutela con el fin de obtener el amparo de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, los cuales considera vulnerados por Caprecom EPS-S, al haberse negado a asumir el costo de su estadía y manutención en la ciudad de Medellín, mientras recibe tratamiento médico por padecer insuficiencia renal crónica, al igual que al negarse a costear el transporte entre el municipio de Zaragoza, en el que reside, y Medellín, a pesar de que él carece de recursos económicos para sufragar dichos servicios. 1. Hechos 1.1. El ciudadano Macea Suárez afirma que es un campesino, residente en la vereda La Clarita del municipio de Zaragoza (Antioquia); y se encuentra vinculado al Sistema de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado (nivel 1) a través de la EPS – S Caprecom, Seccional Antioquia.[1] 1.2. Señala que el día 28 de julio de 2010 fue ingresado en el hospital municipal y debió ser remitido de urgencia, mediante traslado en ambulancia, al Hospital San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín, como consecuencia de su grave estado de salud por haber sufrido “prolapso rectal” y por no estar, el hospital de Zaragoza en la capacidad de brindarle la atención necesaria por el nivel de complejidad de su dolencia. Posteriormente, los médicos del hospital referido le diagnosticaron problemas de próstata e insuficiencia renal crónica, por lo cual fue operado y sometido a terapia de hemodiálisis.[2] 1.3. A principios del mes de septiembre de 2010, el personal del hospital le informó que le daría de alta, pero que era indispensable que permaneciera en Medellín, de forma indefinida, puesto que aún no le habían practicado la cirugía para corregir el “prolapso rectal” y que era necesario continuar con la terapia de hemodiálisis. La necesidad de permanecer en esta ciudad, radicaba en que el hospital del municipio de Zaragoza no cuenta con las condiciones para atender tratamientos de este tipo, ya que no tiene unidad de diálisis.[3] 1.4. Debido a que el actor no posee recursos económicos para costear su estadía en la ciudad de Medellín, sostiene que personal de trabajo social del área de trasplantes del hospital San Vicente de Paúl solicitó a Caprecom EPS-S que se hiciera cargo del hospedaje y la manutención del accionante durante su estadía en dicha ciudad, sin haber obtenido respuesta de parte de la entidad. 1.5. En virtud de tal situación y en atención a que el 21 de septiembre de 2010, el hospital dio de alta al actor, refiere que personal del área de trabajo social de trasplantes hizo la gestión necesaria con el fin de que fuera albergado temporalmente en un hogar de paso para personas trasplantadas, denominado “Casa Familiar Manantial de Vida”, hasta tanto la entidad accionada resolviera la situación. 1.6. Manifiesta que sólo hasta el 21 de octubre de 2010 Caprecom EPS – S dio respuesta al derecho de petición que había elevado, solicitando que costeara los gastos de su permanencia en la ciudad de Medellín, por el tiempo que requiriera el tratamiento de hemodiálisis, así como el transporte para un acompañante desde el municipio de Zaragoza a la capital del departamento.[4] No obstante, la respuesta emitida por la entidad fue negativa, bajo el argumento de que “el plan de beneficios del régimen subsidiado no estipula los servicios no médicos como es el caso del hospedaje, manutención, recursos económicos para su estancia en la ciudad de Medellín, ni el transporte y demás gastos para su acompañante”; finaliza señalando que al ser afiliado del municipio de Zaragoza, no existía una UPC diferencial que cubriera su transporte a dicha población.[5] 1.7. Agrega que el médico nefrólogo que lo ha atendido en la unidad renal le dio la documentación para iniciar el protocolo de trasplante, sin que a la fecha haya obtenido respuesta. 1.8. Por todo lo anterior, solicita que la entidad accionada asuma los costos de su estadía en Medellín, así como su transporte y el de su acompañante durante las visitas que deberá seguir realizando a dicha ciudad para su tratamiento post-operatorio, ya que carece de recursos que le permitan costear dichos gastos. 2. Actuación del Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Medellín El juez de primera instancia, por auto de 22 de noviembre de 2010, admitió la acción de tutela, la cual entendió que se dirigía, en primer lugar, contra Cafesalup EPS – S. De igual manera, vinculó al proceso a la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia. La autoridad judicial otorgó a estas entidades un término de dos (2) días para que se pronunciaran sobre los hechos que dieron lugar a la interposición de la acción. 3. Respuesta de las entidades accionadas y de la vinculada por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Medellín 3.1. Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia 3.1.1. En escrito presentado el 25 de noviembre de 2010, el Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, solicitó que la entidad a la que representa, sea exonerada de toda responsabilidad en la acción de tutela bajo estudio, por cuanto considera que la prestación de los servicios solicitados por el accionante corresponde a la EPS – S Caprecom. 3.1.2. Indica que, según la Ley 1122 de 2007, artículo 14, lit. j, las EPS están en el deber de llevar a consideración del Comité Técnico Científico los requerimientos de los medicamentos y tratamientos excluidos del POS, y que, en caso de no estudiarlos oportunamente, ni darles el trámite correspondiente ante el Comité, y obligarse a los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre la EPS y el Fosyga. Agrega que la atención integral de los afiliados al Régimen Subsidiado es responsabilidad de las EPS – S, como quiera que la Dirección Seccional de Salud ya ha pagado dichos costos a su favor y si los asumiera nuevamente, estaría efectuando doble pago con detrimento patrimonial del Estado y en beneficio de la entidad que incumple su deber legal. 3.2. Cafesalud EPS – S 3.2.1. La Administradora de Agencia Cafesalud EPS – S, por medio de escrito presentado el 29 de noviembre de 2010, solicitó al juez de conocimiento la desvinculación de la entidad, puesto que el ciudadano Macea Suárez no figura como afiliado[6] y, en consecuencia, no tiene ningún tipo de responsabilidad frente a su atención en salud, así como él no ha adquirido el derecho de acceder a los servicios que ofrece el POS en la misma. 3.2.2. Aduce que, en caso de que el actor no cuente con afiliación a una EPS del Régimen Subsidiado, tiene la calidad de vinculado al sistema y corresponde a la Secretaría de Salud del Departamento cubrir la atención médica del peticionario, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta. 3.3. Caprecom EPS – S La entidad accionada dio contestación a la acción de tutela, mediante escrito presentado de manera extemporánea, por la directora territorial, cuando se surtía el trámite en segunda instancia. La representante de Caprecom EPS – S solicitó la denegatoria de la acción de amparo, por cuanto considera que la entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales del actor. Argumentó como fundamento de su petición que el tratamiento para la enfermedad insuficiencia renal crónica está incluido en el POS – S y, en esa medida, se ha venido prestando al accionante la atención en salud que ha requerido. Respecto de los exámenes de protocolo para el trasplante de riñón, señaló que el peticionario no ha allegado en ningún momento las órdenes para la autorización de su práctica, pero que en el momento en que lo haga, la entidad autorizará su realización, así como la del trasplante en la clínica León XIII, con la cual tiene contrato para este tipo de procedimientos. 4. Sentencia de primera instancia 4.1. El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Medellín, por sentencia del 1 de diciembre de dos mil diez (2010), concedió el amparo solicitado por el señor Daniel Enrique Macea Suárez. 4.2. Para empezar, señaló que si bien la EPS – S Cafesalud niega que el accionante se encuentre afiliado a la entidad, mediante circular informativa, la Directora Territorial (E) de la EPS – S Caprecom, comunicó a los juzgados del circuito que a través de la Resolución N° 2082 del 28 de octubre de 2010 la Alcaldía de Medellín garantizó la continuidad en el servicio a los afiliados a dicha entidad, disponiendo para ello la contratación con la EPS Cafesalud, a partir del 1 de noviembre de 2010. Deduce de lo anterior que, en tanto el peticionario está afiliado a Caprecom EPS – S desde el 1 de octubre de 2006, la obligada a brindarle los servicios de salud que requiere es Cafesalud EPS-S. 4.3. Con posterioridad, menciona que la solicitud en relación con el cubrimiento del costo del transporte entre el municipio de Zaragoza y la ciudad de Medellín no será concedida, en consideración a que el ciudadano Suárez Macea ya se encuentra residiendo en esta última ciudad. 4.4. Con todo, después de concluir que el actor no cuenta con los medios económicos para asumir su estadía y manutención en Medellín, al tratarse de un campesino clasificado en el nivel 1 del SISBEN, determinó que su estado de salud y su propia vida se encuentran en grave amenaza si no recibe el tratamiento prescrito para la enfermedad de insuficiencia renal crónica terminal que le fuera diagnosticada, lo cual es imposible si no puede permanecer en la capital del departamento. Estima, en consecuencia, que se debe dar aplicación a lo prescrito en la Ley 1122 de 2007, de conformidad con los parámetros establecidos por la Corte Constitucional en la sentencia C-463 de 2008, en la que este alto tribunal señaló que las EPS del Régimen Contributivo y del Subsidiado están en la obligación de evaluar por intermedio del Comité Técnico Científico, la posibilidad de autorizar la atención no POS para proceder posteriormente con el recobro al Fosyga o a las entidades territoriales. Dado que el actor no había elevado la solicitud a la EPS – S Cafesalud, sino a Caprecom, entidad a la que se encontraba afiliado, la autoridad judicial determinó que si bien el pago del hospedaje en el que se encuentra el señor Macea Suárez debe ser cubierto por Cafesalud EPS – S, la entidad está autorizada para recobrar el 100% del valor en que incurra por hospedaje y manutención, así como por los exámenes de protocolo de trasplante y tratamiento de hemodiálisis, a la Dirección Seccional de Salud. 4.5. Finalmente, en relación con el tratamiento integral, el juez administrativo determinó que debía seguir siendo brindado, de manera compartida, por la EPS – S Cafesalud, y la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, de acuerdo a sus competencias. Así, la EPS los servicios, medicamentos y procedimientos incluidos en el POS, y la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, en lo que haga relación con aquellos que se encuentren excluidos del POS-S. 5. Impugnación 5.1. El señor Macea Suárez impugnó parcialmente el fallo de primera instancia. Su inconformidad se dirigió hacia los siguientes aspectos de la sentencia: (i) No se establecieron obligaciones para la EPS–S Caprecom, pese a ser la entidad contra la que se instauró de manera principal la acción de tutela, por ser ésta a la que se encuentra afiliado y la que ha venido haciéndose cargo de su atención en salud. Y sólo de manera subsidiaria, solicitaba la vinculación de Cafesalud EPS–S, en consideración a que existía la posibilidad de que esta última sustituyera a la primera en sus obligaciones con los afiliados, sin que tal posibilidad haya llegado a materializarse. (ii) La ausencia de orden respecto del cubrimiento de los costos que generan los traslados entre el municipio de Zaragoza y la ciudad de Medellín, así como del transporte dentro de dicha ciudad para él y un acompañante. El peticionario destaca que, si bien es cierto en la actualidad se encuentra en la ciudad de Medellín recibiendo el tratamiento de hemodiálisis, no es que resida en esa ciudad, sino que permanece transitoriamente en ella, así que después de su recuperación, deberá regresar a su residencia en el municipio de Zaragoza y continuar realizando visitas a la capital del departamento para los controles post-operatorios, junto con un acompañante. 5.2. La EPS – S Cafesalud impugnó, asimismo, la sentencia de primer grado, con la presentación de idénticos argumentos a los expuestos en el escrito de contestación a la acción de tutela. 6. Sentencia de segunda instancia Por sentencia de 2 de febrero de 2011, el Tribunal Administrativo de Antioquia, Sala Primera de Decisión, modificó el fallo del juzgado de primera instancia. Decidió exonerar de toda responsabilidad a la EPS–S Cafesalud en el caso. Ordenó, en consecuencia a Caprecom EPS – S que reconociera los gastos de la estadía en la ciudad de Medellín, en la Casa Familiar Manantial de Vida o en el lugar designado para la permanencia del accionante durante el tratamiento de diálisis. Asimismo, ordenó a dicha entidad que, en caso de que el señor Macea Suárez sea un paciente apto, se le autoricen los exámenes relacionados con el protocolo de trasplante y todos los demás que requiera para el tratamiento de su enfermedad. Finalmente, autorizó a la EPS – S demandada a realizar el recobro por el 100% del valor que genere el cumplimiento de las órdenes emitidas. Consideró que la entidad responsable de la atención en salud del señor Macea Suárez es la EPS – S Caprecom, como quiera que el contrato celebrado con Cafesalud EPS – S para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud de sus afiliados, sólo tiene cobertura en la ciudad de Medellín y no cobija otras áreas, por lo cual continúa siendo esta entidad quien tiene la obligación de prestarle la atención requerida. Aclaró, además, que todos aquellos servicios no incluidos en el POS – S y no autorizados por el Comité Técnico Científico de la entidad, deberán ser cubiertos por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, sin perjuicio de las acciones a que tenga derecho. II. REVISIÓN POR LA CORTE CONSTITUCIONAL Pruebas decretadas en el trámite de revisión 1.1. Por medio de auto del 29 de julio de 2011, la Magistrada Ponente ordenó oficiar a la EPS – S Caprecom, Regional Antioquia, para que informara a esta Corporación, y adjuntara información sobre: (i) los procedimientos médicos y quirúrgicos que se han prestado al señor Macea Suárez; (ii) los servicios que requiere para garantizar su atención médica integral; (iii) el medio de transporte más adecuado y eficaz para realizar los traslados del peticionario entre Zaragoza (Antioquia) y Medellín; y (iv) el transporte más adecuado y eficaz para garantizar al actor los desplazamientos dentro de la ciudad de Medellín, con miras a que reciba el tratamiento integral para la patología que padece. 1.2. Por oficio allegado a la Corte Constitucional el 18 de agosto de 2011, la Directora Territorial de Caprecom, Regional Antioquia, dio respuesta al requerimiento de esta Corporación en los siguientes términos: Para empezar, puso en conocimiento del Despacho que la entidad brindó al actor las diálisis y hemodiálisis ordenadas por el médico nefrólogo tratante, así como el suministro de todos los medicamentos, exámenes de laboratorio clínico y hospitalizaciones que requirió para el tratamiento de la enfermedad Insuficiencia Renal Crónica, que padecía.[7] Indicó, asimismo, que Caprecom EPS – S autorizó el trasplante renal y que ha velado por garantizar el tratamiento integral necesario para su patología y recuperación, como medicamentos, exámenes, consultas especializadas en las diferentes IPS de la ciudad.[8] Por otra parte, la Directora Territorial de la entidad sostuvo que el transporte entre el municipio de Zaragoza y la ciudad de Medellín debería ser terrestre. No obstante, aclaró que el peticionario se encuentra radicado hace varios meses en la capital del departamento, por lo cual no ha debido asumir gastos por dicho concepto. En cambio, destacó que sí ha cubierto el costo de la estadía y la alimentación del señor Macea Suárez en el albergue “Casa del Buen Dios”, que se centra en la atención de pacientes temporalmente residentes en dicha ciudad para recibir tratamientos médicos especializados.[9] III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. 2. Presentación del caso y problema jurídico objeto de estudio 2.1. El señor Daniel Enrique Macea Suárez interpuso acción de tutela con el fin de que se ampararan sus derechos a la vida y a la salud, los cuales considera vulnerados en virtud de la negativa de Caprecom EPS – S de cubrir los costos derivados de su estadía en la ciudad de Medellín, así como el transporte entre el municipio de Zaragoza (Antioquia), donde reside, y dicha ciudad, en donde recibe el tratamiento para la patología Insuficiencia Renal Crónica que padece, y, por último, los costos que impliquen sus desplazamientos dentro de esta ciudad. Todo lo anterior, como consecuencia de su carencia absoluta de recursos para sufragar los gastos enunciados. 2.2. Los jueces concedieron el amparo, en ambas instancias, respecto del cubrimiento por parte de la entidad a la que se encuentra afiliado el accionante,[10] de todos los valores por el hospedaje y la alimentación en Medellín, mientras se encuentre en tratamiento médico, autorizando el recobro del 100% de dichos gastos. De igual manera, ordenaron la autorización de todos aquellos servicios necesarios en el tratamiento integral de la patología. No obstante, no se pronunciaron en relación con la solicitud de reconocimiento de los costos derivados del transporte entre su municipio de residencia y Medellín, ni de los desplazamientos dentro de dicha ciudad. 2.3. La entidad puso en conocimiento de este Despacho que desde un principio respondió debidamente por todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y diagnósticos requeridos por el señor Macea Suárez para el tratamiento de la enfermedad que padece y que, incluso, ya le ha sido practicado el trasplante de riñón. Asimismo, que en virtud de las órdenes judiciales proferidas por los jueces de tutela, ha autorizado el pago del hospedaje y la alimentación del actor en un albergue especializado, mientras deba permanecer en Medellín. Por último, indica que, debido a que el paciente reside en dicha ciudad desde hace varios meses, no ha tenido que desplazarse entre su municipio de residencia y dicha ciudad, por lo cual no ha requerido transporte alguno. 2.4. En consideración a los antecedentes reseñados, corresponde a la Sala Primera de Revisión analizar si una EPS vulnera el derecho a la salud de una persona al negarse a asumir servicios como alojamiento, alimentación y transporte de una persona que carece de capacidad de pago, cuando quiera que los mismos sean absolutamente indispensables para que reciba el tratamiento indicado para la enfermedad que padece, por la circunstancia de que en su lugar de residencia no existen los medios necesarios para el efecto. Con el fin de responder al anterior problema jurídico, la Sala de Revisión (i) reiterará las reglas establecidas en la jurisprudencia, en relación con los gastos del transporte y la estadía de un usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud, cuando estos constituyan medios indispensables para acceder a los servicios de salud que requiere; y (ii) analizará el caso sometido a revisión a la luz de dichas consideraciones. 3. El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio de salud. (Reiteración de jurisprudencia) 3.1. Esta Corporación ha integrado al desarrollo constitucional del derecho a la salud, el elemento de accesibilidad y sus cuatro dimensiones.[11] Por tratarse de criterios generales sobre las condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al Sistema de Salud, la Corte los ha aplicado en diferentes facetas del derecho a la salud, que son protegidas por vía de tutela.[12] Específicamente, cuando un usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de residencia, el cual supone gastos de transporte, para todos los casos, y estadía en algunos de ellos, estamos frente a dos elementos esenciales del derecho a la salud: la accesibilidad física y la accesibilidad económica. La Corte ha adoptado la accesibilidad física para significar que no en todos los casos de acceso a los servicios de salud, los usuarios van a poder acceder a ellos en su lugar de residencia. Y por lo tanto, la entidad de salud responsable, deberá remitir al usuario a una zona geográfica distinta, para, por ejemplo, acceder a un examen diagnóstico o a una cita con un especialista. Pues bien, el traslado implica costos que, en principio deben ser cubiertos por el paciente y su familia. Pero ¿qué ocurre cuando el paciente y su familia no tienen los recursos económicos para costear dichos montos? Es aquí donde debe hacerse referencia a la garantía de accesibilidad económica, pues el acceso a un servicio de salud en una zona geográfica diferente a la de residencia, no puede ser obstaculizado por razones de tipo económico, para aquellas personas que no tienen los recursos suficientes para sufragar los costos que implica el traslado. El contenido de la accesibilidad económica garantiza que a los usuarios más pobres del Sistema, no se les impongan cargas económicas desproporcionadas en comparación a quienes si pueden sufragar el costo del servicio. 3.2. Ahora bien, teniendo presente que el transporte es un medio para acceder a los servicios de salud que se requieren, y que la falta de capacidad económica no puede ser obstáculo cuando quiera que una persona necesite trasladarse de un municipio a otro, la Sala entrará a estudiar la regulación legal en la materia: El parágrafo del artículo 2 de la Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud –ahora de la Protección Social- “por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,” señala, sobre la disponibilidad de los servicios de salud, que cuando la entidad responsable no cuente con algún servicio requerido en el municipio de residencia, el usuario podrá ser remitido al municipio más cercano que sí cuente con el servicio. Además, en la parte final, hace la aclaración de que “[…] los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.” Por su parte, el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud “por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado” en el capítulo IX del título I, que contiene los artículos 33 y 34, reglamenta el servicio de transporte. El artículo 33 –transporte o traslado de pacientes- señala que el Plan Obligatorio de Salud, de ambos regímenes, incluye el transporte en ambulancia para el traslado de usuarios entre una IPS y otra, dentro del territorio nacional, que requieran un servicio no disponible en la institución remisora, y en aquellos casos donde el paciente requiera atención domiciliaria, de acuerdo al concepto del médico tratante. Además, dispone que el transporte se haga en el medio adecuado y disponible, con base en (i) el estado de salud del paciente, (ii) el concepto del médico tratante y (iii) el lugar de remisión. La norma establece que el transporte, en principio, se hace en ambulancia, pero que el servicio debe ser prestado en el medio adecuado, con lo cual se concluye que no es la ambulancia el único medio. Pero cuando la ambulancia no es el medio adecuado en un caso particular, el artículo 34 –transporte del paciente ambulatorio- dispone que aquél deberá ser cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectiva, en las zonas geográficas en las que se reconozca. Ahora bien, el artículo 50 del mismo Acuerdo, contenido en el capítulo I –actividades, procedimientos, intervenciones y servicios cubiertos en el POS-C- del l título III, también dispone que el POS del Régimen Subsidiado de Salud, incluye el transporte para el traslado interinstitucional, dentro del territorio nacional, de los pacientes que por sus condiciones de salud, requieran un servicio no disponible en la institución remisora. Y en su parágrafo, reitera que en las zonas donde se reconoce una UPC diferencial mayor, se cubrirá el servicio de transporte del paciente ambulatorio, con cargo a la misma. 3.3. De la anterior regulación se puede concluir que si un usuario del Sistema de Salud es remitido a un municipio diferente al de residencia para acceder a un servicio, cuando al municipio de remisión se le reconoce una UPC diferencial mayor, el servicio de transporte, como servicio incluido en el POS, estará cubierto por ella. Ahora bien, se deberá entender que las instituciones de salud de los municipios a los cuales no se les reconoce una UPC diferencial mayor, ¿no están a cargo del transporte de los pacientes, cuando se requiere? ¿el servicio de transporte deberá ser cubierto por el usuario o su familia, para todos los casos, menos para las dos excepciones contempladas en la Resolución No. 5261 de 1994: (i) urgencia debidamente certificada o (ii) pacientes internados que requieran atención complementaria? La jurisprudencia constitucional ha dado respuesta a esta pregunta y ha indicado que no en todos los casos. La accesibilidad económica, como ya se mencionó, implica que los usuarios no pueden tener barreras de tipo económico para acceder a los servicios de salud que requieran; entonces, cuando un usuario es remitido a una zona geográfica diferente a la de residencia para acceder a un servicio, pero ni el usuario ni su familia cuentan con los medios económicos para hacerlo, la jurisprudencia ha establecido las condiciones para que, incluso en esos casos, la EPS se haga cargo de tales costos. Así, en sentencia T-760 de 2008[13] [aparte 4.4.6.2.] la Corte Constitucional sostuvo que, en ocasiones, para que los usuarios puedan acceder a un servicio de salud, requieren que les sean financiados los gastos de desplazamiento, así como aquellos correspondientes a la estadía en el lugar donde se les pueda prestar atención médica, distinto a aquel en el que residen, y sostuvo que esta obligación se traslada a las entidades promotoras de salud, únicamente en los eventos concretos donde se acredite que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. Por lo tanto, concluyó la Corte que “[…] toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado.” En este mismo aparte, la Corte se pronunció sobre el derecho del usuario a que se brinden los medios de transporte y estadía a un acompañante, cuando ello sea necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia de dicha prestación es la siguiente: “[que] (i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.” Visto el marco constitucional y legal de los servicios de transporte –y hospedaje- cuando quiera que un usuario del Sistema de Salud sea remitido a una institución de salud en una zona geográfica diferente a la de residencia, para acceder a un servicio requerido, y que está prohibido obstaculizar el acceso a la prestación requerida mediante la imposición de barreras de tipo económico, la Sala pasa a analizar el presente caso. 4. Análisis del caso concreto 4.1. Como ha sido referido previamente, en el caso bajo estudio, la EPS – S Caprecom ha venido prestando al señor Macea Suárez la atención diagnóstica, médica, quirúrgica, farmacológica y hospitalaria que ha requerido como consecuencia del “prolapso rectal” e Insuficiencia Renal Crónica que le fueran diagnosticados. Su arribo a la ciudad de Medellín fue en ambulancia debido a la urgencia con la que tuvo que ser atendido después de haber sufrido un grave quebranto de salud y a la falta de capacidad del hospital municipal de Zaragoza para brindarle la atención necesaria, dado el nivel de complejidad del tratamiento y los cuidados para su enfermedad. 4.2. No obstante, la entidad no autorizó inicialmente el pago de los costos de alojamiento y alimentación en la ciudad de Medellín, a pesar de estar clasificado en el nivel I del SISBEN, por lo cual tuvo que acudir a este mecanismo de defensa de sus derechos fundamentales. De igual manera, le informó que tampoco cubriría el costo de los traslados entre el municipio de Zaragoza y la capital del departamento, por tratarse de servicios excluidos del POS - S. Si bien es cierto, la entidad accionada puso en conocimiento de esta Sala que para el momento actual los gastos de estadía en Medellín del ciudadano Macea Suárez están siendo cubiertos, es de anotar que tal situación tuvo lugar en virtud de las órdenes judiciales emitidas por los jueces de instancia, así que con relación a este aspecto, la Sala confirmará el amparo y advertirá a Caprecom EPS – S que deberá seguir garantizando la estadía del actor en la ciudad de Medellín, hasta tanto culmine su tratamiento, lo cual incluye no solamente el alojamiento y la alimentación, sino el transporte necesario para realizar sus traslados dentro de esta ciudad, conforme la prescripción de su médico tratante. 4.3. Ahora bien, en relación con el transporte entre Zaragoza y Medellín nada dijeron los jueces de instancia y, de otra parte, Caprecom EPS – S señaló que hasta el momento no ha tenido que autorizar gastos por este concepto, en consideración a que el actor reside en esta última ciudad desde hace varios meses, cuando sufrió el grave quebranto de salud que lo condujo a su hospitalización en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín. Sin embargo, es importante resaltar que, a pesar de que hasta el momento el actor no ha requerido traslados entre el municipio de Zaragoza y Medellín, por cuanto aún no ha regresado a dicho municipio (su lugar habitual de residencia), en reiteración de la jurisprudencia citada, esta Sala deberá advertir a Caprecom EPS – S que deberá autorizar los desplazamientos necesarios entre estos municipios, cuando quiera que el actor deba realizarse los controles post-operatorios a que haya lugar. Lo anterior, por cuanto el peticionario carece de los recursos necesarios para costear dichos traslados y ello se erige en un obstáculo para la garantía de su derecho a la salud en la faceta de acceso a la atención médica que requiere. De igual manera, se recuerda que, de conformidad con la normatividad aplicable al caso, el medio de transporte adecuado para realizar los desplazamientos entre los dos municipios será determinado por dos especialistas adscritos a la entidad accionada y éste será el que deba autorizar dicha entidad. 4.4. Por último, en consideración a que el señor Macea Suárez ha sido recientemente sometido a una delicada intervención quirúrgica de trasplante de riñón, la Sala Primera de Revisión considera que se encuentra justificada la autorización del cubrimiento de los gastos de estadía y transporte de un acompañante, puesto que (i) el actor depende de ayuda para realizar sus desplazamientos, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado. 5. Conclusión De acuerdo con lo expuesto, se debe señalar que toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que le impidan acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de la residencia, debido a que en el sitio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y no pueda asumir los costos de dicho traslado. También, como se indicó, tiene derecho a que se cubra el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requieren para la recuperación. En mérito de lo expuesto, la Corte procederá a confirmar la decisión proferida por la Sala Primera de Decisión del Tribunal Administrativo de Antioquia, el 2 de febrero de 2011, en cuanto a la protección del derecho a la salud del señor Daniel Enrique Macea Suárez y la orden de autorizar el cubrimiento de los gastos de su estadía en la ciudad de Medellín. Sin embargo, (i) adicionará el fallo referido, en cuanto advertirá a Caprecom EPS – S que no podrá incurrir en acciones u omisiones que pongan en peligro la vida, la salud o la integridad personal del señor Daniel Enrique Macea Suárez, ni suspender los servicios de salud que requiera el usuario para el tratamiento de la enfermedad Insuficiencia Renal Crónica, ni los derivados del trasplante de riñón al que fue sometido; (ii) deberá costear el transporte para el señor Daniel Enrique Macea Suárez y un acompañante dentro de la ciudad de Medellín, para poder acceder a los servicios de salud, como parte de los gastos de estadía en dicha ciudad; y cuando regrese a su lugar habitual de residencia, suministrarle el transporte entre los municipios de Zaragoza y Medellín para él y un acompañante, cuando deba trasladarse para acceder a los servicios de salud que requiera; para lo cual dos especialistas adscritos a Caprecom EPS-S deberán determinar cuál es el medio adecuado, en que deba desplazarse el peticionario a Medellín y éste será el que le suministre la entidad; y (iii) teniendo en cuenta que en virtud del artículo 218 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 8 del Decreto 1283 de 1996, y el procedimiento establecido en la Resolución 2933 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, el Fosyga es la entidad competente para administrar los recursos del Sistema de Salud, con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los usuarios que no cuentan con los recursos para sufragar los servicios que requieren, especialmente, aquellos usuarios que hacen parte del Régimen Subsidiado en Salud, la Sala autorizará a Caprecom EPS – S para que recobre ante el Fosyga los costos por los servicios que suministre al señor Daniel Enrique Macea Suárez, los cuales deben estar a cargo del Estado, en virtud del principio de solidaridad. IV. DECISIÓN La Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política RESUELVE: Primero.- CONFIRMAR la sentencia de segunda instancia proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, Sala Primera de Decisión, el dos (2) de febrero de dos mil once (2011), en el entendido de que el actor tiene derecho a que Caprecom EPS - S autorice los costos de su estadía en Medellín, relativos a alojamiento y alimentación, mientras reciba tratamiento médico en dicha ciudad. Segundo.- ADICIONAR la orden impartida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, Sala Primera de Decisión, mediante sentencia de dos (2) de febrero de dos mil once (2011) y, en consecuencia, ADVERTIR a Caprecom EPS – S que: (i) no podrá incurrir en acciones u omisiones que pongan en peligro la vida, la salud o la integridad personal del señor Daniel Enrique Macea Suárez, ni suspender los servicios de salud que requiera el usuario para el tratamiento de la enfermedad Insuficiencia Renal Crónica, ni los derivados del trasplante de riñón al que fue sometido; (ii) deberá costear el transporte para el señor Daniel Enrique Macea Suárez y un acompañante mientras permanezca en la ciudad de Medellín, para poder acceder a los servicios de salud, como parte de los gastos de estadía en dicha ciudad; y (iii) deberá suministrar el transporte entre los municipios de Zaragoza y Medellín para él y un acompañante, cuando deba trasladarse para acceder a los servicios de salud que requiera; para lo cual dos especialistas adscritos a Caprecom EPS-S deberán determinar cuál es el medio de transporte adecuado, en que deba desplazarse el peticionario a la ciudad de Medellín y éste será el que le suministre la entidad. Tercero.- AUTORIZAR a Caprecom EPS - S para repetir contra el Fosyga los costos en los que incurra y que, en virtud de la regulación vigente, no le corresponde asumir. Cuarto.- Por Secretaría General LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. MARIA VICTORIA CALLE CORREA Magistrada MAURICIO GONZALEZ CUERVO Magistrado JUAN CARLOS HENAO PEREZ Magistrado MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ Secretaria General [1] En el expediente obra copia del carné de afiliación del señor Macea Suárez a la EPS – S Caprecom. (Folio 5). En adelante, se entenderá que los folios a los que se haga mención, hacen parte del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente lo contrario. [2] El diagnóstico se encuentra a folios 9 y 10. [3] La Unidad Renal Dialy-Ser certifica que el accionante “presenta como diagnóstico Insuficiencia Renal Crónica Terminal, por lo que amerita realizarse un tratamiento denominado hemodiálisis, [que] se practica tres veces a la semana, durante cuatro horas, los días lunes, miércoles y viernes al medio día”. Agrega que “[e]l paciente proviene del municipio de Zaragoza y por su enfermedad requiere quedarse viviendo en la ciudad de Medellín, en situaciones económicas precarias y con ausencia de redes sociales y familiares que le brinden soporte”. (Folio 11). [4] Folios 6 y 7 del cuaderno principal. (En adelante, se entenderá que los folios a los que se haga mención, hacen parte del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente lo contrario). [5] Folio 8. [6] Certificado expedido por Cafesalud EPS – S en el que manifiesta que el señor Daniel Enrique Macea Suárez no se encuentra afiliado a dicha entidad. (Folio 27). [7] Folios 24 a 29. [8] Folio 28. [9] Folio 23. [10] El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Medellín consideró que la entidad responsable era la EPS – S Cafesalud, por existir un contrato, según el cual esta entidad se haría cargo de la prestación de los servicios a los afiliados de Caprecom EPS – S. Con todo, el Tribunal Administrativo, en segunda instancia, dispuso que dicho contrato sólo tenía cubrimiento en la ciudad de Medellín y no cobijaba a los afiliados de otros municipios, como era el caso del peticionario, quien procedía de Zaragoza. [11] La observación General N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas, establece que los elementos de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad son elementos esenciales e interrelacionados con el derecho a la salud. En particular, y para el caso que nos ocupa, la accesibilidad supone que “[…] los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte”. Así entendida, la accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas, a saber: (i) no discriminación; (ii) accesibilidad física; (iii) accesibilidad económica; y (iv) acceso a la información. [12] Ver al respecto las sentencias T-884 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-739 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-223 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) T-905 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-1228 de 2005 (M.P. Jaime Araujo Rentaría), T-1087 de 2007 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-542 de 2009 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), T-550 de 2009 (M.P. Mauricio González Cuervo) y T-736 de 2010 (M.P. Mauricio González Cuervo). [13] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.