Sentencia T-589 de 2008

T-589-08 {PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA} Sentencia T-589/08 DERECHO A LA SALUD-Carácter prestacional/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Carácter prestacional DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Prestacionales y transmutación hacia un derecho subjetivo ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Obligación de autorizar el implante de lente intraocular por hacer parte del Plan Obligatorio de Salud PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Guía de atención integral ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Práctica de cirugía de cataratas y suministro de lente intraocular Referencia: expedientes T-1816710, T-1825453, T-1825455, T-1825508, y T-1826721 Acciones de tutela presentadas por María Carlina Álvarez de Henao en contra de Saludcoop EPS; Ligia Elvira Flórez Muñoz en contra de Saludcoop EPS; Narciso Manuel López Polo en contra de Saludcoop EPS; Rafael Emilio Hernández Rodríguez en contra de Coomeva EPS; y Hernando Nicholls Jiménez en contra de Coomeva EPS. Magistrado Ponente: Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D.C., diecinueve (19) de junio de dos mil ocho (2008). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el trámite de revisión de los fallos proferidos en los asuntos de la referencia, dentro de las acciones de tutela promovidas separadamente por María Carlina Álvarez de Henao, Ligia Elvira Flórez Muñoz, Narciso Manuel López Polo, Rafael Emilio Hernández Rodríguez, y Hernando Nicholls Jiménez. De manera preliminar debe anotarse que la presente Sala de Selección de Tutelas número dos (2) de esta Corporación, a través de auto de veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008), decidió acumular los citados procesos, a fin de que fueran resueltos en una sola sentencia, en razón a la analogía de los problemas jurídicos en ellos contenidos, y en aplicación del principio de economía procesal. I. ANTECEDENTES A. De los hechos y las demandas de tutela. 1. Expediente T-1816710 2.1 1.1 La señora María Carlina Álvarez de Henao pertenece al régimen contributivo de seguridad social en salud, en calidad de afiliada a la EPS Saludcoop S.A. (en adelante, Saludcoop EPS). 1.2 El diagnóstico presentado por la peticionaria es de catarata en el ojo derecho, y el tratamiento prescrito es de cirugía de catarata e implante de lente intraocular. 1.3 Saludcoop EPS no autorizó los servicios requeridos, argumentando que no forman parte del POS. 1.4 La peticionaria elevó acción de tutela en contra de Saludcoop EPS, por desconocer sus derechos a la seguridad social y la salud en conexidad con la vida digna. Ésta fue admitida por el Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Medellín el diecinueve (19) de septiembre de dos mil siete (2007). 2. Expediente T-1825453 2.2 Ligia Elvira Flórez Muñoz se encuentra afiliada al régimen contributivo de seguridad social en salud a través de la Empresa Promotora de Servicios en Salud, Saludcoop S.A. 2.3 La accionante fue diagnosticada con catarata senil en el ojo derecho y, como tratamiento para tal enfermedad, su médico tratante ordenó “extracción capsular de catarata por facoemulsificación más implante LIO (lente intraocular)”; tanto el diagnóstico, como el tratamiento señalados fueron posteriormente extendidos al ojo izquierdo. 2.4 Saludcoop EPS autorizó el procedimiento quirúrgico, mas no el implante del lente intraocular, por considerar que no hace parte del Plan Obligatorio de Salud. 2.5 La peticionaria interpuso acción de tutela con el fin de obtener los servicios ordenados por el médico tratante, por considerar que la negativa de Saludcoop EPS vulnera su derecho a la salud, en conexidad con la vida digna. 2.6La demanda fue admitida el veintitrés (23) de octubre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Noveno (9º) Civil Municipal de Cali, Valle. 3. Expediente T-1825455 3.1 Narciso López Polo, afiliado a Saludcoop EPS, padece de “cataratas y glaucomas”, por lo que su médico tratante le ordenó la adaptación de un lente intraocular; 3.2. El peticionario solicitó el servicio en dos ocasiones (primero, de forma verbal y, posteriormente, mediante derecho de petición). En las dos oportunidades, Saludcoop EPS negó la prestación referida, por considerar que no hace parte del POS. 3.3 El peticionario interpuso acción de tutela, por considerar vulnerados sus derechos a la Salud y a una vida digna. La acción fue admitida por el Juzgado Octavo (8º) Penal de Barranquilla el dieciséis (16) de octubre de dos mil siete (2007). 4. Expediente T-1825508 4.1 Rafael Emilio Hernández Rodríguez es afiliado a la Empresa Promotora de Salud Coomeva S.A (en adelante, Coomeva EPS), en el régimen contributivo de seguridad social en salud. 4.2 Sufre de cataratas en sus dos ojos, por lo que le prescribieron “intervención quirúrgica … (y) adaptación de lente intraocular”. 4.3 La EPS negó el servicio, señalando que el lente intraocular no está contenido en el POS. 4.4. El accionante interpuso acción de tutela en contra de la EPS mencionada, con el fin de obtener protección constitucional a sus derechos a la salud y la seguridad social en conexidad con la vida. La acción fue admitida por el Juzgado Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto el siete (7) de noviembre de dos mil siete (2007). 5. Expediente T-1826721 5.1 Hernando Nicholls Jiménez, es afiliado a Coomeva EPS, en calidad de cotizante. 5.2 Desde hace tres años comenzó a perder la visión, por lo que acudió a Coomeva EPS con el fin de obtener un tratamiento para su afección. Tras varias consultas y exámenes, le ordenaron un tratamiento quirúrgico de “extracción de catarata en ambos ojos”, por el procedimiento de “facoemulsificación”, y la implantación de “lente(s) intraocular(es)”; 5.3. El accionante añade que es una persona de noventa y cuatro (94) años de edad y que no tiene trabajo, por lo que afronta una difícil situación económica. 5.4 El señor Nicholls Jiménez interpuso acción de tutela con el fin de buscar protección a sus derechos a la salud y la vida digna, la cual fue admitida por el Juzgado Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Santiago de Cali el treinta (30) de octubre de dos mil siete (2007). B. Intervención de las partes demandadas. 1. Expediente T-1816710. 1.1 Intervención de Saludcoop EPS. Saludcoop EPS informó al Juez Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín que el procedimiento de facoemulsificación (intervención quirúrgica) sí está autorizado por la EPS, pues se trata de una prestación incluida en el POS. El suministro del lente intraocular fue negado, empero, porque no hace parte de los beneficios del POS, con base en lo dispuesto por el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 sobre prótesis, ortesis y similares. La EPS esgrimió, además, los siguientes argumentos para sostener la improcedencia del amparo invocado por María Carlina Álvarez de Henao: Debido a que el lente intraocular no hace parte del POS, corresponde al usuario o a su grupo familiar sufragarlo, con base en el principio de solidaridad; (ii) el juez de tutela debe verificar si, en el caso concreto se cumplen los requisitos para inaplicar las reglas de exclusión del POS; (iii) el derecho a la salud sólo es susceptible de ser amparado por vía de tutela cuando se encuentra en peligro la vida, u otro derecho fundamental de la persona, lo que no sucede en relación con la accionante; (iv) en caso de ser condenada, la empresa demanda que se ordene al Fosyga el reembolso de los gastos en que incurra por el cumplimiento del fallo, en un plazo de 48 horas; (v) finalmente, solicita que no se dé una orden de tipo “integral”, sino únicamente en relación con el servicio que motivó la presentación de esta acción. 2. Expediente T-1825453 2.1. Intervención de Saludcoop EPS. Mediante escrito dirigido al Juez de Primera Instancia, Saludcoop EPS solicitó negar la acción de tutela interpuesta por Ligia Elvira Flórez Muñoz, con base en los siguientes argumentos: 2.1.1 El lente intraocular no puede ser autorizado por la EPS, debido a que no forma parte de los beneficios del POS. Su exclusión se desprende del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, pues tal disposición señala, de forma taxativa, cuáles prótesis hacen parte del plan de salud referido, y con base en el artículo 18 de la citada resolución, las demás deben entenderse excluidas, por lo que el usuario, o su núcleo familiar, deben sufragar el costo de la prótesis solicitada. Agregó la accionada que una interpretación según la cual “incluido el procedimiento de implantación, debe entenderse incluido también el dispositivo médico es errónea”. 2.1.2 Por otra parte, la entidad demandada señaló que la evaluación sobre la necesidad de inaplicar los requisitos del POS en el presente caso, corresponde al juez constitucional, a través del ejercicio de su facultad de instrucción. 2.1.3 Adicionalmente, indica que la protección al derecho a la salud sólo es procedente mediante la acción de tutela cuando se encuentre en peligro la vida del accionante, u otro derecho fundamental, y asevera que la negativa de Saludcoop EPS de autorizar el lente intraocular “no es un hecho del que depende la preservación del derecho a la salud o la seguridad social en coonexidad con la vida de la paciente”, por lo que el amparo debe ser denegado. Finalmente, la entidad accionada solicitó que, en caso de conceder el amparo, el juez de tutela emita una orden de recobro al Fosyga, y que se consigne expresamente en el fallo, cuál es el servicio concreto no POS que debe ser autorizado, evitando fallos integrales. 3. Expediente T-1825455 Intervención de Saludcoop EPS. La entidad demandada intervino en el trámite de la primera instancia, mediante escrito dirigido al Juzgado Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla solicitando denegar el amparo requerido por Narciso Manuel López Polo; en tal sentido, expuso las siguientes consideraciones: 3.1.1 El servicio solicitado por el accionante no se encuentra incluido en el POS; el juez debe verificar si se cumplen los requisitos para inaplicar las reglas de exclusión del POS y otorgar, en consecuencia, el amparo solicitado; 3.1.2 En segundo lugar, solicita que, en caso de conceder la protección constitucional al actor, el juez ordene el suministro anticipado (en 48 horas contadas a partir de la notificación del fallo) de los recursos necesarios para el cumplimiento del fallo al Fosyga; por último, requiere que las órdenes se refieran únicamente al servicio solicitado por el actor mediante la acción de tutela. 4. Expediente T-1825508 4.1 Intervención de la empresa promotora de salud Coomeva S.A. Coomeva EPS solicitó al Juez de Primera instancia denegar el amparo invocado por el señor Rafael Emilio Hernández Rodríguez señalando que el servicio requerido por el accionante está excluido del POS. De forma subsidiaria requirió que, en caso de concederse la tutela, se le autorice el derecho a solicitar el reembolso de los gastos en que incurra por prestaciones no incluidas en el POS, ante el Fondo de Solidaridad y Garantía. 5. Expediente T-1826721 5.1 Intervención de la empresa promotora de salud Coomeva S.A. La entidad accionada intervino ante el Juez Quinto (5º) Penal Municipal de Cali, mediante escrito de primero (1º) de noviembre de 2007, indicando que (i) es posible autorizar el procedimiento de extracción de catarata por facoemulsificación al señor Hernándo Nicholls Jiménez pues éste hace parte del POS, pero que, por otra parte, (ii) no resulta viable suministrar el lente intraocular, pues el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, referente a prótesis, ortesis y aditamentos, no lo contempla. En caso de que el juez decida conceder el amparo, solicita que se le autorice a reclamar el reembolso del lente intraocular al Fondo de Solidaridad y Garantía. C. De los fallos de instancia 1. Expediente T-1816710 1.1 Del fallo de primera instancia. 1.1.1 El Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín, mediante sentencia de dos (2) de octubre de dos mil siete (2007), decidió conceder el amparo solicitado por la accionante. 1.1.2 En tal sentido, consideró que la afección de la paciente pone en peligro su salud y su vida, en condiciones acordes con la dignidad humana, lo que hace procedente el amparo, así como la atención integral para el tratamiento del problema oftálmico que padece. Sobre el tratamiento integral, aclara que éste se circunscribe a lo necesario para sobreponerse de la afección por la que se interpuso la acción de tutela, con el fin de no imponer cargas extraordinarias a la entidad demandada. El Juez ordenó el suministro del lente intraocular y los procedimientos necesarios para el tratamiento del problema oftalmológico de la accionante. 1.1.3 Finalmente, autorizó a Saludcoop EPS solicitar el reembolso de los gastos en que incurre en el cumplimiento del fallo y que no hagan parte del Plan Obligatorio de Salud. 1.2 Impugnación y fallo de segunda instancia. La impugnación se circunscribió a solicitar la revocatoria de la orden de tratamiento integral, y el establecimiento de un plazo de cuarenta y ocho (48) horas para que se verifique el reembolso de los gastos en que incurra en el cumplimiento del fallo, por parte del Fosyga. Lo primero, porque “(con la orden de tratamiento integral) se incurre en una indeterminación que impide la verificación de tales requisitos (se refiere a los requisitos para la prestación del servicio de salud) y de paso priva a la entidad de la posibilidad de ejercer su derecho de contradicción. Además, se deja latente la posibilidad de que en el futuro se terminen destinando los recursos del sistema para el cubrimiento de servicios que no llevan implícita la preservación del derecho a la vida, que precisamente es el objetivo del amparo”. En cuanto a la petición de reembolso “oportuno” la entidad accionada explicó que su solicitud obedece a la tardanza del Fosyga en el pago de dineros a las EPS ocasiona problemas financieros al sistema y dificulta el cumplimiento de las funciones de las entidades encargadas de la prestación del servicio. El Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Medellín confirmó el fallo de primera instancia en su integridad, en providencia del diecisiete de octubre de dos mil siete (2007). Sobre la discusión relacionada con el tratamiento integral, el juez de segunda instancia indicó que en el caso bajo estudio resulta necesario para terminar el “padecimiento oftalmológico” de la peticionaria, sin que ésta tenga que acudir a la acción de tutela por cada servicio que necesite y se encuentre fuera del POS. 2. Expediente T-1825453 2.1 Del fallo de primera instancia: El Juzgado Noveno (9º) Civil Municipal de Cali, Valle, concedió el amparo requerido por Ligia Elvira Flórez Muñoz, considerando que la enfermedad padecida por la accionante ha sido denominada en repetidas ocasiones como catastrófica, de forma que su atención es prioritaria para la protección de sus derechos fundamentales. El Juez ordenó a la entidad realizar de inmediato los tratamientos que requiere la peticionaria, y autorizar a Saludcoop EPS para iniciar los trámites de reembolso ante el Fosyga. 2.2 Impugnación y fallo de segunda instancia: 2.2.1 Saludcoop EPS impugnó el fallo de primera instancia, repitiendo los argumentos esgrimidos en la contestación de la demanda. Sus peticiones en la impugnación fueron: Revocar el fallo de primera instancia, puesto que la acción es improcedente y, en su lugar, ordenar al usuario y a su núcleo familiar acreditar su incapacidad económica. En caso de ser condenada, la entidad solicita ordenar al Fosyga el reembolso de los gastos derivados del fallo, en un plazo no superior a las cuarenta y ocho horas (48) siguientes a la notificación del fallo; por último, requiere que el fallo sea explícito en cuanto a que hace referencia únicamente al servicio solicitado por el actor. 2.2.2 El Juzgado Octavo (8º) Civil del Circuito de Cali, Valle, en fallo de cuatro (4) de diciembre de dos mil siete (2007), confirmó la decisión de primera instancia, por razones afines a las contenidas en el fallo de primera instancia. 3. Expediente T-1825455 3.1 Del fallo de primera instancia. El Juzgado Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla, en fallo de veintinueve (29) de octubre de dos mil siete (2007), amparó el derecho a la salud en conexidad con la integridad personal y la vida digna del accionante. Como fundamento de su decisión, expresó que en el caso bajo estudio, se cumplen todos los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las reglas de exclusión del POS. Adicionalmente, el juez de instancia decidió, autorizar a Saludcoop EPS para repetir contra el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías, por los costos que genere el cumplimiento de las órdenes proferidas. El fallo no fue impugnado 4. Expediente T-1825508 4.1 Del fallo de primera instancia. El Juzgado Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto, en sentencia de veintidós (22) de noviembre de dos mil siete (2007) concedió el amparo, soportando su decisión en las siguientes razones: El derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo y debe entenderse a partir de una perspectiva integral. En el caso concreto, se cumplen los requisitos establecidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para otorgar prestaciones excluidas del POS. A partir de lo expuesto, el juez de primera instancia ordenó la atención integral al actor, en relación con la patología de cataratas que padece. Finalmente, autorizó a la EPS para solicitar al Fondo de Solidaridad y Garantía el reembolso de los gastos adicionales en los que incurra por el cumplimiento del fallo, y que se encuentren excluidos del POS. 5. Expediente T-1826721 5.1. Del fallo de primera instancia. El Juzgado Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Cali, Valle, en pronunciamiento de seis (6) de noviembre de dos mil siete (2007) concedió la protección solicitada por el accionante. Su fallo tiene fundamento en las siguientes consideraciones: El tratamiento requerido por el actor es necesario para proteger su calidad de vida y su dignidad; en el caso analizado se cumplen los requisitos señalados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para inaplicar la reglamentación del Plan Obligatorio de Salud. Por lo tanto, ordenó autorizar la prestación requerida por el accionante (incluido el lente intraocular) y autorizó a Coomeva EPS para gestionar ante el Fosyga el reembolso de todo aquello que se requiera para llevar a cabo el procedimiento y que no esté contenido en el POS. El fallo no fue impugnado. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia. Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo determinado en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto de veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008), expedido por la Sala de Selección Número dos (2) de esta Corporación, que seleccionó este asunto para revisión. 2. Problema jurídico. Síntesis de los antecedentes: los presupuestos fácticos de los expedientes acumulados hacen referencia a la situación de personas que han sufrido o sufren de enfermedades relacionadas con la visión, principalmente catarata o glaucoma, y a quienes les fue ordenado el procedimiento de extracción de catarata e implante de lente intraocular; (ii) las entidades accionadas han negado la prestación argumentando que se trata de un servicio excluido del POS, con base en lo dispuesto por los artículos 12 y 18 de la Resolución 5261 de 1994 (exclusión de prótesis no contempladas expresamente. Frente a la posibilidad de una respuesta desfavorable, las entidades solicitan que se ordene al Fosyga el reembolso en un término perentorio y que no se impartan órdenes de tratamiento inegral. (iii) Los fallos de instancia han concedido el amparo con base en las subreglas establecidas por la jurisprudencia constitucional para el estudio de casos de prestaciones no incluidas en el POS. A partir de tal análisis, los fallos de instancia protegieron los derechos fundamentales de los peticionarios y autorizaron a las EPS a solicitar el reembolso al Fosyga por los gastos derivados del cumplimiento de las órdenes de protección. En lo concerniente al tratamiento integral, las decisiones no son concordantes, pues algunos lo encontraron procedente, en tanto que otros no se pronunciaron al respecto. Con base en los antecedentes señalados, corresponde a la Sala determinar si (i) la decisión de las EPS demandadas de negar el lente intraocular por hallarse excluido del POS vulnera los derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana de los peticionarios; (ii) si resulta procedente el recobro ante el Fosyga; y, (iii) si las órdenes de tratamiento integral, o su omisión, se ajusta a la jurisprudencia de esta corporación sobre el principio de integralidad en salud. Para solucionar los problemas indicados, la Sala reiterará de forma sucinta su jurisprudencia en relación con: (i) el derecho fundamental a recibir las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud; (ii) la pertenencia al POS de la prestación lente intraocular; y (iii), el principio de integralidad en salud, y las órdenes impartidas por el juez de tutela. De acuerdo a lo establecido en el artículo 35 del Decreto 2591 de 1991[1] y en consideración a que el problema jurídico mencionado ya ha sido objeto de estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar las reglas jurisprudenciales definidas para la resolución de este tipo de casos. Por tal motivo, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente. 3. El derecho a recibir atención en salud frente a contenidos del POS es un derecho de naturaleza fundamental. Reiteración de jurisprudencia. 3.1 Sobre la naturaleza del derecho a la salud, la Corte ha indicado que éste, en principio, no tiene el carácter de derecho fundamental[2] pues, a pesar de estar encaminado a la realización de la dignidad humana, su contenido es de carácter esencialmente asistencial o prestacional, por lo que su efectividad debe alcanzarse de forma progresiva. En tal sentido, la Carta establece que el servicio de salud se prestará “bajo la dirección, coordinación y control de estado”. Sin embargo, también ha precisado la Corte que el Estado tiene la obligación de garantizar unos contenidos mínimos en salud[3], y que el principio de progresividad[4], no implica que la protección del derecho pueda ser diferida indefinidamente, pues el Estado está obligado a adoptar medidas para avanzar en la protección del derecho, así como a no adoptar medidas regresivas que deriven en la desprotección de las necesidades que ya se encuentran contempladas por los planes de salud[5]. A pesar de lo expuesto, esta Corporación ha determinado que, en el momento en que el Estado define el contenido de planes básicos de atención para la población, se supera la indeterminación inicial del derecho a la salud considerado en abstracto, de forma que éste adquiere la naturaleza de derecho subjetivo[6], así que las personas pueden demandar su protección de forma inmediata, sin ningún tipo de requisito adicional, así como exigir judicialmente su garantía a través de la acción de tutela[7]. 4. De la obligación de las Empresas Promotoras de Salud a autorizar el implante de lente intraocular (tanto el procedimiento como el implemento o dispositivo), por hacer parte del plan obligatorio de salud. Reiteración de jurisprudencia 4.1 En lo que toca a la intervención quirúrgica para extracción de catarata, y el implante de lente intraocular, la jurisprudencia de esta Corporación[8] ha indicado que se trata de una prestación incluida en el plan obligatorio de salud. La inclusión del procedimiento, se desprende de las consideraciones que a continuación se exponen: 4.1.1. En principio, siguiendo la argumentación de las empresas promotoras de salud, el lente intraocular no haría parte del POS, debido a que (i) el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS), que establece cuáles son las prótesis que hacen parte del POS no menciona el lente intraocular, y (ii) de acuerdo con el artículo 18 ibídem, todos los servicios que no hayan sido expresamente considerados en el Manual, se encuentran excluidos del mismo. La Corte ha demostrado que esta línea de argumentación no es aceptable, al menos por dos razones: 4.2.2 En la Resolución 5261 de 1994, en el capítulo dedicado a las intervenciones quirúrgicas de oftalmología, se hace referencia explícita al lente intraocular[9], como sigue: En consecuencia, el lente intraocular es una prestación expresamente incluida en el POS (cabe señalar que en los códigos 02628 y 02905, no se hace referencia a la implantación del lente, sino a la cirugía más el lente). De acuerdo con el criterio de especialidad en la solución de conflictos normativos y, a partir del principio pro homine, o de la interpretación que más favorezca la protección de los derechos humanos, la Corte ha señalado que las inclusiones particulares prevalecen sobre las exclusiones generales. 4.2.3 Aún si se aceptara la interpretación según la cual las disposiciones transcritas de la Resolución 5261 de 1994 hacen referencia únicamente al procedimiento y no al dispositivo médico, en virtud de la subregla jurisprudencial según la cual “cuando un procedimiento, actividad o intervención se encuentra incluida en el POS, se entienden incluidos los insumos necesarios para practicarla”, el lente también se encuentra incluido en el POS[10]. Por las razones expuestas, la obligación de autorizar y cubrir los gastos derivados de la cirugía de extracción de catarata e implantación de lente intraocular incluido el dispositivo médico, corresponde a las entidades promotoras de salud, sin que deba concurrir el Estado a su financiamiento a través del Fondo de Solidaridad y Garantía. 5. De la relación entre el principio de integralidad y las órdenes de protección en los fallos de tutela. Reiteración de jurisprudencia. 5.1 El principio de integralidad o integridad en relación con el derecho a la salud, puede analizarse desde dos perspectivas complementarias: por una parte, hace referencia a la concepción constitucional del derecho a la salud, como el disfrute del nivel más alto posible de salud, entendida no solo como la ausencia de enfermedad, sino como la posibilidad de gozar de un bienestar integral, concepto que se relaciona con la posibilidad de llevar una vida digna. Esta concepción del derecho a la salud, resulta de vital importancia para determinar la afectación por conexidad de la dignidad humana y del derecho constitucional a la salud. Desde una segunda perspectiva, el principio de integralidad hace referencia a la forma en que debe garantizarse la prestación del servicio de salud. Sobre este aspecto -que es el que más interesa para la solución del tercer problema jurídico planteado por la Sala-, esta Corporación ha indicado, a partir de las sentencias T-179 de 2000[11] y T-133 de 2001[12], que la atención en salud debe ser integral a partir de diversas disposiciones de la Ley 100 de 1993, y del principio de continuidad en la prestación del servicio. De esta forma delimitó la Corte el contenido de la atención integral: “… la atención y el tratamiento a que tienen derecho al afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el plena restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado dentro de los límites establecidos en la ley”[13] Las entidades promotoras de salud, sin embargo, alegan la procedencia de la atención integral, con base en los siguientes razonamientos: el tratamiento integral (i) supone un juicio científico sobre asuntos futuros que (ii) no puede ser realizado por un operador judicial que carece de conocimientos médicos; y, (iii) puede llevar a la emisión de órdenes indeterminadas, imposibles de cumplir, o a autorizar procedimientos de alto costo sin que se verifiquen las reglas legales o jurisprudenciales para la prestación del servicio, y que ponen en riesgo el equilibrio económico del sistema. Como se puede ver, podría existir una contradicción entre el principio de integralidad, y la necesidad de solucionar de forma efectiva los problemas que afectan el derecho a la salud, debido a que el juez de tutela debe delimitar con precisión sus órdenes, y, a la vez, evitar que las personas se vean en la necesidad de acudir a la acción de tutela cada vez que requieran una prestación en salud, especialmente cuando la necesidad surge de un tratamiento complejo. La Corte, ha aclarado, sin embargo, la forma en que debe buscarse la protección integral, sin incurrir en indeterminaciones que dificulten el cumplimiento de las órdenes de tutela[14]. La esencia de las órdenes de tutela radica en que su cumplimiento es obligatorio para las autoridades concernidas, y que éstas deben encaminarse a proteger de la manera más idónea posible los derechos fundamentales vulnerados o amenazados. En tal sentido, para que las órdenes logren sus trascendentales objetivos y para que las autoridades puedan cumplirlas plenamente, es preciso que éstas sean claras y determinadas o, por lo menos, determinables. Pero, por otra parte, si bien es cierto que las órdenes indeterminadas presentan problemas para la efectividad de la protección de los derechos, ello no implica que el juez de tutela tenga vedada la posibilidad de otorgar prestaciones futuras, especialmente, aunque no exclusivamente, cuando estudia casos relativos a personas que afrontan enfermedades crónicas. Por cierto, el sentido de las sentencias T-179 de 2000[15] y, especialmente de la T-133 de 2001[16] ya referenciadas, es el de evitar que una persona deba recurrir a la acción de tutela cada vez que necesite un servicio, intervención, medicamento, drogas, etc. cuando éstos hacen parte de un tratamiento complejo para una enfermedad específica. Por lo tanto, en un fallo reciente[17], la Corte estableció que el criterio que debe guiar las órdenes de los fallos de tutela es el de la prestación solicitada, en relación con una condición física plenamente determinada. Por condición física, se hace referencia a la enfermedad, dolencia, afección, manifestación del ciclo vital que provocó la necesidad de la atención médica y la consecuente interposición de la acción de tutela. Este criterio evita por una parte, la imposición de cargas desproporcionadas a las entidades prestadoras del servicio de salud, a la vez que protege la solidez económica del sistema de seguridad social. Por otra parte, garantiza que el ciudadano reciba la atención adecuada para superar situaciones de salud que afectan su dignidad humana, y asegura que las personas no se vean obligadas a acudir a la acción de tutela por cada una de las necesidades médicas que se deriven de una condición médica específica y científicamente determinada, lo que sin duda no se compadece con los principios de calidad y continuidad propios de la prestación del servicio de salud. Sobre el particular concluyó la Corte en el fallo citado: “el criterio en el que convergen dichas prestaciones no determinables a priori, sea la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud. De este modo, el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de la indicación de la(s) patología(s) que, precisamente, requiere(n) el conjunto de prestaciones (los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, entre otros) por parte de las autoridades en salud No obstante lo anterior, esto no quiere decir que en casos en los que desde el punto de vista médico resulte difícil brindar un diagnóstico concreto del estado de salud de un(a) paciente, no se pueda reconocer la prestación integral del servicio de salud. En estos casos es igualmente posible exigir, que la orden del juez de tutela sea determinable, por ejemplo en sentido de reconocer el conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o que se logre dicha determinación por cualquier otro criterio razonable”[18]. 6. Casos concretos Análisis común de los casos: en virtud de la estrecha analogía fáctica entre los casos acumulados en este proceso, y de la cercanía entre los fundamentos y órdenes de los fallos de instancia, la Sala efectuará algunas observaciones comunes, separando en la parte resolutiva del fallo, las decisiones concretas para cada caso. 6.1 En relación con los fallos de instancia, es preciso recalcar que el fundamento de la protección constitucional en los casos estudiados no es la vulneración a la vida digna, a partir del criterio de conexidad, sino la inclusión de la prestación en el POS. Este punto es importante por dos razones: en primer lugar, porque si bien los jueces de instancia decidieron amparar el derecho a la salud de los peticionarios, condicionaron la protección a un examen sobre la conexidad entre la afección visual y los derechos fundamentales a la vida, la integridad física o la dignidad. Reitera la Sala que, cuando se trata de prestaciones incluidas en el POS, el derecho a la salud es fundamental autónomo y su protección por vía de tutela es procedente sin necesidad de efectuar análisis. Por otra parte, la inclusión de la prestación en el POS, implica la improcedencia de autorizar el reembolso, o derecho de repetición ante el Fosyga a las entidades demandadas. En tal sentido, es preciso efectuar algunas precisiones elementales sobre el problema que nos ocupa, pues los jueces de instancia repetidamente resuelven los casos relativos a la implantación del lente intraocular, con base en las subreglas que orientan el análisis de la tutela en casos “no POS”. Debe recalcarse que los jueces de instancia mostraron una actitud garantista frente a la amenaza a los derechos fundamentales de los peticionarios, lo que los llevó a brindar una efectiva protección a los mismos. Sin embargo, ninguno de los funcionarios judiciales consultó la jurisprudencia de esta Corporación, lo que los llevó a omitir un deber tan importante como la protección de los peticionarios, para lograr la efectividad del derecho a la salud. Es necesario recordar que los recursos del Fosyga no son ilimitados y que éstos se destinan, en principio, a la protección de la población más vulnerable, aquella que se encuentra afiliada en el Régimen Subsidiado. Cabe suponer que los jueces de instancia decidieron otorgar el amparo mostrando una preocupación especialmente fuerte por la salud de los peticionarios y que, en virtud del principio de buena fe, le dieron credibilidad a las intervenciones de las EPS. Sin embargo, no puede olvidarse que tales entidades son parte en el proceso, y tienen intereses económicos en el fallo. Por lo tanto, el juez debe permitir que presenten sus argumentos, pero sobre éstos debe ejercer un control y una evaluación adecuados para garantizar la protección al derecho a la salud, y la correcta distribución de los recursos estatales. 6.2. De la responsabilidad de las empresas promotoras de servicios en salud: en relación con las empresas promotoras de salud demandadas en los procesos de la referencia, corresponde a la Superintendencia de Salud determinar si les cabe algún tipo de responsabilidad por el desconocimiento de su obligación de autorizar y cubrir económicamente las prestaciones del POS, a pesar de que la Corte ha establecido la inclusión del lente intraocular en diversas sentencias. En tal sentido, la Corte remitirá copias de los expedientes acumulados en el presente proceso a la entidad de vigilancia, para lo de su competencia. 6.3 Sobre el alcance de la protección: En los casos objeto de estudio, y de acuerdo con los fundamentos de esta sentencia, los peticionarios demandaron prestaciones específicas (intervención quirúrgica e implantación de lente intraocular). En concordancia con lo expuesto, la orden más apropiada para la protección de sus derechos es la de que se autorice la intervención quirúrgica con el implante de lente intraocular incluido el dispositivo, y todo aquello que sea necesario para la preparación y recuperación de la intervención quirúrgica. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: En relación con el Expediente 1816710, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido el dos (2) de octubre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín en primera instancia, en cuanto resolvió tutelar los derechos de la señora María Carlina Álvarez de Henao, y el fallo del diecisiete (17) de octubre de dos mil siete (2007) del Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Medellín en segunda instancia que confirmó la decisión del a-quo, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga contenida en el fallo de primera instancia. Segundo: En relación con el Expediente 1825453, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Noveno (9º) Civil Municipal de Santiago de Cali, el siete (7) de octubre de dos mil siete (2007), en cuanto resolvió tutelar los derechos de la señora Ligia Elvira Flórez Muñoz, y el fallo de segunda instancia, proferido el cuatro (4) de diciembre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Octavo (8º) Civil del Circuito de Santiago de Cali, en cuanto confirmó la sentencia de primera instancia, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga, contenida en el fallo de primera instancia. Tercero: En relación con el Expediente 1825455, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido el dieciséis (16) de octubre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla que resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Narciso Manuel López Polo, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga contenida en el fallo señalado. Cuarto: En relación con el Expediente 1825508, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido el veintidós (22) de noviembre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto que resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Rafael Emilio Hernández Rodríguez, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga contenida en el fallo señalado. Quinto: En relación con el Expediente 1826721, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido el seis (6) de noviembre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Santiago de Cali que resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Hernando Nicholls Jiménez, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga contenida en el fallo señalado. Sexto: Remitir copias del presente fallo a la Superintendencia de Salud para que ésta determine, en el ámbito de sus competencias, la eventual responsabilidad de las entidades demandadas por la negativa de otorgar prestaciones incluidas en el POS. Séptimo: Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado Ponente RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria [1] El artículo 35 del decreto 2591 de 1991, estipula: "Las decisiones de revisión que revoquen o modifiquen el fallo, unifiquen la jurisprudencia constitucional o aclaren el alcance general de las normas constitucionales deberán ser motivadas. Las demás podrán ser brevemente justificadas”. [2] Sentencias SU-111 de 1997 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis) T-897 de 2002 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-096/05 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), entre otras. [3] Sentencia C-671 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y T-859 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett). [4] Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 12. [5] Sentencias T-859 y T-860 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett). [6] Ibídem. Ver también, Sentencia SU-819 de 1999 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo), en la cual señaló la Corte: “la condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico”. [7] Cfr. Sentencia T-859 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett). [8] Ver sentencias T-326 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-261 de 2007 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-388 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), entre otros. [9] En el artículo 57 de la Resolución 5261 de 1994 se encuentran las siguientes referencias relativas a intervenciones quirúrgicas para la visión y la implantación del lente intraocular: Reparaciones y operaciones plásticas en la córnea 02628 Queratoplastia penetrante más cirugía combinada de catarata, antiglaucomatosa o lente intraocular. Operaciones en cristalino 02905 Extracción catarata más lente intraocular; 02906 Inclusión secundaria de lente intraocular. [10] Esta subregla se desprende de la definición del derecho a la salud como el derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud, entonces es claro que su contenido se guía por un criterio finalista y, a fortiori, la interpretación de las disposiciones que regulan su efectividad deben orientarse por el mismo criterio. [11] De esta forma describió la Corte el principio de integralidad en la sentencia T-179 de 2000 (M.P. Carlos Gaviria Díaz. “La seguridad social en salud en Colombia tiene como principio el de la "integridad" como se desprende del siguiente análisis normativo: El plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993). Además, hay guía de atención integral, definida por el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994: “Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo”. Por otro aspecto, el sistema esta diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la redundancia, el de la integralidad, definido así: “Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la ley”(artículo 2° de la ley 100 de 1993). Es más: el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección integral: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. A su vez, el literal c- del artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud” (resaltado fuera de texto). Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.” Sentencia T-179 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero. [12] M.P. Carlos Gaviria Díaz. [13] Sentencias T-133 de 2001 y T-136 de 2004 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). [14] Cfr. Sentencia T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto). [15] M.P. Alejandro Marínez Caballero. [16] M.P. Carlos Gaviria Díaz. [17] Sentencia T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto). [18] Ver, Sentencia T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).