Sentencia T-576 de 2008

T-576-08 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-576/08 ACCION DE TUTELA-Hecho superado antes de iniciarse proceso/ACCION DE TUTELA-Hecho superado cuando está en trámite la revisión DERECHO A LA SALUD-Doble connotación DERECHO A LA SALUD-Elementos que lo garantiza DERECHO A LA SALUD-Casos de protección a través de tutela DERECHO A LA SALUD-Contenido y alcance DERECHO A LA SALUD-Deber del Estado y de los particulares comprometidos en la prestación de los servicios de salud de desplegar con eficiencia actividades de inspección y de evaluación contínua y profunda respecto a la forma de prestación del servicio PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de garantizarlo PRINCIPIO DE CONTINUIDAD POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que no se puede suspender el tratamiento o el medicamento PRINCIPIO DE LA CONFIANZA LEGITIMA-Proyección de la buena fe DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección constitucional reforzada en el ámbito interno y en el ámbito internacional CONVENCION SOBRE LOS DERECHOS DEL NIÑO-Derechos mínimos de niños y niñas DERECHOS FUNDAMENTALES DEL MENOR-Garantía del pleno ejercicio SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites a la libre escogencia de entidades que prestan el servicio SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Libre escogencia del sistema que prestará el servicio DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS-Vulneración de derechos fundamentales por tratarse de procedimientos delicados requeridos por menor de edad que desembocaron en su muerte ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Necesidad de garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prohibición de levantar obstáculos administrativos o de cualquier otra naturaleza que impidan la protección integral, continua y eficaz del derecho a la salud DERECHO A LA VERDAD-Garantía de de conocer de manera exhaustiva y completa la verdad e los hechos ocurridos, las circunstancias específicas y quiénes participaron en las mismas incluidas las condiciones bajo las cuales tuvieron lugar las vulneraciones y los motivos que incidieron en producirlas DERECHO A LA VERDAD-Relación con la dimensión objetiva de los derechos y proyección simultánea en dos perspectivas DERECHO A LA VERDAD-Conexión con el deber del Estado de conducir de manera efectiva las investigaciones acerca de ciertas violaciones a derechos humanos El derecho a la verdad ha sido conectado igualmente con el deber del Estado de conducir de manera efectiva las investigaciones acerca de serias violaciones de derechos humanos y ha sido relacionado con la obligación de ofrecer un remedio judicial efectivo así como ha sido vinculado también con el derecho a la vida en familia y el derecho a la salud. El reporte presentado por al Consejo Económico y Social de Naciones Unidas por el Grupo de Trabajo sobre desaparecimientos forzados, recordó que varios de los derechos en cabeza de los miembros de familia de las personas desaparecidas también se infringían. En particular, el derecho a tener una vida en familia aparece como el derecho más estrechamente vinculado con el derecho a la verdad así como otros derechos económicos, sociales y culturales. DERECHO A LA VERDAD-Autónomo, inalienable e imprescriptible El derecho a la verdad respecto de graves y serias violaciones de derechos humanos y del derecho internacional humanitario constituye un derecho autónomo, inalienable e imprescriptible, reconocido tanto en el campo nacional y regional, como en el internacional. Está conectado con el deber de conducir investigaciones efectivas cuando se han presentado serias violaciones de derechos humanos y con la obligación de ofrecer remedios eficaces y una justa reparación. De esta manera, se vincula asimismo con la garantía de realización del Estado Social de Derecho y, en consecuencia, se liga con los principios de transparencia, rendición de cuentas y buen gobierno en una sociedad democrática. Se relaciona, por lo demás, con la efectiva puesta en vigencia de otros derechos tales como el derecho a tener una vida en familia, el derecho a que se efectúe una investigación, el derecho a ser oído por un tribunal imparcial e independiente, el derecho a estar libre de tortura y de tratamientos crueles y degradantes, el derecho a buscar y a proporcionar información. En últimas, el derecho a la verdad se ata de manera profunda con el derecho a la dignidad humana de toda persona y tiene también un matiz social indeclinable. Su efectiva garantía contribuye a construir el tejido social sobre la base de la buena fe y de la confianza legítima, ingredientes sin los cuales toda sociedad está condenada a sucumbir en el círculo vicioso de la mentira, de la desconfianza, de la venganza y de la violencia. DERECHO A LA VERDAD-Garantía a fin de impedir que en el futuro niñas y niños tengan que morir existiendo medios para impedir que ello suceda En el asunto bajo examen de la Sala es necesario garantizar el derecho a la verdad e impedir que en el futuro niños y niñas como tengan que morir cuando existen medios para prevenir que ello suceda. Cierto es que ninguna medida de protección podrá volver a la vida al niño Daniel Felipe Rivera. Ahora bien, ni la madre, ni la sociedad colombiana, han de verse forzadas a convivir con “el silencio, la indiferencia y el olvido.”Si no queremos que esta lamentable situación se repita, resulta imprescindible conocer lo que ha acontecido y de esta manera poder acordar las medidas orientadas a impedir que una circunstancia denigrante de la dignidad humana que repercute de manera clara en el orden social, considerado en su conjunto, vuelva a suceder. DERECHO A LA VERDAD-Orden a SALUDCOOP para que en reconocimiento de su responsabilidad por la no protección de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y niñas, cuelgue una placa en lugar destacado y visible en todas sus clínicas en Colombia sobre sus obligaciones DERECHO A LA VERDAD-Orden a SALUDCOOP para que cree un sistema para financiar beca anual para beneficiar a profesionales destacados de las Facultades de Medicina del País por espacio de 10 años con el nombre del niño al cual por no prestarle los servicios de salud, se produjo la muerte DERECHO A LA VERDAD-Orden a SALUDCOOP para que establezca un protocolo para la Atención de Urgencias Médicas en sus Clínicas orientado a fijar prioridades y exigir efectividad, calidad y rapidez en la atención a los pacientes DERECHO A LA VERDAD-Orden a SALUDCOOP para que publique al menos una vez en dos diarios de amplia circulación nacional sobre los hechos que generaron la muerte de menor y la parte resolutiva de la sentencia Referencia: Expediente T-1.247.553 Acción de tutela instaurada por Yohana Andrea Rivera contra SaludCoop. Magistrado Ponente: Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO. Bogotá D.C., cinco (5) de junio de dos mil ocho (2008). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por la magistrada Clara Inés Vargas Hernández y los magistrados Jaime Araújo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º, de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo proferido por Juzgado 22 Civil Municipal de Cali. I. ANTECEDENTES. La actora, Yohana Andrea Rivera, instauró acción de tutela contra SaludCoop E. P. S. por considerar vulnerados los derechos constitucionales a la salud y a la vida de su hijo Daniel Felipe Rivera. Hechos. La actora fundamentó sus pretensiones en los siguientes hechos: 1.- Manifestó que el día 14 de junio de 2005 llevó a su hijo Daniel Felipe, en ese entonces de cuatro meses de edad, por urgencias a la Clínica Santillana con síntomas de vómito, inapetencia, dolor en el abdomen y decaimiento. Dijo la peticionaria que el niño fue atendido por el pediatra Luis E. Botero quien diagnosticó otitis-gripal y le recetó amoxacilina 250 mg, acetaminofén jarabe y suero oral[1]. 2.-Expresó que al día siguiente tuvo que volver a la Clínica Santillana por cuanto la salud del niño en lugar de mejorar empeoraba. El niño, dijo, fue atendido por el mismo médico quien le repuso a la actora “que lo podía llevar todos los días y le iba a decir lo mismo[2].” Agregó la peticionaria que en vista de esta respuesta, había decidió llevar el niño de nuevo a la casa y esperó dos días más hasta que, según ella, al ver que el niño no presentaba mejoría alguna, resolvió acudir otra vez a la Clínica Santillana. 3.- Relató que el niño fue intervenido quirúrgicamente la noche del 17 de junio por el doctor Lotero, quien le realizó “una invaginación iliocólica, le unieron y cerraron la herida[3].” Adujó la peticionaria, que en su parecer este no era el procedimiento adecuado “por cuanto al niño se le despego la unión y luego se infectó[4].” El niño, agregó, duró un mes hospitalizado pero su abdomen continuó distendido “probablemente por los inadecuados cuidados que fueron proporcionados al niño, ya que la clínica no estaba en condiciones de atender a un bebé[5].” 4.- Narró que dado el grave estado de salud de su hijo, el día 22 de julio de 2005 fue remitido de urgencias a la Clínica Valle de Lilly. El 24 de julio, prosiguió, el doctor Diego Palta le practicó al niño la cirugía ileostomía, pero, previamente, tuvo que “hacerle un lavado quirúrgico para tratar la infección y trasfundirle sangre, por lo cual estuvo hospitalizado hasta el 21 de agosto de 2005[6].” 5.- Afirmó la actora que luego de dos semanas de haber sido intervenido, el niño presentó sangrado rectal durante una semana. Por ese motivo, resolvió llevar al niño por urgencias a la Fundación Santillana en donde nuevamente fue atendido por el doctor Luis E. Botero. Este doctor le diagnosticó otra vez gripa y, según la peticionaria, “no hizo ningún esfuerzo para llamar al cirujano pediatra, sólo respondió que era normal[7].” 6.-Dijo la peticionaria que al día siguiente el niño volvió a sangrar y lo llevó otra vez a la Clínica Santillana. El niño fue atendido por el mismo médico Botero quien le informó “que no había cirujano que atendiera al niño y además porque iba tarde (sic).” Añadió la actora que “las urgencias no tienen horario y eran sólo las 8:00 pm, lo único que hizo,” enfatizó, “fue pasarme al celular a un cirujano para que hablara con él[8].” 7.- Informó la actora que ante el estado de preocupación en que se encontraba por la salud de su hijo, había resuelto llamar al doctor Palta – el cirujano que había intervenido al niño en la clínica Valle de Lilly – de modo que le indicara qué podía hacer con el caso de su hijo “y salir de la incertidumbre y preocupación [en la] que como madre [se encontraba].” Según la accionante, el doctor Palta le respondió que “la Clínica ya no tenía ningún convenio con SaludCoop, aumentando [su] preocupación por la complicación que desde la primera intervención ha tenido que soportar [su] hijo, sin que a la fecha se vea una solución inmediata, para que tenga una recuperación adecuada, una atención digna y oportuna, que como se lo he manifestado en cada uno de los hechos antes relacionados, demuestra la negligencia y desinterés con que ha procedido la Entidad objeto de la tutela[9].” Solicitud de tutela. 8.- La actora solicitó que se ampararan los derechos constitucionales fundamentales de su hijo a la salud en conexión con la vida digna y se ordenara, en consecuencia, a la E. P. S. SaludCoop realizar los trámites pertinentes para que el niño fuera atendido por un cirujano pediatra. Pidió, igualmente, ordenar a la EPS SaludCoop que su hijo fuera internado en una clínica confiable – “como la del Valle de Lilly[10]” - a fin de que se dictaminara un diagnóstico apropiado y el niño no tuviera que “seguir soportando los dolores e incomodidades producidas por la infección que ha tenido[11]” lo cual, a su juicio, “ha[bía] impedido su normal desarrollo[12].” Pruebas 9.- En el expediente obran las siguientes pruebas: -Copia de fórmula médica firmada por el doctor Botero. (A folios 3, 4, 5.) -Fotocopia de los carnés y cédula de ciudadanía. (A folios 1 y 2). Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional 10.- Mediante auto fechado el día 5 de abril de 2006 el Magistrado Sustanciador resolvió que para mejor proveer en el asunto de la referencia requería información completa sobre la historia clínica del niño Daniel Felipe Rivera. Así las cosas, ordenó que por Secretaría de la Corporación se solicitara a la E. P. S. SaludCoop, a la Clínica Santillana y a la Clínica Valle de Lilly enviar copia completa de la historia clínica del niño Rivera Chaguendo. 11.- Por medio de auto emitido el día primero de septiembre de 2006, la Sala consideró que para solucionar el caso bajo examen se requería saber: (i) si a partir de la Historia Clínica del niño Daniel Felipe Rivera se podía constatar que el diagnóstico y los procedimientos aplicados al menor por la E. P. S. SaludCoop fueron oportunos, apropiados y si se agotaron todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las E. P. S. a sus usuarios para lograr la mejoría del menor; (ii) si se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido. Estimó la Sala, del mismo modo, que para abordar el estudio del caso concreto era preciso tener un informe completo y detallado sobre cuáles son las normas de orden legal y reglamentario así como los tratados internacionales aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional que regulan la atención en salud de los recién nacidos y menores. En vista de lo anterior, resolvió ordenar que por Secretaría General de la Corporación se oficiara a la Asociación Colombiana de Medicina, a la Sociedad Colombiana de Cirugía, a la Sociedad Colombiana de Gastroenterología, a la Sociedad Colombiana de Pediatría y a las Facultades de Medicina de las Universidades Javeriana, Nacional, Andes, Rosario para que rindieran concepto al respecto y decidió igualmente ordenar que por Secretaría General de la Corte Constitucional se oficiara al Ministerio de la Protección Social, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud para que informaran de modo detallado acerca de cuáles son las normas de orden legal y reglamentario así como los tratados internacionales aprobados por el Congreso de la República y ratificados por el Gobierno Nacional que regulan la atención en salud de los menores y recién nacidos. 12.- Mediante auto fechado el día 18 de septiembre de 2006, el Magistrado Sustanciador resolvió oficiar a la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica para que resolviera las preguntas formuladas en (i) y (ii) del auto de primero de septiembre. Universidad de los Andes Por medio de escrito presentado en las Secretaría de la Corporación el día 11 de septiembre de 2006 el doctor Armando Rojas Sánchez, Jefe de Cirugía Pediátrica de la Fundación Santafe de Bogotá presenta el siguiente concepto a nombre de la Universidad de los Andes. A continuación se transcribe el informe. “Conforme a su solicitud para emisión de concepto respecto a expediente de Tutela T1.247.553 ‘Acción de tutela instaurada por la señora Yohana Andrea Rivera contra Saludcoop EPS’; remitido a ustedes por la Corte Constitucional de la República y después de revisar la fotocopia del expediente en cuanto al acto médico quirúrgico, llego a la conclusión que la atención practicada al niño Daniel Felipe Rivera fue oportuna y apropiada; agotando los recursos físicos, científicos y profesionales ofrecidos por la E.P.S. cuando en la evolución postoperatoria fue remitido a otra institución para ofrecer mejor atención al menor. También se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del paciente desde el punto de vista quirúrgico.” (Subrayas dentro del texto original). Universidad del Rosario Mediante escrito presentado el día 11 de septiembre de 2006 en la Secretaría General de la Corte Constitucional el Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario puso a consideración de la Corte el concepto emitido por la doctora Patricia Granada de Prada, Pediatra de la Universidad del Rosario, que se transcribe a continuación. Frente a la pregunta relativa a si era posible verificar – a partir de la Historia Clínica del niño Daniel Felipe Rivera – que el diagnóstico y los procedimientos aplicados al menor por la E.P.S. fueron oportunos, apropiados y si se agotaron todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las EPS a sus usuarios para proteger la salud y la vida del menor, obtener su mejoría y no empeorar su estado de salud, dijo el informe: “En cuanto al diagnóstico se puede verificar en el registro de atención que se trata de un paciente de 4 meses de edad con cuadro clínico de obstrucción intestinal diagnosticado el 17 de junio del año 2005 con antecedentes de reingreso por consulta previa del día 14 de junio en que se diagnosticó gripa de acuerdo a los hechos referidos en el expediente que se adjuntó a este oficio. En referencia a la oportunidad y pertinencia así como a los recursos técnicos científicos y profesionales ofrecidos al paciente en la información aportada por la historia clínica, no se observa continuidad en el manejo, como tampoco se observa la adecuada aplicación de la referencia y contrarreferencia en consideración al antecedente quirúrgico por intususección de acuerdo al registro de atención del día 12 de septiembre del año 2005 (folios 25 y 26) puesto que desde el aspecto de calidad en la atención no se considera válida una valoración por la especialidad de cirugía pediátrica por vía telefónica, con antecedente de reconsulta.” Por las razones anteriormente expresadas la atención ofrecida no permite garantizar la protección de la salud y la vida del menor.” Respecto de la cuestión acerca de si se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a las que el menor fue sometido conceptuó: “Al respecto se observa en la historia clínica aportada que se trata de un paciente que a esta fecha con 8 meses de edad con antecedentes de resección intestinal Ileocólica por antecedente de invaginación intestinal y anastomosis termino Terminal con reintervención por peritonitis por dehiscencia de suturas quien consulta en fechas 9, 11 y 12 de septiembre de 2005 (Folio 25, 26, 27 y 28) donde se refiere cuadro clínico de astenia, palidez e inapetencia y en la última consulta con sagrado rectal y recibe valoración por pediatría con concepto telefónico del cirujano pediatra quien conceptúa que el sangrado es normal después de una cirugía de ese tipo. Ante la información referida previamente para esta atención y con el cuadro clínico del paciente no es posible observar un adecuado y cuidadoso seguimiento de estado de salud.” Universidad Nacional de Colombia El día 18 de septiembre de 2006 fue remitido a la Secretaría General de la Corte Constitucional el concepto presentado por el doctor Fernando Fierro Ávila, Coordinador de la Unidad Pediátrica del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. A continuación, se trascribe el concepto presentado. Respecto de la primera pregunta formulada, respondió lo siguiente: “[s]e puede verificar que si se prestó la atención oportuna, apropiada y se agotaron los recursos para proteger la salud y vida del menor. Los procedimientos quirúrgicos realizados estaban indicados en su momento, aunque se presentaron complicaciones previsibles, que también se manejaron de acuerdo al conocimiento médico actual.” Respecto de la segunda pregunta, el concepto responde lo siguiente: “Si, en este orden de ideas, se efectuó un adecuado y cuidadoso seguimiento del estado de salud del menor luego de las intervenciones quirúrgicas a que fue sometido.” Universidad Javeriana El día 15 de septiembre de 2006 remitió el Decano del Medio Universitario de la Universidad Javeriana, doctor Javier González Rodríguez. S.J, las conclusiones a las que llegó el Comité integrado por el Dr. Martín Gómez, Cirujano Pediatra, Dr. Gabriel Gómez, Cirujano General y el Dr. Alberto Martínez, Director del Departamento de Pediatría quienes estudiaron el caso médico y desde su especialidad resolvieron las inquietudes planteadas. De inmediato se reproduce el informe presentado por el Comité. “De la revisión documental se llegó a las siguientes conclusiones: 1. La Historia está foliada en desorden cronológico. 2. Las evoluciones clínicas se encuentran hechas a mano y muchas no tienen sello y/o firma ilegible para determinar qué profesional las realizó en la CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP. 3. No se encuentra el resultado de la anatomía patológica de la cirugía (resección del Intestino) realizada al paciente. ANALISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. En Consulta Externa, el paciente fue evaluado en 6 ocasiones en 5 meses. Del contenido de la historia se deduce que se encontraba en buen estado, excepto problemas menores. Su peso y talla mostraban excelente progreso. 2. El día 14 de julio de 2005 consulta por inapetencia, vómito e irritabilidad y le encuentran una posible otitis. Presente vómito y abdomen distendido. 3. El día 15 de julio solicita nueva consulta ante la persistencia de los síntomas (vómito, decaimiento). Como resultado de esta continúan el mismo manejo y diagnostican una sinusitis sin que se aporte ningún sustento del diagnóstico. 4. El día 17 de julio de 2005 se hospitaliza al paciente en la CORPORACIÓN IPS SALUDCOOP, por presentar según consta en la historia, cuatro días de astenia, adinamia, vómito y deposiciones con sangre. Es evaluado por Cirugía Pediátrica refiriendo que ha presentado cuadro de 4 días de duración con distensión abdominal y en 2 ocasiones deposición con sangre Los síntomas sugieren una invaginación intestinal la cual requiere de cirugía inmediata (invaginación = obstrucción intestinal y compromiso de la viabilidad intestinal). 5. Al examen físico de ingreso al Hospital de SALUDCOOP, refieren signos de peritonitis (‘peritonismo (+)’). 6. El paciente es llevado a salas de cirugía e intervenido encontrándose una invaginación del intestino (ileo cólica) que no puede ser desinvaginada. El intestino presenta signos de necrosis y se realiza resección de la parte afectada uniendo los extremos en sutura término Terminal (se retira la parte dañada y se unen las buenas). Se resecó el íleo, ciego, y colón derecho. 7. El día 18 de julio de 2005 en el primer día del post-operatorio en una de las evoluciones (con firma y sin sello) se comenta...’si sería prudente dejarlo en ese nivel. La pregunta se la hace el pediatra de turno (‘Dr. Botero’) quien dice ‘sí, siempre que no existan signos de infección peritoneal’… 8. En los días posteriores, del 19 al 22 de julio, la evolución fue irregular. El paciente presentó múltiples desequilibrios en la hidratación y persistieron síntomas de dolor abdominal y palidez, agregándose cuadro anémico importante. Se ordenó transfusión de sangre lo cual fue imposible realizar por oclusión de catéter. 9. El día 22 presentó aumento de los síntomas previos y dada la gravedad del estado del paciente se decidió su traslado a la Unidad de Cuidado Intensivo de la Clínica Valle de Lilly. El paciente recibió tratamiento con antibióticos. En la Fundación Valle de Lilly 1. El paciente ingresa a la Unidad de Cuidado Intensivo el día 22 de julio/05, a las 6:50 PM. Se lo estabiliza y se corrige anemia e hipoalbuminemia (niveles muy bajos de proteínas en la sangre) para poder realizar nueva exploración de abdomen, porque aparentemente presenta complicaciones de la primera cirugía (posible obstrucción del intestino). 2. El día 24 de julio/05 se lleva a cirugía. Se encuentra peritonitis generalizada por dehiscencia de suturas (salida de material intestinal por la unión de las dos porciones del intestino suturadas) de la anastomosis practicada el 17 de julio. Se realiza ileostomía (abocar el intestino a la pared abdominal) para tratar la complicación intestinal. 3. El paciente requiere nuevos antibióticos, y manejo con ventilación asistida ya que se encontraba en sepsis o infección generalizada a partir de la peritonitis. Un nuevo cambio de antibióticos se produce al salir el resultado de los cultivos del líquido peritoneal el 27 de julio/05. 4. El 28 de julio/05 se traslada a Cuidado Intermedio por mejoría y el 29 presenta nueva complicación abdominal por lo cual es intervenido nuevamente el 30 de julio/05, por presentar peritonitis residual. 5. El manejo de la ileostomía y el aporte nutricional es exitoso. El paciente recupera el peso y se controla la infección por bacterias y hongos. 6. El 4 de agosto/05 se traslada a piso en fase de recuperación. 7. En agosto 21/05 se le da salida de la Fundación Valle de Lilly con un peso de 8.090 GM para control por los diversos especialistas que lo atendían (cirugía pediátrica, nutrición pediátrica, fisioterapia, pediatría). 8. El 30 de agosto/05, en control, por cirugía pediátrica, se encuentra de buen estado con peso de 8.135 gramos y se le recomienda volver en tres semanas para el cierre de la ileostomia. 9. No hay más registros en la Fundación Valle de Lilly. En SALUDCOOP 1. Septiembre 9/05, el paciente consulta por gripa. Le formulan Acetaminofen. Llama la atención que presenta un peso de 7.6 kg, muy bajo en relación al último control de la F. Valle de Lilly. La Historia no hace ninguna referencia a este punto. 2. El día 11 de septiembre/05 consulta nuevamente por sangrado de la ileostomia y diagnostican anemia. 3. El 12 de septiembre/05 consulta por persistir sangrado intestinal. Se comunica telefónicamente al Cirujano Pediatra y este afirma que la ‘secreción con sangre es debida al problema que motivó la cirugía. Indica que debe mejorar la técnica del manejo de la ileostomonía y que debe usar bolsas especiales para esto.’ Da recomendaciones dietéticas. 4. El 23 de septiembre el paciente consulta de nuevo. Su peso es de 7.2 Kg. Con una pérdida de 900 gramos en 9 días y una temperatura críticamente baja (34º C). El médico tratante clasifica los síntomas como de intoxicación por antigripales. 5. El día 24 de septiembre/05, a las 6:30 minutos el paciente regresa, sin signos vitales. CONCLUSIONES DEL ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLÍNICA Según fotocopias estudiadas: 1. Se trata de un niño Daniel Felipe Rivera Chaguado que asistió a sus controles iniciales de los primeros meses del año 2005. Se encontraba en ese momento en un desarrollo en peso y talla en los estándares más altos (eso muestran 6 controles). 2. El día 14 y 15 de julio/05, presenta una sintomatología de vómito y posteriormente de deposición con sangre. Fue tratada inicialmente como cuadro respiratorio y que culmina con una diagnóstico de obstrucción intestinal por invaginación. No refieren un examen de ecografía abdominal en la Historia, lo cual hubiera sido pertinente para el diagnóstico temprano de la invaginación que encuentran el día 17, cuando le practican una cirugía abdominal. / En la cirugía se determina la necesidad de resecar el ciego ileon y colon derecho por lo cual se concluye que el diagnóstico de invaginación fue tardío. / No se conoce el nivel de atención de la institución SALUDCOOP IPS pero tratándose de un paciente con un diagnóstico tardío de invaginación y daño intestinal con severo desequilibrio requería de ser manejado en una Unidad de Cuidado Intensivo. 3. No adjuntan la patología de la parte del intestino resecada para establecer el grado de compromiso. 4. La remisión a la Unidad de Cuidado Intensivo de la FUNDACIÓN VALLE DE LILLY se hace en condiciones tardías muy críticas tanto que con diagnóstico de obstrucción intestinal o abdomen aguda que requería cirugía fue necesario estabilizar niño para practicarle nueva laparotomía donde encuentran peritonitis generalizada por daño en las suturas (dehiscencia) y septicemia (infección generalizada). Fue necesario abocar el intestino delgado (ileostomia) para tratar la complicación. 5. Se realiza un gran esfuerzo tecnológico para la recuperación del niño que es dado de alta y en un control de 30 de agosto en la Fundación se sugiere el cierre de la ileostomia con tres semanas. 6. En las siguientes consultas realizadas en SALUDCOOP en el mes de septiembre/05 llamó la atención que había bajado de peso, más de 400 gramos, se encontraba anémico y recomendaban el uso de bolsas especiales para ileostomia. 7. Se deduce que el control de ileostomia no estaba siendo el más adecuado ya que era evidente la pérdida de peso, el sangrado por el intestino y no es posible establecer quien proporcionaba el cuidado y los elementos para que tuviera éxito el tratamiento. 8. La consulta del día 23, previa al fallecimiento del paciente, demuestra una situación crítica ya que el peso referido es de 7.2 Kg. por debajo del referido en agosto 30 con una temperatura muy baja que denotaba una situación deteriorada y con el antecedente de sangrado intestinal hubiera sido prudente hospitalizar al paciente dados los antecedentes y la patología. 9. El paciente ha debido ser manejado por un grupo multidisciplinario experto en el tema y preferiblemente donde se había realizado el procedimiento con éxito, es decir, en la Fundación Valle de Lilly, donde estuvo hospitalizado y había salido con buen pronóstico. De esta forma, es posible que se hubieran previsto las complicaciones derivadas de un manejo inadecuado de la ileostomía que generó problemas nutricionales agudos y que contribuyeron al detrimento de la condición física del paciente, hasta su fallecimiento. Como conclusión, el diagnóstico de invaginación fue tardío. El procedimiento aplicado fue adecuado pero por la gravedad de la patología el postoperatorio ha debido ser manejado en una Unidad de Cuidado Intensivo, lo cual se hizo tardíamente. En la Unidad de Cuidado Intensivo de la Fundación Valle de Lilly se cumplieron los manejos científicos y profesionales y como resultado se recató al paciente de una grave condición. En los controles posteriores a su salida de la Fundación Valle de Lilly se falló en ofrecer los recursos profesionales y técnicos que requería la ostomía como bolsa, dietas, etc.) para dar un manejo integral y prever el estado de desnutrición y las demás complicaciones que sobrevienen a raíz de la ileostomía y que seguramente contribuyeron a la muerte del paciente.” Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica El día 27 de septiembre de 2005 se presentó en la Secretaría General de la Corte Constitucional un escrito mediante el cual el Secretario Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica, dr. Germán Mogollón Cruz, solicita una prórroga para presentar el concepto. A continuación se transcribe la solicitud. “Considerando la gravedad de las implicaciones médico legales que se vislumbran en la historia clínica del niño Daniel Felipe Rivera solicito a Usted nos de una prórroga de cinco días para dar respuesta a los interrogantes formulados en el oficio OPTB345 de 2006, ya que el caso está siendo evaluado por varios de nuestros académicos.” Mediante comunicación presentada en la Secretaría de la Corte Constitucional el día 4 de octubre de 2006 el dr. Germán Mogollón Cruz, Secretario Ejecutivo de la Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica, somete a consideración de la Sala el siguiente documento que se transcribe a continuación: “Dado que nuestra competencia como sociedad de cirugía Pediátrica y entendiendo que hemos recibido también entrenamiento en clínica Pediátrica, nos limitaremos a dar concepto sobre lo pertinente al área de Cirugía Pediátrica sin olvidar el manejo integral del paciente. Ponemos en su consideración de su señoría que las intervenciones hechas por el servicio de Pediatría, no quirúrgicas, sean evaluadas por el área de Clínica Pediátrica, para que sean ellos quienes emitan un concepto técnico científico respecto al manejo que se realizó antes y después de que el área quirúrgica se hiciese cargo del paciente. Consideramos que el tratamiento quirúrgico y el seguimiento pos operatorio inmediato brindado por cada uno de los cirujanos pediatras a la luz del entendimiento de nuestra especialidad se ajusta a la Lex Artis de la medicina en toda su extensión. Queriendo hacer una observación puntual en cuanto al consentimiento informado, folio 80, donde se debería indagar el motivo para dejar espacios en blanco que se justificarían en el momento del in suceso por urgencia de practicar la intervención quirúrgica cuyo fin primordial era preservar la vida del menor en mención. Respondiendo así al cuestionamiento formulado podemos conceptuar que si bien es cierto que desconocemos los recursos técnico científicos con que cuenta la EPS Saludcoop en dicha ciudad. Consideramos que el paciente fue atendido las veces que lo requirió, que una vez se inició y se finalizó el tratamiento por cirugía pediátrica el diagnóstico y tratamiento aplicados al menor fueron oportunos, apropiados, agotando todos los recursos físicos, científicos y profesionales que ofrecen las E.P.S. a sus usuarios para proteger la salud y vida del menor. Haciendo referencia a que el cirujano pediatra valoró el paciente en cuanto lo solicitó el profesional de turno, realizando los procedimientos quirúrgicos indicados e iniciando el manejo integral del paciente en cuanto a nutrición, soporte hidroelectrolitico, oxigenación, antibiótico, terapia, evolución diaria, soporte en ayudas diagnosticadas de laboratorio y radiológicas, utilizando terapia transfusional y remisión al 3er nivel de complejidad dada la evolución tórpida para soporte en unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y reintervención quirúrgica. En las tres intervenciones quirúrgicas se realizó el seguimiento adecuado y cuidadoso del estado del menor, pudiendo controlar en forma eficiente complicaciones propias de la enfermedad. Obteniendo así mejoría del estado de salud inherente a la enfermedad de base, corroborada con evolución satisfactoria hasta alta de la institución, ganancia de peso y plan ambulatorio de programación de cirugía cierre de ileostomia en 3 semanas. 30/08/2006. Respecto a lo referenciado en fechas posteriores, sugerimos que la valoración y conducta tomada por los médicos tratantes, pediatras clínicos, sea conceptuado por miembros de la Sociedad Colombiana de Pediatría.” Intervención de la entidad demandada. 13.- Mediante escrito allegado a la Secretaría del Juzgado 28 Civil Municipal de Cali, la entidad demandada contestó la demanda de tutela en los siguientes términos. Dijo la apoderada judicial de SaludCoop E.P.S. que el menor Daniel Felipe Rivera se encontraba efectivamente afiliado al Sistema General de Seguridad en Salud en el Régimen Contributivo “a través de SaludCoop E.P.S. en calidad de Beneficiario desde le 2/8/2005.” Manifestó que se encontraba al día en los pagos y contaba con 103 semanas de cotización. Expresó que el menor había presentado “un cuadro de invaginación intestinal operado por el Dr. Lotero en la clínica Santillana con complicación de herida quirúrgica y dehiscencia de suturas por lo cual se remite a la fundación Valle de Lilly donde le realizaron ileostomía y controles.” Afirmó, a renglón seguido, que consideraba improcedente la acción de tutela en el caso bajo examen por cuanto “SaludCoop E.P.S. le ha brindado todos los servicios que el menor ha requerido, y toda la atención brindada se encuentra en el POS.” Adujo la entidad demandada que no existía negativa de la E. P. S. para la autorización de lo requerido por la demandante “pues lo solicitado se encuentra en el listado de servicios de salud que presta el Plan Obligatorio de Salud.” Pide al Juzgado declararse inhibido para fallar la tutela en el presente caso toda vez que “de acuerdo con lo estipulado en el presente escrito SaludCoop E. P. S. NUNCA ha desconocido derecho alguno por parte del accionante.” Sentencias objeto de revisión. Informe de Asistente Judicial 14.- A folio 21 del expediente aparece un informe de asistente judicial del Juzgado 28 Civil Municipal de Cali en donde se afirma lo siguiente: “Bajo la gravedad de juramento informando a la señora Juez, que en el día de hoy septiembre 23 del presente año [2005] me comuniqué al TEL. 513 00 81 suministrado por la señora Yohana Andrea Rivera Ch. Accionante, la cual (sic) me informaron que la misma (sic) no se encontraba, era su lugar de trabajo (sic) no se había presentado a laborar porque por el día sábado su hijo había fallecido, confirmándome en la empresa que le habían comunicado verbalmente que la tutela le había correspondido por reparto a éste Juzgado y debía presentarse en el menor tiempo posible. Reiteradas veces se ha llamado pero no ha sido posible que se acerque al Juzgado.” Juzgado 28 Civil Municipal de Cali 15.- A folio 26 del expediente, en el acápite de la sentencia correspondiente a los fundamentos legales, aduce el Despacho lo siguiente: “[l]amentablemente el Despacho a través de comunicación telefónica con la empresa en donde labora la madre del pequeño tuvo conocimiento del fallecimiento de éste, aunque no obra prueba que en estricto sentido permite demostrarlo, como lo es, el certificado de defunción, en este evento en tratándose de un trámite como el que nos ocupa que es breve y sumario, que no está sujeto a excesivos formalismos, considera la instancia que esa información unida al comportamiento, digámoslo así procesal de la madre del infante, que nunca atendió los llamados del Despacho para que se presentara, son suficientes para tenerlo como un hecho cierto, por manera que habiendo dejado de existir el titular del derecho cuya protección se pretende por esta vía, es evidente que la presente acción no está llamada a prosperar, por cuanto la medida a adoptar carecería de objeto, así lo señala con claridad meridiana la Sentencia T-699-96.” En razón de lo anterior, el Juzgado 28 Civil Municipal de Cali resuelve no conceder la tutela interpuesta contra SaludCoop E. P. S. por la señora Yohana Andrea Rivera en representación de su hijo menor de edad Daniel Felipe Rivera. Revisión por la Corte Constitucional. Remitido el expediente a esta Corporación, mediante auto de la Sala de Selección número doce (12) dispuso su revisión por la Corte Constitucional el día 15 de diciembre de 2005. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. Competencia. 1.- Esta Corte es competente para revisar los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes. Presentación del caso y problemas jurídicos objeto de estudio. 2.- La peticionaria, Yohana Andrea Rivera, quien actuó en representación de su hijo de siete meses de edad, Daniel Felipe Rivera, solicitó el amparo de los derechos constitucionales fundamentales del niño a la salud en conexión con la vida digna presuntamente vulnerados por la E. P. S. SaludCoop al no prestarle atención oportuna y adecuada al menor por parte de personal idóneo y capacitado y al abstenerse de tratar los padecimientos sufridos por el niño de modo adecuado así como de hacer el debido seguimiento de los procedimientos practicados sobre el infante. La entidad demandada respondió a la solicitud de amparo afirmando que la tutela no era procedente pues había prestado en todo momento la atención requerida por el infante, procedimientos todos ellos incluidos en el POS. Estimó, SaludCoop E. P. S. que no había desconocido de ninguna manera los derechos constitucionales fundamentales del niño. El Juzgado de instancia decidió no conceder el amparo solicitado, por cuanto mediante informe de asistente judicial se supo que el niño Daniel Felipe Rivera había fallecido. El Despacho intentó comunicarse en varias oportunidades con la madre pero sus esfuerzos fueron infructuosos de manera que dio por sentado que la muerte del niño había acaecido efectivamente y estimó que carecía de objeto seguir adelante con el trámite de la acción. Improcedencia de la acción de tutela por la carencia actual de objeto 3.- En este lugar, estima la Sala pertinente referirse a la improcedencia de la tutela por la carencia actual de objeto y, en esa misma línea, explicar por qué si bien es cierto en el caso concreto se verificó carencia actual de objeto, la Corte puede pronunciarse y es competente para amparar la dimensión objetiva de los derechos conculcados así como para establecer las respectivas medidas de protección. En varias ocasiones ha dicho la Corte Constitucional que en aquellas contingencias en las cuales los supuestos de hecho que daban lugar a la eventual amenaza de violación o violación de derechos constitucionales fundamentales han cesado, desaparecen o se superan, deja de existir objeto jurídico respecto del cual la o el juez constitucional pueda adoptar decisión alguna por cuanto el propósito de la acción de tutela consiste justamente en garantizar la protección cierta y efectiva del derecho y bajo esas circunstancias “la orden que profiera el [o la] juez, cuyo objetivo constitucional era la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, carecerá de sentido, eficacia, inmediatez y justificación[13].” 4.- La Corte ha dicho, asimismo, que para declarar la carencia actual de objeto es preciso constatar que ésta haya tenido lugar dentro del proceso respectivo y haya podido ser verificada por la autoridad judicial. Se requiere de igual modo establecer el momento procesal en el que se presentó por cuanto de estos aspectos dependerá que “no obstante se haya producido tal cesación, se exija a los jueces constitucionales de instancia pronunciamiento de fondo que deberá estar conforme al ordenamiento jurídico y el sentido dado por el intérprete constitucional frente a la situación en consideración. Por ello, tanto el juez de segunda instancia en el trámite de la tutela como la Corte Constitucional en el trámite de revisión, no obstante encontrar que el hecho haya sido superado, si al verificar el trámite precedente se establece que con base en el acervo probatorio existente a ese momento y los fundamentos jurídicos y jurisprudenciales aplicables al caso, el juez ha debido conceder o negar el amparo solicitado y no lo hizo, debe procederse a revocar la providencia materia de revisión, aunque se declare la carencia actual de objeto, porque no es jurídicamente viable confirmar un fallo contrario al ordenamiento superior[14].” 5.- En ese orden, ha distinguido la Corte al menos dos hipótesis. Cuando el supuesto de hecho que da origen al proceso de tutela cesa, desaparece o se supera (i) antes de iniciarse el proceso ante los jueces de instancia o en el transcurso del mismo (ii) estando en curso el proceso de Revisión ante la Corte Constitucional. En el primer evento, la Sala de Revisión no puede exigir de los jueces de instancia un proceder diferente y ha de orientarse, en consecuencia, a confirmar el fallo revisado “quedando a salvo la posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una declaración adicional relacionada con la materia[15].” En el segundo, cuando la respectiva Sala de Revisión de la Corte Constitucional advierte que los jueces de instancia han debido conceder el amparo solicitado y no lo hubieren hecho, entonces aquella revocará los fallos objeto de examen y concederá la tutela sin importar que no se proceda a impartir orden alguna[16]. 6.- Como se desprende de los hechos relatados en los antecedentes de la presente sentencia, la muerte del niño se presentó cuando se tramitaba la primera instancia, razón por la cual prima facie la Corte tendría que confirmar el fallo revisado por carencia actual de objeto. No obstante, a partir de las pruebas y de las circunstancias que obran en el expediente puede deducirse que en el caso sub judice se produjo un desconocimiento, protuberante, de derechos constitucionales fundamentales. De una parte, se violaron los derechos del niño a la salud, a la vida, a la dignidad y a la integridad personal. La sentencia de instancia desconoció que en el asunto sub judice también se infringieron los derechos constitucionales de la madre y más concretamente sus derechos a (i) elegir la IPS que podía prestar un servicio de salud de mayor calidad y eficacia dados los padecimientos sufridos por el niño y la necesidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud; (ii) optar por la maternidad, (iii) conformar una familia; (iv) recibir una protección especial del Estado al ser madre cabeza de familia, (v) a la integridad personal, a la dignidad humana y al libre desarrollo de la personalidad. Dado que por vía de tutela ya no resulta factible proteger la dimensión subjetiva de los derechos desconocidos, adquiere importancia la necesidad de amparar su dimensión objetiva y, de esta manera, contribuir a realzar la trascendencia que tienen los derechos constitucionales en el ordenamiento jurídico colombiano –en especial los derechos fundamentales de los niños y de las niñas - y las obligaciones que respecto de la garantía de protección de estos derechos radican en cabeza de las autoridades estatales tanto como de los particulares, especialmente cuando ésos últimos se encuentran comprometidos con la prestación de servicios públicos –verbigracia, educación y salud -. Por consiguiente, en el caso concreto debe la Sala proceder a revocar la sentencia de única instancia y a impartir las órdenes tendientes a proteger la dimensión objetiva del derecho constitucional a la salud y de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y de las niñas. 7.- Ahora bien, en relación con la reparación de aquellas lesiones derivadas de la afectación de la dimensión subjetiva de los derechos de la madre, se abstendrá la Sala de establecer en la presente sentencia lo referente a si en el caso concreto se presentó o no responsabilidad civil, penal, ética, médica o de cualquier otra índole. Estos asuntos deben ser resueltos en las instancias competentes. Como se sabe, en sede de tutela se busca evitar el desconocimiento del derecho y cuando ello no resulta factible, por cuanto el daño se ha consumado – como ocurrió en el caso bajo examen – entonces debe protegerse la dimensión objetiva de los derechos violados. No se busca, por consiguiente, reparar el daño que como tal sufre el sujeto con ocasión del desconocimiento de sus derechos constitucionales – para efectos de lo cual existen las acciones pertinentes por la vía ordinaria -. Se pretende, más bien, evitar que estas situaciones de violación protuberante y generalizada de derechos se repitan adoptando medidas que, en suma, pretenden la protección de los derechos constitucionales fundamentales. Por lo anterior, la Sala destacará en la presente sentencia la dimensión objetiva de los derechos constitucionales fundamentales, en general, y subrayará, en particular, el estrecho nexo existente entre la efectividad del derecho constitucional a la salud así como entre la vigencia de los derechos constitucionales fundamentales de los niños y de las niñas y la necesidad de que el Estado – y los particulares comprometidos con la debida realización de tales derechos - desplieguen un conjunto de actuaciones, tareas o actividades orientadas a garantizar las condiciones de posibilidad para que estos derechos gocen de plena protección. En ese orden: (i) Se referirá la Sala a la doble perspectiva desde la que se aborda la salud en la Constitución colombiana: como servicio público y como derecho constitucional. Así mismo, reiterará la jurisprudencia constitucional respecto del contenido y alcances del derecho constitucional a la salud y subrayará, en especial, la protección reforzada que le confiere el ordenamiento constitucional a los derechos fundamentales de las niñas y de los niños, dentro de los cuales, el derecho a gozar de una vida en condiciones de calidad y de dignidad, libre de enfermedades, de padecimientos y de maltratos cobra una especial relevancia. (ii) Acentuará la importancia que adquiere en el caso sub judice la posición de garante del Estado estrechamente conectada con la dimensión objetiva de los derechos constitucionales. (iii) Con fundamento en las consideraciones que anteceden, examinará el caso concreto. La doble perspectiva desde la que se aborda la salud en la Constitución Nacional: como servicio público y como derecho constitucional. 8.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional y servicio público[17]-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[18]. En este orden, el artículo 49 de la Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución[19]. “Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.” 9.- Con todo, se ha explicado por parte de la Corte Constitucional que la salud es también un derecho constitucional[20] y le corresponde al Estado, tanto como a los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud, desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a garantizar el debido amparo de este derecho cuyo contenido ha sido paulatinamente precisado por la jurisprudencia constitucional, como tendrá la Sala ocasión de indicar más adelante. 10.- Ahora bien, ha acentuado la Corporación asimismo que la salud no es un derecho cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también el amparo de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. 11.- De otra parte, al igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho constitucional a la salud tiene la estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa medida, supone una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser precisada por el intérprete, verbigracia, mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela. Justo en esa misma línea argumentativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía de tutela del derecho a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. 12.- A su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que o bien se trata de un sujeto que merece especial protección constitucional (niños y niñas, población carcelaria, tercera edad, personas que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o bien se trata de una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y de suficiente relevancia constitucional, que permitan concluir cómo la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho constitucional a la salud dentro de un Estado Social y Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser amparado en sede de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación. 13.- No resulta pues razón suficiente, en caso de presentarse las situaciones descritas, que a las personas se les prive de reclamar y, de esta suerte, se les impida acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho de no tener cómo asumir su costo. De un lado, esta Corporación ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (C. N. arts 13 y 49)”[21]. De otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha obligación. Contenido y alcances del derecho constitucional a la salud. Reiteración de jurisprudencia 14.- En precedencia se indicó, que el derecho constitucional a la salud, tal como sucede con otros derechos constitucionales, tiene una estructura normativa de principio o mandato de optimización y por ello le subyace una doble indeterminación normativa y estructural que debe ser precisada por quien ejerce la labor de fijar el sentido y alcance de este derecho. La Corte mediante su jurisprudencia ha contribuido a precisar las prestaciones que definen el derecho constitucional a la salud y se ha valido para estos propósitos de los documentos internacionales de protección encaminados - como lo dispone el artículo 93 superior - a complementar y a fortalecer la protección interna de los derechos constitucionales. En relación con el derecho a la salud, tiene particular importancia el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos que en su párrafo 1º ordena: ‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’. El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene, por su parte, una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” La Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales prevé, a su turno, que el derecho a la salud entraña la existencia de cuatro elementos, sin los cuales no podría garantizarse la efectividad de dicho derecho, ellos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En relación con la calidad, se ha sostenido que los establecimientos, bienes y servicios de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino “…también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.”[22] 15.- En armonía con lo anterior, puede afirmarse que un componente determinante del derecho constitucional a la salud es la calidad del servicio público de salud estrechamente conectada con la vigencia del principio de continuidad en la prestación de este servicio y guarda, a su turno, un nexo inescindible con los principios de integridad (o principio de integralidad), de eficacia, de eficiencia, de universalidad y de confianza legítima. En desarrollo de los principios mencionados, la Corte Constitucional ha determinado que la garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud tiene por objeto asegurar una ininterrumpida, constante y permanente prestación de tal servicio con el fin de ofrecer a las personas la posibilidad de vivir una vida digna y de calidad, libre, en la medida de lo factible, de los padecimientos o sufrimientos que sobrevienen con las enfermedades. 16.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la paciente[23]. 17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tra...