Sentencia T-637 de 2017

T-637-17 Sentencia T-637/17 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, daño consumado o situación sobreviniente CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Fallecimiento del actor durante el trámite de la acción de tutela SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Procedencia excepcional de la tutela para sujetos cobijados por una protección constitucional reforzada SUMINISTRO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS NO INCLUIDOS EN POS-Procedencia excepcional de la tutela FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Idoneidad del mecanismo debe analizarse en cada caso concreto por el juez de tutela El mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 y en el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 es el medio idóneo para controvertir la decisión de una entidad prestadora del servicio de salud de negar elementos, procedimientos o insumos excluidos del POS, salvo que el usuario se encuentre ante la inminencia de un perjuicio irremediable, en cuyo caso la tutela procede de manera excepcional. DERECHO A LA SALUD-Alcance y contenido VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteración de jurisprudencia DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS practicar valoración médica con el fin de determinar en que cantidad se requieren los elementos no previstos en el plan de beneficios, y si la actora requiere de la prestación del servicio de enfermería en su lugar de residencia Referencia: Expedientes T-6219749, T-6241235 y T-6261330 (acumulados). Acciones de tutela presentadas por Jimmi Cuero Montenegro, Alba Merlano de Castillo y el Personero Municipal de Neiva (e.) contra Coosalud ESS, Nueva E.P.S. y Comfamiliar EPS, respectivamente. Asunto: Procedencia de la acción de tutela para solicitar insumos y tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Magistrada sustanciadora: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D.C., diecisiete (17) de octubre de dos mil diecisiete (2017). La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, y los magistrados José Fernando Reyes Cuartas y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA En el proceso de revisión de las sentencias dictadas en única instancia por el Juzgado 28 Penal Municipal Con Funciones de Garantías de Cali (T-6219749), y en segunda instancia por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Cartagena (T-6241235) y el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Neiva (T-6261330) que resolvieron las acciones de tutela promovidas por Jimmi Cuero Montenegro, como agente oficioso de Rosa Cuero Torres, Alba Merlano de Castillo, como agente oficiosa de Sara Ruiz Quesada, y el Personero Municipal de Neiva (e.) en representación de Jhon Jairo Núñez, quien actúa como agente oficioso de Ana Beatriz Nuñez, contra Coosalud ESS, Nueva E.P.S. y Comfamiliar EPS, respectivamente. Los asuntos llegaron a la Corte Constitucional por remisión que efectuaron los mencionados despachos, según lo ordenado por los artículos 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. El 11 de julio de 2017, la Sala de Selección de Tutelas número siete de esta Corporación escogió el expediente T-6219749 para su revisión. Mediante auto del 24 julio de 2017 proferido por esa misma sala de selección, se escogieron los expedientes T-6241235 y T-6261330 y se acumularon para ser fallados conjuntamente en una sola sentencia, por presentar unidad de materia. I. ANTECEDENTES Expediente T-6219749 A. Hechos y pretensiones 1. El señor Jimmi Cuero Montenegro actuando como agente oficioso de su madre Rosa Cuero Torres, interpuso acción de tutela[1] para que se protegieran los derechos fundamentales de su agenciada a la vida y a la salud. 2. En el escrito de tutela, el agente refirió que a la señora Rosa Cuero Torres se le detectó un tumor cancerígeno en el endocérvix hace tres años. Debido a que éste no fue tratado a tiempo, creció en forma tal que obstruyó los conductos urinarios. Ello trajo como consecuencia que se generaran hemorragias uterinas y complicaciones en los riñones, motivo por el cual la paciente requería de diálisis tres veces a la semana. 3. Afirmó que su madre fue remitida a distintas instituciones de salud en las que se le negó el acceso a insumos requeridos para su tratamiento. Agregó que en varias de esas instituciones le manifestaron que si pagaba una suma determinada de dinero, se le prestarían los servicios que requería. En particular, adujo que en Hospital Carlos Holmes Trujillo solicitaron el pago de $1,200,000 pesos, en el Hospital Los Chorros, $362,000 pesos, y en Clínica Nuestra Señora de los Remedios, $288,000 pesos mensuales para la realización de doce sesiones de hemodiálisis[2]. 4. El agente oficioso afirmó que solicitó a la EPS suministrar ciertos insumos no incluidos en el POS para el traslado y cuidado de su madre, pues no cuenta con recursos suficientes para sufragarlos[3]. 5. Por lo anterior, solicitó al juez de tutela ordenar a la accionada la entrega de subsidio de transporte y otros insumos no incluidos en el POS (i.e. suplemento vitamínico, pañales y pañitos). B. Trámite de la acción de tutela y respuesta de las entidades accionadas Mediante auto del 17 de marzo 2017[4], el Juzgado 28 Penal Municipal Con Funciones de Garantías de Cali avocó el conocimiento de la acción, ordenó vincular al Ministerio de Protección Social – Fondo Nacional de Garantías (FOSYGA) y a la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca, y notificar a Coosalud ESS, para que se pronunciaran sobre los hechos de la acción de tutela. Respuesta de la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca[5] Expresó que Coosalud ESS, como entidad aseguradora en salud, debe brindar los servicios de salud que requiera la accionante tales como medicamentos, procedimientos, actividades e intervenciones para el tratamiento integral y oportuno de su enfermedad, los cuales deben estar soportados por una orden médica. Añadió que cuando se trate de servicios o medicamentos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, las EPS o ARS deben asumir estos costos y luego repetir contra el Estado por estos gastos. Ministerio de Protección Social – Fondo Nacional de Garantías (FOSYGA)[6] Solicitó que en caso de que prosperara el amparo solicitado, se tuviera en cuenta que de conformidad con la normativa vigente, la financiación de los servicios e insumos solicitados le corresponde asumirla al ente territorial respectivo, sin derecho a solicitud de recobro al FOSYGA. Coosalud ESS[7] Se opuso al reclamo y solicitó que se declarara improcedente la acción de tutela impetrada, por cuanto los insumos solicitados no se encontraban respaldados por una orden médica, y en caso de ser formulados, éstos debían ser asumidos por el núcleo familiar de la demandante. C. Sentencia objeto de revisión[8] Mediante sentencia del 31 de marzo de 2017, el Juzgado 28 Penal Municipal Con Funciones de Garantías de Cali, negó el amparo, al considerar que la acción de tutela era improcedente. Sostuvo que de las pruebas aportadas, no se evidenció que los médicos tratantes de la actora hubiesen considerado que ella padeciera una condición médica de la cual se pudiera inferir la necesidad de suministrar insumos como pañales, vitaminas y servicios de transporte. Por tal motivo concluyó que la accionante no se encontraba ante un perjuicio irremediable que hiciera necesaria la intervención del juez de tutela para conjurarlo. Agregó, que los insumos fueron solicitados a partir de lo que la accionante consideraba que necesitaba y no desde la historia clínica o del dictamen de un médico que lo justificara. El fallo no fue impugnado por ninguna de las partes. Expediente T-6241235 A. Hechos y pretensiones 1. La señora Alba Merlano de Castillo, actuando como agente oficioso de su madre Sara Ruiz Quesada, quien está vinculada al sistema general de salud como beneficiaria del régimen contributivo a través de Nueva EPS, interpuso acción de tutela[9] para que se ampararan los derechos fundamentales de su agenciada a la vida en condiciones dignas y a la salud, en atención a su avanzada edad y a los quebrantos de salud que la aquejan. 2. La agente expresó que su madre tiene 92 años y se le han practicado tres intervenciones quirúrgicas de resección de tumores en el cerebro a lo largo de su vida[10]. Como consecuencia de lo anterior, en la actualidad la agenciada presenta limitaciones físicas que generan una dependencia importante, pues necesita ayuda para desplegar ciertas acciones cotidianas como comer, bañarse, vestirse, ir al baño, deambular y subir escaleras[11]. 3. Por lo anterior, sostuvo que la accionante requiere de una serie de insumos no previstos en el POS, tales como una enfermera por ocho horas diarias, pañales desechables y pañitos húmedos, que de acuerdo con lo manifestado por la agente oficiosa, fueron prescritos por el médico tratante y la entidad de salud accionada no ha autorizado[12]. 4. La agente agregó que no cuenta con recursos económicos suficientes para asumir los gastos en que debe incurrir para el sostenimiento de su madre, pues dependen de los ingresos de su hermana que es la única que tiene medios económicos, los cuales debe destinar en su mayoría para el sostenimiento de su propio hogar. 5. Por los hechos antes narrados, solicitó al juez de tutela ordenar a la entidad accionada que: (i) autorice en el término de 48 horas la entrega de los insumos prescritos por el médico tratante; (ii) garantice la entrega permanente de todos los medicamentos, tratamientos y procedimientos en la cantidad y periodicidad que establezca el médico tratante sin ningún tipo de demora; (iii) provea la atención integral de todas las prestaciones que requiera su madre de manera permanente y oportuna, y (iv) prevenga a la Nueva EPS para que no vuelva a incurrir en las acciones que dieron origen a la interposición de la acción de tutela. Así mismo, pidió que se obligue al FOSYGA reembolsar a la Nueva EPS, los gastos en que debe incurrir en cumplimiento del recurso de amparo. B. Trámite de la acción de tutela y respuesta de la entidad demandada Mediante auto del 21 de febrero de 2017[13], el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Cartagena avocó conocimiento y ordenó notificar a Nueva EPS para que se pronunciara sobre los hechos de la acción de tutela. Respuesta de Nueva EPS[14] La entidad se opuso al reclamo de la tutelante y solicitó que se negara la acción de tutela, en razón a que no vulneró los derechos fundamentales de la peticionaria, pues prestó todos los servicios de salud demandados por la paciente. En relación con insumos no incluidos en el POS (pañales desechables y pañitos húmedos), sostuvo que se han autorizado todos los elementos que han sido ordenados por los médicos tratantes de la actora que están vinculados con la entidad. Refirió que los elementos que solicita en la acción de tutela, no fueron autorizados debido a que estos fueron prescritos por un médico que no hace parte de la red de prestadores de la entidad. Agregó que de acuerdo con el Decreto 1545 de 1998, estos insumos son considerados como productos de aseo, higiene y limpieza y, por ende, no constituyen un servicio de salud. En particular, respecto de la solicitud de pañales, afirmó que según el numeral 18 del artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013[15], este producto está excluido expresamente del Plan Obligatorio de Salud. Respecto de la prestación del servicio de enfermería, afirmó que mensualmente se genera la autorización de un paquete de atención domiciliaria para pacientes crónicos que incluye el desarrollo de distintos procedimientos y servicios, tales como visitas, evaluaciones requeridas por médicos especialistas, toma y procesamiento de muestras, elementos médico-quirúrgicos y equipos para que sean prestados por la IPS Innovar Salud, quien es el principal prestador dentro de la red de servicios de la EPS. C. Decisión de primera instancia[16] Mediante sentencia del 7 de marzo de 2017, el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Cartagena negó el amparo solicitado, debido a que no hay evidencia de que la accionante o su agente hayan elevado una petición ante la entidad accionada en la que solicite la autorización de los servicios e insumos que pretenden obtener a través de la acción de tutela. Sin embargo, el despacho ordenó a la Nueva EPS llevar a cabo una valoración médica por un grupo médico interdisciplinario con el fin de que adoptara, si lo estimaba pertinente, las medidas necesarias para salvaguardar la salud de la actora, toda vez que es un sujeto de especial protección constitucional en razón de su avanzada edad. La agente oficiosa de la accionante impugnó el fallo sin manifestar las razones de su inconformidad. D. Decisión de segunda instancia[17] Por medio de providencia del 30 de marzo de 2017, la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de Cartagena confirmó el fallo impugnado, con base en los mismos argumentos desarrollados por el juez de primera instancia. Agregó que la decisión de declarar improcedente el amparo no se debe a que los servicios e insumos hayan sido prescritos por un médico particular, sino al hecho de que se hubiera acudido directamente a la acción de tutela sin haber solicitado con anterioridad a la EPS la autorización para el suministro de los referidos servicios e insumos. Expediente T-6261330 A. Hechos y pretensiones 1. El 8 de febrero de 2016, Jhon Jairo Núñez, quien actúa como agente oficioso de su madre Ana Beatriz Núñez, de 74 años de edad, interpuso acción de tutela con la intervención del Personero Municipal de Neiva (e.) contra Comfamiliar EPS, con el fin de que se protegieran los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la agenciada[18]. 2. El Personero afirmó que la agenciada presenta los siguientes diagnósticos: (i) caquexia; (ii) anemia por deficiencia de hierro; (iii) neumonía no especificada, y (iv) enfermedad obstructiva crónica no especificada. Refirió que como consecuencia de estos padecimientos, la agenciada permanece en su cama, lo cual le genera complicaciones para realizar sus necesidades fisiológicas, lo que dificulta su atención. 3. Refirió además que el señor Núñez presentó una petición ante la entidad demandada en la que solicitó la entrega de pañales y crema antiescaras. Adujo que ésta fue negada debido a que los productos solicitados no hacían parte del POS. B. Trámite de la acción de tutela y respuesta de la entidad demandada Mediante auto del 10 de febrero de 2017, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Neiva avocó conocimiento del recurso de amparo, vinculó a la Secretaría de Salud de Huila y ordenó notificar a las entidades accionadas para que se pronunciaran sobre los hechos de la acción de tutela. Vencido el término para contestar, las entidades demandadas guardaron silencio. C. Decisión de primera instancia[19] Por medio de sentencia del 22 de febrero de 2017, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Neiva concedió el amparo solicitado. El juez consideró que en este caso se acreditó que la accionante no está en capacidad económica para asumir los costos de los pañales y crema antiescaras, pues pertenece al régimen subsidiado en salud. Adicionalmente, sostuvo que debido a la complejidad de las condiciones de salud de la actora, era necesario garantizar su tratamiento integral, oportuno y sin obstáculos. En consecuencia, ordenó a la entidad accionada prestar todos los servicios, medicamentos, insumos, tratamientos y procedimientos (incluidos y no incluidos en el POS) que requiriera la paciente y que hubiesen sido prescritos por el médico tratante. También, autorizó a Comfamiliar EPS para recobrar ante la Secretaría de Salud de Huila los gastos en que tuviera que incurrir para garantizar las prestaciones que no estuvieran incluidos en el POS. D. Impugnación del fallo[20] Comfamiliar EPS impugnó el fallo al considerar que con fundamento en la Resolución 5334 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la Secretaría de Salud de Huila es la directamente responsable de suministrar al usuario lo no contemplado en el POS. Respecto de la orden de brindar tratamiento integral, expresó que ésta es improcedente pues versa sobre servicios que no han sido determinados por los médicos. Por tanto, no es dable que el juez de tutela ampare derechos con base en hechos futuros e inciertos. E. Decisión de segunda instancia[21] En sentencia del 18 de abril de 2017, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Neiva revocó el fallo de primera instancia. Sostuvo que al revisar la historia clínica de la actora no se logró demostrar la necesidad de los insumos solicitados en el recurso de amparo. De una parte, porque no hay evidencia de orden médica alguna que los prescriba, ni tampoco soporte probatorio que demuestre que la accionante no puede controlar sus esfínteres. Respecto de tratamiento integral ordenado, consideró que no es posible conceder esta pretensión, en razón a que no hay prueba de que la entidad accionada le haya negado la prestación de servicios de salud. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. Corresponde a la Corte analizar, en Sala de Revisión, las sentencias proferidas dentro de las acciones de tutela en referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto objeto de revisión y planteamiento del problema jurídico 2. Como se mencionó en los antecedentes de esta providencia, los demandantes, actuando por medio de agente oficioso, promovieron por separado acción de tutela contra Coosalud ESS, Nueva EPS y Comfamiliar EPS, tras considerar vulnerados los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de sus agenciados. Ello en razón a que las entidades accionadas negaron la autorización de suministro de insumos no incluidos en el POS. 3. Los jueces de instancia negaron el amparo, al considerar que este era improcedente. De un lado, debido a que no se comprobó la necesidad de suministrar insumos como pañales, vitaminas y servicios de transporte, y de otro, porque no había evidencia de que la accionante o su agente hubiesen elevado una solicitud ante la entidad accionada respecto de la autorización de los servicios e insumos que pretendían obtener a través de la acción de tutela. Problemas jurídicos 4. Las situaciones fácticas planteadas exigen a la Sala determinar si procede la tutela para (i) controvertir la decisión de las entidades prestadores del servicio de salud de no autorizar la práctica y/o suministro de procedimientos, elementos o insumos excluidos del POS y (ii) brindar atención integral a personas mayores que presentan serios quebrantos de salud, los cuales afectan en tal grado su autonomía que exigen el uso de insumos particulares, diferentes a los medicamentos y procedimientos médico asistenciales. En caso de ser procedente(s) la(s) tutela(s) de la referencia, será preciso analizar el fondo del asunto, el cual plantea el siguiente interrogante: ¿Una entidad prestadora del servicio de salud vulnera los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas cuando no autoriza la práctica o suministro de procedimientos, elementos o insumos excluidos del POS a personas que presentan graves quebrantos de salud? 5. Para resolver estos interrogantes, la Corte abordará una cuestión preliminar relacionada con la ocurrencia de un daño consumado en el expediente T-6219749. En seguida, se pronunciará sobre la procedencia de la acción de tutela en los casos objeto de análisis. En caso de ser procedentes, la Sala abordará los siguientes asuntos: (i) contenido y alcance del derecho a la salud; (ii) Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos; (iii) la acción de tutela y el cubrimiento de servicios e insumos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; (iv) el alcance del principio de solidaridad frente a sujetos que merecen especial protección constitucional. Posteriormente, con base en dichos presupuestos, se resolverán los casos concretos. Cuestión preliminar. Análisis de la carencia actual de objeto por daño consumado en el expediente T-6219749 6. La Corte ha sostenido en reiteradas ocasiones que el fenómeno de la carencia actual de objeto se presenta cuando sobrevienen circunstancias que ocasionarían que la orden del juez de tutela no tenga efecto alguno respecto de la solicitud de amparo. La carencia actual de objeto se puede dar por diferentes motivos, a saber, (i) el hecho superado, (ii) el daño consumado y (iii) cualquier otra circunstancia que permita concluir que la orden del juez de tutela sobre la solicitud de amparo sea inútil[22]. 7. De una parte, esta Corporación ha señalado que la carencia actual de objeto por hecho superado se presenta cuando desaparecen los actos que amenazan la vulneración de un derecho fundamental: “Cuando la situación de hecho que origina la supuesta amenaza o vulneración del derecho alegado desaparece o se encuentra superada, el amparo constitucional pierde toda razón de ser como mecanismo apropiado y expedito de protección judicial, pues la decisión que pudiese adoptar el juez respecto del caso específico resultaría a todas luces inocua, y por lo tanto, contraria al objetivo constitucionalmente previsto para esta acción.”[23] Por lo tanto, cuando se presenta esta situación, la orden del juez de tutela no surte ningún efecto debido a que no existe ninguna amenaza o perjuicio a evitar, situación que desvirtúa el objeto esencial para el que la acción de tutela fue creada[24]. Por lo anterior, cuando se presenta esta hipótesis, el juez debe abstenerse de impartir orden alguna y declarar la “carencia actual de objeto”. Así mismo, de conformidad con el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991[25], el juez de tutela podrá prevenir a la entidad accionada sobre la obligación de proteger el derecho en próximas ocasiones, pues el hecho superado implica la aceptación de la transgresión de los derechos fundamentales del accionante, pero que dicha vulneración cesó durante el trámite de la acción de tutela. 8. De otra parte, la carencia actual de objeto también se puede presentar como daño consumado, el cual “supone que no se reparó la vulneración del derecho, sino por el contrario, a raíz de su falta de garantía se ha ocasionado el daño que se buscaba evitar con la orden del juez de tutela.”[26] En estos eventos, la Corte ha afirmado que es perentorio que el juez de tutela se pronuncie sobre la vulneración de los derechos invocados en el recurso de amparo pues, a diferencia del hecho superado, en estos casos la vulneración nunca cesó y ello llevó a la ocurrencia del daño[27]. 9. En adición a lo anterior, también existen casos en los que opera la carencia actual de objeto, pero ésta no necesariamente tiene que estar enmarcada dentro de los supuestos antes mencionados, pues existen casos en los que este fenómeno se configura en razón a que la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales cesó por cualquier otra causa[28]. Así, cuando esto ocurre, la Corte ha dicho que“(…) no tendría sentido cualquier orden que pudiera proferir [la] Corte con el fin de amparar los derechos del accionante, pues en el evento de adoptarse ésta, caería en el vacío por sustracción de materia”[29]. 10. En el expediente T-6219749, con el fin de contar con mayores elementos de juicio, el despacho de la Magistrada sustanciadora realizó una consulta de la base de datos única de afiliación al Sistema de Seguridad Social del Fondo de Solidaridad y Garantías –FOSYGA-[30] el 28 de agosto de 2017 para determinar el estado actual de afiliación al Sistema General de Salud de la señora Rosa Cuero Torres. Dicha consulta arrojó como resultado que la actora aparecía con la anotación de “afiliado fallecido”. Para corroborar el hecho del fallecimiento de la demandante, por medio de llamada telefónica realizada el 28 de agosto de 2017[31], el señor Jimmi Cuero Montenegro, agente oficioso de Rosa Cuero Torres, informó al Despacho de la Magistrada sustanciadora que la accionante falleció a mediados de ese mes. Como quiera que la accionante falleció durante el trámite de selección de la acción de tutela, la Sala procederá a declarar la carencia actual de objeto por daño consumado. Sin embargo, al analizar el fondo del asunto, la Corte se pronunciara sobre la vulneración de los derechos fundamentales de la actora, pues el hecho de su fallecimiento no impide que la Corte Constitucional, en ejercicio de su función de revisión, analice el caso con el fin de establecer si el amparo ha debido ser concedido o negado. Examen de procedencia de las acciones de tutela - Legitimación por activa 11. Según el artículo 86 de la Constitución, toda persona, puede presentar acción de tutela para la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando éstos resulten vulnerados o amenazados. Respecto de la legitimidad para el ejercicio de la acción de tutela, de conformidad con el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, ésta puede ser ejercida (i) a nombre propio; (ii) a través de un representante legal; (iii) por medio de apoderado judicial, o (iv) mediante un agente oficioso. El inciso final de esta norma, también establece que el Defensor del Pueblo y los personeros municipales pueden ejercerla directamente. 12. La actuación de los personeros municipales en defensa de los derechos fundamentales, se encuentra consagrada además en la Ley 136 de 1994, cuyo artículo 178 establece entre las funciones de esos servidores públicos la de “interponer por delegación del Defensor del Pueblo las acciones de tutela en nombre de cualquier persona que lo solicite o se encuentre en situación de indefensión.”[32]. Así la intervención del personero municipal queda condicionada a (i) la indefensión de la persona o el grupo de personas afectadas, o (ii) la solicitud de mediación que aquellas le hagan. Sin embargo, como lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, esa petición no puede equipararse a un poder para actuar y no tiene ningún requisito formal[33]. Basta la simple petición en ese sentido, que bien puede ser verbal o escrita[34], para que el personero quede legitimado para acudir al juez para el resguardo de los derechos fundamentales de los afectados. 13. Para asumir la agencia de derechos fundamentales, los personeros municipales “no necesitan estar personalmente interesados en el caso, ni tampoco exhibir un poder conferido por la persona afectada. Su función no es la de representar intereses particulares en virtud de mandato judicial -como el que se confiere a un abogado litigante- sino la de buscar, a nombre de la sociedad, la protección efectiva de los derechos fundamentales de las personas residentes en Colombia”[35]. Este objetivo conlleva a que los personeros no solo estén facultados, sino obligados a representar a los afectados judicialmente, en sede de tutela, cuando estén en condición de vulnerabilidad extrema[36]. 14. La legitimación por activa de los personeros municipales ha sido reconocida ampliamente, de manera uniforme y reiterada por la jurisprudencia constitucional, con fundamento en la habilitación referida y en las funciones constitucionales que la personería tiene asignadas para la defensa local de los derechos fundamentales[37]. 15. No obstante lo anterior, la formulación de la acción de tutela por parte del personero municipal exige de dicho funcionario (i) la individualización o determinación de las personas perjudicadas y (ii) la argumentación en torno a la forma en que se ven particularmente comprometidos sus derechos fundamentales. Ambos requisitos apuntan al establecimiento concreto de la amenaza que se ciñe sobre la o las personas que, en su criterio está o están afectadas. El incumplimiento del deber de identificar e individualizar a las personas afectadas por la amenaza a los derechos fundamentales que se denuncia, conlleva la improcedencia del reclamo constitucional[38]. Dicha individualización consiste en aportar elementos suficientes para concluir quién o quiénes son representados por la gestión de la personería y sobre quiénes se concede o se niega el amparo. En relación con ello se ha enfatizado que ese requisito, si bien es trascendental para el trámite constitucional, no puede obstaculizar la labor de las personerías. Es suficiente que aporten elementos que sean aptos para determinar a los sujetos involucrados en el trámite de la acción de tutela[39]. 16. En relación con la procedencia de una acción de tutela interpuesta por un agente oficioso, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 establece que es posible presentar acciones de tutela a nombre de quien no pueda hacerlo por sí mismo. Adicionalmente, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la agencia oficiosa busca evitar que, debido a la falta de capacidad del demandante, “se sigan perpetrando los actos violatorios de los derechos fundamentales, prosiga la omisión que los afecta, o se perfeccione la situación amenazante.”[40] De igual manera, la Corte ha determinado que la agencia oficiosa encuentra su fundamento en el principio de solidaridad, y como tal, pretende lograr el amparo de personas de especial protección constitucional como los niños, las personas de avanzada edad y/o en situación de discapacidad, entre otras. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha fijado unos presupuestos, necesarios para que opere la figura de la agencia oficiosa en el ejercicio de la acción de tutela, estos son: a) la manifestación del agente oficioso de que actúa en dicha calidad y b) la circunstancia real de que el titular del derecho no se encuentra en condiciones físicas para interponer la acción, bien sea porque está dicho expresamente en el escrito de tutela, o se deduzca del contenido de la misma.[41] 17. En los casos objeto de revisión, se acredita que Alba Merlano de Castillo -expediente T-6241235- está legitimada para actuar como agente oficiosa de Sara Ruiz Quesada, en razón a que la edad y el estado de salud de su agenciada impide que ejerza directamente la acción de tutela. Adicionalmente, al analizar las circunstancias fácticas del expediente T-6261330, se advierte que el Personero de Neiva interpuso la acción con base en la solicitud verbal que le hiciera Jhon Jairo Núñez, quien, a su turno, actúa como agente oficioso de su madre Ana Beatriz Nuñez. Dado el estado de salud y la avanzada edad de la señora, la Sala estima que el Personero de Neiva tiene legitimación para actuar en el proceso y el hijo está plenamente facultado para agenciar los derechos de su progenitora. - Legitimación por pasiva 18. La legitimación pasiva en sede de tutela se refiere a la aptitud legal que tiene la persona contra la que se dirige la acción y quien está llamada a responder por la vulneración o amenaza del derecho fundamental, cuando ésta resulte demostrada.[42] Según el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 1º del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier autoridad pública y contra particulares. En los casos objeto de estudio se advierte que las entidades accionadas son entidades prestadoras del servicio público de salud, motivo por el cual están legitimadas por pasiva para actuar en este proceso según los artículos 86 superior y 42 del Decreto 2591 de 1991[43]. - Subsidiariedad e inmediatez[44] 19. Para determinar la procedencia de la acción de tutela se debe analizar el cumplimiento de los requisitos de inmediatez y subsidiariedad. De una parte, el requisito de inmediatez hace referencia a que la acción de tutela se debe interponer dentro de un plazo razonable y proporcional al hecho o acto que generó la violación de los derechos fundamentales invocados, con el objetivo de evitar que se desvirtúe la naturaleza célere y urgente de la acción de tutela, o se promueva la negligencia de los actores y que la misma se convierta en un factor de inseguridad jurídica[45]. 20. En el caso bajo estudio, la Sala encuentra que en todos los casos se cumple el requisito de inmediatez, en la medida en que las acciones de tutela se interpusieron dentro de un plazo razonable. En particular, se advierte que (i) en el expediente T-6241235, transcurrieron trece días desde que se formularon los insumos no POS hasta la presentación del recurso de amparo; (ii) en el expediente T-6261330 la acción de tutela se interpuso nueve días después de que fuera negada la solicitud de los elementos excluidos del plan obligatorio. 21. Según el inciso 4º del artículo 86 de la Constitución Política, el requisito de subsidiariedad se refiere a que la acción de tutela procede cuando el afectado (i) no cuenta con otros medios de defensa judicial; (ii) a pesar que dispone de otros medios judiciales que resultan idóneos y eficaces para la protección de sus derechos, el recurso de amparo se utiliza para evitar un perjuicio irremediable[46]. En aquellos asuntos en que existan otros medios de defensa judicial, la jurisprudencia de esta Corporación ha determinado que caben dos excepciones que justifican su procedibilidad, siempre y cuando también se verifique la inmediatez: (i) A pesar de existir otro medio de defensa judicial idóneo, este no impide la ocurrencia de un perjuicio irremediable[47], caso en el cual la acción de tutela procede, en principio, como mecanismo transitorio. No obstante, la Corte ha reconocido que en ciertos casos, si el peticionario está en situación de debilidad manifiesta, el juez constitucional puede realizar el examen de la transitoriedad de la medida, en atención a las especificidades del caso, en particular a la posibilidad de exigir al accionante que acuda después a los medios y recursos judiciales ordinarios y concluir que resulta desproporcionado imponerle la carga de acudir al mecanismo judicial principal[48]. (ii) Si bien existe otro medio de defensa judicial, este no es idóneo o eficaz para proteger los derechos fundamentales invocados, caso en el cual las órdenes impartidas en el fallo de tutela tendrán carácter definitivo. Ahora bien, en cuanto al cumplimiento del requisito de subsidiariedad, cuando se trate de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha indicado que existe flexibilidad respecto de dicha exigencia. Así, en estos casos el juez de tutela debe brindar un tratamiento diferencial al accionante y verificar que éste se encuentre en imposibilidad de ejercer el medio de defensa en igualdad de condiciones[49]. 22. En vista de que en este caso se controvierte la autorización de entrega de elementos o insumos excluidos del POS, es preciso analizar si el trámite jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud es un medio idóneo y eficaz para la protección de los derechos fundamentales de los accionantes. 23. De conformidad con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[50], cuando se presenten discrepancias entre usuarios y entidades prestadores de salud originadas en solicitudes dirigidas a obtener el suministro de procedimientos, tratamientos y medicamentos excluidos del POS, la Superintendencia Nacional de Salud tiene facultades jurisdiccionales para conocer y resolver controversias relacionadas con: (i) la denegación por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el POS; (ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la atención que recibió en una IPS no adscrita a la entidad promotora de salud o por el incumplimiento injustificado de la EPS de las obligaciones a su cargo; (iii) la multiafiliación dentro del sistema; y (iv) la libre elección de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados. Posteriormente, la Ley 1438 de 2011 -artículo 126[51]- amplió las competencias de la Superintendencia e incluyó la resolución de controversias relacionadas con: (i) la denegación de servicios excluidos del POS que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del afiliado; (ii) los recobros entre entidades del sistema y (iii) el pago de prestaciones económicas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. La normativa mencionada modificó el trámite del mecanismo y estableció que la competencia jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud debe desarrollarse mediante un procedimiento informal, preferente y sumario. 24. Desde que se asignaron las primeras competencias jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional se ha pronunciado en reiteradas ocasiones, sobre el alcance de dichas atribuciones. En particular, la sentencia C-119 de 2008[52] estableció que cuando, en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conoce y falla en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez los asuntos de su competencia, “(…) en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente.” (Negrillas fuera del texto). De lo anterior es posible deducir las siguientes reglas: (i) el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud para la protección de los derechos de los usuarios en el marco de las relaciones E.P.S.-Afiliado tiene un carácter prevalente; (ii) la tutela tiene un carácter residual cuando se persigue la protección de los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud; y (iii) la posibilidad de acudir directamente a la tutela es excepcional, de modo que ésta procede cuando se esté ante la inminente configuración de un perjuicio irremediable o se establezca que, en el caso concreto, el procedimiento ante la autoridad administrativa no es idóneo. 25. Tras la modificación del procedimiento que realizó la Ley 1438 de 2011 y la ampliación de las competencias a cargo de la Superintendencia de Salud, este Tribunal exaltó, además de la prevalencia, la idoneidad del mecanismo. En particular, en la sentencia T-825 de 2012[53], la Corte estudió las acciones formuladas en representación de menores de edad que padecían autismo, en las que los accionantes pretendían que se ordenara el tratamiento en instituciones especializadas, y señaló: “El procedimiento introducido por la Ley 1438 de 2011 para tramitar este tipo de conflictos resulta eficaz e idóneo para lograr la protección efectiva de los derechos fundamentales de los menores Luis Miguel Gómez y Julián Romero Gaona: (i) por su carácter informal, sumario, principal y preferente; (ii) porque le otorga a la Superintendencia, entre otras, la posibilidad de decretar medidas cautelares dentro del trámite que se surta; (iii) y por la celeridad del proceso previsto, de diez días, para resolver de fondo sobre el problema planteado”. Así mismo, la sentencia T-914 de 2012[54], estudió la acción de tutela formulada con el propósito de que la entidad promotora de salud asegurara el transporte de un niño (que padecía parálisis cerebral espástica), hasta el lugar donde recibía las terapias, el cual era un servicio que no estaba cubierto por el POS. En aquella decisión se destacó la competencia a cargo de la Superintendencia de Salud para la solución de ese tipo de controversias y se dijo “(…) que el procedimiento que introdujo la Ley 1438 de 2011 para el trámite de estas cuestiones, es lo suficientemente eficaz y expedito para lograr la efectiva protección de los derechos del peticionario dado su carácter informal, la posibilidad de decretar medidas cautelares dentro del mismo y la agilidad que contempla”. Así pues, esta Corporación ha establecido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud es la vía ordinaria, principal y prevalente para el restablecimiento de los derechos y la solución de las controversias que surgen respecto del aseguramiento y prestación de los servicios en el sistema de seguridad social en salud. No obstante, en múltiples oportunidades[55] la Corte ha tenido por cumplido el requisito de subsidiariedad, a pesar de que no se haya acudido preliminarmente a la vía judicial ordinaria, cuando ha advertido en el caso concreto la urgencia de la protección y el riesgo que se cierne sobre los derechos, que el mecanismo ordinario no resulta idóneo y por ende la tutela procede como medio principal de protección. 26. La Sala observa que en todos los casos objeto de estudio existe una controversia en torno a la entrega de insumos no contemplados en el POS que podría ser resuelta por la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con la competencia asignada por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011. No obstante lo anterior, si bien en principio el mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud es un medio idóneo, se advierte que en los expedientes T-6241235 y T-6261330, las accionantes son mujeres mayores de 70 años que padecen delicados quebrantos de salud. En esa medida, dada la gravedad de las enfermedades que las aquejan, en estos casos se acredita que las accionantes se encuentran ante la inminencia de sufrir un perjuicio irremediable a causa de la dificultad para acceder a los insumos dirigidos a llevar una vida en condiciones dignas. Por consiguiente, la Sala considera que el mecanismo jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud no resulta eficaz para conseguir el amparo inmediato de los derechos de las señoras Rosa Cuero Torres, Sara Ruiz Quesada y Ana Beatriz Nuñez. En consecuencia, ante la inminencia de que las agenciadas sufran un perjuicio irremediable la tutela es procedente. 27. En síntesis, la tutela es procedente en los expedientes T-6241235 y T-6261330, por cuanto se cumplen los presupuestos para analizar el fondo del asunto. Por consiguiente, en caso de que se amparen los derechos de las agenciadas, las órdenes adoptadas tendrán un carácter definitivo. En consideración a lo anterior, la Corte procederá a efectuar el análisis de fondo sobre los derechos fundamentales presuntamente conculcados. Contenido y alcance del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia[56] 28. El derecho a la salud está consagrado en el artículo 49 Superior, y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples ámbitos, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros. En numerosas oportunidades[57] y ante la complejidad que plantean los requerimientos de atención en los servicios de salud, la jurisprudencia constitucional se ha referido a sus dos facetas: por un lado, su reconocimiento como derecho y, por el otro, su carácter de servicio público. En cuanto a ésta última faceta, el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad. Respecto de la primera faceta, el derecho la salud debe atender los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así mismo, resulta oportuno mencionar que éste derecho ha sido objeto de un proceso de evolución a nivel jurisprudencial[58] y legislativo[59], cuyo estado actual implica su categorización como derecho fundamental autónomo. Para tal efecto, desde el punto de vista dogmático, a partir de la sentencia T-760 de 2008 se considera que dicha característica se explica por su estrecha relación con el principio de la dignidad humana, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas. 29. En aras de garantizar el derecho a la salud, el Congreso profirió la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la cual reguló esta garantía fundamental en sus dos facetas: como derecho y como servicio público. Así, de un lado, se consagró como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, y de otro, como servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado[60]. Adicionalmente, el Legislador estatutario estableció una lista de obligaciones para el Estado en la Ley 1751 de 2015[61], cuya lectura no puede realizarse de forma restrictiva, pues responden al mandato amplio del deber del Estado de adoptar medidas de respeto, protección y garantía del derecho a la salud. Estos deberes incluyen dimensiones positivas y negativas. Respecto de la dimensión positiva, el Estado tiene el deber de sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio, así como generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población, adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros, vigilar que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención, controlar la comercialización de equipos médicos y medicamentos, asegurarse que los profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación y experiencia, y adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores[62]. Por otro lado, en relación con la dimensión negativa, se resalta que la Ley 1751 de 2015 impone a los actores del sistema los deberes de: (i) no agravar la situación de salud de las personas afectadas; (ii) abstenerse de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; (iii) abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de los ciudadanos; (iv) prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales; (iv) no comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos[63]. La jurisprudencia constitucional[64] ha reconocido que estos deberes negativos implican que el Estado o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona. En lo que respecta a las dimensiones negativas del derecho a la salud, de las cuales se deriva la obligación general de abstención, no hay razón alguna para que su cumplimiento sea pospuesto hasta que el Estado, la entidad o la persona cuenten con los recursos suficientes y la capacidad administrativa adecuada. 30. En cuanto a los elementos del derecho fundamental a la salud, la Corte ha destacado que se trata de los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y la calidad e idoneidad profesional. En particular, la Corte ha dicho lo siguiente sobre cada uno de ellos: (i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población[65]; (ii) Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida[66]; (iii) Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información. [67] (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios[68]. 31. Ahora bien, tanto la Ley estatutaria como la jurisprudencia de la Corte han establecido una serie de principios que están dirigidos a la realización del derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, se destacan, entre otros, los siguientes: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, solidaridad, eficiencia, e interculturalidad[69]. En particular, para efectos de la resolución de los casos concretos la Sala ahondará en dos de ellos, ya que resultan relevantes. Así, en lo que respecta al derecho a la salud, este Tribunal ha dicho que el principio pro homine permite la interpretación de las normas que rigen el tema de salud en el sentido más favorable a la protección de los derechos de las personas. En esa medida, como se dijo en la sentencia C-313 de 2014[70], al realizar el control de constitucionalidad sobre la Ley Estatutaria de Salud, la aplicación este principio dependerá del análisis que se haga de las particularidades del asunto en cada caso concreto y de lo que en él resulte más favorable para la protección del derecho. Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos. Reiteración de jurisprudencia. 32. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el POS, debe en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, como quiera que es la “persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”.[71] También ha dicho que si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, éste no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva[72]. 33. En este orden de ideas, para que proceda esa excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus requerimientos de salud. Concretamente, en la sentencia T-760 de 2008[73], se puntualizó los eventos en los cuales el criterio de un médico externo es vinculante a la EPS. En síntesis, la providencia dejó en claro que el concepto de un médico particular obliga si: (i) La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica; (ii) Los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio; (iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión; (iv) La entidad ha valorado y aceptado los conceptos de médicos no inscritos como “tratante”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.[74] En tales casos, el concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto[75]. Tal resultado también puede darse como resultado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS. 8. Así, la Corte ha determinado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, a pesar de que: (i) Existe un concepto de un médico particular; (ii) Es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; (iii) La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo. Estas reglas jurisprudenciales han sido aplicadas por esta Corporación en múltiples oportunidades. Por ejemplo, en las sentencias T-435 de 2010,[76] T-178 de 2011,[77] T-872 de 2011[78], T-025 de 2013, T-374 de 2013[79] y T-686 de 2013[80] las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les negaron determinados procedimientos médicos, (exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, procedimientos, entre otros) argumentando que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en todos ellos, reiteró las reglas arriba mencionadas y como consecuencia tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados. La acción de tutela y el cubrimiento de servicios e insumos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud 34. En relación con el suministro de elementos, intervenciones e insumos no incluidos en el POS, esta Corporación ha precisado[81] que el derecho a la salud, por su complejidad, suele estar sujeto a restricciones presupuestales y a una serie de actuaciones y exigencias institucionales que tienen que ver con la diversidad de obligaciones a las que da lugar, y a la magnitud y multiplicidad de acciones y omisiones que exige del Estado y de la sociedad. No obstante, la escasez de recursos disponibles o la complejidad de las gestiones administrativas asociadas al volumen de atención del sistema no justifican la creación de barreras administrativas que obstaculicen la implementación de medidas aseguren la prestación continua y efectiva de los servicios asistenciales que requiere la población. 35. Así, el efecto real de tales restricciones se traduce en la necesidad de que los recursos del sistema de seguridad social se destinen a la satisfacción de los asuntos que resultan prioritarios, bajo el entendido de que progresivamente las personas deben disfrutar del nivel más alto posible de atención integral en salud. Bajo este supuesto, la Corte ha admitido que el POS esté delimitado por las prioridades fijadas por los órganos competentes y así ha negado tutelas, que pretenden el reconocimiento de un servicio excluido del POS, en la medida que dicha exclusión no atente contra los derechos fundamentales del interesado. 36. Con todo, las autoridades judiciales constantemente enfrentan el reto de resolver peticiones relativas a la autorización de un medicamento, tratamiento o procedimiento excluido del POS. Este desafío consiste en determinar cuáles de esos reclamos ameritan la intervención del juez constitucional, es decir, en qué casos la entrega de un medicamento que está por fuera del plan de cubrimiento, y cuyo reconocimiento afecta el principio de estabilidad financiera del sistema de salud, es imperiosa a la luz de los principios de eficacia, universalidad e integralidad del derecho a la salud. Por lo anterior, como lo resaltó la sentencia T-017 de 2013[82], de lo que se trata es de determinar en qué condiciones la negativa a suministrar una prestación por fuera del POS afecta de manera decisiva el derecho a la salud de una persona, en sus dimensiones físicas, mentales o afectivas. 37. Para facilitar la labor de los jueces, la sentencia T-760 de 2008[83], resumió las reglas específicas que deben ser contrastadas y verificadas en aras de asegurar que la sostenibilidad del sistema de salud se armonice con las obligaciones que están en cabeza del Estado en su condición de garante del goce efectivo del derecho a la salud. Dicha sentencia concluyó que debe ordenarse la provisión de medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del POS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran las siguientes condiciones: “(i) que la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”. De hecho, esta sentencia puntualiza además que otorgar en casos excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el POS, no implica per se la modificación del Plan Obligatorio de Salud, ni la inclusión del medicamento o del servicio dentro del mismo, pues lo que exige es que se tenga un goce efectivo del derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas. En este sentido, los medicamentos y servicios no incluidos dentro del POS, continuarán excluidos y su suministro sólo será autorizado en casos excepcionales, cuando el paciente cumpla con las condiciones anteriormente descritas. Esto, sin que eventualmente el órgano regulador incluya ese medicamento o servicio dentro del plan de beneficios. 38. Sin embargo, la jurisprudencia ha reconocido que en ciertos casos el derecho a la salud requiere de un mayor ámbito de protección. Así, existen circunstancias en las que a pesar de no existir órdenes médicas, la Corte ha ordenado el suministro y/o autorización de prestaciones asistenciales no incluidas en el POS, en razón a que la patología que padece el actor es un hecho notorio del cual se desprende que su existencia es indigna, por cuanto no puede gozar de la óptima calidad de vida que merece[84]. 39. La Corte ha señalado puntualmente en relación con la primera subregla, atinente a la amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que el ser humano merece conservar niveles apropiados de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse adecuadamente y con unas condiciones mínimas que le permitan mantener un estándar de dignidad propio de Estado Social de Derecho. De esta manera, esta Corporación ha reiterado que el derecho a la vida implica también la salvaguarda de unas condiciones tolerables y mínimas de existencia, que permitan subsistir con dignidad. Por lo tanto,...