Sentencia T-579 de 2017

T-579-17 Sentencia T-579/17 DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable DERECHO A LA SALUD-Elementos esenciales para su satisfacción El derecho fundamental a la salud es un derecho de contenido cambiante, que exige del Estado una labor de permanente de actualización, ampliación y modernización en su cobertura, por lo que no es aceptable considerar que ya se ha alcanzado un grado de satisfacción respecto de su garantía. Para ello, es fundamental que el Estado garantice que los elementos esenciales del derecho a la salud como son (i) la disponibilidad, (ii) la aceptabilidad, (iii) la accesibilidad y (iv) la calidad e idoneidad profesional, siempre estén interrelacionados y que su presencia sea concomitante pues, a pesar de la independencia teórica que cada uno representa, la sola afectación de uno de estos elementos esenciales es suficiente para comprometer el cumplimiento de los otros y afectar en forma negativa la protección del derecho a la salud. DERECHO A LA SALUD-Bloque de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO El principio de integralidad contenido en el artículo 8° de la Ley 1751 de 2015, señala de manera puntual, que para que el derecho a la salud pueda alcanzar su más alta y efectiva protección, debe asegurarse una oferta de servicios en salud para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de todas aquellas patologías que afecte a la persona. Ello le permitirá al usuario de tales servicios, reclamar la prestación y atención requerida para lograr restablecer su salud, o en su defecto para reducir su nivel de sufrimiento. PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance La prestación de salud debe darse en todos los ámbitos que el derecho requiere, iniciando con la atención previa a la enfermedad (etapa preventiva), durante la misma (etapa curativa) y con posterioridad a esta (etapa paliativa), y siempre ligada a un cubrimiento integral y continuo. EXCLUSION DE SERVICIOS O ATENCION EN SALUD-Distinción entre procedimientos estéticos y procedimientos funcionales en el Plan de Beneficios en Salud SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos PRINCIPIO PRO HOMINE EN MATERIA DE SALUD-Interpretación más favorable a la protección de los derechos de la persona CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER FUNCIONAL-Reiteración de jurisprudencia TEMERIDAD-Concepto/TEMERIDAD-Configuración PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 DERECHO A LA ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE MUJER QUE PRESENTA COMPLICACIONES POR CIRUGIA ESTETICA-Orden a EPS generar autorizaciones médicas que permitan que la accionante sea asistida y reciba una atención integral frente a la alogenósis iatrogénica en glúteos producida por inyección de biopolímeros DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE MUJER-No vulneración por cuanto no se probó que la rotura de implante mamario se produjo como consecuencia del examen de mamografía y no se demostró falta de medios económicos para asumir los servicios médicos que reclama la accionante Referencia: Expedientes T-6.074.003 y T-6.182.278 Acciones de tutela instauradas por María contra E.P.S. SANITAS y Isabel contra Servicio Occidental de Salud –S.O.S.- E.P.S. Magistrada Ponente: CRISTINA PARDO SCHLESINGER Bogotá D.C., dieciocho (18) de septiembre de dos mil diecisiete (2017). La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por la magistrada Cristina Pardo Schlesinger -quien la preside-, y los magistrados Alberto Rojas Ríos y Diana Fajardo Rivera, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, profiere la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión de los fallos proferidos en primera y segunda instancia que resolvieron las acciones de tutela incoadas por María contra E.P.S. SANITAS[1] y por Isabel contra Servicio Occidental de Salud –S.O.S.- E.P.S.[2] Aclaración preliminar En la medida en que las acciones de tutela que son objeto de revisión en el presente fallo, involucran información sensible que puede comprometer datos relativos a la salud y a la intimidad de estas personas,[3] la Sala considera que en aras de asegurar la protección de su privacidad y el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales, se emitirán dos copias del mismo fallo. En la copia que será publicada en la Gaceta de la Corte Constitucional y en los medios electrónicos se suprimirá toda referencia que pueda conducir a dicha identificación y se sustituirán los nombres reales por unos ficticios. En razón a ello, la Sala en la parte resolutiva de esta sentencia ordenará que la Secretaría de esta Corporación y los jueces de instancia guarden estricta reserva en estos procesos. En consecuencia, para todos los efectos de la presente providencia el nombre de la accionante en el expediente T-6.074.003 será reemplazado por el de María y en el expediente T-6.182.278 por el de Isabel. I. ANTECEDENTES De acuerdo con lo dispuesto en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), el Decreto 2591 de 1991 (art. 33) y el Acuerdo 02 de 2015 (art. 55), las Salas de Selección Número Cinco y Seis de la Corte Constitucional escogieron para efectos de su revisión, las acciones de tutela de la referencia.[4] De conformidad con el artículo 34 del Decreto 2591 de 1991, esta Sala de Revisión procede a dictar la sentencia correspondiente. 1. Expediente T-6.074.003 Hechos y solicitud La señora María[5] promovió acción de tutela contra la E.P.S. SANITAS por considerar que dicha entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social a la dignidad humana, a la igualdad y al trabajo. Sustenta su reclamación en los siguientes hechos: 1.1 Hace aproximadamente cinco años[6] (año 2011) la señora María se practicó un procedimiento estético en sus glúteos, consistente en la inyección del producto Hyalucorp, según le fue informado, el cual presume era a base de ácido hialurónico, pues le aseguraron que esta sustancia contaba con los permisos del INVIMA[7] y avales internacionales por lo que no tenía contraindicaciones. Por tal motivo, atendiendo a la facilidad del procedimiento y al bajo costo del mismo comparado con el valor que suponía una cirugía estética, optó por la inyección de la referida sustancia. 1.2 Un año después de realizado el tratamiento estético, iniciaron las complicaciones médicas las cuales se agravaron al segundo año. Dentro de los diferentes síntomas y dolencias, la accionante se ha visto afectada por fiebre, pérdida de cabello, calambres, taquicardia, sensación permanente de calor en espalda y glúteos, dolor de espalda, dolor de piernas, dolor en articulaciones y dolor en los glúteos lo cual le impide permanecer mucho tiempo sentada y acostada, y en algunas ocasiones le molesta estar de pie. 1.3 En vista del deterioro de su salud, la accionante acudió el 13 de abril de 2016 a la E.P.S. SANITAS en donde le fue realizada una ecografía de tejidos blandos.[8] 1.4 El 24 de mayo de 2016, el médico cirujano plástico de la E.P.S. SANITAS, Erick Figueroa, la valoró y confirmó que la sustancia introducida en el cuerpo de la accionante era realmente metracrilato (biopolímero), el cual ha originado las afectaciones estéticas ya mencionadas. En el mismo dictamen, el citado médico es informado por la accionante, que al tercer año de haberse inyectado el biopolímero, es decir dos años atrás de esta valoración, fue intervenida quirúrgicamente en Cali, con el fin de extraerle dicha sustancia, sin alcanzarse un resultado satisfactorio.[9] Con todo, la irritación de la piel y dolor en caderas persiste, según advierte la actual valoración médica. 1.5 En consideración a dicha situación, el médico Erick Figueroa determinó que para tratar la patología denominada alogenósis iatrogénica[10], se requiere la extracción del biopolímero por medio de una cirugía video asistida, procedimiento que no se realiza en la institución, por lo cual recomendó a la paciente consultar al médico Carlos Alberto Ríos García[11] en la ciudad de Cali, quien además de ser cirujano plástico, conoce la citada técnica quirúrgica. Afirma la accionante que su EPS no la remitió a consulta con el especialista Carlos Alberto Ríos García en la ciudad de Cali, pero que a pesar de ello debió acudir a posteriores consultas médicas para ser atendida por los síntomas ya referidos. 1.6 Por lo anterior, el día 6 de agosto de 2016 la actora radicó un derecho de petición ante la E.P.S. SANITAS, en el que solicitó (i) la autorización de cita médica en la ciudad de Cali con el mencionado especialista en cirugía reconstructiva, y (ii) la realización de cirugía reconstructiva de retiro de biopolímeros con la técnica de video endoscopia, todo ello en razón a su diagnóstico de síndrome de ASIA[12] y alogenósis iatrogénica. 1.7 El 26 de agosto de 2016, la E.P.S. SANITAS dio respuesta negativa al derecho de petición y explicó que de conformidad con el numeral 5° del artículo 132 de la Resolución 5592 de 2015 del Ministerio de Salud[13] y Protección Social, el cual remite al artículo 154 de la Ley 1450 de 2011[14] concerniente a prestaciones no financiadas por el sistema, no existe posibilidad de hacer cobertura alguna a la petición de la señora María, dado que su reclamación corresponde a una complicación derivada de un procedimiento estético.[15] 1.8 Ante tal negativa, la accionante asumió por su cuenta el costo de trasladarse a la ciudad de Cali para ser valorada por el médico Carlos Alberto Ríos García. Así, en examen realizado el 31 de agosto de 2016 por el referido médico, éste dictaminó que padecía “alogenósis iatronica en glúteos, síndrome de ASIA, deformidades y degeneración de tejidos”[16] 1.9 De otra parte, a pesar de su difícil situación económica, la actora afirma estar haciendo un gran esfuerzo para pagar su aseguramiento en salud. Por ello, aclara que el medico Ríos García no le cobró la consulta de diagnóstico, pero si le recordó que de aceptar el procedimiento extractivo por él sugerido, éste se adelantaría en varias intervenciones o momentos quirúrgicos, cuyo costo podría superar los treinta millones de pesos. 1.10 Finalmente, la accionante confirma que tiene varios hijos, entre ellos una hija de 4 años, los cuales dependen exclusivamente de ella, lo que la motiva a mejorar su salud para asumir plenamente el cuidado de estos. Por tal motivo, solicita que se ordene a la EPS SANITAS lo siguiente: a) Practicar la cirugía estética reconstructiva o reparadora de tejidos y órganos para la extracción segura de biopolímeros con la técnica de video endoscopia, y que esta sea realizada por el cirujano plástico Carlos Alberto Ríos García en la ciudad de Cali. b) Suministrar los medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y todo componente que el médico tratante considere necesario para el restablecimiento pleno de su salud y para mitigar las dolencias que han impedido llevar una vida en mejores condiciones. c)Para todo lo anterior, la entidad accionada dispondrá de un plazo máximo de un mes para la preparación y realización de los exámenes necesarios para la cirugía plástica ya mencionada. Intervención de las partes vinculadas al proceso Al momento de admitir la presente acción de tutela, el Juzgado Primero Civil Municipal de Cúcuta decidió vincular a la EPS SANITAS, y a las entidades IPS IDIME, Clínica San José y Santuario Medical Center S.A.S.[17] EPS SANITAS[18] En documento suscrito el 20 de octubre de 2016, la EPS SANITAS dio respuesta a la presente acción en los siguientes términos: 1.11 Confirmó que la señora María se encuentra afiliada a la E.P.S. SANITAS como cotizante dependiente, con una antigüedad en el sistema de 1385 semanas para la fecha de esta respuesta. 1.12 Frente al diagnóstico de alogenósis iatrogénica glútea, que la accionante presentó a esta EPS para que le fuese practicada una “cirugía plástica reconstructiva o reparadora de tejidos y órganos para la extracción segura de biopolímeros con la técnica quirúrgica de video endoscopia, tratamiento integral”, la EPS SANITAS informó que ha autorizado los siguientes servicios médicos: a. Consulta por una vez por cirugía plástica (11/03/2016). b. Ultrasonografía de tejidos blandos en extremidades inferiores con transd. de 7MHZ o más (11/04/2016). c. Consulta de control por cirugía plástica (13/05/2016). 1.13 En vista de lo anterior, no existe orden médica alguna por parte de un médico adscrito a la EPS SANITAS en la que se ordene la cirugía plástica que la accionante solicitó mediante derecho de petición. Se aclara que el médico Carlos Alberto Ríos García tampoco se encuentra adscrito a la EPS SANITAS. 1.14 Como fundamento jurídico de su negativa a asumir la prestación médica en cuestión, la EPS señala que de conformidad con el artículo 132 de la Resolución 5592 de 2015[19], y el literal a) del artículo 15 de la Ley 1571[20] del mismo año, se establece que el plan obligatorio de salud no contempla la asunción de los costos de cirugías estéticas y de las complicaciones que de ellas se deriven. Explica que en sentencias T-476/00, T-749/01, T-676/02, T-198/04 y T-490/06, la Corte Constitucional ha negado la cobertura de este tipo de intervenciones quirúrgicas y de sus complicaciones con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-. Sobre este mismo tema, señala que, así como la accionante dispuso de sus recursos económicos para practicarse dicho procedimiento estético, ha debido hacer una reserva para asumir los costos de las posibles complicaciones derivadas del mismo. Además, anota que para el momento de emitirse esta respuesta, la accionante no había presentado su caso ante la EPS para ser estudiado por el Comité Técnico Científico. 1.15 Recuerda la EPS que uno de los pilares del SGSSS es la solidaridad, en virtud del cual el manejo de los recursos económicos dispuestos para la atención de los usuarios debe hacerse de manera racional y mesurada. Por ello, el Ministerio de Salud y Seguridad Social, mediante Nota Externa No. 201333200296233 señaló que no procede el recobro al sistema respecto de cirugías estéticas, y de ocurrir, ello solo podría darse por orden judicial. 1.16 Al referirse de manera puntual a la cirugía plástica reconstructiva que reclama la accionante, la EPS hizo relación de los aspectos técnicos y científicos de dicho procedimiento, advirtiendo para ello lo siguiente: 1.16.1 El procedimiento quirúrgico denominado cirugía de extracción de biopolímeros en glúteos por video endoscopia no es un procedimiento que pueda realizarse como una práctica médica de urgencia, pues por lo general requiere de varios tiempos quirúrgicos y de múltiples procedimientos. “El procedimiento denominado CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA O REPARADORA DE TEJIDOS Y ÓRGANOS PARA LA EXTRACCIÓN SEGURA DE BIOPOLÍMEROS CON LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE VIDEOENDOSCOPIA no cuenta con evidencia científica, así como de la literatura médica que confirme la efectividad de dicho procedimiento.”(Mayúsculas originales). 1.16.2 Someter a la señora María a un tratamiento que no es basado en la evidencia científica, es exponerla a riesgos mayores, pues no se conocen las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios. Por el contrario, podrían alcanzarse los resultados deseados, por vía de otros tratamientos convencionales ya probados científicamente, y que se encuentran cubiertos por la EPS SANITAS S.A., la cual cuenta con el personal médico capacitado y con el suficiente reconocimiento nacional e internacional para asumir dicha prestación en salud. Por esta razón, no puede la accionante afirmar sin contar con las pruebas que así lo corroboren, que los tratamientos recibidos por los médicos adscritos no lograrían su recuperación, pretendiendo hacer ver por el contrario, que la única técnica quirúrgica por la cual alcanzaría su recuperación, es la reclamada por vía de esta acción de tutela. Además, el procedimiento por ella solicitado no cuenta con el aval del sistema de salud de Colombia. 1.16.3 En relación con la insistencia en la realización de un específico procedimiento de extracción de biopolímeros, EPS SANITAS advierte, que la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, en sentencia del 22 de abril de 2015 dispuso en un caso similar, que no era aceptable pretender que el sistema de salud asumiera este tipo de procedimientos. Por esta razón, si bien en dicho caso ordenó la atención médica, dispuso que los servicios médicos fuesen prestados por medio de alguno de los tratamientos que se encuentre incluidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial al cual se encontraba afiliada la accionante. 1.16.4 Ahora bien, a pesar de que la jurisprudencia constitucional ha señalado que el dictamen del médico tratante prima al momento de ordenarse algún tipo de atención médica, éste puede ser controvertido con base en una opinión científica de expertos de la respectiva especialidad, todo ello a la luz del estudio de la historia clínica del paciente y de las particularidades relevantes del caso. De esta manera, se podría desvirtuar el concepto inicial del médico tratante al considerarlo inadecuado e impertinente, más aún cuando se encuentra en riesgo la vida e integridad personal del paciente. 1.16.5 Por ello, y ante la insistencia de la accionante en que la EPS SANITAS asuma la realización del procedimiento quirúrgico por ella reclamado, la entidad accionada hizo las siguientes precisiones: a. No es cierto que la extracción de biopolímeros con la técnica de video endoscopia sea la única opción quirúrgica por la que se pueda llevar a cabo dicho procedimiento de manera segura y exitosa. b. Por el contrario, la extracción de biopolímeros está indicada para daños irreversibles, con complicaciones muy avanzadas (abscesos, fistulas, etc.) o cuando estas sustancias están migrando a otras áreas vecinas, lo cual no está documentado en este caso particular. c. El procedimiento reclamado por la accionante debe ser valorado en las IPS de forma detallada, pues todas las partes involucradas en el proceso deben garantizar la seguridad de la paciente y calidad del servicio que asegure una atención médica idónea, en tanto ésta, busca principalmente, salvaguardar la salud de la usuaria, por lo que es preciso analizar el procedimiento planteado previo a aceptar la práctica del mismo. d. La extracción de este tipo de sustancias supone un procedimiento complejo y que frecuentemente deja lesiones irreparables en la zona en la que se inyectaron los biopolímeros. e. Se recuerda que la decisión de inyectarse biopolímeros en los glúteos fue voluntaria y con la intención de mejorar el aspecto estético de alguna parte del cuerpo, por lo que claramente no tiene relación con aspectos de salud ni de definiciones técnicas ni fisiológicas. f. Dentro del espectro de los diferentes tipos de biopolímeros se encuentran los polinucleótidos, los polipéptidos y los polisacáridos, que son usualmente utilizados por los médicos estéticos para fines de relleno. Aun así, ninguna de estas sustancias tiene aprobación de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica para ser usadas en el aumento de glúteos, razón por la cual, no son utilizados por los cirujanos plásticos, dada la tasa de complicaciones y contraindicaciones que presenta su uso. g. En el último Congreso de Cirugía Plástica realizado en Cartagena en el año 2015, se realizó un panel de expertos en manejo de estas sustancias ante el auge de pacientes con este tipo de complicaciones estéticas, y se llegó a la conclusión que “la única técnica para el retiro de los mismos es el abordaje abierto, la lipectomía y la extirpación gradual de los mismos con todas sus consecuencias.”(Negrilla del texto original) h. Frente a la experiencia de expertos en otras técnicas se evidencio que ninguna de las técnicas mencionadas de manera empírica son efectivas. El uso de endoscopio no tiene ningún soporte científico para la extracción de los polímeros en glúteos. De hecho estas sustancias tienen la capacidad de migrar en el tejido celular subcutáneo y alojarse en diferentes planos de la grasa o el músculo, siendo este un riesgo conocido por quien elige practicarse este tipo de intervención. i. La endoscopia por principio debe tener la capacidad de generar una cavidad óptica para la exploración médica, y es así como se logra su uso en el abdomen o la cara entre otras partes. Sin embargo, dentro del tejido celular subcutáneo no hay cavidad para la endoscopia, pues se tendrían que realizar múltiples túneles con un resultado final no deseado. Además, no existe literatura científica con niveles de evidencia suficiente que definan que esta técnica sea adecuada para el retiro de este tipo de sustancias. j. Se advierte igualmente que la EPS SANITAS tiene juntas médicas de Cirugía Plástica para el análisis de este tipo de casos, y el consenso de 21 cirujanos plásticos fue que ninguno de ellos utiliza la técnica de video endoscopia para la extracción de biopolímeros por no ser la adecuada. k. De otra parte, la EPS afirma haber realizado una búsqueda de literatura a través de un grupo de especialistas, sin encontrar artículo alguno con soporte científico, ni siquiera a nivel de evidencia suficiente para ser evaluado como opción quirúrgica. l. Llama la atención el hecho que usuarias de otras ciudades están acudiendo a la ciudad de Cali a donde el médico Carlos Alberto Ríos García, mismo al cual hace mención la accionante. Por ello, se desea poner en conocimiento la situación actual de una paciente de la ciudad de Bucaramanga, quien tiene una historia clínica de iguales características de la aquí accionante, a quien el citado médico le realizó el tratamiento de extracción por la técnica de video endoscopia, en cumplimiento de lo ordenando en una decisión de tutela, muy a pesar de que la EPS le había advertido previamente sobre los riesgos de dicho procedimiento, y luego de haberle ofrecido otra opción terapéutica. En la actualidad la paciente presenta dehiscencia o ruptura de suturas quirúrgicas de sus heridas, por lo que ha requerido manejo con curaciones permanentes y cierre por segunda intención. Desafortunadamente, ha tenido una evolución desfavorable por presentar infección y necrosis de tejido. Para el momento de emitirse esta respuesta, la EPS había confirmado que dicha paciente se encontraba desde el mes de julio de 2016 en la ciudad de Cali, pues debió ser reintervenida quirúrgicamente para la realización de desbridamiento y colgajo, encontrándose actualmente en control de curaciones y seguimiento de heridas. m. Con el fin de consolidar una respuesta adecuada a la presente acción de tutela, la EPS SANITAS solicitó a la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva -SCCP- un concepto sobre la pertinencia, evidencia científica y riesgos de seguridad del procedimiento de video endoscopia para la extracción de biopolímeros. Fue así, como en escrito de fecha 24 de agosto de 2016, dicha sociedad de profesionales ratificó que no existían artículos que tuviesen la evidencia médica de la suficiente entidad científica que demostrasen la superioridad de la técnica endoscópica sobre otras técnicas, y que en la actualidad la SCCP no tiene un protocolo definido para el manejo de la alogenósis iatrogénica. n. Ante este supuesto, la EPS SANITAS no encuentra aceptable exponer a la señora María a un procedimiento médico que podría acarrearle serias complicaciones a sus órganos, más aún, cuando los artículos 10 a 12 de la Ley 23 de 1981, son claros al señalar que el médico no podrá exigir al paciente, exámenes innecesarios, ni someterla a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen, debiendo por el contrario, utilizar los medios de diagnóstico debidamente aceptados por las instituciones legalmente reconocidas. o. Entendido así, la EPS SANITAS no puede disponer de recursos del SGSSS para prestar la atención médica reclamada por la accionante, en especial, en los términos que ella misma plantea, pues ello supondría exponerla a un mayor riesgo para su salud. Tampoco resulta aceptable someterla a la atención de un profesional de la salud no adscrito a la entidad, tal y como lo dispone el artículo 9 de la Resolución 5592 de diciembre 24 de 2014[21]. En virtud de ello, no le corresponde a E.P.S. SANITAS asumir una atención en salud por fuera de la red de prestadores adscritos a ella, más aún cuando ha ofrecido a la accionante los servicios médicos a través de las IPS adscritas que hacen parte de su red autorizada por la respectiva Secretaría de Salud, y con el personal médico especializado para tal efecto. 1.17 En consideración a lo anterior, la EPS SANITAS advierte que no ha vulnerado derecho fundamental alguno de la accionante, pues frente a todos los servicios requeridos y autorizados a ella, se ha dado la efectiva prestación de los mismos. 1.18 Finalmente, si a pesar de las anteriores explicaciones, se accede a la solicitud de la accionante, EPS SANITAS pide que de manera explícita se disponga en la orden judicial, que la asistencia médica corresponda a una cirugía plástica reconstructiva o reparadora de tejidos y órganos para la extracción segura de biopolímeros con la técnica quirúrgica de video endoscopia, tratamiento integral. Igualmente, se pide que de manera explícita se indique que la EPS SANITAS podrá recobrar ante el FOSYGA el 100% de los costos de los servicios y tecnologías en salud NO POS que en virtud de la orden de tutela se suministre a la accionante. Instituto de Diagnóstico Médico IDIME S.A. 1.19 En escrito recibido por el juzgado de conocimiento el día 21 de octubre de 2016, IDIME S.A. explicó su objeto social como entidad que presta servicios de diagnóstico en las áreas de imageneología, laboratorio clínico y electrodiagnóstico. 1.20 Verificado su sistema de información, explicó que esa institución atendió a la señora María desde el año 2012, siendo los servicios prestados los siguientes: Fecha: Estudio practicado Autorizado por 08/03/16 Radiografía de columna dorso-lumbar EPS SANITAS 13/04/16 Ecografía de tejidos blandos EPS SANITAS 10/09/16 Radiografía de columna torácica VIP CLUB 10/09/16 Tomografía axial computarizada de columna cervical VIP CLUB 28/09/16 Resonancia magnética del cerebro VIP CLUB 28/09/16 Resonancia magnética de columna cervical VIP CLUB 1.21 En vista de lo anterior, y atendiendo al hecho que IDIME S.A. solo es un prestador de servicios de diagnóstico médico que ha cumplido con las necesidades requeridas por la accionante, no existe en consecuencia, conducta activa u omisiva que permita concluir que ha vulnerado alguno de sus derechos fundamentales. Médico Carlos Alberto Ríos García[22] 1.22 Como ampliación del dictamen médico realizado a la señora María, el médico Ríos García presentó escrito en el trámite de la tutela, en el cual manifestó lo siguiente: a. La alogenósis iatrogénica consiste en la inyección de una sustancia extraña al organismo, la cual causa un problema autoinmune que se denomina Síndrome ASIA[23], por lo que su extracción debe hacerse con urgencia. Por esta razón, el procedimiento no corresponde a una cirugía estética sino a una cirugía plástica reconstructiva. El efecto inicial de esta sustancia en el cuerpo es un daño local en la zona de los tejidos donde fue inyectada, y en tanto la misma no está contenida o encapsulada, suele desplazarse o migrar a otras zonas cercanas al lugar de aplicación. En el caso de los glúteos, dichas sustancias tienden a desplazarse a la región lumbar, sacra y espalda, así como a las caderas, muslos, región inguinal, hacia la parte interna de los muslos, invadiendo incluso las fosas anatómicas de los genitales. Finalmente, también se desplaza a las piernas. Posterior a esta etapa inicial de migración, la sustancia también viaja a lugares distantes como ganglios linfáticos, extremidades, pulmones y cerebro. b. Cuando el cuerpo reacciona a dichas sustancias, se evidencia el síndrome de ASIA, como uno de muchos mecanismos de respuesta inmune que produce el cuerpo y que puede generar síntomas que se relacionan con otras enfermedades como LES (Lupus Eritematoso Sistémico), Síndrome de Srögen (boca y ojos secos); síndrome de Guillain-Barré; artritis reumatoidea y otras enfermedades. c. En el desarrollo del síndrome de ASIA el cuerpo reacciona contra sus células en presencia de la sustancia extraña, y como cualquier respuesta inmune la afección se torna crónica. En el caso de presencia de biopolímeros, los síntomas causados son los siguientes: a) alteraciones en el estado de ánimo, depresión y/o irritabilidad frecuentes; b) pérdida de memoria, c) síndrome de colon irritable; d) dolores musculares y articulares; e) sensación quemante en los miembros y zonas afectadas; f) fatiga crónica; g) trastornos neurológicos; h) trastornos digestivos; i) dificultad respiratoria; j) cambios de coloración y textura de la piel; k) reacciones alergias de la piel, entre otros. d. Si el paciente no encuentra atención médica adecuada, se enfrenta a la degeneración de tejidos con un daño irreversible y por lo mismo irreparable, por lo que es común someter al paciente a posteriores cirugías mutilantes. Sumado a ello, el paciente debe asumir las secuelas negativas a nivel de auto estima, de relación de pareja, de dolor, de vergüenza, de abstinencia para interactuar en sociedad y de autolimitación para ir al trabajo, entre otras. e. Se podría llevar una vida normal si la atención médica adecuada corresponde a una resección quirúrgica por video endoscopia para extracción de los biopolímeros. Con todo, esta técnica médica no resuelve el tema de dolor, como tampoco reemplaza la ingesta de medicamentos antiinflamatorios. f. Sobre el tema de la toma de medicamentos antiinflamatorios como cortisona y sus derivados, estos no tienen efecto positivo alguno, si en el organismo persiste la presencia del biopolímero causante de la afección. En el caso de la señora María, ella ha recibido antiinflamatorios no esteroides por un tiempo prolongado, lo que resulta riesgoso, pues puede conducir a una falla renal o a un daño medular. g. Por lo anterior, la técnica más segura para retirar los biopolímeros del cuerpo es por vía de la cirugía endoscópica o por cirugía con técnica abierta en aquellos casos de mayor compromiso. Aclara que una técnica es segura cuando en el procedimiento quirúrgico los médicos no rompen las esferas de biopolímero, evitando exponer al paciente a nuevo contacto con la sustancia o a que la misma migre a otra zona del cuerpo. (Énfasis agregado) h. Por lo anterior, considera que la señora María debe ser sometida a alguna de las técnicas seguras de retiro de biopolímeros, en varios tiempos operatorios. Otros procedimientos como la lipoaspiración convencional, la lipoaspiración asistida por luz (laser), o la asistida por ultrasonido (vaser) no demostraron su eficacia tal y como se explicó en múltiples congresos y cursos nacionales e internacionales. Situación diferente es la que presenta el procedimiento de video endoscopia cuya efectividad ya fue expuesta en esta respuesta. i. Finalmente, se explica que la accionante requiere atención pre y pos-operatoria consistente en tratamientos para mejorar el estado de los tejidos afectados. Además, la atención profesional por él prestada solo se haría en la ciudad de Cali, y dada la complejidad del cuadro médico de la paciente, no recomienda que deba desplazarse por periodos de tiempo superiores a 20 minutos en razón al dolor que le causa permanecer sentada, por lo que desaconseja su movilización a otras ciudades. De tener que darse dicho traslado, este se haría en caso de urgencia, y deberá hacerse en ambulancia a efectos de no agravar su cuadro clínico. En el caso de someterse a la cirugía propuesta, la paciente deberá estar siempre acompañada. Por último, la valoración brindada a la paciente se hizo de manera particular en tanto no existe convenio con la EPS SANITAS. Pruebas que obran en el expediente 1.23 Folios 1 a 21 del cuaderno No. 1, historia clínica de Sanitas EPS que comprende los diferentes servicios médicos prestados a la señora María en el periodo de tiempo comprendido entre el 20 de febrero de 2016 y el 12 de mayo del mismo año. En su historia clínica obran consulta de carácter general, y remisión a cirugía estética por hipertrofia mamaria. Igualmente, refiere dolores lumbares y de espalda. En varios de los folios se hace mención a la presencia de masas de bordes definidos y correspondientes a sustancias alógenas en ambos glúteos, y concluye con la afirmación de la paciente en el sentido de sentirse en regular condición de salud. 1.24 Folio 22 del cuaderno No. 1, informe de resonancia magnética de glúteos de enero 6 de 2014 realizado por Cremagsa, en el que se observa una alteración difusa en la intensidad de señal del tejido celular subcutáneo de la región glútea de modo bilateral, con aspecto macronodular difuso, con migración a la fosa isquiorectal izquierda, con aumento de intensidad de señal de los planos musculares, con colecciones líquidas organizadas, en aparente relación con probable alogenósis idiopática. 1.25 Folio 23 del cuaderno No. 1, resultado de examen de imagen realizado por IDIME del 7 de junio de 2013 en la ciudad de Cúcuta, en el cual se concluye que existe una alteración de la intensidad de la señal de tejido en ambos glúteos siendo mayor en el izquierdo. Confirma igualmente la migración del material a la zona lumbosacra y a la grasa del pliegue glúteo medial en ambos glúteos, pero con mayor compromiso en el lado derecho, donde el material se extiende a la grasa profunda de la fosa isquiorectal, todo ello debido probablemente a la inyección de un material exógeno. 1.26 Folios 24 y 25 del cuaderno No. 1, dictamen médico realizado en la Clínica San José de Cúcuta el día 24 de mayo de 2016, y suscrito por el médico cirujano plástico Erik Orlando Figueroa Guerra adscrito a la EPS SANITAS en el cual confirma los problemas en los glúteos de la señora María, por asimetría en su forma, coloraciones en la piel de la misma zona, delgadez de la piel, tumefacción, dolor a la palpación. Concluye que la paciente debe buscar la extracción de biopolímero por el método video asistido, procedimiento que no se realiza en esa institución, por lo que sugiere sea valorada y consulta por el cirujano plástico Carlos Ríos en la ciudad de Cali. 1.27 Folios 26 y 27 del cuaderno No. 1, derecho de petición presentado por la accionante a la E.P.S. Sanitas el 6 de agosto de 2016, en la cual solicita la realización de cirugía reconstructiva tras habérsele diagnosticado síndrome de ASIA y alogenósis iatrogénica causada por biopolímeros aplicados en sus glúteos hace 5 años, de acuerdo a dictamen del médico Erick Figueroa. 1.28 Folio 28, del cuaderno No. 1, con fecha 26 de agosto de 2016, la E.P.S. SANITAS dio respuesta al derecho de petición referido anteriormente, en el que niega la atención médica solicitada por la afiliada María, por considerarse que se trata de una complicación derivada de un procedimiento estético, el cual de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 5 de la Resolución 5592 de 2015, que remite al artículo 154 de la Ley 1450 de 2011, no puede asumir con cargo a los recursos del sistema de salud. 1.29 Folios 29 a 31 del cuaderno No. 1, resumen de historia clínica elaborado el 31 de agosto de 2016 por el médico Carlos Alberto Ríos García en la institución médica Santuario Medical Center S.A.S, en Cali. Esta valoración médica define la alogenósis iatrogénica y una serie de complicaciones físicas y funcionales a consecuencia del biopolímero inyectado en los glúteos de la paciente. Confirma igualmente, que la paciente tiene síndrome de ASIA, alteraciones, físicas, funcionales y sicológicas como depresión debido a su estado de salud y al permanente dolor en diferentes partes del cuerpo. 1.30 Folios 32 a 44 del cuaderno No. 1, copias de historias médicas de distintas instituciones correspondientes a consultas realizadas en las fechas 25 de julio, 1, 8, 21 y 22 de agosto, todas de 2016. Estas refieren a diferentes valoraciones por problemas de ansiedad, depresión, alteraciones de ánimo, vértigo y otras patologías, para lo cual se dan órdenes para control con especialistas médicos y se generan recetas de medicamentos. Decisiones judiciales Primera instancia 1.31 En sentencia del 31 de octubre de 2016, el Juzgado Primero Civil Municipal de Cúcuta negó el amparo constitucional solicitado por la señora María. 1.32 Explicó el a quo que si bien uno de los principios fundamentales del derecho a la salud impone a su titular unos derechos y obligaciones, el deber de solidaridad a cargo del sistema de salud, no es absoluto y solo se traslada a los prestadores cuando el grupo familiar y/o el paciente no tengan los recursos económicos suficientes para su traslado, o que en el supuesto de no efectuarse la remisión del paciente, se ponga en peligro su vida, integridad física o el estado de salud del mismo. 1.33 En virtud de ello, y atendiendo al hecho de que no existe orden médica relativa a una cirugía pendiente y que la misma hubiese sido impartida por un médico de la EPS, se concluye, que no existe vulneración de derecho fundamental alguno. Por ello, el juez constitucional tampoco puede entrar a hacer suposiciones sin que obre orden médica que valide las afirmaciones hechas. Por el contrario, se advierte que la EPS SANITAS ha prestado a la accionante todos los servicios médicos que le han sido autorizados. Impugnación 1.34 La señora María impugnó la decisión de primera instancia con base en similares argumentos a los expuestos en su demanda de tutela. Segunda instancia 1.35 En sentencia del 7 de diciembre de 2016, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Cúcuta revocó la decisión de primera instancia. En su lugar, amparo los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la vida y a la dignidad humana de la accionante. 1.36 Se verificó que la accionante se encuentra afiliada a la EPS Sanitas, y fue valorada por un médico especialista en cirugía plástica adscrito a la EPS, quien le diagnosticó la alogenósis iatrogénica. En dicho dictamen se recomendó la realización de una cirugía de carácter reconstructivo. En tal medida, el que la EPS se niegue a prestar dicho servicio en salud, supone la vulneración del derecho a la salud de la paciente, quien reclama la atención médica de quien tiene la responsabilidad de prestarla. Igualmente, revisados los medios probatorios aportados en primera instancia, la EPS no demostró que alguno de ellos hacía referencia a un procedimiento estético o con fines de embellecimiento. Por el contrario, ateniendo el concepto médico emitido por el secretario de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, la condición que aqueja a la accionante se denomina alogenósis iatrogénica en glúteos, es producto de la inyección de biopolímeros, y corresponde a una patología de base que se pretende corregir quirúrgicamente a efectos de controlar los efectos físicos y psicológicos. 1.37 Además, el que los servicios médicos requeridos no se encuentren incluidos en el POS, no puede convertirse en un obstáculo para el afiliado, pues ello supondría trasladarle una carga de índole administrativa o económica, como excusa de las empresas promotoras de salud para librarse de su responsabilidad de atención, más aún, cuando saben que en los eventos en los que no les corresponda asumir su cubrimiento, podrán acudir de manera directa al FOSYGA para su recobro. 1.38 En consideración a lo anterior, se revocó la decisión de primera instancia, para en su lugar tutelar los derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana de la señora María. Para su protección, se ordenó a la EPS accionada, que en el término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta decisión, autorice la realización del procedimiento médico denominado cirugía reconstructiva de extracción de biopolímeros video asistida, la cual deberá realizarse en una institución prestadora de servicios de salud que haga parte de la red prestadora de servicios de la entidad accionada. 2. Expediente T- 6.182.278 Hechos y solicitud La señora Isabel interpuso acción de tutela contra la E.P.S. Servicio Occidental de Salud –S.O.S.- al considerar que ésta vulneró sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, para lo cual expone los siguientes hechos: 2.1 Aproximadamente diez años atrás, la accionante asumió con sus propios recursos económicos, la realización de una cirugía estética de colocación de implantes mamarios. 2.2 Afirma, que más recientemente, en el trámite de un examen de mamografía, los implantes se rompieron, al parecer por la presión ejercida por el equipo de diagnóstico. A consecuencia de ello, afirma tener diferentes malestares representados en dolores, chuzones y lesiones cutáneas. 2.3 Explica, que la médica de la IPS Comfandi que la valoró, señaló en la historia clínica, que la paciente había sido remitida a causa de rotura de implantes mamarios colocados hace aproximadamente 10 años. A pesar de los dolores y lesiones cutáneas que la paciente afirma tener, al realizársele el examen físico solo se advirtieron mamas ptosicas con cicatriz periareolar en buen estado, con implantes retropectorales bien posicionados, sin presencia de alteración alguna de carácter cutáneo, ni signos de infección. 2.4 Por esta razón, se explicó a la actora que al no haber alteración alguna que pusiera en riesgo su vida, la EPS no asumiría los costos por atención de ninguna complicación o efectos secundarios derivados de un procedimiento estético, al cual, la paciente se sometió bajo su propia responsabilidad y con cargo a sus propios recursos económicos. Aun así, se le hizo una recomendación médica en el sentido de que debía retirar los implantes para evitar que la silicona se riegue en su cuerpo, y que si deseaba conservar un aspecto natural de sus senos, podía realizarse una mastopexia[24] de carácter estético. 2.5 Ante los hechos expuestos, la accionante considera que la atención médica que reclama corresponde a una cirugía plástica reparadora o funcional y no simplemente estética, cosmética o de embellecimiento, tal y como así lo ha diferenciado el artículo 54 del Acuerdo 08 de 2009. 2.6 Por lo anterior, solicita que se ordene a la entidad aquí accionada, que a la mayor brevedad posible realice el procedimiento quirúrgico de retiro de los dos implantes rotos, y realice una mastopexia de carácter estético, con el fin de evitar que se riegue la silicona y conservar así un aspecto adecuado. Intervención de la E.P.S. Servicio Occidental de Salud –S.O.S.- 2.7 Notificada la entidad accionada, esta no dio respuesta en el término indicado por el juez de conocimiento de la tutela.[25] Pruebas que obran en el expediente 2.8 Folios 5 y 6. Historia clínica general correspondiente a consulta médica hecha por la IPS Comfandi el 30 de noviembre de 2016, en la que se le hace una valoración general por las molestias presentadas en los senos por la accionante. Se valora y se le informa que la EPS no cubrirá ninguna complicación derivada de un procedimiento estético que hubiere sido asumido por cuenta del paciente y con cargo a sus propios recursos. Se recomienda el retiro de los implantes y la realización de una mastopexia de carácter estético. Decisiones judiciales Primera instancia 2.9 El Juzgado 19 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Cali, en sentencia del 30 de diciembre de 2016 amparó los derechos a la salud y al efectivo acceso a los servicios del sistema general de seguridad social en salud. Ordenó para ello, que en las 48 horas siguientes a la notificación de esa decisión, la E.P.S. Servicio Occidental de Salud –S.O.S.-, impartiera la correspondiente autorización para la realización de la cirugía de mastopexia de acuerdo a la historia clínica de la accionante, todo ello, a efectos de evitar daños irreversibles a su salud, debido al rompimiento de sus implantes mamarios. De igual forma, autorizó a la EPS al recobro de todos los servicios excluidos del POS. 2.10 Como consideraciones de su fallo, el a quo expuso que si bien la legislación y reglamentación del sistema de salud estableció el Plan Obligatorio de Salud –POS- como un mecanismo para salvaguardar el equilibrio financiero del sistema, dicha regla no es absoluta, pues ha sido la misma Corte Constitucional la que en reiterada jurisprudencia ha considerado, que no se puede negar un servicio en salud por simple hecho de no estar incluido en el POS, pues debe hacerse un estudio previo del caso concreto, y a partir de conceptos médicos y científicos, determinar si procede o no a autorizarse el servicio de salud o el medicamento reclamado, cuando quiera que con ello se busque preservar, conservar o superar la circunstancia que suponga una amenaza o afectación del derecho a la salud. Ello, por cuanto negar un servicio médico por el simple hecho de no estar contemplado en el POS, atenta directamente contra dicho derecho.[26] 2.11 Por esta razón, a pesar que la Resolución 5521 de 2013 establece los parámetros para la prestación de los servicios de salud y señala de manera puntual en su artículo 8° la diferencia entre cirugías estéticas o de embellecimiento y las reparadoras o funcionales, es claro, que las entidades prestadoras de salud no pueden, tener una interpretación de estas normas de manera ritualista, obviando la primacía de los derechos fundamentales a la salud y a la vida, como en el presente caso. 2.12 Por ello, y atendiendo al acervo probatorio obrante en el expediente, y al hecho de que la entidad accionada no controvirtió los hechos allí narrados[27], es claro advertir, que si bien la accionante presenta un estado de salud aceptable, no se puede desconocer que ya un médico de dicha institución, recomendó la realización de un procedimiento quirúrgico para evitar a futuro, consecuencias irreversibles. Por estas razones, es que se encuentran conculcados los derechos fundamentales a la salud y al acceso efectivo a los servicios de seguridad social en salud de la accionante. Impugnación 2.13 La E.P.S. Servicios Occidentales de Salud –S.O.S.- señaló que de conformidad con lo dispuesto en la Resolución 5592 de 2015, las cirugías con un fin meramente estético se encuentran expresamente excluidas para su financiación con cargo a la UPC. Además, de la valoración médica realizada a la paciente, no se advierte que exista alguna afectación funcional. 2.14 Explica que han sido varias las decisiones dictadas por la Corte Constitucional[28] en las cuales se han negado los procedimientos médicos de carácter estético. 2.15 Expone de otra parte que si bien el principio de integralidad en materia de salud ha sido desarrollado jurisprudencialmente a partir de un marco legal, para alcanzar mayores y más diversos servicios en salud, se hace de todos modos necesario, que las atenciones en salud que imparta el médico tratante, deben ser determinables y concretas para lograr dar cumplimiento a las mismas. Si ello no fuere así, será el juez constitucional el encargado de exigir que la atención médica sea delimitada. 2.16 Explica que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) son limitados, razón por la cual estos deben ser orientados para su uso en asuntos prioritarios. 2.17 Finalmente, considera que esa entidad de salud no ha vulnerado derecho alguno de la accionante. Pero, pide, que en el caso de ser concedido el amparo solicitado, se ordene de manera explícita, la posibilidad de recobrar ante el FOSYGA el ciento por ciento de todos los costos que no estaban obligados a asumir, y en los que incurrieron en cumplimiento de la orden judicial. Segunda instancia 2.18 En sentencia del 9 de febrero de 2017, el Juzgado Segundo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cali revocó la decisión de primera instancia, y en su lugar negó la tutela. 2.19 Explicó el ad quem que si bien el derecho a la salud es un derecho fundamental, la responsabilidad inicial para procurar el cuidado integral de éste derecho corresponde a cada persona, por lo que se debe adoptar las medidas para la preservación de la misma. Por ello, al momento en que la accionante decidió someterse de manera voluntaria a una cirugía de implantes mamarios, debió informarse acerca de los riesgos previsibles que una intervención de estas características comporta, riesgos que debieron haberle sido puestos en conocimiento al firmar el respectivo formato de consentimiento informado. 2.20 De esta manera, y atendiendo al hecho que este tipo de intervenciones quirúrgicas tienen múltiples riesgos previsibles como puede ser la ruptura de los implantes, los que a su vez tienen una vida útil, se puede concluir que la intervención quirúrgica por ella reclamada (mastopexia) para retirar los implantes dañados corresponde a una cirugía con fines estéticos, tal y como se advirtió en una sentencia de la misma Corte Constitucional. De otra parte, no se observa que la accionante haya demostrado que no cuenta con los medios económicos para solventar una cirugía de estas características. 2.21 Finalmente, de la revisión de la historia clínica aportada se observa que hasta el momento no hay ninguna alteración cutánea, ni signos de infección que comprometa la salud de la actora, por lo que sin embargo, se le recomendó la realización de la mastopexia, pudiéndose concluir que no se negó la atención médica. 3. Actuaciones surtidas en sede de revisión 3.1 Acumulación de procesos Por Auto del 27 de julio de 2017 la Sala Séptima de revisión de tutelas determinó la acumulación de los expedientes T-6.074.003 y T-6.182.278 al considerar que, además de que las dos tutelas pretendían la protección del derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas, ambos casos la reclamación se hacía respecto de una prestación médica por fuera del cubrimiento del Sistema General de Seguridad Social, más concretamente, a la atención de complicaciones derivadas de procedimientos quirúrgicos de carácter estético. Así, la Sala de Revisión avaló su acumulación por razones de economía procesal y unidad de materia. 3.2 Autos de pruebas expediente T-6.182.278 3.2.1 Auto del 18 de julio de 2017 3.2.1.1 La magistrada ponente consideró que en el expediente T-6.182.278 de Isabel contra Servicio Occidental de Salud EPS -S.O.S.-, debía practicarse una prueba, pues del relato de los hechos, así como de las pruebas obrantes en el plenario, no se tenía claridad sobre si en efecto se había dado la ruptura del o de los implantes mamarios de la accionante. Por ello, se solicitó a la E.P.S. accionada que remitiera a esta Corporación el resultado de alguna valoración médica especializada y/o un diagnóstico por imágenes que permitiera confirmar la ocurrencia del hecho aquí mencionado, y la actual situación médica de la paciente. Se consideró igualmente, que en el eventual caso de no disponer de los citados documentos, dicha EPS, debía en el término máximo de cinco (5) días contados a partir de la recepción del auto de pruebas, citar a la accionante, y practicarle una valoración médica especializada para lo cual debía utilizar la técnica médica más adecuada, para finalmente emitir el correspondiente diagnóstico. Respuesta de Servicio Occidental de Salud EPS -S.O.S.- 3.2.1.2 En oficio del día 11 de agosto de 2017, la Secretaría General de la Corte remitió al despacho de la magistrada sustanciadora las siguientes pruebas enviadas por la Empresa Servicios Occidental de Salud S.O.S. E.P.S., en las que se advierte lo siguiente: a. De la lectura de la documentación recibida, se observa que la entidad accionada hace referencia a dos acciones de tutela, y de su redacción se infiere que la respuesta remitida hace relación a la segunda acción de tutela conocida por dicha EPS. Al revisar las copias de las dos acciones de tutela que se remitieron a esta Sala, ambas son exactamente iguales (mismas partes y mismos hechos), por lo que los documentos relativos a la primera acción de tutela coinciden con los aportados a la segunda acción de tutela. b. Al revisar el contenido de dichos documentos se observa, que la accionante ya tiene una patología establecida según la cual el origen de los síntomas que expone se debe a la ruptura de un implante de carácter estético en el seno izquierdo. Si bien se confirma la ruptura del mencionado implante, no se encuentra probado que ello haya sido consecuencia del examen de mamografía al cual la paciente se sometió. c. Explica la EPS, que para la realización de un examen de mamografía existe un protocolo establecido consistente en alojar la mama entre dos planchas entre las cuales se dispara un haz de rayos X con el fin de obtener una imagen. Su simplicidad y el nivel nulo de invasión al tejido mamario lo convierte en el método adoptado en la actualidad para diagnosticar las posibles lesiones y/o afecciones de las mamas en mujeres mayores de 50 años. d. No existe actualmente ninguna contraindicación para la realización de una mamografía a partir de esta tecnología. Incluso, este procedimiento se utiliza en el caso de pacientes con implantes mamarios los cuales están diseñados y tienen entre sus características las de resistencia y flexibilidad para la realización de un examen de mamografía. e. En el caso de la accionante, ésta lleva al menos 10 años con los mismos implantes, por lo que recuerda que lo recomendado es su recambio a los 5 años. En consecuencia, resulta difícil determinar si el daño del implante fue con ocasión de la mamografía, o al natural desgaste sufrido del implante al excederse el tiempo recomendado de uso. f. Confirma igualmente, que los estudios mamográficos y ecográficos de la accionante confirman la ruptura de implante izquierdo con contención de material de silicona, sin expansión ni desubicación de la prótesis. g. Con todo, no está demostrado el nexo causal entre la ruptura del implante y el examen de mamografía. h. Concluye señalado, que ya existe una decisión judicial sobre este mismo caso, el cual si bien fue concedido la tutela en una primera instancia, esta fue revocada y negada. i. De los documentos que se anexan a estas pruebas se halla la demanda de la segunda acción de tutela, así como copia de una demanda penal presentada por la señora Isabel contra el representante legal de la EPS Servicios Occidentales de Salud -S.O.S-. por el delito de lesiones culposas de las cuales afirma haber sido víctima en el año 2015, a consecuencia de un examen de mamografía indebidamente realizado, causando la rotura del implante de su seno izquierdo. j. En este primer auto de pruebas, no se obtuvo respuesta por parte de la accionante. 3.2.2 Auto de pruebas del 11 de agosto de 2017 3.2.2.1 La magistrada sustanciadora consideró necesario insistir a la señora Isabel para que remitiera a esta Corporación los resultados de los exámenes médicos concernientes a la mamografía en la cual presumiblemente ocurrió la ruptura de sus implantes, así como la lectura o interpretación de dichas imágenes. Se le solicitó adicionalmente, que de tenerlos, remitiera igualmente a esta Corporación, exámenes posteriores que le hubiesen sido realizados por la E.P.S. Servicios Occidentales de Salud –S.O.S.- o por otro centro médico, en los que confirmase la ruptura de sus implantes, y su estado actual de salud. 3.2.2.2 Así, en respuesta recibida por este despacho el 30 de agosto de 2017, la accionante aportó los siguientes documentos: 3.2.2.3 Examen realizados el 11 de diciembre de 2015 en la IPS Comfandi, en el que se observa el siguiente diagnóstico: “HALLAZGOS: Indicación: Estudio de tamizaje. Control anual. Estudios previos: mamografía de abril de 2013 (Bi-rads II). Cuadro clínico: Paciente asintomática. Antecedentes: Niega antecedentes personales o familiares de CA de mama. Refiere antecedente de implantes mamarios bilaterales. Se realizaron proyecciones Cráneo Caudal, Medio Lateral Oblicua, y Eklund de ambas mamas, observando: Se identifica prótesis bilateral de ubicación subpectoral. La prótesis mamaria derecha no presenta signos mamográficos de ruptura. La prótesis mamaria izquierda presenta inmediatamente externo a su superficie material radiopaco que puede corresponder a ruptura de la prótesis y amerita valoración ecográfica. Se identifican escasas calcificaciones de aspecto benigno en ambos cuerpos mamarios. El tejido mamario es de distribución fibroglandular dispersa. ACR tipo B. No se visualizan lesiones espiculadas, distorsiones de la arquitectura, asimetría ni microcalcificaciones sospechosas de malignidad. No se observan adenomegalias ni ganglios sospechosos en ambas regiones axilares. No se identifican cambios notorios en el parénquima mamario respecto de la mamografía previa. Los hallazgos de la prótesis izquierda no se visualizaban en la mamografía previa. CONCLUSIÓN: CLASIFICACIÓN: BI-RADS II RECOMEDACIÓN: CONTINUAR SUS ESTUDIOS DE TAMIZAJE ANUAL. Nota: dados los hallazgos en la prótesis mamaria izquierda es adecuado valoración ecográfica de las prótesis.” (Negrillas originales del texto) 3.2.2.4 En examen de ecografía mamaria realizado el 21 de junio de 2016, y suscrito por el médico radiólogo William Ortíz, se da la siguiente explicación: “Con trasductor de 7.5 a 10 Mhz, se realizó estudio ecográfico de ambos senos, cuadrante a cuadrante y en forma comparativa con los siguientes hallazgos: Datos clínicos: Ausencia de datos clínicos. “Prótesis mamarias bilaterales, retropectorales, observándose de contorno lobulado en el cuadrante ínfero (sic) interno de la prótesis mamaria izquierda. Material como cuerpo extraño ecogénico rodeando la prótesis mamaria izquierda, predominantemente en los cuadrantes internos y de estos en el cuadrante ínfero interno en relación con filtración o ruptura. Predominio del tejido fibroglandular que por lo demás es de características ecográficas normales. Patrón graso ecogeneticamente normal. No hay masas sólidas ni quísticas en ambas mamas. Piel y pezones sin alteraciones Regiones retroareolares libres. No se observan adenopatías en las pirámides axilares. OPINIÓN: SIGNOS DE FIULTRACIÓN O RUPTURA DE LA PRÓTESIS MAMARIA IZQUIERDA. CATEGORÍA BI-RADS 3.” (Negrillas originales del texto) Se anexaron 9 folios correspondientes a imágenes diagnósticas. II. CONSID...