Sentencia T-655 de 2008

T-655-08 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-655/08 DERECHO A LA SALUD-Garantía iusfundamental ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Reformulación de los instrumentos para la consecución de la libertad y nueva reflexión acerca del concepto mismo de libertad que pretende ser amparada en las democracias constitucionales ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Acceso material al conjunto de derechos reconocidos en los textos constitucionales El Estado Social de Derecho emerge como el resultado de una acentuada reformulación de los instrumentos para la consecución de la libertad y, hasta cierto punto, de una nueva reflexión acerca del concepto mismo de libertad que pretende ser amparada en las democracias constitucionales. DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Importancia como condición, en la mayoría de los casos insustituible, para la efectiva puesta en vigencia de las libertades DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Derecho a la salud, a la educación, a la alimentación, a la vivienda, al reconocimiento y protección de la diversidad étnica y cultural DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-La realización de los supuestos que los hagan posible constituye uno de los asuntos más relevantes que deben ser atendidos no sólo por el Estado, sino por la sociedad en conjunto. DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Derecho a la salud en la Constitución Política DERECHO A LA SALUD-Evolución en la jurisprudencia constitucional Inicialmente, la jurisprudencia constitucional aplicó la distinción doctrinal de conformidad con la cual al ser de contenido prestacional y al formar parte de los denominados derechos de segunda generación, esto es, de los derechos sociales económicos y culturales, la salud no era un derecho constitucional fundamental y, por consiguiente, no podía ser protegido ese derecho por vía de tutela. Pronto la Corte varió su jurisprudencia y amplío los alcances del derecho a la salud. Con apoyo en este nuevo horizonte de comprensión, admitió que en aquellos eventos en los cuales la no protección del derecho a la salud implicara, a su vez, desconocer el derecho a la vida o a la dignidad humana, entonces, el derecho a la salud podía ser amparado acudiendo, para tales efectos, a la acción de tutela. Más adelante, sostuvo la jurisprudencia constitucional que existían situaciones como aquella en la que se encuentran las niñas y los niños, cuyos derechos por orden del artículo 44 superior merecen una protección especial y en las que se hallan algunas personas por motivo de sus limitaciones físicas, psíquicas, sensoriales o económicas (artículo 13 superior) – en las que el derecho a la salud se tornaba autónomo y podía ser protegido acudiendo a la tutela. Empero, tales matizaciones dejaron en parte sin resolver el interrogante sobre el eventual carácter iusfundamental que el derecho a la salud puede revestir. DERECHO A LA SALUD-Todos los derechos humanos, tanto civiles y políticos como económicos sociales y culturales, son indivisibles e interdependientes DERECHO A LA SALUD-Instrumentos internacionales de protección DERECHO A LA SALUD-Protección está prima facie en cabeza del Legislador y de la Administración mediante la adopción de políticas así como de un conjunto de medidas, actuaciones o actividades DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Procedencia del amparo por vía de tutela La protección del derecho constitucional fundamental a la salud está prima facie en cabeza del Legislador y de la Administración mediante la adopción de políticas así como de un conjunto de medidas, actuaciones o actividades orientadas a garantizar la debida y efectiva protección de este derecho. Ahora bien, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía de tutela del derecho constitucional fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. DERECHO A LA SALUD-La Sala se aparta de la línea jurisprudencial según la cual el derecho a la salud no es derecho fundamental sino que se torna fundamental por el sujeto de quien se predica o por su conexidad con otro derecho o con la dignidad humana ADULTO MAYOR-Protección que se les confiere en el ordenamiento jurídico interno así como en el ámbito internacional DISCAPACIDAD-Al Estado le corresponde adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran PERSONAS ADULTAS MAYORES-No puede confundirse vejez con enfermedad pero no puede ignorarse que enfrentan con el correr de los años a circunstancias de debilidad PERSONAS ADULTAS MAYORES-Su discriminación o marginación no sólo significa desconocer la dignidad y los derechos de que son titulares estas personas sino que priva a la sociedad misma de poder contar con estas personas de manera activa y enriquecedora PERSONAS ADULTAS MAYORES-Protección especial por sus circunstancias de indefensión, para que se garantice de manera efectiva el goce de los derechos de que son titulares PERSONAS ADULTAS MAYORES-Preceptos constitucionales orientados a conferir especial protección PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Protección constitucional especial PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Deberes constitucionales que pueden ser exigidos directamente por el juez constitucional PERSONAS ADULTAS MAYORES-Deber de amparo de entidades estatales y de particulares, en especial, de las entidades privadas comprometidas con la prestación del servicio público de salud PERSONAS ADULTAS MAYORES-Su especial situación de indefensión genera un deber de amparo de entidades estatales y de particulares, en especial, de las entidades privadas comprometidas con la prestación del servicio público de salud PERSONAS ADULTAS MAYORES-Necesidad de dar plena eficacia a la obligación de solidaridad en cabeza de las entidades estatales y de los particulares, en especial, de las entidades privadas comprometidas con la prestación del servicio público de salud PERSONAS ADULTAS MAYORES-Merecen una protección especial por parte del Estado, de la sociedad y de la familia DERECHO A LA SALUD-Inadmisible interpretación restrictiva que considera excluido del Plan Obligatorio de Salud –POS- el suministro del audífonos, no obstante encontrarse incluido el procedimiento de adaptación de los mismos DERECHO A LA SALUD-El suministro y adaptación de audífonos se encuentran incluidos en Plan Obligatorio de Salud –POS- DERECHO A LA SALUD-Desconocimiento de derechos constitucionales fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida en condiciones de calidad y de dignidad del peticionario al negar audífonos prescritos por el médico tratante DERECHO A LA SALUD-Derechos constitucionales fundamentales personas mayores adultas colocadas por motivo de sus padecimientos en especial situación de indefensión DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Resulta por entero incompatible con los principios y los preceptos constitucionales, que a las personas adultas mayores se les someta a trámites administrativos innecesarios DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Resulta por entero incompatible con los principios y los preceptos constitucionales, que a las personas adultas mayores se las obligue a trasladarse constantemente de un lugar a otro cuando su condición de salud se los impide DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Cargas desproporcionadas e injustificadas que las personas adultas mayores colocadas en situación de indefensión no tienen por qué afrontar DERECHO A LA SALUD-Traslado del usuario a cargo de la institución prestadora del servicio si está en riesgo la vida, integridad física o el estado de salud y ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagarlo Referencia: expediente T-1.838.722 Acción de tutela instaurada por Marina Barón de Ortega y Arsenio Ortega Ávila contra COLMÉDICA E. P. S. Magistrado Ponente: Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Bogotá D.C., primero (1°) de julio de dos mil ocho (2008). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por la magistrada Clara Inés Vargas Hernández y los magistrados, Jaime Araújo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA. I. ANTECEDENTES. La ciudadana Marina Barón de Ortega y el ciudadano Arsenio Ortega Ávila instauraron mediante apoderada judicial acción de tutela contra la E. P. S. COLMÉDICA con fundamento en los siguientes: Hechos. 1. Relata la apoderada judicial que el ciudadano Arsenio Ortega Ávila –de 91 años de edad - estuvo hospitalizado en la FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL desde el día 20 de octubre hasta el día 31 de octubre de 2007 por causa de una obstrucción intestinal. Dice que encontrándose hospitalizado el ciudadano Ortega se sentía agotado y no podía caminar pues experimentaba mareo y tenía la presión alta, motivo por el cual la familia solicitó que fuera examinado por un cardiólogo. No obstante este requerimiento, señala la apoderada judicial que la Fundación emitió orden para que hicieran la consulta externa, y les dieron salida. Pone de presente, por demás, que en el momento en que autorizaron la salida, se les informó que debían cancelar la suma de CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y DOS PESOS ($465.872) “correspondientes a materiales como el catéter y medicamentos no POS que no fueron aceptados por la E. P. S. COLMÉDICA y nadie les informó respecto del pago de esta suma por cuanto la atención fue de urgencias (Expediente a folios 25 y 30). 2.- Manifiesta la apoderada judicial que la cita con el cardiólogo por consulta externa fue solicitada el mismo día que ordenaron la salida del ciudadano Ortega Ávila y se la dieron para el día siguiente por cuanto alguien había cancelado otra cita. Subraya que de no haber ocurrido lo anterior, se la habrían fijado para diciembre, es decir, un mes después. (Expediente a folio 26). 3.- Expresa que el ciudadano Ortega fue transportado con dificultad en vista de su edad y de la situación de salud en la que se encontraba después de haber sido sometido a dos cirugías y luego de haber padecido infarto en septiembre. Anota cómo el médico que lo examinó en esa ocasión no se explica las razones por las cuales le dieron de alta sin haber consultado durante la hospitalización con un cardiólogo. Acentúa que el galeno manifestó, asimismo, cómo el ciudadano Ortega tenía síntomas de anemia y de desnutrición y por ello recomendó que le tomaran de manera urgente muestras de sangre y de orina (HEMOGRAMA TIPO V, CREATININA SANGRE Y ORINA, TROPONINA I CUATITATIVA CREATINQUINASA [ck –cpk]). El médico también consideró que a partir de ese momento el ciudadano debía tener oxígeno permanente (24 horas). Enfatizó la apoderada judicial cómo a pesar de la urgencia de los exámenes prescritos, al rechazar la hospitalización el ciudadano Ortega Ávila, no quiso la E. P. S. acceder a que fuera atendido en su domicilio y “ANTES LO SANCIONARON Y LO MANDARON PARA SIETE DÍAS (sic), SABIENDO QUE ES (sic) DE MANERA URGENTE; QUE DEPENDE (sic) LA VIDA DE MI PADRE.” (Expediente a folios 26 y 30-31). 4.- Recalca la apoderada judicial que la atención médica de la ciudadana Barón de Ortega y del ciudadano Ortega Ávila se ha convertido en un problema pues cada procedimiento o examen es negado cuando no se somete a Comité. Lo anterior implica, simultáneamente, que deben acudir tres y hasta cuatro veces seguidas al médico para llenar formularios lo que impide el acceso al servicio de salud del ciudadano Ortega Ávila así como el de su señora la ciudadana Marina Barón de Ortega quien tiene 80 años de edad y padece embolia pulmonar que la ha tenido varias veces al borde de la muerte y la obliga a utilizar oxígeno permanente. (Expediente a folios 28 y 38). 5. Indica la apoderada judicial, que el ciudadano Ortega Ávila ha sido examinado “varias veces por dolores abdominales y se le [suministró] omeprasol y nada más.” Adicionalmente, presentó obstrucción intestinal total y vólvulo ileoyeyunal. Ha tenido asimismo afecciones cardíacas severas y se le puso marcapasos. Le fue diagnosticada hipoacusia neurosensorial bilateral y al ser valorado por fonoaudióloga se le prescribió audífono, pero tuvo que elevar un derecho de petición para que la E. P. S. recibiera la orden pues se negaba a recibirla y a radicarla. 6.- Anota que en razón de sus padecimientos cardíacos, al ciudadano Ortega Ávila le fue recetado “de por vida (sic) clopidogrel de 75 mil gramos y ha sido un calvario porque […] ordenaron que el médico llenara el formato de drogas no pos [así lo hicieron] pero lo devolvieron en tres oportunidades y lo sometieron a estudio y se demoraron más o menos 15 días en autorizarlo y sólo por una vez.” Insiste la apoderada judicial de los ciudadanos Barón de Ortega y Ortega Ávila en que cada mes [les] toca el mismo programa” y pone énfasis en que ante la urgencia de los medicamentos y procedimientos prescritos, han optado por sufragarlos particularmente pero consideran que ello no es justo dado el estado de indefensión en el que se encuentran por su situación lamentable de salud y de su avanzada edad (Expediente a folio 29). Solicitud de Tutela. 7.- Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana Marina Barón de Ortega y el ciudadano Arsenio Ortega Ávila solicitaron por intermedio de apoderada judicial la protección de sus derechos constitucionales fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad personal que consideran fueron vulnerados por la entidad demandada al negarse tal entidad a prestar los servicios de salud requeridos, así como al abstenerse de suministrarles los medicamentos y tratamientos prescritos por los médicos tratantes. Como consecuencia de tal protección, exigen “la devolución del dinero que tuvo que cancelarse a la FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL $465.872, el día 31 de octubre para obtener la salida del [ciudadano Ortega Ávila] y que correspondió a implementos médicos, y de procedimiento como medicamentos que tuvo que utilizarse (sic) para salvarle la vida y por tanto tiene que cubrir en su totalidad COLMÉDICA E. P. S. porque es el cotizante y era indispensable para [sobrevivir].” Requieren, del mismo modo, que se les reconozca de conformidad con lo dispuesto en “el artículo 8º del Decreto (sic) 5261 de 5 de agosto de 1994, asistencia domiciliaria, por encontrarse cobijados por la circunstancia descrita en el artículo 33 del mismo Decreto (sic).” Piden, por último, que se les proporcione el suplemento nutricional – Ensure – necesario como parte integral del tratamiento dadas las características de desnutrición y anemia que los afecta así como que le suministren al ciudadano Ortega Ávila los audífonos que le prescribieron. Pruebas relevantes que obran en el expediente. 8.- En el expediente constan las siguientes pruebas: - Copia del comprobante de solicitud de autorización de servicios médicos con fecha de radicación del 1º de noviembre de 2007 (Expediente a folio 2). - Copia de la orden médica expedida el primero de noviembre de 2007 en la que se diagnostica insuficiencia cardiaca congestiva y se establece la necesidad de control prioritario COR ANEMICO VS HVDA POP DE BRIDAS POR VOLVULO ILEOYEYUNAL y se le prescriben otros exámenes cuya práctica es prioritaria. (Expediente a folios 3-4). - Copia de la Historia de Atención Ambulatoria fechada el día 1º de noviembre de 2007 en la que se establece el siguiente resultado: “hay síntomas de disnea y marcada astenia y adinamia se recomienda hospitalizar para compensar cuadro clínico actual [pero] el paciente no acepta ser hospitalizado en el momento. Se solicita para-clínicos para descartar anemia significativa y diuréticos orales control con resultados por su eps (sic) con medicina interna prioritaria. Se explica a los familiares si el cuadro clínico empeora consultar por urgencias. Recomienda temporalmente oxígeno en casa / Recomendación e la formulación: OXÍGENO DOMICILIARIO POR CANULA NASAL A 2 L MIN 24 HORAS.” (Expediente a folio 5). - Copia de solicitud y autorización de servicios (Expediente a folios 6-10). - Copia de la recomendación de egreso (Expediente a folio 11) - Copia de factura de ventas en la que consta que fue cancelada la suma $465.872 a nombre del ciudadano Ortega Ávila (Expediente a folios 13-14). - Copia de derecho de petición elevado por la apoderada judicial del ciudadano Arsenio Ortega Ávila para solicitar explicación respecto de los motivos por los cuales se ha negado la E. P. S. COLMÉDICA a recibir la orden médica en la que el doctor MARTÍN GUEVARA RICHAR manifiesta que el ciudadano Ortega Ávila tiene hipoacusia neurosensorial bilateral y recomienda la ayuda auditiva luego de la audiometría de acuerdo con lo ordenado por la fonoaudióloga, por cuanto el mismo médico advirtió que no se debía generar nueva orden. (Expediente a folios 21-24) - Copia del informe solicitado por el a quo y rendido por María del Pilar Fernández Vanegas Investigadora Criminalística II de la FISCALÍA GENERAL DE LA NACIÓN fechado el día 9 de noviembre de 2007en el que consta que el ciudadano Arsenio Ortega Ávila reside con su esposa en el apartamento de su hija. Que es pensionado y devenga $1’000.000 así como tiene descuentos, paga deudas, servicios, alimentación. Su esposa depende económicamente de él. El ciudadano Ortega Ávila no posee bienes inmuebles. (Expediente a folios 49-54) Respuesta de la parte demandada 9.- Mediante escrito fechado el día 14 de noviembre la E. P. S. COLMÉDICA informó que el ciudadano Arsenio Ortega Ávila en efecto se encontraba afiliado a esa entidad en calidad de cotizante con ingreso base de cotización de $2’221.000.oo Manifestó que la entidad le había suministrado al ciudadano Ortega Ávila todos los servicios contemplados en el POS. Expresó que ante el diagnóstico de Hipoacusia neurosensorial bilateral el médico especialista le ordenó al ciudadano Ortega el uso y adaptación de audífonos, los cuales fueron negados por encontrarse excluidos del POS. Respecto de los medicamentos prescritos al ciudadano Ortega, mencionó la entidad demandada que en lo concerniente a los medicamentos PLAVIX y TEROTROM pese a estar excluidos del POS, la junta médica autorizó el suministro de los mismos. En lo atinente al examen de laboratorio denominado troponina cuyo costo asciende a la suma de $61.152.oo, le fue negado por encontrarse por fuera del POS lo mismo que la terapia de habitación vestibular central que también está excluida del plan obligatorio de salud y cuyo costo asciende a $12.000. En relación con la señora Marina Barón de Ortega aduce la E. P. S. demandada que en su calidad de beneficiaria se le han prestado todos los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Agrega que la atención domiciliaria solicitada no ha sido prescrita por el médico tratante y que en el evento en que lo hubiese sido no sería posible ordenarla por cuanto está excluida del POS de conformidad con lo establecido en la Resolución 5261 de 1994. Decisiones judiciales objeto de revisión. Primera instancia. 10.- Con fundamento en sentencia fechada el día 21 de noviembre de 2007 el Juzgado Sesenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá resolvió conceder parcialmente el amparo solicitado por los motivos que se resumen a continuación. Consideró el Despacho que en el caso sub examine se advertía “de entrada que era obligación del Estado la protección de los derechos fundamentales de los ciudadanos, máxime cuando la [C]onstitución prevé una protección especial a la tercera edad, siendo imperante advertir que el accionante señor Arsenio Ortega requiere de los audífonos descritos y del examen denominado troponina en aras de que se le procure su bienestar personal en unas condiciones de vida digna y con la protección (sic) a su derecho a la salud, fundamental por conexidad al de la vida digna que también se depreca.” En cuanto a las demás pretensiones contenidas en el escrito de tutela, estimó el a quo que desafortunadamente no podían ser objeto de protección dado que no se había allegado al expediente “orden médica o solicitud elevada por los accionantes solicitando los servicios enunciados en su escrito de tutela ya que al no existir orden emitida por el médico tratante que permita establecer la viabilidad y necesidad del servicio requerido, el Juez no puede abrogarse esa competencia y arbitrariamente reemplazar al médico. Aunado a lo anterior, no se observa dentro del plenario que a la señora Marina Barón de Ortega se le haya negado servicio alguno, pues lo por ella solicitado en este escrito de tutela, el servicio de ambulancia y el de asistencia profesional domiciliaria, servicios estos, que no han sido solicitados y mucho menos ordenados” Como sustento de su aserto cita lo dispuesto en el artículo 33 de la Resolución 5261 de 1994. A renglón seguido, el a quo aplica la jurisprudencia constitucional respecto de las eventualidades en que procede la tutela para solicitar medicamentos o procedimientos no incluidos en el POS y encuentra que en el caso bajo análisis si bien es cierto el peticionario cuenta con un ingreso base de cotización “que le permite asumir el costo de algunos medicamentos o servicios no POS, también lo es que al asumir el costo total de los audífonos conllevaría a una afectación de sus ingresos que afectaría de manera decidida su calidad de vida.” Por el motivo expuesto y con fundamento en la aplicación del principio de solidaridad, considera el a quo que el actor debe asumir “el 30% del costo de los audífonos que su médico tratante disponga como los que mejor servirán para el tratamiento de la hipoacusia. Por esta misma vía y en atención al costo confesado por la demandada del examen troponina, de $61.152.oo, se concluye que el accionante tiene capacidad económica para sufragarlo.” Por los motivos indicados, el a quo resolvió ordenar a COLMÉDICA E. P. S. que en el término de cuarenta y ocho horas contadas a partir de la notificación de la providencia emitida se le suministrara y se le adaptaran los audífonos dispuestos por el médico tratante al ciudadano Ortega Ávila, quien debía pagar el 30% del costo de los mismos. Dijo, adicionalmente, que en caso de incumplimiento se debía dar aplicación a lo dispuesto en el artículo 52 del Decreto 2591 de 1991 y del artículo 9º del Decreto 306 de 1992. Determinó, por último, que la E. P. S. podía repetir el exceso de lo gastado en la autorización del tratamiento excluido del POS contra el Estado, por medio del Ministerio de la Protección Social – FOSYGA -, y el ente estatal pagar dentro de los 30 días siguientes a la presentación de la respectiva cuenta de cobro. Impugnación 11.- La apoderada judicial de la ciudadana Marina Barón de Ortega y del ciudadano Arsenio Ortega Ávila elevó escrito de impugnación mediante el cual solicita a la E. P. S. COLMÉDICA que, de conformidad con la resolución 5261 de 1994, suministre al ciudadano Ortega Ávila los audífonos que le fueron prescritos por el médico tratante – cubriendo el 100% de su costo – “por cuanto no posee ingresos sino únicamente una pensión con la cual se mantienen tanto él como su esposa Marina Barón de Ortega, que con los descuentos de ley solamente recibe 1’900.000.oo los cuales cubren todas las necesidades básicas de los dos, y aunque vive con una hija, ésta es madre cabeza de familia y debe mantener dos hijos, por lo cual también deben aportar para servicios y para alimentación.” Fuera de los costos descritos, también le corresponde pagar las cuotas moderadoras de cada cita médica de la ciudadana Barón de Ortega quien, en vista de su precario estado de salud, “debe asistir hasta cuatro veces en el mes a citas médicas, y cada vez debe cancelar $17.600 que son más o menos $70.000 mensualmente.” Cuando le ordenan exámenes de laboratorio, debe cancelar por cada uno el 23% por ser beneficiaria. Adicionalmente, tiene que pagar una cuota de $17.600.oo mensuales por el oxígeno y cada mes debe cambiar el frasco y la cánula por un costo de $27.000.oo que tampoco está en el POS.” Además de lo anterior, debe comprar el agua destilada del oxígeno que tampoco está incluida en el POS. La apoderada judicial de los peticionarios agregó más adelante lo siguiente: “la EPS manifestó que le daban [al ciudadano Ortega Ávila] el Plavix, pero no es así, le autorizaron fue el Clopidogel, que es el genérico y vale al público $21.800.oo, porque el Plavix vale $148.000.oo, además cada vez debe volverse a llenar el formulario y se demoran en dar respuesta 15 días por lo que siempre tiene que mientras aprueba la JUNTA MÉDICA comprarlo. Igualmente mandaron Agarol, que tampoco está en el POS [y un frasco] vale $14.800 pero resulta que se toma cuatro frascos al mes o sea que en realidad gasta por este [concepto] solamente $59.200.oo, debe tomar el DOLEX, no está en el POS, le dan es acetaminofén, pero como él sufre mucho de acidez estomacal y constantes dolores e inflamaciones no lo puede tomar porque en lugar de aliviarle el dolor, se lo aumenta enormemente. [El ciudadano Ortega Ávila] viene sufriendo desde hace más de 5 años de un fuerte dolor de estómago constante y aún después de la cirugía por la obstrucción intestinal continúa el dolor, por lo que se le da DOLEX con cubierta entérica que no le molesta y ese vale $8.900.oo y toma dos frascos al mes. Toma Disetel que tampoco está en el POS dos veces al día y solo diez pastillas valen $48.800.oo / Sin contar los trasportes, los parqueaderos de cada vez que van a citas médicas. / Así las cosas aunque pareciera que tiene capacidad de pago no es así, y por ello solicité que se ordenara a la E. P. S. que se le dieran los medicamentos no incluidos en el POS y los audífonos que los necesita urgentemente y no ha podido adquirirlos, y aún estando dentro del POS ni siquiera respondieron el derecho de petición en el que los solicitamos. / Por lo anteriormente expuesto solicito que se ordene a la E. P. S. COLMÉDICA el cubrimiento del 100% de los audífonos por estar en el POS. Y en lo posible los medicamentos [sobre los cuales] el Juzgado no se pronunció.” Segunda Instancia 12.- Mediante sentencia fechada el día veintiocho de enero de 2008, el Juzgado Veinticuatro Civil de Circuito de Bogotá confirmó la sentencia emitida por el a quo. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. Planteamiento del caso concreto y presentación del problema jurídico. 2.- En el asunto sub examine la ciudadana Marina Barón de Ortega y el ciudadano Arsenio Ortega Ávila solicitan por intermedio de apoderada judicial la protección de sus derechos constitucionales fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida en condiciones de dignidad y de calidad así como a la protección de que gozan las personas de la tercera edad que estiman fueron desconocidos por la entidad demandada al abstenerse esta entidad de suministrarles los medicamentos y procedimientos prescritos por el médico tratante y al negarles la atención integral que merecen por encontrarse en una situación especial de indefensión. El ciudadano Ortega Ávila quien padeció infarto cardíaco y tiene marca pasos, fue hospitalizado de urgencias con motivo de una obstrucción intestinal y dado de alta sin que se hubiese presentado valoración por cardiólogo. Al emitir orden de salida, La Fundación Cardioinfantil cobró la suma de CUATROCIENTOS SESENTA Y CINCO MIL OCHOCIENTOS SETENTA Y DOS PESOS ($465.872), circunstancia que los sorprendió, pues nunca nadie les informó dado que la atención fue prestada por urgencias. La entidad demandada considera que no ha desconocido ningún derecho fundamental de los peticionarios toda vez que les ha suministrado los medicamentos y les ha proporcionado los tratamientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Respecto de los audífonos prescritos por el médico tratante, responde COLMÉDICA que no los ha suministrado por encontrarse excluidos del POS. En relación con las otras peticiones considera que no han sido prescritas por los médicos tratantes y recuerda que están excluidas del POS. El a quo concedió parcialmente el amparo invocado. Estimó que el no suministro y adaptación de los audífonos prescritos por el médico tratante significaba desconocer el derecho a la salud y a la vida en condiciones de dignidad y de calidad del ciudadano Ortega Ávila. Encontró que dadas las circunstancias económicas del peticionario sólo podía sufragar un 30% del costo total de los audífonos. Respecto del examen Troponina, consideró que al ascender su costo a la suma de $61. 152.oo, el actor podía asumir ese costo. Respecto de las otras exigencias, indicó que no se pronunciaría sobre el particular pues no existía orden médica que las justificara. La apoderada judicial de la ciudadana Marina Barón de Ortega y del ciudadano Arsenio Ortega Ávila impugnó el fallo del a quo. Indicó los motivos por los cuales los ciudadanos no contaban con capacidad económica para asumir la totalidad del costo de los audífonos ni de los medicamentos no previstos en el Plan Obligatorio de Salud y puso énfasis en los obstáculos que deben enfrentar estas personas - de 80 y 92 años respectivamente - para acceder a los servicios de salud: trámites administrativos para solicitar medicamentos prescritos de manera permanente por el médico tratante; demora en la entrega de los medicamentos lo que los obliga a asumir su costo en forma particular; gastos de transporte y dificultades relacionadas con el desplazamiento para atender a las citas médicas y para realizarse exámenes en sus condiciones de salud y de edad, entre otros. El ad quem confirmó la sentencia emitida por el a quo. 3.- Con sustento en lo expuesto, esta Sala de Revisión debe determinar si en el caso concreto una Empresa Promotora de Salud desconoce los derechos constitucionales fundamentales a la salud, a la vida en condiciones de dignidad y de calidad, a la integridad personal así como la protección que se les confiere en el ordenamiento jurídico interno y en el ámbito internacional a los adultos mayores, al abstenerse de suministrar unos audífonos prescritos por el médico tratante así como al no asegurar el acceso de estas personas de la tercera edad al servicio público de salud en armonía con los principios de calidad, integridad (integralidad), eficacia, eficiencia y confianza legítima ni propiciar el ambiente ni la organización indispensable para asegurarse que los adultos mayores puedan acceder efectivamente al servicio de salud de forma que se respete su derecho a llevar una vida en condiciones de dignidad y de calidad justamente por cuanto muchas de estas personas padecen enfermedades y dolencias que – con independencia de su índice de gravedad - menguan su calidad de vida y las colocan en situación especial de indefensión haciéndolas merecedoras del apoyo y de la solidaridad por parte de las instituciones estatales y de quienes prestan en su nombre el servicio público de salud. 4.- Para resolver los anteriores aspectos constitucionalmente relevantes, esta Sala de Revisión se pronunciará, en primer lugar, sobre: (i) el derecho a la salud como garantía iusfundamental; (ii) el sentido y alcance del derecho constitucional fundamental a la salud; (iii) la protección que se les confiere en el ordenamiento jurídico interno y en el ámbito internacional a las personas adultas mayores; (iv) la improcedencia de la acción de tutela para obtener la garantía, el pago o el reembolso de los gastos ocasionados por la atención de urgencias en establecimiento hospitalario; (v) el caso concreto. El derecho a la salud como garantía iusfundamental 5.- Una de los signos más notables del Estado Social de Derecho (artículo 1° superior) se relaciona con el compromiso asumido por la organización estatal consistente en brindar protección a los derechos económicos, sociales y culturales. Como ha sido señalado de manera abundante en la jurisprudencia de esta Corporación, por medio de estas garantías se materializa el propósito que animó el tránsito del Estado de Derecho, anclado en una concepción puramente formal de las libertades, hacia este nuevo modelo en el cual se reconoce el trasfondo económico y social que subyace la totalidad de las relaciones presentes en el ordenamiento, del cual depende, en último término, la posibilidad real de goce de tales libertades. 6.- En tal sentido, el objetivo al cual se hace alusión con la cláusula Estado social de derecho consiste en ofrecer un acceso material al conjunto de derechos reconocidos en los textos constitucionales, pues por motivo de la profunda escisión entre economía y derecho –la cual había sido concebida como la fórmula ideal para la realización de las libertades de las personas, se hizo evidente la necesidad de enmendar las rupturas del tejido social que habían surgido como consecuencia de la liberalización total del mercado que, a su vez, había apartado a buena parte de la población de la oportunidad de ejercer sus libertades fundamentales. El Estado Social de Derecho emerge, entonces, como el resultado de una acentuada reformulación de los instrumentos para la consecución de la libertad y, hasta cierto punto, de una nueva reflexión acerca del concepto mismo de libertad que pretende ser amparada en las democracias constitucionales. 7.- En este contexto, los derechos sociales, económicos y culturales adquieren una innegable importancia como condición, en la mayoría de los casos insustituible, para la efectiva puesta en vigencia de las libertades, motivo por el cual la realización de los supuestos que los hagan posible constituye uno de los asuntos más relevantes que deben ser atendidos no sólo por el Estado, sino por la sociedad en conjunto. El texto constitucional colombiano da fe de la enorme importancia que adquieren los derechos económicos, sociales y culturales – tales como el derecho a la salud, a la educación, a la alimentación, a la vivienda, al reconocimiento y protección de la diversidad étnica y cultural - . Así, por ejemplo, en relación con la salud el artículo 49 de la Constitución Nacional le asigna una doble connotación –derecho constitucional fundamental y servicio público[1]-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[2]. 8.- En este orden, el artículo 49 de la Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio público de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución[3]. 9.- Inicialmente, la jurisprudencia constitucional aplicó la distinción doctrinal de conformidad con la cual al ser de contenido prestacional y al formar parte de los denominados derechos de segunda generación, esto es, de los derechos sociales económicos y culturales, la salud no era un derecho constitucional fundamental y, por consiguiente, no podía ser protegido ese derecho por vía de tutela. Pronto la Corte varió su jurisprudencia y amplío los alcances del derecho a la salud. Con apoyo en este nuevo horizonte de comprensión, admitió que en aquellos eventos en los cuales la no protección del derecho a la salud implicara, a su vez, desconocer el derecho a la vida o a la dignidad humana, entonces, el derecho a la salud podía ser amparado acudiendo, para tales efectos, a la acción de tutela. Más adelante, sostuvo la jurisprudencia constitucional que existían situaciones como aquella en la que se encuentran las niñas y los niños, cuyos derechos por orden del artículo 44 superior merecen una protección especial y en las que se hallan algunas personas por motivo de sus limitaciones físicas, psíquicas, sensoriales o económicas (artículo 13 superior) – en las que el derecho a la salud se tornaba autónomo y podía ser protegido acudiendo a la tutela. Empero, tales matizaciones dejaron en parte sin resolver el interrogante sobre el eventual carácter iusfundamental que el derecho a la salud puede revestir. 10.- Como ocurre con el conjunto de derechos económicos, sociales y culturales, en contra de dicho reconocimiento se suelen oponer razones de diferente índole que, en últimas, apuntan en especial al elemento prestacional que los distingue como el obstáculo más importante para su estructuración como derechos fundamentales amparables por vía de tutela. Con el propósito de analizar la validez de tales argumentos, la Sala encuentra preciso realizar un breve examen del mencionado enfoque. 11.- En primer lugar, con fundamento en la clasificación ampliamente difundida por la doctrina y por la jurisprudencia, según la cual el proceso histórico que permitió la consolidación de los derechos humanos enseña una categorización de éstos en concordancia con las demandas exigibles, se ha sostenido que el derecho a la salud no contiene una pretensión de contenido fundamental en la medida en que éste hace parte de los derechos de segunda generación, los cuales por su raigambre puramente prestacional no son objeto de protección por vía de amparo. En armonía con tal consideración, sólo aquellos derechos que en estricto sentido amparan la libertad de las personas, mediante el establecimiento de esferas de autodeterminación dentro de las cuales no es legítima la intervención del Estado ni de terceros, son considerados verdaderos derechos fundamentales. 12.- La Corporación ha encontrado dos objeciones en relación con esta formulación, las cuales se conectan entre sí: (i) en primer término, ha señalado la imprecisión de esta categorización de los derechos fundamentales en la medida en que la distinción por generaciones de dichas garantías sólo explica de manera rigurosa tales derechos como producto histórico, sin ahondar de manera suficiente en la manera en que éstos deben ser satisfechos, puesto que en ningún caso su cumplimiento depende de la observación exclusiva de un deber, bien de abstención o de prestación. En tal sentido, en sentencia T-557 de 2006 la Corte Constitucional señaló cómo resulta preciso constatar “que esta distinción no deja de ser artificial en muchos [aspectos], y desconoce pronunciamientos efectuados en el seno de la comunidad internacional en el sentido que todos los derechos humanos, tanto civiles y políticos como económicos sociales y culturales, son indivisibles e interdependientes[4]”. (ii) En segundo lugar, sumado al elemento histórico aludido, se observa que esta idea trae consigo una insostenible simplificación del contenido de los derechos fundamentales pues su adopción supone aceptar que la totalidad de las libertades clásicas se consiguen mediante mandatos de abstención; mientras que las garantías sociales imponen en todos los casos deberes de prestación. Al contrario, al examinar con detenimiento la estructura de los derechos fundamentales se concluye que éstas son garantías de doble vía, dado que reclaman obligaciones de ambos tipos. Así ocurre, por vía de ejemplo, en el caso de los derechos políticos, los cuales a pesar encontrarse inscritos dentro de la categoría de los derechos de primera generación –esto es, de abstención-, reclaman la más alta participación del Estado mediante el establecimiento de la estructura organizacional y electoral que los hace posibles. A su vez, el derecho a la conservación de la identidad cultural indígena[5] –derecho cultural de tercera generación- impone al Estado el despliegue de un conjunto de actividades y la adopción de un grupo de medidas para procurar su garantía eficaz en la práctica. Por las razones anotadas, tal diferenciación entre derechos de abstención –de primera generación- y derechos prestacionales –de segunda generación- como criterio de reconocimiento de los derechos fundamentales, no constituye un elemento válido para negar de manera terminante el carácter fundamental a los derechos sociales y de manera específica al derecho a la salud. 13.- De otra parte, como se indicó atrás, son varios los instrumentos internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud[6]. El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.” El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene, a su turno, una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, recordó que: “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto)[7].” La Observación 14 del Comité enfatizó, de otro lado, la necesidad de realizar una interpretación amplia del concepto de salud contenida en el párrafo 1º, artículo 12 del Pacto sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales. Recomendó el Comité prestar atención al precepto contenido en el párrafo segundo del mismo artículo pues sólo de ese modo era posible reconocer que: “la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano[8].” Mediante la Observación General 14, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales destacó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está garantizando la efectividad del derecho a la salud. Estos elementos son: disponibilidad[9], accesibilidad[10], aceptabilidad[11] y calidad[12]. 14.- Según lo establecido en el Pacto sobre Derechos Sociales, Económicos y Culturales la salud es, pues, un derecho fundamental que envuelve – como sucede también con todos los demás derechos fundamentales -, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la práctica. A ese respecto es muy clara la Observación 14 cuando admite que el Pacto “establece la aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que representan los limitados recursos disponibles.” Lo anterior no significa, sin embargo, que la salud deje de ser un derecho fundamental. Justamente en este sentido, agrega la Observación General 14, el Pacto también impone a los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato. 15.- En este punto emerge con claridad el reconocimiento de la salud como derecho fundamental, en la medida en que implica un compromiso orientado a cumplir con un conjunto de prestaciones específicas que pueden ser amparadas por vía de tutela. Dichos niveles básicos, toda vez que comprometen la dignidad del ser humano, no pueden ser concebidos como el resultado baldío de postulados programáticos carentes de significado jurídico, pues en realidad resumen una obligación impostergable que se enmarca en un ordenamiento constitucional encaminado a brindarle a la salud un lugar preponderante dentro de los valores defendidos por la Norma de Normas. Justo en la dirección indicada con antelación, la Corte Constitucional ha acentuado en jurisprudencia reciente que la salud es un derecho constitucional fundamental[13] y le corresponde al Estado, tanto como a los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho cuyo contenido ha sido paulatinamente precisado por la jurisprudencia constitucional, como tendrá la Sala ocasión de indicar más adelante. 16.- Ahora bien, ha acentuado la Corporación asimismo que la salud no es un derecho amparable prima facie por vía de tutela. La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también el amparo de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. De otra parte, al igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho constitucional a la salud tiene la estructura normativa de principio - mandato de optimización – y supone, en esa medida, una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser precisada por quien ejerce la tarea de interpretación, verbigracia, mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela. 17.- En esa misma línea argumentativa, la protección del derecho constitucional fundamental a la salud está prima facie en cabeza del Legislador y de la Administración mediante la adopción de políticas así como de un conjunto de medidas, actuaciones o actividades orientadas a garantizar la debida y efectiva protección de este derecho. Ahora bien, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía de tutela del derecho constitucional fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. 18.- A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que o bien se trata de un sujeto que merece especial protección constitucional (niños y niñas, población carcelaria, adultos mayores, personas que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o bien se trata de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y de suficiente relevancia constitucional, que permitan concluir cómo la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho constitucional a la salud dentro de un Estado Social y Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser amparado en sede de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación. 19.- No resulta pues razón suficiente, en caso de presentarse las situaciones descritas, que a las personas se les prive de reclamar y, de esta suerte, se les impida acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho de no tener cómo asumir su costo. De un lado, esta Corporación ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (C. N. arts 13 y 49)”[14]. De otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha obligación. 20.- En este lugar resulta preciso advertir, de nuevo, que así como ocurre con la totalidad de los derechos fundamentales, el derecho a la salud se encuentra vinculado con otras garantías en virtud del nexo profundo que comparten estas libertades, el cual les comunica el norte ideológico que comparten, que no es otro distinto, a obtener la cabal realización del principio de dignidad humana. De este modo, el derecho a la salud guarda una estrecha relación con los derechos fundamentales a la integridad personal y a la vida en condiciones de calidad y de dignidad, entre otros. Puestas así las cosas, es necesario resaltar que dicha relación de articulación tan sólo indica la unidad de propósito que recorre el conjunto de derechos reunidos bajo el signo de los derechos fundamentales. Lo anterior significa que la alteración de una determinada garantía –en este caso, el derecho a la salud- de manera ineluctable concluye en la afectación de otros derechos que la rodean. 21.- Por tal razón, en todos los casos se presenta una relación de conexidad con derechos de diferente orden, tal como se hace evidente al suponer una violación cualquiera de un derecho fundamental específico, en cuyo caso se observa que, sin importar la garantía particular en la cual se piense, tal infracción coincide con una vulneración del derecho a la dignidad humana –Vgr. Libertad de locomoción – dignidad humana; derecho a la educación – dignidad humana; derecho al debido proceso – dignidad humana. La anterior consideración pone de presente en el caso particular del derecho bajo estudio que el carácter fundamental del derecho a la salud no puede depender de una alegada relación de conexidad con otros derechos fundamentales pues dicha exigencia trae consigo dos proposiciones que suscitan serios reparos: (i) en primer lugar, por esta vía se niega la naturaleza iusfundamental del derecho a la salud, en la medida en que se demanda la acreditación de un vínculo con un derecho del cual sí se pueda predicar efectivamente tal carácter; (ii) en segundo término, como ha sido señalado en esta providencia, en cierta medida tal requisito es un contrasentido dado que una vulneración de un derecho fundamental –cualquiera sea éste- en todos los casos trae consigo la alteración de otras garantías, por lo que en estos eventos siempre se presenta una relación de conexidad. 22.- Esclarecida esta cuestión inicial sobre la cual se apoyan las consideraciones restantes, esta Sala se aparta de la línea jurisprudencial según la cual el derecho a la salud no es derecho fundamental sino bajo ciertas circunstancias en las que, bien sea por motivo del sujeto de quien se predica – niños y niñas, adultos mayores - o en virtud de la conexidad con otro derecho o con la dignidad humana, el derecho a la salud se torna fundamental[15]..De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentabilidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). Significan, de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho, no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios – económicos y educativos - indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en un situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción). Contenido y alcances del derecho constitucional a la salud. Reiteración de jurisprudencia 23.- En precedencia se indicó, que el derecho constitucional a la salud, tal como sucede con otros derechos constitucionales, tiene una estructura normativa de principio o mandato de optimización y por ello le subyace una doble indeterminación normativa y estructural que debe ser precisada por quien ejerce la labor de fijar el sentido y alcance de este derecho. La Corte mediante su jurisprudencia ha contribuido a precisar las prestaciones que definen el derecho constitucional a la salud y se ha valido para estos propósitos de los documentos internacionales de protección encaminados - como lo dispone el artículo 93 superior y se indicó más arriba -, a complementar y a fortalecer la protección interna de los derechos constitucionales. 24.- En armonía con lo anterior, puede afirmarse que un componente determinante del derecho constitucional fundamental a la salud es la calidad del servicio público de salud estrechamente conectada con la vigencia del principio de continuidad en la prestación de este servicio y que guarda, a su turno, un nexo inescindible con los principios de integridad (o principio de integralidad), de eficacia, de eficiencia, de universalidad y de confianza legítima. En desarrollo de los principios mencionados, la Corte Constitucional ha determinado que la garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud tiene por objeto asegurar una ininterrumpida, constante y permanente prestación de tal servicio con el fin de ofrecer a las personas la posibilidad de vivir una vida digna y de calidad, libre, en la medida de lo factible, de los padecimientos o sufrimientos que sobrevienen con las enfermedades. 25.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la paciente[16]. 26.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento[17]. A propósito de lo expresado, se distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional, social, para nombrar sólo algunos aspectos.[18] La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente. 27.- De acuerdo con lo hasta aquí expuesto, es posible concluir, entonces, que el principio de integridad (o principio de integralidad) corresponde a un contenido de la directriz general de prestación del servicio de salud con exigencias concretas de calidad. El principio de integridad puede definirse en general como la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento de los tratamientos iniciados y demás requerimientos que los médicos consideren necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretación constitucional en los términos expuestos con antelación. 28.- Por otra parte, han sido reiteradas las ocasiones en las cuales la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre la necesidad de que el servicio público de salud se preste de maner...