Sentencia T-585 de 2005

T-585-05 Sentencia T- Sentencia T-585/05 DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida digna ENFERMEDADES DE ALTO COSTO-No se pueden oponer periodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Inaplicación de periodos mínimos de cotización por incapacidad económica del paciente Referencia: expediente T-1052969 Acción de tutela instaurada por Margarita Valencia Cuervo contra Salud Total E.P.S. Magistrado Ponente : Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO. Bogotá, D.C., tres (3) de junio de dos mil cinco (2005). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Sexto penal Municipal de Manizales – Caldas- dentro de la acción de tutela promovida por Margarita Valencia Cuervo contra Salud Total E.P.S. I. ANTECEDENTES. 1. Hechos. En escrito presentado el 20 de Diciembre de 2004, ante el Juzgado Penal de Reparto de Cali, Margarita Valencia Cuervo de 54 años de edad, interpuso acción de Tutela contra Salud Total EPS, manifestando ser beneficiaria de la citada entidad, haber sido diagnosticada de “Cáncer de Colon” y habérsele ordenado por el médico tratante una “Colectomía Subtotal”, con el fin de extirpársele el tumor maligno. Refiere que la entidad solo le cubre lo correspondiente a cinco (5) meses que lleva a filiada, correspondiéndole cancelar el resto hasta completar el mínimo de semanazas de cotización requeridas. Manifiesta ser una persona “desempleada” y carecer de una familia que la apoye económicamente. Solicita, en consecuencia se ordene a la entidad demandada autorice y asuma el 100% del valor de la intervención y garantice el tratamiento integral subsiguiente, solicita igualmente se autorice el cobro por parte de la accionada al Fosyga. II. Decisión Judicial objeto de revisión. El Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales – Caldas – niega la acción interpuesta en consideración a las manifestaciones efectuadas en el curso de la tutela que se contradicen con respecto a la calidad de beneficiaria y/o cotizante, por cuanto así su afiliación no corresponde a la realidad y la relación con la empresa que supuestamente la tiene afiliada es simulada. Que si bien se demostró la existencia de una enfermedad grave que requiere del procedimiento que solicita, no se puede ignorar el proceder irregular y contrario a la verdad. III. Intervención de la entidad accionada. Salud Total, en escrito dirigido al Juez del conocimiento, manifiesta que : “La señora MARGARITA VALENCIA CUERVO, identificada con la cédula de ciudadanía número 24.314.371, se afilió al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Salud Total, el día veintitrés (23) de junio de dos mil cuatro (2004), en calidad de cotizante, quien a su vez depende actualmente del empleador ASOTRAIN. La señora MARGARITA VALENCIA CUERVO cuenta hasta el momento con veintidós (22) semanas cotizadas al sistema al igual que su compañero. La afiliada es una paciente con cuadro de aproximadamente 1 año de evolución de sangrado rectal, a quien se le realizó Rectosigmodoscopia el pasado 3 de noviembre de los corrientes, encontrando una lesión de colón sigmoide proximal que ocluye en un 80%. Además se encuentra reporte de patología del Instituto Caldense de Patología donde se reporta un adenocarcinoma tubular. Motivo por el cual se le recomienda realización de COLECTOMIA DE SIGMOIDES procedimiento que aunque esta incluido dentro del Manual de Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, se encuentra clasificado dentro del grupo 9 lo que exige un periodo mínimo de cotización de 52 semanas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tratamiento que a pesar de encontrarse incluido en el POS requiere para que la E.P.S. lo asuma, la verificación del requisito de los períodos mínimos de cotización, previstos para la clasificación a la que pertenece, es decir patología de tipo catastrófico, lo que implica un período mínimo de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud de cincuenta y dos (52) semanas, 26 de las cuales debe haber sido cotizadas en el último año Como en el presente caso ni siquiera el accionante ha cumplido con el mínimo de las 26 semanas de cotización, debe cubrir el 100% del costo del procedimiento, es decir debe cubrir el costo en su totalidad. ES IMPORTANTE RESALTAR A SU DESPACHO que el accionante dentro de los hechos de la de anda (sic) manifiesta que se encuentra DESEMPLEADO, pero como bien se expresa en el primer párrafo de esta contestación, aparece dentro de nuestro sistema como COTIZANTE empleado de la empresa ASOTRAIN lo cual conllevaría a que el mismo esta cometiendo un fraude contra el sistema general de seguridad social en salud, de conformidad con la normatividad legal vigente y lo que de inmediato se ha iniciado por investigación de parte de el grupo de fiscalización de nuestra compañía pues como se puede alegar estar desempleado y al mismo tiempo ser empleado de una entidad? Sugiero a su despacho abstenerse de proferir fallo condenatorio hasta tanto no se aclare dicha situación por parte de la accionante, pues de otro modo caeríamos en una violación flagrante al debido proceso para con nuestra Entidad pues no tendría porque prestar servicios a una persona que no se debe encontrar afiliada o que su contrato de afiliación actual se encuentra viciado de nulidad por falsedad”. Igualmente y por solicitud del Juez del conocimiento se ordenó citar a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, quien en escrito dirigido al Juez del conocimiento expresó: “1. La accionante se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en salud en la EPS SALUDTOTAL, régimen contributivo. Por lo; tanto, toda la atención médica que requiera (exámenes de laboratorio, suministro de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, terapia y rehabilitación, etc.), debe ser asumida por dicha entidad. Además, COI no la paciente presenta una patología de alto costo o catastrófica, cáncer d3 colón, toda la atención médica que requiera, así no se encuentre incluida en el POS, debe ser asumida por la EPS. 2. La Dirección Territorial de Salud de Caldas tiene dentro de sus funciones, la celebración de contratos de prestación de servicios de salud con entidades (IPS) públicas y privadas, para la atención de personas clasificadas en los niveles1, 2 Y 3 del SISBEN no afiliadas a ARS ó EPS (VINCULADOS) y personas afiliadas en el régimen subsidiado en procedimientos no cubiertos por él POSS. 3. Debe tenerse en cuenta el artículo 22 de la Resolución 5261 de 1994, el cual establece el criterio de integralidad (atención integral) en la prestación de servicios de salud. IV. DE LAS PRUEBAS OBRANTES EN EL EXPEDIENTE. - A folio 5, copia del formato de “Negación de Servicios de Salud”. - A folio 6, copia de la remisión de servicios donde el médico tratante solicita la autorización del examen de “Colectomía Sigmoide” por Cáncer de Colon. - A folio 7 y 8, copia de la Historia Clínica y evolución del paciente -accionante-. - A folio 9, copia del documento de identificación de la accionante. - A folios 28 y 29, declaración rendida por la demandante ante el Juez del conocimiento. - A folio 30, copia de una comunicación dirigida por Fax al juez a-quo en donde indica que no existen otras formas alternativas de tratamiento para la paciente, que necesita del examen ordenado como parte de su tratamiento y que la no realización de dicha cirugía pone en riesgo la salud y la vida de la señora Margarita Valencia Cuervo. - A folio 31 copia de una comunicación de Salud Total en la que se indica que la accionante se encuentra afiliada a la entidad y cotizando como dependiente de ASOTRAIN contando a la fecha de expedición de la comunicación – Enero 4 de 2005- con 22 semanas de cotización y que en la actualidad se encuentra al día en sus pagos. V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia. La Corte es competente para conocer de estas demandas, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y 33 a 35 del Decreto 2591 de 1991. 2. El asunto planteado Debe resolver la Corte en esta ocasión si la E.P.S. Salud Total violó los derechos a la salud y a la vida de Margarita Valencia Cuervo por su negativa a cubrir el 100% de los gastos médicos generados para la realización de la intervención quirúrgica denominada “Colectomía de Sigmoides”. 3. El derecho a la salud y su protección por vía de tutela cuando se encuentra en conexidad con el derecho a la vida digna El derecho a la salud no puede ser objeto de amparo por vía de tutela, salvo que su afectación conlleve a la vulneración de un derecho que sí sea fundamental, como sería el caso de la integridad personal o del derecho a la vida, entendida ésta no sólo como el derecho a subsistir o a la existencia misma, sino una existencia en condiciones dignas[1]. Así las cosas, la acción de tutela está llamada a prosperar no sólo ante circunstancias graves que puedan comprometer la existencia biológica de una persona o que la pongan al borde de la muerte, sino frente a eventos que, a pesar de ser de menor gravedad, perturben el núcleo esencial del derecho a la vida y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las personas[2], según cada caso específico[3]. 4. Prohibición de oponer periodos mínimos de cotización cuando se trata de urgencia comprobada o de la atención de enfermedades catastróficas de pacientes que no tienen capacidad económica. 4.1. La E.P.S. demandada adujo que no cubriría todo lo correspondiente a los costos generados por la intervención quirúrgica ordenada a la accionante por cuanto, a pesar de encontrarse el referido tratamiento en el POS requiere de un periodo mínimo de cotización que es de 52 semanas, 26 de las cuales debe haber sido cotizadas en el último año y que debido a que el citado tratamiento está catalogado en la Resolución 5261 de 1994 como enfermedad ruinosa o catastrófica, requiere del mínimo de semanas antes indicadas, cuestión que no se presenta en el caso objeto de análisis. 4.2. Respecto a los tratamientos que se encuentran sometidos a un mínimo determinado de semanas de cotización, la Corte ha señalado que las entidades prestadores de salud no pueden oponer esos mínimos periodos de cotización cuando se trata de una urgencia comprobada o cuando el paciente padece una enfermedad catastrófica y carece de capacidad económica para sufragar por sí mismo los gastos que se generen. Así mismo, ha señalado que con esa negativa se viola el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad física cuando “1. la falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2. ese tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; 3. el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie y 4. el tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento[4]”. Así las cosas si la vida del paciente se encuentra comprometida, el tratamiento ha sido ordenado por un médico tratante, el mismo no puede ser sustituido por otro no sometido a periodo mínimo de cotización y además el afectado no se encuentra en condiciones de cubrir el porcentaje señalado por las entidades promotoras de salud, éstas no pueden excusarse en la carencia de periodos mínimos de cotización para prestar el servicio de salud requerido. 5. Caso concreto. A la accionante se le diagnosticó un cáncer de colon y se le ordenó la cirugía correspondiente. Razón por la cual, acudió a la E.P.S. Salud Total para solicitar la autorización de la cirugía y la respuesta que obtuvo por parte de la entidad demandada fue la negativa a su práctica debido a que no cumple con el mínimo de semanas cotizadas. Afirmando la accionante no tener el dinero para sufragar los costos que requiere la intervención quirúrgica. La cirugía consistente en Colectomía Subtotal requerida por la accionante es urgente según lo indica el medico tratante doctor Edelberto Mulett Vásquez y por tanto de no realizarse se pone en peligro no solo la salud sino la vida de la señora Margarita Valencia Cuervo[5]. En efecto, observa la Sala que habiéndose ordenado la práctica de una cirugía de Colectomía Subtotal de carácter prioritario, la entidad demandada ha debido ordenar la realización de la intervención quirúrgica para garantizar el derecho a la salud en conexión directa con la vida. Si bien la E.P.S. Salud Total estaba fundamentada en normas legales para dar su negativa, ha debido tener en cuenta que estaba en peligro la vida del accionante porque era urgente la cirugía como lo determinó el médico tratante. Efectivamente, la accionante manifestó que carece de recursos económicos suficientes, lo cual no ha sido desvirtuado en el proceso y tratándose de una negación indefinida no requiere prueba. Para la Sala es claro que la conducta de la E.P.S. Salud Total, contradice la reiterada jurisprudencia que protege la defensa de los derechos fundamentales a la salud, integridad física y seguridad social de una persona cuando estos se encuentran en íntima relación con el derecho a la vida. La enfermedad por la que atraviesa la accionante fue clasificada como “ruinosa y catastrófica” de conformidad con los términos de la Ley 100 de 1993, clasificación que no tuvo en cuenta la entidad demandada. Por ello, las razones de orden legal, económico o administrativo que pudieron fundamentar la actuación de la entidad demandada, no debieron ser un obstáculo para realizar la cirugía de Colectomía Subtotal que a la accionante le urgía para recuperar su salud. Sobre éste particular la Corte ha dicho: “El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria. “No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo”[6]. El Juez de instancia argumentó en su fallo que : “...Debido a que la señora Margarita Valencia Cuervo ingresó al sistema de seguridad social en salud en forma fraudulenta, ya que lo hizo como trabajadora de la empresa Asotraín, cuando en realidad ha estado desempleada y además, le solicitó al Despacho la tutela de3 unas prerrogativas constitucionales que en realidad no le pertenecen por la irregularidad mencionada, el juzgado no tutelará los derechos que la accionante ha invocado.” Y si esto es cierto, por cuanto para efectuarse tal afirmación debe existir un juicio en el que, con observancia del debido proceso se demuestre tal afirmación, no es valida dicha respuesta en la medida que al padecimiento se ha clasificado como catastrófico o ruinoso, sin que sea menester exigir un mínimo de semanas. Por tanto, era deber de la entidad demandada ordenar la cirugía de manera inmediata y para proteger el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida[7]. Para tal efecto, se ordenará al Representante Legal de E.P.S. Salud Total de Manizales, o a quien haga sus veces, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal de esta providencia, si es que aún no lo ha hecho, autorice la práctica de la intervención quirúrgica de Colectomía Subtotal, que requiere la accionante Margarita Valencia Cuervo. . Se señalará expresamente que la E.P.S. Salud Total, podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) lo que pague en cumplimiento a lo dispuesto en el presente fallo de revisión de tutela. Por lo anterior, esta Sala revocará el fallo de instancia y concederá la tutela al accionante protegiendo sus derechos a la salud en conexidad con la vida, integridad física y seguridad social. VI. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE : PRIMERO. REVOCAR, por las razones expuestas en la presente sentencia, el fallo de tutela dictado por el Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales – Caldas - , por medio del cual se negó la acción de tutela entablada por Margarita Valencia Cuervo contra Salud Total E.P.S. SEGUNDO. TUTELAR el derecho a la salud en conexidad con la vida, seguridad social e integridad física del demandante. En CONSECUENCIA, ordenar a la Entidad Promotora de Salud, Salud Total de Manizales –Caldas- , le realice la cirugía de Colectomía Subtotal a la accionante dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación de esta providencia, asumiendo los gastos que la misma ocasione y posteriormente los relacionados con el postoperatorio en un 100 %. TERCERO. SEÑALAR expresamente que la E.P.S. Salud Total de Manizales – Caldas - , podrá repetir contra el FOSYGA lo que desembolse por concepto de la orden dada en este fallo. CUARTO. LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados. Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Magistrado Ponente RODRIGO ESCOBAR GIL Magistrado MARCO GERARDO MONROY CABRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL DE LA CORTE CONSTITUCIONAL HACE CONSTAR: Que el H. Magistrado doctor MARCO GERARDO MONROY CABRA, no firma la presente sentencia, por encontrarse con permiso debidamente autorizado. MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ SECRETARIA GENERAL [1] Cfr. Corte Constitucional. Sentencias T-576 del 14 de diciembre de 1994 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo), T-926 del 18 de noviembre de 1999 (M.P. Carlos Gaviria Díaz) y T-393 del 15 de mayo de 2003 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), entre muchas otras. [2] Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-260 del 27 de mayo de 1998 (M.P. Fabio Morón Díaz). [3] Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-617 del 29 de mayo de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero). [4] Cr. Corte Constitucional. Sentencia T-691 del 19 de noviembre de 1998 (M.P. Antonio Barrera Carbonell). En igual sentido se pueden consultar las sentencias SU-819 del 20 de octubre de 1999 (M.P. Alvaro Tafur Galvis) y T-927 del 23 de septiembre de 2004 (M.P. Alvaro Tafur Galvis). [5] Ver folio 30. [6] Sentencia T-328/98. M.P. Fabio Morón Díaz. [7] Ver folio 30.