Sentencia T-705 de 2014

T-705-14 Sentencia T-705/14 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Configuración DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público En criterio de esta Corporación, es claro que el derecho a la salud –visto como una garantía subjetiva derivada de las normas que determinan su contenido y alcance– se convierte en un derecho fundamental susceptible de ser protegido en sede de tutela, en los casos en que llegue a verse amenazado o vulnerado. La jurisprudencia constitucional ha establecido que su protección procede por vía de tutela, entre otras circunstancias: (i) cuando hay una falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios de salud o dentro de los planes de cobertura y la negativa no tiene un fundamento estrictamente médico; (ii) cuando existe una dilación o se presentan barreras injustificadas en la entrega de los medicamentos; (iii) cuando no se reconocen prestaciones excluidas de los planes de cobertura que son urgentes y la persona no puede acceder a ellas por incapacidad económica y (iv) cuando se desconoce el derecho al diagnóstico. MEDICAMENTOS PRESCRITOS A LOS PACIENTES-Suministro oportuno y completo La Corte ha establecido que el suministro de medicamentos, al ser parte de la prestación del servicio de salud, debe hacerse con sujeción a los principios de oportunidad y eficiencia. En los casos en los que la entidad promotora de salud no satisface dicha obligación, se presenta una vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la dignidad humana del usuario del sistema, por cuanto la dilación injustificada en la entrega de medicamentos generalmente implica que el tratamiento que le fue ordenado al paciente se suspende o no se inicia de manera oportuna. Esta situación, en criterio de la Corte, puede conllevar a una afectación irreparable en su condición y a un retroceso en su proceso de recuperación o control de la enfermedad. En desarrollo del principio de continuidad, las entidades promotoras de salud no sólo tienen la obligación de garantizar la oportuna y eficiente entrega de los medicamentos que requiere el paciente, sino también la de adoptar medidas especiales cuando se presentan barreras injustificadas que impidan su acceso, ya sea por circunstancias físicas o económicas, más allá de las cargas soportables que se exigen para los usuarios del sistema, pues de ello depende el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad física. SERVICIO DE TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Otorgamiento obedecerá a las circunstancias particulares del paciente Esta Corporación ha señalado que es procedente conceder el transporte y alojamiento del paciente y de un acompañante, toda vez que la ausencia de recursos económicos, se convierte en una barrera injustificada para el acceso a servicios médicos necesarios para mejorar la condición de salud del paciente. SERVICIO DE TRANSPORTE EN MEDIOS ESPECIALES El otorgamiento del servicio de transporte por parte de una EPS en un medio especial, obedecerá a las circunstancias particulares que rodeen la situación del paciente, quien, en algunos casos, por su condición de salud física o mental, no podrá soportar un determinado medio de transporte, sin que ello afecte su derecho a tener una vida en las condiciones más dignas posibles. TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales REGIMEN ESPECIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS DOCENTES AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Cobertura del servicio de transporte En lo que respecta al servicio de transporte dentro del régimen de salud del Magisterio, se tiene que el mismo está incluido en el plan de beneficios cuando deba hacerse una remisión a otra ciudad, caso en el cual deberá ser suministrado en el medio más acorde con las necesidades del paciente. Sin embargo, en algunos casos específicos, como lo es cuando se necesita de un acompañante, el citado servicio no esté incluido en el plan de beneficios, por lo que, si se satisfacen las mismas reglas que se han expuesto por esta Corporación para el otorgamiento de servicios NO POS, dicho plan deberá extenderse, en procura de garantizar el nivel más alto posible de salud a sus afiliados y beneficiarios. DERECHO A LA SALUD, A LA DIGNIDAD HUMANA Y A LA INTEGRIDAD FISICA-Orden a EPS asumir el costo de los traslados de la menor a los diferentes centros médicos que debe acudir para la realización de las terapias físicas ordenadas por el médico tratante DERECHO A LA SALUD, A LA DIGNIDAD HUMANA Y A LA INTEGRIDAD FISICA-Orden a EPS autorizar traslados de menor junto con acompañante cuando deba asistir a controles y entregar medicamentos prescritos por el médico tratante CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Eps le suministró el servicio de transporte al accionante y a un acompañante para que se le realizara la cirugía ordenada Referencia: expedientes T-4.329.078, T-4.342.720, T-4.348.771, T-4.358.229 y T-4.361.699. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá DC., quince (15) de septiembre de dos mil catorce (2014) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos dictados por las autoridades judiciales mencionadas en el siguiente cuadro: Número del expediente Partes Autoridad judicial de primera instancia Autoridad judicial de segunda instancia T-4.329.078 Lina María Ramírez Castaño, en representación de su menor hija Salomé Hincapié Ramírez, contra SOS EPS. Juzgado Cuarto Penal Municipal con Función de Garantías de Pereira. Juzgado Tercero Penal del Circuito de Pereira. T-4.342.720 Mabel del Socorro Hoyos, en representación de Estefany Katherine Arias Rodríguez Castrillón, contra Alianza Medellín Antioquia EPS. Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros (Antioquia). No se surtió. T-4.348.771 Nora Cecilia Fragozo de García contra la Fundación Médico Preventiva y la Unión Temporal Oriente Región 5. Juzgado Cuarto Penal Municipal con Función de Garantías de Valledupar. Juzgado Segundo Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Valledupar. T-4.358.229 Rosa Emma Castro Ramírez contra SOS EPS. Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Garantías de Pereira. No se surtió. T-4.361.699 Julio Cesar Gómez contra Nueva EPS. Juzgado Segundo Promiscuo de Familia de Sincelejo. Tribunal Superior de Sincelejo. A continuación, se expondrán los antecedentes y las sentencias objeto de revisión de cada uno de los casos que se estudian en esta oportunidad. I. EXPEDIENTE T-4.329.078 Acción de tutela interpuesta por la señora Lina María Ramírez Castaño, en representación de su menor hija Salomé Hincapié Ramírez, contra SOS EPS. 1.1. ANTECEDENTES 1.1.1. Hechos Los hechos que dieron lugar a la interposición de la acción de tutela fueron los siguientes: a) La señora Lina María Ramírez Castaño, interpuso la acción de tutela en representación de su hija, Salomé Hincapié Ramírez de un año de edad, quien padece insuficiencia velopalatina, problemas de deglución, retardo en el desarrollo, microcefalia leve, hipotonía y reflujo gastroesofágico grado III. La menor se encuentra afiliada al régimen contributivo de salud en calidad de beneficiaria de su padre, a través de SOS EPS. b) Por sus padecimientos la niña recibe distintas terapias físicas y ocupacionales con énfasis en neurodesarrollo y terapias de fonoaudiología, cada una de ellas dos veces a la semana. Dichas terapias son proporcionadas en distintos lugares de Pereira, ciudad de residencia de la menor y su familia. Los desplazamientos de la menor para las terapias son los siguientes: Lunes: 1:40 pm carrera 17 No. 9-70 hidroterapia. Martes: 8:40 am. Carrera 3 No. 19-51: fonoaudiología 9:20 am. Carrera 16 No. 9-18: terapia física. 11:00 am. Mega Centro Pinares: terapias de deglución. Miércoles: 1:40 pm. Cra 17 No. 9-70: hidroterapia. Jueves: 10:00 am. Mega Centro Pinares: terapias de deglución. 11:00 am. Carrera 3 No. 19-51: fonoaudiología 11:40 am. Cra 16 No. 9-18: terapia ocupacional Viernes: 2:20 pm. Cra 16 No. 9-18: terapia ocupacional 3:40 pm. Cra 16 No. 9-18: terapia física. c) La accionante afirma que el sustento de la familia, compuesta por ella, su esposo y dos niñas (de nueve y un año de edad) se deriva del sueldo de su compañero que asciende a $ 1.640.528. Así mismo, asegura que los gastos del grupo familiar suman $ 2.005.273, incluyendo los egresos por salud y el transporte para asistir a las múltiples terapias. 1.1.2. Solicitud de amparo constitucional Atendiendo a la situación de salud de la niña y las condiciones económicas de la familia, la peticionaria solicita se protejan los derechos a la salud y la vida digna de su menor hija y, en consecuencia, se ordene a la EPS SOS reconocer y pagar el transporte necesario para las terapias y las citas médicas. En este mismo sentido, pide que en el evento en el que debiera remitirse a la niña a otro municipio, se asuman tales gastos. 1.1.3. Contestación de la demanda La entidad accionada dio contestación a la acción de tutela e indicó que el transporte sólo se encuentra incluido en el POS cuando se trata de remisiones interinstitucionales; o para aquellos pacientes residentes en zonas geográficas donde se reconoce la prima adicional de las unidades de pago por capitación. Al respecto, afirmó que el caso de la menor Salomé Hincapié no se encuentra enmarcado en ninguna de las hipótesis anteriores, por lo cual no es posible asumir el costo del traslado que requiere la niña para la realización de sus terapias y citas médicas. 1.1.4. Pruebas aportadas al proceso - Copia de la cédula de ciudadanía de Lina María Ramírez Castaño, accionante y madre de la menor afectada. - Copia del registro civil de Salomé Hincapié Ramírez, en el cual se certifica su nacimiento el 19 de diciembre de 2012. - Copia de la historia clínica de Salomé Hincapié Ramírez de la Clínica Comfamiliar, en donde constan varios diagnósticos relacionados con retardo en el desarrollo, hipotonía congénita, reflujo gastroesofágico, retardo mental leve y trastorno específico mixto del desarrollo. Además se evidencian revisiones por neurología pediátrica, neumología pediátrica, genética humana y fisiatría. De igual forma se indica continuar con terapias integrales de neurorehabilitación. - Copia de la historia clínica de Salomé Hincapié Ramírez del Instituto de Epilepsia y Parkinson del Eje Cafetero, en la que consta diagnóstico principal de retardo en el desarrollo. - Orden médica para valoración por neuropediatría. - Órdenes médicas de las distintas terapias que recibe la menor: hidroterapia, terapia física, terapia ocupacional y fonoaudiología, cada una, dos veces por semana. - Petición formulada por la accionante a la EPS SOS, en la que solicita la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, así como el pago del transporte que requiere la menor para asistir a las terapias y las citas médicas, con fecha del 28 de octubre de 2013. - Respuesta negativa a la solicitud anterior con fecha del 13 de noviembre de 2013. - Reseña del Instituto de Audiología Integral, con diagnóstico de disfagia orofaringea. - Certificación de asistencia a terapias ocupacionales, de lenguaje, físicas e hidroterapia del Instituto Creer. - Constancia del despacho de primera instancia, en el que se informa que en comunicación telefónica con la accionante, se logró establecer que por las cuotas moderadoras de las terapias paga un total de $ 259.200 pesos y por copagos el 17.3% del valor de cada procedimiento. - Recibos de pago por concepto de copagos que van desde $ 1.200 hasta $ 167.500 pesos. - Adicional a lo anterior, en el expediente obran documentos que demuestran los gastos familiares de la accionante, como certificaciones bancarias, un contrato de arrendamiento, certificaciones de transporte y factura de venta de Sevorane. 1.2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 1.2.1. Primera Instancia En sentencia del 30 de diciembre de 2013, el Juez Cuarto Penal Municipal de Garantías de Pereira declaró improcedente la acción, en lo que respecta al pago del transporte para asistir a las terapias y citas médicas, pues consideró que no se trataba de un caso excepcional, en el entendido de que tales terapias y citas se llevan a cabo en la misma ciudad de residencia de la menor. A pesar de lo anterior, ordenó a la entidad accionada exonerar de copagos y cuotas moderadoras a la accionante, bajo el argumento de que el componente económico no puede ser una barrera para acceder al servicio de salud. 1.2.2. Impugnación 1.2.2.1. La accionante impugnó la decisión de primera instancia en lo que respecta al pago del transporte, pues afirmó que los gastos del mismo son altos y eso perjudica el bienestar de su familia, en especial el de su hija mayor que se encuentra en edad de formación. 1.2.2.2. Por otra parte, SOS EPS impugnó el fallo en lo referente a la exoneración de copagos, ya que consideró que tales costos están sujetos a la normatividad vigente y que al exigirlos a los pacientes no se vulnera derecho fundamental alguno. 1.2.3. Segunda Instancia En sentencia del 11 de febrero de 2014, el Juez Tercero Penal del Circuito de Pereira confirmó en su totalidad la decisión de primera instancia, reiterando los argumentos del a quo. II. EXPEDIENTE T-4.342.720 Acción de tutela interpuesta por la señora Mabel del Socorro Hoyos Castrillón, en representación de Estefany Katherine Arias Rodríguez, contra Alianza Medellín Antioquia EPS. 2.1 ANTECEDENTES 2.1.1 Hechos Los hechos que dieron lugar a la presentación de la acción de tutela fueron los siguientes: a) La accionante interpuso el amparo en representación de su nieta Estefany Katherine Arias Rodríguez de 17 años de edad, quien padece retardo mental severo, epilepsia, trastorno de conducta y psicosis asociada. La menor se encuentra en el régimen subsidiado de salud, siendo atendida por la Alianza Medellín Antioquia EPS SAS, clasificada en el SISBEN nivel 1. b) Por sus padecimientos Estefany Katherine debe tomar los siguientes medicamentos: clonazepam 0.5, aripiprazol 15 mg, ácido valproico 250 mg y levomepromazina 25 mg. Dichos fármacos deben ser reclamados en la ciudad de Medellín, en donde también le es prestado el tratamiento psiquiátrico que requiere. En la actualidad la accionante reside en el municipio de Cisneros –Antioquia, por lo cual debe trasladarse hasta la capital del departamento para recibir los medicamentos y llevar a la menor a las citas médicas. c) Afirma que los desplazamientos con la niña son complicados, por cuanto la menor es agresiva y no puede compartir medio de trasporte con más personas, por lo cual debe contratar los servicios de un vehículo particular, cuyo costo excede sus recursos. 2.1.2. Solicitud de amparo constitucional Debido a lo anterior, invocando la protección de los derechos a la vida y la salud de su nieta, la peticionaria solicita que se ordene a Alianza Medellín Antioquia EPS-S enviar los medicamentos recetados a la menor al municipio de Cisneros y asumir el transporte para la niña y un acompañante para asistir a las citas médicas en Medellín. De igual manera, pide que se reconozca el tratamiento integral al que haya lugar. 2.1.3. Contestación de la demanda e intervenciones 2.1.3.1. La Alianza Medellín Antioquia EPS dio respuesta a la acción de tutela, en la cual indicó que la menor Estefany Katherine se encuentra afiliada a través del municipio de Cisneros y que recibe tratamiento por retardo mental en el Hospital Mental de Antioquia. Este último suministra los servicios POS y no POS que requiera, en virtud de un convenio existente entre la EPS y la Secretaría Seccional de Salud y Prosperidad Social de Antioquia. Finalmente indicó que la menor no se encuentra en las situaciones previstas por el Plan Obligatorio de Salud que permiten a las EPS asumir el costo del transporte de los pacientes. 2.1.3.2. La Secretaría Seccional de Salud y Prosperidad Social de Antioquia fue vinculada al proceso e intervino en los siguientes términos: (i) manifestó que la EPS está obligada a garantizar en términos de la ley, con su red de servicios, el suministro de medicamentos que estén o no en el POS; (ii) indicó que el procedimiento estandarizado para gestionar la entrega de servicios no POS y financiados por los entes territoriales de esta Secretaría, establece que la EPS debe gestionar ante el CTC la solicitud del servicio y luego adelantar el trámite del recobro. 2.1.4. Pruebas aportadas al proceso - Copia de la cédula de ciudanía de la señora Mabel del Socorro Hoyos Castrillón, accionante y abuela de la menor afectada. - Copia de la tarjeta de identidad de Estefany Katherine Arias Rodríguez en la cual consta su nacimiento el 24 de septiembre de 1996. - Copia de la historia clínica de la menor Estefany Katherine Arias Rodríguez, con diagnóstico de retardo mental severo, en la cual se recomienda no suspender la medicación y se asigna cita en tres meses. - Orden médica de los siguientes fármacos: Clonozepam, Aripiprazol, Ácido Valproico y Levomepromazina, con entrega cada 30 días. - Factura de venta de los medicamentos Clonozepam, Ácido Valproico y Levomepromazina por valor de $ 67.500. 2.2. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN 2.2.1. Única Instancia El Juez Promiscuo de Familia de Cisneros –Antioquia–, en sentencia del 7 de abril de 2014, concedió el amparo en lo que respecta al tratamiento integral, e instó a la accionada a adelantar las gestiones pertinentes para que la entrega de los medicamentos se realice en el citado municipio. A Pesar de lo anterior, negó la solicitud en lo referente al transporte, pues consideró que el caso de la menor no guarda relación con ninguno de los supuestos señalados por la norma que permiten que las EPS asuman el costo de traslado de un paciente. 2.3. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN En Auto del 18 de julio de 2014, el despacho del Magistrado Sustanciador dispuso que por Secretaría General de esta Corporación, se instara a la accionante responder el siguiente cuestionario: Pregunta: ¿De qué actividad deriva su sustento económico y en qué consiste? Respuesta: “Mi sustento económico se deriva de la venta de comestibles, tales como morilla, buñuelos, chorizos, empanadas los cuales vendo a los amigos y vecinos, ofrezco con anticipación” Pregunta: ¿De cuántas personas se compone su núcleo familiar, a qué se dedican y de qué forma se proveen sus necesidades básicas? (Aportar registros que acrediten el vínculo civil). Respuesta: “mi grupo familiar se compone de tres personas. Mi señora madre JULIA ROSA CASTRILLÓN, de 85 años de edad, mi nieta ESTAFANY CATERINE ARIAS RODRÍGUEZ, de 17 años y quien padece retardo mental avanzado, y de quien estoy a cargo por que (sic) ambos padres fallecieron y por mi persona, los aportes para el sustento básico los proveo yo con la venta de comestibles. Pregunta: ¿Cuáles son sus fuentes de ingreso y a cuánto equivalen? (Si tienen pensiones adicionales, rentas por inmuebles, ayudas de familiares cercanos, alimentos, donaciones etc.) Respuesta: “la fuente de ingreso es lo que gano por la venta de comestibles y equivale a SESENTA MIL PESOS ($60.000[1]), no recibo pensión, ni donaciones, ni rentas, no recibo ayuda de ningún familiar” Pregunta: ¿A cuánto equivalen sus gastos mensuales por concepto de manutención, vivienda, transporte, salud, etc.? (Acompañar con los documentos respectivos). Respuesta: “Alimentación $ 150.000 mensual. // Salud $ 2500 cuotas moderadoras. // $50.000 mensual para desplazarme a la ciudad de Medellín a reclamar los medicamentos de la niña Estafany. // Cuando mi nieta ESTEFANY necesita tratamiento psiquiátrico tengo que prestar para poderla visitar, cuando tengo que desplazarla hasta la ciudad de Medellín me gasto $200.000 que cuesta el carro particular, pues por el nivel de agresividad que maneja la niña no se puede llevar en bus” Pregunta: ¿Qué enfermedades padecen usted y su núcleo familiar, y qué limitaciones les generan? (Aportar las historias clínicas). Respuesta: “yo soy hipertensa, me encuentro en tratamiento y permanente mente (sic) tomo medicamentos, mi señora madre de 85 años sufre de una fractura de cadera y clavícula por varias caídas que ha sufrido, y mi nieta ESTEFANY sufre retardo mental severo, permanece en tratamiento, toma medicamentos diariamente y cuando es necesario se interna en clínica de reposo.” Aunado a lo anterior, adjuntó los siguientes documentos: - Recibos de servicios públicos. - Recibo de seguro funerario. - Historia clínica psiquiátrica de Estefany Katherine con fecha del 25 de julio de 2014, en la cual no se pudo valorar a la paciente porque la abuela asistió sola, se programa próxima cita en 6 meses. - Registro civil de nacimiento de Estefany Katherine. - Registros de defunción del padre y la madre de la menor. III. EXPEDIENTE T-4.348.771 Acción de tutela interpuesta por la señora Nora Cecilia Fragozo de García contra la Fundación Médico Preventiva y la Unión Temporal Oriente Región 5. 3.1. ANTECEDENTES 3.1.1. Hechos Los hechos que dieron lugar a la interposición la acción de tutela fueron los siguientes: a) La accionante está afiliada al régimen especial de Seguridad Social en Salud del Magisterio, reside en la ciudad de Valledupar y fue diagnosticada con Carcinoma Basocelular. Como consecuencia de lo anterior, fue remitida al Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, en donde, afirma, debe asistir periódicamente para citas médicas de control. b) La peticionaria solicitó a su EPS reconocer y pagar el transporte desde Valledupar hasta Bogotá para asistir a las citas médicas. Sin embargo, la entidad le otorgó pasajes por vía terrestre. Según afirma la accionante, el trayecto por dicha vía es de aproximadamente 21 horas, las cuales, en su opinión, resultan desgastantes y lesivas para su salud, como consecuencia de la enfermedad que padece. c) Finalmente, asegura que no cuenta con los recursos para sufragar un viaje por vía aérea, así como para costear los traslados en taxi y hospedaje en la ciudad de Bogotá. 3.1.2. Solicitud de amparo constitucional Con fundamento en lo expuesto, la accionante solicita la protección de sus derechos a la vida, a la seguridad social y a la salud, por lo que pide que se ordene a la Unión Temporal de Oriente Región 5 - Fundación Médico Preventiva Régimen Especial Seguridad Social en Salud del Magisterio, que asuma el transporte aéreo de Valledupar a Bogotá, con el fin de que pueda asistir a las citas programadas en el Instituto de Cancerología. De igual forma solicita que se asuman los gastos de hospedaje, alimentación y traslado al interior de la ciudad de Bogotá, incluyendo lo correspondiente a un acompañante. 3.1.3. Contestación de la demanda La entidad accionada guardó silencio. 3.1.4. Pruebas aportadas al proceso - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Nora Cecilia Fragozo. - Copia de la historia clínica de la citada señora que reposa en el Instituto Nacional de Cancerología, con fecha del 6 de diciembre de 2013, en la que se registra diagnóstico de tumor maligno de la piel de otras partes y de las no especificadas de la cara. - Recomendación del médico internista en la cual se sugiere el transporte por vía aérea de la accionante, teniendo en cuenta su estado de salud y los antecedentes de hipertensión. - Orden médica del Instituto Nacional de Cancerología para participar en una junta médica el 14 de enero de 2014. 3.2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 3.2.1. Primera Instancia En sentencia del 20 de diciembre de 2013, el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Garantías de Valledupar, decidió conceder el amparo solicitado y ordenar a la entidad accionada suministrar el transporte aéreo a la accionante y un acompañante con el propósito de asistir a las citas médicas a Bogotá, así como los gastos de hospedaje, alimentación y transporte urbano durante el tiempo que dure la estancia de la peticionaria en esa ciudad. Lo anterior porque consideró que se encontraba justificada la necesidad del transporte aéreo debido a la situación de salud de la solicitante. 3.2.2. Impugnación 3.2.2.1. La Unión Temporal Oriente Región 5, impugnó el fallo de primera instancia, sin exponer argumentos al respecto. 3.2.2.2. La Fiduciaria Fiduprevisora expuso en su impugnación que la entidad encargada de la prestación de servicios médicos asistenciales a educadores es la Unión Temporal Oriente Región 5, pues el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio no es sino una cuenta especial de la Nación, cuyos recursos maneja la Fiduprevisora, quien no presta servicios médicos. De igual forma puso de presente que los servicios médicos que se prestan a los afiliados al Fondo de prestaciones Sociales del Magisterio son exclusivos de ese régimen, pues están exceptuados de la Ley 100 de 1993 y que sólo el médico tratante es quien establece el tratamiento a seguir. Finalmente, indicó que cuando medie remisión por parte del médico tratante a otro centro de atención en un municipio distinto, el prestador debe asumir los costos del transporte, así como del acompañante. 3.2.3. Segunda Instancia El Juez Segundo Penal del Circuito con Función de Conocimiento, en providencia del 20 de febrero de 2014, decidió revocar la sentencia de primera instancia, pues consideró que la accionante debió acudir previamente ante su EPS a solicitar el transporte aéreo que pretende a través de esta tutela. 3.3. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN En Auto del 18 de julio de 2014, el despacho del Magistrado Sustanciador dispuso que por Secretaría General de esta Corporación, se instara a la accionante responder el siguiente cuestionario: Pregunta: ¿De qué actividad deriva su sustento económico y en qué consiste? Respuesta: “Mi sustento económico proviene de mi actividad como maestra del magisterio perteneciente a la secretaria (sic) de educación de Valledupar” Pregunta: ¿De cuántas personas se compone su núcleo familiar, a qué se dedican y de qué forma se proveen sus necesidades básicas? (Aportar registros que acrediten el vínculo civil). Respuesta: “Mi núcleo familiar está compuesto por mi esposo, mi hijo que actualmente estudia medicina” Pregunta: ¿Cuáles son sus fuentes de ingreso y a cuánto equivalen? (Si tienen pensiones adicionales, rentas por inmuebles, ayudas de familiares cercanos, alimentos, donaciones, etc.) Respuesta: “Mi fuentes de ingreso es el salario recibido por actividad como maestra, que es un neto de TRES MILLONES CIENTO TREINTA MIL CUARENTA Y OCHO PESOS ($ 3’130.048), aclarando que no poseo otra fuente de ingresos como arriendos u otros similares.” Pregunta: ¿A cuánto equivalen sus gastos mensuales por concepto de manutención, vivienda, transporte, salud, etc.? (Acompañar con los documentos respectivos). Respuesta: “Mis gastos mensuales equivalen más o menos a la suma de DOS MILLONES CUATROCIENTOS MIL PESOS ($ 2’400.000 en servicios domiciliarios, comida, gastos personales, etc.), ya que mi esposo no trabaja y yo soy el sostén de mi hogar, además los gastos de mi hijo el que estudia medicina del cual pago las cuotas al ICETEX y su manutención en la ciudad donde estudia la carrera.” Pregunta: ¿Qué enfermedades padecen usted y su núcleo familiar, y qué limitaciones les generan? (Aportar las historias clínicas). Respuesta: “yo padezco actualmente de un CARCINOMA BASOCELULAR MICRONODULAR que compromete el parpado izquierdo” Aunado a lo anterior, adjuntó los siguientes documentos: - Comprobante de pago de pensión de gracia por $ 1.124.557 a nombre de Nora Fragozo con fecha del 24 de julio de 2014. -Comprobante de la Fiduprevisora de pensión de jubilación con un total pagado de $ 800.491con fecha del 30 de junio de 2014, a nombre de la accionante. - Comprobante de pago a Nora Cecilia Fragozo de la Secretaría de Educación de Valledupar por un total de $ 1.205.885 con fecha del 25 de julio de 2014. - Consulta por dermatología con diagnóstico de tumor maligno de piel. - Acta de Junta Médica del Instituto Nacional de Cancerología celebrada el 14 de enero de 2014, en la cual se decide como tratamiento pertinente cirugía micrográfica de MOHS por congelación, frente a la cual se indica que debe remitirse a otra institución, pues en esta no se realiza tal procedimiento. - Copias de documentos de identidad de la accionante, su hijo y esposo. - Pago a la Universidad Cooperativa de Colombia en Santa Marta por un valor de $ 1.014.626 semestral. IV. EXPEDIENTE T-4.358.229 Acción de tutela interpuesta por Rosa Emma Castro Ramírez contra SOS EPS. 4.1. ANTECEDENTES 4.1.1. Hechos Los hechos que dieron lugar a la interposición la acción de tutela fueron los siguientes: a) La señora Rosa Emma Castro Ramírez, de 61 años de edad, se encuentra afiliada al régimen contributivo de salud en calidad de beneficiaria, a través de SOS EPS. Sostiene que como consecuencia de una lesión en su rodilla derecha, se le realizó reemplazo total de la misma, por lo que su médico tratante le ordenó la realización de 20 terapias de recuperación física en la ciudad de Pereira. b) Manifiesta que reside en la Finca Virgelina a 15 minutos de Combia, corregimiento de Pereira y que no cuenta con recursos para sufragar el transporte desde su residencia hasta el lugar donde le realizan las terapias, el cual asciende a la suma de $ 25.000 por trayecto. c) Previo a la interposición de la presente acción de tutela, el 20 de agosto de 2013, el Juzgado Sexto Penal Municipal de Pereira falló otra acción de tutela a favor de la accionante en la cual ordenó a la EPS SOS realizar el procedimiento quirúrgico de reemplazo total de rodilla derecha y proporcionar el tratamiento integral al que hubiera lugar, incluyendo procedimientos, medicamentos, terapias, etc. 4.1.2. Solicitud de amparo constitucional Con fundamento en los anteriores hechos y con el objeto de obtener la protección de sus derechos a la vida, la seguridad social, la vida digna y la igualdad, solicita se ordene a la entidad accionada asumir el costo del transporte para asistir a las terapias de recuperación. 4.1.3. Contestación de la demanda La entidad accionada sostuvo que a la accionante se le están realizando terapias físicas para la recuperación de la movilidad de su rodilla izquierda. Sin embargo, indicó que el servicio de transporte no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, de manera que deberá ser asumido directamente por el paciente, máxime cuando no existe orden médica que lo prescriba. 4.1.4. Pruebas aportadas al proceso - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Rosa Emma Castro de López. - Copia de orden médica en la que se prescribe la realización de 20 terapias físicas integrales con indicación “prioritaria”. - Copia del oficio de notificación de la parte resolutiva de la providencia del 20 de agosto de 2013 proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal de Pereira. 4.2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 4.2.1. Única Instancia El Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Pereira, en sentencia del 9 de diciembre de 2013, negó el amparo solicitado por la accionante, al considerar que no se cumplían los presupuestos señalados por la jurisprudencia para el otorgamiento de los gastos de traslado de un paciente, en concreto frente al requisito de incapacidad económica, pues el compañero permanente de la accionante, mediante un préstamo, sufragó los gastos de traslado para la realización de 15 de las 20 terapias ordenadas. 4.3. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN En Auto del 18 de julio de 2014, el despacho del Magistrado Sustanciador dispuso que por Secretaría General de esta Corporación, se instara a la accionante responder el siguiente cuestionario: Pregunta: ¿De qué actividad deriva su sustento económico y en qué consiste? Respuesta: “mi sustento económico deriva de mi esposo ISAAC DE JESÚS LÓPEZ HERNÁNDEZ (...) quien es pensionado del Seguro social con el salario mínimo (…); y yo directamente recibo un bono pensional por $ 86.240” Pregunta: ¿De cuántas personas se compone su núcleo familiar, a qué se dedican y de qué forma se proveen sus necesidades básicas? (Aportar registros que acrediten el vínculo civil). Respuesta: “Mi vínculo familiar actual se compone de mi esposo Isaac de Jesús y yo, ya que mis tres hijos son casados y viven a parte con sus respectivas familias” Pregunta: ¿Cuáles son sus fuentes de ingreso y a cuánto equivalen? (Si tienen pensiones adicionales, rentas por inmuebles, ayudas de familiares cercanos, alimentos, donaciones etc.). Respuesta: “Mi fuente de ingreso directo es el bono pensional de $ 86.240, de resto dependo directamente del ingreso de mi esposo con la pensión para cubrir mis necesidades.” Pregunta: ¿A cuánto equivalen sus gastos mensuales por concepto de manutención, vivienda, transporte, salud, etc.? Respuesta: “Los gastos mensuales por alimentación son aproximadamente $ 180.000 (…) para transporte pago aproximadamente $ 100.000 para asistir a controles médicos y demás diligencias, en gastos de medicamento no cubiertos (sic) por el POS gasto entre $ 60.000 y $ 70.000.” Pregunta: ¿Qué enfermedades padecen usted y su núcleo familiar, y qué limitaciones les generan? Respuesta: “Actualmente sufro de gastritis y lo más delicado es la molestia y dificultad para caminar luego de mi cirugía de cambio de rodilla derecha realizada el pasado mes de noviembre de 2013 y tuvo una segunda intervención en Abril del presente año por no quedar bien y de la cual aún tengo gran dificultad para desplazarme normalmente. (Lo anterior es por lo que se instauraron las tutelas). // Es de anotar que para poder cubrir los gastos de desplazamiento para las terapias mi esposo y yo hemos tenido que incurrir en préstamos con familiares para poderlas hacer ya que mis hijos tienen obligaciones con sus familias y no les queda la forma de ayudarnos.” Aunado a lo anterior, adjuntó los siguientes documentos: - Comprobante de pago de pensión al señor Isaac López por un valor total de $ 571.108, en el cual se observa un incremento por valor de $ 86.240. - Facturas de farmacia con distintos medicamentos y precios. - Factura de mercado por $ 137.510. V. EXPEDIENTE T-4.361.699 Acción de tutela interpuesta por Julio Cesar Gómez contra la Nueva EPS. 5.1 ANTECEDENTES 5.1.1. Hechos Los hechos que dieron lugar a la interposición la acción de tutela fueron los siguientes: a) El señor Julio Cesar Gómez, de 81 años de edad, reside en Corozal –Sucre– y se encuentra afiliado en calidad de beneficiario a la Nueva EPS. El citado señor padece “píe diabético, por diabetes mellitus con complicaciones circulatorias” y, en consecuencia, le fue ordenada una cirugía vascular periférica, la cual debe realizarse en la ciudad de Barranquilla. b) Afirma que se ha dilatado la autorización del procedimiento por motivos administrativos. Igualmente, expresa que no cuenta con los recursos para asumir los costos de su desplazamiento y el de un acompañante hasta la ciudad de Barranquilla. 5.1.2. Solicitud de amparo constitucional En virtud de los hechos anteriormente narrados e invocando la protección de sus derechos a la salud y la vida, el accionante solicita que se ordene a la Nueva EPS autorizar el procedimiento ordenado por el médico tratante y reconocer los gastos de transporte de él y de un acompañante a la ciudad de Barranquilla para la realización de la cirugía, así como el tratamiento integral al que haya lugar. Al momento de admisión de la acción de tutela, el Juzgado Segundo Promiscuo de Familia de Sincelejo ordenó a la Nueva EPS que, como medida provisional, autorizara la remisión del actor a la ciudad de Barranquilla para la realización de la cirugía cardiovascular, reconociendo viáticos de ida y vuelta con su respectivo acompañante. 5.1.3. Contestación de la demanda La Nueva EPS dio contestación a la acción de tutela e indicó que en cumplimiento de la medida provisional ordenada por el Juzgado Segundo Promiscuo de Familia de Sincelejo, se remitió al paciente a una IPS de nivel IV en Barranquilla para valoración por cirugía vascular. En lo referente a los gastos del traslado indicó que los mismos debían ser asumidos por el usuario y no por la EPS. Por último, indicó que la solicitud de tratamiento integral resulta improcedente, pues la misma hace referencia a eventos futuros e inciertos. 5.1.4. Pruebas aportadas al proceso - Copia de la historia clínica del accionante con diagnóstico de diabetes mellitus. - Valoración por medicina interna. - Copia de la cédula de ciudadanía del accionante. - Copia del carné de afiliación a la Nueva EPS. - Copia de la solicitud de cirugía vascular por el médico tratante. - Orden del cirujano vascular para la realización de una arteriografía periférica de miembros inferiores bilateral. - Resultado de la arteriografía periférica de miembros inferiores y aortograma en el cual se concluye oclusión de arteria femoral superficial en su tercio medio. - Resultados de Ecodopller color de vasos venosos de miembros inferiores. - Remisión para cirugía cardiovascular periférica. - Consulta en la Clínica de Varices con diagnóstico de enfermedad arterial obstructiva crónica, pie diabético e indicación de cirugía vascular. 5.2. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 5.2.1. Primera Instancia En sentencia del 2 de enero de 2014, el Juzgado Segundo Promiscuo de Familia de Sincelejo concedió el amparo solicitado por el accionante, en consecuencia, ordenó a la Nueva EPS autorizar la cirugía prescrita por el médico tratante en la ciudad de Barranquilla, así como los viáticos del traslado para él y su acompañante; adicionalmente, ordenó el suministro de medicamentos y procedimientos requeridos por el señor Gómez. Fundamentó su decisión en que el paciente no debe asumir los inconvenientes administrativos que tenga la Nueva EPS para prestar determinado servicio, adicionalmente resaltó que la citada entidad cuenta con la posibilidad legal de recobrar ante el FOSYGA los gastos en los cuales incurra al prestar servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud. 5.2.2. Impugnación La entidad accionada impugnó el fallo de primera instancia, reiterando los argumentos de defensa expuestos ante el a quo. 5.2.3. Segunda Instancia En providencia del 12 de febrero de 2014 la Sala III Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior de Sincelejo, confirmó parcialmente la sentencia de primera instancia, pues revocó, por un lado, lo relacionado con los viáticos de traslado del acompañante, al considerar que no se demostró que los familiares no contaban con recursos económicos para costear los gastos de traslado de una persona para que asista con el accionante a la ciudad de Barranquilla y, por el otro, lo relacionado con el tratamiento integral, al considerar que al accionante se le han prestado todos los servicios requeridos. 5.3. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN 6.2.1. En Auto del 18 de julio de 2014, el despacho del Magistrado Sustanciador dispuso que por Secretaría General de esta Corporación, se instara al accionante para que respondiera el siguiente cuestionario: 1. ¿de qué actividad deriva su sustento económico y en qué consiste? (Aportar documentos o demás pruebas que acrediten su respuesta); 2. ¿de cuántas personas se compone su núcleo familiar, a qué se dedican y de qué forma se proveen sus necesidades básicas? (Aportar registros que acrediten el vínculo civil); 3. ¿cuáles son sus fuentes de ingreso y a cuánto equivalen? (Si tienen pensiones adicionales, rentas por inmuebles, ayudas de familiares cercanos, alimentos, donaciones etc.); 4. ¿a cuánto equivalen sus gastos mensuales por concepto de manutención, vivienda, transporte, salud, etc.? (Acompañar con los documentos respectivos), 5. ¿Qué enfermedades padecen usted y su núcleo familiar, y qué limitaciones les generan? (Aportar las historias clínicas). Mediante oficio remitido el 12 de agosto de 2014 por la Secretaría General de esta Corporación, se informó que la comunicación fue devuelta por la oficina de correo 472 con la anotación “desconocido”. A pesar de ello, en comunicación telefónica del 22 de agosto de 2014 con la hija del peticionario, se conoció que la cirugía cardiovascular le fue realizada al señor Julio Cesar Gómez en la ciudad de Barranquilla el día 26 de diciembre de 2013 y le fue reconocido su transporte y el de un acompañante. VI. REVISIÓN POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 6.1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. Los expedientes fueron seleccionados y acumulados por medio de los Autos del 15 y 29 de mayo de 2014 proferidos por la Sala de Selección Número Cinco. 6.2. Asunto Previo. Carencia actual de objeto por hecho superado en el caso T-4.361.699 6.2.1. Antes de plantear el problema jurídico, en el caso identificado con el número T-4.361.699, es preciso examinar si se presenta un hecho superado en lo que respecta a la acción de tutela interpuesta por el señor Julio César Gómez, toda vez que a través de comunicación telefónica realizada el 22 de agosto de 2014, se conoció que al actor le fue suministrado por la Nueva EPS servicio de transporte a él y a un acompañante, para que asistiera a la ciudad de Barranquilla, donde se le realizó una cirugía cardiovascular, pretensiones que fundamentaban su solicitud de amparo. La jurisprudencia de esta Corporación, en reiteradas oportunidades, ha señalado que la carencia actual de objeto sobreviene cuando frente a la petición de amparo la orden del juez de tutela no tendría efecto alguno o caería en el vacío[2]. Al respecto se ha establecido que esta figura procesal, por regla general, se presenta en aquellos casos en que tiene lugar un daño consumado o un hecho superado. Cuando las pretensiones objeto de la acción de tutela son satisfechas durante el trámite de la misma y, en consecuencia, desaparece la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales invocados por el demandante, se está ante un hecho superado, que haría inocua e innecesaria la adopción de decisiones por parte del juez. Precisamente, en la Sentencia T-045 de 2008, se establecieron los siguientes criterios para determinar si en un caso concreto se está o no en presencia de uno de tales hechos, a saber: “1. Que con anterioridad a la interposición de la acción exista un hecho o se carezca de una determinada prestación que viole o amenace violar un derecho fundamental del accionante o de aquél en cuyo favor se actúa. 2. Que durante el trámite de la acción de tutela el hecho que dio origen a la acción que generó la vulneración o amenaza haya cesado. 3. Si lo que se pretende por medio de la acción de tutela es el suministro de una prestación y, dentro del trámite de dicha acción se satisface ésta, también se puede considerar que existe un hecho superado.” 6.2.2. En el asunto bajo examen, la Corte pudo constatar que durante el trámite de la acción de tutela, cesó la conducta que dio origen al presente amparo constitucional y que fundamentó el conjunto de pretensiones formuladas por el accionante. En efecto, como se infiere de la información suministrada vía telefónica por la hija del señor Julio Cesar Gómez, la cirugía cardiovascular periférica le fue realizada en la ciudad de Barranquilla, en el mes de diciembre del año 2013; de igual forma, se cubrió por parte de la EPS el transporte del paciente y de su acompañante. Así las cosas, al desaparecer las causas que motivaron la interposición de la presente acción, en criterio de este Tribunal, carece de objeto examinar si los derechos invocados por el accionante fueron vulnerados. Lo anterior implica que en el presente caso ha operado el fenómeno de carencia actual de objeto por hecho superado, por lo que en la parte resolutiva de esta providencia se procederá a revocar el fallo proferido por la Sala III Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior de Sincelejo, que confirmó parcialmente la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se declarará la carencia actual de objeto por hecho superado. 6.3. Problema jurídico y esquema de resolución 6.3.1. A partir de las circunstancias fácticas que dieron lugar al ejercicio de las acciones de tutela, de las decisiones adoptadas en las respectivas instancias judiciales y de la información obtenida en sede de revisión, esta Corporación debe determinar, si en los casos previamente reseñados, las entidades accionadas desconocieron el derecho a la salud de los accionantes o de sus representados, con la negativa de asumir los gastos de transporte y viáticos (acorde con sus situaciones particulares) para que ellos y, en algunos casos un acompañante, viajen desde su lugar de residencia hacía las ciudades o centros médicos donde reciben atención frente a sus patologías. Asimismo, esta Sala de Revisión deberá establecer, si en el caso de la menor Estefany Katherine, la EPS Alianza Medellín Antioquia vulneró su derecho a la salud, al negarse a entregar los medicamentos prescritos por el médico tratante en su municipio de residencia, así como por abstenerse de suministrar el tratamiento integral. 6.3.2. Con el fin de resolver estos problema jurídicos, la Sala se pronunciará sobre los siguientes temas: (i) la procedencia de la acción de tutela frente al derecho a la salud; (ii) la obligación de proceder al suministro de medicamentos en forma oportuna, eficiente e integral; y (iii) el reconocimiento del servicio de transporte como medio de acceso al citado derecho, entre otras, en lo que respecta al régimen exceptuado de seguridad social en salud del Magisterio. 6.4. De la procedencia de la acción de tutela frente al derecho a la salud 6.4.1. La Constitución Política de Colombia, en el artículo 48, consagra el derecho a la seguridad social y lo describe como “un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social”. Más adelante, al pronunciarse sobre el derecho a la salud, en el artículo 49, se dispone que: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. (…)” Dada la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de salud, en numerosas oportunidades, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público[3]. En cuanto a la primera faceta, la salud debe ser prestada de manera oportuna[4], eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad e integralidad[5]; mientras que, frente a la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos previstos en los artículos 48 y 49 del Texto Superior. En criterio de esta Corporación, es claro que el derecho a la salud –visto como una garantía subjetiva derivada de las normas que determinan su contenido y alcance– se convierte en un derecho fundamental susceptible de ser protegido en sede de tutela, en los casos en que llegue a verse amenazado o vulnerado. 6.4.2. Ahora bien, en vista de que los recursos económicos para la prestación del servicio de salud son limitados y deben ser asignados cuidadosamente, existen en el ordenamiento jurídico unos planes de cobertura impuestos de forma obligatoria por el sistema. La inclusión en estos planes se basa en el perfil epidemiológico de la población colombiana y comprende aquellos medicamentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y frecuencia por parte de los asociados. De esta manera, la garantía en la cobertura de los servicios de salud, está en principio sujeta al suministro de los servicios y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)[6], en la atención de urgencias, etc.[7] En todo caso, la Corte también ha indicado que la protección por vía del amparo constitucional procede en los casos en que dicho servicio es necesario, esto es, cuando el médico tratante lo ordena, bajo el entendido de que el servicio o tratamiento es indispensable para conservar la salud, la vida digna o la integridad personal del paciente[8]. Precisamente, en la Sentencia T-760 de 2008, se dijo que: “toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, es decir, que hayan sido ordenados por el médico tratante que ha valorado científicamente la necesidad del mismo (…).” 6.4.3. A partir del reconocimiento de la existencia de planes de cobertura y de la exigibilidad del derecho a la salud conforme con el criterio de necesidad, la jurisprudencia constitucional ha establecido que su protección procede por vía de tutela[9], entre otras circunstancias: (i) cuando hay una falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios de salud o dentro de los planes de cobertura y la negativa no tiene un fundamento estrictamente médico[10]; (ii) cuando existe una dilación o se presentan barreras injustificadas en la entrega de los medicamentos[11]; (iii) cuando no se reconocen prestaciones excluidas de los planes de cobertura que son urgentes y la persona no puede acceder a ellas por incapacidad económica[12] y (iv) cuando se desconoce el derecho al diagnóstico. 6.4.4. En esta oportunidad, a partir de los problemas jurídicos planteados, le corresponde a esta Corporación pronunciarse sobre los presupuestos dos y tres, entendiendo el suministro de transporte como una prestación excluida del Plan Obligatorio de Salud en algunos escenarios, con miras a determinar el alcance de la afectación del derecho a la salud de los accionantes en las tutelas de referencia. 6.5. Del suministro oportuno de medicamentos. Reiteración de jurisprudencia 6.5.1. La Corte ha establecido que el suministro de medicamentos, al ser parte de la prestación del servicio de salud, debe hacerse con sujeción a los principios de oportunidad[13] y eficiencia[14]. En los casos en los que la entidad promotora de salud no satisface dicha obligación, se presenta una vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la dignidad humana del usuario del sistema, por cuanto la dilación injustificada en la entrega de medicamentos generalmente implica que el tratamiento que le fue ordenado al paciente se suspende o no se inicia de manera oportuna. Esta situación, en criterio de la Corte, puede conllevar a una afectación irreparable en su condición y a un retroceso en su proceso de recuperación o control de la enfermedad. Desde esta perspectiva, este Tribunal ha insistido en que la entrega tardía o no oportuna de los medicamentos también desconoce los principios de integralidad[15] y continuidad[16] en la prestación del servicio de salud. Precisamente, en la Sentencia T-1167 de 2004, la Corte estudió el caso de una señora de 74 años que solicitó la entrega de un medicamento incluido en el POS, pero que no le había sido suministrado por la EPS por no contar con existencias del mismo en la farmacia. En dicha oportunidad, se señaló que la renuencia de la EPS a entregar los medicamentos ordenados por el médico tratante conducía a una vulneración de los derechos fundamentales de la paciente, en especial los derechos a la vida digna y a la integridad física, por desconocer el principio de continuidad del servicio de salud. En cuanto al caso concreto, esta Corporación concedió el amparo y ordenó a la entidad demandada que entregara de manera oportuna los medicamentos requeridos por la accionante, de conformidad con las fórmulas expedidas por los médicos tratantes[17]. Los mismos principios señalados anteriormente, esto es, los principios de oportunidad, eficiencia, integralidad y continuidad, deben ser aplicados y tenidos en cuenta en aquellas hipótesis en las que el medicamento no se encuentra incluido en el plan de beneficios, pero es autorizado por la entidad promotora de salud. De no ser así, tal como se reseñó anteriormente, se estarían vulnerando los derechos fundamentales del paciente, conforme con los principios y criterios expuestos por la jurisprudencia en materia de prestación del servicio de salud. 6.5.2. Adicionalmente, como ya se manifestó, se configura una vulneración de los derechos del paciente y un desconocimiento de los principios de integralidad y continuidad, en aquellos casos en los que por la existencia de un obstáculo o barrera injustificada, el paciente no puede acceder a los servicios de salud o al suministro de los medicamentos. Para esta Sala de Revisión, una de tales situaciones se presenta, cuando, teniendo en cuenta las cargas soportables que se exigen para los usuarios del sistema, se reconoce el suministro de los medicamentos ordenados para el tratamiento en una ciudad diferente a la de la residencia del paciente y éste no tiene las condiciones para trasladarse, ya sea por falta de recursos económicos o por su estado físico. Así, por ejemplo, en la Sentencia T-460 de 2012, esta Corporación estudió la solicitud de amparo de una mujer de la tercera edad en un delicado estado de salud, representada por el Personero de Heliconia, en la que se solicitó que un medicamento no POS autorizado por el Comité Técnico Científico, le fuera entregado en su población de residencia y no en la ciudad de Medellín. En dicha oportunidad, con fundamento en que la falta de entrega del medicamento en su lugar de domicilio implicaba una limitación irrazonable al acceso eficiente al sistema de salud, esta Corporación amparó los derechos fundamentales “de acceso y prestación integral del servicio de salud y vida digna de la accionante”. Por esta razón, se ordenó a la EPS accionada entregar los medicamentos prescritos por el médico tratante, en la IPS autorizada para tal fin en el municipio de Heliconia[18]. La importancia del suministro oportuno y eficiente de medicamentos también ha sido objeto de desarrollo por parte del legislador extraordinario. Así, el artículo 131 del Decreto-Ley 019 de 2012, determinó que: “Las Entidades Promotoras de Salud tendrán la obligación de establecer un procedimiento de suministro de medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, a través del cual se asegure la entrega completa e inmediata de los mismos. En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza. Lo dispuesto en este artículo se aplicará progresivamente de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social, dentro de los seis (6) meses siguientes a la entrada en vigencia del presente decreto, iniciando por los pacientes que deban consumir medicamentos permanentemente.”[19] Como se infiere de lo expuesto, la citada disposición se convierte en un esfuerzo por parte del legislador para asegurar el cumplimiento de los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad que rigen la prestación del servicio de salud, de acuerdo con el artículo 49 de la Constitución Política. Por esta razón, su exigibilidad también se extiende a los regímenes exceptuados y no sólo al régimen general de salud, pues representa un claro desarrollo de los citados principios constitucionales. Desde esta perspectiva, es claro que el legislador reconoce la existencia de un marco normativo de contenido general, que permite la exigibilidad de la entrega de los medicamentos de manera oportuna, eficiente, integral y continua, con el propósito de eliminar las barreras que impiden el acceso a los mismos. 6.5.3. En conclusión, a juicio de la Corte, en desarrollo del principio de continuidad previamente expuesto, las entidades promotoras de salud no sólo tienen la obligación de garantizar la oportuna y eficiente entrega de los medicamentos que requiere el paciente, sino también la de adoptar medidas especiales cuando se presentan barreras injustificadas que impidan su acceso, ya sea por circunstancias físicas o económicas, más allá de las cargas soportables que se exigen para los usuarios del sistema, pues de ello depende el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad física. 6.6. Del servicio de transporte para pacientes en el sistema de salud. Reiteración de jurisprudencia 6.6.1. Esta Corporación se ha pronunciado en varias oportunidades sobre el traslado de pacientes entre diferentes municipios del país, cuando se hace necesaria la prestación de servicios de salud en centros de atención ubicados en ciudades distintas de aquella de residencia del paciente. Al respecto, este Tribunal ha concedido el servicio de transporte y los gastos de alojamiento, a pesar de que en principio se trata de prestaciones no asistenciales, cuyo valor debe ser asumido por el usuario o su núcleo familiar, cuando a partir de las circunstancias económicas de estos últimos, la ausencia de recursos se torne en una barrera injustificada de acceso a los servicios de salud[20]. Desde esta perspectiva, la jurisprudencia ha desarrollado dos subreglas que limitan la procedencia de la tutela para ordenar este tipo de servicios. La primera se relaciona con la necesidad de prestación del servicio de transporte, en aras de asegurar la protección de los derechos a la vida, a la integridad física o a la salud del paciente; mientras que, la segunda, apunta a verificar la incapacidad económica del paciente y/o de sus familiares cercanos, con miras a asumir el valor del traslado[21]. Así, por ejemplo, en la Sentencia T-206 de 2008[22] se advirtió que: “La jurisprudencia constitucional se ha detenido en señalar los elementos que deberán observarse para establecer, bajo qué circunstancias, el servicio de transporte y los gastos de manutención, en principio a c...