Sentencia T-663 de 2008

T-663-08 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-663/08 DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Doble carácter DERECHO A LA DIGNIDAD HUMANA Y A LA SALUD-Conexidad INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Cirugía por obesidad mórbida DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía bariátrica por obesidad mórbida y tratamiento pre y post operatorio Referencia: expedientes acumulados T-1.820.543 y T-1.828.767 Accionantes: Jaime Alberto Andraus Pelaez y Yamile Murillo Ciro. Demandado: Caja de Compensación Familiar Comfenalco, Antioquia, E.P.S. y Humana Vivir E.P.S. Magistrado Ponente: Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL Bogotá, D.C., primero (1) de julio de dos mil ocho (2008). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente, SENTENCIA en el trámite de revisión de los fallos proferidos en los procesos correspondientes a los expedientes T-1.820.543 y T-1.828.767. I. ANTECEDENTES. Mediante Auto de veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008), la Sala de Selección Número Dos escogió para revisión el expediente identificado con el número de radicado T-1.820.543. Por su parte, la Sala de Selección Número Tres, a través de Auto de marzo siete (7) de dos mil ocho (2008), seleccionó para revisión el expediente número T-1.828.767. Una vez estos expedientes fueron conocidos por la Sala Cuarta de Revisión, ésta, mediante Auto de veintiocho (28) de abril de dos mil ocho (2008) ordenó su acumulación por encontrar que ellos guardan unidad de materia. Hecha la anterior precisión, procede la Sala a referir los antecedentes de las presentes acciones de tutela. 1. Hechos relevantes y solicitudes. 1.1. Expediente T-1.820.543. - El señor Jaime Alberto Andraus Peláez, demandante dentro de la acción de tutela de la referencia, se encuentra afiliado a la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Antioquia E.P.S. en calidad de beneficiario de su esposa. - El accionante, quien en la actualidad tiene 34 años de edad, sufre de sobrepeso e hipertensión endocraneana desde hace varios años, a causa de la cual perdió la visibilidad por el ojo izquierdo y fue calificado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez con una pérdida de capacidad laboral del 56.95%. - En el mes de agosto del año 2007 el actor fue diagnosticado con obesidad mórbida severa grado III[1], razón por la cual su médico tratante ordenó la práctica de una “cirugía bariátrica tipo bypass gástrico por laparoscopia”, la cual calificó como “no estética”[2]. Adicionalmente, en el examen realizado por el médico tratante se encontró que el actor presenta otro tipo de enfermedades, algunas de ellas, de acuerdo con el diagnóstico emitido por el profesional, causadas o agravadas por su condición de obesidad. Dichas enfermedades fueron: “1- artropatía en columna, pierna derecha, rodillas, tobillos, planta de los pies; 2- reflujo gastroesofagico; 3- incontinencia urinaria; 4- hipertensión arterial; 5- apnea del sueño manejaba CPAP; 6- insuficiencia cardiaca; 7- hiperlipidemias mixtas; 8- edema en miembros inferiores; 9- depresión.”[3] - El diecisiete (17) de septiembre del año dos mil siete (2007) el actor se dirigió con la orden del médico tratante a COMFENALCO E.P.S., entidad que le informó que la respuesta a su solicitud para la práctica de la cirugía sería emitida el día veintiuno (21) de diciembre de ese mismo año. - El día tres (03) de octubre del dos mil siete (2007) el señor Jaime Alberto Andraus Peláez presentó acción de tutela contra COMFENALCO E.P.S., por considerar que la dilación en la respuesta a su solicitud de cirugía bariátrica, comporta una vulneración de sus derechos a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida y a la dignidad humana. 1.2. Expediente T-1.828.767. - La señora Yamile Murillo Ciro, demandante dentro de la acción de tutela de la referencia, se encuentra afiliada a Humana Vivir E.P.S. como beneficiaria de su esposo. - La accionante fue diagnosticada con obesidad mórbida, patología que, según afirma, limita de manera importante su capacidad para desarrollar las actividades cotidianas. - Según manifiesta la actora, para solucionar este problema de salud se ha sometido a diversos tratamientos consistentes en la ingesta de medicamentos y estrictas dietas; sin embargo, ninguno de éstos le ha reportado resultados positivos. Por tal razón, fue remitida a la ciudad de Bogotá para ser evaluada por médicos especialistas en el área de cirugía general, los cuales ordenaron la práctica de una “cirugía bariátrica por laparoscopia”, así como la realización de los exámenes de “radiografía de tórax, electrocardiograma, glicemia, BUN, creatinina, cuadro hemático, proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos, endoscopia digestiva alta más biopsia y ecografía hepotobiliar”, todos ellos dirigidos a establecer las condiciones de la paciente de manera previa a la práctica de la cirugía. Adicionalmente y para el mismo fin, le fueron ordenadas consultas con los especialistas en anestesia, psicología, psiquiatría y nutrición. - A pesar de la prescripción médica, Humana Vivir E.P.S. negó la práctica de los procedimientos bajo el argumento de que estos servicios no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. - Por tal razón, el dieciséis (16) de octubre del dos mil siete (2007) la señora Yamile Murillo Ciro presentó acción de tutela contra Humana Vivir E.P.S., por considerar que la no práctica del procedimiento de cirugía bariátrica que solicita, comporta una vulneración de su derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida. 2. Fundamentos de las acciones y pretensiones. 2.1. Expediente T-1.820.543. El demandante manifiesta que la demora injustificada en la entrega de la respuesta a su solicitud de cirugía bariátrica, comporta una vulneración de su derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida, toda vez que, de acuerdo con los conceptos médicos, el tratamiento de sus múltiples padecimientos requiere de la realización inmediata del procedimiento en mención. Así, manifiesta que en la actualidad presenta un fuerte dolor lumbar que lo imposibilita para la realización de actividades cotidianas y que, además, debido a su problema de hipertensión, el cual se ve agravado por su excesivo peso, está perdiendo la visión de su ojo derecho. Por tal razón, el demandante solicita al juez de tutela que le sean amparados los derechos fundamentales invocados, de tal manera que se ordene a Comfenalco E.P.S. que autorice la práctica de la cirugía bariátrica tipo bypass gástrico por laparoscopia que le prescribió su médico tratante. 2.2. Expediente T-1.828.767. Por su parte, la accionante del expediente T-1.828.767 sostiene que la cirugía que solicita no tiene un carácter estético, sino que se trata de la única alternativa para solucionar su problema de obesidad mórbida. Así, la actora describe su situación actual de la siguiente manera: “la obesidad mórbida que padezco, me ha ocasionado serios trastornos en mi personalidad, sufro depresión, ‘es decir síndrome caracterizado por un tristeza profunda y una inhibición de las funciones psíquicas’. No le encuentro sentido a la vida, un autoestima bajo y me siento en inferioridad de condiciones para desempeñarme como una persona normal y realizar mis actividades cotidianas y disfrutar de una buena salud (…)”. En consecuencia, dado que, según afirma, la cirugía prescrita es la única alternativa para mejorar su estado de salud, solicita al juez de tutela que se le ordene a la entidad accionada que autorice la práctica del procedimiento solicitado y de todos los exámenes de control que le fueron prescritos por su médico tratante, así como la entrega de los “medicamentos, tratamientos y atención integral que permita la solución a la afección física que presento”. Por último, la actora solicita que la cirugía sea programada con los especialistas que la atendieron en la ciudad de Bogotá. 3. Trámite procesal y oposición a la demanda de tutela. 3.1. Expediente T-1.820.543. El Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín, por medio de auto de octubre tres (03) de dos mil siete (2007), admitió la demanda, ordenó la notificación de la misma a la entidad accionada y ofició al Doctor Jesús Vásquez Arango, médico tratante del actor, para que presentara concepto respecto de la urgencia y de la necesidad de la cirugía de by pass gástrico prescrita. Adicionalmente, y como medida preventiva para evitar la vulneración de los derechos a la vida y a la salud del demandante, el fallador ordenó a la entidad accionada que autorizara la cirugía solicitada de manera inmediata. - La Caja de Compensación Familiar Comfenalco E.P.S. dio respuesta a la acción de tutela de la referencia, mediante escrito de dieciocho (18) de octubre de dos mil siete (2007), por medio del cual solicita al juez que se deniegue la solicitud de amparo. Allí, sostiene que la invalidez del accionante se produjo como consecuencia de las secuelas de la hipertensión arterial infracraneana que padece, sin que dicha enfermedad tenga relación alguna con el problema de obesidad que ahora presenta. Además, afirma que el sobrepeso del actor se debe, de acuerdo con la historia clínica, a un exceso de calorías en la dieta, por lo que la solución no es la cirugía de by pass gástrico sino el seguimiento de un dieta hipocalórica que le permita perder peso. Por otra parte, manifiesta que la cirugía solicitada no se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud, POS, por lo que la entidad no está en la obligación legal de autorizar su práctica, salvo que se verificara que en este caso se presentan los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las exclusiones contenidas en el POS. No obstante, sostiene que en el presente asunto éstos no se cumplen, como quiera que la cirugía de by pass gástrico que el actor solicita, no fue ordenada por un médico adscrito a la entidad accionada, sino por uno particular cuyos honorarios fueron asumidos directamente por el accionante. En el mismo sentido, afirma que en el POS existen otros procedimientos que resultan útiles para tratar el problema de obesidad del accionante, razón por la cual el paciente “debe solicitar a la EPS Comfenalco Antioquia que lo redireccione hacia el grupo interdisciplinario de Nutrición y Psicología, a fin de que inicie tales planes terapéuticos, y que una vez superado este paso dentro del proceso de posibles candidatos a cirugía bariátrica, se defina por el grupo de Obesidad Mórbida si el usuario efectivamente cumple con el perfil o no”[4]. Además, según afirma, el procedimiento de by pass gástrico tiene un sustito dentro del Plan Obligatorio de Salud, identificado en la Resolución 5261 de 1994 con los códigos 7621 y 7631, el cual se denomina “Gastrectomía subtotal con asa en y de rous vía abierta.”[5] Por todo lo anterior, la entidad solicita que sea negado el amparo tutelar o, en caso de que el juez decida ordenar la práctica de la intervención, que se le conceda la posibilidad de recobrar contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por los gastos en los que incurra en cumplimiento del fallo judicial. - Por su parte, el Doctor Jesús Vásquez Arango dio respuesta al requerimiento judicial, mediante escrito en el que manifestó: “El paciente Jaime Alberto Andraus Peláez (…) tiene obesidad mórbida severa y la única opción en la cirugía bariátrica tipo by pass gástrico por laparoscopia. La no realización de esta cirugía tiene severas implicaciones en la salud del paciente y en la vida de este (sic).”[6] 3.2. Expediente T-1.828.767. El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de La Dorada, Caldas, mediante auto de diecisiete (17) de octubre de dos mil siete (2007), admitió la demanda, ordenó la notificación de la misma a la entidad accionada y citó a la accionante a diligencia de declaración. - Dicha diligencia se llevó a cabo el dieciocho (18) de octubre de ese mismo año. Allí, la accionante manifestó que desde hace 17 años empezó a subir de peso de manera constante y que, a pesar de hacer acudido a diversos nutricionistas, las dietas ordenadas sólo le sirvieron para bajar unos pocos kilos que luego recuperó con rapidez. Respecto de su estado de salud actual, sostuvo que sufre de fuertes dolores en las articulaciones de los miembros inferiores, de reflujo gástrico y de un dolor constante en la espalda por razón del sobrepeso. Por último, informó que no se encuentra trabajando y que su sostenimiento y el de sus tres hijos está a cargo de su esposo, quien se desempeña como conductor de un camión, por lo que no cuenta con los ingresos económicos que le permitan sufragar directamente el costo de la cirugía prescrita. - Por su parte, Humana Vivir E.P.S. dio respuesta al requerimiento judicial mediante escrito de veintidós (22) de octubre de dos mil siete (2007), en el que solicita que se nieguen las pretensiones de la demanda. En este sentido, manifiesta que en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo no se encuentra descrito el procedimiento denominado by pass gástrico, razón por la cual la entidad no está en la obligación de asumir su prestación. Adicionalmente, estima que en el presente caso no se cumplen los requisitos exigidos en la jurisprudencia constitucional para proceder a inaplicar las exclusiones contenidas en la POS, particularmente, en cuanto no existe riesgo para la vida de la paciente, no se probó la falta de capacidad económica de la actora y existen otros tratamientos alternativos dentro plan obligatorio de salud. Sobre este último punto, sostiene que la cirugía de by pass gástrico constituye un procedimiento de alto riesgo al que sólo puede acudirse como última alternativa para la solución del problema de obesidad mórbida, por lo que es necesario agotar, de manera previa, otras alternativas terapéuticas menos riesgosas e invasivas. En consecuencia, solicita a la autoridad judicial que deniegue las pretensiones formuladas por la accionante. De no ser acogida dicha petición, solicita que se autorice “la conformación de un grupo interdisciplinario de especialistas que evalúe la pertinencia de la intervención o determine la posibilidad de acudir a otras opciones del POS que ofrezcan un riesgo menor para la usuaria”. Finalmente, en caso de que el juez decida conceder la acción de tutela, solicita que se le permita repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía por el 100% del costo de los servicios que deba prestar y que no se encuentren contenidos en el POS. II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. 1. Expediente T-1.820.543. 1.1. El Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín, mediante sentencia del dieciocho (18) de octubre de dos mil siete (2007), resolvió negar el amparo solicitado, bajo la consideración de que, en este caso, no se cumplen los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para ordenar la inaplicación de las exclusiones contenidas en el POS, en tanto el procedimiento no fue prescrito por un médico adscrito a la entidad accionada. 1.2. Inconforme con la decisión del juez de primera instancia, la decisión fue impugnada por el accionante. En su escrito sostiene que su médico tratante, el Doctor Jesús Nazareth Vásquez Arango, es asociado de la Cooperativa de trabajo Medicina Cooperativa, entidad que tiene suscrito un contrato de prestación de servicios de salud con la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Antioquia E.P.S., por lo que no es cierto que éste no se encuentre adscrito a la entidad accionada[7]. En este sentido, estima que en su caso sí se cumplen los requisitos jurisprudenciales para ordenar la autorización de la cirugía de by pass gástrico que demanda. Adicionalmente, en su impugnación el accionante solicita que disponga que la entidad accionada le brinde toda la “atención integral” que requiera para tratar su padecimiento. 1.3. La impugnación fue conocida por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín, autoridad judicial que mediante sentencia de siete (07) de noviembre de dos mil siete (2007), decidió confirmar la providencia de primera instancia. A su juicio, a pesar de que en este caso el médico tratante se encuentra asociado a una Cooperativa que tiene contrato con la EPS demandada, lo cierto es que el cumplimiento del requisito jurisprudencial implica que debe existir una vinculación laboral entre el profesional y la empresa promotora de servicios de salud respectiva, relación que en el presente asunto no se presenta. Pero, adicionalmente, el ad quem sostiene que aun cuando se aceptara que existe una vinculación entre el médico tratante y la E.P.S. Comfenalco Antioquia, no es claro que el profesional haya emitido una prescripción u orden médica, ya que, a su juicio, éste “sólo emitió opinión en consulta”[8]. Por último, sostiene que en este caso no se demostró que el actor se haya sometido a otro tipo de tratamientos para manejar su problema de obesidad, lo que, según afirma el fallador, resulta absolutamente necesario antes de que sea posible ordenar la práctica de la cirugía bariátrica. 2. Expediente T-1.828.767. 2.1. El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de La Dorada, Caldas, mediante sentencia de veintiséis (26) de octubre de dos mil siete (2007) decidió conceder el amparo tutelar solicitado. En su criterio, de acuerdo con la prescripción médica allegada al expediente, el procedimiento solicitado es necesario para dar solución a la obesidad mórbida que presenta la actora y para evitar que se generen otro tipo de dolencias. Adicionalmente, del material probatorio que obra en el proceso se desprende que la accionante sí se ha sometido a otro tipo de tratamientos médicos para tratar su problema de sobrepeso, pero sin obtener resultados efectivos. Por último, sostiene que lo manifestado por la actora en la declaración rendida al despacho, da cuenta de su falta de capacidad económica para sufragar directamente el costo de la cirugía requerida, ya que se trata de una persona que no tiene ningún tipo de ingresos propios y que depende económicamente de su esposo, quien debe asumir la carga de todo el núcleo familiar con los limitados recursos que percibe como conductor. Por lo anterior, el a quo decidió conceder la protección de los derechos fundamentales invocados, por lo que ordenó a la entidad accionada la práctica de la cirugía de by pass gástrico solicitada y de todos los exámenes prescritos por los médicos tratantes. Adicionalmente, el fallador autorizó a Humana Vivir E.P.S. para solicitar el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía. 2.2. La decisión de primera instancia fue impugnada por la entidad accionada. En su escrito de impugnación, la empresa prestadora de servicios de salud afirma que, en el presente caso, la cirugía bariátrica tiene un carácter meramente estético. En este sentido, manifiesta que el problema de obesidad de la accionante no es una enfermedad, sino que se ha generado por una ingesta excesiva de alimentos, por lo que no puede ser responsable la entidad por una cuestión de falta de voluntad y de compromiso de la actora con su propia salud. Adicionalmente, sostiene que “las indicaciones médicas en el caso presente de Yamile Murillo Ciro, dejan claro que no se ha agotado el tratamiento de manejo a la obesidad establecido para esta patología y en este caso en particular observamos con preocupación que su comorbilidad (término médico que significa que además de la obesidad misma existen en el mismo paciente y simultáneamente otras patologías que pondrán en peligro directamente la salud del usuario), no corresponde a los protocolos internacionales de las sociedades científicas”. Por otra parte, afirma que el fallador no podía ordenar, como lo hizo, que se le brindara a la accionante atención integral, ya que se trata de una pretensión indeterminada y futura, frente a la cual no es posible establecer el cumplimiento de los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para la inaplicación de las exclusiones del POS. Así las cosas, la entidad accionada solicita al juez de segunda instancia que deniegue el amparo tutelar. En caso de que no se acoja dicha petición y sea ordenada la práctica de la cirugía, solicita que sean los familiares de la accionante quienes deban asumir el costo del procedimiento. 2.3. Mediante sentencia de siete (07) de diciembre de dos mil siete (2007), el Juzgado Primero Civil del Circuito de La Dorada, Caldas, revocó el fallo de primera instancia, bajo la consideración de que antes de que la actora pueda ser sometida a una cirugía como la solicitada, es necesario que acuda a otro tipo de tratamientos farmacológicos y nutricionales para efectos de solucionar su problema de sobrepeso, lo que no ha sucedido en el presente caso. Bajo tal consideración, el ad quem revocó la sentencia proferida en primera instancia, pero, además, ordenó a Humana Vivir E.P.S. que inicie de manera inmediata los tratamientos médicos para solucionar el problema de obesidad de la actora. Así mismo, dispuso que si pasados seis (06) meses ésta no mostraba resultados evidentes, deberá llevar el caso de la accionante al Comité Técnico Científico de la entidad para que sea él quien conceptúe respecto de la necesidad y conveniencia de la cirugía de by pass gástrico en este asunto, concepto que podrá ser revisado por un Comité Científico de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, si la actora lo estima pertinente. III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS. 1. Competencia. A través de esta Sala, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas en los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema Jurídico. De conformidad con lo expuesto en el acápite de antecedentes, se le atribuye a las entidades accionadas la vulneración del derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida de los demandantes, como consecuencia de su negativa a practicar la cirugía bariátrica que les ha sido prescrita por sus médicos tratantes, para dar solución al problema de obesidad mórbida que padecen. En este escenario, le corresponde a esta Sala de Revisión establecer si en los casos objeto de revisión, la actuación de las entidades accionadas ha comportado una violación de los derechos fundamentales señalados. Para tal fin, esta Sala se referirá, en primer lugar, a la doctrina constitucional existente en relación con la naturaleza del derecho a la salud y, en segundo término, a las reglas formuladas por la jurisprudencia de esta Corporación para la procedencia de la acción de tutela, en aquellos eventos en que se solicita la autorización de procedimientos o medicamentos que se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, POS, para luego, finalmente, entrar a resolver los casos concretos. 2.1. El derecho a la salud como derecho fundamental y su protección mediante la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia. El derecho a la salud se encuentra consagrado en el artículo 49 del Texto Superior, correspondiente al capítulo 2 del título II de la Constitución, referente a “LOS DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES”. Allí, el constituyente estableció que la atención en salud no sólo es un derecho constitucional, sino también un servicio público a cargo del Estado, por lo que éste tiene la obligación de asegurar su efectiva prestación en términos de promoción, protección y recuperación, conforme lo ordenan los principios superiores de universalidad, eficiencia y solidaridad. Con fundamento en lo anterior y atendiendo su carácter prestacional, la jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha sido enfática en señalar que el derecho a la salud no tiene prima facie el carácter de derecho fundamental susceptible de ser protegido a través de la acción de tutela, salvo cuando: (i) se trate de prestaciones contenidas de manera específica en el Plan Obligatorio de Salud, caso en el cual se presenta el fenómeno de la transmutación del derecho prestacional en uno de carácter fundamental; (ii) cuando éste se encuentra referido a sujetos de especial protección constitucional, como es el caso de los niños, las personas de la tercera edad o los discapacitados y, finalmente, (iii) en aquellos eventos en los que el derecho a la salud se encuentra en relación de conexidad con otro u otros derechos que ostentan el carácter de fundamentales, tales como la vida o a la integridad personal. Para lo que interesa a la presente causa y en relación con este último supuesto, la Corte Constitucional ha señalado: “(...) si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[9], sí puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida haga necesario garantizar éste último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.[10] De ahí que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente[11], en los eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas[12]. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental”[13]. (Se resalta) En relación con el vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida, esta Corporación ha sostenido que éste no se origina únicamente con la puesta en peligro de la existencia biológica de la persona, sino que el mismo comprende también la garantía de subsistencia en condiciones dignas. Así, en la sentencia T-175 de 2002[14], la Corte estableció que la noción del derecho a la vida se relaciona de manera inescindible con el concepto de la dignidad humana, de donde surge que ésta “supone un derecho constitucional fundamental no entendido como una mera existencia, sino como una existencia digna con las condiciones suficientes para desarrollar, en la medida de lo posible, todas las facultades de que puede gozar la persona humana; así mismo, un derecho a la integridad personal en todo el sentido de la expresión que, como prolongación del anterior y manifestación directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por la no violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima afectación posible del cuerpo y del espíritu”[15]. En el mismo sentido, este Tribunal ha señalado que: "Según lo manifiesta la jurisprudencia constitucional, el vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida, no se origina únicamente a partir de que se ponga en peligro la existencia vital del hombre, pues éste no se refiere única y exclusivamente a la simple existencia biológica, sino que implica además, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas y pueda desempeñarse normalmente en sociedad, alcanzando un estado de salud lo mas lejano posible al sufrimiento y al dolor, pues al hombre se le debe respeto a la integridad física y una vida saludable en la medida que sea posible.”[16] En este orden de ideas, esta Corporación ha establecido que en aquellos eventos en que el derecho que se alega como vulnerado sea la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida, el juez constitucional deberá considerar no sólo las circunstancias que pongan en riesgo la existencia biológica de la persona, sino también aquéllas que le permita al individuo el desarrollo de su proyecto de vida en condiciones dignas. 2.2. Inaplicación de las normas de exclusión establecidas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Reglas jurisprudenciales. A partir de los presupuestos señalados en la Ley 100 de 1993, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud se ha ocupado de regular, tanto los servicios de salud que deben prestar las E.P.S. en el Plan Obligatorio del Régimen Contributivo, como también las limitaciones y exclusiones a tales servicios. De manera general y de acuerdo con el artículo 10 del Decreto 806 de 1998, las exclusiones del citado plan se relacionan con “aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”. Sobre este asunto, la Corte Constitucional ha sostenido que las limitaciones y exclusiones que existen en el régimen de cobertura del Plan Obligatorio de Salud, en tanto tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud, bajo la consideración de que éste se nutre de unos recursos escasos, resultan, en principio, constitucionalmente admisibles. No obstante lo anterior, en virtud de la supremacía de la Constitución y con el fin de proteger los derechos fundamentales de los afiliados al sistema, esta Corporación ha señalado que existen casos en los cuales resulta necesario proceder a su inaplicación, con el fin de preservar la vida, la dignidad o la salud del paciente. Al respecto ha dicho la Corte: “... la Corte Constitucional, en virtud de la supremacía de la Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, ‘que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas’[17].”[18] Ahora bien, con el fin de establecer en cada caso concreto si hay lugar a inaplicar las normas legales, en razón de la necesidad de proteger los derechos fundamentales de los afectados, la Corte Constitucional ha sostenido que debe verificarse el cumplimiento de las siguientes condiciones: “a. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado[19], pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos; b. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; c. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). d. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.[20]”. Bajo tales criterios, entonces, entra la Sala a pronunciarse sobre el amparo solicitado en los casos objeto de revisión. 3. Los casos concretos. Tal como se estableció en el acápite de antecedentes de la presente providencia, los accionantes estiman vulnerado su derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida, como consecuencia de la negativa de las entidades demandadas a autorizar la práctica del procedimiento de cirugía bariátrica que les fue prescrito por sus médicos tratantes, con el fin de dar solución a la obesidad mórbida que padecen. Las entidades accionadas, por su parte, manifestaron que dicha negativa obedece a que esta cirugía se encuentra por fuera de la cobertura que brinda el plan obligatorio de salud, por lo que ellas no son responsables por su autorización. Además, señalaron que en los casos objeto de revisión este procedimiento no tendría como fin la protección de la vida de los pacientes, sino que su carácter sería meramente estético. 3.1. Así las cosas, vistas las circunstancias fácticas de los asuntos bajo examen, la Sala pasará a verificar si, en estos casos, se cumplen las reglas establecidas por la jurisprudencia constitucional para que, a través de este mecanismo de amparo, se ordene la autorización de la cirugía bariátrica que requieren los accionantes. 1. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado. Para empezar, debe señalarse que esta Corporación ha sostenido que, de manera general, la obesidad mórbida no puede ser considerada per se una patología con implicaciones exclusivamente estéticas, ya que en algunos casos ésta puede comprometer de manera grave no solamente la posibilidad de llevar una vida en condiciones dignas del afectado, sino incluso la existencia misma del paciente[21]. Dicha conclusión, encuentra su fundamento en diversas investigaciones médicas que se han adelantado en relación con esta patología, de acuerdo con las cuales, se trata de una enfermedad “crónica y progresiva, vinculada a numerosas enfermedades crónicas asociadas[22], que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad[23]”. Sin embargo, evidentemente esa consideración general no puede ser el fundamento de toda solicitud que se dirija a que, a través de la acción de tutela, se ordene la autorización de la referida cirugía, ya que, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corte, dicho análisis debe efectuarse en concreto, de tal manera que de los elementos probatorios que obran en el expediente de que se trate, sea posible concluir que en ese caso específico la falta de la intervención bariátrica pone en serio riesgo la vida del afectado, en relación con la propia existencia o con la posibilidad de llevar una vida en condiciones dignas del enfermo. Así las cosas, en los casos objeto de revisión la Sala encuentra que de los elementos probatorios obrantes en los expedientes, es posible concluir que efectivamente las cirugías bariátricas prescritas, son necesarias para garantizar los derechos a la vida, a la salud y a la dignidad de los accionantes. En efecto, en el expediente identificado con el número T-1.820.543, se encuentra un concepto proferido por el médico tratante del accionante, en el cual sostiene que el señor Jaime Alberto Andraus Peláez “tiene obesidad mórbida severa y la única opción en la cirugía bariátrica tipo by pass gástrico por laparoscopia. La no realización de esta cirugía tiene severas implicaciones en la salud del paciente y en la vida de este (sic).”[24] (Se resalta). En el mismo sentido, en el expediente obran algunos apartes de la historia clínica del actor, en las que consta que su problema de obesidad ha causado diversas complicaciones en su estado de salud, como por ejemplo, problemas para caminar, edema en miembros inferiores y fuertes dolores lumbares[25]. La misma situación se presenta en el caso del expediente número T-1.828.767. En este asunto, se encuentra la prescripción médica a través de la cual los médicos tratantes de la actora ordenaron la práctica de la cirugía bariátrica, por considerar que ésta resulta necesaria para tratar la patología de obesidad mórbida que la afecta. De igual forma, el material probatorio que obra en el expediente da cuenta de las serias limitaciones que esta enfermedad ha representado para su vida y de los fuertes dolores que sufre de manera permanente en su espalda y miembros inferiores, como consecuencia del peso excesivo. Por lo anterior, es claro que en los casos objeto de revisión la no práctica de la cirugía bariátrica no solamente prolonga en el tiempo un problema para el cual, en criterio de sus médicos tratantes, ésta es la mejor alternativa con la que cuentan los accionantes, sino que, además, pone en riesgo la existencia misma de los actores. En consecuencia, no se trata de un procedimiento cuyos fines sean meramente estéticos, sino que, evidentemente, éste guarda una estrecha relación con la posibilidad de garantizar a los demandantes sus derechos fundamentales a la vida y a la dignidad humana. Por las anteriores consideraciones, la Sala encuentra cumplido el primero de los requisitos. 2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; En relación con esta exigencia, la Sala encuentra que en los expedientes objeto de revisión no obra ninguna prueba o manifestación por parte de las entidades accionadas que permita concluir que el procedimiento prescrito pueda ser sustituido por otro que sí se encuentre cubierto en el plan obligatorio de salud y que tenga el mismo nivel de efectividad que la cirugía bariátrica. En efecto, a pesar de que las entidades afirman de manera general que existen otras alternativas farmacológicas y nutricionales que, eventualmente, podrían dar solución al problema de obesidad mórbida de los accionantes, ninguna de ellas aporta elementos concretos que permitan inferir que esta conclusión es el resultado de una valoración particular de la situación de los demandantes, en la que se hayan analizado de manera científica las posibilidades de éxito de dichos tratamientos. En este sentido, se trata de apreciaciones generales que no constituyen una propuesta real y efectiva de procedimientos alternativos para los actores, apreciaciones que, por demás, no tuvieron en consideración que los accionantes ya se han sometido en diversas oportunidades a otro tipo de tratamientos -tales como dietas e ingesta de medicamentos-, sin que ninguna de estas alternativas haya sido efectiva para eliminar el excesivo peso. Por el contrario, en estos casos lo que se observa es que los profesionales que han atendido la patología de los accionantes, luego de analizar su situación y sus condiciones de salud actuales, han estimado que por la gravedad de su enfermedad la cirugía bariátrica se muestra como la mejor alternativa para contrarrestar el aumento de peso, disminuir los problemas colaterales causados por la obesidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este orden de ideas, las afirmaciones de las accionadas no desvirtúan el cumplimiento del segundo requisito, ya que no se muestran como una alternativa seria a la práctica de la cirugía solicitada, que lleve a concluir que en estos casos en particular es posible prescindir de la misma. c. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud. Ahora bien, con relación a la falta de capacidad económica de los accionantes, la Sala encuentra que en los asuntos objeto de revisión, este requisito también se encuentra cumplido. En efecto, en el caso del expediente T-1.820.543, el material probatorio que obra en el expediente da cuenta de que hasta el año 2000 el señor Andraus Peláez se desempeño en el área de seguridad de una empresa privada, hasta que, debido a un problema de hipertensión endocraneana, tuvo una pérdida de capacidad laboral valorada en un 56.95% por la Junta Regional de Calificación de Invalidez, razón por la cual desde ese momento no pudo volver a trabajar. Adicionalmente y de acuerdo con la información proporcionada por la entidad accionada, se encuentra acreditado que el demandante está afiliado a Comfenalco Antioquia E.P.S. en calidad de beneficiario de la señora Monica Patricia Gil Flórez, esposa del actor, quien cotiza sobre un ingreso base de seiscientos veinticinco mil pesos ($625.000). En ese sentido, es claro que el señor Andraus Peláez no cuenta con ningún tipo de ingresos propios que provengan de una relación laboral o de otro tipo de actividad o negocio particular, sino que su subsistencia depende enteramente de la manutención que le pueda prodigar su núcleo familiar, concretamente su esposa, quien, a su vez, tampoco cuenta con recursos suficientes como para asumir directamente el costo de la operación solicitada, ya que, además, con menos de dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, debe proveer lo necesario para la manutención de sus dos menores hijos de 10 y 12 años. De la misma forma, en el caso de la señora Yamile Murillo Ciro (expediente T-1.828.767), la accionante manifestó que ella no se encuentra trabajando, sino que depende económicamente de su esposo quien se desempeña como conductor y responde por la manutención de sus tres hijos. Respecto del salario devengado por su cónyuge en esa labor, señaló: “mi esposo no tiene sueldo fijo, a veces se gana entre cuatrocientos y quinientos mil pesos y el paga también el seguro, como trabajador independiente y me tiene como beneficiaria. No somos personas con recursos económicos suficientes como para costear un tratamiento tan caro (…), no cuento con familia adinerada que me ayudaran (sic), soy una persona pobre.”[26] En este escenario, teniendo en cuenta lo manifestado por los demandantes y el hecho de que las anteriores afirmaciones no fueron controvertidas ni desvirtuadas en el trámite de la presente acción por las entidades accionadas, se concluye que este requisito se encuentra cumplido. d. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.[27]”. Por último y en cuanto a la exigencia de que el medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito a la entidad demandada, encuentra la Sala necesario efectuar algunas precisiones. En el caso del expediente T-1.820.543, la entidad accionada manifestó que el profesional que atendió al señor Andraus Peláez no se encuentra adscrito a la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Antioquia E.P.S. Por su parte, el actor manifestó que su médico tratante se encuentra afiliado a la Cooperativa de trabajo asociado “Medicina Cooperativa”, la cual, a su vez, tiene suscrito un contrato de prestación de servicios de salud con la E.P.S. accionada, lo que, a su juicio, desvirtúa la afirmación hecha por la parte accionada. Lo manifestado por el actor encuentra sustento en una certificación expedida por la Coordinadora de Gestión Humana de la Corporación de trabajo asociado “Medicina Cooperativa”, de veinticinco (25) de octubre de dos mil siete (2007), en la que se estableció: “Nos permitimos certificar que el señor Jesús Nazareth Vásquez Arango, (…) es asociado de la cooperativa de trabajo asociado Medicina Cooperativa, mediante vínculo asociativo, desde el 1 de septiembre de 2005. Lo anterior, en el marco del contrato de prestación de servicios de salud, suscrito entre Medicina Cooperativa y Comfenalco Antioquia. Además, certificamos que dicho asociado, desempeña su gestión de trabajo asociado como Cirujano General y atención al señor Jaime Alberto Andraus Peláez el pasado 13 de septiembre de 2007 a las 10:45 a.m. en el Hospital Pablo Tobón Uribe.” Así las cosas, la Sala encuentra que entre el médico tratante del actor y la Caja de Compensación Comfenalco Antioquia E.P.S. sí existe una relación contractual que lo habilita para prestar sus servicios profesionales a las personas que se encuentra afiliadas a la E.P.S. accionada, lo que además se verifica con los conceptos médicos que rindió el profesional, en los cuales éste consignó de manera expresa que el financiador de las consultas y servicios prestados es, precisamente, la entidad demandada. En este sentido, la Sala no comparte la consideración hecha por el ad quem, en el sentido de que la adscripción del médico tratante a la empresa prestadora de servicios de salud que corresponda, deba ser necesariamente de tipo laboral, ya que es posible que, en casos como el presente, si bien el profesional no tiene un contrato de trabajo con la E.P.S., se encuentra habilitado para prestar sus servicios a los afiliados de ésta como consecuencia del vinculo contractual existente entre la empresa prestadora y la Cooperativa de Trabajo Asociado a la que él se encuentra vinculado. Por tal razón, en este caso es claro que el médico tratante del actor sí está vinculado a la empresa accionada, razón por la cual éste requisito se encuentra cumplido. De la misma forma, en el caso del expediente T- 1.828.767, encuentra la Sala que este punto no fue objeto de debate durante el proceso, ni tampoco la entidad demandada adujo nada respecto de esta situación. En consecuencia, dado que no existe ninguna discusión sobre el hecho de que el procedimiento fue prescrito por médicos adscritos a la EPS a la que se encuentra afiliado el demandante, esta Sala concluye que el requisito en mención se encuentra cumplido. 3.2. Conclusiones. De acuerdo con lo expuesto, es evidente que en los casos objeto de revisión se encuentra debidamente acreditado el cumplimiento de las condiciones exigidas por la jurisprudencia de esta Corporación para la procedencia de la acción de tutela. En efecto, es claro que los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad personal de los accionantes han sido vulnerados, pues al no practicárseles el procedimiento denominado cirugía bariátrica, ordenado por los médicos tratantes con carácter urgente, su estado de salud continuará deteriorándose, lo que repercute de manera directa en su calidad de vida[28]. En consecuencia, y dado el carácter urgente de la situación en la que se encuentran los accionantes, la cual exige la protección inmediata de sus derechos fundamentales, se procederá a conceder el amparo tutelar solicitado y, por lo tanto, se ordenará a las entidades accionadas que, si aún no lo han hecho, autoricen la práctica de todos los exámenes y procedimientos que requieran los accionantes como preparación para la cirugía bariátrica, así como la realización de la cirugía misma de acuerdo con la prescripción que efectuaron sus médicos tratantes, siempre que los pacientes consientan en ello y que de los exámenes que se practiquen no se concluya que el estado de salud de los demandantes impide la práctica de la referida cirugía. Las accionadas deberán además autorizar el tratamiento post operatorio que requieran los actores. Adicionalmente, las entidades demandadas deberán gestionar con las entidades de salud públicas o privadas con las que tengan contrato, la realización efectiva del tratamiento pre y post operatorio que requieran los accionantes, así como de la cirugía bariátrica prescrita a los actores. Por último, esta Sala autorizará a las entidades accionadas para que repitan contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, pero únicamente por aquellos costos en los que deban incurrir por procedimientos que se encuentran por fuera del POS, como quiera que, en caso contrario, la obligación de su suministro corresponderá directamente a las empresas prestadoras de servicios de salud demandadas. IV. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero. REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín y por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de la misma ciudad, en relación con la acción de amparo constitucional instaurada por Jaime Alberto Andraus Peláez contra la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Antioquia E.P.S., expediente radicado en esta Corporación con el número T-1.820.543, y en su lugar CONCEDER el amparo tutelar de los derechos a la vida, a la salud y a la dignidad humana del actor. Segundo. ORDENAR a Comfenalco Antioquia E.P.S., que si aún no lo ha hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice la práctica de todos los exámenes y procedimientos que requiera el señor Jaime Alberto Andraus Peláez como preparación para la cirugía bariátrica. Una vez efectuados dichos exámenes, si el médico tratante determina que el paciente se encuentra en condiciones de practicarse la cirugía bariátrica y siempre que el señor Andraus Peláez manifieste expresamente su consentimiento informado para la realización de la cirugía, Comfenalco Antioquia E.P.S. deberá autorizar la práctica de la misma dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la presentación de la solicitud. Dicha entidad deberá autorizar, además, el tratamiento post operatorio que requiera el demandante. Para asegurar que el paciente reciba la atención médica señalada, Comfenalco E.P.S. deberá gestionar con las entidades de salud públicas o privadas con las que tenga contrato, la realización efectiva del tratamiento pre y post operatorio que requiera el accionante, así como de la cirugía bariátrica. Tercero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de la Dorada, Caldas, el día siete (07) de diciembre de dos mil siete (2007), en relación con la acción de amparo constitucional instaurada por Yamile Murillo Ciro contra Humana Vivir E.P.S., expediente radicado en esta Corporación con el número T-1.828.767, y CONFIRMAR parcialmente la sentencia proferida el veintiséis (26) de octubre de dos mil siete (2007) por el Segundo Promiscuo Municipal de La Dorada, Caldas, en cuanto concedió el amparo solicitado, pero por las razones y en los términos de la presente providencia. Cuarto. ORDENAR a Humana Vivir E.P.S., que si aún no lo ha hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice la práctica de todos los exámenes y procedimientos que requiera la señora Yamile Murillo Ciro como preparación para la cirugía bariátrica. Una vez efectuados dichos exámenes, si los médicos tratantes determinan que la paciente se encuentra en condiciones de practicarse la cirugía bariátrica y siempre que la señora Yamile Murillo Ciro manifieste expresamente su consentimiento informado para la realización de la cirugía, Humana Vivir E.P.S. deberá autorizar la práctica de la misma dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la presentación de la solicitud. Dicha entidad deberá autorizar, además, el tratamiento post operatorio que requiera el demandante. Para asegurar que el paciente reciba la atención médica señalada, Humana Vivir E.P.S. deberá gestionar con las entidades de salud públicas o privadas con las que tenga contrato, la realización efectiva del tratamiento pre y post operatorio que requiera la accionante, así como de la cirugía bariátrica. Quinto. SEÑALAR que tanto Comfenalco Antioquia E.P.S., entidad accionada dentro del expediente T-1.820.543, como Humana Vivir E.P.S., demandada dentro del proceso radicado con el número T-1.828.767, podrán repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía por aquellos gastos en los que incurran en cumplimiento de lo ordenado en este fallo, pero únicamente por aquellos costos que deban asumir por procedimientos que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Sexto. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, cópiese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado Ponente MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO Magistrado MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] De acuerdo con el material probatorio que obra en el expediente, la estatura del actor es de 1,78 metros y su peso de 150 kilogramos, con un IMC de 47.31. Folio 11 del cuaderno No. 1. [2] De acuerdo con el material probatorio que obra en el expediente, la estatura de la actora es de 1,65 metros y su peso de 118 kilogramos, con un IMC de 43,3. Folio 3 del cuaderno No.1. [3] Folio 10 del cuaderno No. 1. [4] Folio 21 del cuaderno No. 1. [5] Folio 22 del cuaderno No. 1. [6] Folio 29 del cuaderno N.1. [7] Para fundamentar su afirmación, el accionante aporta Certificación emitida por la Coordinadora de Gestión Humana de la Cooperativa “Medicina Cooperativa”. [8] Folio 64 del cuaderno No. 1. [9] Sobre el tema pueden consultarse las sentencias T-395 de 1998 y T-076 de 1999, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero. [10] Ver sentencia T-494 de 1993, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa. [11] Al respecto se pueden consultar las sentencias SU-111 de 1997, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz; SU-039 de 1998, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara; T-236 de 1998, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz; T-489 de 1998, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa y T-171 de 1999, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero. [12] Ver sentencias T-271 de 1995, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero y T-494 de 1993, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa. [13] Sentencia T-1036 de 2000, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero. [14] Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. [15] Véase sentencia T-645 de 1996, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero. [16] Sentencia T-1213 de 2004, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. [17] Sentencias T-114 de 1997 y T-640 de 1997, Magistrado Ponente: Antonio Barrera Carbonell y T-784 de 1998, Magistrado Ponente: Alfredo Beltrán Sierra. [18] Sentencia T-341 de 2004, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. [19] Sentencia SU-111 de 1997, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz. [20] Sentencia T-406 de 2001, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. [21] Ver, entre otras, la sentencia T-110 de 2007, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. [22] Enfermedad cardiovascular, de arterias coronarias, síndrome de apnea del sueño, hígado graso, osteoartritis, dislipidemia, intolerancia a la glucosa o diabetes, hiperuricemia, alteraciones menstruales, infertilidad y mayor frecuencia de cáncer de mama y ovario (3 veces), útero (5 veces), colon y próstata (3 veces). [23] www.aac.org.ar/PDF/UT0705.pdf. [24] Folio 29 del cuaderno N.1. [25] Folio 10 del cuaderno No.1. [26] Folio 20 del cuaderno No.1. [27] Sentencia T-406 de 2001. [28] Sobre la cirugía Bariátrica por Laparoscopia se pueden consultar las Sentencia T-1272 de 2005 y T-171 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-828 de 2005 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-264 de 2003 y T-365 de 2002 M.P. Jaime Córdoba Triviño.