Sentencia T-683 de 2013

T-683-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-683/13 LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos La Corte Constitucional ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. La agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla. AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Procedimiento Este trámite judicial inicia con la presentación de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de notificación de los sujetos procesales. Dentro de los 10 días siguientes a la radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes. FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Improcedencia cuando se trata de proteger derecho a la vida, a la salud y a la vida digna y evitar perjuicio irremediable CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado/DISTINCION ENTRE HECHO SUPERADO Y DAÑO CONSUMADO CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones Aunque el hecho sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia. REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico Habrá lugar a ordenar la entrega de insumos no POS sin prescripción médica, cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación de necesidad y no solo de simple contribución u opción, entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del estudio de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con certeza la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia que la empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida diligencia, este Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho al diagnóstico, el cual se define como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado.” INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba Sobre la falta de recursos económicos del afiliado y su familia, esta Colegiatura ha indicado que pueden emplearse todos los medios de prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de amparo. En tal sentido, frente a la incapacidad económica para asumir ciertas prestaciones médicas, se “ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá demostrar lo contrario”. Esta inversión probatoria, obedece principalmente a la capacidad que en estos casos tienen las entidades demandadas- EPS y ARS- de controvertir las negaciones formuladas por los usuarios en relación con su incapacidad económica, en tanto que aquellas conservan en sus registros, información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de su carencia de fondos para costear lo pretendido. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de cojín anti escaras y pañales desechables en la cantidad y periodicidad indicada por el médico tratante, previa evaluación DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, cama hospitalaria y amplíe el número de terapias físicas domiciliarias CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR FALLECIMIENTO DEL PACIENTE-Se previene a EPS se abstenga de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como vida digna y salud Referencia: expedientes acumulados T-3.930.429 y T- 3.919.614 Acciones de tutela instauradas por Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de Mauricio Suárez González, y Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de José Reinaldo Mora Sabogal contra Famisanar EPS y la Nueva EPS, respectivamente. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá, D.C., veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013) La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente, SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Civil Municipal de Mosquera- Cundinamarca, el 2 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de su esposo, Mauricio Suárez González, contra Famisanar EPS; y por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, en primera instancia, el 14 de septiembre de 2012, y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de la misma ciudad, en segunda instancia, el 22 de abril de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre, José Reinaldo Mora Sabogal, contra la Nueva EPS. Mediante auto del 6 de junio de 2013, la Sala de Selección Número Seis de la Corte Constitucional resolvió seleccionar para su revisión los expedientes de la referencia y acumularlos entre sí, para que fueran decididos en una misma sentencia, si así lo consideraba la Sala de Revisión. Para esta Sala procede la acumulación decretada por la Sala de Selección, por cuanto existe identidad en los supuestos que motivan las dos acciones y afinidad en las pretensiones, y en razón a ello se producirá un solo fallo para decidirlos. Considerando tal unidad de materia, la Sala procederá a exponer abreviadamente los antecedentes y las decisiones judiciales de los plenarios. I. ANTECEDENTES 1.1. Expediente T-3.919.614. Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de su esposo, Mauricio Suárez González, contra Famisanar EPS. El 18 de marzo de 2012, la señora Blanca Flor Vergaño instauró acción de tutela, actuando como agente oficio de su esposo, contra Famisanar EPS, aduciendo que la negación de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. 1.1.1. Hechos relevantes a) El señor Mauricio Suárez González se encuentra afiliado a la EPS Famisanar desde el 25 de febrero de 2007 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al sistema de seguridad social en calidad de cotizante[1] dependiente de la empresa Texquiplax LTDA.[2] b) El 19 de noviembre de 2012, el señor Mauricio González Suárez fue trasladado a la Clínica del Country en Bogotá, como consecuencia de un paro cardiorespiratorio que le produjo la muerte súbita. c) Agotados los protocolos médicos, tras reanimación cardiopulmonar y una “resucitación exitosa”[3], el señor Suárez González acabó con secuelas de encefalopatía hipóxica severa, cardiopatía isquémica fevi, cuadriplejía espástica, trastorno de la deglución y un alto grado de úlceras. d) El 30 de enero de 2013, el agenciado fue valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá, quien consideró que el paciente de 48 años presentaba una pérdida de capacidad laboral del 91.6%, estructurada el 19 de noviembre de 2012, y de origen común. e) El mismo 30 de enero, los médicos tratantes de la clínica donde el agenciado se encontraba internado[4] ordenaron el suministro de un plan domiciliario para el paciente, consistente en 60 sesiones de terapia física, ocupacional y de lenguaje, así como servicio de enfermería 6 horas diarias por 7 días. El 13 de febrero de 2013, el señor Suárez González fue aceptado en el plan domiciliario y fue dado de alta bajo ciertas recomendaciones y signos de alarma.[5] f) El 18 de febrero de 2013, la accionante solicitó por medio de derecho de petición a FAMISANAR EPS, que se le prestara un plan domiciliario indefinido a su esposo y se le suministraran los pañales y medicamentos necesarios para la recuperación de su estado de salud. Igualmente, indicó que requería el servicio de transporte para movilizarlo cuando fuera necesario asistir a citas o exámenes médicos, así como una cama hospitalaria para tratarlo en casa. g) En respuesta al derecho de petición, la EPS indicó que el plan domiciliario se había prestado conforme a las prescripciones médicas y que fue interrumpido, porque que el paciente había sido hospitalizado nuevamente el 19 de febrero de 2013. Asimismo, señaló que se estaba estudiando la posibilidad de incluir al agenciado en el programa de atención domiciliaria “Servicios Ambulatorios en el Domicilio del Paciente Crónico”, prestado por la IPS Saber Vivir Sabana. Finalmente, respecto del suministro de pañales, transporte y la cama hospitalaria indicó que por ser prestaciones excluidas del POS, no serían asumidas por la aseguradora. h) Como consecuencia de las múltiples patologías, el agenciado requiere “ayuda de terceros”[6], presenta un pobre pronóstico funcional,[7] estado de postración y dependencia con riesgo de morbimortalidad.[8] i) Finalmente, la accionante manifestó que “(…) no cuent[a] con los recursos suficientes para comprar pañales, los medicamentos no contemplados en el POS ni para el constante traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna y salud.” 1.1.2. Demanda Considerando la reseña fáctica expuesta, solicita al juez constitucional ordenar a Famisanar EPS el suministro de insumos no POS como (i) pañales y (ii) una cama hospitalaria, así como (iii) el servicio de transporte, (iv) la continuación del plan domiciliario y (v) el tratamiento integral para atender los padecimientos de su esposo. 1.1.3. Contestación de la accionada El 1 de abril de 2012, en respuesta a la acción de tutela, el apoderado judicial de la demandada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos del esposo de la peticionaria, toda vez que la entidad le había proveído el aseguramiento en salud de todos los servicios requeridos atendiendo cabalmente las prescripciones de los médicos tratantes.[9] Señaló que para el 21 de marzo había quedado programada la valoración al paciente por parte de la IPS Domiciliaria SABER VIVIR SABANA con el fin de que el médico que en adelante trataría al agenciado conociera directamente el plan de manejo en casa prescrito por la institución que hospitalizaba en ese momento al paciente. Asimismo, indicó que la Fórmula Alimenticia Complementaria no POS denominada GLUCERNA que requería el paciente ya había sido autorizada. Respecto de las otras prestaciones no POS como la cama hospitalaria, el suministro de pañales y el transporte, aseguró que por encontrarse excluidas del plan obligatorio y no tener fórmula médica, no era responsable de garantizar su prestación. Finalmente, concluyó que la pretensión por el tratamiento integral constituía una solicitud por hechos futuros e inciertos que no eran objeto del amparo actual por vía de tutela, razón por la que debía declararse improcedente la misma. 1.1.4. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social- FOSYGA En atención a la vinculación hecha a la entidad por el Juez de la causa,[10] el representante dispuesto por el Ministerio alegó que las solicitudes de la accionante eran de naturaleza no POS- pañales, transporte y tratamiento integral- y en consecuencia, debían ser evaluadas por el Comité Técnico Científico y de ser autorizadas, debían acogerse a los parámetros legales para el recobro ante el Fosyga, respetando la documentación y condiciones requeridas con el fin de evitar fraudes o una destinación indebida de los recursos del sistema. Por otro lado, respecto de los servicios POS- medicamentos y demás prestaciones-, indicó que los mismos estaban a cargo de la EPS, por lo cual no era procedente ordenar el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías. 1.1.5. Sentencia de primera instancia 1.1.5.1. Habiendo decretado una medida provisional dentro de la acción instaurada,[11] y estando vinculados el Fosyga y la Personería Municipal[12], mediante sentencia del 2 de abril de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Mosquera, concedió parcialmente el amparo solicitado. Tras una brevísima explicación sobre la procedencia de la tutela para casos en los que se pretende la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, el juez concluyó que el paciente debía ser incluido en un programa rutinario para actividades de control de acuerdo con el artículo 6 del acuerdo 260 de 2004 expedido por la CRES y en consecuencia, debía ser exonerado de asumir los correspondientes costos. Esta misma orden, la aplicó para cuando el paciente ingresara a la Unidad de Cuidados intensivos. En relación con el suministro de pañales y la cama, el juez encontró que se trataba de prestaciones no POS, que no eran obligación de las EPS, razón por la que sugirió a la accionante dirigirse al ICBF y solicitar dichos insumos. Por otro lado, ordenó a la EPS que autorizara un tratamiento integral al agenciado con ocasión de la enfermedad que había motivado la acción, siempre que todos los procedimientos fueran ordenados por su médico tratante. Finalmente, negó el servicio de transporte argumentando que el mismo no había sido solicitado en debida forma a la EPS. En conclusión, el juez de instancia ordenó el suministro del tratamiento integral y exoneró al agenciado y a su familia de los copagos y cuotas moderadoras en relación con las prestaciones que demandara su enfermedad. Sin embargo, negó la entrega de los pañales, la cama hospitalaria y el suministro de transporte, al tiempo que no se pronunció sobre la pretensión del servicio hospitalario en casa. 1.1.5.2. En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo. 1.2. Expediente T-3.930.429. Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre, José Reinaldo Mora Sabogal, contra la Nueva EPS. El 18 de febrero de 2012, el señor Eduardo Mora Bolaños instauró acción de tutela, actuando como agente oficio de su padre, contra la Nueva EPS, aduciendo que la omisión de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. 1.2.1. Hechos relevantes a) El señor José Reinaldo Mora Sabogal, de 79 años, se encuentra afiliado a la Nueva EPS desde el 1 de agosto de 2008 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al Sistema de Seguridad Social en calidad de cotizante pensionado categoría A,[13] bajo una mesada de un salario mínimo legal.[14] b) Hace aproximadamente 10 años padece de una encefalopatía demencial por enfermedad de Parkinson, al tiempo que ha desarrollado otras patologías como insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial por hemodiálisis crónica y agenesia renal derecha.[15] c) Como consecuencia del notable compromiso neurológico debido a la enfermedad de Parkinson, el agenciado se encuentra en un estado de postración inmodificable, no interactúa con el medio[16] y permanece en coma vigil.[17] d) El 3 de noviembre de 2012 el señor Mora Sabogal fue ingresado por urgencias a la Clínica Comfenalco Unilibre, y posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica Santiago de Cali, por riesgo de falla ventilatoria y desequilibrio electrolítico. El 20 de noviembre del mismo año, se autorizó su egreso y debido a su estado de postración se solicitaron los cuidados domiciliarios de la IPS Home Care SISANAR, tales como terapia física y respiratoria, visita médica los primeros 30 días, aspiración de secreciones, curaciones y administración de medicamentos.[18] Sin embargo, tres días después, debido a una nueva hospitalización por una infección pulmonar, al padre del accionante le fueron cancelados los servicios domiciliarios. e) El 28 de noviembre de 2012, dado de alta luego del proceso infeccioso, el médico tratante del señor Mora Sabogal ordenó el traslado del paciente a casa con los cuidados propios del Home Care. Sin embargo, una vez más, el 3 de diciembre de 2012, fue suspendido con motivo de su internación en la UCI de la Clínica Santiago de Cali por una descompensación de electrolitos y complicaciones renales. f) Durante esta última hospitalización, el 12 de diciembre de 2012, su médico tratante señaló que era tributario del manejo en Home Care con los requerimientos iniciales, incluyendo el servicio de enfermería diaria por doce horas con el fin de controlar sus signos vitales y cambiar los pañales, además de otras indicaciones terapéuticas.[19] No obstante, al recibir pleno manejo intrahospitalario durante los meses de diciembre de 2012 y enero de 2013, el servicio de Home Care tuvo que ser diferido. g) Finalmente, señala que su señora madre depende de la pensión del agenciado y que “(…)su condición económica no les permite correr con gastos extras.”[20] 1.2.2. Demanda Considerando el antecedente fáctico expuesto, solicita al juez constitucional ordenar a la NUEVA EPS que en los primeros 30 días del servicio domiciliario Home Care se cuente con (i) visita médica diaria y servicio de enfermería constante. Asimismo, que la entidad demandada asuma otros servicios médicos no POS, como (ii) la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración. Para finalizar, solicitó el suministro de (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro para el cuidado de escaras, (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia. 1.2.3. Contestación de la accionada 1.2.3.1. El 21 de febrero de 2013, en respuesta a la acción de tutela, la apoderada judicial de la NUEVA EPS- regional Sur Occidente- señaló que su representada no había vulnerado derecho fundamental alguno, toda vez que se encontraba suministrando al agenciado la atención integral con médicos especialistas, medicamentos, procedimientos e insumos POS y no POS de alto costo.[21] 1.2.3.2. Señaló que desde el año en curso, se había autorizado atención domiciliaria POS “Paquete mensual paciente crónico con tratamiento definido” a cargo de la IPS Sisanar, pero que su prestación presentaba dificultades, como quiera que el paciente había sido hospitalizado nuevamente y apenas el 19 de febrero de 2013había salido de la Clínica. Respecto del suministro de otros insumos como pañales desechables, pañitos, cremas, cama hospitalaria y transporte, la entidad aseguró que no había orden médica que los formulara y que su necesidad tampoco había sido estudiada por el Comité Técnico Científico. Finalmente, señaló que el agenciado se encontraba afiliado al régimen contributivo en calidad de cotizante y que aportaba al sistema por medio de su empleador con un ingreso base de cotización de $1.256.000.[22] 1.2.4. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia del 1 de marzo de 2013, el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, tras una reseña jurisprudencial sobre el derecho a la seguridad social de las personas de la tercera edad y la procedencia de la acción para autorizar servicios no POS, decidió negar el amparo. Sostuvo que no encontraba defecto en la prestación de los servicios médicos por parte de la NUEVA EPS, toda vez que de la evidencia encontrada en la historia clínica aportada con la demanda y de la contestación presentada, era posible inferir que no había ninguna prescripción pendiente y por el contrario un gran listado de autorizaciones en orden a procurar la salud del agenciado. Respecto de la cama, el suministro de pañales, cremas y pañitos húmedos, el Juez indicó que no existía orden médica clara que estableciera un plan de manejo al respecto, por lo que no le era dable ordenarlas a él. Finalmente, señaló que la EPS no había negado el manejo domiciliario del paciente Mora Sabogal, sino que su prestación se tornaba imposible por su permanente estado de hospitalización. 1.2.5. Impugnación del fallo En la oportunidad procesal, la parte accionante se opuso a la decisión del juez de primera instancia, aduciendo que su padre era un paciente en estado de postración, situación que generaba una serie de complicaciones obvias y desencadenantes, como la aparición de escaras, defectos de deglución y respiración, e inmovilidad para realizar sus necesidades fisiológicas más básicas, por lo que los insumos que estaba solicitando eran apenas indispensables para procurar un estado de salud más digno. 1.2.6. Sentencia de segunda instancia El 22 de abril de 2013, la Sala laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali, resolvió confirmar la sentencia de primera instancia, considerando idénticas razones a las de su inferior jerárquico. Indicó que el servicio domiciliario había sido autorizado y prestado conforme a las posibilidades del afiliado y estimando su manejo intrahospitalario y en el mismo sentido, encontró acertado el planteamiento de la primera instancia respecto de los servicios no POS, por cuanto carecían de orden médica que respaldara su autorización. 2. Actuaciones surtidas en sede de Revisión 2.1. Expediente T-3.919.614. Documentos e información allegada. 2.1.1. Mediante oficio registrado por la Secretaria de esta Corporación el 25 de septiembre de 2013, fueron enviados, a través de la dirección jurídica de Famisanar EPS, diversos documentos relacionados con el caso del señor Mauricio Suárez González, entre ellos la providencia que resolvió un incidente de desacato propuesto por la esposa del agenciado, el registro de los servicios autorizados en los últimos meses y la fórmula del plan domiciliario. Respecto del incidente propuesto, el Juez de la causa reiteró que la sentencia de tutela estaba encaminada a ordenar el suministro del tratamiento integral al representado con ocasión de su enfermedad y según las prescripciones médicas de su especialista tratante. Así mismo, le recordó a la entidad demandada que debía abstenerse de realizar cobros por concepto de copagos o cuotas moderadoras al agenciado o a su familia, y respecto de la inconformidad de la accionante por la negativa de la EPS a entregar otros insumos no POS recientemente solicitados como silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras neumático, el Juez señaló que por no estar prescritos y hallarse excluidos del POS, no era procedente ordenar su entrega. Finalmente, concluyó que la accionada estaba cumpliendo con el fallo de tutela, razón por la que no había lugar a declarar que había incurrido en desacato. 2.1.2. Ahora, en lo que hace a las autorizaciones médicas por la EPS, es posible observar que el 1 de marzo de 2013 el agenciado fue atendido a través del plan domiciliario dispuesto por la demandada, cuyo prestador es la IPS Saber Vivir Sabana. De esta misma atención domiciliaria, constan registros para los días 20 y 22 del mismo mes, 9 y 15 de abril, 20 de mayo, 4 de junio, 3 y 12 de julio, 8 de agosto y 4 de septiembre, todos del año en curso. El servicio actualmente incluye las visitas por medicina general y neurología, por fisioterapia, foniatría, fonoaudiología y terapia respiratoria. 2.1.3. Asimismo, dentro del registro enviado por la entidad, es notable la autorización constante de paquetes de oxígeno, transporte básico y en ambulancia municipal e intermunicipal, alimentación especial “Glucerna” y “Perative”, exámenes diagnósticos, medicamentos y múltiples hospitalizaciones, ocurridas el 1 de marzo, el 31 de julio y el 9 de agosto de 2013. 2.1.4. Finalmente, se evidencia que el colchón antiescaras en espuma solicitado por la esposa del agenciado, así como la silla de ruedas y el cojín antiescaras en espuma- no POS- fueron negados por la EPS el 5 de mayo y el 3 de julio de 2013, respectivamente. 2.1.5. Por otro lado, aparece la prescripción del plan domiciliario para el señor Mauricio Suarez González con fecha del 16 de marzo de 2013, indicando que tanto la terapia física como la respiratoria deben realizarse 3 veces por semana cada una y que la visita médica ha de ser según el protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS. 2.1.6. Igualmente, habiendo sostenido comunicación telefónica con la señora Blanca Flor Vergaño, agente del paciente Mauricio Suárez González, la misma confirmó al despacho sustanciador, respecto de sus condiciones socioeconómicas, que su esposo trabajaba para la empresa Texquiplas, desempeñándose como conductor y devengando el salario mínimo. Que a raíz de su enfermedad, el empleador se comprometió a seguirle pagando su sueldo ($589.500) y a mantenerlo afiliado al sistema de salud, mientras le fuera concedida la pensión de invalidez, que se encontraba en trámite. Asimismo, indicó que la mitad de ese dinero era destinado a la compra de pañales, casi $200.000 al pago de servicios públicos domiciliarios, $40.000 en transporte y “lo que nos sobra en alimentación”; y que si bien, tenían dos hijos, de 24 y 27 años, “ambos tienen sus propios hogares y de vez en cuando nos colaboran con lo que pueden, al igual que algunos vecinos”. Finalmente, aseguró que el médico fisiatra había prescrito al señor Suárez González la silla de ruedas, el colchón y el cojín anti-escaras, y que aún así, la EPS había negado su suministro por hallarse fuera del POS, razón por la que presentó el incidente de desacato. Sin embargo, la Sala observa que tal fórmula médica no aparece relacionada probatoriamente en la providencia que resuelve dicho incidente. 2.2. Expediente T-3.930.429. Documentos e información allegada. 2.2.1. Por otra parte, el 26 de septiembre de 2013, habiendo sostenido comunicación telefónica con el señor Eduardo Mora Bolaños, hijo y agente oficioso del señor José Reinaldo Mora Sabogal, aquél informó al despacho sustanciador que su padre había fallecido el día anterior, mientras estaba internado en la clínica y añadió que si bien la EPS había prestado el servicio de atención domiciliaria, las sucesivas hospitalizaciones de su agenciado impedían que el mismo se prestara de forma ininterrumpida. II. CONSIDERACIONES y fundamentos 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los expedientes de la referencia, con fundamento en los Artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política. 2. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema de resolución. 2.1. En el primer caso objeto de revisión (expediente T-3.919.614), el señor Mauricio Suárez González, de 48 años y agenciado de su esposa, padece múltiples enfermedades que le han generado un deterioro neurológico severo al punto de encontrarse postrado y sin posibilidad de interactuar con el medio, razón por la que le resulta imposible desempeñar cualquier actividad fisiológica cotidiana. Esta condición, ha demandado en el cuidado del paciente múltiples insumos y servicios POS y no POS, tales como suministro de pañales, transporte, manejo por plan domiciliario y una cama hospitalaria, elementos que, presuntamente, se encuentran por fuera de la capacidad de pago de la accionante. Por este motivo, decidió solicitarlos a su EPS (Famisanar) y en procura de obtener su autorización le fueron negados porque no habían sido prescritos por el médico tratante o porque apenas se encontraban en proceso de autorización-plan domiciliario-, razón por la que instauró acción de tutela solicitando la protección a los derechos fundamentales de su esposo, los cuales estima han sido vulnerados por la entidad al no suministrarle las prestaciones requeridas con necesidad, a pesar de su estado de inmovilidad. Asimismo, de acuerdo con información allegada por la EPS en sede de revisión, se tuvo conocimiento de que la entidad también negó el suministro de otros insumos no POS recientemente solicitados como silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras. 2.2. En el segundo caso que se revisa (expediente T-3.930.429), el señor José Reinaldo Mora Sabogal, de 79 años, padecía una encefalopatía demencial por enfermedad de parkinson, motivo por el que se encontraba en un estado de postración inmodificable y en coma vigil. Con motivo de su situación, le fue ordenado un manejo por plan domiciliario (Home Care), el cual incluía visitas médicas, terapias y servicio de enfermería para administración de medicamentos, curaciones y cambio de pañales. Sin embargo, dicho manejo fue suspendido como consecuencia de sus múltiples y consecutivas hospitalizaciones. Ante esta situación, su hijo presentó acción de tutela contra la Nueva EPS con el fin de que se le suministrara a cabalidad el Home Care y otros servicios no POS sin prescripción médica, como la cama hospitalaria de tres niveles para evitar episodios de reflujo y bronco aspiración, pañales, pañitos húmedos, crema especial Almipro para el cuidado de escaras, Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en caso de emergencia. 2.3. En consideración a los antecedentes reseñados, en el primer caso, corresponde a la Sala determinar si una EPS- Famisanar - vulnera los derechos a la salud y a la vida digna de un paciente, en estado de postración e impedido para desarrollar sus actividades fisiológicas cotidianas al negar el suministro de insumos y servicios no POS como pañales, transporte, una cama hospitalaria, silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras, por no contar con prescripción médica, y tampoco autorizar la atención domiciliaria a pesar de hallarse en el POS, cuando, presuntamente, ni el accionante ni su familia cuentan con la capacidad económica para costearlos. 2.4. Respecto del segundo sumario, esta Sala deberá analizar si una EPS- la Nueva EPS- vulneró los derechos a la salud y a la vida digna de una persona de la tercera edad, con 79 años, al suspenderle la atención domiciliaria (Home Care) por sus constantes hospitalizaciones y de esa forma imposibilitarse su prestación; y de igual modo, deberá estudiar si la negación de los insumos no POS solicitados, tales como pañales, pañitos húmedos, cremas, la cama hospitalaria y el transporte, al no estar prescritos por su médico tratante, constituyó otra limitación a sus derechos fundamentales. 2.4.1. Sin embargo, de la información obtenida en sede de revisión, respecto del fallecimiento del señor José Reinaldo Mora Sabogal, como cuestión previa la Sala habrá de pronunciarse sobre la eventual configuración de una carencia actual de objeto. 2.5. En tal sentido, la Corte abordará inicialmente asuntos de procedencia como (i) la legitimación por activa en casos de agencia oficiosa, (ii) el requisito de subsidiariedad respecto del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud y de modo similar, entrará a resolver sobre (iii) el asunto descrito en el párrafo anterior. 2.6. Ahora, con el propósito de responder a los problemas jurídicos de fondo, esta Sala de Revisión se pronunciará brevemente sobre (i) las reglas jurisprudenciales para autorizar insumos no POS y la ausencia de prescripción médica; y (ii) la prueba de la incapacidad económica de los usuarios del sistema frente a las EPS, para finalmente resolver los casos en concreto. 3. Procedencia de la acción de tutela 3.1. La figura de la agencia oficiosa en materia de tutela y la legitimación por activa en tales casos. 3.1.1. El artículo 86 de la Constitución Política, contempla la figura de agencia oficiosa. En ella se determina que cualquier persona dentro del territorio nacional o que se encuentre fuera de él, puede interponer acción de tutela directamente o por quien actúe en su nombre, mediante un procedimiento preferente, informal y sumario, cuando considere que se le han vulnerado sus derechos fundamentales. En este sentido, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que la acción de tutela puede ser promovida por la persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, e igualmente, contempla la posibilidad de agenciar derechos ajenos "cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa". Sobre el particular, la Corte Constitucional[23] ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea por incapacidad física o mental. De lo anterior se concluye, que la agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla. 3.1.2. Previo al análisis de los casos concretos, la Sala observa que se encuentra acreditada la legitimación en la causa por activa, puesto que en cada uno de ellos se demostró que las personas agenciadas, cónyuges o padres de los accionantes -que indicaron actuar como agentes-, se encontraban en incapacidad física y mental para solicitar la protección de sus derechos fundamentales, presuntamente vulnerados por las entidades prestadoras de salud demandadas. En el caso de la tutela promovida por la señora Blanca Flor Vergaño, la accionante aseguró estar actuando como agente oficioso de su esposo, cuya condición de imposibilidad para presentar la acción fue acreditada con distintos elementos probatorios y especialmente con su historia clínica, que lo califica como un paciente cuadrapléjico, con severos deterioros neurológicos y que “no interactúa con el medio”[24]. De la misma forma, la agencia oficiosa estuvo acreditada en el segundo caso, por cuanto el señor Eduardo Mora Bolaños expresó estar actuando en representación de su padre, un hombre que por su edad- 79 años- y su grave estado de salud asociado a un cuadro clínico de coma vigil y postración, no podía presentar la acción por sí mismo. 3.2. Requisito de subsidiariedad respecto del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud creado por la Ley 1122 de 2007. 3.2.1. Los artículos 86 de la Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991, establecen el carácter subsidiario de la acción de tutela, que tal como lo ha expresado la Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes condiciones: i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado, ii) Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas para la protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable. A partir de allí, la Corte ha objetado la valoración genérica del medio de defensa ordinario, pues ha considerado que en abstracto cualquier mecanismo judicial puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos constitucionales de los asociados. Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria solo puede prodigarse en atención a las características y exigencias propias del caso concreto, de modo que se logre la finalidad de brindar plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados en cada asunto.[25] 3.2.2. Sobre el tema de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[26] y 1438 de 2011[27] otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las EPS (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Específicamente, el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”. 3.2.3. Este trámite judicial inicia con la presentación de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de notificación de los sujetos procesales. Dentro de los 10 días siguientes a la radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes. De lo anterior, la Sala observa que, en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional. 3.2.4. Sin embargo, cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias.[28] En este sentido, la Corte considera que, prima facie, la vía que elija el administrado, tanto la acción de tutela como el mecanismo ante la Superintendencia tienen vocación de prosperar, pues en materia de salud, según las competencias otorgadas a esta última, ambas generarían los mismos efectos, y sostener lo contrario, sería desconocer la teleología de dichos instrumentos, los cuales buscan otorgarle a los ciudadanos una protección inmediata cuando sus garantías constitucionales están siendo desconocidas. No obstante, en los términos del numeral anterior, es el juez de la causa quién evaluará en cada caso concreto, según las circunstancias de apremio y amenaza inminente a los derechos fundamentales involucrados si la tutela podrá sustituir al mecanismo contemplado por la Ley 1122 de 2007. 3.2.5. En los casos bajo estudio, se considera que las acciones de tutela son procedentes, puesto que invocan la protección de derechos fundamentales que se encuentran en riesgo y porque el apremio de la solicitud demanda una respuesta judicial sin más demoras. La Corte resalta que remitir en sede de revisión los asuntos bajo examen a la Superintendencia de Salud desconocería la urgencia con la que se requiere el amparo de los derechos, toda vez que los actores, adultos postrados y en estados límites de salud, requieren medidas impostergables para asegurar unas condiciones dignas de existencia a pesar de la complejidad de sus padecimientos, y resultaría desproporcionado, someterles a una espera mayor de la que ya han afrontado desde la presentación de la acción de tutela. 3.3. Afectación actual de derechos fundamentales. Carencia actual de objeto en el caso del señor José Reinaldo Mora Sabogal contra la Nueva EPS. 3.3.1. Considerando que la acción de tutela tiene como objeto la protección de derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados[29], su viabilidad puede verse obstaculizada: (i) cuando no tenga como pretensión principal la defensa de garantías fundamentales; o (ii) cuando la acción u omisión que atenta contra las mismas no sea actual, es decir, que el amparo carezca de objeto. 3.3.2. En relación con la segunda situación, en pronunciamientos anteriores, esta misma Sala ha sostenido que “[…] cuando hechos sobrevivientes a la instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad de protección actual e inmediata que subyace a la esencia de la acción. A este fenómeno la Corte lo ha denominado como carencia actual del objeto, el cual se presenta de diferentes maneras, destacándose el hecho superado y el daño consumado, cuyas consecuencias son distintas.”[30] Para ilustrar, se presenta un hecho superado cuando los actos que amenazan o vulneran el derecho fundamental desaparecen, al quedar satisfecha la pretensión de la acción de tutela, lo que conlleva a que ya no exista un riesgo; por tanto la orden a impartir por parte del juez constitucional, en principio, pierde su razón de ser, porque no hay perjuicio que evitar.[31] Por otro lado, la carencia actual de objeto en su modalidad de daño consumado ocurre cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con el amparo constitucional, y en consecuencia, ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es la reparación del daño originado en la vulneración del derecho[32]. 3.3.3. Si bien las anteriores modalidades son las más típicas en la jurisprudencia constitucional, no son las únicas especies de la carencia actual de objeto, dado que este género puede agrupar cualquier caso en el que se haya presentado un evento posterior a la solicitud de amparo, sea que venga del propio titular, del accionado o de un tercero, que modifique de forma tal los supuestos de la demanda al punto que resulte inane la protección real y en el modo original que pretendían lograr los accionantes. 3.3.4. Por ejemplo, cuando ocurre el fallecimiento del titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado,[33] ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral.[34] Cuestión distinta a cuando en el curso de la acción constitucional el titular de los derechos, que demanda una prestación personalísima no transmisible, fallece, pero su muerte no se encuentra relacionada con el objeto de la acción. En este caso no se presenta la figura de daño consumado, pero sí existe una carencia actual de objeto, en la medida que lo pretendido ya no puede ser satisfecho y, en principio, las órdenes que se profieran por el juez de tutela serían inocuas o “caerían en el vacío por sustracción de materia”. Algunas de estas hipótesis, ya habían sido mencionadas en una oportunidad anterior por esta misma Sala, indicando ejemplos como “(…) cuando la persona muere de un infarto cardíaco y la acción de amparo constitucional pretendía la protección del derecho a la educación por la falta de expedición de certificados de notas, o cuando una persona fallece por un accidente fortuito y requería por tutela el suministro de unos pañales.”[35] 3.3.5. Ahora bien, aunque el hecho sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia. 3.3.6. De suerte que, aunque en la hipótesis tratada se genere la inoperancia de los mecanismos de protección en relación con el artículo 86 Superior, no por ello la Corte pierde la competencia para emitir un pronunciamiento sobre la cuestión objeto de debate; de un lado en cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que faculta al juez constitucional para prevenir al demandado sobre la no repetición de la misma acción u omisión y de otro, “(…) porque sus funciones [las de la Corte], en materia de tutela, exceden a las que cumple ordinariamente un tribunal de instancia.”[36] 3.3.7. Ahora bien, descendiendo al caso concreto (T- 3.919.614), la Sala observa que en la acción de tutela se pretende que la Nueva EPS: (i) durante los primeros 30 días del servicio domiciliario Home Care autorice visita médica diaria y servicio de enfermería constante al padre del accionante; (ii) entregue la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de inclinación y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración; suministre (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro para el cuidado de escaras, (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia. 3.3.8. Sin embargo, el pasado 25 de septiembre de 2013 el hijo del señor Mora Sabogal, informó a esta Corporación que su padre había fallecido en una clínica de la ciudad de Cali, sin que la EPS hubiera suministrado los insumos requeridos ni el servicio de transporte, y reconoció que la dificultad con la prestación del Home Care se debía al manejo mayoritariamente intrahospitalario que recibía su padre, el cual le mantenía ausente de su domicilio. De ahí, que la Sala evidencie que las pretensiones han perdido su objeto, toda vez que estas buscaban obtener diversos elementos no POS con el fin de garantizar mejores condiciones de vida al señor Mora Sabogal, pero ha sido precisamente su muerte la que ha hecho que se diluya el motivo constitucional en que se basaba la petición. 3.3.9. En ese orden de ideas, la Sala considera que se ha configurado el fenómeno de la carencia actual de objeto, toda vez que el fallecimiento sobreviniente del señor Mora Sabogal, ha alterado de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, a tal punto que la necesidad de protección actual e inmediata que requería con la autorización de los servicios e insumos pretendidos ha desaparecido por completo. 3.3.10. En tal sentido, aunque el deceso del agenciado (i) genere la inoperancia del mecanismo de protección originalmente entendido y en principio, no haya orden a impartir, y (ii) no obedezca a la modalidad de daño consumado; tal como se expresó, ello no puede ser una justificación para que la Corte no analice si existió una vulneración y, de ser así, determine el alcance de los derechos fundamentales cuya protección se invocó. En consecuencia, la Sala estudiará el fondo del asunto para evaluar si los derechos del agenciado estuvieron o no amenazados ante la falta de suministro de los servicios solicitados, en virtud de la función de pedagogía constitucional que también se realiza a través de los fallos de tutela y para evitar que situaciones como esta se repitan. En tal sentido, se destinará un capítulo en el caso concreto para el respectivo análisis. 4. Requisitos establecidos por la Corte Constitucional para solicitar mediante tutela un tratamiento médico o insumo excluido de la regulación legal y reglamentaria del derecho a la salud- POS-. Autorización de servicios no prescritos por el médico tratante. 4.1. La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS. Con la entrada en vigencia de aquel estatuto general de la seguridad social, se establecieron dos regímenes: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. Hasta hace poco, las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud- POS- , estaban diferenciadas para ambos regímenes; sin embargo, a partir del 1 de julio de 2012, el POS se unificó para todos los usuarios del sistema con independencia del régimen, de tal forma que los afiliados pueden acceder en condiciones de igualdad a los servicios definidos en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus Anexos 1 y 2. Justamente la definición de los contenidos prestacionales en salud contemplados por tal Acuerdo y sus anexos, implica la existencia de un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a los regímenes, y en tal sentido, como usuarios, tienen la facultad de exigir la realización de los procedimientos, tratamientos o la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en el POS. Para definir el sujeto pasivo de tal obligación, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las Entidades Promotoras de Salud –EPS– en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo y de calidad en la prestación de los servicios. 4.2. Sin embargo, pueden presentarse casos en los que la responsabilidad de las EPS se vea cuestionada en términos del alcance en la cobertura de los servicios del Plan. Por ejemplo, cuando se trata de autorizar otros procedimientos o medicamentos ordenados por el médico tratante que han sido excluidos del POS como consecuencia de las limitaciones de los recursos del sistema. Sobre este particular, la Corte Constitucional ha señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que “la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son infinitos […].”[37] De ahí que el principio general aplicable en estos casos, es que cuando una persona requiere de un servicio, procedimiento o medicamento que esté excluido del plan obligatorio de salud, debe adquirirlo por su propia cuenta y asumiendo directamente su costo. 4.3. No obstante, esta regla no es absoluta. La jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.”[38] 4.4. A partir de tal razonamiento, la Corte fue desarrollando una serie de subreglas destinadas a solucionar aquellos casos en que los usuarios solicitaban ante su EPS el suministro de elementos excluidos del POS, partiendo de la premisa de que fueran “requeridos con necesidad”.[39] Si bien con anterioridad a la sentencia T-760 de 2008 tal principio no había sido identificado con tanta claridad, la Corte si se había encargado de solucionar casos bajo similares parámetros, advirtiendo la existencia de orden médica, el criterio de irremplazabilidad de la prestación en el POS y la ausencia de capacidad económica del paciente o su familia. 4.5. Con todo, en dicha providencia tales reglas si fueron decantadas y el criterio actual de la Corte respecto de la autorización de servicios no POS depende del cumplimiento de los siguientes requisitos: “(i) [que] la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) [que] el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) [que]el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) [que] el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[40] 4.6. Ahora bien, la Corte Constitucional se ha ocupado en distintas oportunidades de la responsabilidad que les compete a las EPS en el tema de la provisión de servicios que siendo excluidos del POS, (i) tampoco son prestaciones médicas en estricto sentido ni (ii), en muchos casos, han sido prescritas por el médico tratante. (Excepción al requisito número cuatro) 4.6.1. Específicamente, para el caso de pacientes con severos problemas de movilidad - postración, coma vigil, etc-, cuyas solicitudes usualmente son similares por los problemas desencadenados a su condición: pañales desechables, pañitos húmedos, cremas y camas hospitalarias, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si bien estos no corresponden en estricto sentido al concepto de servicios médicos, sin duda constituyen elementos indispensables para garantizar que las personas que se ven sometidas a ciertos padecimientos que los requieran, puedan llevar una vida en condiciones dignas. En ese sentido, la evidente relación que existe entre estos insumos y la posibilidad de garantizar una vida en condiciones dignas, ha llevado a que esta Corporación haya ordenado en distintas oportunidades su entrega por parte de las empresas prestadoras de servicios de salud. Así se hizo, por ejemplo, en la sentencia T-233 de 2011[41], donde la Corte estudio el caso de una persona de 37 años de edad que como consecuencia de un disparo por arma de fuego había quedado paralítica y con imposibilidad para moverse por sus propios medios. En esta oportunidad, con el fin de analizar si la entrega de 3 pañales diarios y otros insumos no POS que solicitaba el agente oficioso del paciente eran procedentes, la sala encontró que existen “(…) padecimientos que menoscaban la salud y la vida en condiciones dignas de cualquier ser humano. Específicamente el hecho de ser paralítico tiene graves consecuencias en las personas que se encuentran en esta situación, tales como la imposibilidad de caminar y de moverse por sus propios medios y de controlar el cuerpo(…)”. Por lo que a juicio de esta Corporación, tales inhabilidades impiden “(…)al afiliado llevar una vida normal en el desempeño de sus actividades diarias, a menos que se le proporcione en alguna medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que demanda la existencia del ser.”[42] 4.6.2. Complementario al análisis desarrollado, esta Corporación ha ordenado el cumplimiento de dichas prestaciones, a pesar de no haber sido prescritas por el médico tratante, al considerar que los padecimientos, son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona puesto que n...