Sentencia T-579 de 2008

T-579-08 PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA Sentencia T-579/08 DERECHO A LA SALUD DE SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Fundamental autónomo DERECHO A LA SALUD-Inaplicación de normatividad referente a pagos compartidos y cuotas moderadoras DERECHO A LA SALUD-Atención integral en el tratamiento de artritis reumatoidea juvenil y mielopatía cervical y exoneración del pago de cuotas moderadoras Referencia: expediente T-1819715 Acción de tutela instaurada por Alix Navas Quiñónez contra EPS Sanitas. Procedencia: Juzgado Catorce Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá. Magistrado Ponente: Dr. NILSON PINILLA PINILLA Bogotá, D. C., doce (12) de junio de dos mil ocho (2008). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en la revisión del fallo proferido por el Juzgado Catorce Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Alix Navas Quiñónez, contra EPS Sanitas. El asunto llegó a la Corte Constitucional por remisión que hizo el mencionado despacho judicial, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. El 28 de febrero del año en curso, la Sala Nº 2 de Selección lo eligió para revisión. I. ANTECEDENTES. Alix Navas Quiñónez elevó acción de tutela el 10 de diciembre de 2007 ante el Juez Penal Municipal de Bogotá (reparto), correspondiéndole al Catorce, aduciendo vulneración de los derechos a la salud, la vida y la seguridad social, por los hechos que a continuación son resumidos. A. Hechos y relato efectuado por la demandante. La accionante nació el 4 de noviembre de 1948 (f. 26 cd. inicial); está afiliada al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través EPS Sanitas, desde el 1° de mayo de 2004. Padece de artritis reumatoidea progresiva y degenerativa “desde hace aproximadamente 24 años, la cual progresivamente me ha llevado a un estado total de invalidez y dependencia absoluta de mis familiares y de los medicamentos y tratamientos que necesito permanentemente”. Anteriormente (diciembre 19 de 2005), el Juzgado Veinte Civil Municipal de Bogotá había tutelado su derecho a la salud, en conexidad con la vida, ordenando suministrarle unos fármacos “y demás medicamentos que requiera la accionante para el tratamiento de la enfermedad que actualmente padece (artritis reumatoidea progresiva y degenerativa, f. 17 ib.), en la cantidad y periodicidad que requiera, según la prescripción de sus médicos tratantes, con un cubrimiento del 100% del cargo económico de los mismos” (tomado del numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia en cita f. 18 ib.). Sin embargo, en octubre 27 de 2007 el médico fisiatra le ordenó un “collar blando de Thomas” (f. 5 ib.), el cual le fue negado por la EPS argumentando que “la tutela… de diciembre 19 de 2005 solo me cubría los medicamentos y no implementos ortopédicos” (f. 2 ib.), por lo cual nuevamente acude a la petición de amparo, ahora para que se le otorgue “atención integral que me permita una cobertura total, al manejo multidisciplinario que por su complejidad requiere mi enfermedad”, al igual que los “requerimientos de implementos ortopédicos médicos y demás como férulas, cuello, etc., sean atendidos oportunamente de acuerdo a lo ordenado por los médicos especialistas” (f. 4 ib.). B. Respuesta de la entidad demandada. Efectuada la notificación de la acción de tutela instaurada en su contra, el representante legal de EPS Sanitas, mediante escrito de diciembre 18 de 2007, dirigido al Juzgado de conocimiento, se opuso a la procedencia de la acción, señalando como imperioso que el despacho judicial evaluara la presunta vulneración del derecho fundamental, el beneficio del servicio pedido y la capacidad económica de la señora Navas, además que: “La decisión de la EPS Sanitas al no autorizar el cubrimiento del costo de un Collar de Thomas, se tomó con fundamento en la normatividad legal vigente, ya que no hacen parte de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud.” C. Sentencia única de instancia. Mediante fallo de diciembre 27 de 2007, que no fue recurrido, el Juzgado Catorce Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá concedió el amparo, estimando: “… la señora Alix Navas Quiñónez de 59 años de edad, dependiente de silla de ruedas desde hace 20 años, que padece de artritis reumatoidea juvenil con compromiso severo del cuello, con mielopatía cervical c3, no candidata a cirugía, para lo cual el médico tratante prescribió la adaptación de un collar cervical blando denominado Thomas porque tiene el cuello corto que limita la adaptación de otro tipo de collar cervical, aunado a que debe evitar movimientos de flexión, inclinaciones y extensión del cuello, pero la EPS Sanitas S.A., a la que está afiliada como cotizante pensionada, no autoriza el citado cuello, afirmando que no está dentro del POS, tal como lo establece la resolución 5261 de 1994. Sobre la enfermedad de la señora Navas Quiñónez, es clara la condición de gravedad en la medida que se está frente una patología de artritis reumatoidea juvenil y mielopatía cervical c3, que requiere tratamiento integral y que según el médico tratante, ‘no es candidata para tratamiento quirúrgico, debe usar en forma permanente collar blando de Thomas para mantener en forma adecuada la postura de la columna cervical y evitar movimientos forzados de flexión y extensión del cuello que aumenten el riesgo de mayor compromiso medular cervical’. Así es evidente que la negativa de la autorización para el suministro de la prótesis prescrita por el médico fisiatra, vulnera no solo el derecho a la salud sino el derecho a una vida en condiciones mínimas de dignidad, pues, como lo anotó en la fórmula médica, ‘se debe elaborar collar blando de Thomas de acuerdo a las características del cuello de la paciente’. (fl. 7) Así, si estas son las características y necesidades de la paciente que incluyen la protección de su vida en condiciones dignas y como lo anota la señora Olinda Quiñónez en la declaración que rindió al juzgado, no cuentan con los recursos económicos para cubrir el valor de ese implemento ortopédico pues sus ingresos provienen del oficio de modistería, de venta de artículos por catálogo, de la ayuda de la comunidad y de la colaboración que percibe como catequista… … … … No sobra insistir en que el tratamiento que se proporciona a un paciente debe ser integral y dirigido a obtener el mayor bienestar posible… no es posible aceptar la tesis aducida por la entidad demandada cuando considera que la conducta que ha asumido es legitima…”. Dispuso que “a través de esta acción no solo se autorice el suministro del cuello blando de Thomas (prescrito por el médico tratante el 27 de octubre de 2007, f. 41 ib.), sino también la cobertura total al manejo multidisciplinario que por su complejidad requiere la enfermedad que padece ”, no obstante lo cual considera que “no se puede disponer que un afiliado cotizante o beneficiario sea exento del pago de esos porcentajes” (fs. 40 y 41 ib.), refiriéndose a la cuota moderadora que se aplica a los afiliados cotizantes. Tampoco extendió el amparo “a la pretensión descrita en el numeral 1° del folio 4 de la demanda” (f. 41 ib.), esto es, la atención integral que le permita a la actora “una cobertura total al manejo multidisciplinario que por su complejidad requiere mi enfermedad”. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. Primera. Competencia. Corresponde a la Corte Constitucional analizar, en Sala de Revisión, el fallo proferido dentro de la acción de tutela en referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. Lo que se debate. Como se desprende de los antecedentes, la actora considera vulnerados sus derechos a la salud, la vida y la seguridad social, debido a la omisión de la entidad demandada, al negar la atención integral en salud que aquélla requiere con ocasión de su padecimiento, negando el suministro del cuello blando de Thomas prescrito por el médico tratante. El juez de instancia concedió la tutela, argumentando que “la negativa de la autorización para el suministro de la prótesis prescrita por el médico fisiatra, vulnera no solo el derecho a la salud sino el derecho a una vida en condiciones mínimas de dignidad”. Sin embargo, no extendió el amparo a “la cobertura total al manejo multidisciplinario que por su complejidad requiere”, ni fue excluida del cubrimiento de la cuota moderadora. Tercera. La salud como derecho fundamental frente a sujetos de especial protección. Reiteración de jurisprudencia. De la Carta Política deriva determinar qué personas, como menores de edad, discapacitados y adultos mayores, merecen especial amparo constitucional, generándoles derechos reforzados, como a la salud y la seguridad social, que así adquieren carácter de fundamentales autónomos[1], debido al mayor grado de vulnerabilidad que afrontan. La protección del derecho a la salud ha motivado muchos pronunciamientos de esta corporación, desde sus diversos escenarios y perspectivas, permitiéndose solicitar su tutela en aquellos casos donde (i) no se reconozcan las prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado, estrictamente, en un concepto médico; (ii) cuando quien solicita el amparo es un sujeto de especial protección constitucional; y/o (iii) cuando la persona afectada se encuentre en situación de indefensión, por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho. No es aceptable que se esté quebrantando o poniendo en riesgo algún derecho fundamental, como la vida y la integridad personal, hallándose la Constitución por encima de cualquier disposición de origen puramente legal, contractual o reglamentaria. Así, en aplicación de los principios de equidad, obligatoriedad, solidaridad, universalidad y eficiencia, se debe racionalizar la prestación satisfactoria del servicio de salud a cargo del Estado, con la participación de particulares, siendo una obligación especifica de aquél proteger y atender de manera especial “a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta” y sancionar “los abusos y maltratos que contra ellas se cometan”, de acuerdo con lo señalado por el artículo 13 de la Constitución Política, reiterado por el artículo 47 de la misma. Se ha establecido, además, que el concepto de vida no está limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, sino que se consolida como una noción más amplia que la posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones decorosas, con respeto y realización de la existencia en condiciones de dignidad, no debiéndosele a la persona una vida cualquiera, sino plena y saludable, en la medida en que sea posible. Es evidente entonces, que la afectación del derecho a la salud de sujetos de especial protección se constituye en un derecho fundamental, pues la falta de medios que les permitan recuperarla o mantenerla, produce indudablemente la vulneración al derecho fundamental a una vida digna y los coloca en una situación de debilidad manifiesta, razón por la cual la acción de tutela está llamada a prosperar para conjurar su violación o riesgo. Cuarta. Protección constitucional frente al cobro de copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de jurisprudencia. Siendo la eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participación los principios básicos del sistema de seguridad social integral, para racionalizar los recursos y que su cubrimiento beneficie a todos los habitantes del territorio nacional en forma adecuada, oportuna y suficiente, se estableció como regla general la obligación de que los usuarios concurran a financiar los servicios que reciban, mediante la cancelación de pagos moderadores, esto es, compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), que “en ningún caso… podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”[2]. El legislador estableció así las llamadas cuotas moderadoras y los copagos, con el objeto de racionalizar el uso de los servicios de salud, para mantener su equilibrio y contrarrestar un desgaste innecesario, consagrándolos expresamente en el precitado artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y con desarrollo principalmente en los Decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 y en el Acuerdo Nº 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, pero su cobro no puede implicar exclusión de quien no tenga capacidad de pago, por lo cual la Corte ha estimado que existen casos excepcionales en los cuales, hallándose involucrados derechos fundamentales, se debe liberar de tal erogación a quien esté en exigüidad económica. Tales casos han sido considerados de la siguiente manera por la jurisprudencia constitucional: i) que la falta del servicio médico o del medicamento o implemento vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; ii) que ese servicio médico, medicamento o implemento no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; iii) que el interesado no pueda directamente costear el servicio médico, medicamento o implemento, ni pueda acceder a ello a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni pueda pagar las sumas que le cobre, con autorización legal, la EPS, y iv) que el servicio médico o procedimiento, medicamento o implemento haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien está solicitando el tratamiento.[3] Así, la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de octubre 1° de 1998, M. P. Hernando Herrera Vergara, condicionó su constitucionalidad al entendido “de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes”. De tal manera, en los eventos en que la exigencia de pagos compartidos o cuotas moderadoras a los pacientes de escasos recursos, haya constituido un obstáculo para el acceso efectivo a la atención médica que requieren, esta corporación ha tutelado sus derechos fundamentales a la seguridad social, salud y vida digna, ordenando a la entidad territorial o a la EPS, según el caso, que suministre los servicios médicos, medicamentos, procedimientos o implementos de manera integral, absteniéndose de exigir para ello la realización de dichos pagos. En conclusión, la cancelación de las cuotas moderadoras es exigencia reglamentaria tendiente a racionalizar los recursos del Sistema de Seguridad Social Integral en Salud; no obstante, debe omitirse su aplicación cuando con ella se desconozca un derecho fundamental, establecida la incapacidad económica de quien afirma no poder asumir el porcentaje respectivo. Quinta. El caso concreto. 5.1. Inicialmente debe observarse la existencia de otra acción de tutela, interpuesta antes por la misma demandante del presente asunto, también contra EPS Sanitas S. A., la cual fue decidida el 19 de diciembre de 2005 por el Juzgado Veinte Civil Municipal de Bogotá, en cuanto al “suministro de los medicamentos ordenados a la señora ALIX NAVAS QUIÑÓNEZ… y demás medicamentos que requiera la accionante”, suponiéndose por ello que no incluía un implemento como el “collar blando de Thomas”, diferencia que ha permitido inferir que se está en presencia de un hecho nuevo, no incluido ni resuelto en aquella primera oportunidad y que, en consecuencia, daba lugar a procurar el amparo a través de esta distinta acción de tutela y no de un incidente de desacato. 5.2. En el presente asunto, se aprecia que la accionante tiene 59 años de edad y padece “artritis reumatoidea progresiva y degenerativa desde hace aproximadamente 24 años, la cual progresivamente” la ha llevado a un “estado total de invalidez y dependencia absoluta” de sus familiares (f. 8 cd. inicial). Ello le lleva ahora a solicitar el suministro del cuello blando de Thomas prescrito por el médico tratante, al igual que la atención integral que le permita “la cobertura total al manejo multidisciplinario que por su complejidad requiere”. El Juzgado de instancia dispuso el suministro de dicho cuello, pero no la “cobertura”, ni la excluyó del cubrimiento de la cuota moderadora, pese a no contar con capacidad económica para asumirla. No tuvo en cuenta la anunciada posibilidad de empeoramiento de la enfermedad, para haber ordenado la atención integral, sin circunscribirse a los “medicamentos”, de manera que quedase también determinado el suministro de los implementos prescritos por el médico tratante. La Sala debe recordar que uno de los requisitos de procedencia del amparo del derecho a la salud por medio de la acción de tutela, para obtener por parte de una EPS una prestación excluida del POS, es la falta de capacidad económica del usuario, frente a lo cual cabe reiterar[4]: “… acogido el principio general establecido en nuestra legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, que deberá probar en contrario. De otra parte, en materia de incapacidad económica la Corte Constitucional ha establecido que: (i) no existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la Corporación, ésta puede verificarse a través de cualquier medio probatorio, incluyendo la presunción legal de la incapacidad, y (ii) se aplica la presunción de buena fe establecida en el artículo 83 de nuestra Carta Política.” (No está en negrilla en el texto original.) No fue desvirtuado que la señora Navas Quiñónez, como su familia, hacen parte de un estrato social pobre y vulnerable, como se deduce de lo afirmado por la hermana en la declaración rendida bajo juramento ante el Juzgado de conocimiento, al señalar que “la accionante tiene que movilizarse en una silla de ruedas… soy modista, vendo mercancía por catálogo y con esos ingresos me sustento, que oscila entre el salario mínimo, pagamos muy poco de arriendo, un sacerdote Vicentino envía parejas y niños para que (sic) recibir orientación… recibimos de la comunidad pequeñas colaboraciones que nos sirven para el sostenimiento de ella… está imposibilitada, hay que hacerle todo, come con cucharas plásticas porque no tiene fuerza, ella tiene sus manos completamente deformadas, las piernas, la columna, el cuello también, no lo puede girar, siempre es fijo… no contamos con recursos para pagarlo, además yo padezco de cáncer…” (f. 25 ib.). De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, existe plena certeza de las afecciones en la salud de Alix Navas Quiñónez, por la artritis reumatoidea juvenil y mielopatía cervical c3 que padece, siendo su médico tratante, adscrito a EPS Sanitas, quien expidió el concepto sobre la enfermedad y determinó que “debe usar en forma permanente collar cervical blando” (f. 27 ib.). La protección ordenada en el fallo único de instancia fue insuficiente, teniendo en cuenta que no se pronunció respecto de la atención integral, ni sobre la exención de las cuotas moderadoras, por lo cual se deberá adicionar la orden de tutela en el sentido de amparar de manera integral los derechos fundamentales de Alix Navas Quiñónez a la seguridad social, la salud y la vida, con exoneración del pago de las cuotas moderadoras que se generen con ocasión de los procedimientos, medicamentos, servicios médicos e implementos que dispongan los galenos tratantes, por el tiempo que sea necesario. En consecuencia, reiterando la jurisprudencia citada, le serán protegidos los referidos derechos a Alix Navas Quiñónez, ordenando a EPS Sanitas S. A., a través de su representante legal o quien haga sus veces, que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, si no lo ha hecho, autorice lo que disponga el médico tratante, en el tiempo y modo que éste determine, para realizar la cabal atención integral que requiera en el tratamiento de las afecciones que padece, quedando exenta de las cuotas moderadoras a que hubiere lugar. III.- DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero: CONFIRMAR, con las adiciones expuestas en precedencia, el fallo proferido el 27 de diciembre de 2007 por el Juzgado Catorce Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá, en cuanto a TUTELAR los derechos fundamentales a la seguridad social, la salud y la vida de Alix Navas Quiñónez, ordenando a EPS Sanitas S. A., por conducto de su representante legal o quien haga sus veces, que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, si no lo ha efectuado, autorice también lo que en la integral atención disponga el médico tratante, en el tiempo y modo que éste determine y con exención de las cuotas moderadoras a que hubiere lugar. Segundo: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase. NILSON PINILLA PINILLA Magistrado HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Magistrado CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Cfr. T-1081 de 2001 (octubre 11), M. P. Marco Gerardo Moroy Cabra; T-850 de 2002 (octubre 10), M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-859 de 2003 (septiembre 25), M. P. Eduardo Montealegre Lynett; T-1331 de 2005 (diciembre 15), M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. [2] Ley 100 de 1993, art. 187. [3] Cfr. T-058 de 2004 (enero 29), M. P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-178 de 2002 (febrero 28), M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-1204 de 2000 (septiembre 14), M. P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras. [4] T- 151 de febrero 27 de 2006, M. P. Rodrigo Escobar Gil.