Sentencia T-648 de 2008

T-648-08 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-648/08 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Excepción a la exigencia del pago de cuotas recuperadoras o pagos moderadores para acceder a los servicios médicos DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter fundamental de los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-La fundamentalidad de los derechos no deriva de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad La naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la práctica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte, la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino cuando es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Afiliados al régimen contributivo para las personas con capacidad de pago y afiliados al régimen subsidiado si carecen de recursos Para ser afiliado al régimen subsidiado se requiere no sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad administradora de dicho régimen (ARS). Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de afiliado en el momento en que la respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la ARS para atender al beneficiario. En este sentido, el objetivo de la regulación legal es que todos los habitantes estén afiliados al sistema, en alguno de los dos regímenes, estableciéndose que las personas económicamente menos favorecidas quienes aún no han sido incorporadas al régimen subsidiado, tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de salud que reciben recursos públicos bajo la figura de la participación vinculada. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Los participantes vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido afiliados a una entidad administradora específica DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Los participantes vinculados mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado La atención en salud, en lo que respecta a los afiliados, se suministra conforme a los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes bien sea contributivo o subsidiado, ofrecidos por las empresas promotoras de salud y las administradoras del régimen subsidiado, respectivamente. Con relación a los participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al servicio médico en las instituciones de salud que administran recursos públicos. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Las cuotas recuperadoras o pagos moderadores no podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No se puede negar la prestación íntegra y adecuada de servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos porque el usuario del servicio carece de recursos para cancelar cuotas moderadoras DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-El no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, el cual deberá probar lo contrario DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No se pueden interponer obstáculos de carácter económico, para la no realización de tratamientos o procedimientos que requiere una persona que se encuentra en condiciones de pobreza Con todo, la normatividad que exige la cancelación de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse cuando la normatividad expresamente los excluya de la cancelación o cuando estando el afiliado en la obligación de asumirlo, con ello se desconozcan los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social integral o al mínimo vital de una persona que no cuenta con los medios económicos para sufragar los gastos productos de la atención que requiera su salud. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-La Dirección Seccional de Salud vulnera el derecho a la seguridad social de la accionante y a su mínimo vital al limitar la prestación del servicio de salud a la cancelación de cuota de recuperación que la afectada no puede asumir DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Se toman por ciertas las afirmaciones de la accionante pues correspondía a la entidad accionada controvertir y probar lo contrario a lo afirmado por ella en cuanto a la afectación de su mínimo vital DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Imposibilidad de la afectada para sufragar gastos de quimioterapia por ayudas ocasionales de familiares y terceros enfermedad catastrófica o ruinosa DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-No puede limitarse el acceso pleno a los servicios de salud, bajo la barrera de cancelar cuotas de recuperación que no puede costear o que de hacerlo perjudicaría el mínimo vital PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN MATERIA DE SALUD-Juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso a los servicios médicos que sean necesarios para concluir el tratamiento Referencia: expediente T-1831793 Acción de tutela de Sor Elena de Jesús Cortes Bermúdez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Magistrada Ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Bogotá D.C., primero (1) de julio de dos mil ocho (2008). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Manuel José Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá (Antioquia), en el trámite de la acción de tutela iniciada por Julio Cesar Hernandez López en calidad de (Personero del municipio de Amagá- Antioquia), a nombre de la señora Sor Elena de Jesús Cortes Bermúdez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. I. ANTECEDENTES. En ejercicio de sus funciones y actuando en nombre de la señora Sor Helena De Jesús Cortés Bermúdez, el Personero del Municipio de Amagá (Antioquia), interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar que dicha entidad vulnera los derechos fundamentales a la salud, “en conexidad con los de la vida y la dignidad humana”. Para fundamentar la solicitud de amparo, manifestó los siguientes: 1. Hechos. 1. Pone de presente que la ciudadana se encuentra afiliada en el nivel 2 del Sisbén. 2. Sostiene que para la época en que la afectada estaba amamantando a su bebé, se palpó un lóbulo en el seno izquierdo, que crecía cada vez más. Por tal motivo se preocupó y consultó con médicos del Hospital San Fernando de Amagá. Los cuales ante la complejidad de la situación lo remitieron para el Hospital de Caldas. 3. Estando con toda la documentación necesaria en el Hospital de Caldas, el Doctor que la evaluó le ordenó un examen de mamografía y le autorizó cita con la ginecóloga, “procedimientos realizados”. 4. La ginecóloga, la evaluó y le practicó una biopsia inmediatamente, por la gravedad de su situación. Con el resultado de la biopsia, se consultó a un oncólogo de la Clínica de las Américas, el cual la evaluó y “le autorizó POLIMIOGRAFIA Y ORDEN DE MEDICAMENTOS” para llevar a cabo quimioterapia. 5. Luego de lo anterior, la paciente acudió al área de farmacia para que le realizaran la cotización del “copago” que debía realizar por los medicamentos. “Copago” que fue establecido en $71.611 pesos por sesión, con regularidad de 20 días. 6. Respecto de los recursos económicos para asumir el costo de la quimioterapia por parte de la señora Cortés, el representante del Ministerio Publico manifestó: “la situación económica de la señora es precaria ya que apenas trabaja 1 0 2 días a la semana de vez en cuando, es madre cabeza de familia, tiene un hijo de 3 años, vive de lo que sus hermanos le pueden dar”. “la señora es una persona de escasos recursos que no cuenta con ningún tipo de ingreso y no puede realizar ningún tipo de pago así sea parcial”. 7. De la misma forma aseguró: “El estado de salud de la señora cada día se deteriora más debido a que debe soportar fuertes dolores en el seno y fiebres constantes”. Por todo lo anterior, solicitó que se ordene a la entidad accionada autorizar y hacer practicar a la señora Cortés Bermúdez, el servicio de “POLIMIOGRAFIA Y LA ORDEN DE MEDICAMENTOS”, por cualquier entidad contratante con ellas, sin la exigencia del respectivo copago o cuota moderadora”. De la misma forma pidió “que se ordene el TRATAMIENTO INTEGRAL derivado de la patología y el diagnostico relacionado con los procedimientos solicitados”. 2. Contestación de la entidad demandada. El Secretario de Salud de Antioquia, mediante escrito de noviembre 30 de 2007, manifestó que la señora Cortes Bermúdez, no es beneficiaria del régimen Subsidiado, no es afiliado a una EPS del régimen subsidiado, sino que tiene la calidad de “VINCULADO AL SISTEMA DE SALUD, NIVEL 2 DEL SISBEN”. Sumado a ello, expresó que la DSSA “ha expedido la acción de cumplimiento para la POLIQUIMIOTERAPIA Y MEDICAMENTOS”. Pero con relación a la solicitud de exoneración de las cuotas de recuperación que debe cancelar una persona vinculada al sistema y no afiliada al régimen subsidiado, expuso que no es posible en la medida que dentro del ordenamiento jurídico del sistema de Seguridad Social en Salud existe el Decreto 2357 del 29 de septiembre de 1995, expedido por el Ministerio de Salud por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del sistema de Seguridad social en Salud, “en dicha normatividad el articulo 18 establece cuotas de recuperación, manifestando: Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadores de Servicios de Salud en los siguientes casos: “1. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. “2. Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. “3. Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo. “4. La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. “El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes”. Por lo anterior, considera que la Dirección Seccional de salud de Antioquia, no está obligada a sufragar por el accionante la cuota de recuperación toda vez que no estaría ejerciendo sus funciones conforme a la normatividad vigente. Por tal razón, expone que el deber de la Dirección es prestarle el servicio a la población pobre dentro de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén, es decir, “se autorizan los servicios y se cancela a cada IPS o EPS el valor del procedimiento o actividad realizada, pero no la cuota que cada usuario está obligado a cancelar como contraprestación por el servicio recibido, este es el único aporte que el Estado le exige al paciente, y que por Ley esta establecido de acuerdo al porcentaje asignado por el nivel del Sisbén otorgado a cada afiliado o vinculado”. Agregó que la exoneración de copagos que se aplica por las IPS, EPS y EPS-S con respecto a la Ley 1122 de 2007, es para los afiliados al régimen subsidiado en el nivel 1, situación que no se cumple en la medida que la accionante no es afiliada, sino vinculada y pertenece al Sisbén 2. Por lo dicho, solicita que se declare improcedente la presente acción de tutela, por la configuración de un hecho superado en la medida que la entidad accionada a suministrado los servicios de su competencia. II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN. 1. Sentencia única de instancia. El 06 de diciembre de 2007, el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá (Antioquia), denegó el amparo solicitado. Los argumentos del Juez se centraron en darle la razón a lo afirmado por el Secretario de Salud de Antioquia, en consecuencia, afirmó: “Es clara la normatividad actualmente vigente en señalar que las “cuotas de recuperación” son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud. Tratándose de la población no afiliada al régimen subsidiado, identificada en el nivel 2 del SISBEN (evento de la dama Sor Elena De Jesús), dispone el articulo 18 del Decreto 2537 de 1996 (sic) que pagará un 10 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes. La norma en comento solo excluye del pago de la cuota de recuperación a los indígenas e indigentes”. En cuanto al aspecto económico, consideró: “como bien informó la señora SOR ELENA DE JESUS al despacho, si bien no esta en una boyante situación económica, tampoco se encuentra en una situación de indigencia que ameritara excluirla del pago de las cuotas de recuperación, pues quedó decantado que si recibe ayuda ocasional de algunos familiares, que incluso poseen un establecimiento de comercio y del padre de su hijo menor, están satisfechas sus inmediatas necesidades básicas y bien puede colaborar con la modesta contribución que fijan las disposiciones sobre la materia, pues como ella misma mencionó puede trabajar y ocasionalmente lo hace”. Y culminó diciendo: “frente a la petición de exoneración de sufragar copagos o cuotas de recuperación, basta mencionar que los mismos operan al interior del Sistema Contributivo en Salud, que no es del caso”. El fallo no fue impugnado. III. Pruebas. Del material probatorio que obra en el expediente, la Sala destaca lo siguiente: 1. Fotocopia de: la cédula de ciudadanía de la señora Sor Elena de Jesús Cortés, del carné de afiliación al SISBEN, y orden de medicamentos menbretada del instituto de cancerología de fecha 21 -11-07 (folio 1). 2. Fotocopia de cotización de servicios del instituto de cancerología, en la que consta por valor de “copagos o cuotas moderadoras” la suma de $71.611 (folio 3). 3. Declaración rendida por la accionante ante el Juzgado Promiscuo del Circuito de Amagá-Antioquia (Folio 11). 4. Fotocopia de formato de “CUMPLIMIENTO DE ORDEN JUDICIAL SERVICIOS MEDICOS AUTORIZADOS DSSA” (Folios 12 y 13). IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia. Esta Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico. Teniendo en cuenta los antecedentes planteados, esta Sala de revisión resolverá si la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, vulnera o no, los derechos fundamentales de la señora Sor Elena de Jesús cortés Bermúdez, por la negativa de autorizar y cobrar las cuotas de recuperación para el manejo del diagnosticó “TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA”, para lo cual requiere de quimioterapia, pero por pertenecer al SISBEN nivel 2 y ostentar la calidad de vinculada al régimen subsidiado en salud, para la materialización del tratamiento se le exige el pago de cuota de recuperación por valor de $71.611 (sesión) con regularidad de 20 días. Con el objetivo de resolver el anterior problema jurídico, la Sala analizará, si en el caso bajo revisión está dada la legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela. Posteriormente, se estudiará la jurisprudencia de esta Corporación relacionada con: (i) el derecho a la salud como derecho fundamental; (ii) las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud; (iii) la excepción a la exigencia del pago de cuotas recuperadoras o pagos moderadores para acceder a los servicios médicos; (iv) la prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación; y por ultimo (v) la solución del caso concreto. 3. Legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela. Interpretando el alcance de los artículos 86 de la Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que son titulares de la acción de tutela las personas cuyos derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados, por lo que son éstas quienes se encuentran habilitadas para solicitar el amparo constitucional en forma directa o por intermedio de sus representantes o apoderados[1]. También, en los casos en que los titulares de los derechos violados no están en condiciones de promover su propia defensa, la ley autoriza la agencia oficiosa de derechos ajenos, debiendo el agente manifestar dicha circunstancia ante la autoridad judicial que tiene a su cargo el conocimiento de la acción. Al respecto el Decreto 2591 de 1991, dispone: “ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. “También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. “También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”. [2] Subrayado por fuera del texto original. En el caso objeto de revisión el señor Julio Cesar Hernandez López en calidad de personero municipal de Amagá (Antioquia), legitimado por el aparte subrayado del articulo 10 del Decreto 2591 de 1991, interpuso la presente acción de tutela, para que se amparen los derechos fundamentales de la señora Sor Elena de Jesús cortés. Por los anteriores motivos, esta situación se ajusta a las prescripciones del artículo 10 del decreto 2591 de 1991, en la medida que quien ejerció la presente acción de tutela se encuentra legitimado para hacerlo, razón por la cual la Sala procede a estudiar el tema de fondo. 4. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia. Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de tutela, debían tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden. En la Sentencia T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación, desarrolló el criterio jurisprudencial sostenido por esta Corte, sobre el carácter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la realidad. Al respecto se señaló: “De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). “Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”. Subrayado fuera del texto original. Acertadamente, la jurisprudencia de la Corte, para establecer la fundamentalidad del derecho a la salud, se ha apoyado de instrumentos internacionales de distinto orden,[3] por ejemplo por lo estipulado en la Observación N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que establece: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. ” Subrayado por fuera del texto original. En el mismo sentido, la Constitución de 1991, contempla estos criterios cuando en el artículo 49, estipula: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. “Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control”. Subrayado por fuera del texto original. (…) Por esta razón, la naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la practica; el juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. De igual manera y enfatizando la protección constitucional del derecho a la salud como derecho fundamental, la Sentencia T-200 de 2007, menciona las dimensiones de amparo de este derecho, para lo cual estableció: “…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio[4]. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto constitucional. “(ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela[5]. No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…”. Negrillas fuera del texto original. Se trata entonces de una línea jurisprudencial reiterada por esta Corte[6], la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y armónico. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas y que (el acceso a tratamientos contra el dolor o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastróficas que si bien, algunas son incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). [7] En conclusión, la Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales. 5. De las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia. El artículo 48 de la Constitución consagra el derecho a la seguridad social y lo define como un servicio público obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado en el marco de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud como un servicio público a cargo del Estado. Armonizando las normas referidas, el sistema de seguridad social en salud es un servicio público obligatorio cuyo objetivo primordial consiste en garantizar el acceso de todos los colombianos al cuidado y atención de su salud. Con miras a incluir a la totalidad de la población en el Sistema de Seguridad Social en Salud, el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados, bien sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o bien a través del régimen subsidiado si carecen de recursos, y (ii) los participantes vinculados, es decir, “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”. Subrayado de la sala. Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido afiliados a una entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los simplemente vinculados, que aún deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto. Por ende, los participantes vinculados deben recibir temporalmente los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado.[8] Ello debido a que para ser afiliado al régimen subsidiado se requiere no sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad administradora de dicho régimen (ARS). Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de afiliado en el momento en que la respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la ARS para atender al beneficiario. En este sentido, el objetivo de la regulación legal es que todos los habitantes estén afiliados al sistema, en alguno de los dos regímenes, estableciéndose que las personas económicamente menos favorecidas quienes aún no han sido incorporadas al régimen subsidiado, tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de salud que reciben recursos públicos bajo la figura de la participación vinculada. Sobre el tema, en Sentencia T-498 de 2004, esta Sala de Revisión manifestó lo siguiente: “Al régimen subsidiado establecido por la Ley 100 de 1993, pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2, es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, con especial énfasis: las madres durante el embarazo, parto, post parto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago. Esta clase de participantes en donde se ubican las personas económicamente menos favorecidas y aún no incorporadas al sistema de seguridad social en salud, son transitorios y no por ello constituyen un tercer régimen”. “Mientras logran su afiliación al régimen subsidiado tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de salud que reciben recursos públicos bajo la figura de la participación vinculada, esto es, que tendrán el derecho de acceder a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban afiliarse a alguno de los dos regímenes establecidos.” En conclusión, la atención en salud, en lo que respecta a los afiliados, se suministra conforme a los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes bien sea contributivo o subsidiado, ofrecidos por las empresas promotoras de salud y las administradoras del régimen subsidiado, respectivamente. Con relación a los participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al servicio médico en las instituciones de salud que administran recursos públicos. 6. Excepción a la exigencia del pago de cuotas recuperadoras o pagos moderadores para acceder a los servicios médicos. Reiteración de jurisprudencia. Reiteración de Jurisprudencia. En relación con el tema del pago de las cuotas recuperadoras o pagos moderadores, esta Corporación ha sostenido que el SGSSS debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable[9]. A ello obedecen los copagos, las cuotas moderadoras y recuperadoras, que por la misma Ley y los postulados de esta Corporación son legítimos. En efecto, entre los instrumentos con que cuenta el sistema para garantizar su viabilidad y equilibrio financiero se encuentran las cuotas moderadoras y los denominados “copagos”. Las primeras constituyen un mecanismo que tiene por objeto “regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso”[10], de esta manera se busca la racionalización del servicio frenando el consumo innecesario. De otro lado el pago compartido o “copago” es un instrumento mediante el cual el sistema paga una parte del valor del servicio requerido y el usuario asume la otra, y tiene como finalidad que éste contribuya al financiamiento del sistema[11]. Por ende, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a cuotas moderadoras y a pagos compartidos. En el régimen contributivo los afiliados cotizantes y sus beneficiarios deben cancelar cuotas moderadoras, no sucediendo lo mismo con los copagos, que únicamente se cobran por los servicios requeridos por los usuarios que se encuentran afiliados al régimen subsidiado y para las personas vinculadas[12]. Para el caso particular de las tarifas aplicables a las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[13] prevé la obligación de contribuir mediante el pago de cuotas de recuperación, en proporción que, para el caso de los vinculados, depende del nivel en el que hayan quedado clasificados en la encuesta del SISBEN. Los numerales 2° y 3° del artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 consagran: “2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; “3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento”. Así pues, los beneficiarios del régimen subsidiado deben financiar el valor de los servicios de salud que reciban, por los medios antedichos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN. Dentro del desarrollo jurisprudencial del tema, la Corte ha entendido la necesidad y justificación de las cuotas moderadoras y los copagos, y en general, las ha encontrado ajustadas a la Constitución[14]. Sin embargo, en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 se contempla que “En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre”. La norma en cita, fue declarada exequible en Sentencia C–542 de 1998, no obstante se condicionó su constitucionalidad en el entendido de que si “el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera”. Énfasis fuera del texto original. Con todo, en aplicación del principio de equidad, contemplado en el artículo 5° del Acuerdo 260 de 2004, el cual reitera la directriz trazada por el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, en el sentido de que las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden “convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales”[15]. De tal magnitud se ha presentado la problemática de la carencia de recursos para acceder a los servicios médicos, que la población marginada del país, a pesar de los bajos porcentajes establecidos para los copagos, cuotas moderadoras y de recuperación, se ven obligados a acudir a la acción de tutela con el fin de que no se afecten sus derechos fundamentales. Como paliativo de lo anterior, el Congreso de la República expidió la Ley 1122 de 2007[16], la cual dispone en el artículo 14 literal g), que “No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace”. Consecuente con la Constitución, esta Corporación ha reiterado que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir con la cancelación de estos dineros no puede conducir a la negación de la prestación del servicio de seguridad social en salud. Así, la Corte Constitucional a través de sus diferentes Salas de Revisión ha señalado que cuando una persona requiera un servicio ervicio s antedichos copagos s Publicoatamiento por parte de la sñora cortmédico con urgencia, y no pueda acceder a éste, por no tener capacidad económica suficiente para pagar los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes, se deberá aplicar directamente la Constitución Política y la entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle oportunamente el servicio, en aras de proteger sus derechos fundamentales.[17] Relacionado con el tema, la Corte en Sentencia T-617 de 2004, se pronunció sobre las cuotas recuperadoras argumentando que el pago de dichas cuotas no puede ser un obstáculo para la no prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Al respecto sostuvo: “los pagos moderadores, a saber, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), no podían concebirse como “barreras de acceso para los más pobres”. Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio de seguridad social en salud”. (Negrillas fuera de texto) En el mismo sentido esta Sala de Revisión en Sentencia T-940 de 2005, estimó que: “la incapacidad financiera de una persona para cancelar las cuotas de recuperación no es razón suficiente para que no reciba un tratamiento o procedimiento médico, de presentarse esta extralimitación de la exigencia se vulnerarían los más altos postulados del Estado Social de Derecho. Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos procedimientos.” Así entonces, las cuotas recuperadoras o pagos moderadores entre ellas los copagos, como instrumentos del SGSSS para garantizar su viabilidad y equilibrio financiero, son legítimas en la medida en la que no se utilicen para obstaculizar el acceso a los servicios de salud de la población más pobre y vulnerable del país. Si bien, los beneficiarios del régimen subsidiado deben contribuir a financiar el valor de los servicios de salud por medio de copagos, ello no justifica que ante situaciones de incapacidad económica para cancelarlos, el SGSSS este autorizado para negar la prestación de los servicios médicos solicitados. 7. Prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación. Reiteración de Jurisprudencia. Con el fin de establecer la imposibilidad económica para asumir el costo de los servicios médicos a partir de las prestaciones que se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud, esta Sala de Revisión ha establecido los siguientes parámetros: “…la jurisprudencia de esta Corporación ha precisado que se aplican los medios probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional. Metodología probatoria que opera igualmente cuando se trate de demostrar la incapacidad económica para asumir el copago o la cuota de recuperación respectiva por la prestación de los servicios médicos a los afiliados al régimen de salud. Reglas que fueron sintetizadas de la siguiente forma: “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”[18]. En este orden de ideas, la prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema recurrente en el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas a la violación del derecho a la vida, la integridad personal y la salud por la no prestación de los servicios médicos, el acceso a procedimientos y medicamentos, porque no se encuentran en el listado del POS, porque los tutelantes no cumplen con los periodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no tienen la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación. Sin embargo, debido a que en muchos de los casos resulta difícil determinar la capacidad económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante, al punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y con mayor razón, cuando debe propenderse por la racionalidad económica del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los recursos que están destinados a grupos de la población que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y posibilidad económica de financiar los gastos excluidos del POS, o cuotas moderadoras, los copagos o cuotas de recuperación por la prestación de los servicios médicos. En este sentido, la Corte ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, el cual deberá probar lo contrario[19]. Consecuentemente, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter económico, para la no realización de dichos procedimientos[20]. En desarrollo de lo anteriormente expuesto, mediante Sentencia T-940 de 2005, la Corte protegió los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de una ciudadana y ordenó a la demandada autorizar y efectuar el pago de la cuota recuperadora de los procedimientos quirúrgicos requeridos por la actora. En esa oportunidad la Corte señaló lo siguiente: “En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, el pago de las cuotas no pueden ser un obstáculo para la no prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no puede generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico, de presentarse esa situación, se estaría creando un obstáculo que fracturaría los principios fundamentales en los que se funda la Constitución Nacional. “Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, como es el presente caso, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica por condiciones extremas para la no realización de dichos procedimientos.” En otra oportunidad la Corte Constitucional mediante Sentencia T-837 de 2006, aplicó directamente la constitución, respecto de la regulación contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, sobre las cuotas de recuperación ordenando a la Secretaría de Salud de Manizales cubrir el cien por ciento del costo de los copagos que le correspondería pagar al accionante. En otro caso similar, esta Corporación ordenó a una EPS autorizar y asumir la totalidad del costo de una intervención quirúrgica que se debía realizar a una niña. Señalando lo siguiente: “En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, los copagos no pueden ser utilizados como excusa para obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico. Con todo, la normatividad que exige la cancelación de copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse cuando la normatividad expresamente los excluya de la cancelación o cuando estando el afiliado en la obligación de asumirlo, con ello se desconozcan los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social integral o al mínimo vital de una persona que no cuenta con los medios económicos para sufragar los gastos productos de la atención que requiera su salud. 8. Análisis del caso concreto. 8.1. Procede esta Sala a determinar si la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, ha vulnerado los derechos fundamentales alegados por el personero de Amagá a nombre de la señora Sor Elena de Jesús Cortés Bermúdez. Conforme al material probatorio que reposa en el expediente, a la señora Cortés Bermúdez, se le diagnosticó “TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA”, y se le ordenó “POLIMIOGRAFIA Y ORDEN DE MEDICAMENTOS” para llevar a cabo quimioterapia, pero por estar en calidad de vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud y pertenecer al nivel 2 del Sisben, en cumplimiento del articulo 18 del Decreto 2537 de 1995, se le informó que debe cancelar la suma de $71.611 pesos equivalentes al 10% del costo del tratamiento, con la salvedad que es el costo de cada sesión de la quimioterapia, la cual está programada de forma indeterminada cada 20 días. La entidad accionada argumenta que en cumplimiento del artículo 18 del Decreto antedicho, la Dirección Seccional de salud de Antioquia, no está obligada a sufragar por el accionante la cuota de recuperación toda vez que no estaría ejerciendo sus funciones conforme a la normatividad vigente. El Juzgado único de instancia que conoció del proceso, denegó el amparo solicitado, en la medida que la normatividad actualmente vigente exige el pago de las “cuotas de recuperación” tratándose de la población no afiliada al régimen subsidiado, identificada en el nivel 2 del Sisben. De la misma forma, el Juez en cuanto al tema económico de la señora cortés, para exonerarla del pago de las cuotas, consideró según lo afirmado por la afectada que si bien no está en una boyante situación económica, tampoco se encuentra en una situación de indigencia que ameritara excluirla del pago de las cuotas, pues quedó decantado que recibe ayuda ocasional de algunos familiares, que incluso poseen un establecimiento de comercio y del padre de su hijo menor. 8.2. Como primera medida, es necesario señalar que en el presenta caso la Sala encuentra probado que la autorización de la “POLIMIOGRAFIA Y ORDEN DE MEDICAMENTOS” requerida por la señora Sor Elena de Jesús Cortés Bermúdez, fue autorizada por la entidad accionada, como se constata a folios 12 y 13 el formato de autorización establecido por la entidad para ese tipo de situaciones[21]. Sin embargo el tratamiento de quimioterapia como ya se señaló debe realizarse cada 20 días y tiene un costo de $71.611 por cada sesión. De la situación anteriormente descrita se aprecia, que los derechos alegados a la salud y a la vida, de la señora Cortés Bermúdez en principio no están siendo vulnerados; sin embargo, teniendo en cuenta la jurisprudencia reseñada en la parte considerativa de esta providencia, la Sala encuentra que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia vulnera el derecho a la seguridad social integral de la accionante y a su mínimo vital, en la medida que limita la prestación del servicio de salud a la cancelación de una “cuota de recuperación”, que la afectada no puede asumir, como se procede a demostrar. Según lo establecido por la reiterada jurisprudencia de esta Corporación en materia de Prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación y lo consagrado en el artículo 83 de la Constitución Política, se debe presumir la buena fe de lo afirmado, por el Personero del Municipio de Amagá a nombre de la señora Cortés Bermúdez, respecto de la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos que conlleva la enfermedad que padece. Así, lo manifestó en el escrito de solicitud de tutela el representante del Ministerio Publico, cuando afirmó: “la situación económica de la señora es precaria ya que apenas trabaja 1 0 2 días a la semana de vez en cuando, es madre cabeza de familia, tiene un hijo de 3 años, vive de lo que sus hermanos le pueden dar”. “la señora es una persona de escasos recursos que no cuenta con ningún tipo de ingreso y no puede realizar ningún tipo de pago así sea parcial”[22]. Sobre la base de lo afirmado, le correspondía a la entidad accionada, de acuerdo con la jurisprudencia de ésta corporación, controvertir y probar lo contrario a lo afirmado por la accionante. Situación que no se presentó en el presente caso, por parte de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la cual se limitó a exponer de manera mecánica que acata la normatividad vigente aplicable al caso, sin ponderar el derecho fundamental a la salud de la señora Cortés, ni controvertir nada en el caso de la afectación del mínimo vital de la misma. En virtud de lo anterior, esta Sala de Revisión, toma por ciertas las afirmaciones de la accionante y encuentra potencialmente vulnerado el mínimo vital de la señora Cortés Bermúdez, si se le obliga a cancelar los $71.611 pesos, por sesión cada 20 días, para el tratamiento del cáncer que padece. Lo afirmado por el Juez único de instancia, respecto de la posibilidad de la afectada de poder sufragar los gastos de la quimioterapia por las ayudas ocasionales de familiares y terceros por el trabajo que esporádicamente consigue, no puede ser de recibo y apoyado por esta Sala de Revisión, en la medida que la enfermedad que padece la señora Cortés Bermúdez (cáncer), por la complejidad en el manejo de la misma, se encuentra enmarcada como una enfermedad catastrófica o ruinosa, como puede apreciarse en la Resolución 5261 de 1994, conocida como “mapipos” que contempla en los artículos 17 y 117 de la misma, los eventos en que una enfermedad o tratamiento se considera ruinoso, así: “ARTICULO 17. TRATAMIENTO PARA ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS. Para efectos del presente manual se definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto costo. Se incluyen los siguientes: a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. b. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea. c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. d. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. e. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas. f. Tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor. g. Terapia en unidad de cuidados intensivos. h. Reemplazos articulares. (…) El anterior artículo debe interpretarse en conjunto con el 117 de la referida Resolución 5261/94, que contempla: “ARTICULO 117. PATOLOGIAS DE TIPO CATASTROFICO. Son patologías catastróficas aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: - TRANSPLANTE RENAL - DIALISIS - NEUROCIRUGIA. SISTEMA NERVIOSO - CIRUGIA CARDIACA - REEMPLAZOS ARTICULARES - MANEJO DEL GRAN QUEMADO. - MANEJO DEL TRAUMA MAYOR. - MANEJO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH - QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA PARA EL CANCER. - MANEJO DE PACIENTES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”. En el caso objeto de revisión, los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de la afectada deben primar en la medida que su situación se enmarca en aquellas excepciones en las que la Corte ampara y exonera a los afectados de la asunción de pagos de cuotas de recuperación, como en el presente caso. En armonía con lo anterior, se protegerán los derechos constitucionales de la señora Sor Helena de Jesús Cortés, en la medida que su estado de salud, así lo requiere y ante esto deben primar su bienestar y no puede limitarse el acceso pleno a los servicios de salud prestados por el Estado Colombiano, bajo la barrera de tener que cancelar unas cuotas de recuperación que no puede costear o que de llegar hacerlo inexorablemente la llevaría a perjudicar su mínimo vital y el de su hijo de 3 años de edad. Ahora bien, el mero hecho que la accionante pertenezca al nivel II del Sisbén, en calidad de “vinculada” al Sistema de Seguridad Social en Salud, es decir, se encuentre dentro del grupo de la población pobre y vulnerable del país, que no cuenta con recursos económicos para sufragar los costos de los servicios médicos que requiere, es indicio suficiente para demostrar su incapacidad de pago, y por ende, ser sujeto de protección a través de la acción de tutela. En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, el pago de las cuotas de recuperación no puede ser un obstáculo para la no prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no puede generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico, de presentarse esa situación, se estaría creando un obstáculo que fracturaría los principios fundamentales en los que se funda la Constitución Nacional. Por tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, como en el presente caso, y requiera de un servicio médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrán interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica por condiciones extremas para la no realización de dichos servicios médicos. 8.3. De otra parte, teniendo en cuenta el delicado diagnostico de la señora Cortés Bermúdez, ante las complicaciones que se pueden presentar en el manejo de su enfermedad, y la necesidad de nuevos controles para el tratamiento de la misma, y en armonía con lo solicitado por el personero de Amagá en: “que se ordene el TRATAMIENTO INTEGRAL derivado de la patología y el diagnostico relacionado”[23], se hace necesario que se le garantice una atención integral en salud (entiéndase consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos, suministro de medicamentos, hospitalización, etc.), que le brinde una adecuada recuperación, conforme a las prescripciones que los médicos adscritos a la entidad accionada efectúen para tal fin. No sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en casos que presentan similitud fáctica con el presente, se ha establecido que el juez de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de servicios médicos que sean necesarios para concluir el tratamiento de la enfermedad concreta[24]. Específicamente ha indicado esta Corporación: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos en la ley.”[25] El principio encuentra asidero en la medida que (i) garantiza la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evita a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología. Conforme a lo expuesto, es evidente que en el presente caso, se cumplen plenamente los requisitos exigidos por la juris...