Sentencia T-662 de 2015

T-662-15 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-662/15 PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD E INMEDIATEZ EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos de procedibilidad DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Vulneración por EPS al no responder con argumentos de orden médico, la petición relacionada con la posibilidad de autorizar el cambio de IPS para la asistencia en rehabilitación integral DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Vulneración por EPS al no autorizar citas médicas con especialistas, servicios médicos y asistenciales indispensables para la recuperación de la salud del menor ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico SERVICIO DE TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Inclusión en el Plan Obligatorio de Salud bajo ciertas condiciones DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Orden a EPS programar de forma prioritaria citas con especialistas a menor de edad DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Orden a EPS practicar intervención prescrita por especialista DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DEL MENOR-Orden a EPS suministrar pañales desechables y crema antipañalitis por el tiempo que se mantengan las condiciones de salud del menor, que actualmente le impiden contralar sus esfínteres Referencia: expediente T-5028999 Acción de tutela presentada por Angie Johanna Velásquez actuando en representación de su menor hijo Ian Nicolás Rubio Velásquez, contra Compensar EPS Magistrada Ponente: MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., veintitrés (23) de octubre de dos mil quince (2015) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Myriam Ávila Roldán (E) y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, el dieciséis (16) de marzo de dos mil quince (2015), y en segunda instancia, por el Juzgado Treinta y Nueve Civil del Circuito de Bogotá, el cuatro (4) de mayo de dos mil quince (2015), en el proceso de tutela de Angie Johanna Velásquez actuando en representación de su menor hijo Ian Nicolás Rubio Velásquez, contra Compensar EPS. El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Siete, mediante auto del treinta y uno (31) de julio de dos mil quince (2015). I. ANTECEDENTES La señora Angie Johanna Velásquez presentó acción de tutela contra Compensar EPS, para solicitar la protección del derecho fundamental a la salud de su hijo Ian Nicolás Rubio Velásquez, presuntamente vulnerado por esa entidad al no autorizarle el servicio de rehabilitación integral en la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel de Bogotá, y abstenerse de suministrarle servicios asistenciales para el adecuado cuidado diario de su salud. La entidad accionada informó que no tiene acuerdo interinstitucional con la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel, y que en consecuencia el menor debe continuar recibiendo atención en el Instituto Roosevelt de la misma ciudad. En relación con los servicios asistenciales afirmó que no puede autorizarlos porque no hacen parte de la cobertura médica del Plan Obligatorio de Salud. A continuación la Sala pasa a narrar los hechos del caso concreto, la respuesta entidad accionada, y las decisiones de instancia que se revisan. 1. Hechos 1.1. El niño Ian Nicolás Rubio Velásquez, quien tiene 3 años de edad, presenta el siguiente cuadro clínico: mielomeningocele lumbar, vejiga neurogénica, paraperesia flácida, malformación de Arnold Chiari, malformación congénita de la médula espinal, displasia de cadera, pie equino, paresia de hemicuerpo derecho, reflejo rotuliano, y retraso psicomotor por secuelas neurológicas – por embarazo de alto riesgo[1]-. Desde los 6 meses de edad el menor asiste a terapias física, ocupacional y fonoaudiología, 3 veces por semana en sesiones de 1 hora diaria, en el Instituto Roosevelt de Bogotá. Sin embargo, la madre del menor, Angie Johanna Velásquez, explicó en su escrito de tutela que pese a la duración prevista de las sesiones, los profesionales atienden a su hijo por 20 minutos, y que el tiempo restante ella es quien le realiza los ejercicios de rehabilitación. 1.2. Debido a que la accionante considera que el Instituto Roosevelt provee a su hijo de una atención médica insuficiente, se digirió a la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel, para que allí se le efectuara una valoración completa por psicología, terapia ocupacional, fonoaudiología, musicoterapia, fisioterapia y pedagogía, y se expidiera un nuevo diagnóstico sobre la situación actual de salud del menor. Conforme lo resultados obtenidos, la institución concluyó: “paciente que según valoración de la diferentes áreas, se considera apto para iniciar un proceso de rehabilitación integral que permita conservar y a la vez promover habilidades motoras finas y gruesas, de lenguaje y cognitivas generando capacidades para su desempeño psicosocial, no se encuentra ninguna contraindicación o impedimento para que se beneficie del programa de la institución”.[2] 1.3. El 29 de septiembre de 2014 la peticionaria dirigió derecho de petición a Compensar EPS solicitando el ingreso de su hijo al programa de rehabilitación integral en la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel.[3] En esa misma comunicación solicitó el suministro de pañales desechables en cantidad aproximada de 3 pañales diarios y crema antipañalitis. Asimismo, pidió que la entidad cubra el transporte que ella y su hijo deben tomar para asistir a las citas médicas, pues comoquiera que deben asistir a la IPS por lo menos 3 veces a la semana, los ingresos de la familia no alcanzan para efectuar el pago del desplazamiento. Explicó sobre la capacidad económica que su hogar está constituido por dos menores de edad (de 3 y 9 años) y ella, que trabaja de forma ocasional porque dedica la mayor parte de su tiempo al cuidado de Ian Nicolás; además, agregó que actualmente el padre de los niños, su ex compañero permanente, no vive con ellos y que la única ayuda que le brinda a los menores es la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud[4]. Finalmente, en la misma comunicación la tutelante pidió que la entidad atienda las órdenes médicas expedidas por los especialistas para valoraciones de fisiatría, neurocirugía, gastroenterología pediátrica, neurología, nefrología pediátrica, y orquidopexia por laparoscopia.[5] 1.4. En escrito del 17 de octubre de 2014,[6] Compensar EPS respondió la solicitud a la accionante informándole que la entidad no tiene convenio con el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel para la atención de los afiliados de la EPS y sus beneficiarios. Finalmente, la entidad señaló que los servicios asistenciales y el transporte no pueden ser suministrados porque no hacen parte del Plan de Beneficios. 1.5. Con base en los anteriores hechos, la peticionaria solicitó al juez de tutela que ordene al Compensar EPS autorizar las terapias requeridas por su menor hijo para ser practicadas en el Instituto Roosevelt de Bogotá, y los demás servicio a que hizo referencia en el derecho de petición del 29 de septiembre de 2014. 2. Respuesta de Compensar EPS A través de su apoderada general, Compensar EPS solicitó al juez de tutela declarar que la entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales de Ian Nicolás. Afirmó que los servicios que pidió la accionante en el derecho de petición al que se ha hecho referencia, incluyendo el servicio de transporte, no pueden ser autorizados porque que no fueron ordenados por los médicos tratantes que asisten al menor, y que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud, pues fueron expresamente excluidos por la Resolución No. 5521 de 2013. Además, destacó que la EPS no tiene contrato vigente con la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel[7] y que en esa medida el niño debe continuar su recuperación en el Instituto Roosevelt, entidad que cuenta con los profesionales idóneos para brindarle los procedimientos que componen la rehabilitación integral.[8] 3. Decisiones que se revisan 3.1. En sentencia de primera instancia del (16) de marzo de dos mil quince (2015), el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá negó la protección al derecho fundamental a la salud del menor Ian Nicolás Rubio Velásquez. Dicho despacho afirmó que no hay orden del médico tratante prescribiendo los servicios pedidos por la madre del menor, y en relación con los servicios asistenciales, que aquellos se constituyen en insumos de cuidado personal, razón por la cual corresponde al núcleo familiar sufragarlos. El juzgado agregó que la madre no demostró la incapacidad económica que le impide sufragar con sus ingresos los servicios pedidos a través de la acción de tutela, máxime si tanto ella como su esposo se encuentran afiliados al Sistema de Salud en calidad de cotizantes, lo cual lleva a concluir, a diferencia de lo sostenido por la tutelante, que la familia cuenta con recursos económicos para financiar el servicios de salud y cubrir el pago de la cuotas moderadoras por la atención del menor. 3.2. El diecinueve (19) de marzo de dos mil quince (2015) la peticionaria impugnó la decisión. Reiteró los argumentos expuestos en su escrito de tutela, y adicionó lo siguiente en relación con la capacidad económica de la familia: “(…) manifiesto al señor juez, bajo la gravedad de juramento, que se entiende prestada con la sola presentación de la demanda de tutela, que desde hace más de un año y medio estoy separada de mi compañero permanente (…) cotizante afiliado a Compensar EPS, y que es precisamente esta la única ayuda que le brinda a sus hijos y a mí, ya que no hace ningún aporte para la alimentación, vivienda, vestuario y educación de mis hijos, y mucho menos, contribuye al pago de las citas médicas, el transporte o los copagos y cuotas moderadoras que debo asumir para que se le brinde la atención necesaria a mi hijo menor discapacitado.” Y agregó: “en estas condiciones, no ha sido posible conseguir un trabajo estable para nuestro sostenimiento, toda vez que si bien es cierto que actualmente me encuentro empleada en un restaurante donde hago turnos diarios de domingo a domingo en horario diurno y nocturno, también lo es que solo a partir del 21 de noviembre de 2014, comencé a hacer aportes a seguridad social, gracias al trabajo que conseguí inicialmente en la cafetería y luego en el restaurante, el salario que devengo no alcanza para cubrir el total de los gastos que demanda el cuidado y la alimentación de mis dos (2) hijos, me ayudo con las propinas, que siempre aprovecho para las onces de mis hijos que en condiciones normales no puedo comprarles, y los transportes de traslado para acudir a las citas médicas y a las terapias (…)”. 3.3. El Juzgado Treinta y Nueve Civil del Circuito de Bogotá, mediante fallo del cuatro (4) de mayo de dos mil quince (2015), confirmó íntegramente la sentencia de primera instancia. 4. Pruebas solicitadas en sede de revisión Mediante auto del diecisiete (17) de septiembre de dos mil quince (2015), la magistrada ponente ofició a Compensar EPS para que en el término de cinco (5) días hábiles contados a partir de la notificación del auto, dispusiera de dos profesionales médicos que hayan tratado al menor Ian Nicolás por el tiempo que ha estado afiliado a esa entidad, y, con base en su historia clínica, conceptuaran si el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel ofrece un plan de rehabilitación integral más adecuado para el restablecimiento de la salud del niño, que el plan actualmente ofrecido por el Instituto Roosevelt de Bogotá, y expusiera clara y detalladamente las razones que fundamentan su respuesta. En comunicación del treinta (30) de septiembre de dos mil quince (2015), la apoderada general de la entidad manifestó que en cumplimiento del oficio dirigido por la Corporación, se programó valoración por medicina física y rehabilitación para el día cinco (5) de octubre del mismo año, a las 12:30 pm en las instalaciones de la entidad, con el fin de definir el estado actual del paciente y la conceptualización médica bajo las condiciones dictadas por la Corte en el auto referido. Del resultado de la valoración, la Sala no ha tenido información. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación del caso y problema jurídico La accionante presentó acción de tutela contra Compensar EPS, aduciendo que la entidad le niega a su menor hijo el acceso a servicios de salud que requiere para tratar las diversas enfermedades que padece desde el nacimiento. Los servicios pedidos por la madre para el niño son los siguientes: (i) atención para la rehabilitación integral en el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel; (ii) la práctica de citas médicas con los especialistas en fisiatría, neurocirugía, gastroenterología pediátrica, neurología, nefrología pediátrica, con base en ordenes médicas expedidas por los profesional de la entidad en el formato de servicios dispuesto para ello; (iii) el servicio orquidopexia por laparoscopia ordenado asimismo por el médico tratante; (iv) 3 pañales diarios; (v) crema antipañalitis; y (vi) transporte para que el menor y ella acudan a las terapias. La entidad negó el acceso a los servicios sobre la base de dos argumentos reiterados: primero, que no existe orden del médico tratante y, segundo, que los servicios asistenciales y el transporte no se encuentran incluidos en el POS, y por lo tanto, la familia del menor deberá sufragarlos con sus propios recursos. Por su parte el juez de primera instancia sostuvo que la madre del menor no acreditó al proceso de tutela que no tiene los medios económicos para sumir el costo de los servicios que requiere su niño, y que, además, para algunos de los servicios no existe orden del médico tratante. Esta decisión fue confirmada en segunda instancia. Así las cosas, la Sala considera que el problema jurídico que debe resolver en esta oportunidad es: ¿vulnera una EPS los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un niño que padece un delicada condición de salud (el niño Ián Nicolás Rubio Velásquez), por (i) no responder de fondo la pretensión elevada por la madre para que al menor se le preste atención en rehabilitación en una IPS diferente al que lo está atendiendo actualmente; (ii) omitir solicitar las pruebas necesarias para acreditar la condición económica de la madre del menor a fin de determinar si es procedente ordenar el servicio de transporte para asistir a las terapias de rehabilitación, y en cualquier caso, asistir a la familia en la superación de las barreras económicas que le impiden ofrecer al menor el mejor acceso al servicio de salud; y, (iii) no autorizar y practicar los servicios médicos ordenados por los especialistas, y de servicios asistenciales necesarios para su cuidado diario en condiciones de dignidad? Para efectos de resolver el anterior cuestionamiento, la Sala se ocupará de la procedencia de la acción de tutela en el caso concreto. Luego, reiterará las reglas jurisprudenciales que ha fijado esta Corporación sobre el acceso a cada uno de los servicios de salud que la madre del niño solicitó a través de esta acción constitucional, y resolverá la forma en que Compensar EPS debe atender al menor para no incurrir en nuevas acciones que pongan en peligro sus derechos fundamentales, reiterando que se trata de asistencia que debe prestarse de forma ininterrumpida y sin dilaciones que obliguen a la familia acudir nuevamente a la administración de justicia. 3. Procedencia de la acción de tutela en el caso concreto El carácter subsidiario y residual de la acción de tutela, definido en el artículo 86 de la Constitución y en el artículo 6º del Decreto 2591 de 1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, establece que la acción de tutela procede cuando: (i) la parte interesada no dispone de otro medio judicial de defensa; (ii) existen otros medios de defensa judicial, pero son ineficaces para proteger derechos fundamentales, o (iii) para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. El análisis de si existe un perjuicio irremediable, por un lado, y la evaluación de la eficacia de los otros medios judiciales disponibles, por el otro, son dos elementos constitutivos del principio de subsidiariedad que permiten preservar la naturaleza de la acción de tutela en cuanto: (1) evitan el desplazamiento innecesario de los mecanismos ordinarios, al ser estos los espacios naturales para invocar la protección de diversos derechos; y (2) garantizan que la tutela opere cuando se requiere suplir las deficiencias que presenta el orden jurídico para la protección efectiva de tales derechos a la luz de un caso concreto. Asimismo, la procedibilidad está supeditada al cumplimiento del principio de inmediatez. Este exige que la acción de tutela sea presentada por el interesado de manera oportuna en relación con el acto que generó la presunta vulneración de los derechos fundamentales. La inmediatez encuentra razón de ser en la tensión existente entre el derecho constitucional a presentar una acción de tutela en todo momento y el deber de respetar la configuración de la acción como un medio de protección inmediata de las garantías fundamentales. Es decir, que pese a no contar con un término para efectuar la presentación, por mandato expreso del artículo 86 de Constitución, debe existir necesariamente una correspondencia entre la naturaleza expedita de la tutela y su interposición justa y oportuna. En relación con el derecho fundamental a la salud, la Corte ha señalado que dada la ausencia de otros mecanismos de defensa judicial, toda persona puede acudir a la acción constitucional para demandar su protección y obtener un amparo definitivo. Esta calidad ha sido el resultado de una evolución jurisprudencial, de la observancia de la doctrina y de los instrumentos internacionales sobre la materia y de una reciente consagración legal a través de la Ley estatutaria 1751 de 2015. En el caso objeto de análisis la acción de tutela es procedente porque que no existe otro medio de defensa judicial para satisfacer de forma inmediata el derecho fundamental a la salud del menor Ian Nicolás Rubio Velásquez, para quien su madre reclama atención médica con la finalidad de tratar las diversas enfermedades que padece desde el nacimiento y permitirse atenderlo en lo que corresponde a su cuidado diario. Además, se trata de un niño sobre el que se presume que por su delicado estado de salud demandará de forma permanente asistencia médica, y así las cosas, la acción de tutela se configura como la vía idónea para disponer que la atención que ha solicitado la madre a través de diversas peticiones a la entidad y del escrito de tutela, de manera que se evite un deterioro mayor o incluso irreversible de su salud. Igualmente se trata de la vía eficaz para resolver sobre las peticiones en salud razonables que efectúe la madre del niño, no solo las contenidas en esta acción, pero todas aquellas que más adelante se eleven, mientras existan las causas objetivas que actualmente deterioran la salud del menor, con miras a que cada petición no suponga la necesidad de acudir a la administración de justicia. Conforme lo anterior, la Sala de Revisión pasa a analizar de fondo la petición de internamiento elevada por la tutelante. 4. Compensar EPS vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de Ian Nicolás Rubio Velásquez por (i) no responder con argumentos de orden médico la petición en relación con la posibilidad de autorizar el cambio de IPS para la asistencia en rehabilitación integral, (ii) no autorizar las citas médicas con los especialistas, y los servicios médicos y asistenciales indispensables para la recuperación de su salud, y (iii) por no asistir a la familia para que supere las barreras económicas que demanda la adecuada atención del niño 4.1. De conformidad con reiterada jurisprudencia en materia de salud, cuando una persona acude a su EPS para que le suministre un servicio que requiere, el fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad del servicio, es la orden del especialista. El médico tratante, cuyo saber se construye sobre la base del conocimiento científico adquirido y del manejo de la historia clínica de los pacientes, determina el tratamiento que se debe seguir para el restablecimiento de un estado de salud deteriorado. La remisión del médico tratante es la forma instituida en nuestro Sistema de Salud para garantizar que los usuarios reciben atención profesional especializada, que los servicios que solicitan sean adecuados, y que al autorizarlos no se ponga en riesgo su integridad física y mental, o su vida. Entonces, cuando quiera que exista orden del especialista prescribiendo un medicamento, procedimiento o examen, es deber de la entidad responsable suministrarlo, incluso si el mismo no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS). En ese orden de ideas, la jurisprudencia unánime y pacífica de la Corporación ha reiterado que los usuarios del sistema tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieren con necesidad, estén o no incluidos en los planes de beneficios. Esto, siempre que se trate de un servicio (i) indispensable para garantizar la salud, la integridad y demás garantías fundamentales del usuario, (ii) haya sido ordenado por el médico tratante, como se advirtió (iii) que no tenga en el POS un sustituto que cumpla la misma labor en la protección de la salud, y (iv) que la persona no pueda acceder a él de forma particular por no tener recursos económicos para hacerlo.[9] Sobre este último requisito, la Corporación ha señalado que si no existe prueba si quiera sumaria de la incapacidad económica del usuario para sufragar el servicio, en sede de tutela el juez constitucional puede dar aplicación a la presunción de veracidad que contempla el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política” cuando la parte demandada guarda silencio o no controvierte las afirmaciones de la parte interesada en relación con los obstáculos suyos o de las personas de quien depende, que le impiden sufragar el servicio médico solicitado.[10] El principio de veracidad cobra especial importancia en controversias que involucren la satisfacción del derecho fundamental a la salud, dado que por su misma naturaleza y su estrecha relación con el derecho fundamental a la vida, se requiere actuar con mayor celeridad para ofrecer una protección oportuna y evitar consecuencias adversas sobre el bienestar del afectado. 4.2. Por su parte, cabe resaltar que el artículo 44 de la Constitución dispone que todos los derechos de los niños y de las niñas (a los que se hace referencia taxativa en la misma norma, pero también los demás consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados), son fundamentales y prevalecen sobre los derechos de las demás personas. Cuando se trata de casos de menores en lo que concurre una situación de protección reforzada adicional, como sucede cuando el niño o la niña padece de una afectación en su salud o una discapacidad, las entidades del Sistema de Salud deben concurrir para ofrecer asistencia médica a través de la cual puedan superar las circunstancias que les obstaculizan el ejercicio de una vida autónoma y que restringen el ejercicio pleno de sus capacidades y derechos. En tales casos, la Corte Constitucional protege de forma especial al menor, por ejemplo, garantizando: (i) el acceso directo a servicios médicos que requieren, incluso si no existe orden del médico tratante pero la necesidad del servicio se puede inferir razonablemente del análisis de su historia clínica y antecedentes médicos. Tal es el caso de acceso al servicio pañales desechables[11]; (ii) el derecho a ser exonerados de pagos moderadores en el acceso a los servicios que brinda el Sistema de Salud, cuandoquiera que se verifique que la familia no puede asumir el costo de un servicio indispensable para la recuperación del bienestar, el cuidado diario o la prevención de nuevas afectaciones a la salud;[12] (iii) asignación prioritaria de citas con especialistas y acceso prioritario a otros servicios;[13] y (iv) el derecho a que se ordene el tratamiento integral de una enfermedad, cuando se trata de una o varias condiciones de salud que padecerá por tiempo indeterminado o durante toda su vida.[14] 4.3. Asimismo, hay otras garantías que se derivan de la interpretación que esta Corporación ha hecho de la Constitución y de las normas que rigen el Sistema de Salud, que también son desconocidos por las entidades promotoras de salud. Por ejemplo, existen casos en los cuales (i) no hay orden del médico tratante prescribiendo un servicio, o (ii) existiendo la orden, la entidad de salud responsable discrepa de la efectividad del servicio ordenado por el especialista (adscrito o externo), y no lo autoriza. En ambos casos se protege la faceta de diagnóstico del derecho fundamental a la salud. La faceta de diagnóstico garantiza a los usuarios del sistema acceder a los exámenes que se requieran a fin de determinar: (i) las enfermedades o padecimientos que los aquejan, y (ii) los servicios que se requieren para restablecer su salud. Al respecto, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008,[15] la Sala Segunda de Revisión sostuvo: “(…) en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud”. La postura recogida en la sentencia T-760 de 2008 ha sido reiterada en fallos posteriores, de forma unánime y pacífica.[16] 4.4. Cabe agregar que cuando el concepto sometido a diagnóstico proviene de un médico externo, la entidad debe hacer un estudio de la pertinencia para la salud del paciente, y con base en razones médicas concluir si es necesario ordenarlo. Puede también modificarlo o negar la prescripción que se efectúe sobre la base de argumentos médicos y no razones administrativas ajenas a la situación de salud del paciente. Esta Sala reitera que una entidad de salud no puede aducir que no vincula un concepto de un especialista, porque éste no está adscrito a su red de servicios, cuando el concepto garantiza mejor el nivel de salud del paciente, y el bienestar que se trata de proteger es la de una persona sujeto de especial protección constitucional.[17] En relación con lo anterior, la Sala advierte que el derecho que tienen todos los niños y las niñas de disfrutar del más alto nivel de salud, se acompaña del deber general a que ha hecho referencia esta Corporación, de acuerdo con el cual las EPS no pueden someter a sus usuarios a trámites administrativos extensos para lograr la autorización de servicios de salud.[18] Más aún, no pueden supeditar la prestación de un servicio a que la persona adelante una gestión de autorización, por ejemplo, de un medicamento o procedimiento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud ante el Comité Técnico Científico. En este caso específico, corresponde al médico tratante verificar que el trámite interno correspondiente se surta. 4.5. En lo tocante al servicio de transporte la Corte ha dicho que, en principio, la persona que necesita movilizarse para acceder a un servicio, tiene que asumir los gastos de transporte y estadía a los que haya lugar en razón del adecuado mantenimiento del equilibrio financiero del Sistema de Salud, toda vez que el transporte que reclama un paciente ambulatorio no está incluido en el POS[19]. Sin embargo, la EPS debe asumir total o parcialmente el costo del transporte cuando se comprueba que (i) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario, y (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado[20]. Tal regla se fundamenta en el principio de solidaridad,[21] desarrollado en el artículo 1º de la Constitución Política. En virtud de dicho principio, el Estado de Derecho funciona sobre la base de la colaboración mutua entre las personas y la asistencia permanente del Estado, para mitigar las desigualdades de índole personal, económico o social, que impiden a sectores de la población satisfacer adecuada y periódicamente sus necesidades básicas, y que en ocasiones se tornan en barreras de acceso para la materialización de derechos constitucionales de los que se sirve la adecuada construcción de un plan de vida autónomo, como la salud, la educación y el trabajo. Asimismo, está sustentada en el principio de accesibilidad contemplado en la Ley 1751 de 2015 “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, y en la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas; es esta última se señala que los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todas las personas, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural, y bajo criterios de no discriminación, accesibilidad física, la asequibilidad económica y acceso a la información. Su propósito es evitar que la atención médica se vea obstaculizada por razones ajenas al usuario, como los límites en cobertura de su EPS, o razones de tipo económico, como su capacidad de pago y la de su grupo familiar. No siendo suficiente tener derecho a un servicio médico si se carece de los medios para acceder a él de manera real, física y efectiva, la Corte ha reiterado que el derecho a la salud no sólo incluye el acceso formal a la atención médica, sino también el suministro de los medios indispensables para materializar la prestación del servicio. Así pues, cuando un usuario no tiene los recursos económicos para acceder físicamente a los servicios médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben concurrir garantizando su acceso efectivo pues, desde una óptica constitucional, no se les puede imponer cargas desproporcionadas a los usuarios que cuentan con recursos económicos escasos, que en la mayoría de los casos están destinados a suplir necesidades básicas personales y del núcleo familiar, o que bien puede suceder que los recursos no sean suficientes para vivir dignamente, presentándose una carencia permanente en necesidades primerias, en cuyo caso es menos posible exigirles aportar con el financiamiento del Sistema Público de Salud, incluso cuando se trata del acceso a servicios que requieren. Así las cosas, es importante precisar que las EPS deben asumir el costo del servicio independientemente de si el desplazamiento que se requiere se realiza al interior de un mismo municipio o entre dos diferentes, pues más allá de la distancia que separe al lugar de residencia del paciente ambulatorio de la IPS que lo atiende, de lo que se trata es de impedir, como ya se advirtió, que la persona se vea en la imposibilidad de acceder a un tratamiento o procedimiento por simples razones económicas[22]. En sentido similar, la Corte ha ordenado el suministro del servicio de transporte en casos donde no existe respaldo de una orden médica, pero a partir de la situación de salud de la persona, el juez de tutela puede concluir razonablemente que: (i) el servicio que se solicita es indispensable para garantizar la salud o la vida en condiciones dignas; (ii) la atención médica se presta en un lugar al que solo puede acceder a través de cierto medio de transporte; (ii) el desplazamiento es, por ende, pertinente, necesario y urgente, y (iv) el interesado o su familia se encuentran en la imposibilidad de pagarlo[23]. Una cuestión de precisión adicional sobre el servicio de transporte es que la Corte ha señalado que las EPS deben asumir los costos del desplazamiento de un acompañante cuando el paciente depende de un tercero para su desplazamiento y requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas.[24] En estos casos se encuentran, precisamente, los menores de edad, las personas de la tercera edad y quienes padecen restricciones de movilidad como resultado de su cuadro clínico. 4.6. Caso concreto Como quedó establecido en la presentación del caso concreto, la finalidad de esta acción constitucional es que se ordene a Compensar EPS proteger los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del niño Ián Nicolás Rubio Velásquez, cubriendo la atención médica que requiere, tales como: (i) atención en el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel de Bogotá; (ii) la práctica de citas médicas con los especialistas en fisiatría, neurocirugía, gastroenterología pediátrica, neurología, nefrología pediátrica; (iii) autorización y realización de la intervención orquidopexia, ordenada por el urólogo tratante; (iv) el suministro de 3 pañales diarios y crema antipañalitis; y, transporte para que el menor y su acompañante acudan a las terapias programadas. Con base en consideraciones expuestas, soportadas en especial protección que merecen todos los niños y las niñas, y en las diversas reglas de acceso efectivo al suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos, esta Sala de Revisión estima que Ián Nicolás tiene derecho a que se le garanticen todos los servicios que le permitan el restablecimiento de su estado de salud, incluyendo servicios asistenciales para su cuidado diario y el servicio transporte para asistir a las citas de terapias de rehabilitación; y que además, se determine definitivamente si procede el cambio de IPS en la que se practican las terapias física, ocupacional y fonoaudiología. Así las cosas: (1) El expediente se encuentra anexas las fotocopias de las órdenes médicas con los especialistas en fisiatría neurocirugía, gastroenterología pediátrica, neurología, y nefrología pediátrica.[25] Las mismas fueron expedidas por médicos adscritos a la IPS Asistir Soacha. En concreto, las órdenes para atención por gastroenterología pediátrica y nefrología pediátrica fueron suscritas por la nefróloga pediatra Angélica María Calderón. Por su parte, la orden para el servicio orquidopexia por laparoscopia fue prescrita por el urólogo pediatra Camilo A. Orjuela. Los demás servicios se encuentran autorizados por Compensar EPS – aparecen en el formato de autorización de la entidad-, desde agosto y septiembre de 2014, pero la accionante sostuvo que no han sido practicados. En la contestación a la acción de tutela la entidad informó a la Corporación que como consta en el expediente ya fueron autorizados la mayor parte de los requerimientos de atención en salud que requiere el menor, pero no han sido practicados aún. Sobre este aspecto se reitera que todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieran, estén o no incluidos en el POS, ordenados por el médico tratante, y cuando el usuario sea un niño o una niña, la atención debe ser suministrada de forma prioritaria. En consecuencia, se ordenará a la entidad que practique al menor las visitas médicas con los especialistas señalados, sobre la base de las ordenes de servicios previamente autorizadas, e igualmente, que practique si dilación el procedimiento orquidopexia por laparoscopia, si a la fecha no lo ha efectuado. (2) Esta Corporación ha manifestado que el suministro de pañales desechables sin orden del médico tratante es posible, para proteger el derecho fundamental a la salud, pero especialmente el derecho a la vida digna, dado que se trata de una prestación del Sistema de Salud que tiene por virtud hacer menos gravosa la atención y cuidado diarios de una persona que atraviesa un grave estado de salud. Cuandoquiera que en el caso concreto se encuentran acreditadas las circunstancias que se explican a continuación, el juez constitucional puede ordenar dicho servicio directamente: (i) que se trate de personas que sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del deterioro en su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii) dependen de una tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) no cuentan con la capacidad económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma particular. Ián Nicolás cumple los criterios señalados. Sobre los dos primero requisitos cabe resaltar que el niño sufre mielomeningocele lumbar, vejiga neurogénica, paraperesia flácida, malformación de Arnold Chiari, malformación congénita de la médula espinal, displasia de cadera, pie equino, paresia de hemicuerpo derecho, reflejo rotuliano, y retraso psicomotor por secuelas neurológicas –, y la pluralidad de enfermedades ha repercutido en la posibilidad de controlar sus esfínteres.[26] En relación con el tercer requisito, por su edad y las deficiencias físicas y neurológicas que padece, debe ser asistido en todo momento por un tercero; en su caso concreto es su madre quien se encarga del cuidado diario, alimentación, higiene y demás actividades que incluyen apoyo en la terapias de rehabilitación a que acude con los profesionales en el Instituto Roosevelt. En cuanto al cuarto y último requisito, la Sala toma por ciertas las afirmaciones de la peticionaria sobre que tiene diversas barreas de tipo económico para sufragar toda la atención en salud que demanda el niño. La madre afirmó que ella se encarga del sostenimiento económico de Ián Nicolás y de otro hijo menor de edad también, porque el padre de los menores se limita a pagar la afiliación al Sistema de Salud; dijo también que solo desde hace un año reparte su tiempo entre la atención a los niños y turnos ocasionales en una cafetería, lo cual le ha permitido afiliarse al Sistema de Salud en calidad de cotizante, y que las propinas que recibe por el trabajo en la cafetería, satisface una parte de la alimentación de los menores. En este contexto, no puede exigírsele a una madre cabeza de familia que no tiene un ingreso mensual fijo, que asume sin asistencia de terceros el cuidado de dos menores de edad y que debe dedicar la mayor parte de su tiempo al cuidado de dos niños, uno de ellos muy enfermo, y cuya recuperación demanda constante disposición de tiempo y recursos, que asuma el servicio de pañales desechables en perjuicio de la satisfacción de necesidades básicas de alimentación y habitación de ella y sus niños. Este es un caso en el cual la asistencia en salud debida a una persona solo puede satisfacerse a través de la aplicación del principio de solidaridad, que convoca al Estado a suplir la deficiencia en el goce efectivo de derechos fundamentales que atraviesan cierto sectores de la población por cuestiones de índole económico. Tratándose de un niño, no cabe duda que este principio cobra mayor importancia en tanto la Constitución en su artículo 44 dispone que la atención de los niños y las niñas es un deber general que vincula a toda la sociedad, de manera que la familia y el menor no queden desprotegidas frente a las vicisitudes que impone el restablecimiento de su bienestar físico y mental. Por tanto, la Sala de Revisión ordenará a la entidad suministrar a Ian Nicolás 3 pañales desechables diarios, por el tiempo que subsistan sus condiciones de salud que, al parecer, son de carácter permanente, y que le impiden realizar sus necesidades fisiológicas de forma autónoma, de conformidad con lo que conceptúe el médico tratante. De igual forma, por el tiempo en que el menor requiera pañales desechables, la entidad deberá autorizarle y suministrarle crema antipañalitis para evitar afectaciones en la piel del menor, que repercutan negativamente en el restablecimiento del bienestar. Sobre este último insumo, la entidad deberá convocar a un profesional para que determine especificaciones de marca, cantidad y periodicidad de la crema a autorizar. Como cuestión adicional la Sala de Revisión advertirá a Compensar EPS que no puede exigir a la madre del menor tramitar una nueva orden médica, cada vez que el menor requiera pañales desechables y crema antipañalitis, pues se entiende que el suministro no puede ser ininterrumpido dadas las particulares condiciones de salud del menor, que le impiden controlar sus esfínteres, y en ese orden de ideas, este fallo es la orden directa de servicio que la entidad requiere para tramitar internamente su autorización. (3) En comunicación remitida a la Corporación el treinta (30) de septiembre de dos mil quince (2015), la entidad explicó que programó una valoración por medicina física y rehabilitación para el día cinco (5) de octubre del mismo año, con el fin de definir el estado actual del paciente. A propósito del tema, en el auto de pruebas del diecisiete (17) de septiembre de dos mil quince (2015), la Sala le solicitó a la entidad que conceptuara si es razonable el cambio de IPS, del Instituto Roosevelt de Bogotá al Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel, con fundamento exclusivo en que el menor tiene derecho a recibir la mejor atención en salud disponible. Sin embargo, la entidad no envió a la Corporación una respuesta sobre la petición elevada. No obstante, la Sala no cuenta con elementos de juicio para determinar en qué medida el Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel puede repercutir en el mejoramiento de la salud de Ian Nicolás, dado que no hay un concepto médico que explícitamente establezca los beneficios de esa institución, en comparación con los beneficios que actualmente le brinda en el Instituto Roosevelt de Bogotá. La Sala de Revisión solo conoce la afirmación efectuada por la madre del menor en el sentido de que pese a la duración establecida para el desarrollo de las terapias a que tiene derecho el niño, esto es, 1 hora diaria, los especialistas de la entidad lo atienden por 20 minutos. Si bien se podría pensar, en principio, que el servicio no está siendo ofrecido bajo los parámetros establecidos por la misma institución, ello no tiene como consecuencia necesaria que tal circunstancia repercuta negativamente en el proceso de restablecimiento de la salud de Ian Nicolás. Es indispensable, entonces, que medie un concepto calificado que justifique la petición elevada por la accionante. Así las cosas, conviene ordenarle a la entidad, en relación con el servicio de rehabilitación, que determine la pertinencia médica de autorizar al menor el tratamiento de rehabilitación integral en la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel de Bogotá. La respuesta que la entidad profiera, deberá ser comunicada a la madre del menor, y deberá contener el resultado de la evaluación realizada por el comité técnico científico de la entidad constituida para tal efecto, entre otros, por un especialista en rehabilitación, y la explicación de las razones que fundamentan la decisión de autorizar o no autorizar el cambio de IPS. Lo anterior, además implica que el niño tendrá derecho a acceder inmediatamente al servicio de rehabilitación integral en dicha institución, y que la EPS accionada deberá asumir el procedimiento de traslado de IPS de manera que el cambio de prestador se efectúe en el menor tiempo posible, sin riesgo para el bienestar de Ian Nicolás. Finalmente, si la entidad llegara a determinar que la asistencia médica que recibe Ián Nicolás en el Instituto Roosevelt de Bogotá garantiza mejor su recuperación, deberá continuar autorizando las terapias ininterrumpidamente por el tiempo que los especialistas consideren pertinente que las reciba. (4) Finalmente, sobre el servicio de transporte para acudir a las citas médicas de rehabilitación, la Sala considera pertinente ordenar a Compensar EPS que evalúe con dos profesionales adscritos a la entidad el servicio de transporte que se debe garantizar al menor para la asistencia a sus citas de rehabilitación, en compañía de su madre. En caso de que se estime que el menor no debe trasladarse en ambulancia, la entidad deberá asistir a la accionante con un soporte económico que cubra el valor del transporte mensual terrestre entre la residencia de la familia y la IPS, de forma que el niño no se ausente de las terapias que requiere, en compañía de su madre. O podrá la EPS poner a disposición de la madre y el menor un transporte particular que se ocupe de recogerlos y llevarlos a las terapias y regresarlos al hogar, con cargo a esa misma institución. De forma adicional a las ordenes establecidas, la Sala Primera de Revisión: (i) ordenará a Compensar EPS que remueva todas las barreras económicas que le impiden al menor Ián Nicolás acceder de forma ininterrumpida a los servicios de salud que requiere para tratar las diversas enfermedades que padece, y garantice el suministro periódico de la mejor atención para su enfermedad, sin que su madre u otro familiar deben acudir a la EPS a tramitar administrativamente las ordenes de los servicios, tratamientos o procedimiento; y (ii) revocará las decisiones de instancia proferidas por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá y por el Juzgado Treinta y Nueve Civil del Circuito de Bogotá, que negaron la protección invocada por la señora Angie Johanna Velásquez, y en su lugar protegerá los derechos fundamentales del menor a la salud y a la vida digna. 5. Conclusión Todos los niños y las niñas tienen derecho a acceder al Sistema de Salud de forma prioritaria, sin dilaciones que retrasen la satisfacción de sus derechos fundamentales y sin que les sean impuestas barreras económicas insuperables a sus familias o responsables directos, como contraprestación por el servicio requerido. De igual forma, las peticiones que se eleven a favor de un menor, solicitando el mejoramiento de la prestación de un servicio, el cambio de IPS, el suministro de un medicamento, la autorización de un tratamiento o de un procedimiento ordenado por el médico tratante, deben ser resultas de fondo, de forma prioritaria, y sin que las razones administrativas se conviertan en barreras que se erigen como fundamento de la negativa de acceso a los servicios médicos. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Treinta y Nueve Civil del Circuito de Bogotá, el cuatro (4) de mayo de dos mil quince (2015), que a su vez confirmó la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, el dieciséis (16) de marzo de dos mil quince (2015), y en la cual se negó el amparo solicitado por la señora Angie Johanna Velásquez actuando en representación de su menor hijo Ian Nicolás Rubio Velásquez, en su proceso de tutela contra Compensar EPS. En su lugar, proteger los derechos fundamentales del niño a la salud y a la vida digna. Segundo.- ORDENAR a Compensar EPS para que en el término de cinco (5) días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia: (i) de forma prioritaria se le programen a Ian Nicolás las citas con los especialistas en fisiatría neurocirugía, gastroenterología pediátrica, neurología, y nefrología pediátrica, con base en las órdenes expedidas por los médicos tratantes adscritos a la IPS Asistir Soacha; (ii) practique al menor la intervención orquidopexia por laparoscopia, prescita por el urólogo pediatra que se ocupa de su caso; (iii) suministre al niño: (1) pañales desechables en la cantidad de tres unidades diarias y en la talla que determine su madre, por el tiempo que se mantengan las condiciones de salud que actualmente le impiden contralar sus esfínteres, y (2) crema antipañalitis con base en las especificaciones de marca, cantidad y periodicidad que determine un profesional médico que la entidad convoque para tal efecto. En relación con orden anterior la Sala advierte a Compensar EPS que no puede exigir a la madre del menor tramitar una nueva orden médica, cada vez que requiera los anteriores servicios, pues se entiende que el suministro no puede ser ininterrumpido hasta tanto los médicos conceptúen que el niño se ha recuperado de la circunstancia de salud que le impide controlar sus esfínteres, y en ese orden de ideas, esta sentencia es la orden directa de servicio que la entidad requiere para tramitar internamente su autorización. (iv) determine, con base en la valoración efectuada a Ian Nicolás el cinco (5) de octubre de dos mil quince (2015), la pertinencia médica de autorizar al menor el tratamiento de rehabilitación integral en la IPS Instituto d Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel de Bogotá. La respuesta que la entidad profiera, deberá ser comunicada a la madre del menor, y deberá contener el resultado de la evaluación realizada y la explicación de las razones que fundamentan la decisión de la entidad de autorizar o no autorizar el cambio de IPS. Lo anterior, además implica que el niño tendrá derecho a acceder inmediatamente al servicio de rehabilitación integral en dicha institución, y que la EPS accionada deberá asumir el procedimiento de traslado de IPS de manera que el cambio de prestador se efectúe en el menor tiempo posible. Finalmente, si la entidad llegase a determinar que la asistencia médica que recibe Ián Nicolás en el Instituto Roosevelt de Bogotá garantiza mejor su recuperación, deberá continuar autorizando las terapias ininterrumpidamente por el tiempo que los especialistas consideren pertinente que las reciba; y, (v) evalúe con dos profesionales adscritos a la entidad el servicio de transporte que mejor le garantice al menor para la asistencia a sus citas de rehabilitación, en compañía de su madre. En caso de que se estime que el menor no debe trasladarse en ambulancia, la entidad deberá asistir a la accionante con un soporte económico que cubra el valor del transporte mensual terrestre entre la residencia de la familia y la IPS, de forma que el niño no se ausente de las terapias que requiere, en compañía de su madre. O podrá la EPS poner a disposición de la madre y el menor un transporte particular que se ocupe de recogerlos y llevarlos a las terapias y regresarlos al hogar, con cargo a esa misma institución. Tercero.- ORDENAR a Compensar EPS que remueva todas las barreras económicas que le impiden al menor Ián Nicolás Rubio Velázquez acceder de forma ininterrumpida a los servicios de salud que requiere para tratar las diversas enfermedades que padece, y garantice el suministro periódico de la mejor atención en salud, sin que su madre u otro familiar deben acudir a la EPS a tramitar periódicamente las ordenes de los servicios, tratamientos o procedimiento. Cuarto.- Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Presidenta (E) MYRIAM ÁVILA ROLDAN Magistrada (E) LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Magistrado Con salvamento parcial de voto MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ Secretaria General SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DEL MAGISTRADO LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ A LA SENTENCIA T-662/15 DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS POR PARTE DEL USUARIO Y DERECHO DE LA EPS A ESCOGER CON QUE IPS CONTRATAR-Reiteración de jurisprudencia (Salvamento parcial de voto) Conforme lo ha sostenido este Tribunal de manera uniforme, los usuarios del sistema de salud tienen derecho a escoger libremente las IPS donde desean recibir el tratamiento o intervención requerida, siempre y cuando la misma haga parte de la red de prestadores de servicio de la EPS a la que se encuentren afiliados. En ese sentido, siguiendo lo establecido en la Ley 100 de 1993, la libertad de escogencia se condiciona a las "opciones que cada entidad promotora de salud ofrezca dentro de su red de servicios”. Dentro de ese contexto, la misma jurisprudencia constitucional ha señalado que, excepcionalmente, es procedente el cambio a una IPS diferente a las ofrecidas en sólo en dos eventos: (i) ''cuando se acredite que la IPS receptora no garantiza integralmente el servicio"; o (ii) cuando se acredite que,"a pesar de la adecuada calidad de su prestación, por diferentes factores, como por ejemplo su ubicación, [se] pone en riesgo el estado de salud del paciente y ello causa el deterioro de su condición ". En la presente tutela, la solicitud de traslado a una IPS que no hace parte de la red de servicios de Compensar EPS, se basó únicamente, en la inconformidad con la calidad del servicio manifestada por la madre del menor, sin que tal hecho hubiese sido acreditado en el proceso, y sin existiera orden del médico tratante que determinara la necesidad de realizar dicho traslado. En ese sentido, no había lugar a ordenarle a la entidad accionada que, a través del comité técnico científico, se llevara a cabo la valoración del paciente a efectos de determinar la pertinencia del referido traslado a una IPS diferente a las ofrecidas por su EPS. Como quiera que no se acreditó en el proceso ninguna de las circunstancias previstas por la jurisprudencia constitucional, no era procedente, como lo hace la sentencia, ordenar un estudio técnico científico para autorizar el traslado a una Institución Prestadora de Salud con la cual no se ha suscrito convenio Referencia: Sentencia T-662 de 2015. Magistrada Sustanciadora: María Victoria Calle Corre 1. Con el acostumbrado respeto, me permito expresar las razones que me llevaron a salvar parcialmente el voto en la sentencia de la referencia. 2. Le correspondió a la sala en este caso, revisar la acción de tutela promovida por la madre del menor Ian Nicolás Rubio, a quien le fueron ordenadas por su médico tratante, la práctica de unas terapias ocupacionales y de fonoaudiología para atender la enfermedad que lo aqueja. No obstante que las terapias requeridas se le vienen practicando sin interrupción en el Instituto Roosevelt de Bogotá, institución que hace parte de la red de prestadores de servicio de la EPS Compensar a la cual se encuentra afiliado el menor, la madre de éste le solicita al juez de tutela el traslado a la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel, por considerar que dicha entidad está en condiciones de prestar un servicio terapéutico de mejor calidad, no obstante no ser parte de la red de servicio de la EPS demandada. Adicionalmente, en razón a las patologías padecidas por su hijo, también solicita al juez de tutela que le autorice la dotación de pañales y la asistencia que requiera para su traslado al lugar donde van a realizarse las terapias. 3. Si bien comparto la decisión adoptada por la mayoría de la Sala, en la parte que dispone proveer los servicios de transporte y pañales requeridos por el menor, al quedar acreditado la falta de capacidad económica de la familia para asumir tales gastos, discrepo de aquella que decidió "ordenarle a Compensar EPS... (iv) determine, con base en la valoración efectuada a Ian Nicolás el cinco (5) de octubre de dos mil quince (2015), la pertinencia médica de autorizar al menor el tratamiento de rehabilitación integral en la IPS Instituto de Rehabilitación y Habilitación Infantil Emanuel de Bogotá"[27]. Ello, por considerar que dicha orden desborda los lineamientos establecidos en la jurisprudencia constitucional sobre la libertad de escogencia de IPS por parte de los afiliados. 4.- En efecto, conforme lo ha sostenido este Tribunal de manera uniforme, los usuarios del sistema de salud tienen derecho a escoger libremente las IPS donde desean recibir el tratamiento o intervención requerida, siempre y cuando la misma haga parte de la red de prestadores de servicio de la EPS a la que se encuentren afiliados[28]. En ese sentido, siguiendo lo establecido en la Ley 100 de 1993, la libertad de escogencia se condiciona a las "opciones que cada entidad promotora de salud ofrezca dentro de su red de servicios”[29] Dentro de ese contexto, la misma jurisprudencia constitucional ha señalado que, excepcionalmente, es procedente el cambio a una IPS diferente a las ofrecidas en sólo en dos eventos: (i) ''cuando se acredite que la IPS receptora no garantiza integralmente el servicio"; o (ii) cuando se acredite que, "a pesar de la adecuada calidad de su prestación, por diferentes factores, como por ejemplo su ubicación, [se] pone en riesgo el estado de salud del paciente y ello causa el deterioro de su condición "[30]. 5. Sobre esa base, en lo atinente al caso concreto, solo era posible que el juez constitucional procediera a adoptar medidas de protección sobre la petición de traslado, si se hubiera acreditado en el proceso que el Instituto Roosevelt no estaba en condiciones de prestar el servicio de manera integral o que, no obstante lo anterior, existían factores adicionales que impedían el normal desarrollo de las terapias, de manera que se creara un riesgo en el proceso de rehabilitación del menor. En la presente tutela, la solicitud de traslado a una IPS que no hace parte de la red de servicios de Compensar EPS, se basó únicamente, en la inconformidad con la calidad del servicio manifestada por la madre del menor, sin que tal hecho hubiese sido acreditado en el proceso, y sin existiera orden del médico tratante que determinara la necesidad de realizar dicho traslado. En ese sentido, no había lugar a ordenarle a la entidad accionada que, a través del comité técnico científico, se llevara a cabo la valoración del paciente a efectos de determinar la pertinencia del referido traslado a una IPS diferente a las ofrecidas por su EPS. 6.-Teniendo en cuenta los ant...