Sentencia T-557 de 2016

T-557-16 Sentencia T-557/16 DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Protección constitucional SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Subreglas sobre los requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD-No puede imponerles a los usuarios el cumplimiento de trámites administrativos o burocráticos que obstaculicen el acceso a los servicios de salud Los trámites administrativos no pueden retrasar o impedir el acceso y la continuidad de las personas a los servicios de salud, aún menos cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, bajo el argumento de que existen problemas de contratación al interior de la entidad, pues las reglas jurisprudenciales y legales de continuidad y oportunidad se incumplen. En consecuencia, al prolongarse el estado de anormalidad del enfermo y sus padecimientos, se desconoce el derecho que tiene toda persona a acceder en condiciones dignas a los servicios de salud. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado SERVICIO DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia Es pertinente aplicar lo ya reiterado por la jurisprudencia acerca de la capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar, pues ha quedado claro que una E.P.S no puede negarse a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido en el POS, bajo el argumento de que el interesado no ha demostrado no poder asumir el costo del servicio de salud requerido; esto debido a que la entidad prestadora del servicio, tiene la posibilidad de acceder a información que le permita conocer la condición económica del usuario. Por lo anterior, se configura un deber que está a cargo de las E.P.S, sin que sea necesario interponer acción de tutela, sin embargo, en caso de que ocurra este evento, la E.P.S debe aportar la respectiva información sobre la condición económica del usuario, al juez de tutela, con el fin de que este establezca si la persona se encuentra o no en la capacidad de sufragar algún servicio de salud no incluido en el POS. DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Protección aun cuando tratamientos, medicamentos, exámenes e intervenciones no estén incluidos en el POS El derecho fundamental a la salud de los niños entendido como el derecho a tener un completo bienestar físico, mental y social debe ser reconocido en su nivel más alto posible y garantizado de manera integral y prevalente cuando sea necesario, con el fin de asegurar su sano desarrollo. LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA EN TUTELA-Reglas y subreglas DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS garantice prestación integral del servicio de salud a menor con autismo Referencia: Expedientes T-5.582.088 y T-5.584.360, AC. Acciones de tutela instauradas por Alexandra Ruiz Martínez, en representación de su hija María Isabel López Martínez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Savia Salud E.P.S-S, (T-5.582.088); y por Erika Paola Gómez Montes, en representación de su hijo Jhon Edison Sánchez Gómez contra la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, Antioquia (T-5.584.360). Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá D.C., trece (13) de octubre de dos mil dieciséis (2016). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de la sentencia de única instancia, proferida el nueve (9) de diciembre de 2015 por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito, que denegó el amparo solicitado dentro de la acción de tutela promovida por Alexandra Martínez Ruiz, quien actúa en representación de su hija María Isabel López Martínez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia−DSSA− y E.P.S-S, Savia Salud ( T-5.582.088); y de la sentencia de única instancia, emitida el cinco (5) de abril de 2016 por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que denegó el amparo reclamado dentro de la acción de tutela interpuesta por la señora Erika Paola Gómez Montes, quien actúa en representación de su hijo Jhon Edison Sánchez Gómez contra la Dirección de Sanidad Militar de Medellín (T- 5.584.360). En virtud de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de la ciudad de Medellín, y el Tribunal Administrativo de Antioquia, remitieron a la Corte Constitucional los expedientes T-5.582.088 y T-5.584.360; posteriormente, la Sala de Selección Número Seis[1] de esta Corporación, mediante Auto del 30 de junio de 2016, eligió para efectos de su revisión los asuntos de referencia, decidió acumularlos por presentar unidad de materia, y por reparto los mismos correspondieron al Despacho del Magistrado Alberto Rojas Ríos. I.ANTECEDENTES 1. EXPEDIENTE T- 5.582.088 1.1Hechos La señora Alexandra Martínez Ruiz, quien actúa en calidad de representante legal de su hija María Isabel López Martínez, afirma en su escrito de tutela lo siguiente: 1.1.1 La menor María Isabel López Martínez, identificada con R.C N° 1.195.214.720 cuenta con 1 año y 8 meses de edad, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social, régimen subsidiado (Sisben), clasificada en el nivel 1 y está adscrita a la E.P.S –S, Savia Salud. 1.1.2 Indica que desde el nacimiento, su hija padeció hipoxia cerebral, lo cual le causó un accidente cerebro vascular y parálisis cerebral espástica, con hemiparesia o parálisis derecha. 1.1.3 El 28 de octubre de 2015, su hija fue atendida en el Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín, donde permaneció durante tres (3) días y le fueron ordenados por la neuropediatra María Piedad Dulcey Cepeda, los siguientes servicios médicos: 1) electro encefalograma; 2) consulta con fisiatra; 3) 10 sesiones de fisioterapia ambulatoria; 4) 10 sesiones de terapia ocupacional; 5) consulta de neurología pediátrica; 6) potenciales envocados visuales; 7) 10 sesiones de terapia de lenguaje; 8) potenciales envocados auditivos; y 9) ecocardiografía pediátrica y homocisteina. 1.1.4 Aduce que, al momento de presentar las órdenes médicas ante la E.P.S-S, Savia Salud, le informaron que debía esperar, dado a la existencia de inconvenientes en asuntos de contratación. Además tampoco le indicaron una fecha probable para autorizar los servicios requeridos. 1.1.5 La Dirección Seccional de Salud de Antioquia no autorizó los servicios, por cuanto esto le correspondía a la Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado, con la facultad de recobro a la entidad territorial, en caso de que no estar incluidos en el plan obligatorio de salud o plan de beneficios. 1.2. Solicitud de Tutela Con fundamento en los hechos expuestos, la señora Alexandra Martínez Ruiz, solicita la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física, a la igualdad, y a la seguridad social de su hija, los cuales han sido presuntamente vulnerados por la E.P.S-S, Savia Salud, al no autorizar los servicios ordenados por su médica tratante. Además, solicita le sea brindada atención integral en salud para que atiendan todas las necesidades de su hija sin ningún tipo de dilación, exclusión, ni cobro de cuotas de copago, las cuales, hasta el momento no le han sido cobradas por estar clasificada en el nivel I del Sisben, según indica la accionante. 1.3. Pruebas relevantes aportadas al proceso (i) Copia de consulta en la base de datos del SISBEN que acredita la condición de afiliada de la menor María Isabel López al Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales, con puntaje 32,81, nivel I. (Folio 4). (ii) Copia de consulta en la base de datos del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud FOSYGA, que certifica la condición de afiliada de la menor al Sistema de Seguridad Social en Savia Salud E.P.S-S. (Folio 5). (iii) Copia del Registro Civil de nacimiento la menor. (Folio 6). 1.4. Traslado y contestación de la demanda Asumido el conocimiento de la acción de tutela por parte del Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, se ordenó notificar mediante oficio del 27 de noviembre de 2015, a las entidades accionadas para que ejercieran su derecho a la defensa. Vencido el término para pronunciarse, la E.P.S–S, Savia Salud guardó silencio, mientras que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en ejercicio de su derecho a la defensa manifestó lo siguiente: En primer lugar, confirmó la condición de afiliada de la menor María Isabel López Martínez al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la E.P.S-S, Savia Salud. En segundo lugar, citó la Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013[2], la cual definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud POS, delimitó cuáles atenciones en salud no hacen parte de dicho plan, (NO POS), y, de igual manera fijó los criterios generales para las exclusiones del plan obligatorio de salud; también citó la Resolución 1479 de 2015[3] que introdujo modificaciones al procedimiento de cobro y pago de los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud en el régimen subsidiado. De lo anterior concluyó que corresponde a la E.P.S–S, gestionar, autorizar, y garantizar todos los servicios de salud que requieran los pacientes (POS, NO POS, y EXCLUSIONES) y las I.P.S no pueden obstaculizar el acceso a los afiliados aduciendo inconvenientes de índole administrativo o estableciendo barreras de acceso, so pena de que se inicien procesos sancionatorios por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Frente a la solicitud de exoneración del cobro de copagos, manifestó que esta no es una pretensión que pueda dirigirse a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, pues quienes cobran los copagos y se benefician son las E.P.S–S, Además expuso que no sería procedente exonerar a una persona de una suma de dinero que la entidad no le está cobrando. Advirtió que, de acuerdo con lo establecido en el inciso a del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[4] y el artículo 1 de la circular 20 de 2007 del Ministerio de Salud y Protección Social, las personas clasificadas en el nivel I de la aplicación de la encuesta del Sisben, están exoneradas de los copagos. 1.5. Decisión judicial objeto de revisión El Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, Mediante fallo del nueve (9) de marzo de 2016, denegó el amparo de los derechos fundamentales invocados por la accionante al considerar que no se demostró la existencia de un perjuicio irremediable o una afectación grave en contra de la menor, pues no acreditó haber solicitado el servicio ante la entidad accionada, ni presentó como reporte las respectivas órdenes médicas. Esta decisión no fue impugnada. 1.6. Actuación procesal en sede de revisión El 19 de agosto del año en curso, la accionante allegó escrito a este Despacho, por medio del cual informó que aunque ya fueron autorizados los servicios médicos solicitados en la acción de tutela, algunos de estos no han culminado, además, la galena tratante de la menor, emitió nuevas órdenes médicas. De lo anterior expone las siguientes situaciones: (i) Ya fueron realizados completamente 1) electro encefalograma; 2) consulta de neurología pediátrica; y 3) las 10 sesiones de terapia de lenguaje. (ii) Falta la culminación completa de 1) las 10 sesiones de fisioterapia ambulatoria; 2) 10 sesiones de terapia ocupacional; ya que no han culminado. (iii) No ha sido posible que el médico especialista lea los resultados de la ecocardiografía y de los potenciales envocados visuales y auditivos. (iv) No han sido autorizados nuevos servicios médicos ordenados el 11 de marzo de 2016 por la médica tratante de la menor, los cuales son los siguientes: 1) consulta con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina III por coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica); 5) factor V de de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada- cardiología (observaciones: pediátrica ductusarterioso persistente); 7) proteína C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de rehabilitación motora por TMIR, y; 9) proteína S de la coagulación- antígeno total. Como prueba de lo anterior, anexó a su escrito: (i) Copia de órdenes médicas emitidas por la galena tratante de la menor (Folio 13 a 18 del cuaderno de la Corte Constitucional). (ii) Copia de la historia clínica de la menor. (Folio 12 del cuaderno de la Corte Constitucional). Mediante Auto del 29 de agosto del año en curso, el Magistrado Sustanciador decidió correr traslado a la E.P.S-S, Savia Salud de las pruebas allegadas en trámite de revisión. Mediante constancia expedida por Secretaria General, se notificó a este Despacho del cumplimiento del Auto de fecha de 29 de agosto de 2016, mediante oficio B- 1055 del 31 de agosto de 2016. La E.P.S-S, Savia Salud guardó silencio. 2. EXPEDIENTE T- 5.584.360 2.1 Hechos. La señora Erika Paola Gómez Montes, quien actúa en calidad de representante legal de su hijo Jhon Edison Sánchez Gómez, afirma en la acción de tutela lo siguiente: 2.1.1. El niño Jhon Edison Sánchez Gómez, identificado con R.C N° 1.032.024.957 de Medellín, Antioquia, cuenta con 3 años y 3 meses de edad, se encuentra afiliado a la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, en el régimen contributivo. 2.1.2. Indica que su hijo padece trastorno neurológico diagnosticado como autismo, razón por la cual asiste a terapias de habilitación y rehabilitación integral en la I.P.S Estímulos en la ciudad de Medellín, mismo lugar de su residencia. 2.1.3. Afirma que, mediante derecho de petición, solicitó a la entidad accionada la autorización y el cubrimiento del servicio de transporte interurbano a fin de asistir a las terapias de rehabilitación integral.[5] Sin embargo, el 09 de octubre de 2015, la entidad accionada negó la solicitud, por cuanto se trata de prestaciones de naturaleza económica que no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud. 2.1.4. Para controlar y manejar el trastorno neurológico que padece su hijo es necesaria la oportuna, correcta y continua asistencia a estas terapias, así como los medicamentos y tratamientos que requiera. 2.2. Solicitud de tutela Con fundamento en los hechos expuestos, la señora Erika Paola Gómez Montes, invoca la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la igualdad, a la seguridad social, a la integridad física y a la vida en condiciones dignas de su menor hijo Jhon Edison Sánchez, los cuales resultan presuntamente vulnerados por la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, al no autorizar el servicio de transporte especial que su hijo requiere para asistir a las terapias de rehabilitación ordenadas por su médico tratante. Del mismo modo, solicita que sea suministrado el tratamiento integral en salud que se deriva del trastorno neurológico que padece su hijo. 2.3. Pruebas relevantes aportadas al proceso (i) Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Erika Paola Gómez Montes. (Folio 6). (ii) Copia de la respuesta al derecho de petición elevado por la accionante. (Folio 8). (iii) Copia de la constancia de asistencia del menor Jhon Sánchez Gómez al programa de habilitación y rehabilitación integral en Estímulos I.P.S para el tratamiento del trastorno neurológico que lo aqueja. (Folio 9). (iv) Copia de las órdenes médicas emitidas por la médica tratante del menor. (Folios 10, 11, 12,14, 15). (v) Copia de historia clínica del menor. (Folio 13). 2.4. Traslado y contestación de la demanda Asumido el conocimiento de la acción de tutela por parte del Tribunal Administrativo de Antioquia, se ordenó notificar mediante oficio de 18 de marzo de 2016, a la entidad accionada para que ejerciera su derecho a la defensa. Vencido el término para pronunciarse, la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, Antioquia, manifestó que ninguna E.P.S o entidad de salud que brinde los servicios asistenciales a sus afiliados está en la obligación de sufragar los servicios de transporte a los usuarios para que acudan a terapias, o para que se les proporcionen los medicamentos o atenciones médicas, salvo en los casos de urgencia, pues al ser prestaciones de tipo económico que no hacen parte del servicio de salud, las deben asumir los usuarios. 2.5. Decisión judicial objeto de revisión El Tribunal Administrativo de Antioquia, Mediante fallo de cinco (5) de abril de 2016, denegó el amparo de los derechos invocados por la representante legal de Jhon Edison Sánchez Gómez, al considerar que la accionante no acreditó la necesidad o la imposibilidad económica del núcleo familiar del afectado, para movilizar al menor a las terapias ordenadas por el médico tratante. Esta decisión no fue impugnada. 2.6. Actuación procesal en sede de revisión En escrito del 23 de agosto de 2016, la accionante informó a este Despacho, que, esporádicamente ejerce actividades de servicio doméstico en casas de familia, y que el padre de su hijo se encuentra recluido en el establecimiento penitenciario para miembros de las fuerzas militares del municipio de Bello Antioquia, en donde cumple una condena por el delito de homicidio. Por tanto, ninguno de los dos cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar los gastos derivados del transporte que requiere su hijo para asistir al programa de habilitación y rehabilitación integral, en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos I.P.S. de Medellín, Antioquia. Agregó que las terapias que recibe su hijo han sido intensificadas con el paso del tiempo. Como prueba de lo anterior, anexó a su escrito lo siguiente: (i) Copia de constancia de asistencia a la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos I.P.S, en la cual se evidencia la intensificación de terapias que inicialmente se habían programado, quedando en jornadas de 11:15 am a 12: 45 pm los días martes; de 11: 15 am a 12:45 pm los días jueves; de 11: 15 am a 1:30 pm los días viernes. (Folio 12 del cuaderno de la Corte Constitucional). (ii) Copia de constancia expedida por el establecimiento penitenciario y carcelario para miembros de las fuerzas militares EJEBE de Bello, Antioquia, que acredita la situación jurídica del padre del menor, siendo esta la de condenado por el delito de homicidio. (Folio 13 del cuaderno de la Corte Constitucional) Mediante Auto del 29 de agosto del año en curso, el Magistrado Sustanciador decidió correr traslado de las pruebas allegadas en el trámite de revisión a la Dirección de Sanidad Militar de Medellín. A través de constancia expedida por Secretaria General, se notificó a este Despacho del cumplimiento del Auto de fecha de 29 de agosto de 2016, mediante oficio B- 1056 del 31 de agosto de 2016. La Dirección de Sanidad Militar de Medellín guardó silencio. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Es competente la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de la acciones de tutela de referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación de los casos y problemas jurídicos a resolver: 2.2.1. Expediente T- 5.582.088 El primero de los casos objeto de revisión, se refiere a la menor María Isabel López Martínez, de 1 año y 8 meses de edad. Ella padece parálisis cerebral espástica desde su nacimiento, razón por la cual su médica tratante ha ordenado diferentes servicios médicos, que se encuentran en el siguiente estado: (i) Ya fueron autorizados y realizados completamente los siguientes servicios: 1) electro encefalograma, 2) consulta de neurología pediátrica, y 3) las10 sesiones de terapia de lenguaje. (ii) Aunque ya fueron autorizados, quedan pendientes por culminar en su totalidad los siguientes servicios: 1) 10 sesiones de fisioterapia ambulatoria 2) 10 sesiones de terapia ocupacional. (iii) No ha sido posible que el médico especialista lea los resultados de la ecocardiografía y de los potenciales envocados visuales y auditivos. (iv) Finalmente, la E.P.S–S, Savia Salud no ha autorizado los servicios médicos ordenados el 11 de marzo de 2016 por la neuropediatra María Piedad Dulcey Cepeda, que son los siguientes: 1) consulta con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina III por coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica) 5) factor V de de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada- cardiología (observaciones pediátrica ductusarterioso persistente); 7) proteína C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de rehabilitación motora por TMIR y ; 9) proteína S de la coagulación- antígeno total. Problema jurídico a resolver En el caso objeto de revisión se discute si ¿la E.P.S-S, Savia Salud, ha vulnerado los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física, y a la seguridad social de la menor María Isabel López Martínez, quien padece parálisis cerebral espástica, al incurrir en dilaciones injustificadas para autorizar y proveer todos los servicios médicos ordenados por su médica tratante? 2.2.2. Expediente T-5.584.360 En el segundo caso objeto de estudio, se encuentra el menor John Edison Sánchez Gómez, de 3 años y 3 meses de edad. Él padece trastorno neurológico diagnosticado como autismo, razón por la cual requiere asistir a diversas sesiones de terapia de habilitación y rehabilitación, los días: martes de 11:15 am a 12: 45 pm; jueves de 11: 15 am a 12:45 pm; viernes de 11: 15 am a 1:30 pm, en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos I.P.S ubicada en su ciudad de residencia. La Dirección de Sanidad Militar de Medellín negó la prestación de este servicio, por cuanto se trata de prestaciones económicas que no hacen parte del servicio de salud, las cuales deben ser asumidas por el paciente. No obstante, en sede de revisión, la accionante informó que el menor encuentra serias dificultades para acceder a los servicios adscritos, debido a la situación económica y jurídica de sus padres; la madre del niño ejerce actividades de trabajo doméstico en casas de familia de manera esporádica y, el padre se está condenado a una pena privativa de la libertad por el delito de homicidio. Por estas razones, ninguno cuenta con los recursos suficientes para sufragar los gastos en los que deben incurrir para llevar a su hijo a las terapias de habilitación y rehabilitación diarias, desde su residencia hasta la IPS. Problema jurídico a resolver En el caso objeto de revisión, se discute si ¿la Dirección de Sanidad Militar de Medellín desconoce los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social del menor John Edison Sánchez Gómez, al negarle el servicio de transporte interurbano, padeciendo trastorno neurológico diagnosticado como autismo? Para resolver conjuntamente los problemas jurídicos planteados, la Sala reiterará jurisprudencia sobre los siguientes temas: (i) derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes y su acceso preferente al Sistema de Seguridad en Salud; (ii) acceso a medicamentos tratamientos y/o procedimientos médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud; (iii) los trámites administrativos no pueden ser obstáculo para acceder a servicios médicos; (iv) carencia actual de objeto por hecho superado; (v) el servicio de transporte como un medio de acceso al servicio de salud; (vi) el principio de la integralidad en la prestación de los servicios de salud para la niñez. 2.2.3. Derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes y su acceso preferente al Sistema de Salud. Reiteración de jurisprudencia Como lo ha reiterado esta Corporación, en diferentes sentencias, “el derecho a la salud es un derecho fundamental y autónomo para toda la población” [6], y es por la misma razón que la jurisprudencia de esta Corte ha señalado pacíficamente que cuando está en juego el derecho a la salud de un usuario, procede su protección constitucional, aun tratándose de un servicio médico excluido del POS, prescindiendo incluso de las disposiciones legales o reglamentarias que definen los contenidos fijos de los planes de beneficios. El artículo 44 de la Constitución Política: establece que “son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud, y la seguridad social, […]”, es así como en virtud del interés superior del menor dispuesto en el mismo artículo y teniendo en cuenta el estado de indefensión que los caracteriza, esta Corporación ha sostenido que cualquier afectación a la salud de los niños, reviste una mayor gravedad, pues compromete su adecuado desarrollo físico e intelectual: “En una aplicación garantista de la Constitución, y de los distintos instrumentos que integran el Bloque de Constitucionalidad. La jurisprudencia ha señalado que el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes debe ser garantizado de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de Seguridad Social en Salud”[7] (sin negrilla dentro del texto original) En este sentido, la Convención Internacional Sobre los Derechos del Niño[8] reconoce explícitamente el derecho de los menores de edad al disfrute del más alto nivel posible de salud y de servicios para el tratamiento de las enfermedades que padezcan, así como la rehabilitación de su salud: “Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud” [9] Del mismo modo, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos[10], establece en su artículo 24 que: “Todo niño tiene derecho sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su condición de infante requiera tanto por parte de su familia como de la sociedad y del Estado.” La Ley 1751 de 2015[11], en su artículo 6 numeral f, consagra que el Estado está en la obligación de implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a las niñas, niños y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos, consagrados en la Carta Política. Estas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años. Igualmente, el artículo 11 de esta ley, reconoce el enfoque diferencial que reviste a los niños, niñas y adolescentes de la siguiente manera: “Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes […] y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención”. (Negrilla fuera del texto original). Esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud implica, no solo su reconocimiento sino la prestación continua, permanente, y sin interrupciones de los servicios médicos y de recuperación en salud. Esto ha sido reiterado por esta Corte en varias oportunidades,[12] en la cuales ha sostenido que las entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud deben “procurar la conservación, recuperación y mejoramiento del estado de sus usuarios, así como (…) el suministro continúo y permanente de los tratamientos médicos ya iniciados.”[13] Con sustento en lo expuesto, la jurisprudencia ha desarrollado dos criterios que apoyan la continuidad en la prestación de los tratamientos médicos en curso, estos son: la necesidad del paciente de recibir tales servicios[14] y los principios de la buena fe y la confianza legítima[15]. En este orden, la sentencia T-765 de 2008, señaló que existen ciertos supuestos básicos bajo los cuales no es admisible constitucionalmente que una entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrarlos de manera continua, permanente y oportuna; estos supuestos son: “(i) que los servicios médicos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la entidad en cuestión; (ii) que exista un tratamiento médico en curso, es decir, iniciado con anterioridad a la suspensión del servicio; y (iii) que el mismo médico tratante haya indicado la necesidad de continuar con la prestación de la atención médica requerida por el paciente.[16] Ahora bien, la Corte Constitucional ha considerado que, cuando los menores padecen algún déficit cognitivo, su protección es reforzada, en tanto que: “no cabe duda de que sus condiciones representan una situación de vulnerabilidad que les dificulta el ejercicio de sus derechos fundamentales, en tanto su particular realidad dista de la de sus congéneres, quienes disfrutan de aptitudes físicas naturales suficientes para participar activamente en sociedad y ejercer sus derechos personalísimos, con mayor probabilidad de que sean respetados”[17]. Esta postura se encuentra soportada en la Ley 1616 de 2013[18] y en el Código de Infancia y Adolescencia[19] los cuales prescriben que los niños, niñas y adolescentes en estado de debilidad manifiesta, son sujetos de atención integral y preferente en materia de salud mental, por ello los servicios médicos que requieran deben ser prestados de manera oportuna, eficiente, continua, pertinente y de fácil accesibilidad, incluyendo todas las etapas de atención, desde la detección temprana y el diagnóstico, pasando por el adecuado cuidado, hasta la rehabilitación efectiva del menor. En conclusión, todas las entidades prestadoras del servicio de salud deben respetar y garantizar el derecho a la vida, a la integridad física, y a la seguridad social de los niños, niñas y adolescentes, por tanto se encuentran obligadas a asegurar de manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, el acceso efectivo y continuo al derecho a la salud del cual son titulares, más aun, tratándose de sujetos de especial protección constitucional, como es el caso de los niños, niñas y adolescentes que padecen algún déficit cognitivo. 2.2.4. Acceso a medicamentos tratamientos y/o procedimientos médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia En virtud del artículo 48 y 49 de la Constitución Política, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social Integral; esta norma estableció que todos los colombianos participarán y gozarán del servicio público esencial de salud. Se contemplaron para su financiamiento y administración, dos regímenes de afiliación. En el régimen contributivo se encuentran los trabajadores y las familias con recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el régimen subsidiado, están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos casos, los sujetos disponen de un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que ha sido denominado el Plan Obligatorio de Salud. –POS-. No obstante, el plan de beneficios contemplado en los regímenes subsidiado y contributivo del sistema de salud no es absoluto, ya que existen servicios, medicamentos e insumos excluidos del POS cuya prestación no debe ser garantizada por las entidades encargadas y otros que estando excluidos del POS, sí deben ser suministrados por las E.P.S. De este modo se concluye que si bien se estableció el propósito de salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud por medio del POS, este contempla excepciones. Esta Corporación, ha indicado[20], cuáles son los presupuestos necesarios para inaplicar las normas que regulan la exclusión de procedimientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, siendo estos los siguientes: 1."Que la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas. 2."Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario. 3."Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. 4."Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita suministro”. Como bien lo ha señalado la Corte Constitucional[21], para negar un medicamento o tratamiento que no se encuentre dentro del POS, se debe estudiar cada caso en concreto, en atención a la prevención, conservación o superación de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud y, bajo conceptos científicos o médicos determinar si procede o no el suministro del mismo; pues negar el insumo de servicios médicos por no estar contemplados en el POS, atenta directamente contra dicho derecho. En pro de materializar las disposiciones contenidas en la Carta Política, la jurisprudencia de esta Corte ha sido sumamente enfática en la construcción de aquellas reglas que amparan la protección integral del derecho a la salud de las personas que requieren la prestación de los servicios médicos de cualquier naturaleza, con el fin de garantizar un trato satisfactorio que contribuya, con la regulación y/o recuperación del estado de salud del paciente, y consolidar el espíritu de salvaguarda constitucional. 2.2.5. Los trámites administrativos no pueden ser obstáculo para acceder a servicios médicos. Reiteración de jurisprudencia El artículo 48 de la Carta Política concibe a la seguridad social, como un servicio público de carácter obligatorio, el cual está sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Del mismo modo, el artículo 49 establece que a todas las personas se les debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud; además el artículo 365 dispone que el Estado tiene como deber asegurar la prestación eficiente de los servicios públicos a todos los habitantes del territorio nacional. De acuerdo con lo anterior, la Corte en Sentencia T- 846 de 2011 señaló lo siguiente: “[U]na de las características propias de la garantía del Estado frente a la prestación de los servicios públicos, es la consistente en garantizar que éstos sean prestados de manera continua y permanente a sus usuarios. Entonces, el derecho a acceder a los servicios públicos debe garantizar la continuación en la prestación de los mismos, especialmente cuando en un caso concreto están comprometidos derechos fundamentales como la vida, la dignidad y la integridad. En tales casos, le corresponde al juez constitucional impedir que los obligados en la prestación de éstos, aludiendo aspectos económicos, administrativos, funcionales, y/o contractuales, omitan sus deberes”. [Negrilla fuera del texto] Por otro lado, la Corte en Sentencia T-246 de 2005, estableció que: “(…) La jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que quien presta un servicio de salud, no puede realizar actos que puedan llegar a comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. En este sentido, es obligación tanto de las entidades públicas como de las privadas que intervienen en la prestación de los servicios de salud, garantizar su continuidad”. (Negrilla fuera del texto). Esta Corporación ha manifestado en Sentencia T- 064 de 2012, que en el sistema de salud colombiano el acceso al servicio médico requiere superar determinados trámites administrativos, siendo esto razonable, siempre y cuando los mismos no lo demoren excesivamente y no impongan al interesado una carga desproporcionada que no le corresponde asumir, ya que de ello también dependen la oportunidad y la calidad del servicio[22]. Aunado a lo anterior y con el fin de garantizar el derecho efectivo e integral de la salud, la jurisprudencia[23], ha establecido que el acceso a este servicio, debe estar libre de obstáculos burocráticos y administrativos. Lo cual significa que, si una E.P.S retarda un tratamiento médico ordenado por el galeno tratante vulnera el derecho a la salud de la persona. En conclusión, los trámites administrativos no pueden retrasar o impedir el acceso y la continuidad de las personas a los servicios de salud, aún menos cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, bajo el argumento de que existen problemas de contratación al interior de la entidad[24], pues las reglas jurisprudenciales y legales de continuidad y oportunidad se incumplen. En consecuencia, al prolongarse el estado de anormalidad del enfermo y sus padecimientos, se desconoce el derecho que tiene toda persona a acceder en condiciones dignas a los servicios de salud.[25] 2.2.6. Carencia actual de objeto por hecho superado. Reiteración de jurisprudencia El artículo 86 de la Constitución Política faculta a todas las personas para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando de alguna manera resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier entidad pública o privada. Sin embargo, la doctrina Constitucional, ha reiterado jurisprudencialmente[26] que en el evento en el que la situación de hecho que originó la violación o la amenaza ya haya sido superada, y que la pretensión formulada en defensa del derecho transgredido ha sido satisfecha, la acción de tutela pierde su eficacia. Al desaparecer el objeto jurídico sobre el cual recaería la eventual decisión del juez constitucional encaminada a amparar y proteger las garantías y los derechos que se encuentren en peligro, sería inocua y carecería de todo sustento y razón de ser, contrariando el objetivo que fue previsto para esta acción.[27] La Sentencia T-494 de 1993 determinó al respecto, que: “La tutela supone la acción protectora de los derechos fundamentales, ante una acción lesiva o frente a un peligro inminente que se presente bajo la forma de amenaza. Tanto la vulneración del derecho fundamental como su amenaza, parten de una objetividad, es decir, de una certeza sobre la lesión o amenaza, y ello exige que el evento sea actual, que sea verdadero, no que haya sido o que simplemente se hubiese presentado un peligro ya subsanado” como ocurre en el caso de la menor María Isabel López Martínez, frente a los medicamentos que ya fueron autorizados y realizados. Ahora bien, el fenómeno de carencia actual de objeto se presenta en las siguientes eventualidades (i) hecho superado, (ii) daño consumado” o (iii) situación sobreviniente.[28] (i) El hecho superado surge, cuando aquello que se pretendía lograr mediante la orden del juez de tutela ha acaecido antes de que el mismo diera orden alguna[29] (ii) El daño consumado “se presenta cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela, de modo tal que ya no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es el resarcimiento del daño originado en la vulneración del derecho fundamental”[30] (iii) Situación sobreviniente surge con el acaecimiento de alguna situación en la cual la vulneración predicada ya no tiene lugar debido a que el/la tutelante pierde el interés en la satisfacción de la pretensión solicitada o por que el actor asumió una carga que no le correspondía. [31] De acuerdo con lo expuesto, en caso de que el juez de tutela verifique que se está ante un hecho superado, un daño consumado u otra razón que haga inocua la orden de satisfacer la pretensión de la tutela, debe proceder a declarar la carencia actual de objeto en alguna de sus modalidades, según el caso en concreto, sin que esto signifique que pueda realizar un pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y la corrección de las decisiones judiciales de instancia[32], a excepción de la hipótesis del daño consumado con anterioridad a la presentación de la acción de amparo ya que en virtud del artículo 6, numeral 14, del decreto 2591 de 1991, sería improcedente. 2.2.7. El servicio de transporte como un medio de acceso al servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia La Sentencia T -155 de 2014, dispuso que el Sistema de Seguridad Social en Salud, contiene servicios que debe prestar y financiar el Estado en su totalidad, otros cuyo costo debe ser asumido de manera compartida entre el sistema y el usuario y, finalmente, algunos que están excluidos y que deben ser sufragados exclusivamente por el paciente o su familia[33]. Dentro de estos últimos, se encuentra el servicio de transporte. El artículo 48 de la Carta, consagra el principio de solidaridad que rige el derecho a la seguridad social, el cual, a su vez, ha sido desarrollado por el artículo 2 de la Ley 100 de 1993. En virtud de este principio se estableció que debe haber una mutua colaboración entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades, orientada a ayudar a la población más débil. De acuerdo con esto, la jurisprudencia de esta Corte ha desarrollado la procedencia de la acción de tutela frente a la solicitud del traslado en ambulancia o subsidio de transporte, cuando concurren los siguientes presupuestos facticos: “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona[34] (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.”[35] Adicionalmente, para garantizar el pago del traslado y estadía del usuario con un acompañante, la acción de tutela procede en aquellos casos en los que: “(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”[36] La Resolución 5261 de 1994[37], sostuvo que una vez concurran los requisitos anteriormente señalados, el juez constitucional debe ordenar el desplazamiento medicalizado o el suministro total del valor de transporte y estadía para acceder a servicios médicos que no revistan el carácter de urgencias médicas. La Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y protección Social[38] regula en los artículos 124 y 125 los aspectos relativos al transporte o traslado de pacientes, y fijó que las entidades prestadoras del servicio de Salud deben: “(…) cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto a su residencia en cualquiera de los siguientes casos: (i) cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención; (ii) cuando se trata de un paciente internado que requiera atención complementaria en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión; (iii) cuando en el lugar de remisión se paga una U.P.C. diferencial mayor; y (iv) cuando se realiza un traslado entre distintas instituciones prestadoras de salud a raíz de las limitaciones de servicios de la remisora, caso en el cual, el medio de transporte será determinado a partir del estado de salud del paciente, el concepto del médico tratante y el destino de remisión.[39] En este sentido la jurisprudencia de esta Corte ha considerado que: La atención médica no puede ser imposibilitada, obstaculizada o dificultada por razones ajenas al usuario (límites de la cobertura de la E.P.S),[40] o por razones de tipo económico (capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar).[41] No siendo suficiente tener derecho a acceder a un servicio médico si se carece de los medios para hacer de este un acceso real y efectivo, el derecho a la salud debe incluir, además del acceso formal a la atención médica, el suministro de los medios indispensables para materializar la prestación del servicio. Así, cuando se está frente a un caso en el cual un usuario del Sistema de Salud no tiene los recursos económicos para acceder a los servicios médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben concurrir garantizando su acceso efectivo por virtud de la garantía de accesibilidad económica.[42] (Negrillas fuera del texto original). Ahora bien, esta Corporación ha indicado que el juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, en virtud del principio de veracidad[43], por lo cual debe suponer la autenticidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál es su situación económica, sin que esto signifique que dicha presunción no pueda ser desvirtuada en el proceso. En este sentido, la Corte Constitucional ha definido que el derecho a la salud no se puede desproteger por falta de pruebas, y se ha pronunciado en los siguientes términos: “La carencia de medios probatorios dentro de un proceso, que impidan establecer la capacidad económica de la persona que debe asumir el costo del servicio solicitado, no justifica al juez concluir que sí tiene tal capacidad, en especial, si en la acción de tutela la persona alega lo contrario. El juez tiene el deber de corroborar los hechos que dan cuenta de la violación de un derecho fundamental, para lo cual ha de ejercer las facultades que le permiten constatar la veracidad de las afirmaciones, cuando sea del caso. Algunas salas de revisión han concluido que el peticionario no puede ser obligado a demostrar que carece de la capacidad económica para asumir los costos en discusión puesto que ello representaría una carga probatoria imposible frente a una negación indefinida. Independientemente de esta posición lo cierto es que todas las salas coinciden en que se debe partir de la buena fe del peticionario que la E.P.S puede demostrar que éste si tiene capacidad económica y que en cualquier caso el juez de tutela puede ejercer sus facultades amplias en materia probatoria”[44] (Negrilla fuera del texto). Finalmente, en relación con los casos en los cuales el transporte solicitado se va a llevar a cabo dentro del mismo municipio en el que reside la persona (interurbano), la Sentencia T-481 de 2011, concedió el servicio de transporte solicitado a una mujer de 54 años de edad, que por sus condiciones físicas no podía desplazarse por sí misma hasta un centro médico ubicado en el mismo municipio en el que ella residía. A pesar de que su médico tratante no ordenó el servicio de transporte, esta Corte tuteló el derecho fundamental invocado a la salud, ya que ni ella ni los miembros de su familia se encontraban en la capacidad económica de sufragar este gasto. En este orden de ideas, es pertinente aplicar lo ya reiterado por la jurisprudencia[45] acerca de la capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar, pues ha quedado claro que una E.P.S no puede negarse a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido en el POS, bajo el argumento de que el interesado no ha demostrado no poder asumir el costo del servicio de salud requerido; esto debido a que la entidad prestadora del servicio, tiene la posibilidad de acceder a información que le permita conocer la condición económica del usuario. Por lo anterior, se configura un deber que está a cargo de las E.P.S, sin que sea necesario interponer acción de tutela, sin embargo, en caso de que ocurra este evento, la E.P.S debe aportar la respectiva información sobre la condición económica del usuario, al juez de tutela, con el fin de que este establezca si la persona se encuentra o no en la capacidad de sufragar algún servicio de salud no incluido en el POS. En conclusión, cuando se verifica el cumplimiento de los requisitos para la procedencia de la acción de tutela en cuanto al suministro del servicio de transporte, el juez constitucional debe ordenar el desplazamiento medicalizado o el cubrimiento total del servicio, con el fin de que el usuario cuente con las herramientas necesarias para acceder a aquellos servicios que requiere, sin obstáculos que impidan su real y efectiva materialización. 2.2.8. El principio de la integralidad en la prestación de los servicios de salud para la niñez. Con el objeto de dar cumplimiento a los preceptos constitucionales e internacionales sobre derechos humanos, en lo que respecta a la protección integral de los niños, el legislador mediante la Ley 1098 de 2006[46] consagró en su artículo 27 lo siguiente: “[t]todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud.” En fallo T-556 de octubre 6 de 1997, la Corte sostuvo que: “Uno de los sectores más débiles de la población está conformado por los niños, quienes a pesar de ser la esperanza de la sociedad, son al mismo tiempo objeto de maltrato y abandono. Una comunidad que no proteja especialmente a los menores mata toda ilusión de avanzar en la convivencia pacífica y en el propósito de lograr un orden justo”. Es por esta razón que en virtud del principio de integralidad que reviste al Plan Obligatorio de Salud, los niños tienen derecho a que se les suministren aquellos elementos indispensables para mitigar las dolencias que padecen, pues está en juego su derecho fundamental a la salud, y su desarrollo armónico completo y adecuado. La Corte en diferentes sentencias ha indicado[47] que la prestación de los servicios de salud por parte de las E.P.S se debe dar de manera integral, es decir, incluyendo todo componente que el profesional médico considere necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para atenuar sus padecimientos que impiden llevar una vida en condiciones de dignidad. Al respecto, la Corte ha señalado que dicha obligación consiste en: “la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”[48] (negrilla fuera del texto). Según lo señaló la Sentencia T-103 de 2009, la integralidad en la prestación del servicio de salud está encaminada a: (i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología. En conclusión, el derecho fundamental a la salud de los niños entendido como el derecho a tener un completo bienestar físico, mental y social debe ser reconocido en su nivel más alto posible y garantizado de manera integral y prevalente cuando sea necesario, con el fin de asegurar su sano desarrollo. 3. Casos concretos 3.3.1. Cuestión previa: sobre la procedencia de las acciones de tutela Con el fin de analizar la procedencia de las acciones de tutela objeto de revisión, es necesario verificar el cumplimiento de los requisitos fijados por esta Corte, para acreditar la procedibilidad del amparo. La Corte Constitucional ha establecido que la acción de tutela es una herramienta procesal preferente, informal, sumaria y expedita que pretende el amparo de los derechos fundamentales de una persona que se ven vulnerados o amenazados por la acción u omisión de una autoridad pública o particular[49]. Con tal fin, el accionante debe cumplir con los siguientes requisitos: (i) la legitimación por activa; (ii) legitimación por pasiva; (iii) trascendencia iusfundamental del asunto; (iv) el agotamiento de los mecanismos judiciales disponibles, salvo la ocurrencia de un perjuicio irremediable (subsidiariedad); y (v) la evidente afectación actual de un derecho fundamental (inmediatez). Legitimidad por activa. Representación legal En virtud del artículo 86 de la Constitución Política, esta Corporación, en Sentencia SU -377 de 2014, especificó las reglas jurisprudenciales en cuanto a la legitimación por activa: (i) la tutela es un medio de defensa de derechos fundamentales, que toda persona puede instaurar “por sí misma o por quien actúe a su nombre”; (ii) no es necesario, que el titular de los derechos interponga directamente el amparo, pues un tercero puede hacerlo a su nombre; y (iii) ese tercero debe, sin embargo, tener una de las siguientes calidades: a) representante del titular de los derechos, b) agente oficioso, o c) Defensor del Pueblo o Personero Municipal[50] El Decreto 2591 de 1991, reglamenta en su artículo 10 la legitimidad e interés en la acción de tutela, y señala que: “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante (…) También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.” (Negrilla fuera del texto original). Ahora bien, la jurisprudencia[51] ha desarrollado las hipótesis para instaurar acción de tutela:“(a) ejercicio directo, cuando quien interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el derecho fundamental; (b) por medio de representantes legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas; (c) por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo; y finalmente, (d) por medio de agente oficioso”. Cuando se interpone acción de tutela en nombre de un menor, la Corte Constitucional ha considerado que cualquier persona está legitimada “para interponer acción de tutela en nombre de un menor, siempre y cuando en el escrito o petición verbal conste la inminencia de la violación a los derechos fundamentales del niño”[52] En conclusión, en los casos objeto de revisión, la señora Alexandra Martínez Ruiz (expediente T-5.582.088) en el primer caso, y la señora Erika Paola Gómez Montes, (expediente T- 5.584.360) en el segundo caso, actúan en defensa de los derechos fundamentales de sus hijos, por tanto, están facultadas para demandar la satisfacción de los mismos, ante la presunta vulneración en la que incurrieron las E.P.S–S, Savia Salud, y la Dirección de Sanidad Militar de Medellín Antioquia. Legitimación por pasiva Savia Salud E.P.S-S, y la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, son entidades que prestan el servicio público de salud, por lo cual, la acción de tutela procede en su contra, al tenor del numeral 2° del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.[53] De la trascendencia iusfundamental del asunto En virtud de este presupuesto de procedibilidad, la Corte ha señalado que se cumple cuando se demuestra que el caso involucra algún debate jurídico que gira en torno al contenido, alcance y goce de cualquier derecho fundamental[54] La Sala encuentra que en los casos objeto de revisión se presenta un debate jurídico que se ajusta a lo establecido por esta Corporación respecto a la exigencia de procedencia en cuestión; toda vez que las acciones de tutela giran en torno a la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social, de los menores, María Isabel López Martínez y John Edison Sánchez Gómez, por parte de las entidades de salud a las cuales se encuentran adscritos. Por tal razón, los casos, ameritan un análisis detallado por parte del juez de tutela en cuanto al contenido, alcance y goce de dichos derechos. Subsidiariedad La Jurisprudencia Constitucional ha establecido en virtud del artículo 86 de la Carta Política, que la acción de tutela es un medio de protección de carácter residual y subsidiario, que puede utilizarse frente a la vulneración o amenaza de derechos fundamentales cuando no exista otro medio idóneo de defensa de lo invocado, o existiéndolo, no resulte oportuno o se requiera acudir al amparo como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable[55]. La subsidiariedad implica agotar previamente los medios de defensa legalmente disponibles al efecto[56]. Pues la acción de tutela no puede desplazar los mecanismos judiciales previstos en la regulación ordinaria[57]. En los casos objeto de revisión la Sala considera cumplido el requisito de subsidiariedad, ya que se evidencia que la acción de tutela es el mecanismo ju...