Sentencia T-679 de 2013

T-679-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-679/13 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A LOS CONTENIDOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Protección constitucional e internacional El derecho a la salud, frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud, comprende dos dimensiones, a saber:“(i) de una parte, el derecho a obtener la prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico incluido dentro del POS y, (ii) de otra, la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos”. Ello no quiere decir otra cosa distinta a que los servicios contenidos en el POS no sólo se satisfacen a través de su prestación material, sino también con el deber que le asiste a las Entidades Promotoras de Salud de asumir los costos que estos demanden, sin que tal obligación le pueda ser trasladada al afiliado. Por tal razón, en cuanto a la segunda de las dimensiones previstas, la Corte ha señalado que no obstante que la principal problemática suscitada en torno a la prestación del servicio sea de índole económica por la existencia de recursos escasos y, en cierto punto, exceda la órbita de competencia del juez constitucional, dicha apreciación no es del todo incuestionable, como quiera que la cobertura económica de un servicio incluido en el POS, también hace parte del aspecto fundamental del derecho a la salud. TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales JUEZ DE TUTELA-Debe verificar si se cumplen requisitos para ordenar suministro de transporte, alimentación, alojamiento y así garantizar accesibilidad a los servicios de salud La tarea del juez constitucional es la de determinar si, efectivamente, se acreditan los presupuestos antedichos con miras a emitir una orden de protección consistente en que la entidad correspondiente suministre el servicio de transporte, alimentación u hospedaje, para que se garantice el componente de accesibilidad a los servicios de salud, lo que en la práctica conduce a la realización efectiva del tratamiento o la intervención correspondiente. CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Serán cubiertos por recursos de la prima adicional en lugares de dispersión geográfica y en los demás serán cubiertos por la UPC La financiación del servicio de transporte para la prestación de un servicio médico en lugar distinto al de residencia del paciente en zonas geográficas en las que se reconozca la prima adicional de las UPC respectivas por dispersión, estará a cargo de dicho rubro. Por su parte, en aquellas zonas en donde no se reconozca habrá de afectarse la Unidad de Pago por Capitación básica. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS de cubrir gastos de transporte del paciente y de acompañante para asistir a tratamientos médicos que se realizan en lugares diferentes a los de residencia Referencia: Expedientes T-3.879.772 y T-3.901.579 (Acumulados) Demandantes: Blanca Nieves Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde Demandados: Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá D.C., veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 Num. 9º de la Constitución Política y 33 y subsiguientes del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, dentro del expediente T-3.879.772; y el Juzgado Primero Civil del Circuito del Guamo, Tolima, que, a su turno, confirmó el dictado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, dentro del expediente T-3.901.579. I. ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección Número Cinco de la Corte Constitucional, mediante Auto del dieciséis (16) de mayo de dos mil trece (2013), decidió seleccionar para revisión el expediente de tutela número T-3.879.772, correspondiendo su estudio a la Sala Tercera de Revisión de Tutelas. Posteriormente, la misma Sala de Selección, en Auto del veintiocho (28) de mayo de dos mil trece (2013), resolvió seleccionar para revisión el expediente de tutela número T-3.901.579, siéndole asignado su estudio a la Sala Tercera de Revisión de Tutelas. En consideración a que los expedientes distinguidos en precedencia abordan una temática semejante, cual es la relacionada con el cubrimiento de los gastos de transporte y estadía para pacientes que requieren atención médica especializada y que son remitidos para tales efectos a un municipio distinto de aquel en el que residen, la Sala Tercera de Revisión, en Auto del doce (12) de septiembre de dos mil trece (2013), dispuso acumularlos para que fueran fallados en una misma Sentencia. II. ANTECEDENTES 1. La solicitud Como se ilustra en las demandas, que fueron promovidas por separado pero que coinciden por completo en sus aspectos medulares, los accionantes acuden a la acción de tutela en procura de obtener la protección de sus derechos constitucionales fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, presuntamente transgredidos por Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S, entidades a las cuales se encuentran afiliados, como consecuencia de su decisión de negar el suministro de los servicios de transporte y alimentación para ellos y sus acompañantes, con ocasión de las terapias de hemodiálisis que les fueron prescritas para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal que padecen y cuya práctica fue ordenada en una ciudad diferente a la del lugar de su residencia. El entorno fáctico a partir del cual se estructura la invocación del amparo estatuido en el artículo 86 Superior, en cada asunto particular, es el que seguidamente se expone: 2. Hechos Relevantes y Pretensiones 2.1. Expediente T-3.879.772[1] 2.1.1. La señora Blanca Nieves Chaparro de Pérez, de 61 años de edad, se encuentra afiliada actualmente a Comparta EPS-S y desde el 12 de mayo de 2012 se le diagnosticó una insuficiencia renal crónica terminal, producto de la diabetes que también padece. 2.1.2. Una vez confirmada la anterior prescripción, empezó a recibir de inmediato tratamiento de hemodiálisis con una intensidad de 3 veces por semana y 6 horas por cada sesión, siendo 12 en total las terapias llevadas a cabo en un período de 30 días, como única alternativa terapéutica para proporcionarle un reemplazo artificial ante la pérdida definitiva de su función renal. 2.1.3. Con todo, dicho procedimiento se adelanta en la ciudad de Sogamoso, lo cual le representa una carga gravosa desde el punto de vista económico debido a que reside en el municipio de Aquitania, ubicado aproximadamente a 35 kilómetros de distancia en ruta -1 hora y 30 minutos de desplazamiento-, teniendo que sufragar, por concepto de gastos de traslado y alimentación, un estimado de $350.000 mensuales, sin sumar, siquiera, los costos que asume cuando acude con acompañante. 2.1.4. Por la anotada razón y en la medida en que llevaba más de 6 meses en tratamiento, acudió a Comparta EPS-S para solicitar el respectivo auxilio económico, pretensión que fue despachada desfavorablemente por la entidad bajo el argumento de que el importe relativo al transporte y a la alimentación se encuentra excluido de la cobertura en salud que brinda el plan de beneficios ofrecidos en el régimen subsidiado POS-S. 2.1.5. De modo que por ser su padecimiento crónico y terminal, el tratamiento de hemodiálisis que le fue formulado habrá de tornarse permanente en el tiempo para poder mantenerse con vida, lo que de suyo supone que debe contar con los recursos que le permitan tanto a ella como a su acompañante, de manera continua, trasladarse desde y hacia su lugar de residencia, al igual que proveerse la alimentación necesaria durante los días que es objeto de terapia, aun cuando en realidad la situación económica que atraviesa es precaria, en cuanto que vive sola, no es acreedora de ninguna prestación económica y su subsistencia la deriva de la cesión del usufructo de dos pequeños lotes de cebolla que, en últimas, no constituyen ingresos suficientes para soportar la periodicidad de las sesiones a las que debe someterse. 2.1.6. Así las cosas, sobre la particular consideración de que han sido quebrantados sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, toda vez que la falta de recursos para asistir regularmente a las terapias y proveerse la alimentación requerida afecta gravemente la continuidad y efectividad del tratamiento que, por lo demás, resulta imprescindible para mejorar sus expectativas de una vida digna, la actora promueve acción de tutela, coadyuvada por el Personero Municipal de Aquitania, con el objetivo de lograr la justiciabilidad de las prerrogativas aludidas, de forma que se le ordene a Comparta EPS-S “expedir la respectiva autorización para transporte y alimentación para paciente en el menor tiempo posible”, así como la asunción de “la totalidad de los costos por concepto de tratamiento integral, rehabilitación, medicamentos, terapias físicas y del lenguaje, indispensables para su recuperación”. 2.2. Expediente T-3.901.579[2] 2.2.1. El señor Hernán Bermúdez Conde, quien cuenta con 63 años de edad, reside en la vereda Lomas de Mesa de San Juan, jurisdicción del municipio de Coyaima, Tolima, y se encuentra afiliado en calidad de beneficiario al Sistema General de Seguridad Social en Salud del Régimen Subsidiado a través de Caprecom EPS-S y clasificado en el estrato socioeconómico No. 1 desde el 30 de septiembre de 1996, según carné No. 73585-020766. 2.2.2. Además de la diabetes mellitus y la obstrucción arterial crónica que sobrelleva, en el año 2010 fue diagnosticado por su médico tratante con insuficiencia renal crónica terminal, por lo que desde entonces, constante e ininterrumpidamente, recibe 3 terapias de hemodiálisis a la semana con una duración de 4 horas cada una, las cuales fueron debidamente autorizadas por Caprecom EPS-S para ser realizadas en la ciudad de Girardot, Cundinamarca. 2.2.3. Merced a que cada trayecto que efectúa desde la vereda en la que reside hasta el municipio de Girardot, alrededor de 77 kilómetros de distancia en ruta -2 horas y 15 minutos de recorrido-, con la finalidad de cumplir con el tratamiento prescrito, tiene un costo aproximado de $170.000, es decir, $510.000 semanales, su presupuesto se ha menguado ostensiblemente, habida cuenta que lleva más de 24 meses en terapia sufragando ese valor, el que, se aclara, no incorpora los gastos propios de alimentación ni del acompañante que necesita, ahora mucho más porque le fue amputado recientemente su miembro inferior derecho y presenta serias dificultades para desplazarse. A este respecto, ha de puntualizarse que gran parte de los fondos económicos de los que se ha servido para su desplazamiento pertenecían a su núcleo familiar, ya que por cuenta de sus quebrantos de salud no ejerce ninguna actividad laboral por obra de la cual perciba algún tipo de ingreso. Es por ello que, hoy por hoy, su patrimonio en general se ha mermado sustancialmente al punto de encontrarse en incapacidad absoluta para satisfacer sus necesidades básicas. 2.2.4. Frente a la circunstancia de no contar con los recursos que le permitan proseguir financiando el servicio de transporte y su alimentación en los turnos y frecuencia estipulados por su médico tratante para acceder efectivamente a las sesiones de hemodiálisis programadas y, por consiguiente, poner en grave riesgo su vida ante una eventual suspensión de las mismas, el tutelante hace uso del mecanismo de amparo constitucional para que por su conducto se protejan los derechos constitucionales fundamentales que resultan violados, de suerte que se le ordene a Caprecom EPS-S pagar el servicio de transporte para él y un acompañante, tanto de ida como de regreso, desde su lugar de residencia hasta la sede de la Unidad Renal en la ciudad de Girardot, así como proporcionar la alimentación respectiva los días de tratamiento. Igualmente, solicitó que se ordenara a la empresa promotora de salud demandada el reconocimiento del tratamiento integral para hacerle frente a su patología, el cual comprende el suministro de todos los exámenes y medicamentos que requiera hacia al futuro. 3. Oposición a la demanda de tutela 3.1. Expediente T-3.879.772 Con el propósito de conformar debidamente el contradictorio, el Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, mediante los Autos del 21 de febrero y del 1º de marzo de 2013, admitió la acción de amparo constitucional y ordenó ponerla en conocimiento de Comparta EPS-S y de la Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá, para que se pronunciaran acerca de los supuestos de hecho y de la problemática jurídica planteada en ella. 3.1.1. Comparta EPS-S 3.1.1.1. Previamente, debe iniciarse por señalar que en el expediente contentivo de la presente acción de tutela no obra en físico la respuesta que la entidad vinculada dio al requerimiento judicial, a pesar de que en la providencia emitida con posterioridad, que más adelante se examinará, se plantea que la misma fue radicada en el término de rigor. Por ese motivo, esta Sala de Revisión, con fines de claridad expositiva, procederá a revelar la postura allí acogida frente al asunto bajo estudio. 3.1.1.2. Según consta en el acápite de antecedentes de la citada sentencia, Comparta EPS-S expresó su disentimiento en torno a los argumentos esbozados por la accionante, al considerar que le ha garantizado en todo momento el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. 3.1.1.3. Al efecto, sostuvo, con apoyo en los artículos 42 y 43 del Acuerdo 028 de 2011[3], que los servicios de transporte intermunicipal, alojamiento y alimentación, no hacen parte del conjunto de tecnologías en salud, por lo que no siendo tales prestaciones de su órbita competencial, le correspondería garantizarlas, en principio, a la Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, en atención a que se trata de un asunto que no demanda del servicio de transporte en ambulancia ni es susceptible de reconocimiento alguno por concepto de reaseguro del riesgo y, en relación con el cual, además, el Gobierno Nacional no ha fijado una UPC diferencial, esto es, un mayor valor[4]. 3.1.1.4. Precisó que los servicios cuya reivindicación es pretendida por vía de tutela, como son, en concreto, el suministro de transporte y alimentación, no están previstos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud de los regímenes existentes, por manera que, independientemente de la patología de que se trate, ningún tratamiento los incorpora dentro del conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en virtud de las que se utilizan recursos físicos, humanos y/o tecnológicos. 3.1.1.5. En ese orden de ideas, para la entidad no cabe pedimento distinto a deprecar la improcedencia del mecanismo judicial acometido en su contra, visto que, como ya lo anunció, estaría radicada en cabeza de la mencionada Secretaría Departamental la obligación legal de conferir a la tutelante los beneficios invocados, a fin de garantizar la efectiva práctica del tratamiento que le fue prescrito. 3.1.2. Secretaría Departamental de Salud de Boyacá 3.1.2.1. Por su parte, la Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá, en calidad de tercero eventualmente afectado por la decisión que en el marco de la presente causa llegare a adoptarse, intervino mediante escrito en el que se opuso no solamente a los fundamentos jurídicos que le sirvieron de puntal a la actora para impetrar la protección de sus derechos, sino también a las específicas declaraciones efectuadas por Comparta E.P.S.S. conforme a las cuales no era de su resorte asumir la atención en salud reclamada, a pesar de que la misma se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud. 3.1.2.2. Así, en el memorial adujo que la Comisión de Regulación en Salud expidió el Acuerdo 029 de 2011 que, valga anotar, incluyó los servicios de transporte y hospedaje del paciente y un acompañante en el POS, en aquellos eventos en que se los requiera para el acceso efectivo a un procedimiento o tratamiento de salud que dependa, esencialmente, del desplazamiento hacia lugares distantes en donde será prestada la atención que corresponda, siempre que no sean soportables sus costos. 3.1.2.3. Para justificar el anterior aserto trajo a colación los artículos 42 y 43 del citado Acuerdo, en los que se dispone expresamente la inclusión en el POS del servicio de transporte en ambulancia para el traslado de pacientes entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional cuando requieran un servicio no disponible en la institución remisora, o bien por cuenta de otro medio de transporte diferente para acceder a un servicio o atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, que será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión. 3.1.2.4. En línea, entonces, con tal planteamiento, no resultaría acertado que la entidad prestadora de servicios de salud se rehúse a inaplicar una norma vigente del ordenamiento jurídico colombiano, como quiera que, a más de aparejar, desde la óptica de lo subjetivo, la transgresión de derechos de raigambre fundamental, comporta, a partir de una dimensión objetiva, el desconocimiento por completo del andamiaje de la seguridad social en salud, en especial de los conceptos de protección integral y aseguramiento en salud contenidos en la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007, respectivamente. 3.1.2.5. No en vano la Corte Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia que el transporte es un gasto incluido en el POS de ambos regímenes, a fuerza de constituirse en una garantía de acceso a los servicios de salud que contribuye a la eliminación de las barreras que impiden su materialización. Particularmente, en la Sentencia T-760 de 2008, se dejó en claro que el mencionado servicio, aunque no fuere propiamente médico, sí resultaba decisivo para el goce efectivo de ciertos procedimientos de esa índole, razón por la cual debía evaluarse en cada caso concreto la situación económica del paciente y su entorno familiar, la distancia entre el lugar de su residencia y la del sitio al que debe trasladarse, además de otras variables como las condiciones actuales de salud y la facilidad de desplazamiento, con la intención de que sea la EPS la que asuma los costos para la satisfacción de los derechos a la vida digna, la salud y la integridad personal en vilo. 3.1.2.6. Conforme con lo expuesto, no puede tacharse de responsable a la Secretaría Departamental de Salud de Boyacá por la prestación de un servicio que no está dirigido a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, lo que, en realidad, sí está entre sus funciones, pues de lo que se trata es de brindar un servicio de aseguramiento en el régimen subsidiado. Siguiendo ese entendimiento, propuso la que dio en denominar excepción de mérito por falta de legitimación en la causa por pasiva, al corresponder la carga de la atención suplicada a Comparta E.P.S.S. 3.2. Expediente T-3.901.579 El Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, en providencia del veintidós (22) de enero de dos mil trece (2013), avocó conocimiento del asunto y dio traslado del mismo a Caprecom E.P.S.S. y a la Secretaría Departamental de Salud del Tolima para que se constituyeran en parte y ejercieran, a su vez, el derecho de réplica respecto de la motivación ínsita en la acción de tutela entablada por Hernán Bermúdez Conde. 3.2.1. Secretaría Departamental de Salud del Tolima 3.2.1.1. Al dar respuesta oportuna al requerimiento judicial, la Secretaría Departamental de Salud del Tolima puso de presente que, tal y como lo dispone el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, referido a las competencias de las entidades territoriales, los servicios de salud que están compelidos a gestionar son los no cubiertos con subsidios a la demanda que requiera la población pobre que resida en su jurisdicción, a través de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. De ahí que quienes posean alguna clase de asistencia o se encuentren en el régimen subsidiado deban ser atendidos por la entidad promotora de salud a la que le corresponda ese aseguramiento en el municipio de su residencia. 3.2.1.2. Considerado el intríngulis del litigio en cuestión, se observó que el accionante está actualmente afiliado a Caprecom E.P.S.S. y que su solicitud sobre transporte y alimentación para la hemodiálisis se encuentra contemplada en la cobertura del POS, con arreglo al artículo 42 del Acuerdo 029 de 2011. Lo que, de golpe, impone su absolución en el trámite que se adelanta al no incumbirle la protección de las garantías constitucionales que se presumen vulneradas. 3.2.2. Caprecom E.P.S.S. 3.2.2.1. En la oportunidad concedida por el auto admisorio para el efecto, Caprecom E.P.S.S. admitió que el servicio de transporte está incorporado al esquema de prestaciones en salud por medio del artículo 43 del Acuerdo 029 de 2011, pero sólo en el caso del traslado de pacientes en un medio diferente a una ambulancia para la prestación de un servicio POSS que no se preste en el municipio de su residencia y siempre que la entidad promotora de salud reciba una valor adicional en la Unidad de Pago por Capitación. 3.2.2.2. Las zonas geográficas que son destinatarias del llamado valor adicional para cubrir el traslado de los pacientes ambulatorios que precisan de servicios del Plan Obligatorio de Salud que no se ofrecen en el municipio de su residencia son: Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la Región de Urabá, todos los cuales son considerados departamentos apartados del país, antes denominados intendencias, reconocidos en el Acuerdo 32 de 2012[5]. 3.2.2.3. Pues bien, el departamento del Tolima no goza de prima adicional, ergo en modo alguno logra acreditarse el supuesto de hecho que la norma prevé, llevando a reconocer que el suministro de transporte no es exigible por cauce legal, al no encontrarse contenido ciertamente en el POSS. Escenario en el que aparece la Secretaría de Salud del Departamento como la entidad garante de la realización efectiva de la terapia de hemodiálisis que se le prescribió al actor para ser efectuada en la ciudad de Girardot, así como de los demás procedimientos que de ella se deriven, de conformidad con el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, el artículo 31 del Decreto 806 de 1998 y el Artículo 4 del Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 3.2.2.4. Aun así, en materia de gastos de manutención el Sistema de Salud nada dispone, ni siquiera en tratándose de pacientes trasladados interinstitucionalmente y, mucho menos, a favor de acompañantes. En la práctica, los costos de la alimentación y el alojamiento son cubiertos por los centros hospitalarios destinatarios de aquellos, atendiendo, por supuesto, a criterios coyunturales y de razonabilidad. 3.2.2.5. Llegado a este punto, hizo hincapié en recientes pronunciamientos de la Corte Constitucional que, en su criterio, han fijado como regla general que los pacientes deben asumir el costo de los servicios no incluidos en el POS y los gastos de transporte requeridos cuando se autorice la prestación de servicios en una ciudad distinta a la sede, salvo cuando se compruebe la imposibilidad económica de éstos. Es decir, que la ayuda que pueda reconocer la EPS a título de gastos de manutención depende de las circunstancias particulares -situación económica del paciente y del grupo familiar- para evitar obstaculizar el ejercicio pleno del derecho a la salud. 3.2.2.6. En todo caso, destacó que se mantienen vigentes los contratos con las entidades Frenesius Medical Care y Nefrourus, que aparte de estar encargadas de realizar el procedimiento de diálisis al actor, le suministran el transporte en su calidad de usuario con insuficiencia renal. Entre tanto, el tratamiento integral que se pide de manera subsidiaria urge de su prescripción por parte del médico tratante, hasta lo cual no puede determinarse acerca de su aprobación. 3.2.2.7. Indefectible resulta, pues, de lo discurrido, advertir sobre la configuración de un hecho superado por la carencia de objeto de la situación fáctica que suscitó la activación de la acción tuitiva de los derechos fundamentales. 4. Pruebas que obran en los expedientes Una vez verificadas las pruebas relevantes que fueron aportadas en común a los trámites de tutela, todas de origen documental, vale destacar las siguientes: - Copias simples de las Cédulas de Ciudadanía de los accionantes Blanca Nieves Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde (Folios 06 y 04 de los Cuadernos Principales, respectivamente). - Copias simples de las Historias Clínicas e Informes médicos de los actores, en los que consta las enfermedades que padecen y los tratamientos médicos recibidos (Folios 07 a 10 y 06 a 07 de los Cuadernos Principales, respectivamente). - Copias simples de certificaciones expedidas a los actores en las que se pone de presente que son pacientes diagnosticados con insuficiencia renal crónica terminal, secundaria de diabetes, por lo que actualmente reciben tratamiento de hemodiálisis en ciudades distintas de sus lugares de residencia, para mantenerse con vida (Folios 11 a 13 y 05 de los Cuadernos Principales, respectivamente). - Copia simple de la respuesta de Comparta E.P.S.S. a la petición elevada por la paciente Blanca Nieves Chaparro de Pérez, en la que se negó a reconocerle un auxilio económico para solventar los gastos de traslado y alimentación los días que es objeto de tratamiento, por no estar contemplados en el Plan de Beneficios de Salud del Régimen Subsidiado (Folio 19 del Cuaderno Principal del Expediente T-3.879.772) III. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN 1. Expediente T-3.879.772 1.1. Fallo Único de Instancia 1.1.1. El Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, mediante providencia proferida el 06 de marzo de 2013, resolvió denegar el amparo constitucional impetrado, al arribar a la conclusión de que los gastos de transporte y alimentación deben ser sufragados, prima facie, por la actora y, en defecto de ella, por su núcleo familiar, entre otras consideraciones, por razón de la no demostración de su incapacidad económica para costearlos. 1.1.2. Lo anterior, con claro sustento de principio en la Resolución No. 5261 de 1994, conforme a la cual, las entidades promotoras de salud están obligadas únicamente al traslado de sus usuarios en casos de urgencia debidamente certificada o de movilización de pacientes hospitalizados que requieran atención complementaria, siempre que en dichas zonas se reconozca la unidad de pago por capitación diferencial mayor. 1.1.3. Esa normatividad, en su sentir, explica en gran parte el desarrollo jurisprudencial del tema, que en franco proceso de consolidación de la tesis de que toda persona goza del derecho fundamental a acceder a la totalidad de los servicios de salud que llegare a necesitar, ha calificado como razonable la acreditación de una serie de condiciones que permitan determinar los eventos en los que es plausible traspasar a las entidades promotoras de salud la carga de asumir el costo de prestaciones tales como el transporte, a saber: “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) que el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con los recursos económicos para atenderlos, y (iii) que de no efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del afectado”. 1.1.4. Lo propio ha acontecido en tratándose del traslado de un acompañante, en donde aseguró que la jurisprudencia también exige el cumplimiento de varias reglas para que sea factible la financiación. Ellas son: “(i) que el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) que requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) que ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”. No sin antes advertir que es absolutamente imperioso el concepto médico en el que se establezca la necesidad de un tercero para que el paciente pueda desplazarse. 1.1.5. Cuestiones que, según aprecia, no fueron acreditadas en su mayoría por la accionante, dado que si bien ésta acudió a la entidad para solicitar que sufragara los costos de su traslado, no logró acreditar la existencia de prescripción en la que su médico tratante le autorizara el acompañamiento de un tercero para posibilitar su desplazamiento, ni de las circunstancias descritas emerge con claridad que ello sea absolutamente imprescindible, ya que “no padece dolores intensos, no queda en estado de inconsciencia y puede valerse por sí misma”. Tampoco consiguió demostrar, a pesar de la pertinencia, necesidad y urgencia del tratamiento de hemodiálisis prescrito, el requisito jurisprudencial atinente a la carencia de recursos económicos, pues aunque es sabido que se encuentra afiliada al régimen subsidiado en salud, es propietaria de dos bienes inmuebles que usufructúa y cuyas utilidades avalan los costos en que incurre para tratar la patología de que adolece. 1.1.6. Ha de resaltarse que la precedente decisión no fue recurrida por ninguna de las partes involucradas en el asunto sub-exámine. 2. Expediente T-3.901.579 2.1. Primera Instancia 2.1.1. En providencia proferida el 1º de febrero de 2013, el Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, denegó la acción de tutela por considerarla improcedente, tras haberse percatado del incumplimiento del presupuesto probatorio calificado, en su concepto, como basilar para pronunciarse de fondo acerca de la problemática constitucional planteada. 2.1.2. Al efecto, luego de realizar un escrutinio detallado al expediente de tutela dedujo que el actor omitió requerir previamente la asunción de los gastos de transporte, de acompañante y alimentación ante la EPS accionada, por lo que mal haría en consentir tal pretensión en esta sede, sobre todo cuando la prescripción médica no ordena propiamente el suministro de los servicios invocados y se han autorizado y practicado todos y cada uno de los tratamientos que fueron ordenados para garantizar la vida del paciente. 2.2. Impugnación del fallo 2.2.1. La impugnación fue presentada oportunamente por el actor, quien se ratificó en todo lo esbozado en el escrito demandatorio y añadió, en síntesis, como respuesta a los razonamientos esgrimidos por el a-quo para desestimar la protección alegada, que su hija Fabiola Bermúdez, en su nombre, es quien ha solicitado verbalmente a Caprecom EPS el reconocimiento de los gastos de traslado y alimentación, sin que haya recibido respuesta alguna hasta el momento en que acudió al trámite de tutela. 2.2.2. Adicionalmente, apuntó que su núcleo familiar enfrenta una situación económica delicada e inestable, lo que justifica, de suyo, que sea la EPS a la cual se encuentra afiliado la que satisfaga los valores correspondientes para continuar con su tratamiento de hemodiálisis, imprescindible para seguir con vida. 2.2.3. Por eso, a manera de corolario, incluyó como petición principal la revocatoria de la sentencia dictada por el fallador de primera instancia para que, en su lugar, se brinde la efectiva salvaguardia de sus derechos fundamentales, los cuales, insinúa, siguen siendo menoscabados. 2.3. Segunda Instancia Del asunto avocó conocimiento el Juzgado Primero Civil del Circuito de El Guamo, Tolima, que, en sentencia del 15 de marzo de 2013, confirmó el fallo judicial adoptado en primera instancia, tan pronto como se convenciera de que la entidad prestadora de servicios de salud, al autorizar la práctica de la terapia de hemodiálisis que le fue prescrita al actor, actuaba plenamente ajustada a la normatividad que la gobierna, máxime, si se tiene en cuenta, tal y como se sugiere en el texto de la providencia censurada, que la petición sobre el auxilio de transporte y alimentación sólo fue conocida por ella en el ámbito del dispositivo judicial instituido en el artículo 86 constitucional y no, como lo prescribe la jurisprudencia, justo antes de su formulación. IV. CONSIDERACIONES 1. Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de las acciones de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento de los Autos del 16 y 28 de mayo de 2013, proferidos por la Sala de Selección de Tutelas Número Cinco de esta Corporación. 2. Procedibilidad de la Acción de Tutela 2.1. Legitimación por activa 2.1.1. Tal como lo prevé el artículo 86 de la Constitución Política de 1991, la acción de tutela es un instrumento de defensa judicial al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados como consecuencia de las acciones u omisiones de las autoridades públicas y, excepcionalmente, de los particulares, en aquellos eventos delineados por la Constitución y la Ley[6]. 2.1.2. En consonancia con ese mandato superior, el Decreto 2591 de 1991, por el cual se reglamenta el mecanismo tuitivo de los derechos fundamentales, a través de su artículo 10, definió los titulares de la acción de tutela[7], quienes podrán impetrar el amparo constitucional (i) bien sea en forma directa, (ii) por intermedio de un representante legal, (iii) mediante apoderado judicial, (iv) así como a través de agente oficioso. De igual manera, estarán legitimados para ejercerla, (v) tanto el Defensor del Pueblo como los personeros municipales[8]. La disposición normativa establece: “ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.” 2.1.3. En armonía con las mencionadas notas, es atributo de los actores encontrarse legitimados por activa en el marco de las acciones de tutela en que ahora se centra la Sala de Revisión, pues en ellas actúan directamente, siendo uno de los casos coadyuvado por el Defensor del Pueblo Municipal de Aquitania, en defensa de sus derechos, garantías e intereses y con el objetivo sustancial de que sea emitida una decisión acerca del mérito de lo pretendido y las razones de la oposición. 2.2. Legitimación por pasiva Al tenor de lo dispuesto en los artículos 5 y 42 del Decreto 2591 de 1991, Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S, al igual que las Secretarías Departamentales de Salud de Boyacá y Tolima, se encuentran legitimadas como parte pasiva en el presente proceso, en vista de que se les atribuye la transgresión de los derechos fundamentales en discusión. Las primeras, por su calidad de entidades privadas encargadas de la prestación del servicio público de salud, y las segundas, habida cuenta de su condición de autoridades públicas. 3. Especificidades de las cuestiones por revisar 3.1. Teniendo como fondo el escenario en el que se proyectan las acciones de tutela promovidas en contraste con el contorno argumentativo alrededor del cual giran las aproximaciones normativas y jurisprudenciales tanto de las distintas entidades vinculadas como aquellas ínsitas en las decisiones judiciales que se expidieron, se les atribuye a Comparta y Caprecom, entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, la vulneración de prerrogativas iusfundamentales radicadas en cabeza de Blanca Nieves Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde, por negarse a suministrar el transporte y la alimentación que requieren para llevar a cabo el tratamiento de sus cuadros clínicos, a la vez que por no autorizar tales auxilios a sus eventuales acompañantes, aduciendo para ello, a modo de premisa principal, que las aludidas prestaciones se encuentran excluidas explícitamente de la cobertura ofrecida en el plan obligatorio de salud, en cuanto se hallan, a la postre, por fuera de su ámbito. 3.2. Se trata, concretamente, de asuntos que se caracterizan por sendas autorizaciones libradas para la práctica de la terapia de hemodiálisis en municipios distintos del sitio de residencia de dos pacientes con insuficiencia renal en fase terminal, en quienes concurren circunstancias de indefensión y vulnerabilidad económica que les impide financiar los gastos de traslado y alimentación propios y de un acompañante que los asista en cada sesión, conforme a la frecuencia indicada en las prescripciones médicas. 3.3. Esa perspectiva revela, en ambos casos, la existencia específica de un obstáculo desde el punto de vista del acceso efectivo al servicio que amenaza o pone en riesgo su prestación y que desconoce los componentes normativos del derecho a la salud. Dicho en otros términos: no obstante el reconocimiento de la mencionada terapéutica por parte de las EPS-S para que los actores se mantengan con vida, el hecho de que la realización de la misma se supedite única y exclusivamente a su acervo patrimonial, constituye una barrera de tipo económico en términos de accesibilidad a la atención en salud que compromete seriamente los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud y a la vida digna. 4. Problema jurídico 4.1. Delimitado el contexto en el que esta Corporación debe intervenir en la presente causa, la problemática jurídica por resolver, en sede de revisión, se contrae a la necesidad de establecer si las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S, atendiendo a las circunstancias particulares de los accionantes, deben asumir el costo de los servicios de transporte y de alimentación, así como aquellos derivados de asistir con acompañantes, cuando autorizan la práctica de un procedimiento médico en un municipio distinto del sitio de sus residencias. 4.2. Para tal propósito, entonces, convendrá a la Sala entrar a repasar la jurisprudencia constitucional en cuanto atañe al derecho a la salud como una prerrogativa fundamental frente a los contenidos del POS -Plan Obligatorio de Salud-, al igual que la relativa al principio de accesibilidad a los servicios médico asistenciales, en tratándose especialmente de los eventos en que existen barreras económicas para su efectiva materialización. Finalmente, después de desarrollar el examen de estas cuestiones iniciales, las sub-reglas identificadas y aplicables serán puestas de manifiesto por contraste con los hechos materiales del caso que se revisa, a efectos de dar respuesta al cuestionamiento citado en precedencia. 5. El derecho a la salud como un derecho fundamental frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud 5.1. El planteamiento atrás esbozado hace que sea de obligada consideración el derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional, tema que, por cierto, no pocas veces ha sido susceptible de diversos pronunciamientos por parte de esta Corporación[9], tanto por vía del control abstracto, a propósito de las demandas de inconstitucionalidad que han permitido perfilar y conciliar de mejor manera los contornos del sistema normativo de salud con la Carta Política y los estándares internacionales en derechos humanos, como a través del control concreto, dada la masiva y sistemática utilización de la acción de tutela como la principal alternativa judicial de protección de dicha prerrogativa. 5.2. De conformidad con el ordenamiento constitucional colombiano, el derecho a la salud se encuentra catalogado como un derecho de carácter social, económico y cultural[10] de innegable trascendencia para el Estado Social de Derecho, como modelo político e ideológico, en la medida en que simboliza la superación de la concepción puramente formal de las libertades[11], ya que habilita, en la práctica, el goce material de unas condiciones mínimas de existencia[12] y la pretensión de efectiva realización de los derechos en torno a la noción de Dignidad Humana, valor en que se funda el Estado Colombiano y que le confiere a las autoridades públicas, no ya un mero deber de abstención -no intromisión- para la realización de ciertos derechos de los particulares[13], sino el compromiso de ejecutar actos y trazar políticas de intervención -protección- encaminadas a la realización gradual de los derechos de contenido social y económico, con el objetivo de brindar bienestar a los habitantes del territorio nacional[14]. 5.3. Justamente, conviene destacar que ese criterio de los deberes, distinguidos a partir de su contenido como acciones negativas y acciones positivas[15], ha sido uno de las tantos paradigmas de diferenciación categorial y normativa que la dogmática y la legislación comparada aún mantienen vigentes[16] para efectos de abordar la fundamentalidad de los derechos sociales, sus divergencias con los derechos civiles y políticos, el tipo de protección que requiere cada uno y las tesis sobre el alcance de sus componentes básicos. Y es que lo cierto es que los debates sobre la naturaleza jurídica de los derechos sociales en general y de la salud en particular, no son un tema acabado en la doctrina y, por el contrario, parecen avivarse cada vez más, por ejemplo, cuando de recursos escasos o finitos de los Estados se discute. 5.4. El carácter problemático de la cuestión puede abarcar distintos tipos de análisis y verse reflejado claramente en la doctrina, pues mientras una parte de ella considera superficial la supuesta separación entre los principios de libertad como fundamento de los derechos de carácter individual y el de igualdad como sustento de aquellos de connotación social[17], e infortunado reducir la eficacia de estos últimos a un vínculo de responsabilidad política entre el constituyente y el legislador[18] que, adicionalmente, pone en duda su justiciabilidad como derecho subjetivo[19]; otra, en cambio, parece aventurada a reafirmar la idea de que su configuración depende de cada sistema jurídico o de una categorización de los mismos como una opción política, llegando incluso a proponerse un tratamiento diferenciado en función de sus particularidades constitucionalmente relevantes. Así entendido el panorama brevemente descrito, sin pretensión alguna de valoración o postulación de prevalencia de cada una de estas posturas, resulta claro que la asimilación conceptual entre las llamadas generaciones de derechos continúa abierta a la deliberación. 5.5. Con todo, vale destacar que junto con los derechos calificados como ‘prestacionales’, aquellos que asumen la protección del individuo frente al poder del Estado también requieren para su materialización de la intervención activa y positiva del Estado[20], lo cual implica, necesariamente, el desarrollo progresivo en materia legislativa e institucional, así como la asignación de los recursos suficientes para lograr su satisfacción en la mayor medida de lo posible. No en vano, habrá de señalarse la potestad de los derechos de esta clase como normas de organización, en cuanto que ordenan a los poderes públicos a actuar, ya sea creando normas que garanticen derechos subjetivos o disponiendo de servicios públicos que faciliten o hagan posible una acción promocional en ese ámbito. 5.6. Conforme a una interpretación armónica de los artículos 48, 49 y 365 del texto superior, el derecho a la Seguridad Social goza de una doble connotación jurídica, puesto que se configura, de un lado, como un servicio público obligatorio a cargo del Estado, por lo que éste se encuentra comprometido con el deber de asegurar su efectiva prestación en términos de promoción, protección y recuperación, conforme lo ordenan los principios superiores de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación, entre otros[21]; y, por otro lado, como derecho irrenunciable de todas las personas[22]. 5.7. Entre los instrumentos internacionales[23] que reconocen el derecho a salud se encuentran, sin ningún ánimo taxativo, la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que en su artículo 25 estipula que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. El Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales en el artículo 12 contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, al tiempo que en el párrafo 2º se indica, a título de ejemplo, diversas “medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”. La Observación General No. 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto reseñado, establece que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente” [24]. En esa observación se planteó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que está garantizado la efectividad de aquél. Tales elementos son: disponibilidad[25], accesibilidad[26], aceptabilidad[27] y calidad[28]. Igualmente, como efecto propio del Pacto al que se alude, el derecho a la salud empezó a caracterizarse como una prerrogativa fundamental que, como sucede con los demás derechos de esa raigambre, envuelve una faceta prestacional limitada, en este caso, al orden económico y a la asignación de elementos de eficacia práctica que permitan originar la presencia de un derecho de carácter subjetivo. Sobre el punto, la Observación 14 admite que el Pacto “establece la aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que representan los limitados recursos disponibles”, lo cual, sin embargo, no lleva a considerar que la salud resigne su condición iusfundamental, ya que es el propio Pacto el que impone a los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato, como son la prohibición de discriminación y el mandato de progresividad. 5.8. La orientación previa coincide plenamente con la reformulación y una postura, si se quiere, más integradora de la jurisprudencia constitucional[29] en la dirección de potenciar el derecho a la salud como una garantía fundamental en el ordenamiento constitucional colombiano[30]. Así, por obra de la evolución en el sentido de su protección, se ha reconocido la existencia de una serie de prestaciones específicas susceptibles de ser protegidas vía tutela, cuyos lindes se han ido decantando gracias a las sentencias y el desenvolvimiento propio incentivado por las especificidades y exigencias de los casos concretos allí descritos. 5.9. La ley 100 de 1993 desarrolló el mandato constitucional en relación con el impulso legislativo para el funcionamiento del servicio de seguridad social en general, ordenamiento que, con la finalidad de lograr el acceso a los servicios en salud, consagró el derecho que les asiste a todos los colombianos de participar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del Régimen Contributivo, el Régimen Subsidiado o como personas vinculadas o participantes[31]. Según se ha expresado por esta Corporación, la expedición de la citada Ley y de sus normas complementarias, produjo como consecuencia la materialización de una serie de derechos subjetivos que les son inherentes a las personas en cuanto a tratamientos y medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, con lo que se superó la etapa de la indeterminación propia de los derechos de desarrollo progresivo[32]. Así las cosas, la provisión de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado y las correspondientes disposiciones que la complementan y adicionan, han delimitado el conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que conforman el Sistema y de las cuales es posible exigir su efectivo cumplimiento. Con ese enfoque, ha explicado la Corte que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud -POS-, se erige, indefectiblemente, en un derecho fundamental autónomo[33], de tal suerte que hacerlo nugatorio implica la vulneración del derecho fundamental a la salud y, en esa medida, la acción de tutela se instituye como el único mecanismo idóneo y eficaz para obtener su inmediata protección[34]. Sobre el particular, la jurisprudencia ha señalado que: “Del derecho a la salud puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud, definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la observación general No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. La naturaleza del derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que, tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. En consecuencia, no es necesario que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la acción de tutela -violación o amenaza de un derecho fundamental-”[35]. Ha de resaltarse que el derecho a la salud, frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud, comprende dos dimensiones, a saber:“(i) de una parte, el derecho a obtener la prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico incluido dentro del POS y, (ii) de otra, la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos”[36]. Ello no quiere decir otra cosa distinta a que los servicios contenidos en el POS no sólo se satisfacen a través de su prestación material, sino también con el deber que le asiste a las Entidades Promotoras de Salud de asumir los costos que estos demanden, sin que tal obligación le pueda ser trasladada al afiliado. Por tal razón, en cuanto a la segunda de las dimensiones previstas, la Corte ha señalado que no obstante que la principal problemática suscitada en torno a la prestación del servicio sea de índole económica por la existencia de recursos escasos y, en cierto punto, exceda la órbita de competencia del juez constitucional, dicha apreciación no es del todo incuestionable, como quiera que la cobertura económica de un servicio incluido en el POS, también hace parte del aspecto fundamental del derecho a la salud[37]. 5.10. Corolario de lo precedentemente expuesto, es que el derecho a la seguridad social en salud, en principio, como se había anotado con anterioridad, merced a su desarrollo y configuración legal y reglamentaria, transmuta su condición eminentemente prestacional hacia un derecho subjetivo, lo que abre paso para que sea susceptible de protección constitucional por vía de la acción de tutela en forma directa. Tal es el caso del derecho que tienen todos los habitantes del territorio nacional a acceder al conjunto básico de servicios de salud, pues ha sido ampliamente definido y reglado, en lo que atañe a la seguridad social como servicio público esencial de interés general: su objeto, su ámbito de aplicación, sus beneficios, sus diferentes planes de atención y sus formas de financiación dentro del régimen de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud[38]. De cuanto hasta ahora ha sido reseñado, no sobra agregar que el derecho a la salud no se entiende materializado con la sola prestación del servicio médico asistencial, sino que, además, implica que el costo que éste demande o de los medios que se deban implementar para hacerlo efectivo, sea asumido por la entidad encargada de proporcionarlo, a fin y efecto de eliminar las barreras y obstáculos que impiden su plena realización[39]. 6. La accesibilidad a los servicios médico asistenciales. Eventos en que existen barreras económicas para su efectiva materialización. Servicios de Transporte, alimentación y acompañamiento como medios esenciales para el acceso efectivo a los servicios de salud. 6.1. Al hilo de lo anunciado en el acápite referido al planteamiento del problema jurídico, importa resaltar que la jurisprudencia constitucional se ha consolidado, toda ella, frente a la notable incidencia del principio de accesibilidad en el Sistema General de Seguridad Social, entendido como “el acceso efectivo a los establecimientos, bienes y servicios de salud sin discriminación alguna, en condiciones que permitan el acceso físico y económico, al tiempo que a la información”[40]. De hecho, la Corte ha dejado en claro que “la accesibilidad y el acceso al servicio público de salud son un todo inescindible, siendo posible el amparo constitucional del derecho en aquellos casos donde se acredite la imposibilidad objetiva del suministro de los medios suficientes y adecuados para hacer uso de la atención asistencial”[41]. 6.2. De ahí que en múltiples oportunidades[42] la jurisprudencia haya abordado el estudio de acciones de tutela en las que se solicita asumir los distintos costos derivados de servicios como el de transporte, el hospedaje o la manutención, además de aquellos propios de un acompañante. Esto es, la protección de unas condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al Sistema de Seguridad Social. 6.3. En un principio, el servicio de transporte de pacientes no se encontraba previsto dentro del Plan Obligatorio de Salud, habida cuenta que el parágrafo del artículo 2° de la Resolución 5261de 1994 señalaba en forma expresa que “(…) cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria (…)”. Subrayas y negrilla fuera de texto. 6.4. Empero, por vía jurisprudencial, la Corte advirtió que si bien era cierto que el transporte no podía concebirse, en estricto sentido, como un servicio de salud, existían casos límite en los que el acceso efectivo a una determinada prestación dependía necesariamente del financiamiento del mismo, motivo por el cual, en estricta aplicación del principio de solidaridad -Artículo 95 Superior- que impone el deber de responder “con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas”[43], se ordenaba a las distintas entidades del sistema su provisión, aunque no estuviere incluido dentro del POS, siempre que el paciente o sus familiares carecieran de los recursos económicos necesarios para tal efecto, con la posibilidad de luego repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud -FOSYGA-.[44] 6.5. Con posterioridad, la Comisión de Regulación en Salud[45], que tiene como función a su cargo, entre otras, “definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”[46], dentro de un marco de integralidad, expidió el Acuerdo número 008 de 29 de diciembre de 2009, con el objetivo de aclarar y actualizar íntegramente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Allí se incorporaron nuevos servicios a cargo de las E.P.S., dentro de los que se encuentra el transporte o traslado de pacientes. 6.6. Así, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 33 y 34 del mencionado acuerdo, el servicio de transporte se incorporó a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes y, en esa medida, su prestación se hizo exigible[47], en los siguientes eventos: (i) en ambulancia, para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de pacientes remitidos por otra institución y en aquellos casos donde el paciente, según el criterio del médico tratante, debe recibir atención domiciliaria y (ii) en un medio de transporte diferente a la ambulancia, para el acceso a un servicio de salud incluido en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado[48], que sería cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca. 6.7. Como queda en evidencia, la cobertura del servicio de transporte en el Plan Obligatorio de Salud para el paciente ambulatorio que requiere cualquier evento o tratamiento previsto por el acuerdo, en todos los niveles de complejidad, no es absoluta, teniendo en cuenta que se requiere: (i) que la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) que en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado y (iii) que la EPS donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional. 6.8. Incluso tales circunstancias fácticas se mantienen en vigor, a pesar de una última definición, aclaración y actualización del Plan Obligatorio de Salud mediante el Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011, que procuró una mayor precisión del POS de los regímenes contributivo y subsidiado, toda vez que en sus artículos 42 y 43 mantienen, en el sentido exacto y propio, lo vertido en los acuerdos anteriormente expedidos. Los artículos mencionados...