Sentencia T-560 de 2013

T-560-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-560/13 LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-Procedimiento El procedimiento de naturaleza judicial inicia con la presentación de una solicitud informal, sin necesidad de apoderado, en la cual se deben sintetizar los hechos que originan el conflicto, la petición a resolver y el lugar de notificación de las partes. Dentro de los 10 días siguientes a la radicación del oficio se dicta fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los tres días siguientes. El trámite debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes. De lo anterior, la Sala observa que, en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional. COSA JUZGADA EN TUTELA-Inexistencia por cuanto se presentan hechos nuevos/ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Inexistencia por cuanto se presentan hechos nuevos La cosa juzgada puede descartarse en casos donde aparezcan nuevas circunstancias fácticas o jurídicas que varíen sustancialmente la pretensión, o por el hecho de que la jurisdicción constitucional, al conocer de la primera acción de tutela, no se haya pronunciado realmente sobre un de los pedimentos del accionante. DERECHO A LA SALUD-Mecanismos esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad según Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales La salud como un derecho fundamental además de implicar la obligatoriedad de cubrir los procedimientos, tratamientos y medicamentos necesarios para salvaguardad la vida en condiciones dignas, incluye otros elementos necesarios para la prestación material del servicio y el acceso real a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud y otras prestaciones. Justamente, sobre las posibilidades reales y materiales de acceso a la salud, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU en la Observación General 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, explicó que éste es un derecho humano fundamental que en todas sus formas y a todos los niveles, abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Dimensiones Respecto a la accesibilidad, ésta presenta cuatro dimensiones superpuestas, a saber: (i) no discriminación; (ii) accesibilidad física; (iii) accesibilidad económica; y (iv) acceso a la información. Por vía de tutela, la Corte ha aplicado estos criterios generales en diferentes facetas del derecho a la salud con el fin de proteger las condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al sistema. Por ejemplo, la accesibilidad física y la accesibilidad económica se han adoptado como parámetros de análisis, cuando un usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de residencia, el cual supone gastos de transporte, estadía o acompañante que él no puede costear. En principio, el paciente y su familia son los responsables de procurar los medios para asistir a los servicios médicos programados. Sin embargo, cuando carecen de recursos suficientes para sufragar los costos que implica el traslado, esta Corte ha interpretado que el acceso a un servicio de salud en una zona geográfica diferente a la de residencia, no puede ser obstaculizado por razones de tipo económico, pues teniendo presente que el transporte se convierte en un medio para obtener los servicios que un paciente requiere, así no sea estrictamente una prestación médica, debe ser garantizado a la luz del principio de integralidad, corolario que informa el Sistema General de Seguridad Social. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Inclusión de transporte en ambulancia para traslado de pacientes, según Acuerdo 029/11 CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales Las reglas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación para analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde se solicita a las EPS o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han sido recogidas a través de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse como sigue: (i) que el procedimiento o tratamiento sea imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona; (ii) que se encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado el servicio, y finalmente (iii) que pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario, por ejemplo ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal especializado. SERVICIO DE TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Inclusión en el Plan Obligatorio de Salud bajo ciertas condiciones Armonizado a las reglas jurisprudenciales, corresponde el juez de tutela evaluar si el requerimiento del servicio de transporte es pertinente y necesario con referencia a los supuestos fácticos y la situación particular de quien lo solicita. Esto, con el fin de garantizar que el medio de desplazamiento elegido sea adecuado, digno y se compadezca con la condición de salud particular, pues no todo tipo de transporte resulta idóneo para preservar el bienestar del paciente en la totalidad de los casos, o incluso, puede resultar peligroso, por la falta de acondicionamiento de los vehículos o por la propia masividad de su uso. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba La situación económica del afiliado y su familia, la Corte Constitucional ha indicado que pueden emplearse todos los medios probatorios consagrados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que su aplicación sea compatible con la naturaleza de la acción de tutela. En tal sentido, frente a la prueba de la falta de recursos para asumir el traslado, se “ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá demostrar lo contrario”.Esta dinámica de inversión probatoria, obedece a la aptitud que en este caso tienen los accionados- EPS y ARS- de controvertir las negaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica, como quiera que estas entidades conservan en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados. Por tal razón, la inactividad procesal de estas entidades al respecto, hace que las aseveraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de su falta de recursos. PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA FRENTE A PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN INSCRITAS EN EL SISBEN ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de contratar servicios médicos con IPS cercanas a las ciudades de residencia de los usuarios Considerando el límite constitucional que tienen las EPS a su libertad de contratación con IPS y su deber de ofrecer una red de servicios con la suficiente amplitud y variedad en zonas cercanas a la residencia de los pacientes, la inexistencia de posibilidades reales y razonables de que la EPS pueda prestar los servicios en dicho lugar, no se presenta en este caso, toda vez que existen entidades asistenciales que suministran la atención requerida, y además, la EPS tiene contratos con las mismas. Contando con dicha disponibilidad, en lugar de obligar a los accionantes a trasladarse a Bogotá, la demandada debe brindarles el servicio en Yopal, y solo si no hay IPS que puedan prestar los servicios en la capital del Casanare, entendiendo por esto inexistencia de infraestructura, la accionada podrá remitir a los pacientes al lugar más cercano que cuente con la capacidad técnica y humana para atenderles, desde luego suministrándoles todos los gastos por traslado y alojamiento. DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Vulneración por EPS al autorizar tratamiento en otra ciudad y sin el cubrimiento de gastos de transporte a pesar de tener IPS en el lugar de su residencia, imponiendo así barreras que impiden acceder al servicio de salud que requiere con necesidad DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Caso en que al accionante se le autorizó transporte en bus intermunicipal pero por su avanzado deterioro en la salud, solicita autorización para traslado en taxi a sitio distinto a su lugar de residencia para tratamiento de hemodiálisis DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice tratamiento en IPS dentro de la ciudad de residencia, solo si no hay IPS que puedan prestar los servicios, será remitido a un lugar cercano cubriendo gastos por transporte y alojamiento DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice transporte en taxi con acompañante para tratamiento de diálisis Referencia: expedientes acumulados T-3.863.107 y T- 3.869.555 Acciones de tutela instauradas por Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras de Mora, y José Rafael Quiroz Herazo contra HumanaVivir EPS- S y Comparta EPS-S, respectivamente. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá, D.C., veintidós (22) de agosto de dos mil trece (2013). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente, SENTENCIA Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Primero Penal Municipal de Yopal- Casanare- el 9 de enero de 2013, respecto de la acción de tutela presentada por Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras de Mora contra HumanaVivir EPS-S; y por el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Corozal- Sucre- el 14 de septiembre de 2012, respecto de la acción de tutela presentada por José Rafael Quiróz Herazo contra Comparta EPS- S. Mediante auto del 24 de abril de 2013, la Sala de Selección Número Cuatro de la Corte Constitucional resolvió seleccionar para su revisión los expedientes de la referencia y acumularlos entre sí, para que fueran decididos en una misma sentencia, si así lo consideraba la Sala de Revisión. Para esta Sala procede la acumulación decretada por la Sala de Selección, por cuanto existe identidad en los supuestos que motivan las dos acciones y afinidad en las pretensiones, y en razón a ello se producirá un solo fallo para decidirlos. Considerando tal unidad de materia, la Sala procederá a exponer abreviadamente los antecedentes y las decisiones judiciales de los plenarios. I. ANTECEDENTES 1.1. Expediente T-3.863.107. Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras de Mora contra HumanaVivir EPS- S. El 19 de diciembre de 2012, los señores Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras instauraron acción de tutela contra HumanaVivir EPS-S, aduciendo que la falta de contratación de la entidad con una IPS cercana a su domicilio para garantizar la prestación de los servicios médicos ordenados o, subsidiariamente, la falta de suministro de transporte, vulnera sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. 1.1.1. Hechos relevantes a) Desde el 24 de abril de 2013[1], los accionantes se encuentran afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, y su Empresa Promotora de Salud es HumanaVivir o Human Heart[2], en la ciudad de Yopal. b) En los meses de noviembre y diciembre del 2012, a la señora Contreras de Mora le fueron ordenadas dos consultas por medicina especializada en Neurología y Dermatología, y un examen de ultrasonografía de abdomen[3], como consecuencia de un diagnóstico por hidrocefália y un hallazgo de lesión maligna hiperpigmentada sobreelevada en la región maxilar izquierda. c) Por su parte, en el mes de diciembre de 2012, al señor Mora Gereda le fue ordenado un procedimiento para extracción del cristalino con implante de lente intraocular, diversos exámenes de laboratorio tales como biometría ocular, Rx de Tórax, Rkt y Tkg, así como una cirugía de catarata en el ojo derecho + LIO.[4] d) Los servicios médicos anteriores fueron autorizados por la EPS HumanaVivir – Human Heart- en el Hospital CardioVascular del Niño de Cundinamarca y en el Hospital San José de Bogotá, IPS localizadas en la capital de la República. e) Los accionantes habían sido atendidos en hospitales y clínicas de Aguazul o Yopal, y a su juicio, por su estado de salud y avanzada edad, 71 y 75 años,[5] no están en condiciones de viajar a un lugar desconocido y alejado de su residencia, como lo es Bogotá. f) Asimismo, indican que no pueden ausentarse de su domicilio, toda vez que deben cuidar de su hijo discapacitado de 46 años, quien padece afonía de nacimiento.[6] 1.1.2. Solicitud De acuerdo con los hechos anteriores, los peticionarios solicitan al juez constitucional ordenar a HumanaVivir EPS la autorización de los servicios médicos en una IPS del municipio de Yopal, o subsidiariamente, encomendar a una persona para su acompañamiento a la ciudad de Bogotá y el auxilio de los gastos por transporte y alojamiento durante el tiempo que deban permanecer allí. 1.1.3. Contestación de la accionada El 27 de diciembre de 2012, en respuesta a la acción de tutela, el apoderado judicial de la demandada señaló que no existía vulneración alguna a los derechos alegados por los peticionarios, toda vez que al escoger libremente EPS, estaban aceptando la red de servicios de IPS ofrecida por la entidad. En ese orden de ideas, recordó que su representada había efectuado las autorizaciones y trámites correspondientes para la prestación de los servicios requeridos por los accionantes, y que si bien no se habían surtido en la ciudad de su preferencia, la accesibilidad a los mismos se encontraba garantizada en otras instituciones de Bogotá. Asimismo, adujo que estas dificultades en la remisión de los pacientes se deben a la situación de intervención administrativa por la que atraviesa la EPS, iniciada por la Superintendencia de Salud, y ampliamente conocida desde hace ya varios meses.[7] 1.1.4. Medios de prueba Los accionantes aportaron como pruebas los siguientes documentos: a) Órdenes médicas para consulta por medicina especializada en Dermatología y Neurología, expedidas por Medytec Salud IPS en Yopal el 19 de noviembre y 4 de diciembre de 2012. b) Órdenes médicas para extracción del cristalino con implante de lente intraocular, Biometría Ocular, Rx de Tórax, Rkt, Tkg y cirugía de catarata en el ojo derecho + LIO, expedidas por el Hospital Juan Hernando Urrego E.S.E en Aguazul, el 4 de diciembre de 2012. Como soporte de su defensa, la entidad demandada presentó la siguiente prueba: Cronograma de los servicios médicos autorizados a la señora Contreras de Mora en el año 2012, en las que se registran las consultas por medicina especializada y un examen denominado ultrasonografía de abdomen con autorización del 14 de diciembre del mismo año. 1.1.5. Sentencia de primera instancia 1.1.5.1. Mediante sentencia del 9 de enero de 2013, el Juzgado Primero Penal Municipal de Yopal, a pesar de reconocer la obligación de HumanaVivir EPS de hacerse cargo del traslado de los accionantes, denegó el amparo solicitado. Tras una reseña en relación con la protección del derecho a la salud de las personas de la tercera edad y las subreglas para el cubrimiento de los gastos de traslado de los pacientes, el juez encontró que la entidad accionada no había negado los servicios médicos ordenados a los peticionarios pero que debía cubrir sus gastos de transporte y alojamiento en la ciudad de Bogotá. Aún así, en la parte resolutiva del fallo se negó la tutela y se guardó silenció respecto de la orden de sufragarlos. 1.1.5.2. En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos procesales impugnó el fallo. 1.2. Expediente T-3.869.555 José Rafael Quiroz Herazo contra Comparta EPS- S. El 3 de septiembre de 2012, el señor José Rafael Quiroz Herazo, mediante apoderado, presentó acción de tutela contra Comparta EPS-S, aduciendo que la omisión de la entidad de cambiar el medio de transporte ofrecido hasta ahora para desplazarse al lugar donde recibe tratamiento médico, vulnera sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. 1.2.1. Hechos relevantes a) Al accionante, de 85 años y quien vive en Corozal, le fue diagnosticada insuficiencia renal terminal[8] y requiere tres sesiones de diálisis a la semana en el municipio de Sincelejo[9], por lo que debe movilizarse hasta dicho lugar. b) En el año 2008, mediante acción de tutela fallada por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Corozal, se ordenó a la EPS accionada suministrar el transporte necesario al accionante desde Corozal a Sincelejo para asistir a las sesiones de diálisis. c) Desde el 21 de octubre de 2008, el accionante viene recibiendo unos recursos por concepto de transporte para asistir a su tratamiento; sin embargo, las condiciones de la enfermedad, dado que es hipertenso y ya es un paciente terminal a la espera de un trasplante, [10] y su avanzada edad han limitado su capacidad para desplazarse en transporte público tipo bus, por lo que solicita que el subsidio sea incrementado en lo suficiente para sufragar los costos del transporte en taxi.[11] d) Asimismo, indicó que necesita desplazarse siempre en compañía de un familiar o de un acudiente por su situación médica. e) Ante los requerimientos que ha hecho a la entidad demandada en este sentido[12], la misma le ha indicado que ya se encuentra recibiendo el suministro por transporte intermunicipal en bus y del terminal de Sincelejo hasta la Unidad Renal del mismo municipio en taxi. f) Finalmente, el accionante pertenece al régimen subsidiado de salud, por lo que señala que “no cuenta con un ingreso mensual (pensión) que le permita costearse su desplazamiento a la ciudad de Sincelejo 3 veces por semana para recibir sus diálisis y poder preservar su salud y vida.” 1.2.2. Solicitud Considerando la reseña fáctica expuesta, el peticionario solicita al juez constitucional ordenar a COMPARTA EPSS que asuma de manera integral y permanente el costo de su desplazamiento en taxi (intermunicipal y municipal) y el de su acompañante entre su domicilio y la IPS que lo trata durante los días que se programen las hemodiálisis. 1.2.3. Contestación de la accionada 1.2.3.1. El 7 de septiembre de 2012, en respuesta a la acción de tutela, la Gerente de Comparta EPS- regional Sucre- señaló que su representada no había vulnerado derecho fundamental alguno, toda vez que se encontraba suministrando al peticionario todos los costos del traslado para su tratamiento. 1.2.3.2. Asimismo, indicó que la actuación del señor Quiroz Herazo era temeraria, como quiera que el 12 de agosto del 2008 había interpuesto una tutela contra la entidad por los mismos hechos y pretensiones, la cual fue fallada a su favor el 27 del mismo mes. 1.2.4. Medios de prueba El apoderado del accionante aportó como pruebas los siguientes documentos: a) Historia clínica del señor Quiroz Herazo expedida el 12 de junio de 2012, que acredita su enfermedad hipertensiva, la insuficiencia renal crónica terminal y su inclusión en lista de espera para trasplante de riñón. b) Certificación del tratamiento de hemodiálisis expedido por la IPS Fresenius Medical Care de Sincelejo el 16 de junio de 2012, donde consta que el procedimiento debe realizarse 3 veces por semana con una duración de 4 horas por sesión. c) Derecho de petición elevado por el accionante el 29 de junio de 2012, solicitando a la demandada el cubrimiento de los gastos de traslado en taxi particular, indicando que su costo es muy superior a lo que viene recibiendo;[13] y respuesta de la entidad calendada el 15 de agosto del mismo año, señalando que el costo por traslado ($1.500 por trayecto) está siendo cubierto por la entidad, con el fin de que el accionante se desplace en bus entre Corozal- Sincelejo- Corozal, y en taxi ($4.000 por trayecto) desde el terminal de Sincelejo hasta la Unidad Renal respectiva. Como soporte de su defensa, la entidad demandada presentó la siguiente prueba: a) Lista de solicitudes económicas al coordinador administrativo de Comparta EPS por parte de la directiva de Comparta EPS Sucre para la autorización y destinación de recursos al cubrimiento de los gastos de transporte del accionante desde Julio de 2009 hasta julio de 2011. b) Notificación de la providencia de tutela dictada por el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Corozal-Sucre el 27 de agosto de 2008, por la cual se ampara el derecho fundamental a la salud del señor Quiroz Herazo y se ordena a COMPARTA EPS suministrar el transporte necesario para que el mismo pueda desplazarse a Sincelejo y recibir las diálisis en la forma y cantidad ordenada por el médico tratante. 1.2.5. Sentencia de primera instancia 1.2.5.1. Mediante sentencia del 14 de septiembre de 2012, el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Corozal, reconoció que la acción de tutela bajo análisis guardaba identidad con la presentada en el año 2008 por el accionante, razón por la que sólo se pronunciaría en relación con la petición del acompañante, que era lo único que diferenciaba ambas causas. Aun así, el despacho terminó por desestimar esta pretensión, como quiera que no existía concepto médico por parte del especialista tratante del accionante que indicara la necesidad de un tercero para hacer posible su desplazamiento. De esta forma, el Juzgado de instancia resolvió no acceder a ninguna de las solicitudes elevadas por el señor Quiróz Herazo y en consecuencia, negó el amparo de sus derechos fundamentales. 1.2.5.2. En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos procesales impugnó el fallo. 2. Actuaciones surtidas en sede de revisión 2.1. Respecto del expediente T- 3.863.107, con el propósito de esclarecer ciertos hechos relacionados con la intervención forzosa de HumanaVivir EPS o Human Heart EPS y sus consecuencias, el 12 de julio de 2013, el despacho del Magistrado Sustanciador ofició a la entidad demandada y a la Superintendencia Nacional de Salud para que informaran si con motivo del procedimiento aquella tenía alguna restricción para contratar con IPS de Yopal; si en tal municipio existían instituciones que prestaran los servicios de salud requeridos por los accionantes; si su traslado a otra EPS del régimen subsidiado ya se había efectuado y el sujeto responsable de las migraciones de los pacientes afiliados a ese régimen. Asimismo, se oficio a la Superintendencia para que señalara si los pacientes que aún no habían sido trasladados tenían alguna limitación en términos de continuidad, acceso y cobertura del servicio de salud.[14] Igualmente, se ofició a la Alcaldía de Yopal y a la Secretaría de Salud del mismo municipio, para que informaran sobre su responsabilidad en el traslado de los afiliados del régimen subsidiado, las fechas programadas para el mismo, el procedimiento a seguir y la responsabilidad de la EPS demandada. Finalmente, a los accionantes se les solicitó que aportaran documentos ausentes en el expediente, tales como el registro civil de su hijo, su historia clínica y la prescripción médica del examen de ultrasonografía de abdomen de la señora Contreras de Mora. 2.2. Por otro lado, respecto del expediente T- 3.869.555, se ofició al Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Corozal- Sucre, para que remitiera el proceso correspondiente a la tutela instaurada por el señor José Rafael Quiroz Herazo en el año 2008. De igual forma, se exhortó a la IPS Fresenius Medical Care y a Comparta EPS, para que enviaran la historia clínica del accionante desde año 2008 hasta la actualidad. 2.3. El 8 de agosto de 2013, vencido el término probatorio, la Secretaria General acusó recibo de la respuesta dada por el Superintendente Nacional de Salud a los requerimientos del despacho sustanciador. En su contestación, aseveró que el proceso de intervención forzosa para liquidar a HumanaVivir EPS no era limitante para que dicha entidad pudiera contratar con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en Yopal, y en tal sentido, “(…) la EPS [debía] garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud.” En relación con la disponibilidad de IPS en el municipio de Yopal para la prestación de los servicios requeridos por los accionantes, la Superintendencia requirió al Asesor Nacional de Convenios de Humana Vivir EPS para que informara qué instituciones se encontraban disponibles como parte de la Red de dicha entidad para realizar las actividades, intervenciones y procedimientos de salud prescritos a los solicitantes. En tal sentido, el Asesor comunicó lo siguiente: “Ultrasonografía de abdomen, se realiza en la Sociedad Clínica Casanare (…) y/o el Hospital de Yopal II nivel ESE (…) Consulta por medicina especializada en Neurología, se realiza en el Hospital de Yopal II nivel ESE Consulta por medicina especializada en Dermatología, se realiza en Sociedad Clínica Casanare (…) y/o el Hospital de Yopal II nivel ESE (…) Procedimiento para extracción del cristalino con implante del lente intraocular, se realiza en l vips Sociedad de Servicios Oculares y Profesionales del Casanare Ltda Optisalud Biometría Ocular, se realiza en la IPS SPciedad de Servicios Oculares y Profesionales del Casanare Ltda Optisalud Rx de Tórax, se realiza en Sociedad Clínica Casanare y/o el Hospital de Yopal II nivel ESE Rkt y Rkg, no hay claridad en el tipo de procedimiento solicitado Cirugía de catarata en ojo derecho más LIO, se relizan en la IPS Sociedad de Servicios Oculares y Profesioanles del Casanare Ltda. Optisalud.” Ahora, respecto de las migraciones, indicó que los accionantes todavía se encontraban afiliados a HumanaVivir EPS régimen subsidiado, y que la responsabilidad del traslado a otras EPS habilitadas en cada municipio estaba en cabeza del ente territorial respectivo. Sobre el procedimiento del traslado citó el Acuerdo 415 de 2009, “por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Finalmente, el mismo organismo informó que para la época en que se prescribieron y autorizaron los servicios a los accionantes (diciembre de 2012) la entidad no tenía medida de intervención forzosa administrativa, y que en todo caso, “(…) [era] preciso advertir que HumanaVivir EPS [debía] continuar garantizando la efectiva prestación de los servicios de salud que en suficiencia y calidad [demandaran] sus Usuarios para el tratamiento de sus contingencias en salud, hasta tanto no se realice el traslado de los mismos en su totalidad, y no debe existir ningún tipo de restricción para los atributos mencionados en la pregunta [continuidad, acceso y cobertura]”. 2.4. Por su parte, el Secretario de Salud Municipal de Yopal, después de señalar la responsabilidad que cabía a la EPS y a la entidades territoriales en el traslado de los afiliados, indicó que no se podía precisar con certeza para cuándo estaba programado el traslado, que por lo pronto los accionantes continuaban afiliados a la entidad demandada mediante el régimen subsidiado y hasta tanto no se surtiera la migración “(…) la EPS [debía] continuar prestando los servicios de Salud de manera normal sin generar traumatismos a su población afiliada.”[15] 2.5. Finalmente, en respuesta al requerimiento los accionantes enviaron la fotocopia de la cédula de ciudadanía de su hijo, dado que el registro civil les fue imposible anexarlo. El señor Mora Gereda explicó que “(…) al ser solicitado a su ciudad natal (Toledo, Norte de Santander) es necesario con antelación 15 días hábiles (sic) y de hecho me es dispendioso el trasladarme hacia dicha ciudad. Anexamos a cambio de dicho documento la fotocopia de la cédula de ciudadanía.” Junto con el mismo, enviaron la historia clínica de su hijo, Víctor Alfonso Mora Contreras, que lo certifica como un paciente de 45 años con afonía de nacimiento (mudo). Igualmente, enviaron la autorización del examen de ultrasonografía de abdomen de la señora Contreras de Mora. 2.6. HumanaVivir EPS guardó silencio durante el periodo probatorio y a la fecha de emisión del fallo la Secretaría de esta Corporación tampoco recibió respuesta. 2.7. Respecto de las pruebas solicitadas para el análisis del expediente T- 3.869.555, la EPS-S Comparta envió un documento con la relación de las autorizaciones emitidas al señor José Rafael Quiroz Erazo desde agosto del año 2012 hasta la actualidad, en la que se detallan consultas por medicina especializada, estancias de hospitalización, procedimientos de hemodiálisis y servicio de transporte terrestre básico. 2.8. Fresenius Medical Care IPS adjuntó la historia clínica de los años 2008 hasta 2013, incluyendo los registros de atención por nefrología, trabajo social, psicología, nutrición, evoluciones médicas y notas de enfermería. En la misma se registró que desde 2008 el señor Quiroz Herazo padece una enfermedad renal crónica “con deterioro progresivo de la función hasta estadio V”, hipertensión arterial crónica y nefroangioesclerosis. Asimismo, que en el último año su estado de salud se ha complicado a causa de un EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), que en el mes de julio se calificó como “exacerbado sobreinfectado” acompañado de una “neumonía complicada”. Asimismo, la IPS Fresenius Medical Care remitió a esta Corporación numerosos documentos donde figura el consentimiento informado del accionante al momento de practicar las hemodiálisis y la punción de fístula arterovenosa, aclarando que el procedimiento puede generar complicaciones y consecuencias, tales como: “1. hematomas y sangrado; 2.Hipotensión; 3. Calambres Musculares; 4. Náuseas y vómito; 5. Prurito; 6. Síndrome de desequilibrio; 7. Embolismo aéreo; 8. Convulsiones; 9. Arritmias; 10. Paro cardiaco; 11. Muerte.” 2.9. A la fecha de la presente sentencia, el Juzgado Primero Promiscuo del Circuito de Corozal no había remitido el proceso correspondiente a la tutela instaurada por el señor José Rafael Quiroz Herazo en el año 2008. II. CONSIDERACIONES y fundamentos 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida dentro del expediente de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política. 2. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema de resolución. 2.1. En el primer caso objeto de revisión (expediente T-3.863.107), los señores Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras, de 71 y 75 años, instauraron acción de tutela contra HumanaVivir EPS-S, al considerar que sus derechos fundamentales han sido vulnerados por la entidad, al autorizarles múltiples servicios médicos en la ciudad de Bogotá y no en Yopal, municipio donde residen, a pesar de su incapacidad económica para costear el traslado y sus dificultades para desplazarse por su avanzada edad, las complicaciones de sus patologías y la atención permanente que deben brindarle a su hijo discapacitado de 45 años. En tal sentido, solicitaron acceder a los servicios médicos en el municipio de su residencia ó que de ser atendidos en Bogotá, sean acompañados por una persona para la asistencia a las IPS respectivas, y les sea costeado el transporte y alojamiento, toda vez que no conocen dicha ciudad y son ajenos al funcionamiento de sus medios de transporte. Dentro de las pruebas solicitadas en sede de Revisión, la Sala pudo constatar que en diversas instituciones de salud adscritas a la red de IPS de la demandada en Yopal, se prestan los servicios requeridos por los accionantes y que si bien dicha EPS se encuentra bajo una medida de intervención forzosa administrativa, tiene la obligación de seguir garantizando la continuidad, el acceso y la cobertura de los servicios de salud. 2.2. En el segundo caso objeto de revisión (expediente T-3.869.555), el señor José Rafael Quiroz Herazo, mediante apoderado, presentó acción de tutela contra Comparta EPS-S, al estimar que sus derechos fundamentales han sido vulnerados por la entidad a causa de la falta de autorización y pago integral de los gastos de traslado Corozal-Sincelejo-Corozal en un medio de transporte diferente al ordinario- taxi-, con motivo de sus sesiones de hemodiálisis y en compañía de una persona que lo asista. Así mismo, alega que carece de recursos para pagar estos costos. De acuerdo a las pruebas que obran en su expediente, el señor Quiroz Herazo ya había presentado una acción de tutela en el año 2008 invocando el reconocimiento del servicio de transporte para asistir a las hemodiálisis, y producto de una orden de amparo en tal oportunidad, Comparta EPS le ha venido reconociendo el traslado Corozal-Sincelejo-Corozal en bus intermunicipal y desde la terminal de Sincelejo hasta la Unidad Renal del mismo municipio, el desplazamiento ha sido por taxis. Sin embargo, en esta oportunidad el accionante alega la desmejora de sus condiciones de salud- desarrollo de EPOC- y en consecuencia el cambio del medio de transporte intermunicipal a taxi, y la autorización de un acompañante al que se le paguen igualmente los traslados. 2.4. En consideración a los antecedentes reseñados, en el primer caso, corresponde a la Sala determinar si una EPS vulnera el derecho a la salud de dos personas de la tercera edad, al autorizar, en otra ciudad y sin servicio de transporte, los servicios de salud que les fueron prescritos[16], a pesar de que los mismos se encuentran disponibles en su lugar de residencia y dentro de la red de servicios de la entidad. 2.5. Respecto del segundo caso, esta Sala deberá analizar si una EPS vulnera el derecho a la salud de una persona de la tercera edad, con 85 años, al negar el suministro de un tipo especial de transporte (taxi) diferente al ordinario (bus) que, de acuerdo con sus condiciones de salud, le permita asistir a un procedimiento médico prescrito por especialistas de la misma entidad en otro municipio al de su residencia. Asimismo, deberá determinarse si existe cosa juzgada respecto de la tutela presentada por el accionante contra la misma entidad en el año 2008, en la que se pretendió el cubrimiento del servicio de transporte para recibir el mismo tratamiento médico y a idéntico municipio. 2.6. Con el propósito de responder a los anteriores problemas jurídicos, esta Sala de Revisión se pronunciará sobre (i) la subsidiariedad del servicio de transporte cuando en el lugar de residencia del usuario hay disponibilidad de IPS que realicen el tratamiento de salud requerido, (ii) la adecuación del medio de transporte, de uno ordinario a otro especial, conforme a las condiciones médicas del afiliado y (iii) la prueba de la incapacidad económica de los usuarios del sistema frente a las EPS. Lo anterior, será desarrollado en el marco del principio de accesibilidad en materia de salud, desde sus dimensiones física y económica, y a partir del tratamiento normativo y jurisprudencial dado al servicio de transporte de un paciente y su acompañante. Finalmente, se resolverán los casos en concreto. 2.7. Previo al análisis de fondo, la Sala estudiará la procedencia de ambas tutelas con respecto al requisito de subsidiariedad y el mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud. De modo similar, entrará a resolver sobre la posible configuración de la cosa juzgada en la demanda presentada por el señor Quiroz Herazo. 3. Procedencia de la acción de tutela 3.1. Los artículos 86 de la Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991 establecen el carácter subsidiario de la acción de tutela, que tal como lo ha expresado la Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes condiciones: i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado, ii) Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas para la protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable. 3.2. En el mismo orden, la Corte ha objetado la valoración genérica del medio de defensa ordinario, pues ha considerado que en abstracto cualquier mecanismo judicial puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos constitucionales de los asociados. Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria solo puede establecerse en atención a las características y exigencias propias del caso concreto, de modo que se logre la finalidad de brindar plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados en cada asunto. 3.3. En materia de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[17] y 1438 de 2011[18] confirieron a la Superintendencia Nacional de Salud potestades jurisdiccionales para resolver, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las empresas promotoras (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Así por ejemplo, el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”. Este procedimiento de naturaleza judicial inicia con la presentación de una solicitud informal, sin necesidad de apoderado, en la cual se deben sintetizar los hechos que originan el conflicto, la petición a resolver y el lugar de notificación de las partes. Dentro de los 10 días siguientes a la radicación del oficio se dicta fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los tres días siguientes. El trámite debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes. 3.4. De lo anterior, la Sala observa que, en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional. Sin embargo, cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias. [19] 3.6. En este sentido, la Corte considera que, prima facie, la vía que elija el administrado, tanto la acción de tutela, como el mecanismo ante la Superintendencia tienen vocación de prosperar, pues en materia de salud, según las competencias otorgadas a ésta última, ambas generarían los mismos efectos, y sostener lo contrario, sería desconocer la teleología de dichos instrumentos, los cuales buscan otorgarle a los ciudadanos una protección inmediata cuando sus garantías constitucionales están siendo desconocidas. No obstante, en los términos del numeral anterior, es el juez de la causa quién evaluará en cada caso concreto, según las circunstancias de apremio y amenaza inminente a los derechos fundamentales involucrados si la tutela podrá sustituir al mecanismo contemplado por la Ley 1122 de 2007. 3.7. En los casos bajo estudio, se considera que las acciones de tutela presentadas son procedentes, puesto que pretenden la protección de derechos fundamentales que se encuentran en riesgo y porque fue el mecanismo judicial que los accionantes eligieron para obtener su protección. Igualmente, la Corte resalta que remitir en sede de revisión los asuntos en examen a la Superintendencia de Salud desconocería la urgencia con la que se requiere el amparo de los derechos, como quiera que los actores son personas que presentan complejas enfermedades, cuyo apremio para recibir los tratamientos prescritos por su médico tratante es manifiesto y determinante, máxime que a su edad, 71, 75 y 85 años, se les dificulta considerablemente sobrellevar las consecuencias de sus dolencias con dignidad y mejorar su calidad de vida. Finalmente, la Sala recuerda que los señores Ramón Antonio Mora Gereda y Carmen Rosa Contreras, llevan esperando más de 11 meses desde la presentación de la tutela para la realización de sus tratamientos, y el señor Rafael Quiroz Herazo por un lapso de 1 año y 2 meses ha solicitado el servicio correspondiente, por lo que someterles a una espera mayor resultaría desproporcionado. 4. No se configura cosa juzgada por la duplicidad de acciones presentadas en el caso del señor José Rafael Quiroz Herazo. 4.1. Con el fin de respetar las decisiones de cada proceso y el principio de seguridad jurídica, la cosa juzgada ha sido construida como una institución procesal con un efecto impeditivo para emitir un nuevo pronunciamiento judicial sobre un asunto ya decidido, cuya calificación, en términos generales, se origina por la identidad de partes, causa petendi y objeto. 4.2. Con respecto a tales identidades procesales en materia de tutela, desarrolladas principalmente en la sentencia de unificación SU- 713 de 2006, esta Corporación sostuvo: “Para deducir que una misma demanda de tutela se ha interpuesto varias veces, con infracción de la prohibición prevista en el artículo 38 del Decreto 2591 de 1991, es indispensable acreditar: // (i) La identidad de partes, es decir, que ambas acciones de tutela se dirijan contra el mismo demandado y, a su vez, sean propuestas por el mismo sujeto en su condición de persona natural, ya sea obrando a nombre propio o a través de apoderado judicial, o por la misma persona jurídica a través de cualquiera de sus representantes legales. // (ii) La identidad de causa petendi, o lo que es lo mismo, que el ejercicio simultáneo o sucesivo de la acción se fundamente en unos mismos hechos que le sirvan de causa. // [y] (iii) La identidad de objeto, esto es, que las demandas busquen la satisfacción de una misma pretensión tutelar o el amparo de un mismo derecho fundamental(…)”. De lo dicho, se puede inferir que la cosa juzgada puede descartarse en casos donde aparezcan nuevas circunstancias fácticas o jurídicas que varíen sustancialmente la pretensión[20], o por el hecho de que la jurisdicción constitucional, al conocer de la primera acción de tutela, no se haya pronunciado realmente sobre un de los pedimentos del accionante[21]. 4.3. Ahora bien, conforme a las pruebas obrantes en el expediente, la Sala analizará si en el caso del señor Quiroz Herazo existe cosa juzgada constitucional y para el efecto, iniciará el estudio de las identidades. 4.3.1. En primer lugar, se observa que existe identidad de partes, pues la demanda de 2008 así como la que ahora se estudia fue interpuesta por el señor José Rafael Quiroz Herazo contra Comparta EPS, la misma entidad demandada en ambas oportunidades. En segundo lugar, la Sala advierte que la mayoría de hechos que ahora le sirven de causa a esta acción fueron alegados desde la primera tutela; sin embargo, valoradas las pruebas allegadas en sede de revisión, aparecen en el caso nuevas circunstancias fácticas que han variado sustancialmente la situación inicial en la que se encontraba el peticionario y por ende, su pretensión. La tutela de 2008 se presentó con el propósito de obtener el suministro de transporte para las sesiones de hemodiálisis programadas tres veces por semana en la ciudad de Sincelejo. Justamente el diagnóstico del solicitante se contraía a su enfermedad renal crónica, acompañada por hipertensión arterial y nefroangioesclerosis, razón por la que le fueron prescritas dichas terapias y producto del amparo constitucional, la EPS le comenzó a suministrar los costos del traslado en servicio público. Así, para el recorrido Corozal-Sincelejo-Corozal le reconocieron el valor de los trayectos en bus intermunicipal y desde el terminal de Sincelejo hasta la Unidad Renal de ese mismo municipio los traslados han sido en taxi. No obstante, la nueva acción fue presentada bajo unas condiciones fácticas sustancialmente diferentes a las de 2008, pues ahora el peticionario es una persona que además de sufrir un “deterioro progresivo de la función renal hasta estadio V, hipertensión arterial crónica y nefroangioesclerosis; en el último año su estado de salud se ha complicado a causa de un EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), que en el mes de julio se calificó como “exacerbado sobreinfectado” asociado a una “neumonía complicada”. Estos nuevos hechos, han variado drásticamente la situación original del accionante, pues hace 5 años su estado de salud le permitía transportarse habitualmente en el servicio público tipo bus, pero ahora el avanzado estado de su enfermedad y el desarrollo de nuevas patologías, a su juicio, le han restringido dicha facilidad, por lo que ha sido preciso dirigirse nuevamente al juez de tutela para solicitar la modificación del medio de traslado. Teniendo en cuenta la circunstancias relatadas, la Sala tampoco encuentra identidad de objeto, primero, porque la demanda actual busca la satisfacción de un cambio en las condiciones del transporte en lo que respecta al trayecto Corozal-Sincelejo-Corozal, específicamente que se sustituya el servicio de bus por uno tipo taxi, mientras que en la demanda de 2008 se solicitaba el servicio de transporte indistintamente de sus características; y segundo, ambas acciones no buscan la satisfacción de una misma pretensión tutelar, como quiera que en la anterior no se solicitó la autorización de un acompañante y en esta sí. 4.3.2. Visto así, es claro para la Sala que ante la ausencia de dichas identidades no existe cosa juzgada y en consecuencia la acción podrá ser estudiada de fondo. Con mayor razón tampoco se configura temeridad, por cuanto la falta de aquél elemento impide que se satisfagan las condiciones para la operatividad de esta. Abordados satisfactoriamente estos asuntos preliminares, la Sala procede a estudiar el tema de fondo. 5. El servicio de transporte como prestación subsidiaria cuando en el lugar de residencia de los afiliados existe disponibilidad de IPS en capacidad de suministrar la asistencia médica requerida y las condiciones en que debe efectuarse el traslado según la condición clínica del paciente (medios ordinarios y especiales) ante la carencia de dicha instituciones. 5.1. La salud como un derecho fundamental además de implicar la obligatoriedad de cubrir los procedimientos, tratamientos y medicamentos necesarios para salvaguardad la vida en condiciones dignas, incluye otros elementos necesarios para la prestación material del servicio y el acceso real a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud y otras prestaciones. 5.2. Justamente, sobre las posibilidades reales y materiales de acceso a la salud, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU[22] en la Observación General 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, explicó que éste es un derecho humano fundamental que en todas sus formas y a todos los niveles, abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Respecto a la accesibilidad, ésta presenta otras cuatro dimensiones superpuestas, a saber: (i) no discriminación; (ii) accesibilidad física; (iii) accesibilidad económica; y (iv) acceso a la información. En Sentencia T-739 de 2004[23], la Corte aludió a la interpretación que el Comité de Derechos Civiles Económicos y Culturales había hecho sobre estas dimensiones a la luz del Pacto Internacional[24]: “La accesibilidad comprende, en criterio del Comité, (i) la prohibición que se ejerza discriminación alguna en el acceso a los servicios de salud, lo que contrae, a su vez, la determinación de medidas afirmativas a favor de los sectores sociales más vulnerables y marginados, (ii) la necesidad que los establecimientos, bienes y servicios de salud, junto con la infraestructura de saneamiento básico estén uniformemente distribuidos en el territorio del Estado Parte, (iii) la obligación que las tarifas de acceso al servicio de salud estén fundadas en el principio de equidad, sin que la falta de recursos económicos se convierta en una barrera para el goce del derecho, y (iii) La posibilidad que los usuarios del servicio de salud ejerciten “el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud.” 5.3. Por vía de tutela, la Corte ha aplicado estos criterios generales en diferentes facetas del derecho a la salud con el fin de proteger las condiciones mínimas en que los usuarios deben acceder al sistema[25]. Por ejemplo, la accesibilidad física y la accesibilidad económica se han adoptado como parámetros de análisis, cuando un usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de residencia, el cual supone gastos de transporte, estadía o acompañante que él no puede costear. 5.4. En principio, el paciente y su familia son los responsables de procurar los medios para asistir a los servicios médicos programados. Sin embargo, cuando carecen de recursos suficientes para sufragar los costos que implica el traslado, esta Corte ha interpretado que el acceso a un servicio de salud en una zona geográfica diferente a la de residencia, no puede ser obstaculizado por razones de tipo económico, pues teniendo presente que el transporte se convierte en un medio para obtener los servicios que un paciente requiere, así no sea estrictamente una prestación médica, debe ser garantizado a la luz del principio de integralidad, corolario que informa el Sistema General de Seguridad Social. 5.5. En esas condiciones, los medios de accesibilidad forman parte del derecho fundamental a la salud, lo cual implica que así los pacientes tengan la responsabilidad económica de acudir a la prestación del servicio por su propia cuenta o la de sus familiares, ello no es aplicable en todos los eventos; pues si las EPS no ofrecen al afiliado la disponibilidad de centros de atención en su localidad para proporcionar de manera efectiva los contenidos del Plan Obligatorio de Salud y tampoco consideran sus capacidades materiales de pago, son ellas quienes están en la obligación de cubrir el traslado de sus afiliados hasta la Institución Prestadora del Servicio que hayan fijado. De suerte que, si la accesibilidad física presenta problemas, los demás actores del Sistema deben garantizar que a los usuarios más pobres, no se les impongan cargas económicas desproporcionadas en comparación con quienes si pueden sufragar el costo del servicio. 5.6. En síntesis, el derecho fundamental a la salud, además de los distintos tratamientos, medicamentos y procedimientos necesarios para restablecer el estado físico y mental de las personas, comprenden también los medios de traslado del paciente cuando éste no tenga recursos económicos y la EPS no pueda garantizar el servicio, por no contar con IPS en el lugar del domicilio u otro cercano a él. Adicionalmente, la importancia de remover estas barreras en la prestación del servicio, radica a su vez, en que se posibilita el ejercicio pleno de otras garantías, como es el caso del derecho a la vida y a la dignidad humana. 5.7. Ahora bien, sobre la regulación normativa del transporte de un paciente, el Acuerdo 029 de 2011[26], “por el cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud” determina que este servicio está contemplado para trasladar en ambulancia a aquellos pacientes que son remitidos de una IPS a otra si requieren de un servicio no disponible en la institución remisora, siempre que se cuente con el concepto del médico tratante y el destino de la remisión. Por otro lado, el Acuerdo también señala que si se trata de un paciente ambulatorio, igualmente remitido por su médico y que requiere de un servicio no disponible en su municipio de residencia, el medio de transporte diferente a la ambulancia será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.[27] 5.8. Como se observa, respecto de este último paciente no internado u hospitalizado[28], la inclusión del transporte en el Plan Obligatorio de Salud, que le garantiza el cubrimiento de este servicio en cualquier evento o tratamiento previsto por el POS, en todos los niveles de complejidad, no es absoluto, dado que se requiere que: (i) la remisión haya sido ordenada por el médico tratante; (ii) en el municipio donde reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado; y (iii) la EPS-S donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC diferencial o prima adicional. 5.9. Hasta aquí, podría concluirse que aquellos pacientes residentes en zonas geográficas que no pagan una UPC adicional se verían marginados de la prestación de este servicio, a no ser que con recursos propios puedan costear su traslado. No obstante, la Resolución 5261 de 1994 consagró dos excepciones: por un lado, los casos de urgencia debidamente certificada y, por otro, los pacientes internados que requieran atención complementaria. Aun así, dichas excepciones siguen dejando pacientes ambulatorios desclasificados para obtener el servicio de transporte, que bien pueden estar atravesando importantes procesos médicos para el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de alguna enfermedad, y que de no prestarles un servicio cabal y continuo, se estaría poniendo en riesgo su vida e integridad. 5.10. Precisamente, considerando que este tipo de casos se han presentado, la jurisprudencia constitucional ha concluido que cuando el paciente no cuenta con la capacidad para sufragar los gastos que le genera el desplazamiento y, ésta, es la causa que le impide recibir el servicio médico, tal carencia económica se traduce en una barrera para acceder al goce efectivo de su derecho a la salud. Y por esta razón corresponde al juez constitucional, enderezar su análisis en la observancia de los principios de integralidad y accesibilidad, toda vez que el respeto a esta garantía fundamental no solo incluye el reconocimiento de la prestación del servicio que se requiere (POS y no POS), sino también su acceso oportuno, eficiente y de calidad[29]. 5.10.1. Tal y como se mencionó, la accesibilidad económica implica que los usuarios no encuentren impedimentos de tipo económico para acceder a los servicios de salud que requieran; luego, cuando un usuario es remitido a una zona geográfica diferente a la de residencia para acceder a un servicio, pero ni él ni su familia cuentan con los medios económicos para hacerlo, esta Corporación ha exigido a las entidades promotoras de salud eliminar estas barreras y les ha ordenado asumir el transporte de la persona que se traslada. 5.10.2. Sin embargo, este tipo de órdenes a las EPS constituye la excepción y ha sido analizada por la Corte bajo delimitados criterios jurisprudenciales. Pues como se mencionó, la obligación de acudir a un tratamiento suministrado por la Empresa Promotora de Salud corresponde de forma principal al paciente y, en virtud del principio de solidaridad, a su familia, como quiera que son ellos quienes deben asumir el costo natural de lo que supone el servicio, en la medida de sus posibilidades técnicas y económicas. Ahora bien, cuando ni el paciente ni su familia disponen de los recursos suficientes para tal fin, dado que la carga resultaría desproporcionada respecto su capacidad económica y se comprometerían en alto grado sus derechos fundamentales[30], la jurisprudencia ha determinado las condiciones para que las Empresas Promotoras de Salud se hagan cargo de tales costos, cuando se trata de garantizar el derecho de acceso a los usuarios y así mismo, la atención en salud de manera ininterrumpida[31]. 5.11. Las reglas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación para analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde se solicita a las EPS o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han sido recogidas a través de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse como sigue: (i) que el procedimiento o tratamiento sea imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona[32]; (ii) que se encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado el servicio[33], y finalmente (iii) que pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario[34], por ejemplo ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal especializado. 5.11.1. En todo caso, armonizado a las reglas jurisprudenciales precitadas, corresponde el juez de tutela evaluar si el requerimiento del servicio de transporte es pertinente y necesario con referencia a los supuestos fácticos y la situación particular de quien lo solicita. Esto, con el fin de garantizar que el medio de desplazamiento elegido sea adecuado, digno y se compadezca con la condición de salud particular, pues no todo tipo de transporte resulta idóneo para preservar el bienestar del paciente en la totalidad de los casos, o incluso, puede resultar peligro...