Sentencia T-592 de 2017

T-592-17 Sentencia T-592/17 ACCION DE TUTELA PARA PROTEGER DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS INDIGENAS-Procedencia LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Cualquier persona puede exigir el cumplimiento de los derechos de los niños LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Persona natural en representación de los niños y niñas indígenas de los corregimientos y zonas rurales del departamento del Amazonas PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Juez debe verificar si ante la existencia de otro medio de defensa judicial, éste es eficaz e idóneo LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Entidades que cumplen funciones dentro del sistema de salud en el departamento del Amazonas ACCION DE TUTELA Y ACCION POPULAR-Cuando se trata de proteger derechos fundamentales la acción de tutela desplaza la acción popular como medio eficaz de protección DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar físico, mental y social dentro del nivel más alto posible Este Tribunal ha adoptado la definición de la salud establecida por el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades”. Para asegurar el disfrute del “más alto nivel posible de salud física y mental”, se deben crear condiciones de “acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad; el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental”. DERECHO A LA SALUD-Mecanismos esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad, según Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad del servicio La accesibilidad supone cuatro factores: la no discriminación, la accesibilidad física, la accesibilidad económica y el acceso a la información. Por ende, los servicios de salud i) deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos; ii) deben estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA; iii)los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos; y iv) se debe asegurar el derecho a solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. DERECHO A LA SALUD-Aceptabilidad del servicio La aceptabilidad “comprende el derecho a recibir un trato digno que respete las creencias y costumbres, así como las opiniones sobre los procedimientos”. La Corte ha identificado que su alcance está dado por la protección del derecho a la identidad cultural, que a su vez se desprende del principio de respeto a la diversidad étnica y cultural reconocido en los artículos 7 y 8 de la Constitución. En virtud de ese derecho, las comunidades ostentan las garantías a “i) ser reconocidas por el Estado y la sociedad como tales, en virtud de una conciencia de identidad cultural diversa, y; ii) a que no se pueda negar arbitrariamente la identidad real de la comunidad y de sus miembros”. Así mismo, supone la asignación de derechos específicos, como integrantes de la sociedad pluriétnica y multicultural que reconoce la Carta Política. Entre otros, la sentencia C-882 de 2011 estableció el derecho de las comunidades a “emplear y producir sus medicinas tradicionales y conservar sus plantas, animales y minerales medicinales”. DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Garantía de accesibilidad, aceptabilidad, calidad y disponibilidad DERECHO A LA SALUD DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Enfoque diferenciado DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Aceptabilidad, interculturalidad y protección a los pueblos indígenas PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance SUMINISTRO Y APLICACION DE VACUNAS-Marco normativo DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS INDIGENAS-Acceso al servicio de vacunación Referencia: Expediente T-5.973.118 Acción de tutela presentada por Oscar Enrique Sánchez Guerrero, actuando como agente oficioso de los niños y niñas indígenas de los corregimientos y zonas rurales del departamento del Amazonas contra la Gobernación del Amazonas, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, la ESE Hospital San Rafael de Leticia, Mallamas EPS-I, Nueva EPS, Servisalud Leticia EPS y EPS Sanitas. Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá, D.C., veinticinco (25) de septiembre de dos mil diecisiete (2017) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, Gloria Stella Ortiz Delgado y José Fernando Reyes Cuartas en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo proferido por la Sala de Decisión Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cundinamarca, el 13 de diciembre de 2016, que confirmó parcialmente el emitido por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Leticia, el 15 de noviembre del mismo año, dentro de la acción de tutela presentada por Oscar Enrique Sánchez Guerrero, actuando como agente oficioso de los niños y niñas indígenas de los corregimientos y zonas rurales del departamento del Amazonas contra la Gobernación del Amazonas, la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, la ESE Hospital San Rafael de Leticia, Mallamas EPS-I, Nueva EPS, Servisalud Leticia EPS y EPS Sanitas. I. ANTECEDENTES. Oscar Enrique Sánchez Guerrero, actuando como agente oficioso de los niños y niñas indígenas de los corregimientos y zonas rurales del departamento del Amazonas promovió la presente acción de tutela al considerar que las entidades accionadas vulneraron el derecho fundamental a la salud de los agenciados al no dar inicio a las jornadas de vacunación en los territorios alejados del departamento, dejándolos expuestos a 21 enfermedades inmunoprevenibles. 1. Hechos y relato contenido en el expediente[1]. 1.1. El agente oficioso sostiene que el departamento tiene 29 grupos étnicos de ubicación dispersa, 286 comunidades indígenas ubicadas a lo largo de 9 ríos, 2 municipios y 9 corregimientos departamentales. Se trata de una situación de difícil acceso geográfico al servicio de salud, lo que implica un alto costo en la prestación y dificultades en el logro de las metas de inmunización, los cuales constituyen una prioridad en salud pública. 1.2. En los dos municipios (Leticia y Puerto Nariño) la ESE Hospital San Rafael de Leticia cuenta con hospitales de II nivel y I nivel, respectivamente. En los corregimientos Tarapacá, La Pedrera, La Chorrera, Puerto Santander, Puerto Arica, El Encanto y Mirití Paraná tiene centros de salud, y en Puerto Alegría y La Victoria puestos de salud. En esas instituciones se encuentran habilitados los servicios de vacunación, que se prestan a través de personal de enfermería, con su respectiva red de frío y la existencia de biológicos necesarios para la inmunización de toda la población. 1.3. Hasta el año 2010, la Gobernación del Amazonas, a través de la Secretaría Departamental de Salud, desarrolló la actividad de vacunación “por los ríos, quebradas y caños de los corregimientos y del municipio de Puerto Nariño, visitando casa a casa la población objeto del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)”. Indica que durante esas jornadas se actualizó el censo vacunal y de las familias, lo que permitía establecer las coberturas reales del servicio en el departamento[2]. 1.4. En cumplimiento de la normatividad nacional sobre la contratación de acciones de vacunación con el sector público, entre el 2011 y 2013, la Gobernación contrató las acciones del PAI con el Hospital San Rafael, único prestador público presente en la zona. Ante la falta de resultados esperados, el 10 de octubre de 2013 se dio la terminación por mutuo acuerdo del contrato con la ESE[3]. 1.5. El ente territorial suscribió contrato con la Fundación Clínica Leticia, que también incumplió las metas nacionales establecidas para el departamento[4]. 1.6. Destaca que las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado con afiliados en la región contratan la vacunación con el Hospital San Rafael, a pesar de que dicha entidad solo presta servicios de vacunación en puntos fijos y no realiza actividades extramurales en las zonas urbanas y rurales. 1.7. Ante este panorama, el Ministerio de Salud convocó a los actores responsables en diciembre de 2014 para establecer una estrategia que permitiera alcanzar coberturas útiles de vacunación. Como resultado de la reunión, se suscribió un convenio interadministrativo entre la Secretaría Departamental de Salud, el Hospital San Rafael y Mallamas EPS-I, para la vacunación en los corregimientos durante el año 2015. Por dificultades administrativas, las actividades iniciaron en junio de ese año, “obteniéndose esquemas inadecuados para la edad con los consecuentes resultados en las coberturas”. 1.8. El 28 de enero de 2016, la Coordinadora del PAI de la Secretaría Departamental de Salud puso en conocimiento del Secretario de Salud los hechos reseñados. Así mismo, le solicitó dar inicio a las actividades de vacunación que aseguren las coberturas útiles en los municipios y corregimientos. Sugirió como aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de esa labor: i) La presencia de una auxiliar de enfermería de planta y un equipo de apoyo que garantice la continuidad en los procesos, debido a que es necesario brindar dos asistencias técnicas a las EPS durante el año, manejar el sistema de información y la red de frío e insumos, entre otras labores. ii) La mejora del Centro de Acopio que desde junio de 2015 no cuenta con el servicio de agua ni con el sistema de alarma, a pesar de que se custodian bienes públicos de riesgo biológico que superan los “quinientos mil millones de pesos”. iii) El apoyo en la puesta en marcha del convenio interadministrativo con las EPS[5]. 1.9. A través de memorando 0286 de 26 de febrero de 2016, la encargada de la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) entregó informe de gestión de 60 días del PAI, en el cual pidió la realización de los recorridos en el ente territorial[6]. 1.10. El 4 de abril de 2016, la Gobernación, el Hospital San Rafael y Mallamas EPS-I acordaron suscribir el Convenio Interadministrativo núm. 015 para realizar las jornadas de vacunación en comunidades y corregimientos del departamento. Sin embargo, aclara que el representante legal de la promotora no firmó el convenio[7]. 1.11. El 31 de mayo de 2016 se realizó una reunión para tomar decisiones sobre la vacunación en comunidades indígenas, a la que asistieron representantes del Hospital San Rafael, la Secretaría Departamental de Salud, el Ministerio de Salud, Fiduprevisora, Médicos Asociados, Cafesalud EPS, Mallamas EPS-I, la IPS indígena Trapecio Amazónico y la Coordinadora del PAI. En ella se estableció que a más tardar el 3 de junio siguiente se debería tener la respuesta sobre la participación en el convenio de la vigencia 2016, así como los aportes de cada uno de los actores[8]. 1.12. El 15 de septiembre de 2016, la Procuraduría Regional de Amazonas inició un proceso preventivo a la Secretaría Departamental de Salud en relación con la vacunación en las comunidades indígenas y corregimientos, debido a que: i) No había sido posible realizar la vacunación a la población que habita dichos lugares. ii) Existía disponibilidad de biológicos para llevar a cabo la actividad. iii) Se había solicitado a las EPS la información sobre el esquema de vacunación a la población afiliada. iv) Las vacunas tenían una fecha de vencimiento, por lo que debían ser usadas de manera oportuna. v) La vacunación se fundamenta en un esquema nacional que ayuda a prevenir 21 enfermedades. vi) Las comunidades indígenas conocen el esquema y reclaman su puesta en marcha. Se establecieron los siguientes compromisos: i) La necesidad de cumplir con el esquema de vacunación. ii) El Hospital San Rafael es la única IPS presente en los corregimientos, razón por la cual es la entidad idónea para desarrollar la actividad. iii) Se requerirá a las EPS que brinden información sobre las jornadas de vacunación, debido a que se efectuaron dos requerimientos sin respuesta. iv) Se solicitará a las EPS información sobre la población afiliada que debe ser objeto de vacunación[9]. 1.13. El 29 de septiembre de 2016, en reunión con el Secretario de Salud y profesionales del PAI de la misma entidad, representantes del Hospital San Rafael y funcionarios del Ministerio de Salud, se concluyó que se había incumplido con la estrategia de vacunación más eficiente que consiste en la actividad casa a casa, visitando las comunidades aledañas a cada uno de los ríos. A pesar de que debería estar en ejecución la cuarta ronda de inmunizaciones, no se había iniciado la primera de ellas. Tampoco se había avanzado en la propuesta de convenio interadministrativo por falta de interés de las EPS. De un lado, Cafesalud EPS y Nueva EPS manifestaron no participar en el convenio. De otra parte, Mallamas EPS-I solicitó el aporte de las anteriores EPS, quienes agrupan la mayor parte de afiliados en el departamento. El Ministerio de Salud sostuvo que se requería implementar de manera inmediata planes para asegurar el derecho de los niños y niñas a estar protegidos de enfermedades inmunoprevenibles, puesto que las EPS tienen la obligación de cumplir con las metas de vacunación, según la estrategia que la promotora elija, de conformidad con el Manual Administrativo del PAI. Finalmente, se estableció que i) el 30 de septiembre Mallamas EPS-I concretaría su respuesta frente a la participación en el convenio e indicaría a quién se le solicitará el combustible; y ii) el 10 de octubre Nueva EPS y EPS Sanitas entregarían el informe y la base de datos que permitiera verificar el cumplimiento de los esquemas en su población afiliada, así como el seguimiento usuario a usuario[10]. 1.14. El 19 de octubre de 2016, el Secretario de Salud remitió un informe[11] sobre la reunión del 29 de septiembre a la Procuradora Judicial I de Familia y al Procurador Regional de Amazonas en el que explicó que a la fecha Mallamas EPS-I no había dado respuesta sobre la suscripción del convenio ni atendía sus llamadas, y que Nueva EPS y EPS Sanitas no remitieron la información acordada sobre sus bases de datos. Afirmó que se inició el recorrido de vacunación en Puerto Nariño el 8 de octubre, para lo cual el Hospital asumió el pago del vacunador y el motorista, Nueva EPS el anotador y Mallamas EPS-I el combustible. Aclaró que el bote y el motor son de propiedad del municipio[12]. 1.15. Indica que el 24 de octubre de 2016, se llevó a cabo una nueva reunión con los responsables de ejecutar las jornadas de vacunación, sin llegar a compromisos claros que resolvieran la problemática. 1.16. El 25 de octubre siguiente, la Coordinadora del PAI dirigió oficio[13] a la Procuraduría Regional de Amazonas para comunicar, en relación con los compromisos de la reunión del 24 de octubre de 2016, que: i) No se habían recibido comentarios al convenio por parte de Mallamas EPS-I ni lineamientos para iniciar las jornadas de vacunación. ii) No se había allegado la base de datos de los afiliados por parte de Nueva EPS y EPS Sanitas. iii) El Secretario de Salud remitió oficio a la Superintendencia de Salud en el que ponía en conocimiento la situación de incumplimiento en los esquemas de vacunación[14]. 1.17. Expone que el Hospital San Rafael no cumple con los contratos de vacunación casa a casa por su alto costo. En ese sentido, considera que se debe pagar el servicio al costo real o realizar un convenio en el cual todos los actores responsables del sistema realicen aportes. 1.18. Argumenta que en la sentencia T-636 de 2013, la Corte Constitucional indicó que todas las personas debían concurrir a la protección de los niños y niñas y estaban llamadas a ejercer acciones que finalicen las vulneraciones o amenazas sobre sus derechos, razón por la cual se considera legitimado para promover la presente acción. 1.19. Señala que la Resolución 518 de 2015[15] consagra como prioridad nacional el logro de coberturas útiles de vacunación para niños y niñas, la cual está a cargo de todos los actores del sistema de salud. En esa línea, destaca la concurrencia entre la Nación y las entidades territoriales para la gestión de la salud pública establecida en la Ley 715 de 2001[16]. Así mismo, que a la luz de la Resolución 5521 de 2013[17], las EPS deben garantizar el acceso de los biológicos del PAI suministrados por el Ministerio de Salud. 1.20. Estima que los actores del sistema de salud encargados de garantizar los esquemas de vacunación para niños y niñas en los corregimientos y zonas rurales del departamento del Amazonas han omitido sus deberes constitucionales y legales al no dar inicio a las jornadas de inmunización en los territorios. Por consiguiente, solicita que se ordene a las entidades accionadas realizar inmediatamente las jornadas de vacunación. 2. Oposición a la demanda. 2.1. La Secretaría de Salud de Amazonas, en comunicación de 2 de noviembre de 2016, sostuvo que la prestación del servicio de vacunación le corresponde a las IPS, razón por la cual solicitó su desvinculación. Además, manifestó que la entidad ha realizado brigadas de salud en las riberas de los ríos Amazonas, Putumayo y La Victoria y mensualmente hace entregas de insumos biológicos al Hospital San Rafael[18]. Al escrito anexó: 2.1.1. El informe de actividades de salud oral y vacunación desarrolladas en el marco de la brigada integral en las riberas de los ríos Amazonas y Putumayo entre el 18 de mayo y el 18 de julio de 2016[19]. Específicamente, se estableció que fueron vacunadas 294 personas[20]. 2.1.2. La respuesta de 27 de octubre de 2016 al requerimiento de información del Defensor Regional del Pueblo, en donde indicó que Mallamas EPS-I y Nueva EPS eran las responsables de la baja intervención en las comunidades de Leticia y Puerto Nariño. Así mismo que, a 30 de septiembre de 2016, existían dos corregimientos con resultados en cero, que se presentaba un déficit promedio del 12%, que no se cumplía con la cobertura respecto de los menores de 6 años, que la población en general está desprotegida y que se incrementó el riesgo de la presencia de inmunoprevenibles, especialmente la fiebre amarilla. Explicó que esa situación obedece a que las mencionadas EPS efectuaron contratación por evento con el Hospital, razón por la cual no existe la obligación de atender a quienes viven fuera de la cabecera corregimental y no se ha implementado un plan de mejora. Tampoco se ha suscrito el convenio interadministrativo propuesto y el Hospital no puede efectuar los desplazamientos por su alto costo. Sostuvo que ha ofrecido asistencia a las IPS de La Chorrera, San Rafael del Encanto, Puerto Arica, Tarapacá. Puerto Nariño y La Pedrera y seguimiento a los compromisos adquiridos en los dos primeros corregimientos. Ha gestionado el proceso de certificación del personal vacunador a través del SENA y, en lo corrido del año ha realizado dos brigadas en Puerto Nariño, tres en Leticia, una Binacional con Perú en los corregimientos del río Putumayo y una en La Victoria[21]. Finalmente, adujo que habían solicitado el acompañamiento de la Procuraduría, la Asamblea Departamental y la Superintendencia de Salud para que determinen las acciones correspondientes frente a cada EPS[22]. 2.2. Mallamas EPS-I, en comunicación de 2 de noviembre de 2016, solicitó que se declarara la improcedencia del amparo. Al respecto, adujo que cuenta con contratos con el Hospital San Rafael para la vacunación en los corregimientos departamentales y con la IPS Trapecio Amazónico para Leticia, los cuales no se han cumplido. Indicó que no había firmado el convenio propuesto por la Secretaría por cuanto no se evidenciaba equilibrio con las demás promotoras que operan en el lugar. Sobre este punto, anexó escrito que remitió al Ministerio, en el que ponía en conocimiento el desequilibrio en las exigencias sobre el cumplimiento con el esquema de vacunación[23]. Aclaró que no incumplió los compromisos respecto de la reunión del 21 de mayo de 2016, por cuanto expresó al Ministerio de Salud que era necesario convocar a todas las EPS para realizar las jornadas extramurales, así como propuso que, por su elevado costo, se efectuaran dichas jornadas con todas las demás actividades de Protección Específica y Detección Temprana. Frente a dicha solicitud, le fue manifestado que se trataba de una decisión interna de cada EPS. Por tanto, destaca que siempre ha estado dispuesto a la colaboración con las demás promotoras, en proporción a sus afiliados. Por ello, solicitó la vinculación de Cafesalud EPS. Manifestó que el agente oficioso no demostró que los agenciados no pudieran promover su propia defensa, ni expuso de manera concreta e individualizada las afectaciones de los niños y niñas del departamento, identificando sus diagnósticos, sus condiciones particulares y la EPS a la cual se encuentran afiliados. En todo caso, sostuvo que se debía declarar la existencia de un hecho superado, por cuanto los organismos de control ya habían intervenido y pronto se daría inicio a las jornadas de vacunación[24], para las cuales aportará el bote motor, el motorista, cuatro anotadores y combustible[25]. 2.3. EPS Sanitas, en escrito de 2 de noviembre de 2016, pidió la desvinculación del trámite de tutela, porque no cuenta con afiliados en las comunidades indígenas ni en las zonas rurales del departamento. Explicó que en la actualidad realiza actividades de demanda inducida en vacunación, a través de la consulta médica y programas de control de crecimiento y desarrollo dentro del modelo de atención primaria en salud[26]. Para el efecto, anexó copia de la respuesta al requerimiento 12452 de septiembre de 2016 proferido por la Procuradora 197 Judicial de Familia, relacionado con el PAI. En ese documento relacionó la población afiliada en Leticia y las metas de vacunación, a 31 de diciembre de 2015. Afirmó que en agosto de 2016 inició el contrato por cápita con la Clínica Leticia para que dicha entidad se encargara de la prestación del servicio de vacunación en el municipio. Presentó los indicadores de cobertura administrativa entre enero y agosto de 2016, señalando que no se cumple con la meta establecida pero que ha mejorado en relación con años anteriores[27]. 2.4. El Hospital San Rafael, en oficio de 2 de noviembre de 2016, pidió que se declarara que no había vulnerado ningún derecho, ya que había desarrollado las acciones para dar cumplimiento a las coberturas útiles de vacunación en los centros de salud donde presta el servicio y había participado en las cuatro jornadas de vacunación nacional. Explicó que hizo parte de una correría en el corregimiento La Victoria, donde fueron vacunados 73 niños, que ha suscrito 8 contratos para prestación de ese servicio con Mallamas EPS-I y Nueva EPS y que no se pudo firmar el convenio interadministrativo por falta de voluntad de las promotoras. Finalmente, resaltó que es un deber de los usuarios velar por el cuidado de su propia salud, de forma que les corresponde acudir a solicitar la vacunación. Remitió como anexo el plan de acción de las jornadas de vacunación[28] realizadas en enero, abril, julio y octubre[29]. II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. 1. Sentencia de primera instancia. En sentencia de 15 de noviembre de 2016, el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Leticia resolvió conceder el amparo solicitado, al estimar que las jornadas de vacunación hacían parte del derecho a la salud de los niños y niñas del departamento de Amazonas. En consecuencia, ordenó a la Gobernación del Amazonas, a la Secretaría de Salud de Amazonas, al Hospital San Rafael, a Mallamas EPS-I, a Nueva EPS, a Servisalud Leticia EPS y a EPS Sanitas la realización de jornadas de vacunación en los corregimientos y zonas rurales del departamento. 2. Impugnación. 2.1. Mediante correo electrónico de 21 de noviembre de 2016, el Gerente de Mallamas EPS-I impugnó el anterior fallo, al considerar que no se argumentó la forma en que se vulneró o amenazó los derechos fundamentales de una población infantil indeterminada[30]. A su juicio, no se analizaron las pruebas allegadas con la contestación de la demanda, a partir de las cuales se podía establecer que ha dispuesto sus recursos administrativos para garantizar la vacunación. Al respecto indicó que su EPS “es de las pocas, por no decir que la única APBS, que se ha interesado en lograr una solución a la problemática de la vacunación a la población dispersa del departamento”[31]. Reiteró que convino con la IPS Trapecio Amazónico y el Hospital San Rafael para la materialización del PAI, este último como el único prestador habilitado que opera en los corregimientos del ente territorial. Por esa razón, se puede garantizar la vacunación a la población, sin desconocer la dificultad respecto de aquellos que habitan en zonas dispersas. No obstante, en conjunto con el Ministerio de Salud, se han adoptado acciones adicionales como la suscripción de un convenio en 2015 con la Gobernación para aunar esfuerzos “para realizar recorridos periódicos a dichos territorios para evitar la aparición de enfermedades inmuno-prevenibles”. Especificó que Mallamas fue la única EPS que participó, a pesar de que Nueva EPS, EPS Sanitas, Servisalud Leticia y CaféSalud cuentan con afiliados en la zona. En virtud de dicho convenio, pudo realizar cinco correrías en los corregimientos de La Chorrera, El Encanto, Puerto Alegría, Puerto Santander, Tarapacá y La Pedrera. Manifestó que el 28 de octubre de 2016, se firmó acta de compromiso con Nueva EPS para compartir los gastos con la Gobernación de Amazonas y el Hospital San Rafael, para efectuar recorridos, que iniciaron el 8 de noviembre. Precisó que está de acuerdo con la concurrencia de responsabilidades, siempre que tenga en cuenta a todos los actores en la proporción de la población afiliada. Justamente, por ello aportó el “bote motor y motorista que requieren los vacunadores para los recorridos y cuatro anotadores que elaboran los registros de las acciones PAI. Igualmente, para el municipio de Puerto Nariño se dispuso el aporte de combustible para coadyuvar en la movilidad del personal de vacunadores en las comunidades ribereñas de los ríos Amazonas y Loretoyacu”. Finalmente, criticó que no se vinculó a Cafesalud EPS, a pesar de que fue solicitado en la contestación. También reiteró que nunca se comprobó la falta de idoneidad y eficacia de la acción popular para lograr las pretensiones. Por todo lo anterior, solicitó se revocara el fallo de primera instancia[32]. 2.2. A través de oficio de 21 de noviembre de 2016, EPS Sanitas impugnó la decisión, insistiendo en los argumentos presentados antes[33]. 3. Informes de cumplimiento al fallo de primera instancia. 3.1. La Secretaría de Salud Departamental de Amazonas, en informe de 1 de noviembre de 2016, comunicó las acciones adelantadas en virtud del fallo de primera instancia y presentó el plan de contingencia formulado. Expuso que en el marco del servicio de vacunación sin barreras se iniciaron “correrías” a partir del 6 de noviembre en los corregimientos La Pedrera, La Chorrera, El Encanto, San Rafael, Puerto Arica, Tarapacá y en el municipio de Puerto Nariño. Indicó que se realizaría toda la gestión pertinente para que en la vigencia 2017 se dieran las jornadas según los mandatos del Ministerio de Salud. Aclaró que la dispersión poblacional y geográfica dificulta el cumplimiento perentorio en algunos corregimientos, pero que el ente territorial y los actores del sistema de salud están actuando para cumplir las metas de vacunación[34]. 3.2. El Hospital San Rafael, en oficio de 18 de noviembre de 2016, comunicó que realizó las salidas extramurales a La Pedrera, Tarapacá, Puerto Santander, San Rafael del Encanto, Puerto Arica y La Chorrera. Explicó que para Leticia se seguían realizando actividades casa a casa y se estaba programando una quinta correría en las comunidades de la ribera del río Amazonas. Respecto de Puerto Nariño, indicó que se había efectuado una jornada en el mes de octubre y se había programado otra para el 30 de noviembre[35]. 4. Sentencia de segunda instancia. En fallo de 13 de diciembre de 2016, la Sala de Decisión Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cundinamarca decidió confirmar parcialmente la decisión impugnada. Estimó que, según la Resolución núm. 0425 de 2008[36], las jornadas de vacunación hacen parte de los planes de salud pública a cargo de las entidades territoriales, que deben incluir “la promoción de la estrategia de vacunación sin barreras con la cooperación intersectorial y comunitaria para el logro de coberturas útiles de vacunación” [37]. Adicionalmente, indicó que a los gobernadores y a los alcaldes les corresponde la contratación de las acciones colectivas de salud pública de su competencia, a la luz de la Ley 1438 de 2011[38]. Con fundamento en ello, consideró que el departamento de Amazonas, la Secretaría de Salud y el Hospital San Rafael, eran las entidades obligadas a adelantar el programa de vacunación. En cuanto a las responsabilidades de las EPS, sostuvo que: “(…) es sabido que aquellas deben proveer el esquema de vacunación de sus afiliados bien sea en el régimen contributivo y subsidiado, por lo que no hay razón para incluir en el orden de tutela a las diferentes EPS que funcionan en el departamento de Amazonas, pues como antes se explicó por tratarse de un asunto de salud pública, la promoción de la estrategia de vacunación incumbe al ente territorial; además no se probó que las EPS hayan incumplido con la labor que les corresponde”. Por tanto, modificó la parte resolutiva de la sentencia impugnada en el sentido de que el programa de vacunación sin barreras fuera ejecutado por las entidades públicas y no las EPS. 5. Informe de cumplimiento al fallo de segunda instancia El 2 de enero de 2017, el Hospital San Rafael remitió el listado de los niños y las niñas vacunados en las correrías realizadas en Puerto Alegría, La Pedrera, Puerto Arica y el Encanto en noviembre de 2016. En dicho documento aparecían como vacunados 439 menores de edad[39]: 1. Ermelinda Yucuna 2. Gilma Macuna 3. Inés Macuna 4. Yenni Barazano 5. Odulio Chapotino 6. Kimberly Yauna 7. Alan Macuna 8. John Faber Janimuca 9. Jamison Guarín Janimuca 10. Roseli Yauna 11. Eiden Reinel Janimuca 12. Gina Saray Letuama 13. Shanlo Mateo Letuama 14. Elmy Karin Letuama 15. Sady Paola Letuama 16. Vilmar Fernando Maluna 17. Jhon Faber Letuama 18. Jhon Jailer Yauna 19. Olga Inés Tanimuca 20. Mauren Dioseleni Yauna 21. Aleis Yauna 22. Yuli Alejandra Maluna 23. Lindy Denise Letuama 24. Kimberly Joana Tanimuca 25. Wilmar Yarid Tanimuca 26. Frank Keiner Maluna 27. Luz Caritza Tanimuca 28. Liris Keidy Letuama 29. Brizz Ximena Rojas 30. Dalkis Maryeris Perea 31. Nicol Díaz 32. Gilbert Brayan Villegas 33. Yormoyoley Maluna 34. Liliana Barazano 35. Luz Dayana Barazano 36. Damian Yauna 37. Karla Nayara castillo 38. Andy Erick Maluna 39. Brayan Yauna 40. Kard Disnay Diaz 41. Lisbeth Muca 42. Ivanna Lucía Yucuna 43. Jefferson Tanimuca 44. Tatiana Magiña 45. Soraya Taiwano 46. Leidy Johana Magiña 47. Nubia Tanimuca 48. Jairo Letuama 49. Flor Gisela Letuama 50. Vanesa Tanimuca 51. James Riverson Tanimuca 52. Kenia Janine Letuama 53. Derliz Yanine Letuama 54. Sindy Taliana Letuama 55. Luisa Fernanda Valencia 56. Nasly Liliana Martínez 57. Lena Karin 58. Priscila Barazano 59. Jefry Johana Letuama 60. Fabio Andrés Letuama 61. Jarrison Barazeno 62. Charith Yauna 63. Luz Edith Tanimuca 64. Miller Yauna 65. Ferney Yauna 66. Braner Stiven Letuana 67. Dalky Danesi Macuna 68. Letry Macuna 69. Dina Marcela Macuna 70. James Yucuna 71. Arcesio Barazano 72. Yelly Letuana 73. Jorge Eliécer Cuesta 74. Kelly Yauna 75. Mariluz Tanimuca 76. Arfa Tanimuca 77. Karol Dionica Tanimuca 78. Karol Dionica Tanimuca 79. Alba Lucía Buitrago 80. Kelly Yauna 81. Ercio Yauna 82. Liz Shirley Barazano 83. Wilmen Letuama 84. Edelmira Letuama 85. Christian Jesús Rojas 86. Dana Barazano 87. Nayibe Barazano 88. Ingri Barazano 89. Maira Tanimuca 90. Daneila Diaz 91. Faber Maluna 92. Dairon Dia 93. Francelly Maluna 94. Deiyis Tanimuca 95. Yeison Tanimuca 96. Keila Tanimuca 97. Yeni Luz Latuama 98. Never Norvey Tanimuca 99. Jesúa Letuama 100. José Arturo Yauna 101. Timoteo Letuama 102. Fanu Letuama 103. Royiber Yauna 104. Stiven Letuama 105. Squivel Maluna 106. Yuli Maluna 107. Karla Maluna 108. Yanira Maluna 109. Luz Maluna 110. Herlen Yucuna 111. Natalia Yucuna 112. Fanny Maluna 113. Edith Perea 114. Karen Maluna 115. Herlen Yucuna 116. Jhon Castillo 117. Robin Tanimuca 118. Rosember Morales 119. Elci Tanimuca 120. Carlos Tanimuca 121. Alix tamuca 122. María Yesenia Letuama 123. Olga Tanimuca 124. Lisbeth Letuama 125. Omaira Letuama 126. Alliday Letuama 127. Tatiana Barazano 128. Agustina Maluna 129. Ilda Maluna 130. Eliana Rojas 131. Roxana Letuama 132. Inés Maluna 133. Gilma Maluna 134. Flor Alba Lopez 135. Yenni Barazano 136. Maximimlian Tanimuca 137. Isidro Londoño 138. Mónica Magiña 139. María Maluna 140. Francisco Yucuna 141. Amancio Maluna 142. Edilma Maluna 143. Luis Castillo 144. José Antonio Yauna 145. Victor Tanimuca 146. Luz Marina Tanimuca 147. Donaira Tanimuca 148. Angel Morales 149. Luis Angel Tanimuca 150. María Judith Letuama 151. Celimo Tanimuca 152. Willington Tanimuca 153. Fabián Rodríguez 154. Eduardo Posada 155. Santiago Letuama 156. Angel Mauricio Letuama 157. Persy Letuama 158. Lizandro maluna 159. Rocío Cardona 160. Marcos Yauna 161. Israel Maluna 162. María Paz maluna 163. Jorge Maluna 164. Ana Tulia Marín 165. Joaquín Maluna 166. Hector Maluna 167. Magdalena Tanimuca 168. Efrian Tanimuca 169. Mary Yucuna 170. Rosalba Barazano 171. Eduardo Letuama 172. Luis Antonio Tanimuca 173. Elvia Lutuama 174. Rondón Tanimuca 175. Alba Matapi 176. Octavio Tanimuca 177. Tarcisio Tanimuca 178. Berta Maluna 179. Luis Taiwano 180. Regina Tanimuca 181. Cecilia Tanimuca 182. Gustavo Barazano 183. Ana Patricia Maluna 184. Arturo yauna 185. Leonardo Rodríguez 186. Rosa María Yucuna 187. Yolanda Tanimuca 188. Álvaro Tanimuca 189. Andrés Letuama 190. María Eugenia Maluna 191. Juan Yauna 192. Moisés Maluna 193. Arturo Maluna 194. Alberto Yauna 195. Blanca Maluna 196. Celmira Díaz 197. Inés Barazano 198. Irma Barazano 199. Alfonso Maluna 200. Luz Edilma Castillo 201. Alicia Ospina 202. Luz Elena Letuama 203. Ana Patricia Tanimuca 204. Luz Bery Tanimuca 205. Erica Miraña 206. Justin Tanimuca 207. Maiden Guiro 208. Hijo de Diomar Miraña 209. Belki Miraña 210. Leandra Petey 211. Hija de Martha Miraña 212. Hijo de Martha Miraña 213. Jeiner Miraña 214. Triana Cubillos 215. Julio erney Wañe 216. Yeison Méndez 217. Leandro Menitofe 218. Jhon Alexander Bora 219. Diosa Herminia Vernaza 220. Jeferson Miraña 221. Maicol rodríguez 222. Carlos Enrique Miraña 223. Andrés Guiro 224. Yarith Rivas 225. Andrés Córodba 226. Uriel Guiro 227. Stefania Miraña 228. Shanel Yepez 229. Lisdian Miraña 230. Liana miraña 231. Jenifer Miraña 232. Erick Guiro 233. Valentina Menitofe 234. Andrés Menitofe 235. Mirly mosquera 236. Sandy Miraña 237. Pedro Mosquera 238. José Alejandro Bora 239. Paola Tanimuca 240. Domitila Carijona 241. Luis Emilio Miraña 242. Deider Miraña 243. Nicolá Vernaza 244. Andrés Mejía 245. Shirley Miraña 246. Luis Agustín Wañe 247. Adaluz Miraña 248. Liz Karlein Vernaza 249. Sebastián Vernaza 250. Angela bellaje 251. Nilson Miraña 252. Jhon Alex Yucona 253. Orlando Miraña 254. Pedro Miraña 255. Felix Miraña 256. María Miraña 257. Pastora Bora 258. Ignacio Bernaza 259. Moisés Netra 260. Benito Carijona 261. Roberto Miraña 262. María Jesús Miraña 263. Ernesto Bora 264. José Enrique Miraña 265. Clemencia Bora 266. Rita Miraña 267. José Miller Miraña 268. José Immy Miraña 269. Adelma Bora 270. Zafira Miraña 271. Hector Miraña 272. Magdalena Bernaza 273. Octavio Miraña 274. Ercilia Bora 275. Augusto Carijona 276. Sofia Matapi 277. Argemiro Yucana 278. Luis Alberto Mosquera 279. Kelly Méndez 280. Marly Tanimuca 281. Kelly Miraña 282. Brigith Miraña 283. María Guiro 284. Dairo Miraña 285. Marien Mosquera 286. Ludis Carijona 287. Martha Miraña 288. Elizabeth Miraña 289. Ana Lucía Miraña 290. Luz Jesica Miraña 291. Mepson Zombilla 292. Angie Arango 293. Starley Montes 294. Mayer Urapari 295. Eñon Montes 296. Olía Yamelis Ruíz 297. Galuis Sanda 298. Heidy Yoyarimo 299. Wendi Jimenez 300. Siquiha Silva 301. Yanitefa Lopez 302. Owén Teteye 303. Ivonne Rimabake 304. Danna Jarake 305. James Rodríguez 306. Juan David Espinoza 307. Danna Campos 308. Daniel Santos 309. Jeisón Rodríguez 310. José Aníbal Morales 311. Adriel Cachique 312. Carolay Machoa 313. Aide Marquez 314. Radamel García 315. Ingrid Carvajal 316. Eyder Álvarez 317. Joaquín Tutuca 318. Lucía Yucuna 319. Catia Itana 320. Edixon Yucuna 321. Exlendi Matadí 322. Inés Mucuna 323. Nuvis Farekade 324. Yeiner Yucuna 325. Juan Carlos Yucuna 326. Martín Elías Yucuna 327. Axel David Mejía 328. Ricky Matapi 329. Luis Tanimuca 330. Alvenis Yucuna 331. Kelly Matapi 332. Adriana Yucuna 333. Iris Matapi 334. Yamile Tanimuca 335. Girly Matapi 336. Dilan Matapi 337. Luz Yucuna 338. Jarvis Matapi 339. Yorman Yucuna 340. Jhonatan Matapi 341. Roseli Suuza 342. Saira Yucuna 343. Alex Eduardo Itana 344. Biener Yucuna 345. Libario Hana 346. Jeison Itana 347. Yaritza Letuama 348. Gary Rodríguez 349. Edwar Yucuna 350. Breisy Yucuna 351. Yeison Tanimuca 352. Rooney Yucuna 353. Deivar Tanimuca 354. Ferney Yucana 355. Brayan Matapi 356. Olmer Matapi 357. Edgar Cabillari 358. Wimefer Tuyuca 359. Alexander Matapi 360. Anderson Matapi 361. Asael Tanimuca 362. Gisela Matapi 363. Francy Yucuna 364. Yaheli Matapi 365. Marcela Letuama 366. Jancy Matapi 367. Freider Yucuna 368. Daniela Matapi 369. Iris Yucuna 370. Lidia Matapi 371. Margarita Matapi 372. Feliza Yucuna 373. María Yucuna 374. Alana Matapi 375. Yorely Miraña 376. Tatiana Yucuna 377. Marly Yucuna 378. Jhoney Yucuna 379. Rafael Rivas 380. Alexander Yucuna 381. Fredy Yucuna 382. María Youda Yucuna 383. Ricky Matapi 384. Melba Yucuna 385. José Fernando Yucuna 386. Raquel Miraña 387. Vicente Yucuna 388. Delfina Matapi 389. Angela Matapi 390. Alonso Yucuna 391. Juan Rivas 392. Luz Yucuna 393. Lorenzo Yucuna 394. Libia Yucuna 395. Fernando Yucuna 396. Lucía Hernández 397. Rosa Matapa 398. Atanacio Yucuna 399. Cudio Yucuna 400. Juan Tanimuca 401. Regina Macuna 402. Luis Tanimuca 403. Parmenio Matapi 404. Luz Marina Tanimuca 405. Roberto Matapi 406. Anita Tuyuca 407. José Itano 408. Bianca Luz Tanimuca 409. María Esperanza Matapi 410. Ignacio Itano 411. Luis Alberto Cabillary 412. Joaquina Letuama 413. Humberto Tanimuca 414. Blanca yucuna 415. Clementino Tanimuca 416. Valerio Tanimuca 417. Hermelinda Yucuna 418. Faustino Matapi 419. Nemecio Yucuna 420. Samuel Yucuna 421. Joselito Yucuna 422. Marcelino Matapi 423. Ciro Matapi 424. Angelina Yucuna 425. Tomás Tanimuca 426. Verónica Tanimuca 427. Ricardo Yucuna 428. Yulanda Yucuna 429. Hector Yucuna 430. Ludis Yucuna 431. Luz Nancy Miraña 432. Arnedis Yucuna 433. Paulina Matapi 434. Bertulia Yucuna 435. Yudis Matapi 436. Ana Milena Tanimuca 437. Adelaida Yucuna 438. Betty Itano 439. Yeritza Yucuna III. ACTUACIONES ADELANTADAS EN SEDE DE REVISIÓN. 1. El Procurador General de la Nación, en oficio de 15 de marzo de 2017, insistió en la selección del asunto de la referencia. Sostuvo que era necesario un pronunciamiento que recordara a las EPS que tienen afiliados en la región su obligación en la ejecución del PAI. Adicionalmente, indicó que la problemática evidenciada en Amazonas se repetía en el resto del país, razón por la cual la Corte Constitucional debía hacer un llamado a la protección del derecho a la salud de los niños y niñas en el país. 2. Mediante auto de 28 de junio de 2017, la Sala de Revisión decidió vincular al trámite de tutela a Prestasalud, entidad adquirente de Cafesalud EPS, debido a que podría verse afectada por la decisión. De igual manera, para mejor proveer, suspendió los términos para decidir y solicitó: i) Al agente oficioso informar si persistía la vulneración o amenaza a los derechos invocados, individualizando los niños y niñas, el régimen al que están afiliados, las vacunas que les fueron negadas y presentando la ratificación de sus representantes. ii) A la Defensoría del Pueblo Regional Amazonas y Procuraduría Regional Amazonas que manifestaran si cursaba una acción popular con el mismo objeto que el amparo en revisión y las condiciones del estado actual del cumplimiento del PAI en los corregimientos y zonas rurales del departamento. iii) A la Secretaría Departamental de Salud de Amazonas que comunicara las EPS e IPS que prestan sus servicios a los niños y niñas de la región, las necesidades de atención de los mismos, el estado actual del cumplimiento del PAI en los corregimientos y zonas rurales del departamento y las funciones de los entes territoriales, las EPS e IPS respecto del PAI. iv) A la Superintendencia de Salud que indicara si había recibido quejas o había tomado decisiones, en virtud de su función de investigación, vigilancia y control, en relación con el cumplimiento del PAI en el departamento. v) Al Hospital San Rafael de Leticia, Mallamas EPS-I, Nueva EPS, Servisalud Leticia EPS, EPS Sanitas y Prestasalud que declararan si tenían afiliados en la región, las características de la población afiliada y las obligaciones con las comunidades indígenas derivadas del PAI. vi) A la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC), la Organización Nacional de Pueblos Indígenas de la Amazonía, Fedesalud, el Programa de Maestría de Estudios Amazónicos de la Universidad Nacional de Colombia, la Comisión de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008 y a Dejusticia que emitieran concepto sobre las necesidades de atención de niños y niñas de los corregimientos y zonas rurales del departamento, el estado actual de cumplimiento del PAI y la cosmovisión de las comunidades respecto del mismo. 3. En oficio de 21 de julio de 2017, el agente oficioso estableció que los niños y niñas que habitan en los corregimientos y zonas rurales están afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, así como a los de excepción. También existe población pobre no asegurada que es atendida directamente por la Secretaría de Salud. Manifestó que se vulnera el derecho a la salud con la prestación incompleta del esquema de vacunación, porque las jornadas no arriban de manera oportuna a las distintas zonas. Ello conduce a que los padres de los menores de edad se muestren renuentes e impidan la vacunación. Manifestó que a pesar de que en la actualidad se da cumplimiento al fallo de segunda instancia, la Procuraduría Regional solicitó apertura de incidente de desacato porque en reunión de 23 de mayo del año en curso, a la que asistieron el Secretario de Salud y el Gerente del Hospital San Rafael, fue informado que i) solo se había realizado una salida de vacunación en el año, ii) no se había cumplido con las metas de cobertura del PAI, y iii) no se realizó la segunda ronda de vacunación que debía darse en abril de 2017[40]. Finalmente, pidió 10 días hábiles para allegar la ratificación de los representantes de los menores de edad, debido a las difíciles condiciones de acceso y geográficas en la región[41]. 4. En comunicación de 17 de julio de 2017, la Defensoría Regional de Amazonas indicó que no había presentado acción popular por los hechos narrados en el amparo y que no conocía si otra persona lo hubiera hecho. Tampoco sabía sobre el estado de cumplimiento del PAI en el departamento[42]. 5. A través de oficio de 25 de julio de 2017, la Procuradora 220 Judicial I Administrativa con funciones de Procuradora Regional de Amazonas sostuvo que no había promovido acción popular por los hechos de la tutela y que, según informe rendido por el Juzgado Único Administrativo del Circuito Judicial de Leticia, no se había tramitado ninguna otra. Sobre el cumplimiento del PAI, afirmó que se inició investigación disciplinaria con radicado núm. IUS 2013-195227, porque el departamento no contaba con cuarto frío para almacenar las vacunas y el centro de acopio se encontraba en situación de abandono, acumulada a la núm. 2014-43077, la cual fue terminada y archivada mediante auto de 4 de abril de 2016[43], 6. Mediante oficio de 17 de julio de 2017, el Ministerio de Salud indicó que consideraba necesario seguir implementando estrategias y actividades que garanticen el mejoramiento de las coberturas de vacunación, especialmente en menores de 6 años. Ha realizado acompañamiento técnico a los distintos actores, sin que hasta la fecha se haya cumplido con el objetivo de disminuir la población susceptible por enfermedades prevenibles. Explicó que hace un seguimiento mensual de las coberturas, con el propósito de que a final de año se cumpla con el 95% o más, lo que equivale a un avance mensual de 7.92%. Por ende, se debería contar con un cumplimiento del 39.6% a 30 de mayo de 2017. Remitió los porcentajes para esa fecha, a saber: Municipio Pob menor de 1 año (meta programática) %BCG recién nacido %HB %3ras dosis polio % triple viral 1 año %FA Proyección diciembre DPT <1 año 3ª dosis Proyección diciembre TV 1 año Leticia 1167 43,2 41 37 40,1 47,7 88,8 96,2 El Encanto 38 68,4 36,8 60,5 57,5 72,5 145 138 La Chorrera 55 34,5 29 27,3 43,6 34,5 70 104,6 La Pedrera 71 23,9 22 8,5 30,1 35,6 20 72,2 La Victoria 2 0 0 0 0 0 0 0 Miriti-Paraná 16 68,8 12,5 0 20 36 0 48 Puerto Alegría 17 29,4 11,8 17,6 21,1 31,6 42 50,6 Puerto Arica 23 47,8 13 34,8 32 36 84 76,8 Puerto Nariño 189 22,8 21 37 31,8 43,1 89 76,3 Puerto Santander 52 19,2 17,3 19,2 33,3 33,3 46 79,9 Tarapaca 90 31,1 21 27,8 35,1 46,8 67 84,2 Total 1720 39,2 34,7 34,4 39,1 45,8 83 91,7 Con base en dicha información, sostuvo que: i) Los mejores resultados se encontraban en Leticia y en Puerto Arica. Respecto de las vacunas, se destacan la de la fiebre amarilla, que se aplica a partir del año de edad. Indicó que en recién nacidos los resultados son mejores para el BCG y no para la hepatitis B, a pesar de que se trata de un territorio de alto riesgo de dicha enfermedad, por cuanto esta solo se puede suministrar hasta los 28 días de nacido. Ello se explica por la llegada tardía a las distintas comunidades indígenas, lo que supone una falla. ii) Esa misma situación se refleja al revisar las vacunas del primer año, esto es, la tercera dosis de polio y la pentavalente. Respecto a ellas, solo El Encanto ha cumplido. El Ministerio sostuvo que el incumplimiento está dado porque se evalúa la cobertura de las 3 dosis, que implica ir el mismo número de veces al territorio, lo que no siempre ocurre. iii) Los mejores resultados se encuentran al año de edad con las vacunas trazadoras de triple viral y fiebre amarilla, debido a que en un solo momento se aplican varias vacunas que solo requieren una dosis. Resalta que, a la luz de la Ley 715 de 2001, al Ministerio le corresponde suministrar oportunamente las vacunas, jeringas y carnés de vacunación, mientras las EPS tienen la responsabilidad directa de aplicarlas, a través de las IPS que contratan para ello. En ese sentido, y ante la preocupación por los resultados del año anterior, solicitó al Hospital remitir una propuesta de oferta de servicios a las EPS, recomendación que fue acatada el 10 de enero y el 3 de febrero de 2017. También fue enviada a la Superintendencia, para que esta obtuviera la respuesta de parte de las promotoras y realizara el seguimiento respectivo. Desde enero, el Hospital ha realizado la vacunación de manera intramural en los puestos y centros de salud y en los hospitales de Leticia y Puerto Nariño. No ha efectuado actividades en terreno, puesto que las EPS no han contratado ese tipo de servicio. Por esa razón, el 31 de enero de 2017 en reunión con Mallamas EPS-I, Nueva EPS, Sanidad Militar y Policía Nacional, se les recordó la obligación de dar respuesta a la oferta de servicios presentada por el Hospital y se les pidió concretar la vacunación de sus afiliados. A dicha reunión no asistieron EPS Sanitas ni Servimédicos. Se programó la realización de cinco recorridos al año por parte del Hospital en coordinación con las EPS y con el apoyo logístico de la Secretaría de Salud Departamental y los municipios de Leticia y Puerto Nariño, para proteger la población infantil con las vacunas del PAI y la población en general contra la fiebre amarilla. Finalmente, aclaró que las entidades territoriales deben acatar la citada norma y los lineamientos anuales sobre el PAI que expide dicho Ministerio[44]. 7. Mediante escrito de 31 de julio de 2017, la Secretaría de Salud de Amazonas informó que como entidad territorial le corresponde planear, organizar, gestionar, monitorear y evaluar las actividades y/o proceso PAI con los actores del sistema, con el fin de garantizar el cumplimiento de las metas del programa. Expuso que a las EPS les corresponde la vacunación de sus afiliados en sus lugares de residencia, labor respecto de la cual la entidad territorial hace seguimiento mensual, atendiendo la necesidad de lograr un 7.9% de cobertura en cada periodo mensual. En 2016 se identificaron resultados deficientes por la falta de recorridos para lograr la cobertura útil en las zonas no municipalizadas del departamento, aumentando el riesgo en tres corregimientos que no cuentan con puesto fijo de vacunación: La Victoria, Mirití y Puerto Alegría. Ante ese panorama, se insistió en la implementación de una estrategia conjunta de fortalecimiento, con el acompañamiento del Ministerio, que solo fue aceptada por Mallamas EPS-I. Manifestó que en la vigencia 2017, la Secretaría tuvo que adelantar acciones de vacunación que no le eran propias, a raíz del fallo dentro de la presente acción de tutela, y que supuso la realización de cinco recorridos en el territorio. Para ello, suscribió el contrato de prestación de servicios núm. 634 de 10 de marzo de 2017 con el Hospital San Rafael, con el fin de atender a la Población Pobre No Asegurada (PPNA) que asciende a 3225 personas. Al respecto, aclaró que el régimen subsidiado cuenta con 52797 afiliados y el contributivo 14987. Destacó que remitió oficio[45] a la Superintendencia de Salud para que diera inicio a las respectivas acciones, ante la falta de medidas conjuntas e integradas para asegurar la vacunación de población indígena por Mallamas EPS-I y Nueva EPS[46]. 8. La Superintendencia de Salud, en comunicación de 18 de julio de 2017, sostuvo que las actuaciones específicas de la prestación de servicios por las IPS del departamento y el seguimiento al PAI son competencia, en primera instancia, de la entidad territorial. A la Superintendencia le corresponde la inspección y vigilancia de las IPS y de la entidad territorial. Indicó que en ejercicio de sus funciones, convocó a reunión a Nueva EPS, Mallamas EPS-I y EPS Sanitas el 20 de junio de 2017. Estas se comprometieron a remitir el informe de conciliaciones con el Hospital San Rafael, la depuración de cartera y el seguimiento a la estrategia de atención diferencial a la población indígena. Así mismo, se obligaron a enviar la información sobre el cumplimiento de las metas del PAI, sin que se hubieran cumplido los términos fijados. Sostuvo que se adelantan las gestiones de su competencia en relación con la denuncia que el Ministerio realizó sobre el incumplimiento de las coberturas útiles del plan de inmunización por parte del departamento[47]. 9. En oficio de 19 de julio de 2017, Mallamas EPS-I adujo que el 90% de sus afiliados son indígenas y de ellos el 50.63% corresponde a población masculina y 49,37% a femenina. Explicó que el 50% se concentra en los centros urbanos de Leticia y Puerto Nariño, y el 50% restante en la zona rural. Al respecto, sostuvo que la mayoría de personas viven dispersos a lo largo de los ríos, en malocas o casas comunales. Igualmente, que la prestación de los servicios de salud “promueve la nuclearización de las comunidades indígenas, generando una demanda social mucho mayor que la oferta”. Presentó como meta programática de vacunación, según la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) para el año 2017: Territorios Grupos de edad <1 año 1 año 18 meses 5 años 9-17 años (niñas) Mujeres edad fértil >60 años Total Leticia 210 336 375 393 1531 3990 862 7697 Puerto Nariño 22 44 57 65 289 722 175 1374 Corregimientos 53 98 137 272 1755 4911 1223 8449 Total 285 478 569 730 3575 9623 2260 17520 Afirmó que le corresponde a las EPS el aseguramiento de la población y la contratación de la red prestadora de servicios de salud en cada territorio. Por esa razón, ha suscrito contratos con la IPS Trapecio Amazónico y el Hospital San Rafael, el cual tiene presencia en los dos municipios y en los nueve corregimientos departamentales, quienes garantizan la inmunización de sus afiliados. Justamente, esa dispersión supone un alto costo en la prestación del servicio. No obstante, siempre ha estado dispuesta a participar en las iniciativas de vacunación, como lo demuestra su aporte en el convenio suscrito en 2015[48]. 10. EPS Sanitas, en oficio de 19 de julio de 2017, reiteró que solo está habilitada para afiliar usuarios de Leticia, en donde en la actualidad cuenta con 206 niños menores de 5 años afiliados, ninguno de ellos perteneciente a comunidades indígenas. Precisó que hace seguimiento mensual al cumplimiento de las metas de inmunización propuestas por el Ministerio[49]. 11. En comunicación de 10 de agosto de 2017, el Hospital San Rafael indicó que las obligaciones de vacunación que ha asumido se han dado en el marco de los contratos que ha suscrito con Mallamas EPS-I, Sanidad Militar y la Gobernación de Amazonas, para la población pobre no asegurada. A pesar de que en las brigadas se administran las vacunas sin importar su estado de afiliación, resaltó que la obligación de su aplicación le corresponde a las EPS[50]. 12. El 31 de agosto de 2017, el agente oficioso remitió oficio firmado por el Consejero Mayor del Consejo Indígena Mayor del Pueblo Murui (CIMPUM), el Secretario general de la Asociación de Autoridades Indígenas del Pueblo Miraña y Bora del Medio Amazonas (PANI), el Presidente (e.) del Consejo indígena de Puerto Alegría (COINPA), el Presidente de la Asociación de Autoridades Indígenas del Resguardo Ticoya (ATICOYA), el Presidente de la Asociación Indígena de la Pedrera Amazonas (AIPEA) y el Presidente de la Asociación Zonal de Cabildos y Autoridades Tradicionales de la Chorrera Amazonas (AZICATCH). En el documento destacaron que las necesidades de atención de los niños y niñas del departamento requiere de un modelo de salud que respete su integridad cultural, para lo cual se han presentado propuestas en la Mesa Permanente de Concertación. Confirmaron que en el año 2016 no se realizó la vacunación en los territorios indígenas y para el año 2017, a raíz del fallo de tutela, se han realizado solo dos correrías, que resultan insuficientes. El incumplimiento se debe a las dificultades administrativas y a que se transfieren responsabilidades entre las EPS, el Hospital y la Gobernación. Al respecto, sostuvo: “Las vacunas de tipo inmediato hacia los menores no han sido aplicadas en los momentos precisos, debido a la dispersión geográfica de la zona y no se garantiza el transporte de los niños de sus viviendas a los Centros de Salud, por ejemplo: cuando nace un niño en la Comunidad de Santa Rosa, Corregimiento de La Chorrera, si es que llega el vacunador, se debe esperar más de un mes y cuando no se cuenta con esa suerte, como fue el caso en el año 2016 sería necesario llevar al bebé al Centro de Salud del poblado, pero existe la dificultad que las familias indígenas no cuentan con el combustible para navegar las doce horas de ida y las doce horas de regreso, para así lograr el cometido de aplicar los biológicos”. Manifestaron que esa situación se repite en cada corregimiento y que la red de conservación de fríos en los puestos de salud es precaria, debido al fluido eléctrico inestable y a la falta de mantenimiento...