Sentencia T-691 de 2014

T-691-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-691/14 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional especial Este Tribunal en su función de salvaguardar la supremacía de los principios, valores y normas que integran la Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada que el derecho a la salud tiene carácter fundamental. A pesar de las diversas manifestaciones de tal voluntad, la Sala llama la atención sobre una de ellas en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”. Este entendimiento del derecho a la salud reivindica una concepción susceptible de ser aplicable a las dimensiones física y psicológica del ser humano y le otorga un carácter de medio para la materialización de otros derechos. DERECHO A LA SALUD-Bloque de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección Entre las disposiciones que conforman dicho bloque, puede observarse el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo 12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a reconocer el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. En el derecho internacional de los derechos humanos, diferentes instrumentos reconocen el derecho a la salud. Así, la Declaración Universal de Derechos Humanos en su artículo 25 señala que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. DERECHO A LA SALUD COMO CONCEPTO INTEGRAL-Incluye no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales y sociales El derecho a la salud debe comprenderse desde una perspectiva integral, razón por la cual su ejercicio depende, necesariamente, de un conjunto de actividades que hacen posible el mismo. En términos concretos, tiene una relación de interdependencia con la esfera social, económica, cultural, ambiental, la cual se materializa con la prestación de tratamientos, procedimientos, medicamentos, atención preventiva, entre otros. DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Evolución jurisprudencial La Corte Constitucional ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, superando la noción inicial seguida por esta Corporación según la cual el derecho a la salud era fundamental cuando estaba en conexidad con los derechos a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, o cuando el sujeto que requería su garantía era de aquellos que merecen una especial protección constitucional. Por ello, en principio, el derecho a la salud reviste el carácter de fundamental autónomo y su negativa puede controvertirse mediante acción de tutela. ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS O NO CONTEMPLADOS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD-Reglas y procedimiento Este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”. DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de las EPS de garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad El goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad La prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines del Estado Social de Derecho. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud En relación al derecho a la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico) la jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”. Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo, entre otras acciones. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de manera intempestiva servicio médico cuando no se ha logrado el restablecimiento pleno de la salud del paciente La continuidad en la prestación de servicios de salud responde a la necesidad de garantizar a los usuarios que una vez iniciado algún tratamiento éste no puede ser suspendido sin que medie alguna explicación razonable, en observancia de los principios de la buena fe y de confianza legítima. Así las cosas, el tratamiento médico no puede ser interrumpido hasta que el usuario del servicio haya logrado su total recuperación o, en caso de que ello no fuera posible, el tratamiento logre el efecto para el cual se prescribió. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Caso en que a la accionante le fue realizada cirugía Expediente T- 4.337.958 Acción de tutela instaurada por Rosa Elvira Hurtado de Muñoz contra Salud Total E.P.S. Magistrada (E) Ponente: MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D.C., septiembre once (11) de dos mil catorce (2014). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa, el Magistrado Luis Ernesto Vargas Silva y la Magistrada (E) Martha Victoria Sáchica Méndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente, las previstas en el artículo 241, numeral 9° de la Constitución Política y en el artículo 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, el veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece (2013) en primera instancia y el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, el veintitrés (23) de enero de dos mil catorce (2014), en segunda instancia, mediante los cuales se resolvió la acción de tutela promovida por Rosa Elvira Hurtado de Muñoz contra Salud Total E.P.S. I. ANTECEDENTES. La solicitud de amparo se fundamenta en los siguientes 1. Hechos 1.1. La ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz de 52 años de edad, actualmente afiliada a Salud Total EPS en el régimen contributivo, fue diagnosticada con lipodistrofia no clasificada en otra parte, enfermedad que consiste en la alteración de la distribución de grasa corporal, que en su caso se manifiesta en el abultamiento del tejido adiposo en las paredes de su abdomen. Manifiesta que tiene un problema de sobrepeso denominado obesidad mórbida[1], para lo cual tuvo que someterse a un tratamiento de disminución de peso corporal, que aunque cumplió con su propósito generó como efecto colateral adverso la formación de abultamientos en la parte baja de los senos y en la región inferior del vientre por exceso de tejido adiposo, generando que en esas zonas se formaran ulceraciones. 1.2. Agrega que debido a su problema de salud, requiere la realización de una intervención quirúrgica denominada reconstrucción abdominal[2], porque presenta exceso de piel en la región abdominal. Debido a ello, le fueron prescritas unas cremas para evitar la resequedad, pero produjeron un efecto adverso, generando altos niveles de humedad en las partes de su abdomen donde se formaban pliegues, situación que agravó su problema de salud. 1.3. A su vez, como sus senos descendieron de manera notoria a la altura de su abdomen causándole lipodistrofia mamaria, acompañada de fuertes dolores en la espalda y ulceraciones en esa región debido al sobrepeso que le produjo su problema de obesidad mórbida, su médica tratante le ordenó un procedimiento para la reconstrucción de sus mamas. 1.4. Señala que presentó su caso ante Salud Total E.P.S., para que le fueran autorizados los dos procedimientos quirúrgicos ordenados por su médica tratante, quien trabaja en esa misma entidad, pero le respondieron que los tratamientos prescritos no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (en adelante P.O.S.). 1.5. Aduce que luego de ello, solicitó ante el Comité Técnico Científico (en adelante C.T.C.), que autorizará los servicios requeridos pero éste le respondió que dichos procedimientos tenían un propósito netamente estético y que debió aportar unas fotos en las cuales probara su condición actual de salud, concretamente la existencia de la lipodistrofia. Con base en ello, despachó desfavorablemente su petición. 1.6. La señora Hurtado solicitó cita médica por medicina general, ante Salud Total E.P.S., en la que manifestó al médico que le fue asignado que debía ordenarle que le practicaran unas fotos, para adjuntarlas a la solicitud que había efectuado ante el C.T.C. No obstante, éste le indicó que las fotos se tomaban en la sala de quirófanos al inicio y finalización de la cirugía y no con tanto tiempo de anterioridad a ésta. 1.7. Finalmente, la accionante expuso que es ama de casa y convive con su esposo, quien cotiza a salud sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente, del cual depende ella y seis (6) personas más en su hogar, razón por la cual no puede pagar el procedimiento, sea cual fuere el valor del mismo. Además señaló que los procedimientos que le fueron ordenados no tienen fines estéticos, sino que corresponden a propósitos funcionales. Por estas razones, interpuso acción de tutela, solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, la salud y la seguridad social. 2. Trámite dado a la acción de tutela 2.1. El quince (15) de noviembre de dos mil trece (2013), el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, admitió la acción de tutela y comunicó al representante legal de la entidad de Salud Total E.P.S., del contenido de la misma ordenando que respondiera “si [directamente] la afectada, o por interpuesta persona ha solicitado ante la EPS la realización del procedimiento quirúrgico denominado RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL TOTAL, a consecuencia de la patología LIPODISTROFIA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE”[3]. 2.2. El veinte (20) de noviembre de dos mil trece (2013) Salud Total E.P.S., se pronunció respecto de los hechos y pretensiones expuestos en la acción de tutela y señaló que “[la] afiliada ha sido atendida por nuestra Entidad, para lo cual hemos venido autorizando TODOS los servicios de consulta de medicina general y especializada que ha requerido, así como el suministro de medicamentos, los exámenes diagnósticos y procedimientos terapéuticos, incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, que han sido ordenados según criterio médico de los diferentes profesionales adscritos a la red de prestación de servicios de Salud Total EPS, dando integral cobertura a los servicios médicos que la usuaria ha requerido”[4]. 2.3. A partir de ello, sustentó la negación de los procedimientos solicitados por la actora, exponiendo que éstos no se encuentran en el P.O.S., razón por la cual no está obligada a realizar los mismos. Sobre la base de lo expuesto, solicitó que no se concediera el amparo exigido por la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz. De manera subsidiaria, propuso que en el evento de conceder la protección a la accionante, se facultara a Salud Total E.P.S., a recobrar ante el Fondo de Solidaridad y Garantías (en adelante se abreviará FOSYGA), el costo total del tratamiento[5]. 3. Decisión en primera instancia 3.1. Luego de estudiar los argumentos de la entidad accionada, el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, consideró que se encontraban cumplidos los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para la autorización de servicios excluidos del P.O.S., concretamente: “(i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado (ii) que se trata de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente (iii) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).[;] (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante”[6]. 3.2. A su vez, el juez de primera instancia citó el concepto que la médico tratante profirió sobre la situación de la señora Rosa Elvira Hurtado de Muñoz, el cual señala “[l]e prescribí como procedimiento quirúrgico a la paciente Rosa Elvira Hurtado de Muñoz una Reconstrucción Abdominal Total, por presentar una lipodistrofia Abdominal severa por obesidad mórbida.”|| “Es urgente realizar dicha reconstrucción por presentar un cuadro de lipodistrofia abdominal con deformidad en delantal grado IV, intétrigo abdominal con sobre infección crónica y dorsalgia severa”. 3.3. Además de ello, citó a declarar a la actora, quien expuso: “(…) [l]a doctora me dijo que se trata de procedimientos funcionales y no estéticos. Lo anterior ya que como le dije anteriormente, debajo de los senos y en el pliegue abdominal, me salen unas ulceras (sic) las que a través de dermatólogo se me venían tratando sin resultados positivos y a partir de ese momento fue que la doctora Colombia, consideró pertinente la realización de esos dos procedimientos; por lo tanto, para nada son estéticos”[7]. 3.4. Sobre la base de ese material probatorio, consideró que la actora sufre una enfermedad que afecta de manera grave su salud y que le impide vivir en condiciones dignas, pues a su patología obesidad mórbida, se le sumó, no sólo la lipodistrofia abdominal, sino la mamaria. A su vez, señaló que como la accionante no tiene dinero para pagar las cirugías, no podía exigírsele que asumiera el costo de la mismas. 3.5. De esta manera, en sentencia del veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece (2013), concedió el amparo reclamado, esto es, la práctica de las cirugías, la exoneración de copagos y el tratamiento integral de su enfermedad, a partir de todas las observaciones que para ello realizara su médico tratante. Finalmente, ordenó que la accionada recobrara ante el FOSYGA las sumas de dinero en la que debía incurrir para cumplir las órdenes proferidas en la acción de tutela. 4. Impugnación y decisión adoptada en segunda instancia 4.1. El veintinueve (29) de noviembre de dos mil trece (2013), Salud Total E.P.S., impugnó el fallo de tutela de primera instancia, proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, que concedió el amparo de los derechos fundamentales de la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz. 4.2. El motivo de su inconformidad radicó en que, según su criterio, se le ordenó practicar a la accionante “un procedimiento quirúrgico que es netamente estético, motivo por el cual la EPS se encuentra ante la imposibilidad legal de autorizarlo”[8]. No obstante, se abstuvo de sustentar su afirmación y expuso que los procedimientos ordenados no se encontraban incluidos en el Acuerdo 029 de 2011, por medio del cual se estableció el P.O.S. 4.3. Correspondió al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, resolver la impugnación propuesta y para tal efecto solicitó a la médica tratante de la accionante, por medio de oficio No. 3453 del doce (12) de diciembre de 2013, que informara sobre los siguientes temas: “1. Se servirá de informar al Despacho si ha tratado a la señora ROSA ELVIRA HURTADO DE MUÑOZ, identificado (sic) con la C.C. 30.275.405. En caso afirmativo, [señalará] si es cierto que al mencionado (sic) se le ordenó los procedimientos quirúrgicos denominados ‘Reconstrucción Abdominal Total y Litodistrofía’ (sic) con el fin de dar continuidad al tratamiento a la enfermedad que actualmente padece. Informará igualmente si este servicio es de carácter urgente. || 2. Se servirá de informar que implicaciones o riesgos tiene para la vida del paciente el no SUMINISTRO DE ESE SERVICIO; igualmente si este puede ser reemplazado por otro. En caso afirmativo explicará la razón fundamental para ello. || 3. Explicará los riesgos para la paciente la realización de tales procedimientos teniendo en cuenta que esta padece de DIABETES E HIPOTIROIDISMO”[9]. 4.4. Con posterioridad, el veinte (20) de enero de dos mil catorce (2014), solicitó nuevamente a la médica tratante que se pronunciara sobre el requerimiento efectuado el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013)[10], pero al no obtener respuesta profirió sentencia con las pruebas que tenía en su poder, el veintitrés (23) de enero de dos mil trece (2013). 4.5. En su providencia, el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, consideró que, como la médica tratante no se pronunció sobre la urgencia y pertinencia del tratamiento, no se cumplieron los requisitos señalados por la jurisprudencia para ordenar un tratamiento excluido del P.O.S. Así las cosas, ante la indeterminación sobre las consecuencias a la salud que los procedimientos ordenados pueden ocasionarle a la actora, revocó la decisión de primera instancia y dispuso que el expediente se enviará a esta Corte para su eventual revisión. 5. Prueba extemporánea 5.1. Según prueba que obra en el expediente, el diecinueve (19) de diciembre de dos mil trece (2013) la médico tratante de la actora envió al juez de segunda instancia, la respuesta al requerimiento realizados el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013). No obstante, la empresa de correos “Servicio Postales Nacionales” certificó que el documento por medio del cual se respondió a la solicitud efectuada por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, se radicó en sus oficinas el veintiocho (28) de enero de dos mil trece y llegó a su destino un día después[11]. 5.2. En respuesta al oficio 3453 del doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013) la médica tratante señaló: “1. Sí he visto a la Sra. Rosa Elvira Hurtado de Muñoz con DX. De Lipodistrofia Abdominal con inter tipo sintomático, se ordenó: Reconstrucción Abdominal total, si es de carácter prioritario. 2. Si no se le practica dicho tratamiento, tiene riesgo de infección séptica y corte [ilegible] por inter tipo severo abdominal con delantal. 3. Por su diabetes hay riesgo de sobreinfección [ilegible] de heridas, pero tiene sobreinfección por su fenotipo. Es una simple reconstrucción [ilegible]”[12]. 5.3. Es importante precisar que la sentencia de segunda instancia fue proferida con anterioridad a la valoración de esta prueba, la cual, como se indicó, llegó al despacho de manera extemporánea. 6. Pruebas que obran en el expediente La Sala encuentra relevante el siguiente material probatorio para adoptar una decisión: A. Historia clínica del 19 de septiembre de 2013[13]. “Anamnesis Motivo de consulta: Remitida por fisiatría. Enfermedad actual: Paciente con antecedente de obesidad mórbida con tratamiento para la diabetes. Refiere pérdida de peso de nueve kilos con lo que presentó lipodistrofia abdominal importante. Sintomática por intertrigo, asociada a mal olor, pústulas y secreción purulenta. Examen físico Se evidencia en abdomen: Lipodistrofia severa abdominal, con deformidad en delantal. Mamas con: Ptosis grado IV con intertrigo dolor lumbar. Impresión diagnóstico Rx Principal: E881 – Lipodistrofia, no clasificada en otra parte. Tipo de diagnóstico principal: Confirmado nuevo (…) Comentarios generales: Paciente con cuadro descrito, con lipodistrofia abdominal severa, obesidad mórbida QUI, requiere una reconstrucción abdominal total. Se dan órdenes de cirugía, con exámenes paraclínicos, cita por anestesiología”. B. Prescripciones médicas. Programación para cirugía: DX: “Deformidad abdominal por lipodistrofia. INT: Reconstrucción abdominal total por lipodistrofia severa. AUT: Diabética[14]”. C. Formato de solicitud de medicamento / Servicio / Insumo NO POS Comercial Y/O Genérico: “Reconstrucción de pared abdominal total funcional”[15]. D. Solicitud de Soportes a IPS para trámite de C.T.C. El primero (1º) de octubre de dos mil trece (2013) Salud Total E.P.S., informó a la médica tratante, sobre los documentos que debía aportar para que la solicitud de los procedimientos NO POS, fueran autorizados por el C.T.C. “Reciba un cordial saludo y agradecimiento por los servicios prestados a nuestros afiliados. Esta comunicación tiene como objetivo primordial informarle los requisitos para la solicitud del servicio vía Comité Técnico Científico”: · 8683190000 CA 424 868304B0 CIRUGÍA AMBULATORIA PLÁSTICA RESECCIÓN DELANTAL ABDOMINAL ASIMÉTRICA Y RECONSTRUCCIÓN PARED ABDOMINAL INFERIOR 1[16]. Soporte Requerido Si No 1. Fórmula o solicitud médica con todos sus requisitos X 2. Resumen de Historia Clínica que contemple la valoración médica que derivó el servicio solicitado x 3. Formato de la justificación del Médico Tratante para el uso de servicios y/o medicamentos NO-POS x E. Oficio del catorce (14) de noviembre de dos mil trece (2013) La médica tratante presentó respuesta al oficio número 0667 del primero (1º) de noviembre de dos mil trece (2013), en los siguientes términos: “Doctor: (…) Juzgado Segundo Penal Municipal de Manizales.|| 1. Le prescribí como procedimiento a la paciente Rosa Elvira Hurtado de Muñoz una reconstrucción abdominal por obesidad mórbida. Requiere de un tratamiento integral que incluya el manejo de su lipodistrofia mamaria por infecciones a repetición que no mejoran con los tratamientos médicos mientras no reciba su tratamiento quirúrgico.|| Es URGENTE realizar dicha reconstrucción por presentar cuadro de lipodistrofia abdominal con intertrigo abdominal con sobreinfección crónica y dorsalgia severa.|| 3. Sí, presto mis servicios de Cirugía Plástica a la EPS Salud Total por intermedio de la clínica Versalles S.A.|| 4. Le solicitan a la paciente fotos de su cuerpo, la paciente asiste llorando y estoy de acuerdo con ella porque se está vulnerando su pudor y entonces la credibilidad de los diagnósticos médicos ¿Dónde está? Anexo historias clínicas de la paciente para confirmar dichos diagnósticos”[17]. 7. Actuación en Sede de Revisión Mediante Auto del primero (1º) de agosto de dos mil catorce (2014), la magistrada sustanciadora, con el objeto de determinar el actual estado de salud de la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz ordenó: “PRIMERO: Por Secretaría del despacho de la magistrada sustanciadora, comuníquese por vía telefónica con la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz al teléfono…, con el objeto de determinar su actual estado de salud y si le han sido practicados los procedimientos requeridos por medio de la acción de tutela de la referencia. También se le solicitará que envíe la información que considere pertinente para sustentar los hechos que señale en la comunicación ordenada al fax al 3506200 extensión 3609 o al correo electrónico [email protected]”[18]. A partir del estudio de la información obtenida por medio de la comunicación telefónica y la incorporada al expediente por medio de documento recibido en el correo electrónico relacionado, se determinó que Salud Total E.P.S. practicó a la accionada los procedimientos solicitados por medio de la acción de tutela de la referencia, como se analizará en las consideraciones de esta providencia (ver Infra 2.2, capítulo de consideraciones). II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 1. Competencia De conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución y 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar el fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales en primera instancia, y el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales en segunda instancia. 2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico: 2.1.1. De conformidad con los hechos expuestos en esta sentencia Salud Total E.P.S., al momento de la presentación de la solicitud de amparo bajo estudio, no había autorizado la realización de los procedimientos quirúrgicos denominados: (i) abdominoplastia total; y (ii) lipectomía mamaria, a la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz porque consideró que los mismos tenían una función estética y, por tanto, estaban excluidos del P.O.S. de conformidad con el artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011: “Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.”. 2.1.2. De otra parte, la médica tratante expuso que el procedimiento no tenía naturaleza estética, sino un carácter funcional con el propósito de restablecer el derecho fundamental a la salud de la actora, la cual padece lipodistrofia abdominal, y quien ha probado los tratamientos médicos previstos para tratar tal patología, sin haber tenido resultados positivos. A partir de ello la Sala considera que el problema jurídico que plantea la decisión presenta dos dimensiones. La primera de orden fáctico, hace referencia a la naturaleza de los procedimientos prescritos a la actora, esto es determinar si tienen un carácter estético o una naturaleza funcional. Con base en ello, será posible determinar, la necesidad y pertinencia de los mismos y si ello es un factor determinante para autorizar los procedimientos exigidos. La segunda, pretende establecer si una E.P.S., puede negarse a autorizar un procedimiento que se requiere para garantizar los derechos a la vida y a la salud de una persona, argumentando que éste se encuentra excluido del P.O.S. Para resolver el asunto planteado la Sala abordará el siguiente análisis: (i) el carácter fundamental del derecho a la salud; (ii) Acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (iii) El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud; (iv) El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud; (v) La carencia actual de objeto. Luego, con base en las reglas que surjan del análisis propuesto se resolverá el caso en concreto. 3. El carácter fundamental del derecho a la salud: Perspectiva integral y desarrollo doctrinal. Reiteración de jurisprudencia[19]. 3.1 Muchos discursos se articulan a partir de la defensa del derecho a la salud. Políticas públicas, teorías económicas, estudios demográficos, acciones judiciales y más recientemente el activismo sobre derechos humanos, entre otros, han convertido esa materia en un escenario de debate en el cual confluyen un universo de diversas corrientes de pensamiento. En consideración a ello, adoptar una posición al respecto presenta una dificultad importante al momento de precisar qué entendemos por dicho término o al momento de delimitar el alcance y contenido de ese derecho. Esta situación se presenta, en parte, porque su significado está influenciado por el contexto social, económico, cultural, político y ambiental en el cual se pretenda indagar por ello[20]. A manera de ejemplo, es conocido que en la baja edad media el término “salus” significaba la superación de dificultades, por tanto, la salud era simplemente aquello que permitía el acto de seguir viviendo, que implicaba “una actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis[21], característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dificultades que opone el medio”[22]. Este tipo de definiciones de naturaleza mecanicista y con un fuerte componente biológico, fueron objeto de fuertes críticas por parte de la academia, razón por la cual los avances conceptuales se concentraron en la incorporación de la dimensión mental y social del derecho a la salud. Así, la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) definió a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”[23]. 3.2 A pesar de su contenido garantista, tal reconceptualización del derecho a la salud generó nuevos problemas doctrinales, como por ejemplo, que el término “completo”, excluía a las personas en condición de discapacidad, que a pesar de no tener un dominio pleno de sus facultades físicas y mentales se consideran sanas. De la misma manera, el término bienestar, (condición sine qua non[24], para que un individuo se reconozca como sano) generó dificultades debido a su carácter subjetivo, pues creaba tantas definiciones de salud como personas existen. Por tanto, como el concepto de bienestar varía por factores sociales[25], la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud estuvo más cerca de identificar que se entiende por calidad de vida y no por salud. 3.3 Nuevas teorías han relacionado la salud con la facultad de actuar con inteligencia y voluntad, exponiendo que las personas saludables, son aquellas que pueden reconocerse como sujetos de derecho al interior de la sociedad y desempeñar con normalidad el rol que se le ha asignado dentro de la misma. Tales premisas relevan a la faceta biológica del centro de la argumentación, sin negar la existencia de la misma, porque “aunque existan pequeñas molestias o malestares, no alcanzan éstos a impedir el desarrollo de las actividades normales. Así, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas alteraciones físicas o psicológicas leves (como puede ser una ligera inestabilidad de la articulación del tobillo o una leve ansiedad pasajera) puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente.”[26] 3.4 A partir de ese tipo de desarrollos doctrinales, la salud no puede definirse como el conjunto de competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos. Por tanto, la salud ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como un estado, sino como una relación y un hecho que denota un proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y con el ambiente[27]. 4. El carácter fundamental del derecho a la salud: Protección constitucional y adopción por bloque de constitucionalidad. Reiteración de jurisprudencia. 4.1 Este Tribunal en su función de salvaguardar la supremacía de los principios, valores y normas que integran la Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada que el derecho a la salud tiene carácter fundamental[28]. A pesar de las diversas manifestaciones de tal voluntad, la Sala llama la atención sobre una de ellas en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[29]. Este entendimiento del derecho a la salud reivindica una concepción susceptible de ser aplicable a las dimensiones física y psicológica del ser humano y le otorga un carácter de medio para la materialización de otros derechos[30]. 4.2 Como una muestra de su compromiso político para materializar el derecho a la salud, el Estado colombiano ha incorporado a su ordenamiento jurídico una serie de instrumentos de derecho internacional público[31] por medio de los cuales se propuso alcanzar unos niveles mínimos para su ejercicio. Como el contenido de los mismos tiene como materia principal la exigibilidad de derechos humanos, tales tratados tienen un carácter vinculante para nuestro ordenamiento jurídico por mandato expreso de nuestra Carta Política, concretamente lo dispuesto en el artículo 93, bajo el concepto de bloque de constitucionalidad[32]. 4.3 Entre las disposiciones que conforman dicho bloque, puede observarse el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[33], que en su artículo 12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a reconocer el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. En el derecho internacional de los derechos humanos, diferentes instrumentos reconocen el derecho a la salud. Así, la Declaración Universal de Derechos Humanos en su artículo 25 señala que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. 4.4 En el sistema interamericano, la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece en su Artículo XI que toda persona tiene el derecho “a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a […] la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”. En el mismo sentido, el artículo 10º del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. 4.5 Por su parte, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, órgano encargado de interpretar el alcance del PIDESC, en su Observación General Número 14, indicó que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos [y que] todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”[34]. En este sentido, la citada observación establece que el derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: “a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS. b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: i) No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos. ii) Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades. iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos. iv) Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad. c) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate. d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas”[35]. 4.6 De otra parte, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha tenido la oportunidad de pronunciarse previamente sobre algunas de las implicaciones de la protección del derecho a la salud. En algunos casos en conexión con los derechos a la vida o integridad personal[36]; en otros dentro del concepto de vida digna[37]; en algunos más con motivo de la atención médica prestada en centros de reclusión o instituciones similares[38]; incluso, en otros casos, en relación con los derechos sexuales o reproductivos[39]. 4.7 Para profundizar en la justiciabilidad directa del derecho a la salud, resulta de especial utilidad efectuar una interpretación evolutiva respecto al alcance de los derechos consagrados en el Artículo 26 de la Convención Americana. Al respecto, la práctica de diversos tribunales nacionales ofrece importantes ejemplos de análisis a partir de la obligación de respeto y garantía respecto al derecho a la salud y la utilización del corpus juris sobre las obligaciones internacionales en relación con el derecho a la salud para impulsar una protección judicial directa de este derecho. Es importante precisar, por otra parte, que las altas jurisdicciones nacionales utilizan su propia normativa constitucional -además de los instrumentos y fuentes internacionales-. “En la actualidad resultan innegables los avances normativos en los Estados nacionales sobre los derechos sociales, en particular sobre el alcance constitucional de la protección del derecho a la salud (sea de manera expresa, derivada de otros derechos o debido a su reconocimiento por la incorporación constitucional de los tratados internacionales)”[40]. 4.8 Entre las normas constitucionales de los Estados parte de la Convención Americana que refieren de alguna forma a la protección del derecho a la salud, se encuentran: Argentina (art. 42)[41], Bolivia (art. 35)[42], Brasil (art. 196)[43], Colombia (art. 49)[44], Costa Rica (art. 46)[45], Chile (art. 19, inciso 9)[46], Ecuador (art. 32)[47], El Salvador (art. 65)[48], Guatemala (arts. 93 y 94)[49],Haití (art. 19)[50],Honduras (art. 145)[51],México (art. 4o.)[52],Nicaragua (art. 59)[53],Panamá (art. 109)[54],Paraguay (art. 68)[55],Perú (art. 70.)[56],República Dominicana (art. 61)[57], Suriname (art. 36)[58],Uruguay (art. 44)[59], y Venezuela (art. 83)[60]. 4.9 Es importante resaltar que este entendimiento del derecho a la salud como directamente fundamental en los Estados nacionales, o de la justiciabilidad directa del derecho a la salud en el marco de la Convención Americana, no implica un entendimiento del derecho a la salud como un derecho absoluto, como un derecho que no tiene límites o que se debe proteger en toda ocasión que se invoque. “[d]e la justiciabilidad de un derecho, civil o social, no se deriva su protección absoluta en todo litigio. Siempre, en todo caso, sea derecho civil o social, hay que resolverlo haciendo un análisis de imputación y verificar cómo operan las obligaciones de respeto y garantía respecto a cada situación que se alega violatoria de un determinado derecho”[61]. 4.10 Estas disposiciones no tienen un carácter retórico, sino que constituyen verdaderas garantías y compromisos para adoptar medidas eficaces para la consecución de tal derecho. En síntesis, el derecho a la salud debe comprenderse desde una perspectiva integral, razón por la cual su ejercicio depende, necesariamente, de un conjunto de actividades que hacen posible el mismo. En términos concretos, tiene una relación de interdependencia con la esfera social, económica, cultural, ambiental, la cual se materializa con la prestación de tratamientos, procedimientos, medicamentos, atención preventiva, entre otros[62]. 4.11 En atención a lo expuesto, el goce del derecho a la salud no debe entenderse como un conjunto de prestaciones exigibles de manera segmentada y parcializada, sino como una pluralidad de servicios, tratamientos, procedimientos concurrentes de manera armónica e integral para mejorar hasta el máximo posible las condiciones de salud de sus destinatarios, como tendremos oportunidad de observar a continuación[63]. 5. El carácter fundamental del derecho a la salud: Aplicación. 5.1 El artículo 49 de la Constitución, señala que deberá garantizarse a todas las personas el acceso a los “servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”, adicionalmente, el artículo 44 establece que la salud es uno de los derechos fundamentales de los niños. 5.2 Con base en ello, y en los instrumentos de derechos internacional expuestos, la Corte Constitucional ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud[64], superando la noción inicial seguida por esta Corporación según la cual el derecho a la salud era fundamental cuando estaba en conexidad con los derechos a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, o cuando el sujeto que requería su garantía era de aquellos que merecen una especial protección constitucional. Por ello, en principio, el derecho a la salud reviste el carácter de fundamental autónomo y su negativa puede controvertirse mediante acción de tutela.[65] “Sin embargo, ello no implica que se trate de un derecho absoluto, pues admite límites de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Además, su carácter de derecho fundamental, tampoco implica que todas las facetas del derecho a la salud, sean susceptibles de garantía mediante la acción de tutela, porque el plan de beneficios contemplado en los regímenes subsidiado y contributivo del sistema de salud no tiene recursos ilimitados”[66]. 5.3 Por tanto, debe entenderse que la garantía del derecho a la salud “tiene límites, razonables y justificados constitucionalmente”[67], pero que los mismos no pueden erigirse como barreras que imposibiliten el acceso al mismo. Por ello, es inaceptable señalar que el goce efectivo del derecho a la salud depende de los procedimientos, tratamientos, prestaciones y medicamentos incluidos en el P.O.S., anteponiendo argumentos de índole económica al derecho a la vida en condiciones dignas, como la Sala expondrá a continuación: a. Acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia. Como esta Corte ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, la negativa de prestar un servicio de salud, en principio, puede controvertirse mediante acción de tutela[68]. Sin embargo, el hecho que el derecho a la salud tenga carácter fundamental, no significa que se trate de una garantía absoluta. Al igual que todos los derechos, sus límites están determinados por criterios de razonabilidad y proporcionalidad, circunstancia que tiene como consecuencia que no todas las dimensiones del mismo puedan ser exigibles por medio del mecanismo de acción de tutela. Como vivimos en una sociedad construida sobre el principio de solidaridad, los recursos para cubrir las contingencias derivadas de la enfermedad o las políticas para la prevención y tratamiento oportuno de síntomas, no son infinitos. Debido a ello, algunos medicamentos, tratamientos, procedimientos y servicios han sido excluidos del P.O.S., por su alto costo, con el propósito de ampliar la cobertura del servicio. En razón a ello, existen dos tipos de servicios, los incluidos y los no incluidos en el P.O.S. No obstante, “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido”[69]. Por tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y éste le es negado debido a un trámite administrativo, tal situación constituye un hecho que vulnera su derecho a la salud. Para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber: “a. Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie[70]; y d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”[71]. A partir de la Sentencia T-760 de 2008, los anteriores requisitos fueron agrupados y se estableció que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el P.O.S., cuando el mismo sea necesario. Así las cosas, “toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad”[72]. Para tramitar estasr autorizaciones la Corte expuso[73] que el médico tratante debía solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud. De modo que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud, cuando niega un tratamiento, procedimiento, medicamento o prestación, argumentando que, quien necesita del mismo, no ha presentado la solicitud al referido Comité. De esta manera, este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.[74] En relación a ello, esta Corte ha expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe presumirse cierto[75]. Sin embargo, tal presunción puede ser desvirtuada por parte de la obligada a prestar el servicio, pues las E.P.S. tienen en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, y, por tanto, están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente[76]. b. El principio de integralidad en la prestación del servicio de salud. La ejecución de la totalidad de un tratamiento médico con ocasión a un diagnóstico realizado por un profesional de la salud, no constituye una acción facultativa o de buena voluntad, sino el cumplimiento de las obligaciones estipuladas por el legislador junto con la materialización de la voluntad del constituyente, en procura de un orden social y democrático justo. A partir de la revisión del marco legal, la fuente de la dimensión de integralidad del derecho a la salud, tiene sustento en el literal c, artículo 156 de la Ley 100 de 1993. Esta disposición estipula que “todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (...)”. En otros términos, establece que el goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[77] A su vez, tales disposiciones legales han sido desarrolladas a partir de pronunciamientos judiciales en general y del control concreto y abstracto efectuado por esta Corte. Así, este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida y la dignidad, entre otros. De esta manera, esta Corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.[78] Ahora bien, como la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto. En Sentencia T-289 de 2013, esta Corte expuso que el juez de tutela estaba obligado a “ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología”[79]. En conclusión, la prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines del Estado Social de Derecho.[80] De otra parte, en relación al derecho a la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico) la jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”[81]. Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo, entre otras acciones. Ahora bien, este derecho se materializa o se hace efectivo a partir de las siguientes prestaciones: “(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente. (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[82] La jurisprudencia ha entendido que las mismas son indispensables para la recuperación definitiva de la persona, puesto que, la falta de diagnóstico sobre una determinada enfermedad, genera una situación de incertidumbre y puede conllevar consecuencias graves sobre la salud e incluso la vida del paciente. Ahora bien, a pesar que en algunas situaciones se tenga certeza sobre el diagnóstico médico, es un hecho incontrovertible que muchas de las prestaciones que se derivan del mismo terminan siendo limitadas o incluso restringidas por no encontrarse incluidas dentro del P.O.S. En razón a que las E.P.S. están en obligadas a prestar los servicios expuestos sin interrupciones y demoras injustificadas, la Sala expondrá algunas decisiones relevantes proferidas por esta Corte en las cuales se ha delimitado el alcance de tales deberes, con base en el estudio de casos similares a los estudiados en esta oportunidad. c. El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia. Las E.P.S. están constitucionalmente obligadas a prestar los servicios de salud requeridos de manera ininterrumpida, aun cuando se trate de servicios no P.O.S. que fueron autorizados de manera previa y no existe razón válida para su interrupción. Con la aplicación de éste principio se busca que los servicios en salud requeridos, que deban suministrarse por un período prolongado de tiempo, no se terminen por razones distintas a las médicas y se deje a los pacientes carentes de protección con las consecuencias que ello conlleva en sus vidas e integridad. En Sentencia T-418 de 2013 se expuso que, de conformidad con el artículo 153, numeral 3.21 de la Ley 100 de 1993[83], toda persona que ingresa al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene vocación de permanencia y, de manera general no debe ser excluido del mismo, cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad. Esta garantía es a la que esta Corporación ha identificado con el nombre principio de continuidad en la prestación del servicio de salud[84]. “Dicho principio consiste en que el Estado, en conjunto con los particulares, tiene la obligación de prestar el servicio de salud y facilitar su acceso promoción, protección y recuperación, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad señalados en el artículo 49 de la Constitución Política de 1991”.[85] Al respecto, la Corte ha venido reiterando los criterios que deben tener en cuenta las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.), para garantizar la continuidad en la prestación del servicio público de salud sobre tratamientos médicos ya iniciados, así: “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que...