Sentencia T-644 de 2015

T-644-15 Sentencia T-644/15 LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-No desplaza a juez de tutela cuando se trata de proteger el acceso efectivo al derecho fundamental a la salud PRINCIPIO DE INMEDIATEZ COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Debe ponderarse bajo el criterio del plazo razonable y oportuno ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia sobre procedencia excepcional Excepcionalmente esta colegiatura ha considerado que los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden solicitar a la Entidad Promotoras de Salud la provisión de medicamentos, insumos o servicios excluidos del POS, y en caso de que su suministro sea negado, podrán acudir al mecanismo de amparo constitucional, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. SUMINISTRO DEL SERVICIO DE ENFERMERIA Y ATENCION DOMICILIARIA-Debe ser garantizado por las EPS con cargo a los recursos que perciben para tal fin La atención domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta por el POS, bajo las normas de calidad vigentes, en los casos en que se considere pertinente por el profesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes. En este orden de ideas, para que un afiliado pueda acceder al servicio de salud en comento, simplemente bastaría que la experticia y los conocimientos técnicos y científicos de un galeno que haya conocido y estudiado de primera mano las condiciones del usuario, determine con “el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología” la necesidad de la tecnología en salud pretendida, ya que, como se enunció anteriormente, sólo un galeno es la persona apta y competente para determinar el manejo de salud que corresponda y ordenar los procedimientos, medicamentos, insumos o servicios que sean del caso, ya que el juez de tutela “no puede arrogarse estas facultades para el ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas en su calidad de autoridad judicial” CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales Los costos que se causan como consecuencia de los desplazamientos deben ser asumidos directamente por el paciente o por su núcleo familiar. Sin embargo, esta Corte ha sostenido que cuando se presentan obstáculos originados en la movilización del usuario al lugar de la prestación del servicio que requiere con necesidad, para acceder de forma efectiva a éste, dichas barreras deben ser eliminadas siempre que el afectado o su familia no cuenten con los recursos económicos para sufragar el mencionado gasto. Se ha considerado que la obligación de asumir el transporte de una persona se trasladará a la EPS solamente en los casos donde se demuestre que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”. Además, si se comprueba que el paciente es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento” y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”, está obligación también comprenderá la financiación del traslado de un acompañante. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del tratamiento integral En lo que concierne al suministro del tratamiento integral, cabe resaltar que el principio de integralidad en el acceso a los servicios de salud se exterioriza en la autorización, práctica o entrega de las tecnologías a las que una persona tiene derecho, siempre que el galeno tratante los considere necesarios para el tratamiento de sus patologías. De lo anterior se desprende que “la atención en salud no se restringe al mero restablecimiento de las condiciones básicas de vida del paciente, sino que también implica el suministro de todo aquello que permita mantener una calidad de vida digna”. CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorizar servicios de enfermería domiciliaria por 12 horas DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS suministrar silla de ruedas, fisioterapia domiciliaria, visitas domiciliarias de medicina general y tres pañales diarios desechables Referencia: Expedientes (i) T-4.937.931, (ii) T-4.942.353, (iii) T-4.947.262, (iv) T-4.951.808, (v) T-4.959.503, (vi) T-4.975.235, (vii) T-4.987.993 y (viii) T-4.993.540 (acumulados). Acciones de tutela instauradas por: (i) Carlos Alberto Castillo Viveros, en calidad de agente oficioso de Clemencia Cortés Quiñones, contra Nueva EPS; (ii) María Teresa Rodríguez De González, en calidad de agente oficiosa de Mary Evelyn Towers De Rodríguez, contra Nueva EPS; (iii) Claudia Marcela Núñez Vargas, en representación de su hijo Emmanuel Viana Núñez, contra EPS Sura y otro; (iv) Daisy Cecilia Molina Viloria, en calidad de agente oficiosa de José Antonio Molina Jiménez, contra Nueva EPS; (v) Claudia Patricia Olivella Araujo, en calidad de agente oficiosa de Everto Benítez Méndez, contra Caprecom EPS-S; (vi) Myrian Alvarado, en calidad de agente oficiosa de Beatriz Rojas Viuda de Alvarado, contra Capital Salud EPS-S; (vii) Adriana Sánchez Merino, en calidad de agente oficiosa de Daniel Mauricio Cajiao Sánchez, contra Comfenalco Valle EPS; y (viii) David Llanos Velasco, contra Nueva EPS. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá, D.C., octubre nueve (9) de dos mil quince (2015). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela dados dentro de los procesos de la referencia[1]. I. ANTECEDENTES Los peticionarios, luego de argumentar la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la integridad personal y a la seguridad social por parte de las Entidades Promotoras de Salud, solicitaron al juez constitucional garantizar el acceso a distintas tecnologías en salud. 1. Expediente T-4.937.931 1.1. Hechos y pretensiones 1.1.1. La señora Clemencia Cortés Quiñones pertenece al régimen contributivo de salud, está afiliada a Nueva EPS en calidad de cotizante[2], cuenta con 85 años de edad, padece diabetes mellitus con complicaciones múltiples, demencia, hipertensión arterial, ceguera en el ojo izquierdo, incontinencia urinaria, sarcopenia, dependencia funcional total y, además, sufre una inmovilidad[3] que le provoca úlceras por decúbito recurrente[4]. 1.1.2. Debido a dichas patologías, la médica tratante adscrita a la EPS accionada solicitó a la entidad suministrar a la señora Cortés Quiñones ciertos cuidados básicos de enfermería por 12 horas diurnas diarias durante tres meses, advirtiendo que la paciente sufre un alto riesgo de infección y complicaciones por la diabetes mellitus tipo 2 que padece[5]. 1.1.3. Carlos Alberto Castillo Viveros, agente oficioso de la señora Cortés Quiñones, afirmó que pese a la solicitud de servicios suscrita por la médica tratante, la Nueva EPS aún no ha autorizado la tecnología en salud pretendida. 1.1.4. Con fundamento en los hechos expuestos, el agente oficioso solicitó al juez de tutela amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la señora Cortés Quiñones, y en consecuencia, ordenar el suministro del servicio de enfermería tal y como la geriatra clínica tratante lo indicó. 1.2. Contestación de la tutela La Nueva EPS S.A., a través de su apoderada judicial, informó que la agenciada tiene autorizado un paquete de terapias y atención domiciliaria para paciente crónico, el cual es válido por el mes de febrero de 2015 e incluye, entre otros componentes, mínimo una visita al mes del médico general, valoraciones al menos cada cuatro meses de distintos médicos especialistas y visitas de enfermeros y auxiliares de enfermería[6]. En este orden de ideas, y teniendo en cuenta los servicios arriba enunciados, la entidad demandada solicitó que se declare improcedente la acción de tutela por no existir una violación cierta y real de derechos fundamentales. 1.3. Decisión de instancia El Juzgado Quince Civil del Circuito de Oralidad de Santiago de Cali, mediante sentencia de marzo 2 de 2015, negó el amparo solicitado argumentando que no está probado que el servicio médico pretendido hubiere sido negado a la agenciada. Además, advirtió que las tecnologías en salud que la entidad accionada ha proporcionado a la señora Cortés Quiñones son las que, de acuerdo con el caso clínico, la paciente requiere. En consecuencia, no advirtió que se configurara alguna amenaza o vulneración de los derechos fundamentales invocados. 2. Expediente T-4.942.353 2.1. Hechos y pretensiones 2.1.1. La señora Mary Evelyn Towers De Rodríguez, quien pertenece al régimen contributivo de salud y está afiliada a Nueva EPS en calidad de cotizante[7], cuenta con 83 años de edad y padece insuficiencia renal crónica terminal, diabetes mellitus, hipertensión esencial, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, demencia senil y obesidad[8]. 2.1.2. Teniendo en cuenta las anteriores patologías, el médico tratante adscrito a la EPS accionada diligenció un formato de autorización de servicios médicos y prestaciones de salud solicitando a la entidad demanda suministrar a la señora Towers De Rodríguez una silla de ruedas para adulto[9]. De igual manera, el galeno le formuló cinco sesiones a la semana de fisioterapia domiciliaria por dos meses, visitas domiciliarias de medicina general y tres pañales diarios desechables talla L para adulto por tres meses renovables[10]. 2.1.3. No obstante lo anterior, la entidad demandada negó el suministro de los pañales y la silla de ruedas argumentando que dichos insumos están excluidos del Plan Obligatorio de Salud[11] y que su falta de provisión no constituye un riesgo inminente para la vida de la agenciada[12]. Por otro lado, en lo concerniente a la orden de las visitas domiciliarias de medicina general y de la fisioterapia domiciliaria, María Teresa Rodríguez De González, agente oficiosa de la señora Towers De Rodríguez, advirtió que el suministro o la autorización de dichos servicios en salud tampoco se efectuó. 2.1.4. En relación con la capacidad económica de la agenciada, la señora Rodríguez De González informó que su madre no percibe ningún ingreso, pues no cumple con los requisitos legales para obtener una pensión[13]. Ahora bien, la señora Towers De Rodríguez vive únicamente con María Teresa, su hija, quien sólo recibe su pensión por el monto de un salario mínimo legal mensual vigente. Además, si bien la señora Mary Evelyn cuenta con otros dos hijos que residen en Tumaco, uno está desempleado (Carmen Alicia) y otro devenga un salario mínimo (Alberto Antonio)[14]. 2.1.5. Con fundamento en lo anterior, la peticionaria sostuvo que no cuentan, ni la agenciada ni su núcleo familiar, con los recursos para sortear los costos de las tecnologías en salud pretendidas[15], motivo por el cual, solicitó al juez de tutela amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la señora Towers De Rodríguez, y en consecuencia, ordenar el suministro de los servicios e insumos negados conforme el médico tratante lo indicó. 2.2. Contestación de la tutela La Nueva EPS S.A., a través de su apoderada judicial, solicitó que no se conceda el amparo elevado debido a la carencia de órdenes médicas que sustenten las pretensiones de la accionante. Además, informó que a la agenciada nunca se le ha negado algún servicio y, por el contrario, le han prestado la debida colaboración para la recuperación de su salud. 2.3. Decisión de instancia El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Popayán, mediante sentencia de marzo 17 de 2015, negó el amparo elevado aduciendo la falta de órdenes médicas actualizadas, pues las aportadas no dan cuenta de la vigencia y pertinencia de los servicios solicitados, ya que datan de abril y mayo de 2014, motivo por el cual, las condiciones de salud de la agenciada pudieron haber variado hasta marzo del año en curso. 3. Expediente T-4.947.262. 3.1. Hechos y pretensiones 3.1.1. El menor Emmanuel Viana Núñez pertenece al régimen contributivo de salud, está afiliado a EPS Sura en calidad de beneficiario[16], cuenta con 4 años de edad y padece autismo, constipación y problemas de asma y alergia no especificada[17]. 3.1.2. Debido a dichas patologías, el neurólogo infantil que trató al menor en la Fundación Valle del Lili[18] a través de Coomeva Medicina Prepagada S.A., le prescribió un trabajo con el programa comportamental ABA y, en consecuencia, cuarenta sesiones al mes de terapia de lenguaje, veinte sesiones mensuales de terapia físicas, cuarenta sesiones al mes de terapia ocupacional, veinte sesiones mensuales de terapia con psicología y dos sesiones semanales de hipoterapia e hidroterapia[19]. 3.1.3. Sin embargo, la señora Claudia Marcela Núñez Vargas, agente oficiosa de Emmanuel Viana, manifestó que a pesar de dos peticiones[20] elevadas por el padre del niño en las que exigió (i) el cumplimiento de un fallo de tutela previo que había amparado los derechos fundamentales a la salud y a la vida del menor[21] y (ii) la provisión de distintos insumos y servicios[22], la entidad demandada no ha suministrado las tecnologías en salud requeridas argumentando, entre otras razones, que el galeno que las prescribió no estaba adscrito a EPS Sura. 3.1.4. En lo que concierne a la capacidad económica, la señora Núñez Vargas sostuvo que no cuentan con los recursos suficientes para sufragar los insumos pretendidos, ya que su cónyuge está desempleado, y ella, pese a que labora en el Banco Popular y percibe un salario equivalente aproximadamente a $3,000,000 (tres millones de pesos), es quien se encarga de costear la manutención del hogar, la educación de sus dos hijos menores de edad y el pago del canon de arrendamiento, razón por la cual, ante la ausencia de más ingresos, los gastos apenas alcanzan a ser cubiertos con el monto de su sueldo[23]. 3.1.5. Con fundamento en lo anterior, la agente oficiosa, a través de escrito de tutela radicado el 27 de noviembre de 2014, solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales de petición, a la salud y a la vida de su hijo Emmanuel Viana, y en consecuencia, ordenar el suministro de los servicios prescritos por el médico tratante, así como pañales etapa 6 y pañales para piscina, pañitos húmedos, crema antipañalitis, el transporte a las terapias para el niño y un acompañante, la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras, la valoración del infante por un médico biológico, el suministro de medicamentos biológicos y la atención del menor en el Centro de Neurorehabilitación APAES, el cual cuenta, a juicio de la solicitante, con toda la capacidad tecnológica y humana para suministrar el tratamiento. Finalmente, solicitó que sean contestadas las peticiones elevadas por el padre del menor a la EPS demandada. 3.2. Contestación de la tutela EPS Sura, través de su apoderado judicial, solicitó declarar la improcedencia de la presente acción, pues adujo que en el presente caso hubo una actuación temeraria por parte de la accionante al interponer el mecanismo de amparo, ya que el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, mediante sentencia de agosto 19 de 2014, decidió una solicitud de amparo presentada por el padre del menor Emmanuel Viana, que a juicio de la entidad, contenía los mismos hechos, pretensiones y derechos de la acción que hoy ocupa nuestra atención. Sin perjuicio de lo anterior, y en lo que concierne al servicio de salud prestado, la entidad demanda informó que, con ocasión de aquel fallo de tutela, el paciente Emmanuel Viana Núñez fue valorado por una Junta Médica[24] los días 19 y 21 de agosto de 2014. En dicha oportunidad, entre otros aspectos, se concluyó, (i) que el niño debía recibir tratamiento especializado en manejo de comportamiento con el fin de suministrar herramientas y mejorar habilidades para comunicarse y ser independiente en actividades de la vida diaria, (ii) que se le debía suministrar terapia ocupacional y de fonoaudiología con manejo de técnicas de comportamiento y dispositivos básicos del aprendizaje dos veces por semana, (iii) que debía ser valorado por psiquiatría infantil, (iv) que era oportuno evaluar la necesidad y pertinencia de otros insumos no neurológicos, y (v) que era conveniente realizar una audiometría y una impedanciometría[25]. Así las cosas, la EPS accionada aportó la información de los servicios que fueron autorizados al menor en la Fundación IDEAL para la Rehabilitación Julio H. Calonje, tal y como lo determinó la Junta Médica en comento. No obstante, teniendo en cuenta que es el médico tratante quien cuenta con la capacidad técnica y científica para determinar la pertinencia o necesidad de los insumos no neurológicos solicitados, la entidad informó que se asignó al infante una consulta con el médico pediatra, pero el paciente no asistió a dicha cita[26]. Finalmente, y también de forma subsidiaria, la entidad manifestó (i) que el Centro de Neurorehabilitación APAES no forma parte de la red de prestadores de la EPS Sura, pero que en todo caso, tal y como se mencionó arriba, al infante se le está brindado la atención requerida a través de los prestadores con los cuales la entidad tiene convenio, y (ii) que los copagos y las cuotas moderadoras de los servicios autorizados permiten mantener el equilibrio financiero del sistema, motivo por el cual, la exoneración de los mismos establecería una franca desigualdad e inequidad en la seguridad social de los usuarios que efectivamente pagan tales rubros. 3.3. Decisión de instancia El Juzgado Séptimo Penal del Circuito de Cali, mediante sentencia de diciembre 12 de 2014, rechazó el amparo elevado teniendo en cuenta el fallo de tutela proferido en agosto 19 de 2014 por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, aduciendo que en dicha ocasión el juez constitucional ordenó a la EPS demandada brindar a Emmanuel Viana Núñez una atención integral, la cual debería comprender las tecnologías requeridas en esta oportunidad por la madre del menor y todo lo necesario para mejorar su estado de salud y preservar su calidad de vida, sin exigir para ello copagos ni cuotas moderadoras. En consecuencia, el fallador sostuvo que no resultaba procedente la interposición de otra acción de amparo, pues ante el presunto incumplimiento de la sentencia de tutela arriba mencionada, se hubiese tenido que elevar un incidente de desacato conforme lo establece el artículo 52 del Decreto 2591 de 1991. Finalmente, en cuanto a la presunta vulneración del derecho fundamental de petición, el juez de instancia consideró que dicha garantía no está en cabeza de la señora Claudia Marcela Núñez Vargas, pues quien suscribió las peticiones fue el señor José David Viana Torres, motivo por el cual, dado que los derechos fundamentales son personalísimos, que el titular de la prerrogativa es quien debe solicitar su protección y que en el presente caso no está acreditado que el señor Viana Torres carezca de las condiciones para promover su propia defensa, el juez adujo que la accionante carecía de legitimación por activa para promover la protección del derecho fundamental de petición. 4. Expediente T-4.951.808 4.1. Hechos y pretensiones 4.1.1. El señor José Antonio Molina Jiménez pertenece al régimen contributivo de salud, está afiliado a Nueva EPS en calidad de cotizante[27], cuenta con 76 años de edad, sufrió una isquemia cerebral transitoria, no controla esfínteres[28] y, según lo advirtió Daisy Cecilia Molina Viloria, hija y agente oficiosa del señor Molina Jiménez, debido a las secuelas neurológicas su padre no camina y todas las actividades las tiene que realizar con ayuda de un tercero. 4.1.2. Por lo anterior, la médica general tratante prescribió al señor Molina Jiménez ciento cincuenta pañales desechables talla M y cuatro tubos de crema antipañalitis[29]. Sin embargo, la agente oficiosa manifestó que la entidad accionada negó el suministro de dichos insumos aduciendo que los mismos estaban excluidos del POS. 4.1.3. En relación con la capacidad económica del agenciado, tal y como obra en el comprobante de pago a pensionados proferido por Colpensiones en diciembre de 2014[30], el señor Molina Jiménez, luego del valor deducido, recibe como pensión un monto neto de $302,376 (trescientos dos mil trescientos setenta y seis pesos). 4.1.4. En consecuencia, la peticionaria sostuvo que no cuentan, ni el agenciado ni ella, con los recursos para sufragar el costo de las tecnologías en salud requeridas, motivo por el cual, solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud del señor José Antonio Molina Jiménez y ordenar el suministro de los insumos pretendidos conforme la médica tratante lo indicó. 4.2. Contestación de la tutela La Nueva EPS S.A., a través de su apoderado judicial, solicitó que no se conceda el amparo elevado ya que los insumos pretendidos están excluidos expresamente del POS y no hacen parte integral del manejo médico del afiliado, pues son elementos cosméticos o de aseo y limpieza personal. Además, sostuvo, entre otras cosas, que la orden médica no pertenece a un galeno adscrito a la red de prestadores de la entidad y carece de fecha, tiempo de utilización de los insumos y dosificación diaria. 4.3. Decisión de instancia El Juzgado Segundo Administrativo Oral de Barranquilla, mediante sentencia de febrero 12 de 2015, negó el amparo elevado pues no advirtió la existencia de la respectiva fórmula médica suscrita por un galeno adscrito a la EPS accionada o externo a la misma. 5. Expediente T-4.959.503 5.1. Hechos y pretensiones 5.1.1. El señor Everto Benítez Méndez pertenece al régimen subsidiado de salud y está afiliado a Caprecom EPS-S (territorial Magdalena)[31], cuenta con 33 años de edad y se encuentra en un estado secuelar neurológico severo producto de un traumatismo craneoencefálico severo originado por una herida de arma de fuego en el cráneo, motivo por el cual, sufre una paraplejia y una paresia de los miembros superiores[32]. 5.1.2. Debido a dichas patologías, el galeno tratante adscrito a la EPS accionada prescribió al señor Benítez Méndez atención médica domiciliaria[33], una lata de aminoácidos esenciales orales cada 12 horas, control con psiaquitría, neurocirugía y oftalmología, terapia física domiciliaria diaria, sesenta pañales desechables para adulto talla M, algunos medicamentos[34] y el traslado en ambulancia a su domicilio[35]. 5.1.3. Con ocasión de lo anterior, el 13 de noviembre de 2014 Claudia Patricia Olivella Araujo, agente oficiosa del señor Benítez Méndez, elevó una petición a la entidad demandada solicitando trescientos pañales Tena talla L, cien pañitos húmedos, diez tubos de crema marca Tena y el servicio de ambulancia cada vez que el agenciado lo requiera[36]. 5.1.4. Posteriormente, Caprecom EPS-S suministró una respuesta a dicha petición negando los insumos requeridos al manifestar que los mismos se encuentran expresamente excluidos del POS. Sin embargo, en cuanto al servicio de ambulancia pretendido, la entidad informó a la solicitante que, en virtud de un contrato de prestación de servicios suscrito con la E.S.E. Alejandro Prospero Reverend, aquella asistencia puede ser solicitada en la citada institución cada vez que el agenciado lo requiera y la urgencia del traslado lo amerite[37]. 5.1.5. En lo concerniente a la capacidad económica, la señora Olivella Araujo sostuvo que no poseen, ni su compañero permanente, es decir el señor Benítez Méndez, ni ella, con los recursos suficientes para sufragar los insumos negados por Caprecom EPS- S, más aún si se tiene en cuenta que el agenciado está inactivo en el sistema de seguridad social en pensiones, no cuenta con ninguna prestación pensional[38] y no puede laborar ya que está postrado en cama desde enero de 2014. 5.1.6. Con base en lo anterior, la peticionaria solicitó al juez constitucional ordenar (i) el suministro del servicio de ambulancia y de productos médicos, especialmente de trescientos pañales Tena talla L, cien pañitos húmedos y diez tubos de crema anti escaras y, (ii) la provisión del tratamiento integral que requiere Everto Benítez Méndez con ocasión de su enfermedad, de acuerdo con las reglas que regulan las excepciones en el cobro de cuotas moderadoras y copagos. 5.2. Contestación de la tutela Caprecom EPS-S solicitó al juez de tutela no conceder el amparo invocado, pues manifestó que ha brindado al agenciado todas las tecnologías en salud requeridas. En relación con las pretensiones de la tutelante, sostuvo que (i) los insumos solicitados están expresamente excluidos del POS, (ii) el servicio de ambulancia lo puede solicitar las veinticuatro horas del día cada vez que lo requiera y la urgencia del traslado lo amerite, y (iii) la petición del tratamiento integral es muy genérica, motivo por el cual, los médicos tratantes deben precisar cuáles son los medicamentos o procedimientos necesarios. 5.3. Decisión de instancia El Juzgado Octavo Civil Municipal de Santa Marta, mediante sentencia proferida en febrero 3 de 2015, no concedió el amparo solicitado ya que no encontró indicaciones u órdenes médicas en relación con los pañales, la crema anti escaras, los pañitos húmedos y el tratamiento integral solicitado. 6. Expediente T-4.975.235 6.1. Hechos y pretensiones 6.1.1. La señora Beatriz Rojas Viuda de Alvarado pertenece al régimen subsidiado de salud, está afiliado a Capital Salud EPS-S[39], cuenta con 89 años de edad, padece esquizofrenia, demencia senil, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e incontinencia urinaria y fecal[40]. 6.1.2. Por lo anterior, en marzo 17 de 2014 Myrian Alvarado, hija y agente oficiosa de la señora Beatriz Rojas, elevó una petición a Capital Salud EPS-S pretendiendo el suministro de pañales para su madre[41]. Sin embargo, la entidad accionada negó la solicitud argumentando que la peticionaria no aportó orden médica vigente del galeno tratante, formato de justificación de Comité Técnico Científico ni resumen de la historia clínica que evidencie la necesidad del suministro[42]. 6.1.3. En relación con la capacidad económica de la agenciada, Myrian Alvarado informó que la señora Beatriz Rojas no devenga ningún ingreso[43]. Además, declaró ante el juez de tutela que el núcleo familiar está compuesto por su madre, tres nietas huérfanas y un hijo, el cual le proporciona $5,000 (cinco mil pesos) o $10,000 (diez mil pesos) diarios. Finalmente, señaló que mensualmente recibe un subsidio de la Alcaldía por un valor de $120,000 (ciento veinte mil pesos)[44]. 6.1.4. Debido a la falta de recursos para solventar el costo de las tecnologías en salud requeridas, la tutelante solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la señora Beatriz Rojas y, en consecuencia, ordenar el suministro del tratamiento integral y de ciento veinte pañales al mes. 6.2. Contestación de la tutela En primer lugar, Capital Salud PS-S solicitó que no se conceda el amparo elevado, ya que si bien hay una certificación médica que indica que la actora padece incontinencia urinaria y fecal, no existe una fórmula u orden médica formal que prescriba los insumos pretendidos. En segundo lugar, adujo que los pañales están expresamente excluidos de la cobertura del POS, motivo por el cual, la entidad no puede iniciar las gestiones para emitir la autorización correspondiente. Y, por último, indicó que no es procedente proporcionar el tratamiento integral deprecado, ya que resulta ser una pretensión incierta por versar sobre procedimientos futuros e indeterminados. 6.3. Decisión de instancia El Juzgado Cuarenta y Siete Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., mediante sentencia de abril 21 de 2015, negó el amparo solicitado pues no advirtió que la entidad accionada hubiese negado alguna tecnología en salud requerida por la señora Beatriz Rojas. Asimismo, consideró que si bien existe una solicitud de apoyo diagnóstico y terapéutico suscrita por el galeno tratante de la agenciada en la que consta la incontinencia urinaria y fecal que ésta padece, no hay una orden médica que prescriba los pañales requeridos y que permita al juez constitucional acceder a la pretensión de la accionante, ya que son los profesionales de la salud quienes pueden, con su criterio técnico y científico, determinar la necesidad del insumo solicitado. 7. Expediente T-4.987.993 7.1. Hechos y pretensiones 7.1.1. El señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez pertenece al régimen contributivo de salud, está afiliado a Comfenalco Valle EPS en calidad de cotizante[45], cuenta con 25 años de edad y padece un trauma raquimedular producto de una herida en la pared posterior del torax ocasionada por un arma de fuego en marzo de 2015, lo que le produjo una paraplejia con abolición de sensibilidad y esfínter atónico[46]. 7.1.2. Adriana Sánchez Merino, agente oficiosa y madre del señor Cajiao Sánchez, manifestó que dadas las negativas verbales y la negligencia de la EPS accionada para suministrar una atención médica adecuada a su hijo, tuvo que acudir a un médico particular para que lo valorara. De esta forma, el 10 de marzo de 2015 dicho galeno le prescribió ciento veinte pañales desechables talla M tipo slip[47], crema almipro (para el tratamiento de la pañalitis), un colchón anti escaras, terapia y visita médica domiciliaria y una cama hospitalaria[48]. 7.1.3. La accionante informó que es madre soltera, pues el papá de Daniel Mauricio falleció hace varios años, y que su hijo era quien trabajaba y llevaba el sustento al hogar, razón por la cual, actualmente no tienen recursos económicos para sufragar todas las tecnologías en salud que requiere el agenciado. Además, el señor Cajiao Sánchez no percibe ningún tipo de prestación pensional[49]. 7.1.4. Por lo anterior, la tutelante solicitó al juez constitucional ordenar el suministro de todos los insumos prescritos por aquel médico, así como una silla de ruedas, pañitos húmedos, el servicio de transporte y el tratamiento integral que necesita el señor Cajiao Sánchez con ocasión de su enfermedad. 7.2. Contestación de la tutela Comfenalco Valle EPS, a través de su apoderada judicial, solicitó negar el amparo elevado teniendo en cuenta que el profesional que prescribió los servicios requeridos no es un médico adscrito a la entidad. De igual forma, advirtió que el sistema de salud no fue diseñado para sufragar implementos de aseo como pañales o pañitos húmedos, tanto así que dichos insumos están excluidos del POS. 7.3. Decisión de instancia El Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Mínima Cuantía de Cali, mediante sentencia de abril 6 de 2015, negó el amparo solicitado, pues consideró que no son obligantes las órdenes de tecnologías en salud formuladas por médicos que no pertenezcan a la red de profesionales adscritos a Comfenalco Valle EPS, razón por la cual, la negativa de la entidad no resultaría violatoria del derecho fundamental a la salud del agenciado. 8. Expediente T-4.993.540 8.1. Hechos y pretensiones 8.1.1. El señor David Llanos Velasco pertenece al régimen contributivo de salud, está afiliado a Nueva EPS en calidad de cotizante[50], cuenta con 54 años de edad y padece las secuelas de un trauma raquimedular, paraplejia y espasticidad en miembros inferiores, escaras en el área sacra y en la rodilla derecha e incontinencia urinaria y fecal[51]. 8.1.2. Teniendo en cuenta dichas patologías, el médico tratante adscrito a la EPS accionada le prescribió un plan de atención domiciliaria y el traslado en ambulancia no medicalizada para sus controles externos. De igual forma, si bien el galeno manifestó que el tutelante requiere el uso de pañales e insumos de aseo, no los formuló[52]. 8.1.3. Los ingresos económicos del accionante provienen de su pensión de invalidez equivalente aproximadamente a un salario mínimo mensual legal vigente. Por otro lado, el hogar del actor está compuesto por su madre, el esposo de ésta y un tío a quien el grupo familiar le provee la manutención. No obstante, las entradas de la familia, cuya residencia se ubica en un barrio estrato 2, no superan los tres salarios mínimos[53]. 8.1.4. Con fundamento en lo anterior, el actor adujo que constantemente la EPS accionada le ha negado el reconocimiento de las tecnologías en salud prescritas, razón por la cual, solicitó al juez constitucional ordenar el suministro de la atención domiciliaria, de un tratamiento integral y la entrega de pañales, crema medicada y silla de ruedas. 8.2. Contestación de la tutela La Nueva EPS solicitó negar el amparo elevado argumentando que actualmente el actor es beneficiario de un paquete de atención domiciliaria para paciente crónico[54]. Por lo demás, sostuvo que no hay órdenes médicas que sustenten las pretensiones del accionante y que no es procedente suministrar el tratamiento integral solicitado, pues resulta ser un requerimiento que se basa en hechos futuros e inciertos. 8.3. Decisión de instancia El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Cali, mediante sentencia de febrero 25 de 2015, negó el amparo elevado pues no advirtió la existencia de la fórmula médica que prescribiera la crema medicada y los pañales solicitados por el accionante, motivo por el cual, consideró que ante la ausencia de dicha orden el juez de tutela no pude propender por la autorización del servicio. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política. 2. Procedencia de la acción de amparo constitucional La acción de tutela es un mecanismo de origen constitucional que procede en los casos en que no existe otro medios de defensa judicial para la protección de las garantías fundamentales aparentemente amenazadas o vulneradas, o en los que aun existiendo, éste no es idóneo y eficaz para salvaguardar tales prerrogativas, o no tiene la potencialidad de evitar un perjuicio irremediable. En relación con la seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[55] y 1438 de 2011[56] otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para resolver, con las potestades propias de un juez, algunas controversias entre las empresas promotoras (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Así pues, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo, (i) los asuntos concernientes a la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”, y (ii) todo aquello que verse sobre “prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo”. Ahora bien, poner en marcha dicho procedimiento judicial no requiere ninguna formalidad ni la actuación por medio de apoderado. De igual forma, es una acción preferente y sumaria dentro de la cual se dicta un fallo máximo diez días después de haberse elevado la solicitud, y dicha decisión puede ser impugnada dentro de los tres días siguientes a su notificación. Este trámite deberá llevarse a cabo de acuerdo a los “principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción”[57]. No obstante lo anterior, la Corte ha señalado que aunque, en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia de Salud es idóneo y eficaz, circunstancia que haría que la acción de tutela no sea el mecanismo procedente en estos casos, ello no ocurre así en aquellos eventos en los que se advierta la configuración de un perjuicio irremediable, que se presenta cuando existe el riesgo de que un bien de alta significación objetiva protegido por el ordenamiento jurídico o un derecho constitucional fundamental, sufra un menoscabo. Incluso cabe señalar que en determinados supuestos en los que, inicialmente, habría sido preciso agotar la instancia de la superintendencia, cuando la Corte debe decidir en sede de revisión, puede optar por conceder el amparo, en razón de la desproporción que, a la luz de los elementos del caso concreto, se generaría si se remitiese al accionante a dicha instancia para hacer valer aquello que ya el juez de tutela ha advertido como debido desde una perspectiva iusfundamental. Por lo anterior, resulta menester analizar en cada caso concreto la existencia de circunstancias excepcionales de las cuales se pueda concluir que dicho procedimiento no resultaría lo suficientemente eficaz para garantizar integralmente las prerrogativas constitucionales supuestamente vulneradas o amenazadas. De esta manera, se debe evaluar, por ejemplo, las condiciones de vulnerabilidad del actor, la urgencia y el apremio con la que se demanda el amparo o si del suministro de la tecnología en salud requerida depende la preservación de la vida del accionante. En este sentido, la Sala advierte que en los casos (i) T-4.937.931, (ii) T-4.942.353, (iv) T-4.951.808 y (vi) T-4.4.975.235, si bien el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud podría desatar las pretensiones elevadas, no resultaría lo suficientemente eficaz para proteger de forma efectiva los derechos supuestamente menoscabados a cada uno de los agenciados, teniendo en cuenta las siguientes circunstancias: (i) se trata de sujetos que superan la expectativa de vida promedio de un colombiano, que para el quinquenio 2010-2015 equivale a un total de 73.95 años de edad[58]; (ii) son personas con enfermedades progresivas, crónicas o degenerativas, que además padecen el deterioro natural del cuerpo propio de la ancianidad y del paso de los años; y (iii) el trascurrir del tiempo sin obtener una respuesta inmediata a sus requerimientos de salud restringiría significativamente el goce y disfrute de su presunto derecho, más aún si se tiene en cuenta que por rebozar la esperanza de vida promedio y sufrir la clase de patologías que los aquejan, la improcedencia de la acción constitucional podría, en cualquier instante, degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad de sus consecuencias[59]. En consecuencia, dichos elementos hacen necesaria la intervención inmediata del juez constitucional pues incluso, teniendo presente el desgaste procesal y el espacio de tiempo que las acciones de tutela, que se supone son de carácter expedito y rápido, han tenido que soportar en la jurisdicción constitucional, resultaría desproporcionado someter a los agenciados a otro trámite procesal o a una espera mayor de la que ya han afrontado desde la presentación de la acción de tutela. Por otro lado, en relación con los expedientes (v) T-4.959.503, (vii) T-4.987.993 y (viii) T-4.993540, la Sala también considera que si bien existe el citado mecanismo ante la Superintendencia de Salud, las circunstancias concretas que rodean estos casos hacen impostergable la procedencia de la acción de tutela, pues la eficacia de dicho procedimiento resultaría relativo si se tiene en cuenta que: (i) son personas en una condición de vulnerabilidad especialmente grave, pues su estado de salud cambió de forma intempestiva y vertiginosa debido a traumas raquimedulares o craneoencefálicos producto, por ejemplo, de heridas por arma de fuego, que produjeron en los agenciados paraplejias con abolición de sensibilidad, espasticidad en miembros inferiores, paresias o problemas en el control de esfínteres, (ii) las patologías que padecen los agenciados limitan ostensiblemente la autonomía, el cuidado personal, la locomoción y la independencia en sus actividades básicas de la vida diaria, y (iii) el amparo solicitado reviste un apremio significativo, pues las tecnologías en salud requeridas suplen todos aquellos cuidados o actividades cotidianas y esenciales que requiere una persona con los padecimientos anteriormente expuestos para mantener una vida en condiciones dignas y un estado de salud relativamente estable. En este sentido, dichas personas demandan una protección urgente en caso de que sus derechos fundamentales estén siendo desconocidos y constituiría una carga insoportable enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues existe suficiente premura para proporcionar medidas impostergables que busquen asegurar unas condiciones dignas de existencia a pesar de la complejidad de sus padecimientos. Por otro lado, en cuanto al requisito de inmediatez que se debe analizar para verificar la procedencia de la acción de tutela, sin perjuicio de que en algunos casos concretos exista un término razonable entre las conductas que desencadenaron el presunto menoscabo a los derechos invocados y la interposición de las acciones de amparo acumuladas[60], se debe tener en cuenta que “lo que ordena el principio de inmediatez es establecer una adecuada ponderación entre el respeto por la estabilidad jurídica, los intereses de terceros y los derechos fundamentales presuntamente afectados. Por ello, en el análisis de inmediatez cobran especial relevancia las condiciones personales del actor y el tipo de asunto que se controvierte”[61], a tal punto que esta corporación incluso ha planteado eventuales excepciones al citado requisito de procedencia[62]. Así entonces, una acción de tutela podría resultar procedente cuando, por ejemplo, “a pesar del paso del tiempo es evidente que la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales del accionante permanece, es decir, su situación desfavorable como consecuencia de la afectación de sus derechos continúa y es actual. Lo que adquiere sentido si se recuerda que la finalidad de la exigencia de la inmediatez no es imponer un término de prescripción o caducidad a la acción de tutela sino asegurarse de que se trate de una amenaza o violación de derechos fundamentales que requiera, en realidad, una protección inmediata”[63]. En consecuencia, teniendo presente que a las personas supuestamente afectadas aún no se les ha autorizado y suministrado las tecnologías en salud requeridas para hacer efectivos sus derechos fundamentales aparentemente vulnerados, a pesar del paso del tiempo la posible trasgresión a las garantías constitucionales permanece, es decir, que en todos los casos la presunta situación de vulnerabilidad es continua y actual, de manera que la intervención del juez de tutela resultaría urgente e inmediata. Por lo anterior, la Sala advierte que la acción de amparo es el mecanismo judicial procedente para examinar la supuesta vulneración o amenaza a las garantías fundamentales invocadas en los casos objeto de revisión. Sin embargo, en relación con la acción de tutela interpuesta por Claudia Marcela Núñez Vargas en representación de su hijo Emmanuel Viana Núñez, esta Sala tendrá que determinar si existe cosa juzgada constitucional y/o temeridad, teniendo en cuenta que el juez de instancia declaró improcedente el amparo, al considerar que el padre del menor había instaurado una acción de tutela previa contra EPS Sura por los mismos hechos, derechos y pretensiones en julio de 2014, la cual fue resuelta mediante una sentencia proferida el día 19 de agosto del mismo año por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, la cual no fue seleccionada para revisión por parte de esta Corporación. En lo que respecta a este asunto, la Corte Constitucional ha sostenido que cuando un juez de tutela decide una acción interpuesta por un usuario del sistema de salud con la misma identidad jurídica de partes, hechos y pretensiones de una anterior[64], tiene que examinar si las condiciones de salud de la persona han cambiado en el lapso transcurrido entre una y otra, teniendo presente circunstancias importantes como el aumento de la edad, el avance de las enfermedades y la orden reiterada de una tecnología en salud. De igual manera, el operador jurídico también tendrá que observar si cuando se desató la acción precedente, se resolvió de forma efectiva cada una de las pretensiones del tutelante, es decir, que concretamente haya habido un pronunciamiento sobre las solicitudes que supuestamente se vuelven a poner en conocimiento del juez constitucional[65]. Una vez verificado la ocurrencia o no de dichas circunstancias, se debe determinar si sobre el caso concreto hay cosa juzgada constitucional y si se presenta una actuación temeraria por parte del accionante. Así pues, cuando se adelantan sucesivas o varias acciones de tutela que traten sobre un mismo asunto, se producen estas consecuencias: “i) que exista cosa juzgada y temeridad, por ejemplo en las circunstancias en que se interpone una acción de tutela sobre una causa decidida previamente en otro proceso de la igual naturaleza, sin que existan razones que justifiquen la nueva solicitud; ii) otras en las que haya cosa juzgada, pero no temeridad, acaece como caso típico, cuando de buena fe se interpone una segunda tutela debido a la convicción fundada que sobre la materia no ha operado el fenómeno de la cosa juzgada, acompañada de una expresa manifestación en la demanda de la existencia previa de un recurso de amparo; y iii) los casos en los cuales se configure únicamente temeridad, una muestra de ello acontece en la presentación simultánea de mala fe de dos o más solicitudes de tutela que presentan la triple identidad a la que se ha aludido, sin que ninguna haya hecho tránsito a cosa juzgada.” [66]. Ahora bien, en el caso del menor Emmanuel Viana Núñez esta Sala efectivamente encuentra acreditada una cosa juzgada constitucional y la existencia de duplicidad en la presentación de la acción de tutela, ya que del análisis de la sentencia proferida en agosto 19 de 2014 por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali, se observa, entre otras cosas, que dicha providencia no fue seleccionada para revisión por esta Corporación[67] y que las partes jurídicas y la pretensión decidida en aquella ocasión coinciden exactamente con los requerimientos y las tecnologías en salud que en la presente oportunidad solicita la madre del menor, pues en aquel entonces también se demandó a EPS Sura pretendiendo el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida de Emmanuel Viana y, en consecuencia, (i) una atención integral con un grupo interdisciplinario de profesionales (incluido la valoración con medicina biológica), el suministro de pañales, pañitos húmedos, crema antipañalitis y pañales para piscina, (ii) la provisión de los tratamientos prescritos por el médico tratante que valoró al infante a través de Coomeva Medicina Prepagada S.A, (iii) la atención del niño en el Centro de Neurorehabilitación APAES, y (iv) la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras. Por otro lado, la Sala advierte que, según el escrito de tutela presentado por la señora Núñez Vargas en noviembre 27 de 2014 y el fallo de agosto 19 del mismo año, las condiciones de salud del infante no cambiaron en el lapso transcurrido entre una y otra demanda, pues las pruebas aportadas acreditan el mismo diagnóstico sin ninguna evolución o avance de la enfermedad durante los cuatro meses que corrieron entre la interposición de la acción de tutela elevada por el padre de Emmanuel y la que instauró su madre. Asimismo, las tecnologías en salud pretendidas por la señora Núñez Vargas para su hijo no se basan en una orden médica reiterada, ya que en ambas tutelas se hace referencia a la misma prescripción del neurólogo infantil que trató a Emmanuel en la Fundación Valle del Lili. De igual forma, si bien el padre del menor radicó dos peticiones en las instalaciones de Sura EPS antes de que fuese interpuesta la segunda acción de tutela, la Sala observa (i) que las tecnologías en salud solicitadas a través de dichas peticiones coinciden con las requeridas en el proceso de tutela objeto de estudio y con las que fueron solicitadas y analizadas con ocasión del fallo de agosto 19 de 2014, (ii) que las peticiones exigían el cumplimiento de aquella sentencia, y (iii) que, de una u otra forma, la señora Núñez Vargas a través del escrito de tutela interpuesto el 27 de noviembre de 2014 insistió en el cumplimiento del mencionado fallo, pues, primero, solicitó las mismas tecnologías en salud requeridas y concedidas con anterioridad en sede de tutela y, segundo, utilizó como sustento hechos y fundamentos análogos, pues en una y otra demanda la causa petendi consistió en la negativa de la entidad demanda en suministrar las tecnologías en salud requeridas, argumentando que el galeno que las prescribió no estaba adscrito a EPS Sura. Por otro lado, la Sala también advierte que el mecanismo de amparo constitucional precedente resolvió de forma efectiva cada una de las pretensiones que se volvieron a poner en conocimiento del juez de tutela mediante la demanda objeto de estudio en esta oportunidad, pues en la sentencia proferida el 19 de agosto de 2014 por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali con ocasión de la primera tutela interpuesta, el juez constitucional advirtió que el menor Emmanuel Viana no fue valorado por un médico adscrito a la EPS accionada, sino que fue examinado por un galeno de Coomeva Medicina Prepagada S.A., razón por la cual, ordenó a EPS Sura autorizar la valoración de Emmanuel con el profesional de la salud pertinente a efectos de determinar la procedencia de todos los tratamientos e insumos pretendidos por el tutelante. Por lo anterior, también advirtió a la entidad accionada que sí el médico adscrito a su red determinaba la necesidad de las tecnologías en salud, debería expedir en 48 horas contadas a partir de que tenga conocimiento de dicho concepto, las órdenes para efectuar su autorización sin dilación alguna, “brindándole de igual manera una atención integral, la cual deberá comprender: pañales, pañitos húmedos, crema antipañalitis, pañales para piscina y todo lo necesario para mejorar estado de salud y preservar su calidad de vida”. Asimismo, teniendo en cuenta, primero, los altos costos que conlleva el manejo de la enfermedad que padece el niño y, segundo, la ausencia de recursos económicos suficientes para costear los procedimientos que necesita, el juez ordenó a la EPS abstenerse de cobrar copagos o cuotas moderadoras para el acceso a los servicios, tratamientos y procedimientos que requiera Emmanuel. Con base en lo esbozado, en el presente caso, en términos generales, se está conociendo una causa decidida previamente, pues hay una identidad procesal. No obstante, si bien hay cosa juzgada no existe temeridad, pues la Sala observa que de buena fe la señora Núñez Vargas interpuso una segunda tutela creyendo que sobre la materia no había operado el fenómeno de la cosa juzgada, pues incluso en el escrito de tutela informó la existencia del recurso de amparo interpuesto en julio de 2014, es decir, cuatro meses antes de que fuese elevada la segunda acción de tutela. En este orden de ideas, y teniendo en cuenta el fallo de agosto 19 de 2014 proferido por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali con ocasión de la primera demanda interpuesta, la Sala advertirá a la señora Núñez Vargas que se deben adelantar las diferentes acciones que tienen a su disposición los accionantes para que se cumplan la sentencias de tutela, bajo el entendido que el Decreto 2591 de 1991 consagró en sus artículos 27[68] y 52[69] el trámite del cumplimiento y el incidente de desacato[70], herramientas que en materia de tutela posee el demandante cuando la parte accionada no cumple una decisión judicial. Sin perjuicio de todo lo anterior, conforme lo ha explicado esta Corte, “cuando además de los mismos hechos, la demanda presenta nuevos elementos, solamente se permite el análisis de los nuevos supuestos, caso en el cual, el juez puede retomar los fundamentos que constituyen cosa juzgada para proceder a fallar sobre la nueva causa”[71]. Así entonces, la Sala advierte que pese a la cosa juzgada constitucional explicada en párrafos precedentes, el caso concreto plantea dos elementos que permiten al juez pronunciarse sobre una nueva causa. En primer lugar, la actora solicitó al juez de tutela ordenar a la entidad accionada contestar las peticiones elevadas por el padre de Emmanuel a EPS Sura y, en segundo lugar, no hubo ningún pronunciamiento en torno al transporte requerido para que el menor, junto con un acompañante, pueda acudir a sus terapias, pretensión que será analizada de fondo más adelante, pues el mecanismo de amparo constitucional es el medio de defensa judicial eficaz para que se le dé alcance al acceso efectivo del niño a los componentes del derecho de salud que eventualmente le sean proporcionados con ocasión del fallo de agosto 19 de 2014, pues el servicio solicitado materializaría la entrada del menor a las demás tecnologías en salud que fueron objeto de estudio anteriormente por el juez constitucional. Sin embargo, en relación con la solicitud encaminada a que el juez de tutela ordene a la entidad accionada contestar las peticiones elevadas por el padre de Emmanuel, la Sala advierte que el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[72] dispone que la acción de tutela puede ser ejercida por cualquier persona que considere vulneradas o amenazadas sus garantías fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. De igual forma, indica que es posible agenciar derechos ajenos cuando su titular no esté en condiciones de promover su propia defensa. Teniendo en cuenta lo explicado, la señora Núñez Vargas carecería de legitimación por activa para invocar el amparo del derecho fundamental de petición, ya que dicha garantía constitucional no está en cabeza suya, pues las peticiones en cuestión fueron elevadas por José David Viana Torres, motivo por el cual, dado que (i) los derechos fundamentales son personalísimos, (ii) el titular de la prerrogativa es quien debe solicitar su protección y (iii) la actora ni siquiera manifestó que el señor Viana Torres no estuviese en condiciones de promover su propia defensa, José David Viana es quien debe propender por salvaguardar su derecho fundamental de petición, si es que considera que el mismo fue vulnerando con ocasión de las solicitudes que realizó a EPS Sura en septiembre de 2014. Dicho lo anterior, la Sala pasará a plantear el esquema de resolución para así verificar si existe, o no, alguna vulneración o amenaza de los derecho fundamentales invocados en cada uno de los casos objeto de revisión. 3. Esquema de resolución Debido a que la Corte Constitucional en múltiples ocasiones ha abordado casos similares a los estudiados en esta oportunidad, es decir, asuntos en los cuales los accionantes solicitan el suministro de medicamentos, insumos y otros servicios médicos denegados por las Entidades Promotoras de Salud argumentando, entre otras razones, la exclusión de tales tecnologías en el POS, la ausencia de órdenes médicas, o las prescripciones por parte de galenos no adscritos a dichas entidades, la Sala se limitará a elevar algunas precisiones en relación con dichos supuestos y con el suministro del servicio de enfermería y atención domiciliaria, el cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes, la cobertura del tratamiento integral y el cobro de copagos o cuotas moderadoras. 3.1. Precisiones en relación con la autorización de medicamentos, tratamientos, insumos y servicios excluidos del POS a través de la acción de tutela Existen insumos, procedimientos o servicios que pueden asegurar la materialización del derecho a la salud en sus diferentes facetas. En primer lugar, hay instrumentos que desarrollan el núcleo ambiental y social de la salud, permitiendo, por ejemplo, que la composición del agua, del aire o de los alimentos no atente contra la sanidad y salubridad humana. En segundo lugar, se encuentran las tecnologías en salud para la prevención, paliación, la atención de la enfermedad en todas sus fases y la rehabilitación de las secuelas que afectan al individuo. Y, en último lugar, podríamos identificar a las prestaciones complementarias en salud, las cuales, si bien no garantizan prima facie la prevención, el cuidado, el tratamiento o la curación de una enfermedad, por contragolpe aseguran la consecución de tales fines, pues forman parte de un servicio integral que permite el acceso efectivo a distintas tecnologías en salud. De esta manera, si bien La Ley 100 de 1993[73] constituye, por un lado, la regulación a partir de la cual se han desplegado los derechos de los afiliados al Régimen de Seguridad Social en Salud y, por otro, las reglas conforme a las cuales dichos usuarios tienen acceso a un grupo de tecnologías en salud específicamente dispuestas en el POS, el marco legal existente no define una política pública que garantice con suficiencia y rigor la entrada a los servicios complementarios en salud que requiera la población. Así entonces, aunque por ejemplo la Resolución 5521 de 2013[74] precisó la forma en que los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a exigir el suministro y el acceso a las tecnologías en salud[75] que están incluidas en aquel plan, no definió especialmente el procedimiento o un plan de manejo y acción para obtener la provisión focalizada y subsidiaria de los servicios complementarios en salud que el usuario no pueda alcanzar por sus propios medios. No obstante lo anterior y atendiendo a dicha disfuncionalidad, el juez constitucional reiteradamente ha aplicado reglas jurisprudenciales para garantizar en casos concretos el acceso a dichos servicios complementarios en salud. Así pues, en cuanto a los pañ...