Sentencia T-644 de 2014

T-644-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-644/14 ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Configuración/ACTUACION TEMERARIA EN TUTELA-Presentación de varias tutelas conlleva al rechazo o decisión desfavorable conforme al art. 38 del Decreto 2591/91 La temeridad se constituye en los eventos en que el demandante presenta varias acciones de tutela frente a hechos idénticos, actuación que debe ser dolosa y de mala fe. La temeridad se configura cuando concurren los siguientes elementos: “(i) [i]dentidad de partes; (ii) identidad de hechos; (iii) identidad de pretensiones”; y (iv) la ausencia de justificación en la presentación de la nueva demanda, vinculada a un actuar doloso y de mala fe por parte del demandante. La función de la institución de la cosa juzgada radica en que las partes no puedan discutir de nuevo sus pretensiones cuando ellas fueron resueltas, toda vez que dicho principio concede a las sentencias el carácter de inmutables, definitivas, vinculantes y coercitivas. JUSTICIABILIDAD DEL DERECHO A LA SALUD La justiciabilidad del derecho a la salud surge cuando se verifica alguno de los siguientes puntos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.” DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Fundamental CONSEJO SUPERIOR DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICIA NACIONAL-Composición, participación y representación de afiliados El Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (CSSMP) es el organismo rector y coordinador de ese Sistema de Salud, instancia que le corresponde aprobar el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, al igual que los planes complementarios de salud, de acuerdo a los recursos disponibles para la prestación del servicio de salud. La Corte Constitucional ha precisado que los servicios de salud en esos sistemas excepcionales no pueden ser inferiores al modelo general de atención. Así mismo, ha advertido que las reglas de justiciabilidad del derecho a la salud se aplican a todos los sistemas de salud. SISTEMA ESPECIAL DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y POLICIA NACIONAL-Transporte El marco jurídico del Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional solo estipuló el traslado en ambulancia del paciente. Ante esa situación, la Sala reitera que en los modelos especiales de seguridad social el grado de protección de los derechos y de los servicios no puede ser inferior al sistema general. Por ello, en los casos de transporte se aplicaran las reglas jurisprudenciales con las cuales el Tribunal ha ordenado la remisión de los pacientes. ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia general La Corte Constitucional ha precisado que por regla general la tutela es improcedente para conceder el reembolso de gastos médicos, porque: (i) la vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir. Sin embargo de forma excepcional, esta Corporación ha ordenado el reembolso de los gastos en salud en que inciden los usuarios, lo cual ha sucedido cuando se observan ciertos supuestos. LINEA JURISPRUDENCIAL EN MATERIA DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA DIGNIDAD HUMANA-Orden a la Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional autorizar y suministrar valoraciones médicas e insumos a menor de edad DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA DIGNIDAD HUMANA-Orden a las autoridades accionadas garantizar el pago de un subsidio de transporte aéreo y de los gastos de estadía para que la paciente acceda a los servicios que requiera su enfermedad con un acompañante REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Reconocer los gastos en que se incurrieron por los insumos requeridos y prescritos por los médicos tratantes, los cuales no fueron suministrados por los Establecimientos de Sanidad Militar DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA DIGNIDAD HUMANA-Orden a Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional garantizar el pago de un subsidio de transporte aéreo y de los gastos de estadía para la paciente con un acompañante Referencia: expediente T-4.310.129. Acción de tutela instaurada por Blanca Mireya Quintero en representación de María Paula Rodríguez Quintero contra la Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, la Dirección de Sanidad Militar 2015 del Batallón A. S.P.C. No. 30 Guasimales de Cúcuta y la Dirección de Sanidad Militar 2011 del Batallón de Infantería No. 13. Magistrada (e) Sustanciadora: MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Bogotá, D.C., cuatro (4) de septiembre de dos mil doce (2014). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Martha Victoria Sáchica Méndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA. Dentro del proceso de revisión de los fallos emitidos por la Sala Civil Especializada en Restitución de Tierras del Tribunal Superior de Cúcuta y la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, en el trámite de la acción de tutela incoada por Blanca Mireya Quintero en representación de María Paula Rodríguez Quintero contra la Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, la Dirección de Sanidad Militar 2015del Batallón A. S.P.C. No. 30 Guasimales de Cúcuta y la Dirección de Sanidad Militar 2011 del Batallón de Infantería No. 13. I. ANTECEDENTES. La solicitud de amparo se fundamentó en los siguientes: 1. Hechos. 1.1. María Paula Rodríguez Quintero es una niña de 8 años de edad, residente de la ciudad de Pamplona –Norte de Santander-, afiliada al Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares, debido a que su padre es suboficial del Ejército Nacional. 1.2. La señora Quintero manifestó que su hija comenzó a sufrir de problemas neurológicos que afectan su desarrollo sicomotor a la edad de 3 años. En la actualidad, los médicos han diagnosticado a la paciente las siguientes enfermedades “regresión del neurodesarrollo, enfermedad neurodegenerativa en estudio hipoacusia mixta en estudio, sialorrea (producción excesiva de saliva), pérdida de control de esfínteres del equilibrio, perdida del lenguaje y control de su propio cuerpo, lo que la hace dependiente de un tercero, con frecuentes caídas que atentan contra su vida”. Sin embargo, los médicos no han determinado con precisión la patología que padece la paciente. Además, advirtió que las patologías enunciadas se han agravado, al punto que la menor tiene deficiencias en su alimentación y nutrición. También resaltó que su hija tiene el peso de una niña de 3 años de edad, es decir 18 Kilos. 1.3. En el año 2011, los médicos ordenaron que la peticionaria fuese valorada en otorrinolaringología, genética y neurología en el Hospital Militar Regional de la ciudad de Bucaramanga. 1.4. La representante de la menor presentó acción de tutela con el fin que se prestará los servicios ordenados en el municipio de Bucaramanga. En sentencia del 7 de febrero de 2012, el Tribunal Superior de Pamplona amparó el derecho a la salud de la solicitante, de modo que ordenó las valoraciones prescritas y dispuso que la entidad tenía la obligación de suministrar a la paciente todos los tratamientos que ella requiera. 1.5. No obstante, la paciente dejo de acudir a las citas y tratamientos realizados en la ciudad de Bucaramanga, debido a la falta de recursos de su familia para sufragar los costos del traslado y de estadía. 1.6. En los años 2012 y 2013, los médicos tratantes prescribieron a la paciente: i) gafas con marco miraflex; ii) entrenador auditivo; iii) pañales; iv) pañitos húmedos; v) Ensure; vi) vitamina C; vii) acompañamiento de una tutora; viii) terapias físicas, ocupacionales, de lenguaje y de neurodesarrollo; ix) la endoscopia pediátrica; x) nasofibrolaringoscopia pediátrica. Así mismo, los profesionales de la salud ordenaron que la paciente fuese valorada por: i) gastroenterología pediátrica; ii) neuropediatría especializada en procesos metabólicos; iii) genética pediátrica; iv) endocrinología pediátrica; v) neuro-psiquiatría pediátrica; y vi) fisiatría pediátrica. 1.7. El Establecimiento de Sanidad Militar 2011 de Pamplona omitió suministrar los servicios e insumos prescritos por los profesionales de la salud, porque la dependencia carece de presupuesto para financiar las atenciones. Además, informó que no tiene la red de servicios adecuada para realizar varios de los exámenes, al igual que las valoraciones. 1.8. En marzo y agosto de 2013, el Dispensario Militar de Pamplona detuvo la prestación del Ensure al igual que de las terapias para la niña. 1.9. Como resultado de lo anterior, la dependencia prestadora del servicio de salud remitió a la paciente al Establecimiento Militar 2015 de la ciudad de Cúcuta. La representante de la paciente se dirigió al municipio referido, empero las autoridades manifestaron que no tenían presupuesto para financiar las atenciones ordenadas por los médicos. A su vez, el Establecimiento de Sanidad de Cúcuta envío a Bogotá a la paciente, dado que esa división carece de los recursos humanos y físicos para valorar a la menor. 1.10. Los médicos han advertido que la niña debe desplazarse en avión a la ciudad de Bogotá, toda vez que el traslado terrestre afecta el sistema nervioso de la paciente, al punto que puede ocasionarle lesiones. 1.11. La señora Quintero informó que sus recursos son insuficientes para cubrir los costos del traslado aéreo y de estadía en la ciudad de Bogotá. Por ello, la representante solicitó a la Dirección de Sanidad del Ejército el pago de los tiquetes de avión y los costos de hospedaje en el Distrito Capital, petición que fue negada por la entidad accionada. 1.12. La madre de la paciente inició el incidente de desacato ante el Tribunal Superior de Pamplona, Corporación que amparó el derecho a la salud de la niña María Paula Rodríguez Quintero, porque la entidad demandada se negó a proporcionar: i) las gafas con marco miraflex; ii) los pañales; iii) la tutora permanente; y iv) los gastos de traslados además de estadía de la actora con una acompañante al lugar de las prestaciones médicas. El Juez Colegiado rechazó de plano el incidente de desacato, porque las peticiones de la representante incluyen nuevos hechos que se encuentran por fuera de la sentencia objeto de desacato. 1.13. Ante ese escenario, la representante presentó otra acción de tutela con el fin que se ordenara el pago del transporte aéreo para desplazarse a la ciudad de Bogotá, al igual que los insumos de las gafas, los pañales, los pañitos húmedos y la tutora. 1.14. En sentencia del 13 de diciembre de 2013, la Sala Única de decisión del Tribunal Superior de Pamplona negó la acción de tutela, toda vez que consideró que la Dirección de Sanidad del Ejército ha proporcionado todas las atenciones de salud que ha requerido la usuaria, según se ordenó en la providencia de febrero de 2012. Apelada la decisión, el 18 de febrero de 2013 la Corte Suprema de Justicia confirmó el fallo de primera instancia, con fundamento en que: i) existía un proveído que amparó los derechos de la actora; y ii) la representante tiene la capacidad económica para atender los gastos de traslado. 1.15. Con base en los hechos descritos, la señora Quintero demandó la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la dignidad humana de su hija. En consecuencia, solicitó que se ordene a la Dirección de Sanidad del Ejército que autorice y suministre: i) pañales; ii) gafas con marco, miraflex; iii) terapias; iv) Ensure; v) exámenes de endoscopia pediátrica asi como de nasofibrolaringoscopia. Además, pidió las valoraciones médicas de: i) gastroenterología pediátrica; ii) neuropediatría especializada en procesos metabólicos; iii) genética pediátrica; iv) endocrinología pediátrica; v) neuro-psiquiatría pediátrica; vi) fisiatría pediátrica. Lo anterior para establecer con precisión el diagnóstico de la enfermedad de la paciente. Así mismo, la madre de la paciente deprecó que la Dirección de Sanidad desembolse los gastos de transporte aéreo, manutención y viáticos de la usuaria con un acompañante del municipio de Cúcuta a las ciudades de Bogotá o de Bucaramanga, para asistir a las atenciones en salud que fueron ordenadas por los médicos tratantes con el fin de identificar la enfermedad que padece la paciente y de ejecutar el tratamiento respectivo. De igual manera, demandó que las instituciones de salud brinden a la peticionaria la atención médica integral. Por último, la representante exigió el reembolso de los gastos en que incurrió al comprar con sus recursos los insumos y servicios prescritos por los médicos tratantes que no fueron entregados por la entidad accionada. 2. Intervención de la parte demandada. 2.1. El Teniente Coronel Paulo Gabriel Jaureguí Duran, Subdirector de la Dirección de Sanidad del Ejército, solicitó que la acción de tutela fuese declarada improcedente apoyándose en los siguientes argumentos: 2.1.1. La entidad ha proporcionado a la petente todos los servicios requeridos para su enfermedad, actuaciones que originan la carencia de objeto por hecho superado con relación a la presunta vulneración de derechos de la actora. 2.1.2. La representante incurrió en temeridad, toda vez que el derecho a la salud de la niña María Paula fue amparado en la sentencia del 7 de febrero de 2012. 2.1.3. La Dirección de Sanidad del Ejército no ha autorizado el pago del traslado y así como de la manutención de la paciente con un acompañante a la ciudad de Bogotá o de Bucaramanga, en razón de que la madre y el padre de la paciente tienen la capacidad económica para asumir los gastos de transporte y viáticos requeridos para acudir a los lugares de prestación del servicio de salud. El oficial subrayó que la familia de la usuaria no se encuentra en debilidad manifiesta por la insuficiencia de recursos o en abandono de pobreza. De similar forma, señaló que es imposible jurídicamente conceder los viáticos para el desplazamiento de la representante y de su hija, dado que ese rubro solo se cancela entre el empleado y el trabajador con el fin que éste acuda al lugar del trabajo, calidad inexistente de la representante frente a la Dirección de Sanidad. A juicio del Teniente Coronel acceder a la petición del pago del traslado implica que se incurra en el delito de peculado por apropiación diferente. 2.1.4. El Acuerdo 042 de 2006, el Plan de Salud de las Fuerzas Militares precisó que los pañales no son un servicio de salud, sino un elementos de aseo personal de los pacientes. Además, el bien referido no tiene la finalidad de rehabilitar a la paciente o de atender sus enfermedades. Por consiguiente, existen normas que impiden que los pañales sean entregados a la usuaria o a su familia. 2.2. El Mayor Andrés Rolando Zamora Mantilla, Ejecutivo y 2º Comandante del Batallón de Infantería No. 13 Gr. García Rovira en Pamplona, al responder la acción de tutela señaló que no ha autorizado los procedimientos prescritos por los médicos, debido a la insuficiencia de recursos de la dependencia. Al mismo tiempo, advirtió que ha sido imposible remitir a la paciente al Dispensario Médico de Cúcuta y a la Dirección de Sanidad del Ejército, dado que tales oficinas carecen de los servicios solicitados y del presupuesto necesario para proporcionar esas atenciones en salud. 2.3. La Teniente Carolina Calderón Villamizar, Directora ESM del B.A.S.P.C No. 30 Guasimales en Cúcuta, informó que: i) las valoraciones de endocrinología pediátrica, genética pediátrica, neurosicología pediátrica, fisiatría pediátrica, gastroenterología pediátrica y la práctica de exámenes diagnósticos especializados como la nasofibrolaringoscopia son procedimientos de Nivel IV, los cuales solo pueden realizarse en el Hospital Central de Bogotá. Por ello, la paciente debe ser remitida al Distrito Capital para que sean prestadas las atenciones en salud referidas; ii) no autorizó los insumos de entrenador auditivo y los lentes con especificaciones determinadas, porque son bienes excluidos del plan de salud que tiene el Sistema Especial de las Fuerzas Militares, de modo que deben ser sometidos a la autorización del Comité Técnico Científico de la Dirección de Sanidad del Ejército; y iii) las terapias pueden ser suministradas en el municipio de Pamplona por el Dispensario 2011, dependencia que se encuentra adscrita al Establecimiento Militar 2015. 3. Actuaciones de instancia y fallo de tutela. 3.1. Por medio de auto del 18 de diciembre de 2013, la Sala Civil Especializada en Restitución de Tierras del Tribunal Superior de Cúcuta profirió medida cautelar en favor de los derechos de María Paula Rodríguez Quintero. La protección provisional consistió en ordenar a las Direcciones de Sanidad Militar 2015 –Batallón No 30 de Cúcuta- y 2013 – Batallón de Infantería No 13 de Pamplona- que autorizará: i) las valoraciones de gastroenterología pediátrica; y ii) los exámenes de endoscopia además de nasofibrolaringoscopia. Un día después, el Juez Colegiado precisó que el Establecimiento Militar 2015 debía sufragar los gastos de transporte aéreo de la paciente con una acompañante para el acceso a las atenciones referidas, puesto que éstas solo se proporcionan en la ciudad de Bogotá. Sin embargo, la representante de la peticionaria manifestó que las entidades accionadas nunca cumplieron con la medida provisional emitida por el juez de primera instancia (Folios 142 y 149 Cuaderno 2). Además, comunicó que sufragó la endoscopía con sus recursos. 3.2. En sentencia del 24 de enero de 2014, la Sala Especializada de Restitución de Tierras negó la tutela de los derechos de la petente, con base en las siguientes razones. 3.2.1. Los exámenes de endoscopia además de nasofibrolaringoscopia, las terapias físicas, de lenguaje, de neurodesarrollo, de sicología y ocupacionales, así como la valoración de gastroenterología son peticiones que fueron amparadas por el Tribunal Superior de Pamplona, en el fallo del 7 de febrero de 2012. Por consiguiente, se configuró la cosa juzga de las pretensiones referidas con relación a esa providencia. 3.2.2. En sentencia del 18 de febrero de 2013, la Corte Suprema de Justicia negó las peticiones de: i) gafas con marco miraflex, entrenador auditivo, pañales, pañitos húmedos, Ensure, vitamina C, tutora para menor; ii) traslado aéreo, al igual que gastos de estadía de la paciente con un acompañante a otra ciudad diferente de su residencia; y iii) reintegro de gastos de los servicios en que incurrió la representante derivado de la omisión de las entidades accionadas. Así, la presente demanda constituyó temeridad, puesto que la madre de la niña volvió a pedir los mismos servicios que fueron negados por los jueces constitucionales en una ocasión anterior. 4. Impugnación. La señora Blanca Mireya Quintero apeló la sentencia de primera instancia argumentando que promover la presente acción de tutela no constituye un acto de temeridad con relación a la providencia proferida por la Corte Suprema de Justicia. Lo anterior, en razón de que el estado de salud de la paciente se agravó en la actualidad, por ejemplo ella no tiene presión oral, el paso faríngeo se hizo más difícil y aumentó la sialorrea. Todas esas patologías afectan la nutrición de la niña, al punto que pone en riesgo su vida, pues su peso corresponde al de un infante de 3 años de edad cuando la menor tiene 8 años. Agregó que el Tribunal desconoció que las siguientes peticiones fueron prescritas por los médicos tratantes después de que la Corte Suprema de Justicia profiriera el fallo de 2013: i) el entrenador auditivo; ii) los pañales; iii) los pañitos húmedos; iv) la nasofibrolaringoscopia; v) la endoscopia; vi) los gastos de traslado además de estadía; y vii) la tutora para la niña. Para finalizar, subrayó que no actuó con mala fe al presentar la actual acción de tutela, toda vez que promover los mecanismos constitucionales de defensa de derechos de su hija se sustentó en la preocupación que tiene sobre el difícil estado de salud de la menor, máxime si la entidad accionada no presta la atención integral a las patologías que ella padece. 5. Fallo de segunda instancia. 5.1. En sentencia proferida el 13 de febrero de 2014, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia confirmó el fallo emitido en primera instancia, al considerar que en el caso sub-judice se configuró la cosa juzgada de las actuales peticiones frente a la sentencia de febrero de 2013, dado que las pretensiones de la presente demanda fueron estudiadas por la Corte Suprema de Justicia en esa ocasión. En contraste, la Sala precisó que la representante no incurrió en temeridad, comoquiera que el diagnóstico neurológico de la paciente requiere un tratamiento especializado, situación que elimina la mala fe en la presentación de la demanda constitucional. 6. Pruebas relevantes aportadas al proceso. · Fotocopia del registro civil de la niña María Paula Rodríguez Quintero, en el que se evidencia que es una menor de 8 años de edad y que su señora madre es Blanca Mireya Quintero. (Folio 51 cuaderno 2). · Copia de la historia clínica de la accionante que indica que ella carece de selle labial y de presión oral, además que la alimentación de la paciente se hizo más difícil y aumentó la sialorrea (Folio 18 Cuaderno 2). Igualmente destaca el cuadro clínico de retraso global de desarrollo, de hipoacusia, de falta de control de esfínteres y de alteraciones en la falta de coordinación, la cual ha producido que la menor sufra lesiones (Folios 19 – Cuaderno 2). Ante ese escenario médico, los doctores precisaron que la accionante requiere la valoración de gastroenterología pediátrica, de sicología, de oftalmología, de genética pediátrica, de neuro-pediátria, de fonoaudiología y cirugía pediátrica (Folios 18-22, 25, 81, 99 cuaderno 2). También, los profesionales de la salud prescribieron: i) pañales; ii) Ensure; iii) Pediasure; iv) vitamina C; v) gafas de marco miraflex; vi) entrenador auditivo; vii) terapias físicas, ocupacionales así como de lenguaje y de neurodesarrollo; viii) acompañamiento permanente de una tutora; ix) examen de nasofibrolaringoscopia al igual que la endoscopia; y x) el procedimiento EDVA bajo sedación (Folios 23-24, 26-30, 35-45, 48-50, 54, 58, 59, 81, y 204- 205 Cuaderno 2). Así mismo, los profesionales de la salud consideraron que la remisión de la paciente debe realizarse por transporte aéreo en trayectos largos para garantizar su seguridad e integridad personal (Folio 31-34 y 143 Cuaderno 2) · Fotocopia de la valoración realizada por los profesionales de apoyo de la Secretaria de Educación Departamental el 8 de octubre de 2013. El informe advierte que María Paula: i) tiene dependencia en sus actividades básicas; ii) no controla esfínteres; iii) no se desplaza sola, además necesita apoyo constante en su casa; iv) camina con auxilio de una persona, con el píe caído y tiene poca fuerza muscular; v) no prevé peligros ni sortea obstáculos; vi) no puede bajar o subir escaleras, al punto que necesita ayuda de una persona en esa tarea, ya que las herramientas técnicas no suplen la necesidad de apoyo en el desplazamiento. En atención a lo anterior, la fisioterapeuta que efectuó el examen concluyó que la niña requiere de tutor o profesor en la sombra (Folios 75-76 Cuaderno 2). · Valoración de fonoaudiología realizada en NEUROCOOP a la niña María Paula Rodríguez Quintero el 17 de enero de 2013. En el estudio se recomiendan algunas atenciones para paciente, que consisten en: i) el acompañamiento de un cuidador para que refuerce las terapias que se efectúan en el consultorio; ii) el acceso integral a servicios, exámenes y valoraciones especializados, los cuales requieren de profesionales de la salud de diferentes niveles de complejidad; iii) el entrenador auditivo que favorece el avance del progreso terapéutico del lenguaje expresivo y comprensivo; iv) la continuidad en las terapias miofuncionales, de lenguaje, de neurodesarrollo, de terapia ocupacional así como física; y v) la necesidad de los insumos de pañales, los pañitos húmedos, Ensure, las gafas con marco miraflex y prótesis que los médicos prescriban para el bienestar de la usuaria (Folios 150 y 189 Cuaderno 2) · Fotocopia de la respuesta del derecho de petición elevado por la representante de la petente el 12 de septiembre de 2013, en el que se verifica que la entidad accionada negó el traslado aéreo, ya que implicaba la compra de pasajes, adquisición que obligaba al ordenador del gasto a incurrir en peculado por apropiación diferente. Ello, porque el Establecimiento de Sanidad Militar solo puede realizar dichas erogaciones, siempre que exista un vínculo laboral entre el Ejército y el beneficiario (Folios 46-47 Cuaderno 2). · Fotocopia de la respuesta del derecho de petición presentado por la señora Quintero, acto administrativo que ejemplifica que la entidad demandada no autorizó los exámenes de diagnóstico para la paciente y el tratamiento de tercer así como de cuarto nivel, dado que carecía de presupuesto para financiar esas atenciones (Folio 78 Cuaderno 2). · Fotocopia del comprobante de pago del salario devengado por la representante derivado de su trabajo de docente en el Colegio Provincial San José de Pamplona Norte de Santander, que asciende a $ 2.634.485.oo. Sin embargo, ese dinero se reduce a $ 1.707.439.oo después de las deducciones legales correspondientes y de créditos que tiene la madre de la paciente por $ 590.678.oo además de $ 65.000.oo (Folio 55 Cuaderno 2). La representante aportó el certificado de la deuda que tiene con la financiera COMULTRASAN, acreencia por la que debe cancelar mensualmente $ 375.925.oo (Folio 56 Cuaderno 2). En la declaración que amplió la demanda de tutela, la señora Quintero reconoció que el padre de la menor desembolsa una cuota alimentaria de $ 500.000.oo (Folios 96-97 Cuaderno 2). · Copia de las facturas de los insumos y servicios de salud que la señora Quintero compró con sus recursos para atender las necesidades de su hija, debido a que la entidad demandada no suministró los pañales, los pañitos húmedos, la crema No 4, la rehabilitadora física, el traslado de la ciudad de pamplona a Bogotá. La suma de los gastos referidos asciende a $ 1.504.400.oo (Folios 61-66 Cuaderno 2). II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN. Competencia. 1. Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problemas jurídicos. 1. En el presente asunto corresponde a esta Corporación determinar si las Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, la Dirección de Sanidad Militar 2015 del Batallón A. S.P.C: No 30 Guasimales de Cúcuta y la Dirección de Sanidad Militar 2011 del Batallón de Infantería No. 13 vulneraron los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana de la niña María Paula Rodriguez Quintero, al omitir a suministrar, de un lado las valoraciones de: i) gastroenterología pediátrica; ii) sicología; iii) oftalmólogía; iv) genética pediátrica; v) neuro-pediátria especializada en procesos metabólicos; vi) endocrinología pediátrica; vii) neurosiquiatría pediátrica; viii) fisitaría; y ix) cirugía pediátrica; de otro lado los insumos de i) los pañales; ii) el suplemento alimenticio Ensure o Pediasure; iv) la vitamina C; v) las gafas de marco miraflex; vi) el entrenador auditivo; vii) las terapias físicas, ocupacionales así como de lenguaje y de neurodesarrollo; viii) el acompañamiento permanente de una tutora; ix) el examen de nasofibrolaringoscopia; y x) el procedimiento EDVA bajo sedación. Cabe resaltar que los servicios referidos fueron prescritos por los médicos tratantes, empero las entidades demandadas no suministraron tales atenciones, debido a problemas administrativos y de presupuesto, al igual que son procedimientos e insumos excluidos del plan de servicios de salud de las Fuerzas Armadas. Así mismo, la Sala deberá determinar si las autoridades accionadas vulneraron los derechos anteriormente referidos de la paciente, al negar la autorización del pago de los gastos de traslado aéreo (con acompañante y estadía), la cual fue recomendada por los médicos tratantes, desde el municipio de Cúcuta a las ciudades de Bogotá D.C. o/y Bucaramanga, con el fin de que acuda a las valoraciones y servicios médicos tendientes a identificar el diagnóstico completo de la actora, así como para adelantar el tratamiento requerido por las enfermedades que padece. De similar forma, esta Corte analizará si los Establecimientos de Sanidad del Ejército vulneraron el derecho a la salud de la peticionaria, al desestimar la solicitud de reembolso de los gastos en que incurrió la representante legal al comprar bienes que no suministraron las instituciones demandadas, a pesar de que fueron prescritos por los médicos tratantes. Cabe señalar que, los jueces de instancia negaron el amparo de derechos de la menor, debido a que la representante promovió con anterioridad a la actual demanda dos acciones de tutela en las que solicitó el amparo al derecho a la salud de su hija y varias prestaciones que ella requería para atender sus padecimientos, procesos que fueron resueltos por medio de las sentencias dictadas en el mes de febrero de los años 2012 y 2013. Debido a lo anterior, previo a los problemas descritos, la Sala debe determinar si existe cosa juzgada constitucional o temeridad respecto de la controversia planteada en la presente acción de tutela. 2. Para abordar los problemas descritos, la Sala comenzará por reiterar los conceptos además de alcances de la temeridad y de la cosa juzgada a partir de los pronunciamientos de la Corte Constitucional. A continuación, hará referencia al carácter fundamental del derecho a la salud y reseñará las condiciones de justiciabilidad del mismo. Más adelante, enfatizará esa garantía en los niños. Después, se pronunciará sobre el marco jurídico del Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Armadas. Posteriormente resaltará la importancia del transporte en ese modelo especial de salud. Luego, precisará las reglas jurisprudenciales para ordenar el reembolso de los gastos médicos en que incurren los usuarios. Por último, resolverá el caso concreto. Configuración de la actuación temeraria y la cosa juzgada constitucional en la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia[1]. 3. La jurisprudencia de la Corte ha señalado que la temeridad y la cosa juzgada son dos fenómenos que nacen de la presentación de múltiples demandas de tutela con relación a unos mismos hechos. Además ha advertido que cada uno de esos conceptos son diferentes y tienen condiciones diversas para su configuración. 3.1. De un lado, en el balance constitucional actual, las diferentes Salas de Revisión han precisado que la temeridad se constituye en los eventos en que el demandante presenta varias acciones de tutela frente a hechos idénticos, actuación que debe ser dolosa y de mala fe[2]. Así, la Corte ha resaltado que el juez constitucional es el competente para establecer en cada caso concreto la existencia o no de la temeridad[3], evaluando si la conducta:“(i) resulta amañada, en la medida en que el actor se reserva para cada demanda los argumentos o pruebas que convalidan sus pretensiones[4]; (ii) denote el propósito desleal de obtener la satisfacción del interés individual a toda costa, jugando con la eventualidad de una interpretación judicial que, entre varias, pudiera resultar favorable[5]; (iii) deje al descubierto el abuso del derecho porque deliberadamente y sin tener razón, de mala fe se instaura la acción[6]; o finalmente (iv) se pretenda a través de personas inescrupulosas asaltar la buena fe de los administradores de justicia”[7]. Esta Corporación ha planteado una regla interpretativa en la que se puede encontrar la mala fe y la temeridad en una actuación, la cual responde a que el peticionario manifieste o no “la existencia de tutelas anteriores que puedan relacionarse con el mismo asunto”[8], es decir, “[e]l que interponga una acción de tutela deberá manifestar, bajo la gravedad del juramento, que no ha presentado otra respecto de los mismos hechos y derechos”[9]. En forma reciente, la Sentencia T-045 de 2014 advirtió que la temeridad se configura cuando concurren los siguientes elementos: “(i) [i]dentidad de partes; (ii) identidad de hechos; (iii) identidad de pretensiones[10]”[11]; y (iv) la ausencia de justificación en la presentación de la nueva demanda[12], vinculada a un actuar doloso y de mala fe por parte del demandante. En contraste, el juez de tutela concluirá que la actuación no es temeraria cuando “…[a] pesar de existir dicha duplicidad, el ejercicio de las acciones de tutela se funda (i) en la ignorancia del accionante; (ii) en el asesoramiento errado de los profesionales del derecho[13]; o (iii) por el sometimiento del actor a un estado de indefensión, propio de aquellas situaciones en que los individuos obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho. En estos casos, si bien lo procedente es la declaratoria de ‘improcedencia’ de las acciones de tutela indebidamente interpuestas, la actuación no se considera “temeraria” y, por lo mismo, no conduce a la imposición de sanción alguna en contra del demandante[14]. Aunque, en estos eventos la demanda de tutela deberá ser declarada improcedente. Además, el fallo T-1034 de 2005 precisó que existen supuestos que facultan a una persona a interponer nuevamente una acción de tutela sin que sea considerada temeraria, que consisten en[15]: i) el surgimiento de adicionales circunstancias fácticas o jurídicas. “Es más, un hecho nuevo puede ser, y así lo ha considerado la Corte[16], la consagración de una doctrina constitucional que reconoce la violación de derechos fundamentales en casos similares”[17]; y ii) la inexistencia de pronunciamiento de la pretensión de fondo por parte de la jurisdicción constitucional. 3.2. De otro lado, la Corte ha manifestado que la interposición de varias acciones de tutela y por los mismos hechos afecta el principio de cosa juzgada constitucional. Así, “los fallos judiciales deben ser definitivos y capaces de concluir o culminar el litigio propuesto, de lo contrario, las relaciones contenciosas nunca saldrían de la incertidumbre, con grave perjuicio para los intereses de las partes”[18]. Para atender dicho mandato, la cosa juzgada opera como el “fin natural del proceso.[19]”. La función de la institución de la cosa juzgada radica en que las partes no puedan discutir de nuevo sus pretensiones cuando ellas fueron resueltas, toda vez que dicho principio concede a las sentencias el carácter de inmutables, definitivas, vinculantes y coercitivas. Conforme al artículo 332 del Código de Procedimiento Civil, la jurisprudencia de esta Corte precisó que los requisitos para que una providencia adquiera el carácter de cosa juzgada, respecto de otra, son la identidad de objeto, de hechos que fundamentan la demanda y de partes[20]. 3.2.1. En tutela, las decisiones proferidas dentro del proceso de amparo tienen la virtualidad de constituir cosa juzgada cuando la Corte Constitucional “adquiere conocimiento de los fallos de tutela adoptados por los jueces de instancia, y decide excluirlos de revisión o seleccionarlos para su posterior confirmatoria o revocatoria”[21]. Cabe indicar que para la configuración de la cosa juzgada se requiere: a). Que se adelante un nuevo proceso con posterioridad a la ejecutoria de la sentencia; b). Que en el nuevo proceso exista identidad jurídica de partes; c). Que el nuevo proceso verse sobre el mismo objeto, o sea, sobre las mismas pretensiones; d). Que el nuevo proceso se adelante por la misma causa que originó el anterior, es decir, por los mismos hechos”[22]. En contraste, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha establecido varios eventos en los que queda desvirtuada la cosa juzgada entre acciones de tutela, que consisten en[23]: i) una nueva solicitud de amparo que se fundamenta en hechos nuevos, que no habían sido tenidos en cuenta con anterioridad por el juez. Dentro de esta hipótesis, se encuentra la vulneración permanente de los derechos fundamentales, situación que puede ocurrir con el desconocimiento de prestaciones periódicas o de atenciones continuas. En esas hipótesis, la afectación a los derechos fundamentales se renueva y vuelve a ocurrir en los eventos en no se ejecuta la atención, porque la prestación es exigible a cada momento o surge la necesidad de la misma; y ii) alegar nuevos elementos fácticos o jurídicos que fundan la solicitud, los cuales eran desconocidos por el actor y no tenía manera de haberlos conocido en la interposición de la primera acción de tutela. 3.3. En suma, la Corte concluye que las instituciones de la cosa juzgada y la temeridad pretenden evitar la presentación sucesiva de las acciones de tutela[24]. Al mismo tiempo, tales conceptos tienen diferencias claras, al punto que se configuran como elementos disímiles que traen diversas consecuencias. A partir de esa complejidad, el juez constitucional es el encargado de establecer si se presenta alguna de esas figuras procesales a partir del análisis de cada caso concreto. El derecho fundamental a la salud y las condiciones de su justiciabilidad. 4. La Corte Constitucional ha reiterado de forma clara y enfática que el derecho a la salud tiene rango de fundamental, a pesar de su faceta prestacional. Ello, en razón de que esta Corporación precisó en la Sentencia T-760 de 2008 que eliminar el carácter de fundamental de un derecho a partir de su cualidad prestacional es un error de categoría, puesto que esta característica se predica de algunas de sus facetas y no del derecho considerado como un todo[25]. Entonces, el concepto de derecho fundamental es una denotación compleja que cuenta con múltiples dimensiones además de facetas que implican acciones positivas y negativas del Estado, las cuales no restan el carácter fundamental del mismo. La dignidad humana es el fundamento ético-jurídico de los derechos fundamentales, pues actúa como principio-fuente que justifica la configuración de normas creadoras de derechos además de deberes[26]. De ahí que la Corte ha señalado que la dignidad humana es el sustento que comparte todo derecho fundamental y el que concede esa calidad[27]. Adicional al nexo funcional con la dignidad humana, un derecho fundamental debe traducirse o concretarse en derechos subjetivos. Además, debe existir alrededor del derecho consensos dogmáticos, jurisprudenciales o de derecho internacional, legal y reglamentario sobre su fundamentalidad[28]. En el caso de la salud, “[e]l ámbito de protección, por tanto, no está delimitado por el plan obligatorio de salud. Puede existir un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida dignidad de la persona o su integridad personal”[29]. Según ello, el derecho a la salud ha sido definido como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.”[30] Esta concepción vincula el derecho a la salud con el principio de dignidad humana, toda vez que “responde a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales[31]. El núcleo esencial del derecho a la salud obliga a resguardar la existencia física del ser humano, y se extiende a los ámbitos psíquicos y afectivos de la persona[32]. La Corte señaló en la Sentencia T-859 de 2003 que “el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho”. Además resaltó “que la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente inadmisible”[33]. La conceptualización de la fundamentalidad del derecho a la salud también hace parte del consenso de los instrumentos internacionales, los cuales consideran esta garantía como elemento esencial e inherente de la persona. Estas normas forman parte del bloque de constitucionalidad en estricto sentido[34], entre las que se encuentran el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos[35] y el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales[36]. En la Observación No. 14, proferido por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, órgano autorizado para interpretar el pacto citado, se estableció que “[l]a salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.” 4.1. Ahora bien, las características de los derechos fundamentales han impactado su justiciabilidad[37], dado que han diferenciado su procedibilidad frente al carácter fundamental del derecho, al punto que la ausencia de la primera no quita la calidad del segundo. Por consiguiente, “es posible distinguir entre el carácter fundamental de un derecho y la procedencia de la tutela para su protección, enfoque bajo el cual se asume que son derechos fundamentales todos aquellos que cumplen los parámetros indicados previamente, y corresponde al juez determinar en cada caso si la tutela es procedente para hacer efectiva la faceta específica del derecho comprometido en el asunto sometido a su examen”[38]. La justiciabilidad del derecho a la salud surge cuando se verifica alguno de los siguientes puntos: “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.”[39] 4.1.1. En la primera hipótesis, las Salas de Revisión han precisado que procede el amparo al derecho a la salud para ordenar servicios incluidos en el plan obligatorio de salud, cuando[40]: i) éstos pertenecen al POS; ii) fueron ordenados por el médico tratante; y iii) la entidad prestadora del servicio de salud negó la atención referida. 4.1.2. En la segunda situación, la Corte ha advertido que la acción de tutela procede para proteger el derecho a la salud y ordenar los servicios excluidos del POS, siempre que[41]: i) éste sea necesario para mantener el máximo nivel de salud posible; (ii) exista el concepto, la recomendación, o la prescripción médica, suscrita por el profesional de la salud tratante; (iii) no se encuentre un sustituto de igual efectividad en los planes básicos de salud, aspecto que deberá ser demostrado por la entidad accionada; iv) el paciente o su grupo familiar carezca de la capacidad económica necesaria para asumir el costo del insumo. 4.1.3. En suma, el carácter de derecho fundamental de la salud implica que sus dimensiones, además de facetas pueden ser protegidos a través de la acción de tutela. Para ello, la jurisprudencia ha construido unos criterios de justiciabilidad, los cuales determinan cuándo el juez constitucional tiene la posibilidad de amparar el derecho y dictar órdenes para tal fin. El derecho a la salud de los niños y las niñas. 5. El derecho a la salud de los niños y niñas tiene una protección reforzada, puesto que ellos hacen parte del grupo de los sujetos de especial protección constitucional. Lo antepuesto, porque desarrolla el derecho a la igualdad, mandato que impone mayores obligaciones a las autoridades y a los particulares de atender las enfermedades que padezcan los menores. El artículo 13 de la Constitución de 1991 consagró el derecho a la igualdad señalando que “todas las personas nacen libres e iguales ante la ley”. Este mandato se complementó con la prohibición de discriminación, que indica que “todas las personas recibirán la misma protección y trato y gozaran de los mismos derechos, libertades, y oportunidades sin ninguna discriminación”. La dimensión descrita se conoce como la prestación negativa del derecho a la igualdad[42]. Adicionalmente, la Constitución atribuyó al Estado la obligación de promover las condiciones “para que la igualdad sea real y efectiva”, de modo que tiene el deber de adoptar “medidas a favor de grupos discriminados o marginados”. Ese principio constitucional presupone un mandato de especial de protección en favor de “aquellas personas que por su condición económica o física se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta”. 5.1. El Estado tiene la obligación de garantizar el disfrute del más alto nivel posible de salud y de atención de servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud de los niños. Este mandato se desprende del artículo 44 de la Constitución y de las normas de derecho internacional, por ejemplo el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño[43]; el artículo 4º de la Declaración de los Derechos del Niño[44], numerales a) y d); el numeral 2° del artículo 12[45] del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que fijó algunos parámetros que propenden por la protección de los derechos fundamentales de los niños. Las citadas normas internacionales atribuyen el deber estatal de suministrar de forma integral el tratamiento para las enfermedades que padecen los menores. En la Sentencia SU-819 de 1999, la Corte advirtió la prevalencia de los derechos de los niños de la siguiente forma: “El derecho a la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función protectora que le es esencial dentro del límite de su capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los niños”. Bajo esa perspectiva, la jurisprudencia de esta Corporación, al interpretar el cuerpo normativo que regula la garantía de los derechos de los niños ha concluido que en todos los casos relacionados con la protección de sus derechos, “el criterio primordial a seguir por las autoridades competentes debe ser el de la preservación y protección del interés prevaleciente y superior del menor”[46], lo cual se traduce en la ejecución inmediata de las medidas necesarias para garantizar sus derechos. Así mismo, las Salas de Revisión han precisado que la prevalencia de los derechos de los niños obliga a que[47]: i) la atención a éstos sea prestada de forma inmediata; ii) el servicio o insumo sea suministrado sin demora cuando se ha emitido la autorización respectiva; iii) los medicamentos al igual que tratamientos sean de calidad; y iv) la actualización de la valoración médica se presente de forma repetida de acuerdo a las condiciones de salud del paciente[48]. 5.2. En el caso de menores discapacitados y que se encuentran afiliados al Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, la Corte ha reafirmado esas reglas jurisprudenciales, aumentando el nivel de satisfacción y de protección del derecho a la salud de los pacientes. Por ejemplo, en la Sentencia T-155 de 2006, la Corte ordenó el suministro de pañales para una menor que sufría de mielitis transversa, enfermedad que afecta el control de esfínteres, debido a la negativa de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Aérea de autorizar los insumos excluidos del Plan de Salud. La Sala Segunda de Revisión estimó que los pañales debían suministrarse a la paciente, dado que garantizan el derecho a la dignidad humana y a la salud, con independencia de que sean prestaciones no incluidas en el Plan de Salud, máxime si el insumo fue recomendado por el médico tratante. Para ello, esta Corporación precisó que: “No se pueden anteponer al reconocimiento de derechos fundamentales de los niños restricciones de orden legal, como lo hacen los jueces de instancia, ni acudir al argumento de que el padre de la menor devenga un salario mucho mayor que el de gran parte de sus conciudadanos”. Así mismo en la Sentencia T-382 de 2009, la Sala Segunda de Revisión estudió la demanda promovida por la Personera Delegada de los Derechos Humanos de la Personería del Pueblo de Cartagena en representación de dos menores que padecen de síndrome convulsivo y retardo psicomotor, porque la Dirección General de Sanidad Militar de Cartagena negó un medicamento y un suplemento vitamínico, los cuales fueron prescritos por los médicos tratantes. La Corte revocó las sentencias de instancia y amparó el derecho fundamental a la salud de los niños, al considerar que esa garantía se vulnera cuando las entidades dilatan el cumplimiento de una orden médica proferida por los profesionales adscritos a la entidad. Así resaltó que “la dilación injustificada podría agravar el padecimiento y, eventualmente, llevar la enfermedad a límites inmanejables donde la recuperación podría resultar más gravosa o incierta, comprometiendo la integridad personal e, incluso, la vida del afectado. En consecuencia, es obligación de la entidad prestadora del servicio, adelantar las gestiones en el menor tiempo posible para que el usuario no padezca el rigor de su mal, más allá de lo estrictamente imprescindible." Más adelante, en el fallo T-765 de 2011[49], la Corte estudió el caso de un niño que padecía Síndrome de Down y retraso de lenguaje. El tutelante de ese entonces requería terapias para iniciar el proceso de habla, empero la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional negó los procedimientos, porque requieren aprobación del Comité Técnico Científico, al ser un servicio excluido del POS. La Sala reiteró que la prestación del servicio de salud a menores discapacitados debe ser garantizado de manera integral, obligación que incluye los tratamientos no incluidos en el plan de servicio de salud, entre ellos los tratamientos alternativos a la condición que tenía el actor. Por consiguiente, “la negativa de suministrarles el tratamiento necesario para mejorar su calidad de vida, desconoce sus derechos fundamentales a la salud, la dignidad humana y a la igualdad”[50]. 5.3. En conclusión, esta Corte ha considerado que el derecho a acceder a los servicios de salud es el presupuesto mínimo para el goce efectivo del derecho a la salud, el cual debe garantizarse de manera preferente sobre los niños y las niñas y adolescentes, debido a su especial condición de vulnerabilidad. El acceso a los servicios de salud y la atención preferente sobre sujetos de especial protección constitucional, resultan insuficientes si no se prestan de manera inmediata, completa y en función a las condiciones físicas además mentales. Esas normas judiciales se refuerzan en menores con discapacidad. Al mismo tiempo son aplicables al Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Armadas. Marco jurídico del Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares. 6. La Constitución de 1991 estableció que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio e irrenunciable. Además, atribuyó al Estado el deber de garantizar a todas las personas el acceso, la promoción, la protección y la recuperación[51] de su salud. 6.1. El legislador en ejercicio de la cláusula general de competencias expidió la Ley 100 de 1993, por la que se estructuró el Sistema de Seguridad Social integral, el cual “tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”. El sistema de salud se compone de un régimen contributivo y otro subsidiado, los cuales se diferencian según sus afiliados. Además, en desarrollo del mandato constitucional, la norma ibídem dispuso que sus enunciados legislativos no eran aplicables a los miembros de la Fuerza Pública, porque para esos servidores públicos existe un régimen especial de salud. 6.2. La Corte Constitucional ha manifestado que los Regímenes Especiales de las Fuerzas Militares y de Policía “consagran derechos adquiridos por los mencionados sectores laborales, gracias a reivindicaciones colectivas que fueron defendidas por sus voceros ante el Congreso de la República, justamente, para que no fueran desconocidas por el sistema general de pensiones y salud”[52]. Mediante la Ley 352 de 1997 “Por la cual se reestructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional”, el Congreso de la República reguló el Régimen Especial de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. La norma en comento definió la sanidad como el servicio público de salud esencial que se dirige a atender las necesidades del personal activo, retirado, pensionado y sus beneficiarios[53]. Así mismo, estableció que ese sistema especial de salud se fundamenta en principios orientadores[54], mandatos entre los que se encuentran el de: i) universalidad, el cual advierte que todas las personas deben tener protección, sin discriminación alguna, obligación que se aplica en las diferentes etapas de la vida; ii) solidaridad, mandato que obliga a la mutua ayuda entre los Establecimientos de Sanidad de las Fuerzas Militares y Policía Nacional. y iii) protección integral a sus afiliados además de beneficiarios en las facetas de educación, de información así como de fomento de la salud, de prevención, de protección, de diagnóstico, de recuperación y de rehabilitación[55]. Tales obligaciones se deben garantizar en los términos y condiciones que establece el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial. Esas consideraciones fueron reiteradas en el Decreto Ley 1795 de 2000, norma que modificó la Ley 352 de 2007 y estructuró el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional[56]. Las disposiciones de rango legal señalaron que el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (CSSMP) es el organismo rector y coordinador de ese Sistema de Salud, instancia que le corresponde aprobar el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, al igual que los planes complementarios de salud, de acuerdo a los recursos disponibles para la prestación del servicio de salud. Ahora bien, respecto a los servicios médicos asistenciales que se encuentran contenidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, el artículo 27 del Decreto 1795 de 2000 precisó que las atenciones médicas se proporcionaran según los parámetros que fije el organismo directivo del sistema, cubriendo la atención integral en enfermedad general y maternidad en las áreas de promoción, de prevención, de protección, de recuperación y de rehabilitación etc[57]. En cumplimiento de sus funciones, el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional profirió los Acuerdos Nº 002 de 2001 “Por el cual se establece el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial” y 042 de 2005, “Por el cual se establece el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”, documentos que fungen como Plan Obligatorio de Salud. El primer acto administrativo contiene los servicios y tratamientos a que tiene derecho cada afiliado del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (SSMP) y sus beneficiarios. El segundo acuerdo estipuló los medicamentes que pueden prescribirse en el modelo de atención en salud de las Fuerzas Armadas. Sin embargo, ese acto administrativo fue actualizado a través de los Acuerdos 046 de 2007 y 052 de 2013. En la Sentencia T-210 de 2013, la Corte explicó que las autoridades que conforman el sistema especial de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional tienen los siguientes límites al regular el plan de servicios: “(i) que los derechos en salud contengan beneficios y condiciones superiores a los que rigen para los demás afiliados al Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la dicha ley y, a su vez, (ii) en ningún caso, consagren un tratamiento discriminatorio o menos favorable al que se otorga a los afiliados al sistema integral general[58]”. 6.3. Las salas de revisión de esta Corporación han aplicado las reglas jurisprudenciales que se usan para amparar el derecho a la salud en el sistema general de salud a los modelos especiales de atención, tal como sucede con las Fuerzas Armadas. 6.3.1. Verbigracia en la Sentencia T-1065 de 2012, la Corte ordenó a la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional la entrega de varios insumos incluidos y excluidos del POS al paciente de ese entonces, con el fin de tratar la diabetes que padecía. Así, la Sala Octava de Revisión utilizó las reglas jurisprudenciales para reconocer al peticionario las jeringas –insumo POS- y las lancetas, las tirillas además de glucómetro –bienes No-POS-. En la Sentencia T- 600 de 2013, la Corte amparó el derecho a la salud de una persona afiliada al régimen de salud de las fuerzas militares. En esa ocasión, El Tribunal desechó los argumentos presentados por la Dirección de Sanidad Militar para negar la atenc...