Sentencia T-688 de 2006

T-688-06 (PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA) Sentencia T-688/06 DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos excluidos del POS DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Suministro de medicamentos para la hipertensión Referencia: expediente T-1332020 Acción de tutela de Carmen Emilia Fonseca Torres contra SaludCoop EPS. Magistrado Ponente: Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D. C., dieciocho (18) de agosto de dos mil seis (2006). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bogotá y el Juzgado Diecinueve Civil del Circuito de Bogotá, que resolvieron la acción de tutela promovida por Carmen Emilia Fonseca Torres en contra de SaludCoop EPS. I. ANTECEDENTES Hechos y acción de tutela interpuesta La señora Carmen Emilia Fonseca Torres interpuso acción de tutela contra SaludCoop EPS por considerar que esa entidad le vulneró sus derechos a la seguridad social y a la salud en conexidad con la vida, al negarle los medicamentos que requiere para el tratamiento de la enfermedad que padece. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos: 1. La accionante tiene 76 años de edad y afirmó que se encuentra afiliada a SaludCoop EPS como cotizante pensionada, desde enero de 1996. 2. La señora Carmen Emilia Fonseca Torres señaló que hace quince años le diagnosticaron hipertensión arterial, por lo que ha presentado un progresivo deterioro en su estado de salud. En particular, refirió que presenta constantes crisis hipertensivas y quebrantos en la función renal. 3. De acuerdo con la señora Fonseca Torres el 13 de enero de 2006, el médico tratante, adscrito a la EPS accionada le prescribió los medicamentos: Losartan 50 Mg. y Amlodipino 5 Mg. 4. La accionante afirmó que SaludCoop EPS le negó el suministro de los medicamentos, porque no se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud (POS). 5. La señora Carmen Emilia Fonseca Torres señaló que requiere con urgencia los medicamentos prescritos para controlar la presión arterial y evitar el avance de la enfermedad. 6. La accionante manifestó que carece de los medios económicos para sufragar el costo de los medicamentos, que asciende a un valor mensual de $200.000. Esto teniendo en cuenta que en su condición pensionada percibe mensualmente un poco más de un salario mínimo. 7. En virtud de lo expuesto, la señora Carmen Emilia Fonseca Torres interpuso acción de tutela contra SaludCoop EPS por considerar que esa entidad le vulneró sus derechos a la salud en conexidad con la vida y a la seguridad social, al no autorizarle el suministro de los medicamentos que requiere. 8. La accionante aportó las siguientes pruebas: i) copia de la cédula de ciudadanía; ii) copia del carné de afiliación a SaludCoop EPS; y iii) copia de la fórmula médica en la cual le fue ordenado el medicamento Losartan 50 Mg. y Amlodipino 5 Mg. por el médico tratante de la EPS. Respuesta de la entidad accionada 9. El representante de SaludCoop EPS informó, mediante comunicación radicada en el juzgado de instancia el 31 de enero de 2006, que la señora Carmen Emilia Fonseca Torres se encuentra afiliada a esa EPS desde el 1º de diciembre de 1995, en calidad de cotizante dependiente y que a la fecha cuenta con 266 semanas de cotización al sistema. Así mismo, el apoderado de SaludCoop EPS relató que la señora Fonseca Torres es: “(...) una paciente con diagnóstico de HIPERTENSIÓN ARTERIAL a quien le fue recomendado por su médico tratante los medicamentos denominados LOSARTAN X 50MG Y AMLODIPINO X 10 MG, los cuales no pueden ser autorizados por ésta entidad debido a que no se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.” Adicionalmente, el representante de SaludCoop EPS señaló que la accionante no agotó la etapa de solicitud de los medicamentos ante el Comité Técnico Científico, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 3797 de 2004 expedida por el Ministerio de la Protección Social. Además, el apoderado de SaludCoop EPS indicó que no se cumplían dos de los presupuestos jurisprudenciales para acceder a los medicamentos o servicios médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. De una parte, precisó lo siguiente: “(...) que el medicamento que ahora se reclama, no lleva implícita la preservación de su derecho a la vida, pues SU FUNCIÓN ES LOGRAR UN MEJORAMIENTO ESTÉTICO Y NO FUNCIONAL”. De otra parte, agregó que correspondía a la accionante demostrar su falta de capacidad económica y la de su núcleo familiar para asumir de forma total o parcial el costo de los medicamentos. Finalmente, el representante de SaludCoop EPS solicitó que de acceder a las pretensiones de la accionante, la orden del suministro de los medicamentos se realice en su presentación genérica y se le permita a la EPS repetir contra el FOSYGA por los gastos de las medicinas no incluidas en el POS. El apoderado de la EPS accionada adjuntó como prueba copia de los desprendibles de pago de la pensión de jubilación de la señora Carmen Emilia Fonseca Torres en el que se señala que el monto de la pensión ascendía en noviembre y diciembre de 2005 a $565.758, de los cuales $67.800 correspondían al aporte mensual en salud. Decisión de primera instancia 10. El Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bogotá, en providencia proferida el 6 de febrero de 2006, decidió negar la acción de tutela. A juicio del juez de instancia, para ordenar el suministro de un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud es necesario agotar el trámite ante el Comité Técnico Científico. En efecto, para el juez de instancia: “(...) no milita dentro de la actuación documento alguno que de cuenta que la demandante ha solicitado a la EPS demandada el suministro de los aludidos medicamentos, ni tampoco el respectivo formato de negación de servicios o autorizaciones. Igualmente Saludcoop señala que la demandante no ha elevado la solicitud de suministro de las medicinas referidas ante el Comité Técnico Científico de la EPS, mecanismo que la Ley ha consagrado para que, previa evaluación de la situación particular del paciente, la EPS autorice la entrega de medicamentos NO POS.” Impugnación 11. La señora Carmen Emilia Fonseca Torres, mediante apoderado, impugnó la decisión del juez de primera instancia. De acuerdo, con el representante de la accionante los medicamentos prescritos a la señora Fonseca Torres no tienen fines estéticos como lo alegó la EPS accionada. Por el contrario, según lo afirmó el apoderado los medicamentos formulados a la accionante por los médicos adscritos a la EPS son necesarios para preservar la salud de una persona de la tercera edad poli medicada[1]. Adicionalmente, reitera que su representada carece de los medios económicos para sufragar los medicamentos cuyo costo mensual asciende a $200.000, como quiera que si bien se trata de una persona pensionada destina su ingreso a los gastos de su manutención. Por último, frente a la argumentación del juez de primera instancia para denegar el amparo solicitado el apoderado manifestó lo siguiente: “(...) según lo informado por mi poderdante, esta presentó su formula para la entrega de los medicamentos formulados y la respuesta es que sencillamente no se le entregaban por no estar incluidos en el POS, sin infórmale tramite alguno a seguir para que le fueran entregados.” Decisión de segunda instancia 12. El Juzgado Diecinueve Civil del Circuito de Bogotá, en sentencia de 16 de marzo de 2006, confirmó la sentencia de primera instancia, al considerar que no se cumplía con el requisito jurisprudencial relativo a la incapacidad económica de la accionante para sufragar los medicamentos prescritos. En tal sentido, en criterio del juez de instancia SaludCoop EPS no vulneró los derechos fundamentales de la accionante, toda vez que: “(...)la entidad demandada allegó documental (ver fl. 10 cdno. 1) en que se constata que aun cuando no tiene -la actora- una solvencia económica que le permita vivir con lujos, por lo menos sí puede solventar adecuadamente las necesidades que su ritmo de vida le demanda, prueba de ello es que tiene la capacidad económica para mantener los gastos que demanda los honorarios profesionales de un abogado”. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar los fallos de tutela seleccionados Problema jurídico 2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de SaludCoop EPS de suministrar a la señora Carmen Emilia Fonseca Torres los medicamentos Losartan 50 Mg. y Amlodipino 5 Mg., vulnera el derecho a la salud en conexidad con la vida de la accionante, teniendo en cuenta los requisitos que ha establecido la jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Reiteración de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos no incluidos en el POS. 3. La jurisprudencia constitucional ha señalado, en reiteradas oportunidades, que se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico o un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando: (i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que ésta se desarrolle en condiciones dignas; (ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorización legal la EPS; y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitándole el tratamiento.[2] En virtud de lo anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos requisitos al momento de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados. Estudio del caso concreto 4. La Corte debe realizar una aclaración previa, teniendo en cuenta que una vez revisada la reglamentación de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, encontró que uno de los medicamentos que reclama la accionante en esta oportunidad hace parte del POS. En efecto, conforme con lo establecido en el Acuerdo 282 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud del Ministerio de la Protección Social, el costo del Amlodipino en tabletas de 5 Mg. quedó incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud[3]. En consecuencia, se desvirtúa la afirmación del representante de la EPS que señala que: “(...) los medicamentos denominados LOSARTAN X 50MG Y AMLODIPINO X 10 MG, los cuales no pueden ser autorizados por ésta entidad debido a que no se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.”. Por consiguiente, la Corte observa, de una parte, que de acuerdo con la fórmula médica de la señora Carmen Emilia Fonseca Torres, la prescripción corresponde a 2 tabletas de Amlodipino de 5 Mg. y no a Amlodipino 10 Mg., y de otra, que dicho medicamento se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud. Como lo reconoció la Corte en sentencia T-984 de 2003, la actuación de la EPS accionada es inadmisible constitucionalmente, porque: “ (...) de un lado, niega a sus usuarios la práctica de los procedimientos médicos a los que tienen derecho por hacer parte del plan de beneficios del régimen subsidiado, actuación contraria al deber de garantía de los derechos constitucionales fundamentales de los pacientes y, del otro, al momento de expresar su posición dentro del trámite judicial de tutela, engaña al juez de conocimiento a través del uso subrepticio de las normas del sistema de seguridad social en salud, cuando de su simple lectura es posible concluir la responsabilidad en el suministro de la prestación requerida.”. En virtud de lo expuesto, se ordenará, de un lado, a SaludCoop EPS que suministre, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, el medicamento Amlodipino 5 Mg. a la señora Carmen Emilia Fonseca Torres, en las dosis prescritas por el médico tratante, y de otro, compulsar copias del presente expediente a la Superintendencia Nacional de Salud, con el objeto de determinar las eventuales faltas en las que hubiere incurrido SaludCoop EPS, con ocasión de los hechos que originaron la acción de tutela de la referencia. 5. Ahora bien, la Corte analizará lo relacionado con el medicamento Losartan 50 Mg. En tal sentido, recuerda la Corte que el primer requisito para conceder la entrega de un medicamento no incluido en el POS consiste en que por la falta del medicamento se amenacen los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal de la persona interesada. En este caso dicho requisito se encuentra comprobado, pues existe una afectación en la vida digna de la accionante, como quiera que tanto la accionante como la EPS acreditan la necesidad del medicamento para mejorar el estado de salud de la paciente quien padece hipertensión arterial desde hace aproximadamente 15 años. En efecto, con ello se desvirtúa la afirmación de la EPS relacionada con el carácter estético y no funcional del medicamento prescrito a la accionante, pues se trata de una enfermedad que ha generado a la accionante sucesivas crisis hipertensivas y deterioro en la función renal. Es más, el medicamento tiene como función principal controlar la presión arterial y evitar el avance de la enfermedad. Por lo tanto, para la Corte se evidencia que la señora Carmen Emilia Fonseca Torres, quien padece hipertensión, requiere un tratamiento médico adecuado para mejorar y reestablecer su estado de salud, como quiera que con la enfermedad éste se ha visto menoscabado. 6. Frente al segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento por otro que esté contemplado en el POS y tenga la misma efectividad. Al respecto, de acuerdo con la afirmación del apoderado de la accionante y la respuesta dada por la EPS accionada, los dos últimos médicos tratantes han coincidido en la prescripción médica toda vez que se trata de un paciente que recibe otra clase de medicación por lo que sólo ha resultado efectiva la del medicamento Losartan 50 Mg. Adicionalmente, la accionante manifestó que los tratamientos farmacéuticos que le han sido recetados con anterioridad han fracasado, por lo que requiere el medicamento mencionado. Lo anterior, lleva a la Corte a concluir, en atención al criterio de los médicos tratantes, que se cumple con el segundo requisito para acceder a un medicamento o servicio médico no contemplado en el POS. 7. En lo relacionado con el tercer requisito, consistente en la carencia de recursos económicos del afectado para sufragar los medicamentos prescritos, la Corte debe recordar que se trata de una persona de la tercera edad cuyo ingreso mensual ascendía en el 2005 a $565.758. La pensión de la señora Fonseca Torres en el año 2005 equivalía a un salario y medio mínimo legal vigente. De lo anterior, la Corte puede deducir que con el aumento correspondiente para el 2006, la señora Fonseca Torres recibe una pensión equivalente a un poco más de un salario mínimo. En consecuencia, teniendo en cuenta que el medicamento que requiere la accionante tiene un valor aproximado de $200.000, sería desproporcionado exigirle que sufrague el costo mensual del mismo, pues con la compra del medicamento se compromete la satisfacción de sus necesidades básicas, lo que ocasiona una vulneración de su derecho al mínimo vital. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte concluye que se encuentra acreditado el tercer requisito, dado que la compra mensual y vitalicia del medicamento Losartan 50 Mg. afecta en forma desproporcionada la capacidad económica de la accionante. 8. El cuarto requisito está relacionado con la vinculación entre la entidad promotora de salud y el médico tratante. Sobre este particular, se tiene acreditado que el médico David Espinosa, especialista en medicina interna y quien ordenó los medicamentos Losartan 50 Mg. y Amlodipino 10 Mg., cumple con la condición de estar adscrito a SaludCoop EPS. 9. Una vez verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial para el suministro de medicamentos o servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte ordenará a SaludCoop EPS, para que en el término de 48 horas, suministre el medicamento Losartan 50 Mg. a la señora Carmen Emilia Fonseca Torres, en las dosis requeridas. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: REVOCAR los fallos proferidos por el Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bogotá y el Juzgado Diecinueve Civil del Circuito de Bogotá, que resolvieron la acción de tutela promovida por Carmen Emilia Fonseca Torres en contra de SaludCoop EPS, y en consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida. Segundo. ORDENAR al representante legal de SaludCoop EPS, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice el suministro de los medicamentos Losartan 50 Mg. y Amlodipino 5 Mg. a la señora Carmen Emilia Fonseca Torres, de acuerdo con las prescripciones que para el efecto realizó su médico tratante. Tercero: SEÑALAR que a SaludCoop EPS le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga). Cuarto: COMPULSAR copia de esta Sentencia y del expediente T-1.332.020 a la Superintendencia Nacional de Salud, para los fines de su competencia y con el objeto de investigar las posibles faltas en las que pudo incurrir SaludCoop EPS, con ocasión de los hechos que motivaron el trámite de la referencia, según las consideraciones expuestas en la parte motiva de este fallo. Quinto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado Ponente RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General [1] En tal sentido precisó el apoderado, lo siguiente: “Es de destacar que los medicamentos anteriormente referidos, fueron formulados y prescritos estrictamente en primera oportunidad por parte del MEDICO INTERNISTA tratante, Señor RUBEN DE VILLANUEVA (Cardiólogo) con registro médico 8683102, y en segunda y última oportunidad el día 13 de enero de 2006 por parte del Médico tratante que lo sucedió Señor DAVID ESPINOZA con registro médico 79488416, quien ratificó la prescripción de medicamentos de su antecesor en consideración a que la paciente se trata (sic) de una persona poli medicada, por lo que otros medicamentos prescritos no generaron una respuesta positiva a su problema de salud(...)” [2] Sentencias SU-480/97, SU-819/99, T-1204/00 y T-756/05. [3] Acuerdo 282 de 2004, Artículo 1: “(...) El monto anterior cubre el costo de los servicios que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo según normas vigentes, incluyendo: (...) Los medicamentos que se relacionan a continuación: Código Anato-mofarma-cológico Código Administrativo PRINCIPIO ACTIVO CONCENTRACION FORMA FARMACEUTICA Principio Activo Forma Concen-tración R06A H014 70 1 Hidroxicina 100 mg/2mL solución inyectable C08C A037 01 1 Amlodipino 5 mg tableta