Sentencia T-595 de 2009

T-595-09 Sentencia T- 595/09 Sentencia T-595/09 AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Legalidad e interés DERECHO A LA SALUD-Fundamentalidad DERECHO A LA SALUD-Formas de protección Del mismo modo, se concretó que esta Corporación ha protegido de las siguientes formas este derecho: (i) en una época fijando la conexidad con derechos fundamentales expresamente contemplados en la Constitución, equiparando aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitiendo su protección por medio de la acción de tutela; (ii) indicando su naturaleza fundamental en situaciones en las que se encuentran afectados o en peligro sujetos de especial protección, como niños, discapacitados, ancianos, entre otros; (iii) contemplando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, ya que es necesario proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo necesite. DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Naturaleza DERECHO A LA VIDA-Implica vivir adecuadamente en condiciones de dignidad HISTORIA CLINICA-Naturaleza jurídica/HISTORIA CLINICA-Reserva LINEA JURISPRUDENCIAL SOBRE LA RIGIDEZ O FLEXIBILIDAD DE LA RESERVA LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA RESERVA DE HISTORIA CLINICA-No le es oponible a los familiares más cercanos de una persona fallecida RESERVA DE HISTORIA CLINICA-No le es oponible a los familiares de una persona que no se encuentra en condiciones de dar su consentimiento para que sea conocida por ellos La no oponibilidad de la reserva legal de la historia clínica en los términos antes señalados, también es predicable de los familiares de una persona que no se encuentra en capacidad de dar su consentimiento para que la historia clínica sea conocida por ellos, a causa de su estado mental o de salud, siempre y cuando exista la necesidad de que un miembro del núcleo familiar de la persona acceda a la información contenida en dicho documento para poder proteger alguno de sus derechos fundamentales, y que el acceso a esa información no vaya en “desmedro de los derechos a la intimidad y al libre desarrollo de la personalidad del paciente”. HISTORIA CLINICA-Requisitos para acceder al documento por parte del núcleo familiar del fallecido y del que no se encuentra en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico HISTORIA CLINICA-Interés legítimo de familiares para acceso a la información en el caso de persona en estado vegetativo ACCION DE TUTELA-Orden a corporación hospitalaria y a EPS de llevar a efecto junta médica que analice la factibilidad de traslado de persona en estado vegetativo de un hospital de nivel IV a uno de nivel II, de acuerdo con la Sentencia T-760 de 2008 ACCION DE TUTELA-Orden a corporación hospitalaria y a EPS de expedición de historia clínica a familiares de persona en estado vegetativo Referencia: expediente T-2260547 Acción de tutela interpuesta por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad, como agente oficioso del señor Víctor Manuel Barragán Ortiz, contra Ana Susana Barragán Ortiz, Eliserio Barragán Ortiz, Víctor Ferney Barragán Rivera y Julián David Barragán Rivera. Magistrado Ponente: Dr. JORGE IVÁN PALACIO PALACIO Bogotá, D.C., veintiocho (28) de agosto de dos mil nueve (2009) La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, María Victoria Calle Correa y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente: SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá y el Juzgado 39 Civil del Circuito de la misma ciudad, en el trámite de la acción de tutela instaurada por la Corporación Universitaria Juan Ciudad, como agente oficioso del señor Víctor Manuel Barragán, contra Ana Susana Barragán Ortiz, Eliserio Barragán Ortiz, Víctor Ferney Barragán Rivera y Julián David Barragán Rivera. I. ANTECEDENTES La Corporación Universitaria Juan Ciudad obrando como agente oficioso del señor Víctor Manuel Barragán, interpuso la presente acción de tutela por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y la seguridad social de su paciente en estado vegetativo, quien a su juicio requiere permanecer en otra institución medica. La solicitud de amparo se fundamentó en los siguientes: 1. Hechos 1. Afirma el gestor jurídico del ente hospitalario accionante que el señor Víctor Manuel Barragán, acudió a la Clínica San Pedro Claver el 14 de marzo de 2008, según descripción de resumen médico, como un “paciente de 51 años de edad que ingresó con cuadro clínico de 45 minutos de evolución dado por dolor precordial asociado a disnea y mareo con electrocardiograma “EKG” sugestivo de infarto agudo de Miocardio “IAM” cara inferior elevación de enzimas cardiacas, por lo que es llevado a cateterismo el cual no puede realizarse por no paso de la guía de catéter decidiéndose manejo quirúrgico”. Así mismo, el agente oficioso describió los diversos procedimientos a los que fue sometido el señor Víctor Manuel Barragán y las complicaciones de los mismos, lo que dio como consecuencia de esta enfermedad coronaria “encefalopatía anoxo-isquémica severa y un estado vegetativo permanente con pronóstico funcional vital malo.”. 2. Ilustra que el 1 de mayo de 2008, la Corporación Universitaria Juan Ciudad, asumió la prestación de los servicios de salud de la ESE Luis Carlos Galán Sarmiento en liquidación (Clínica San Pedro Claver). El 4 de mayo de 2008 el señor Barragán fue valorado por el servicio de medicina interna el cual sugirió “que una vez se concluya tratamiento trasladar al paciente a una IPS de segundo nivel. 3. Informa que el 7 de mayo del 2008 el paciente fue valorado por neurólogos adscritos a la entidad, los cuales determinaron: “el paciente se encuentra en estado vegetativo en evolución secundario a encefalopatía hipóxico isquémica, frente al dictamen emitido, la familia del paciente es informada de la necesidad del traslado del paciente, además, se aclara la expectativa de no recuperación neurológica y la necesidad del traslado para evitar riesgos de infección que lleve a una situación de salud mas gravosa para el paciente, de la misma forma para realizar apoyo inotrópico- terapia respiratoria y física.” Como producto de la valoración y la recomendación reseñada anteriormente, ante la permanente negativa de los familiares accionados en la aceptación del traslado, la Corporación Universitaria Juan Ciudad afirma haber agotado diversas instancias al fin de salvaguardar los derechos fundamentales del señor Barragán, tales como acudir a la Defensoría del Pueblo y la Procuraduría General de la Nación, la cual llamó a conciliación sin éxito, por la renuencia de los familiares del paciente. 4. Indica que en diversas ocasiones el medico tratante del señor Víctor Manuel Barragán explicó a la familia las complicaciones derivadas de su permanencia en la IPS, pues “a pesar de encontrarse en una habitación individual, ha padecido y continua expuesto a graves infecciones nosocomiales, entre otras, como la infección de vías urinarias nosocomial por seudomona aeruginosa, atelectasia basal derecha, infección de traqueostomia e infección de gastrectomía.” 5. Adicionalmente, la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad informa que para la fecha de la interposición de la presente acción (enero de 2009), estaba tramitando un cupo para el traslado del paciente a la Clínica de la Paz, unidad de crónicos, entidad de segundo nivel adscrita a la Nueva EPS (entidad a la que se encuentra afiliado el paciente) y con la cual la IPS tiene convenio. No obstante, informa que los familiares del paciente no admiten el traslado aduciendo que sólo lo harían cuando la clínica les diera una carta en la que la entidad acepte la responsabilidad del estado actual de salud presentado por el señor Barragán. Sobre la base de los argumentos expuestos, solicitó mediante el escrito tutelar, que se ordene el traslado del señor Víctor Manuel Barragán a una Institución Prestadora de Salud de segundo nivel. Al igual que se ilustre a los accionados sobre la importancia del traslado de su familiar a la entidad sugerida. 2. Trámite procesal El Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá en Auto del 28 de enero de 2009, por medio del cual avocó el conocimiento de la presente acción de tutela, ordenó (i) vincular a la presente acción de tutela a la Nueva EPS; (ii) notificar a los accionados la interposición de la acción de tutela en su contra; (iii) oficiar a la Secretaría Distrital de Salud y al Instituto Nacional de Medicina Legal para que contestaran interrogantes relacionados con infecciones nosocomiales; y (iv) oficiar a la Clínica de la Paz para que se pronunciara sobre que tipo de pacientes se atienden en la unidad de crónicos y qué clase de asistencia le puede suministrar al señor Barragán. Igualmente, el 9 de febrero del presente año el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá ordenó a la entidad accionante (i) remitir las historia clínica del paciente; (ii) informar si el citado señor ha presentado paros cardiovasculares, en caso afirmativo, en que fechas y sí tiene tendencia a sufrir los mismos; (iii) si para atender los paros cardiovasculares se requiere que el paciente permanezca en la unidad de cuidados intensivos o pueden ser atendidos en una institución de nivel 2. 3. Contestación de los familiares accionados Ana Susana Barragán Ortiz y Eliserio Barragán Ortiz en calidad de hermanos, y Víctor Ferney Barragán Rivera y Julián David Barragán Rivera, como hijos del paciente, contestaron la presente tutela exponiendo los argumentos que se resumen. Ponen de presente que su padre y hermano ingresó al centro clínico “por una afección cardiovascular definida en perfectas condiciones neurológicas, motrices, con todas sus facultades de intercomunicación, respiratorias y/o pulmonares, renales y sin ningún tipo de infección”. Pero con ocasión de la intervención quedó en el deplorable estado de postración neurológica (estado vegetativo), por lo que requiere respiración asistida, alimentación asistida y cuidado especializado. Sostienen que la condición de salud de su hermano y padre exige que se tomen precauciones especiales, dado que éste desde la época de la intervención ha sufrido varios paros cardio-respiratorios, por los cuales ha sido internado en la Unidad de Cuidados Intensivos con que cuenta la Corporación hospitalaria Juan Ciudad y no la IPS a la que lo pretenden trasladar. Sumado a ello, exponen que el ente accionante no ha entregado un informe convincente acerca del procedimiento médico utilizado en el tratamiento de su familiar. Ya que aducen, que el señor Víctor Manuel Barragán, al salir del procedimiento quirúrgico, (en la parte superior interna del muslo de la pierna izquierda presentó quemaduras y en la pierna derecha a la misma altura una herida a manera de incisión). Igualmente, argumentan que el hospital no se ha pronunciado sobre el suministro al paciente del medicamento denominado “Dipirona”, proscrito por la comunidad médica internacional, pues según los familiares han investigado y éste medicamento catalogado es como: “una droga fatal, pues el mayor riesgo a la salud seria el debilitamiento del sistema inmunológico o agranulocitosis, producto de la perdida de glóbulos blancos, dejando al enfermo extremadamente vulnerable a contraer diferentes tipos de infecciones, que pueden llegar a producirle la muerte.” En consecuencia, considera contradictorio el argumento de la entidad accionante que el cambio de hospital obedezca al riesgo de contraer infecciones. Por el anterior antecedente que califican de sospechoso, los familiares afirman que se han visto obligados a tener que asistir a su familiar en los cuidados básicos y vigilar qué tipo de medicamentos le suministren las 24 horas del día. Adicionalmente, aducen que obtuvieron información del Director Científico del Hospital militar sobre la posibilidad de recuperación de su familiar por medio de una cámara hiperbárica que ayudaría a la curación de heridas de difícil cicatrización y rehabilitación neurológica. Por lo expuesto, solicitan que sean desestimadas las pretensiones de la entidad demandante y reiteran su oposición a la autorización de cambio de entidad hospitalaria para su familiar. Así mismo, solicitan la protección de su decisión y el suministro de todo lo requerido por el señor Víctor Manuel Barragán, con tratamiento integral y acompañante 24 horas. Además, piden la práctica de tratamientos neurológicos que la ciencia tenga a su alcance. De otra parte, pretenden la cancelación de las incapacidades en los porcentajes dispuestos por la ley y la entrega de la totalidad de la historia clínica del señor Barragán, la cual les fue negada. 4. Contestación de Nueva EPS La apoderada legal de Nueva EPS S.A contestó la demanda, informando que al paciente se le está garantizando toda la atención en salud requerida, por lo que coadyuva las pretensiones de la parte accionante y manifiesta que en el momento en que se requiera estaría dispuesta a expedir las autorizaciones de traslado que se requieran a una IPS de 2do nivel. 5. Concepto de la Secretaría de Salud de Bogotá A las preguntas formuladas por la juez de primera instancia, la Secretaria de Salud de Bogota informó que la infección nosocomial es aquella “que no estaba presente, ni se encontraba en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital o realizarse un procedimiento, también incluye algunas enfermedades ocupacionales adquiridas por el personal de salud”. De otra parte, señaló que las infecciones nosocomiales se pueden presentar en cualquier institución hospitalaria, incluyendo servicios ambulatorios. En cuanto a la sintomatología manifestó que no se puede hablar de una sola, ya que esta varía de acuerdo al órgano u órganos afectados o de si la afección es localizada o sistémica, por lo que no es tan fácil establecer una escala para calificar su impacto. 6. Concepto del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses A los cuestionamientos hechos por el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá, el instituto de medicina legal se refirió a los factores que influyen en la manifestación de las infecciones nosocomiales, la vulnerabilidad de los pacientes, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, los factores ambientales y la resistencia bacteriana. Posteriormente, concluyó que las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias consisten en “una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento sus manifestaciones o sintomatología, clasificación, tratamiento depende de múltiples factores: como: edad del paciente, tipo de infección adquirida, microorganismo causal, órganos o estructuras comprometidas, resistencia a antimicrobianos entre otros”. 7. Concepto de la Clínica Nuestra Señora de la Paz Informó que cuenta con un programa de atención hospitalaria especial denominado MIA (Medicina Integral para el Adulto) dirigido a pacientes que luego de estar estables médicamente requieren un tratamiento de rehabilitación, ya que no son candidatos a manejo domiciliario inmediato. Estableció dentro del informe las características de los cuidados paliativos explicando que “se ofrece atención integral ante la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico y que generalmente se asocia a numerosos síntomas intensos, múltiples, multifactoriales con un gran impacto emocional en paciente y familia generalmente con un pronostico de vida inferior a 6 meses.”. Se refirió a que cuenta con unidades de media para pacientes adultos de mediana gravedad y de larga para pacientes que requieren de cuidado crónico con monitoreo y enfermera las 24 horas. Posteriormente, se pronunció sobre el diagnostico del señor Barragán del cual opinó: “(…) el paciente tiene marcado compromiso de sus funciones mentales superiores pero no ha presentado compromiso de reflejos primitivos del tallo cerebral (compromiso de nervios que salen del centro del cerebro) por lo que puede seguir con la mirada, localizar el dolor cerrar o abrir los pero no establece contacto con el medio que lo rodea volviéndose completamente dependiente para realizar funciones básicas como: aseo, vestidos, control de esfínteres, nutrición, y respiración, el daño neuronal es irreversible y en un gran porcentaje de los casos, más del 90 por ciento no hay recuperación neurológica…”. Así mismo, frente a la pregunta realizada por el juzgado en cuanto a la atención suministrada al señor Víctor Manuel Barragán en el caso de presentarse paros cardiovasculares teniendo en cuenta la patología de encefalopatía hipoxia – isquémica con estado neurológico estacionario, la Clínica responde que si algún paciente de la misma llegare a padecer un paro cardio-respiratorio el proceso a seguir incluye: 1) activación de código azul ( paro Cardiorrespiratorio), 2) realización de protocolo de código azul institucional ( ENT-07V2-protocolo azul). “Este procedimiento se realizará en todo paciente que presente paro cardiorespiratorio, salvo aquellos casos de limitación del esfuerzo terapéutico dado por voluntad expresa de los familiares y/o acudientes; indicación medica o concepto del comité de bioética Resalta por último, que para proceder a la limitación del esfuerzo terapéutico se realiza reunión con familiares y equipo profesional explicando diagnóstico, pronóstico, comorbilidades, complicaciones posibles, todo esto con el objetivo que la decisión de la familia se tome con la información amplia y suficiente y se proceda a la firma del documento destinado para tal fin (MIF-19 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LIMITACIÓN DE ESFUERZO REANIMATORIO). II. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN 1. Sentencia de primera instancia El Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá, en providencia del 10 de febrero de 2009, concedió el amparo solicitado. EN su criterio los familiares del señor Víctor Manuel Barragán con su oposición al traslado de centro hospitalario, vulneran los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social del paciente. Por lo que decidió autorizar el traslado del señor Barragán de la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad – Hospital Universitario Mayor a la Clínica Nuestra Señora de la Paz. Así mismo, ordenó a la Nueva EPS dar cumplimiento a lo previsto en la Ley 1122 de 2007, respecto de los medicamentos, exámenes y procedimientos excluidos del POS. Consideró que según las pruebas obrantes en el expediente y las pruebas solicitadas por el despacho, es claro que el señor Barragán se encuentra incluido dentro del grupo de personas propensas a adquirir infecciones nosocomiales y que el nivel de complejidad de dichas infecciones aumenta según el nivel hospitalario en el cual se encuentre. De igual forma, establece que la decisión fue emitida por los médicos tratantes del señor Barragán, el cual es el criterio orientador pertinente sobre la necesidad de realizar el cambio de centro asistencial o no. En cuanto a la preocupación de los familiares relacionada con la tecnología e infraestructura que tenga la institución a la que sería trasladado el actor, para afrontar eventuales ataques cardiovasculares, ante el informe de la Clínica Nuestra Señora de la Paz concluyó que la entidad se encontraba en capacidad de prestar la atención pertinente. Referente a la responsabilidad médica y a las “presuntas irregularidades” que según estos se cometieron en la atención de su familiar, consideró la juez de primera instancia que la acción de tutela no es el escenario para debatir esta controversia, ya que ésta corresponde a responsabilidades civiles, disciplinarias e incluso penales, que no corresponde resolver al juez de tutela. Impugnación Inconforme con la anterior decisión el señor Eliserio Barragán Ortiz, se opuso a la decisión de primera instancia recalcando la peligrosidad del medicamento “dipirona”, por lo que a su forma de ver la situación durante el tiempo que ha estado en el Hospital, la institución buscó el desalojo del paciente, ante los altos costos que implica estar en una clínica de nivel 4. Pone de presente la necesidad de que la entidad a la cual sería trasladado no cuente con unidad de cuidados intensivos. Por lo que agrega que estaría de acuerdo con el traslado “no importa que el nivel sea dos o tres, pero que cuente con unidad de cuidados intensivos”, lo cual a su juicio ha sido la única razón de oposición al cambio de entidad. Así mismo, solicitó que se garantizara a su familiar enfermo, el suministro de utensilios básicos para poder llevar una vida digna tales como pañales, cremas y colchón especial; además, insiste en la necesidad de un auxiliar de enfermería como acompañante permanente. Tramite Procesal El Juzgado 39 Civil del Circuito de la ciudad de Bogotá, el 24 de febrero de 2009 admitió la impugnación del fallo de primera instancia referenciado y solicitó a medicina legal un detallado informe sobre el estado de salud del señor Víctor M. Barragán, al igual que preguntó sobre el tratamiento, consecuencias y demás factores colaterales de riesgo para la vida del paciente. Segundo concepto del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en este proceso El instituto de medicina legal presentó un informe en el que especificó la revisión bibliográfica de la enfermedad denominada “encefalopatía hipóxica”, explicando las causas, incidencia y factores de riesgo, los síntomas, signos y exámenes, tratamiento, expectativas (pronóstico) y complicaciones. Una vez presentado el estudio concluyó “No contamos con información que nos permita establecer el estado de salud actual del paciente y emitir concepto en relación al tratamiento suministrado actualmente ni el requerido para el manejo de la patología presentada; este es un concepto que debe ser emitido por el equipo médico tratante ya que son ellos quienes conocen la historia clínica del paciente, la etiología del cuadro clínico presentado, la evolución del mismo y la respuesta a los tratamientos médicos implementados”. Sumado a que debe ser analizado por un grupo de especialistas en las áreas de la neurología, siquiatría, medicina interna, terapia física, entre otros “quienes dependiendo de las condiciones y limitaciones presentadas por el paciente, evalúen riesgo- beneficio e implementen el esquema de tratamiento indicado en beneficio de la salud del paciente y de mejorar condiciones de calidad de vida” 2. Sentencia de segunda instancia. El 24 de marzo de 2009, el Juzgado 39 Civil del Circuito de la ciudad de Bogotá confirmó la sentencia impugnada. Estableció bajo los mismos argumentos de la juez de primera instancia la negación a las pretensiones de la impugnación, recalcando la importancia del concepto de los médicos tratantes en armonía con la intervención del segundo dictamen de medicina legal. Igualmente, recalcó que la IPS a la que el paciente fue trasladado cuenta con los mecanismos para atender una posible emergencia cardiaca y prestar los servicios que su estado requiere. Adicionalmente, ordenó a la Personería Distrital de Bogota designar un funcionario para que periódicamente haga seguimiento a la atención médica suministrada al señor Barragán y que en un caso futuro sea esta entidad la que se encargue de agenciar los derechos del señor Barragán, siendo esta institución la que tome la vocería en defensa de los intereses y garantías inherentes al paciente. III. Pruebas Del material probatorio allegado a esta Corporación, la Sala destaca lo siguiente: 1. Informe de Comité Medico Interno Institucional de fecha 8 de septiembre de 2008, en el cual se presenta resumen de historia clínica y se da respuesta a derecho de petición presentado por los accionados (folios 1 a 7). 2. Escrito dirigido por parte de la entidad accionante a la Defensoría del Pueblo, de fecha 10 de octubre de 2008, en la cual se advierte sobre la situación del paciente y la renuencia de la familia para aceptar el traslado a una clínica nivel dos. Así mismo, informó sobre una recaída presentada por el señor Barragán al presentar una infección urinaria nosocomial. (Folios 8 y 9). 3. Constancia de no acuerdo para conciliación emitida por la Personería de Bogota, el 5 de noviembre de 2008. (Folios 10 y 11). 4. Escritos de petición elevados por los familiares del señor Víctor Manuel Barragán en los cuales solicitan se esclarezcan las causas de las heridas generadas durante el periodo de intervención quirúrgica, como las diversas causas del deterioro de la salud de su familiar, que lo llevaron al estado vegetativo. Además solicitaron que de ser realizado un cambio de centro hospitalario éste sea a un, lugar que cuente con un nivel de especialización mayor. Solicitan que cese el hostigamiento por parte del hospital frente a la aceptación de cambio pretendido por la Corporación hospitalaria (folios 16, 17, 20, 21, 22). 5. Respuestas emitidas por la Corporación hospitalaria Juan Ciudad a los escritos de petición elevados por los familiares accionados (folio 12-14, 18-19). IV. ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN. Mediante Auto del 22 de julio de 2009, considerando la necesidad de documentarse sobre el asunto planteado y ante la orden de seguimiento ordenada a la Personería Distrital por el juez de segunda instancia, el magistrado sustanciador, en uso de sus facultades constitucionales y legales dispuso la práctica de la siguiente prueba: “PRIMERO. ORDENAR que por Secretaría General de esta Corporación, se solicite a la Personería Distrital de Bogotá que en el término de (8) días hábiles contados a partir de la notificación del presente Auto, se sirva informar a este despacho cuáles han sido las actuaciones adelantadas respecto del “seguimiento adecuado” ordenado en providencia del 24 de marzo de 2009 por el Juzgado (31) Civil del Circuito de Bogotá, en el caso del señor Víctor Manuel Barragán. “Igualmente, deberá agotar las diligencias pertinentes con el fin de informar al despacho cuál es el estado actual del asunto de la referencia, es decir, en que circunstancias se le está prestando el derecho a la salud al señor Barragán. “De la misma forma, se le pide que indague por procesos judiciales y/o investigaciones de cualquier índole que se hubiese o estén adelantando por los hechos que originaron la presente acción de tutela. “SEGUNDO.- ORDENAR que por Secretaría General de esta Corporación, para mejor proveer, se envíe fotocopia del presente expediente a la Personería Distrital de Bogotá, para que se pronuncie sobre las preguntas atrás formuladas y si lo considera pertinente, sobre las particularidades del caso.” El Personero Delegado para la Vigilancia de las Entidades Descentralizadas-Sector Social, en escrito del 3 de agosto de 2009, contestó: [1] “ (…) este órgano de control ha realizado el seguimiento del caso, encontrando que el mencionado señor VICTOR MANUEL BARRAGAN ORTIZ, de 52 años de edad, se encuentra en la Unidad de Cuidados Crónicos de la Clínica Nuestra Señora de la Paz, ubicada en la Calle 13 No.68 F-25, ya que según informe del médico adscrito a la Delegada en análisis de la Historia Clínica de fecha 2 de octubre de 2008, el señor se encuentra en estado vegetativo permanente; posteriormente se precedió telefónicamente con la médica de Cuidados crónicos Doctora Laura Tenjo, quien informó que el señor Barragán Ortiz, recibe permanente visita de sus familiares. No obstante esta delegada ha estado atenta en el seguimiento de este caso. “De lo anterior se ha comunicado en su oportunidad al Juzgado 65 Civil Municipal el 25 de junio de 2009, según radicado de egreso (…)”. De manera posterior, el 20 de agosto del año en curso el referido Personero allegó a esta Corporación copia del informe rendido por un médico adscrito a la Personería Distrital, el cual realizó visita a las instalaciones de la Clínica de Nuestra Señora de la Paz el 12 de agosto de 2009, informando el estado del paciente en los siguientes términos: [2] “Paciente con secuela encefalopatía hipóxico isquémica de más o menos 15 meses de evolución, secundaria, a paro cardiorespiratorio intraoperatorio, durante procedimiento de revascularización miocardica, producto de enfermedad coronaria. Al parecer con cardio reanimación cardio-cerebro pulmonar prolongada…” “El paciente se encontraba en la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad Méderi, se plantea el traslado a una unidad de menor complejidad, motivo por el cual llega a la unidad de Cuidados Crónicos de la Clínica de Nuestra Señora de la Paz. Donde permanece con atención integral y administración de medicación para el manejo de su morbilidad lográndose retirar la traqueostomia y un manejo enteral por sonda gastrostomia. “CONCLUSIÓN -Paciente con encefalopatía hipóxico isquémica. Secundaria, a paro Cardiorespiratorio durante revascularización miocárdica. -Paciente permanece en estado vegetativo persistente. -Paciente con nivel de conciencia mínimo. -Paciente con pronóstico neurológico irreversible. -Se considera que el paciente se encuentra en manejo paliativo. -La clínica de la Paz ha actuado de manera ético-científica hasta la fecha brindándole al paciente, el manejo adecuado para su patología de base en la Unidad de Cuidados Crónicos Medicina Integral Adultos (MIA).” V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto de 14 de mayo de 2009 de la Sala de Selección de Tutela núm. 5 de la Corte Constitucional. 2. Problema jurídico Considerando los antecedentes expuestos, corresponde a esta Sala de revisión resolver tanto el problema jurídico planteado por la entidad que obra como agente oficioso, como los que a juicio de la Sala comprometen los derechos fundamentales del señor Víctor M. Barragán y que fueron propuestos por los familiares del mismo. En este orden de ideas, la Sala estudiará los siguientes problemas jurídicos: 1.) ¿Los familiares del señor Víctor Manuel Barragán (quien se encuentra en estado vegetativo), han vulnerado o no los derechos fundamentales a la salud y a la dignidad de su padre y hermano, por oponerse al traslado de un hospital nivel IV a un hospital nivel II en el que eventualmente correría menos peligro de contraer infecciones nosocomiales o por el contrario la medida propuesta por la entidad demandante, concerniente en ordenar el traslado del paciente, conforme al diagnóstico resulta necesaria, adecuada y proporcional? 2.) ¿Debe ordenarse el tratamiento integral en salud para la atención del diagnóstico del señor Víctor Manuel Barragán y el agotamiento de los criterios expuestos por médicos no tratantes ni adscritos a la entidad? 3.) ¿Los familiares del señor Víctor Barragán tienen derecho a acceder a la totalidad de la historia clínica de su padre y hermano desde el momento de la hospitalización en la clínica San Pedro Claver (hoy Corporación Hospitalaria Juan Ciudad)? Para solucionar los problemas jurídicos planteados, esta Sala se pronunciará sobre (i) la agencia oficiosa en materia de tutela; (ii) los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas; (iii) el concepto del médico tratante, como principal criterio para determinar el servicio que se requiere, sin ser el único; (iv) la naturaleza jurídica de la historia clínica y su carácter de documento sometido a reserva, (v) el acceso de familiares a la historia clínica sin previa autorización del paciente fallecido o en incapacidad por grave enfermedad física o mental. Con fundamento en ello la Corte abordará el análisis del caso concreto. 3. La agencia oficiosa en materia de tutela. Legitimidad e interés. 3.1 La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado el alcance interpretativo que debe darse al inciso 2º del artículo 10º del Decreto-Ley 2591 de 1991 en relación con la posibilidad de que las personas agencien derechos ajenos. A saber, la norma mencionada contempla: “ARTICULO 10. Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. “También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.” Ha dicho la Corte que la denominada agencia oficiosa en materia de tutela debe reunir dos aspectos mínimos de procedibilidad que son: (i) la manifestación de estar actuando como agente oficioso a nombre de quien no está en condiciones de promover su defensa y (ii) que el titular del derecho no esté en condiciones de promover su propia defensa, condición que, como es lógico, no basta afirmar sino que es menester demostrar.[3] Frente al primer requisito, la Corte ha sostenido que por el carácter informal de la acción de tutela, la consagración de fórmulas sacramentales está proscrita ya que basta con que se infiera del contenido de la tutela que se obra en calidad de agente para que se entienda surtido dicho requisito.[4] En relación con el segundo aspecto, la Corte ha precisado que la prueba de la incapacidad del titular del derecho debe existir y tener siquiera carácter sumario. La incapacidad a la que se hace referencia cuando se habla de agencia oficiosa, atenúa la concepción tradicional de la misma (referida a minoría de edad o alienación mental) y se extiende a la incapacidad física del legítimo titular del derecho para iniciar por sí mismo la demanda. 3.2 La presente acción fue ejercida por la Corporación Hospitalaria Juan Ciudad-Hospital Universitario Mayor, como agente oficioso del señor Víctor Barragán, a través de un gestor jurídico cuyo poder para actuar consta en el expediente.[5] De otra parte, está ampliamente probado que el accionante se encuentra en estado neurológico vegetativo, hospitalizado y dependiente de medios artificiales para vivir,[6] razones suficientes para que se encuentre legitimado por activa el hospital accionante para interponer la presente demanda de tutela. En lo que corresponde a la legitimación por pasiva, como bien lo estudiara la juez de primera instancia la vinculada Nueva EPS es una entidad promotora de salud del régimen contributivo, constituida como sociedad anónima que presta el servicio publico de salud, lo que hace procedente el estudio del amparo requerido en su contra (numeral 2º del articulo 42 del Decreto 2591 de 1991). Respecto de los familiares del paciente la legitimación por pasiva también se configura en la medida que se trata de personas naturales que está enfocada para tutelar a quien se encuentra en situación de subordinación o indefensión, dentro del marco del (numeral 9º del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991). Que para el caso es el señor Barragán está demostrado que se encuentra en estado de indefensión absoluta, toda vez que no tiene la capacidad ni física ni absoluta para decidir sobre su traslado. 4. Los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. 4.1 Como lo ha venido reiterando esta Corporación, en la Sentencia T-760 de 2008 se confirmaron los distintos criterios establecidos y sostenidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Uno de esos criterios consiste en el posicionamiento del derecho a la salud como un derecho fundamental por vía de interpretación o creación jurisprudencial, ya que “el reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía.” [7] Del mismo modo, se concretó que esta Corporación ha protegido de las siguientes formas este derecho: (i) en una época fijando la conexidad con derechos fundamentales expresamente contemplados en la Constitución, equiparando aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitiendo su protección por medio de la acción de tutela; (ii) indicando su naturaleza fundamental en situaciones en las que se encuentran afectados o en peligro sujetos de especial protección, como niños, discapacitados, ancianos, entre otros; (iii) contemplando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, ya que es necesario proteger una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo necesite. Así, reconocer a la salud como un derecho fundamental y los servicios que se requieren[8], se traduce en que este derecho debe ser garantizado a todos los seres humanos como una comprobación fenomenológica de la dignidad de los mismos y no como un patrón deontológico que repose en un código predefinido como el Sistema de Seguridad Social en Salud o el POS. De ser así, se estaría en una situación de desprotección constitucionalmente inadmisible, de la cual un Estado social de derecho como el colombiano no puede sustraerse.[9] Bajo la línea argumentativa que se presenta, según el artículo 49 de la Constitución Política, el Estado Colombiano tiene la obligación de garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. En este marco, la Corte ha hecho énfasis en que éstos deben ser prestados en condiciones de calidad, eficacia y oportunidad. No obstante, ha distinguido que este carácter no implica necesariamente que todos sus aspectos puedan ser protegidos mediante la acción de tutela.[10] Por ello, en la Sentencia T-760 de 2008 se explicó detalladamente que toda persona tiene el derecho constitucional de acceder a unos servicios que pueden ser resguardados mediante el recurso de amparo en el evento en que sean indispensables para conservar la salud, o cuando se encuentre comprometida la vida, la integridad personal o la dignidad.[11] Según la Corte: “Toda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad.[12] El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles depende su mínimo vital y su dignidad como persona.” El derecho constitucional de acceso a los “servicios que se requieran”, tal y como se puntualizó, no depende que los mismos estén incluidos o no en un plan de salud (llámese como se llame), o si la entidad responsable cuenta o no con los mecanismos para prestarlos directamente, ya que si el sistema de seguridad social no garantiza los medios para otorgar un servicio necesario, ello constituye un obstáculo al acceso; y en tal medida se irrespeta el derecho a la salud.[13] 4.2 De otra parte, los derechos a la dignidad y a la vida en condiciones dignas, están inmersos dentro del derecho a la salud, ya que estos derechos especialmente comparten núcleos fundamentales que se proyectan en el individuo, la familia, la sociedad y el medio que los rodea. Por ello, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha elaborado un concepto amplio del derecho a la salud, considerando que tal derecho no es plausible entenderlo desde una dimensión meramente biológica, sino como un derecho cualificado que implica el reconocimiento y la aconsejable búsqueda de una vida digna, pues “el derecho a la vida en sí mismo considerado, no es un concepto restrictivo que no se limita solamente a la idea reducida de peligro de muerte, sino que es un concepto que se extiende a la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando éstas condiciones se encuentran debilitadas o lesionadas y afecten la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna. [14] Ligado a lo anterior, en cuanto a la noción que la Corte Constitucional ha recogido del derecho a la dignidad, como se trató en la Sentencia T-227 de 2003, este derecho se “explica dentro del sistema axiológico de la Constitución y en función del mismo sistema. Así las cosas, la elevación a rango constitucional de la “libertad de elección de un plan de vida concreto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle” y de “la posibilidad real y efectiva de gozar de ciertos bienes y de ciertos servicios que le permiten a todo ser humano funcionar en la sociedad según sus especiales condiciones y calidades, bajo la lógica de la inclusión y de la posibilidad de desarrollar un papel activo en la sociedad”, definen los contornos de lo que se considera esencial, inherente y, por lo mismo inalienable para la persona, razón por la cual se traduce en derechos subjetivos (entendidos como expectativas positivas (prestaciones) o negativas) cuyos contenidos esenciales están sustraídos de las mayorías transitorias.” A manera de ilustración, esta Corporación, en la Sentencias T-881 de 2002, explicó y citó apartes de más jurisprudencia en la que se ha estudiado el concepto de dignidad humana[15] precisando que (i) es un principio fundante del ordenamiento jurídico y en este sentido tiene una dimensión axiológica como valor constitucional, (ii) es un principio constitucional y (iii) tiene el carácter de derecho fundamental autónomo.[16] Concatenado con lo expuesto, cuando se habla de dignidad irremediablemente se hace referencia al derecho a la vida, en el entendido que la vida no se circunscribe a la simple existencia sensorial, sino que esta incorpora el concepto de dignidad, razón por la cual el derecho a la vida ha de entenderse como “(i) la autonomía o posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como se quiere), (ii) ciertas condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien), (iii) la intangibilidad de los bienes no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones).”[17] Por ello, negar a una persona el pleno goce de su derecho a la vida en condiciones dignas, y en especial cuando se encuentra comprometida su salud, ya sea porque se le obliga a tolerar afecciones y situaciones de dolor insoportable, o simplemente porque se le impide por un tiempo prolongado e indefinido acceder a los diferentes medios que le permitan aliviarse en procura de obtener una mejor existencia, es una evidente violación del derecho a la vida digna. De esta manera, ha de entenderse que el derecho a la vida en condiciones dignas, involucra más elementos que una simple existencia, pues comporta igualmente una existencia sana y coherente con la condición humana, en la que la salud adquiere especial connotación, esencialmente cuando la misma ha sido alterada o se encuentra menguada de modo notable. En armonía con lo expuesto y a la luz de la Constitución de 1991, la Corte en la Sentencia C-239 de 1997 puso de presente que la vida es un derecho y no un deber de las personas, en la medida que así exista consenso en que la vida es el presupuesto necesario de los demás derechos, como bien inalienable, sin el cual el ejercicio de los otros sería posible “su protección en el ámbito jurídico occidental, y la respuesta en torno al deber de vivir cuando el individuo sufre una enfermedad incurable que le causa intensos sufrimientos, es vista desde dos posiciones: 1) La que asume la vida como algo sagrado y 2) aquella que estima que es un bien valioso pero no sagrado, pues las creencias religiosas o las convicciones metafísicas que fundamentan la sacralización son apenas una entre diversas opciones. En la primera, independientemente de las condiciones en que se encuentra el individuo, la muerte debe llegar por medios naturales. En la segunda, por el contrario, se admite que, en circunstancias extremas, el individuo pueda decidir si continúa o no viviendo, cuando las circunstancias que rodean su vida no la hacen deseable ni digna de ser vivida, v. gr., cuando los intensos sufrimientos físicos que la persona padece no tienen posibilidades reales de alivio, y sus condiciones de existencia son tan precarias, que lo pueden llevar a ver en la muerte una opción preferible a la sobrevivencia.” Por ello, es necesario ponderar el derecho a la vida desde una óptica secular y pluralista, que respete la dignidad del individuo y las libertades y derechos que inspiran nuestra Constitución Política vigente. Así, en palabras de la Sentencia C-239 de 2007, “la decisión, entonces, no puede darse al margen de los postulados superiores. El artículo 1 de la Constitución, por ejemplo, establece que el Estado colombiano está fundado en el respeto a la dignidad de la persona humana; esto significa que, como valor supremo, la dignidad irradia el conjunto de derechos fundamentales reconocidos”. (…) “Nada tan cruel como obligar a una persona a subsistir en medio de padecimientos oprobiosos, en nombre de creencias ajenas, así una inmensa mayoría de la población las estime intangibles. Porque, precisamente, la filosofía que informa la Carta se cifra en su propósito de erradicar la crueldad. Rorty lo ha expresado en palabras exactas: quien adhiere a esa cosmovisión humanística, es una persona que piensa "que la crueldad es la peor cosa que puede hacer".[18] En síntesis, “si el respeto a la dignidad humana, irradia el ordenamiento, es claro que la vida no puede verse simplemente como algo sagrado, hasta el punto de desconocer la situación real en la que se encuentra el individuo y su posición frente el valor de la vida para sí. En palabras de esta Corte: el derecho a la vida no puede reducirse a la mera subsistencia, sino que implica el vivir adecuadamente en condiciones de dignidad[19].”(Subrayados y negrillas por fuera del texto original). 5. El concepto del médico tratante es el principal criterio para determinar el servicio que se requiere; no obstante, no es el único. Reiteración de jurisprudencia. Como se manifestó anteriormente, el servicio que se requiere puede estar o no dentro del plan obligatorio de salud. En ambos supuestos, la jurisprudencia constitucional ha estimado que ello debe ser decidido por el médico tratante, ya que es la persona capacitada, que cuenta con el criterio científico y que conoce el diagnóstico concreto y al paciente.[20] En palabras de la Corte, el médico tratante es aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de la prestación; por esta circunstancia, en principio, se ha negado el amparo cuando no se cuenta con su concepto.[21] No obstante, esta regla no es absoluta puesto que, en algunos casos, no aceptar per se el criterio de un médico externo puede convertirse en una barrera al acceso del derecho constitucional a la salud. Por ejemplo, ello ha ocurrido cuando la entidad responsable tuvo conocimiento de dicho concepto, pero no lo descartó con base en información científica y en la historia clínica particular sea porque: (a) se valoró inadecuadamente a la persona; (b) hubo ausencia de evaluación médica de los especialistas que sí estaban adscritos, sin importar el argumento que originó la mala prestación del servicio; o (c) en el pasado, la entidad apreció y aceptó su dictamen como médico tratante.[22] La Sentencia T-760 de 2008 indicó que esta excepción puede aplicarse cuando: (i) exista un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación; (ii) se trata de un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; y (iii) la entidad no lo ha desvirtuado, según las razones científicas pertinentes en el caso específico del paciente. Todo esto debido a que la entidad debe someter a evaluación médica interna al paciente en cuestión y si no desvirtúa el juicio del medico externo, debe atender y cumplir lo que éste prescribió. Así mismo, ante un claro incumplimiento y tratándose de un caso de especial urgencia, “el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva.[23]” En armonía con lo anterior, frente a un caso límite, donde exista duda acerca de la protección de un derecho fundamental, resulta pertinente la aplicación del principio pro homine, que se constituye en una valiosa pauta hermenéutica la cual ordena la adopción de la interpretación que mejor se compadezca con los derechos fundamentales vulnerados o en peligro de serlo.[24] En contraste, la jurisprudencia de la Corte ha tutelado el derecho a la salud cuando el servicio que se ‘requiere’, a pesar de ser un servicio ‘útil’ y recomendado, no resulta indispensable y determinante en el manejo de la enfermedad del paciente. En tal evento, la jurisprudencia ha establecido un límite a este derecho y denegado la autorización por vía de tutela del mismo. [25] 6. La naturaleza jurídica de la historia clínica y su carácter de documento sometido a reserva. Reiteración de jurisprudencia. Como se manifestó por parte de esta Sala de Revisión en la reciente Sentencia T-182 de 2009, la historia clínica es un documento en el que consta una relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos acerca de los aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente. En ella, además, deben obrar no sólo los antecedentes del paciente y su estado actual, sino también la actividad médica relativa a su salud, todos los actos de diagnóstico, estudios, tratamientos quirúrgicos y terapéuticos, entre otros. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 define la historia clínica como: “(…) el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. (Subrayado fuera de texto original). Así mismo, el artículo 23 del Decreto 3380 de 1981, reglamentario de la Ley 23 de ese mismo año, estipula que: “[E]l conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta”. (Subrayado fuera de texto). En el mismo sentido, el artículo 1º de la Resolución número 1995 de 1999, expedida por el Ministerio de Salud, consagra: “La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”. (Subrayado fuera de original). De la normativa anterior se infiere que la historia clínica es un documento privado, sometido a reserva legal, al que sólo en principio pueden acceder su titular y terceros autorizados por éste o por la ley.[26] En ese orden de ideas, el artículo 14 de la citada Resolución amplía el grupo de personas que pueden acceder a la información contenida en la historia clínica al señalar: “Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1. El usuario. 2. El Equipo de Salud. 3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la ley. PARÁGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal”. Sobre este punto, en la Sentencia T-158 A de 2008, la Corte sostuvo: “El carácter reservado de la historia clínica, entonces, se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad del individuo sobre una información que, en principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser excluida del ámbito de conocimiento público. A partir de tal consideración, en nuestro ordenamiento jurídico existen distintas disposiciones a través de las cuales se establece la naturaleza reservada de este documento y se determina quienes están autorizados para acceder a su contenido. (…) “Del recuento normativo señalado, se tiene que aun cuando la regla general es que la historia clínica es un documento sometido a reserva no es posible predicar de ella un carácter absoluto, particularmente, por cuanto es posible que terceros conozcan su contenido bien porque han obtenido la autorización del titular, bien porque existe orden de autoridad judicial competente que así lo establece o debido a que se trata de individuos que por razón de las funciones que cumplen en el sistema de seguridad social en salud tienen acceso a ella, lo cual se explica si se considera la utilidad de este documento como mecanismo para determinar de qué manera deben ser tratadas las dolencias de un paciente en aras de restablecer su salud. “No obstante lo anterior, frente a terceros que no se encuentran en ninguna de las situaciones atrás descritas, la reserva sí es oponible y, en consecuencia, no es posible que respecto de ellos se produzca la circulación del dato médico contenido en la historia clínica del paciente”. En conclusión, aunque en principio el paciente es el único que puede tener acceso a la información contenida en la historia clínica y es él quien puede autorizar a terceros su conocimiento, la ley autoriza expresamente a ciertas personas para acceder a ella, por ejemplo, al equipo de salud y a las autoridades judiciales. De este modo, la definición legal de las personas que pueden conocer la información contenida en la historia clínica obedece a la estrecha vinculación que tiene dicho documento con el derecho a la intimidad de su titular, pues contiene datos determinados por la confidencialidad. 7. Acceso de familiares a la historia clínica sin previa autorización del paciente fallecido o en incapacidad por grave enfermedad física o mental. Reiteración de jurisprudencia Como se detalló en la evolución jurisprudencial contenida en la reciente Sentencia T-182 de 2009, en la que se puso de presente la jurisprudencia de la Corte que ha sostenido en numerosas oportunidades, que por regla general, la muerte o incapacidad física o mental del paciente no conduce a que la reserva legal de su historia clínica desaparezca automáticamente, pues la divulgación de los datos personales y médicos contenidos en ella puede significar la violación del derecho a la intimidad del titular[27]. De esta forma, cuando se trata de hacer oponible la reserva de la historia clínica a los familiares del enfermo que fallece o del paciente en incapacidad por grave enfermedad física o mental, la jurisprudencia constitucional ha trazado algunos lineamientos especiales. 7.1. En un primer momento la Corte sostuvo que la autorización para levantar la reserva de la historia clínica de aquellos derechos que la doctrina llama de la personalidad, intransmisibles y con un carácter extrapecuniario, ante la muerte del titular del derecho, no desaparecía el carácter reservado de su historia clínica y para levantar tal reserva debía acudirse a los medios judiciales pertinentes. Es así como en la Sentencia T-650 de 1999, esta Corporación negó bajo los anteriores argumentos la acción interpuesta por el hijo de una mujer que había fallecido, quien solicitaba copia de la historia clínica de su madre para adelantar trámites con algunas compañías aseguradoras y para iniciar una eventual demanda contra el hospital por malos manejos médicos. 7.2. La anterior posición fue reiterada por esta Corporación en la Sentencia T-596 de 2004. No obstante, en esta oportunidad se expuso que, aunque en principio la familia de un paciente sólo puede acceder a su historia clínica cuando él la haya expresamente autorizado, hay casos en los que los familiares, actuando en representación del paciente, tienen derecho a conocer esta información de manera inmediata, porque, por ejemplo, el paciente se encuentra en un estado mental o de salud que no le permite manifestar su consentimiento frente el tratamiento que se le vaya a suministrar, o no está en condiciones para autorizar que sus familiares sean enterados de su situación clínica. 7.3. Del mismo modo, en la Sentencia T-158 A de 2008 la Corte se pronunció sobre la acción de tutela interpuesta por un hijo que solicitaba copia de la historia clínica de su madre, quien había fallecido en la entidad demanda, ya que ni él ni su familia estaban conformes con la información brindada por el médico tratante. La Corte concedió la tutela al concluir que la reserva de la historia clínica no le es oponible a los familiares más cercanos de un paciente fallecido, y por lo tanto éstos tienen el derecho a exigir de la respectiva entidad de salud que les permita conocer el contenido de la historia clínica, sin necesidad de acudir al mecanismo de las pruebas anticipadas del Código de Procedimiento Civil. La Corte afirmó que lo que justifica la reserva legal de la historia clínica mientras el paciente está vivo es la necesidad de proteger su intimidad personal. Pero cuando el paciente ha fallecido el motivo por la cual se mantiene la reserva sobre dicho documento cambia, pues además de preservar la memoria y el honor de la persona fallecida, lo que principalmente la justifica es la necesidad de garantizar el derecho a la intimidad de su núcleo familiar. Por lo tanto, es evidente que a los familiares más cercanos tampoco les será oponible la reserva de la historia clínica de éste, ya que para el ejercicio y goce de dicho derecho se requiere conocer la información que, por hacer parte de su ámbito íntimo familiar, está excluida del conocimiento público. Adicionalmente, la jurisprudencia de la Corte ha señalado que en algunos casos el acceso a la historia clínica resulta de vital importancia para el ejercicio de otros derechos fundamentales, y por lo tanto, bajo esas circunstancias el carácter reservado de ese documento no puede presentarse como un obst...