Sentencia T-548 de 2008

T-548-08 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-548/08 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia Las entidades obligadas a prestar el servicio de salud, sean públicas o privadas, no pueden efectuar actos ni incurrir en omisiones que comprometan la continuidad del servicio y su eficiencia, ya que se ha establecido la prohibición a estas entidades de realizar actos que interrumpan sin justificación admisible del servicio, una vez se inicien procedimientos, tratamientos o suministro de medicamentos, si con la suspensión de aquellos se comprometen derechos fundamentales hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en cuestión asuma sus obligaciones legales y los continúe efectivamente prestando, pues ello amenazaría los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados, no solamente cuando se demuestra que sin ellos el paciente puedan morir, sino cuando se pueda ver afectado el estado de salud del usuario. La Sala considera que la interrupción en la atención en salud que prestó al actor no tiene justificación constitucional, toda vez que se inició al demandante un tratamiento médico que, sin culminar, fue suspendido con el argumento que ello obedeció por las disposiciones legales y reglamentarias que así lo consagran, lo cual lo privó de la atención médica que requiere y que es necesaria, máxime si se tiene en cuenta que el actor afirma que le fue implantado un tutor externo en su rostro por parte del hospital de la policía y que no ha sido retirado, lo cual no fue controvertido por la entidad demandada. PRUEBA SOBRE INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD El demandante aseveró que no tiene recursos económicos y que por encontrarse incapacitado, no puede conseguir trabajo, o afiliarse a una E.P.S. para que le preste atención médica, lo cual tampoco fue refutado por la institución accionada. Téngase en cuenta que la prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema recurrente en el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas a la violación del derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud por: la no prestación de los servicios médicos, por que se niega el acceso a medicamentos, porque hay servicios que no se encuentran en el listado del POS o POSS, porque los tutelantes no cumplen con los períodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no tienen la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación. La jurisprudencia constitucional ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, que deberá probar en contrario, lo cual tiene fundamento constitucional en el artículo 83 de la Constitución Nacional. De esta manera, se debe presumir la buena fe del actor respecto a la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de los servicios médicos que conlleva la prestación del servicio en salud que necesita. DERECHO A LA SALUD DE EX SOLDADO-Caso en que hubo interrupción injustificada de los servicios médicos prestados con ocasión del asalto en que fue víctima el demandante La Sala considera que la interrupción injustificada de los servicios médicos que le fueron prestados viola de manera directa la Constitución Política la jurisprudencia constitucional y afecta de manera grave los derechos fundamentales del actor a la vida, a la integridad, a la dignidad y a la salud del actor, por tanto, en el asunto objeto de revisión, se cumplen los lineamientos trazados por esta Corporación para inaplicar disposiciones de rango inferior a los postulados constitucionales. En este marco de ideas, el amparo constitucional debe hacerse efectivo disponiendo las medidas que se requieran para que el demandante no quede sin la atención en salud, que en su caso es necesaria, y conforme a lo considerado por vía reiterativa, la entidad demandada debe continuar con el tratamiento que reclama. Se concederá el amparo para proteger los derechos a la vida, a la integridad física, a la dignidad y a la salud del demandante, y se ordenará a la institución demandada que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, si aún no lo hubiere hecho, continué suministrando la atención integral que requiera el actor en razón del tratamiento médico que se le inició, y en consecuencia deberá suministrarle todos los medicamentos y realizarle los exámenes y procedimientos que se requieran, según lo prescriban sus médicos hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en salud asuma la atención médica al accionante. Asimismo, la entidad demandada podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA- del Ministerio de Protección Social de aquellos gastos en que incurra para el cumplimiento de las obligaciones derivadas de lo establecido en la presente sentencia que no esté en la obligación de sufragar. Referencia: expediente T-1815869 Acción de tutela interpuesta por Diego Oswaldo Cruz Moreno contra la Dirección de Sanidad del Hospital Central de la Policía Nacional Magistrada Ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Bogotá, D.C., veintinueve (29) de mayo de dos mil ocho (2008). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo Rentería y Manuel José Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado 37 Penal del Circuito de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela incoada por Diego Oswaldo Cruz Moreno contra la Dirección de Sanidad del Hospital Central de la Policía Nacional I. ANTECEDENTES. Mediante escrito presentado el día 22 de noviembre de 2007, Diego Oswaldo Cruz Moreno interpuso acción de tutela contra la Dirección de Sanidad del Hospital Central de la Policía Nacional, al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la seguridad social. Como fundamento a la solicitud de amparo, invoca los siguientes: 1. Hechos Aduce que, prestó el servicio militar obligatorio en la policía nacional, y que el día 2 de abril de 2007 fue a las instalaciones de la policía a recibir su tarjeta militar, pero cuando regresaba a su casa fue asaltado y le propinaron un disparo en su rostro, que le destruyó la mandíbula inferior y sus dientes superiores. Indica que fue atendido por el Hospital de la Policía Nacional y se le implantó en su rostro un “tutor externo maxilofacial”. Narra que el día 16 de octubre de 2007 solicitó a la entidad demandada que le retiraran el referido tutor, y le indicaron que no tenía derecho al acceso de los servicios médicos por cuanto ya se encontraba licenciado. Asevera que su salud se deteriora día tras día, pues el mencionado tutor le está ocasionando una infección progresiva en su mandíbula y algunos médicos le han informado que la misma puede destruirla, así como su cara. Aduce que las lesiones personales que sufrió fueron consecuencia de ser un funcionario de la policía nacional y ostentar un “poder de autoridad”. Por otra parte, sostiene que no tiene recursos económicos. Además, que por estar incapacitado, no le es posible conseguir trabajo y que no se encuentra afiliado a alguna E.P.S. que le pueda prestar atención médica. Señala que impetró la presente acción por cuanto no tiene otros mecanismos que le permitan garantizar su rehabilitación, y desea evitar un perjuicio irremediable, pues la infección que tiene progresa diariamente y le está “carcomiendo la cara”, Por lo anterior, acude a este medio, con el objeto que se le amparen los derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la seguridad social, y en consecuencia solicita que se ordene a la entidad demandada que le preste los servicios médicos a los que hubiere lugar.[1] 2. Respuesta de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional La entidad accionada, a través del Director de Sanidad de la Policía Nacional, otorgó respuesta a la acción de amparo, oponiéndose a su prosperidad. Informó que, el día 27 de marzo de 2007, el accionante fue licenciado de la institución de la policía sin ninguna novedad, y que el día 2 de abril de 2007 sufrió un accidente con posterioridad a su licenciamiento. Sostuvo que el día 28 de mayo de 2007, el actor le presentó una petición mediante la cual le manifestaba que había sido atendido por el hospital de la policía nacional en la unidad de cuidados intensivos, y solicitaba que le continuaran el tratamiento médico que requería. Adujo que otorgó respuesta a su solicitud el día 14 de junio de 2007 y se le señaló que: “una vez licenciado tiene cuatro (4) semanas para ser atendido por los servicios de sanidad de la institución, estos términos son improrrogables, mas aun cuando su accidente fue común, es decir ya estaba retirado de la institución ya que ocurrió el día 020407. Así las cosas, le solicito el favor de afiliarse al régimen contributivo o al SISBEN para continuar su tratamiento”. Manifestó que el artículo 7 del acuerdo 002 de 2001, expedido por el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, mediante el cual se establece el plan de servicios de sanidad militar y policial, dispone que una vez se finalice la relación laboral, el afiliado y sus beneficiarios gozarán de dicho plan de servicios hasta por cuatro semanas más contadas a partir de su desafiliación. Así las cosas, expuso que no le asiste el deber de seguirle prestando el tratamiento médico que reclama, dado que el accidente que sufrió el demandante fue posterior a su licenciamiento y éste ya no se encuentra dentro del período de protección en salud anteriormente mencionado, por tanto la prestación de los servicios en salud que le prestó se ajustó a las normas legales que rigen la materia, 3. Pruebas Dentro del expediente de tutela, la Sala destaca las siguientes pruebas: · Fotografías firmadas al respaldo por el accionante. · Copia de constancia emitida por la Policía Metropolitana de Bogotá- en la cual se informa que el actor laboró en dicha institución como auxiliar de policía y fue licenciado el día 27 de marzo de 2007 con fecha fiscal de 1° de abril de 2007.[2] · Copia de informe de la policía de vigilancia en casos de captura en flagrancia realizado el día 2 de abril de 2007.[3] · Copia de escrito firmado por el actor, de fecha 28 de mayo de 2007, dirigido a la entidad accionada, mediante el cual señala que fue atendido en el Hospital Central de la Policía Nacional, pues el día 2 de abril de 2007 le dispararon en el rostro, y por tanto, solicitaba que le siguieran prestando el tratamiento médico que requiere. [4] · Copia de oficio suscrito por la Jefe del Área de Medicina Laboral de la Policía Nacional de la Dirección de Sanidad, dirigido al actor, mediante el cual se le informa que fue licenciado el día 27 de marzo de 2007, y por tanto una vez licenciado tenía cuatro semanas para ser atendido por los servicios de sanidad de la institución, y en consecuencia se le solicita que se afilie al régimen contributivo o subsidiado. · Copia de oficio realizado por la Jefe de Asuntos Jurídicos de la entidad accionada, de fecha 27 de agosto de 2007, mediante el cual se señala, que una vez fue licenciado el actor contaba con un periodo de protección en salud de cuatro semanas, según las normas que regulan la materia,.[5] II. DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN Sentencia de única instancia El Juzgado 37 Penal del Circuito de la ciudad de Bogotá, mediante sentencia de fecha 5 de diciembre de 2007, denegó el amparo solicitado por el señor Cruz. Sostuvo que la dirección accionada no vulneró o amenazó los derechos fundamentales del accionante, por cuanto: (i) el demandante ya no hacía parte de la institución, (ii) aquella le prestó los servicios médicos que en su momento tenía la responsabilidad de asumir, y (iii) se le informó oportunamente el procedimiento que debía llevar a cabo para que éste continuara su tratamiento en otra institución. Por lo tanto, estimó que la entidad demandada atendió lo pertinentemente lo solicitado por el accionante conforme a las normas que regulan la materia, y adicionalmente se le garantizó y protegió de forma idónea, oportuna y completa la atención médica que le brindó. La anterior sentencia no fue impugnada. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia. Esta Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico El actor manifiesta que, el día 2 de abril de 2007, recibió su tarjeta militar, y cuando regresaba a su casa unos sujetos le propinaron un disparo en su rostro que le destruyó la mandíbula y sus dientes superiores, y asegura que la causa de dichas lesiones fueron ocasionadas por la prestación de sus servicios en la policía. Señala que fue atendido por el hospital de la policía nacional, quienes le implantaron en su mandíbula un “tutor externo maxilofacial”, y solicitó a la entidad demandada que le retiraran el mismo, quien le señaló que no tenía derecho a los servicios médicos del sistema de salud de las fuerzas militares y de la policía nacional. Aduce que el mencionado tutor le está ocasionando una infección progresiva que puede destruir su mandíbula y su rostro, y por tanto requiere con urgencia que se continúe con el tratamiento médico que le prestó la institución accionada y le retiren dicho tutor externo. Asimismo agrega que no tiene recursos económicos y que por encontrarse incapacitado, no le es posible conseguir trabajo y no se encuentra afiliado a alguna E.P.S. que le preste atención médica. Por su parte la entidad accionada afirma que el actor fue licenciado de la institución policía a partir del día 27 de marzo de 2007, y el accidente lo sufrió de manera posterior. Manifiesta que no le asistía la obligación de seguirle prestando los servicios médicos al actor teniendo en cuenta que los servicios médicos que suministró se ajustaron a las normas legales y reglamentarias que regulan la materia, puesto que: (i) el accidente ocurrió el día 2 de abril de 2007 cuando ya estaba retirado de la institución, (ii) el origen de dicho accidente fue común y (iii) una vez el actor fue licenciado, tenía 4 semanas de protección para ser atendido por los servicios de sanidad de dicha institución, cuyo término era improrrogable, según lo dispuesto en el artículo 7 del acuerdo 002 de 2001. El juez de única instancia denegó el amparo solicitado, puesto que estimó que la entidad demandada actuó conforme a las normas aplicables al caso concreto y prestó al demandante el tratamiento médico que requirió de manera idónea, oportuna y completa por el tiempo en el que tuvo la obligación de asumirlo. De acuerdo con la situación fáctica planteada, corresponde a la Sala de Revisión determinar si la entidad accionada desconoce los derechos fundamentales del actor al negar la continuidad en la prestación del servicio de salud y al suspender el tratamiento médico que le brindó, con el argumento de cumplir lo señalado en preceptos de carácter legal y reglamentario Para resolver el anterior problema jurídico, la Sala de Revisión reiterará la jurisprudencia relativa a (i) el derecho a la salud como derecho fundamental, y (ii) el principio de continuidad en el servicio de salud. 3. El derecho a la salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia. Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por esta vía, debían exponer conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es decir, los de primer orden. En sentencia T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación, señaló el carácter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hagan efectivos en la práctica. Al respecto se señaló: “De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquella personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”. En este sentido, indicó la sentencia en comento, que la fundamentalidad de los derechos cuyo contenido es marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante la renuencia de las instancias políticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la práctica, los jueces puedan hacer efectivo su ejercicio mediante la acción de tutela cuando se encuentren amenazados o vulnerados. De igual manera y para enfatizar aun más, en la protección constitucional del derecho a la salud, la sentencia T-200 de 2007[6] menciona la gran dimensión para el amparo de tal bien jurídico, al respecto se mencionó: “…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio[7]. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto constitucional. (ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela[8]. No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…” Estamos entonces ante una línea jurisprudencial, que después de concienzudos estudios ha logrado establecer que el derecho a la salud se considera fundamental, ya que el mismo integra el conjunto necesario para poder llevar y disfrutar plenamente de una vida íntegra y armónica. Igualmente, los instrumentos internacionales[9] y la Carta Política establecen mandatos que propenden por el goce efectivo del derecho a la salud. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en la Observación N° 14 ha establecido que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel de salud que le permita vivir dignamente”[10] y el artículo 49 constitucional prevé que “la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del estado. Se garantiza a todas las personas el servicio de promoción, protección y recuperación de la salud”. En esos términos se puede afirmar que el derecho a la salud es un derecho de conservación y restablecimiento del estado de una persona que padece de algún tipo de dolencia, lo que obedece al respeto del principio de dignidad humana[11]. Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligre la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas (el acceso a tratamientos contra el dolor[12] o el suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de enfermedades catastróficas que si bien, algunas son incurables, debe propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). Por tanto, de conformidad con la normatividad vigente y en especial de los mandatos constitucionales, todos los entes que prestan la atención en salud deben procurar no solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio, y garantizar los derechos de sus afiliados[13], puesto que la salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida en condiciones dignas, el cual debe ser garantizado por el Estado y por todos los entes encargados de la prestación del servicio, de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y jurisprudenciales. 4. El principio de continuidad en el servicio de salud Los principios de progresividad y de continuidad que rigen el Sistema General de Seguridad Social Integral contenido en la Ley 100 de 1993 encuentran su fundamento constitucional en el artículo 49 de la Carta Política, y a pesar de que en la mayoría de los casos la jurisprudencia se ha referido a estos principios en cuanto al sistema general, sus consideraciones son extensivas a cualquier régimen especial, tal y como ocurre precisamente en el caso de aquél aplicable a los miembros de la fuerza militar y de la policía.[14] Los artículos 48 y 49 de la Constitución Política establecen que la seguridad social y la salud son servicios públicos de carácter obligatorio, cuya prestación está sujeta a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. De igual forma, el artículo 48 dispone que la seguridad social es un derecho irrenunciable que se “se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud” En virtud del principio de eficiencia, cual es inherente a la prestación de los servicios públicos (art. 365 de la C.P.), el Estado tiene la obligación de garantizar la prestación de manera continua y eficiente del servicio. De la mencionada obligación se deriva el principio de continuidad que supone la imposibilidad de su interrupción, a menos que exista una causa legal que se ajuste a los principios constitucionales.[15] Sobre este punto, en la sentencia SU-562/1999, la Sala Plena de esta Corporación estableció: “Uno de los principios característicos del servicio público es el de la eficiencia. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el servicio, porque debe prestarse sin interrupción”. De igual manera, en diversas oportunidades se ha considerado que la continuidad en la prestación de los servicios públicos se justifica en tanto garantiza también el postulado de la buena fe. Al respecto, ha sostenido: “La continuidad del servicio se protege no solamente por el principio de eficiencia. También por el principio consagrado en el artículo 83 de la C.P.: “las actuaciones de los particulares y las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de buena fe”. Esa buena fe sirve de fundamento a la confianza legítima que tiene una persona para que no se le suspenda un tratamiento luego de haberse iniciado”.[16] Así en sentencia T-406/1993, la Corte consideró que uno de los principales fines del Estado es la prestación de los servicios públicos y que uno de los principios fundamentes que rige la prestación de aquellos, en materia de salud, es el de continuidad. En aquel entonces, se indicó: “El servicio público responde por definición a una necesidad de interés general; ahora bien, la satisfacción del interés general no podría ser discontinua; toda interrupción puede ocasionas problemas graves para la vida colectiva. La prestación del servicio público no puede tolerar interrupciones”. Respecto a la salud y a la seguridad social, la jurisprudencia ha precisado que la continuidad en su prestación garantiza el derecho de los usuarios a recibirlo de manera oportuna y prohíbe a las entidades responsables realizar actos u omitir obligaciones que afecten sus garantías constitucionales.[17] Así pues, al ser la seguridad social en salud un servicio público, el mismo debe ser prestado con sujeción al principio de eficiencia del cual hace parte el principio de continuidad. Este último principio ha sido considerado por la jurisprudencia de esta Corporación como la garantía que tienen las personas de que si un tratamiento médico o el suministro de un medicamento ya se ha iniciado, este no se suspenda por razones como que el paciente ya no está afiliado en la EPS a causa de haber sido desvinculado de su lugar de trabajo. Así en sentencia T-829/1999 esta Corporación indicó: “sin importar la razón por la cual se extingue la vinculación con una E.P.S. ésta está obligada a continuar con los tratamientos que ha iniciado hasta su culminación, cuando esto es posible, o hasta cuando el ex usuario adquiera cierta estabilidad que lo aleje de un peligro de muerte, en casos extremos, de manera que no es posible la suspensión abrupta de los servicios frente a un tratamiento iniciado, siempre y cuando con ello se amenace o vulnere un derecho constitucional con carácter fundamental o uno que no tenga este carácter, pero que se encuentre inescindiblemente vinculado a uno que lo tenga”. Sobre este mismo punto la sentencia T-109/2003 señaló: “En aras de amparar el derecho a la salud y a la vida de las personas que acuden en tutela reclamando su protección, la Corte Constitucional ha sido insistente en afirmar que las empresas encargadas del sistema de salud no pueden, sin quebrantar gravemente el ordenamiento positivo, efectuar acto alguno, ni incurrir en omisión que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su continuidad”. Dicho principio también tiene limitaciones como el concepto de “necesidad”, es decir, tratamientos médicos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación de derechos fundamentales tales como la vida, la salud, la integridad física y la dignidad humana. Téngase en cuenta que la sentencia T-436 de 2006 sostuvo: “En este orden de ideas, se hace imprescindible que las entidades prestadoras del servicio público de salud - privadas o públicas - se convenzan del papel que les está dado cumplir en la realización del Estado social de derecho y ofrezcan no sólo un servicio porque así lo disponen las normas y mientras no aparezca una excusa para dejar de prestarlo, sino que en realidad se propongan ofrecer un servicio de calidad, transparente, efectivo y continuo. En este sentido se pronunció la Corte en sentencia T-150 de 2000: " cuando la vida y la salud de las personas se encuentren grave y directamente comprometidas a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagnósticos dilatados, drogas no suministradas, etc., bajo pretextos puramente económicos contemplados en normas legales o reglamentarias que están supeditadas a la Constitución, cabe inaplicarlas en el caso concreto en cuanto obstaculicen la protección solicitada. En su lugar el juez debe amparar los derechos a la salud y a la vida teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos superiores, que los hacen inviolables." 14.- Con base en lo expresado hasta aquí, insiste la Sala en que el derecho fundamental a la prestación continua del servicio de salud debe primar en todos aquellos casos en los que la suspensión del servicio amenace de manera seria y grave la vida, la salud, la integridad y la dignidad de los pacientes. Un tratamiento médico iniciado por la Entidad Prestadora de Salud que todavía no ha sido culminado y cuya suspensión significa poner en juego la vida, la salud, la integridad y la dignidad del paciente, no puede ser interrumpido so pretexto de existir disposiciones legales o reglamentarias que así lo establecen, sea por razones económicas o por cualquier otro motivo. Hacerlo, significa desconocer de manera expresa y directa lo consignado por la Constitución Nacional y por la jurisprudencia constitucional reiterada, de acuerdo con la cual, en caso de contradicción entre las disposiciones legales o reglamentarias y lo dispuesto por la Constitución Nacional, prima la aplicación de los mandatos constitucionales y, por consiguiente, la garantía de los derechos constitucionales fundamentales”. (Subrayado fuera de texto original). Así pues, las entidades obligadas a prestar el servicio de salud, sean públicas o privadas, no pueden efectuar actos ni incurrir en omisiones que comprometan la continuidad del servicio y su eficiencia, ya que se ha establecido la prohibición a estas entidades de realizar actos que interrumpan sin justificación admisible del servicio, una vez se inicien procedimientos, tratamientos o suministro de medicamentos, si con la suspensión de aquellos se comprometen derechos fundamentales hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en cuestión asuma sus obligaciones legales y los continúe efectivamente prestando, pues ello amenazaría los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados, no solamente cuando se demuestra que sin ellos el paciente puedan morir, sino cuando se pueda ver afectado el estado de salud del usuario.[18] 5. Caso concreto De acuerdo con los hechos y la jurisprudencia reseñada, procede la Sala a determinar si en el caso concreto la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales a la prestación continua del servicio en salud por suspender servicios médicos que afectan de manera seria y grave la vida, la integridad, la dignidad y la salud del actor. En primer lugar, es preciso advertir que del material probatorio allegado al expediente, no se desprende que las lesiones personales de las cuales fue víctima el actor estuvieren relacionadas con el servicio militar obligatorio que prestó en la policía nacional. Lo anterior, teniendo en cuenta que en el informe de la policía nacional en casos de captura y flagrancia rendido el día 2 de abril de 2007 (F. 9 del cuaderno principal), se señala: “siendo aproximadamente las 23.10 del día 02-04-07, cuando nos encontrábamos patrullando a la altura de la avenida ciudad de Cali, con calle 33, fuimos abordados por el señor Diego Moreno Cruz…sin mas datos, el cual nos manifiesta que minutos antes fue víctima de atraco por parte de unos sujetos, que cuando cometieron el hecho emprendieron la huida sobre la calle 53. De inmediato procedimos a realizar el patrullaje con la víctima (sic) fin encontrar a los delincuentes. El señor Diego Moreno emprendió la búsqueda por la cra. 85ª con 52, y nos gritó que tenía a la vista uno de los delincuentes, cuando reaccionamos observamos al señor Diego Moreno forcejeando con el delincuente en la dirección cra 82B con 53, de un momento a otro sonó un disparo, el señor Diego Moreno cayó al piso y el presunto delincuente salió huyendo”. Adicionalmente, a F. 8, se observa que en constancia de la Policía Metropolitana de Bogotá, el actor laboró como auxiliar de policía y fue licenciado mediante resolución el día 27 de marzo de 2007, con fecha fiscal de 1° de abril de 2007, y por consiguiente, las lesiones fueron ocasionadas con posterioridad a la fecha de su desvinculación de la entidad demandada. No obstante lo anterior, el actor manifiesta que le prestaron atención en salud por el impacto de bala que recibió el día 2 de abril de 2007 en el hospital de la policía nacional, en donde le implantaron un “tutor externo maxilofacial”, que no fue retirado, y por tanto solicita su extracción, pues señala que el mismo le está generando una infección grave que progresa diariamente. Al respecto, la accionada manifiesta que el accidente que sufrió el señor Cruz ocurrió después de su licenciamiento y que el mismo no tenía relación con el servicio militar. Así pues, considera que la prestación de los servicios en salud que dio al actor se ajustó a las normas especiales que rigen la materia, teniendo en cuenta que por disposición del artículo 7 del acuerdo 002 de 2001, expedido por el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, se señala que una vez finalizada la relación laboral, el afiliado y sus beneficiarios cuentan con un período de protección en salud hasta por cuatro semanas contadas a partir de la fecha de la desafiliación, y por tanto no le asistía seguirle prestando la atención médica que solicita. En efecto, el artículo 7 el acuerdo 0025 de 2001 expedido por el Consejo de Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, dispone: “ARTICULO 7.- DEL PERIODO DE PROTECCION EN SALUD. Una vez finalizada la relación laboral o el aporte correspondiente a la cotización en salud, el afiliado y sus beneficiarios gozarán del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial hasta por cuatro (4) semanas más, contadas a partir de la fecha de la desafiliación. PARÁGRAFO 1.- Cuando el afiliado tenga derecho a tres meses de alta por retiro de la Institución, las cuatro (4) semanas definidas en el artículo anterior se contarán a partir de la terminación de dicho período. PARÁGRAFO 2.- Cuando el afiliado sea retirado del servicio y aún no se haya definido su situación médico laboral, continuará recibiendo los servicios de salud específicos para la patología pendiente de resolver, y su duración máxima no podrá sobrepasar los términos establecidos en el artículo 29 del Decreto 1796 de 2000, todo de conformidad con las decisiones de la correspondiente Junta Médico Laboral”. Por consiguiente, pese a que las lesiones que sufrió el demandante no tenían relación con el servicio militar obligatorio que prestó y fueron posteriores a la fecha de su retiro de la institución, según el artículo en comento, ésta última se encontraba en la obligación de prestarle la atención médica, toda vez que no habían trascurrido mas de cuatro semanas entre la fecha de su desvinculación y la fecha de su accidente. Así las cosas, la Sala considera que la interrupción en la atención en salud que prestó al actor no tiene justificación constitucional, toda vez que se inició al demandante un tratamiento médico que, sin culminar, fue suspendido con el argumento que ello obedeció por las disposiciones legales y reglamentarias que así lo consagran, lo cual lo privó de la atención médica que requiere y que es necesaria, máxime si se tiene en cuenta que el actor afirma que le fue implantado un tutor externo en su rostro por parte del hospital de la policía y que no ha sido retirado, lo cual no fue controvertido por la entidad demandada. Adicionalmente, el señor Cruz aseveró que no tiene recursos económicos y que por encontrarse incapacitado, no puede conseguir trabajo, o afiliarse a una E.P.S. para que le preste atención médica, lo cual tampoco fue refutado por la institución accionada. Téngase en cuenta que la prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema recurrente en el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas a la violación del derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud por: la no prestación de los servicios médicos, por que se niega el acceso a medicamentos, porque hay servicios que no se encuentran en el listado del POS o POSS, porque los tutelantes no cumplen con los períodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no tienen la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación. La jurisprudencia constitucional ha acogido el principio general establecido en nuestra legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, que deberá probar en contrario, lo cual tiene fundamento constitucional en el artículo 83 de la Constitución Nacional. De esta manera, se debe presumir la buena fe del actor respecto a la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de los servicios médicos que conlleva la prestación del servicio en salud que necesita. Por lo anterior, la Sala considera que la interrupción injustificada de los servicios médicos que le fueron prestados viola de manera directa la Constitución Política la jurisprudencia constitucional y afecta de manera grave los derechos fundamentales del actor a la vida, a la integridad, a la dignidad y a la salud del actor, por tanto, en el asunto objeto de revisión, se cumplen los lineamientos trazados por esta Corporación para inaplicar disposiciones de rango inferior a los postulados constitucionales. Al respecto, téngase en cuenta que mediante sentencia T-436/2006, esta Corporación señaló que: “Es preciso subrayar, no obstante, que aquí nos encontramos ante el supuesto descrito en párrafos anteriores, según el cual, cuando la vida, la salud, la integridad o la dignidad de las personas se puedan ver afectadas de manera grave por cuenta de tratamientos interrumpidos a destiempo o por drogas no suministradas a tiempo bajo pretextos establecidos en preceptos de carácter legal o reglamentario, cabe inaplicar dichos preceptos en el caso concreto pues su aplicación significa, de modo simultáneo, obstaculizar la protección de los derechos constitucionales fundamentales”. En este marco de ideas, el amparo constitucional debe hacerse efectivo disponiendo las medidas que se requieran para que el señor Cruz no quede sin la atención en salud, que en su caso es necesaria, y conforme a lo considerado por vía reiterativa, la entidad demandada debe continuar con el tratamiento que reclama. Conforme a lo expuesto, se concederá el amparo para proteger los derechos a la vida, a la integridad física, a la dignidad y a la salud del señor Diego Oswaldo Cruz Moreno, y se ordenará a la institución demandada que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, si aún no lo hubiere hecho, continué suministrando la atención integral que requiera el actor en razón del tratamiento médico que se le inició, y en consecuencia deberá suministrarle todos los medicamentos y realizarle los exámenes y procedimientos que se requieran, según lo prescriban sus médicos hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en salud asuma la atención médica al accionante. Asimismo, la entidad demandada podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA- del Ministerio de Protección Social de aquellos gastos en que incurra para el cumplimiento de las obligaciones derivadas de lo establecido en la presente sentencia que no esté en la obligación de sufragar. IV. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política, RESUELVE PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado 37 penal del Circuito de Bogotá, proferida el 5 de diciembre 2007, y en su lugar CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales a la vida digna, a la integridad física, a la salud y a la seguridad social del señor Diego Oswaldo Cruz Moreno. SEGUNDO: ORDENAR a la Dirección de Sanidad del Hospital Central de la Policía Nacional, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente decisión, proceda a continuar suministrando la atención integral que requiera el actor en razón del tratamiento médico que se le inició, y en consecuencia deberá suministrarle todos los medicamentos y realizarle los exámenes y procedimientos que se requieran, según lo prescriban sus médicos hasta tanto la amenaza cese u otra entidad encargada de prestar el servicio en salud asuma la atención médica al accionante. Asimismo, la entidad demandada podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA- del Ministerio de Protección Social de aquellos gastos en que incurra para el cumplimiento de las obligaciones derivadas de lo establecido en la presente sentencia que no esté en la obligación de sufragar. TERCERO: Por la Secretaría General, LÍBRESE la comunicación de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991 al juzgado de origen, con el fin de que realice las correspondientes notificaciones dentro de los dos días siguientes al recibo del expediente y tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta sentencia. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada Ponente JAIME ARAÚJO RENTERÍA Magistrado MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado Ausente en comisión MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ Secretaria General [1] Los hechos esbozados en la presente acción se encuentran a folios 3 al 5 del cuaderno principal. [2] Folio 8 ib. [3] Folio 9 ib. [4] Folio 10 ib. [5] Folio 13 ib. [6] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. [7] Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. [8] Sentencia T-557 de 2006 [9] Entre otros, el Pacto Internacional de Derechos económicos, Sociales y Culturales y el Protocolo Facultativo de San Salvador. [10] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación general N°14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12). [11] Al respecto, véase Sentencia T-881 de 2002, en la cual se señaló que: “[U]una síntesis de la configuración jurisprudencial del referente o del contenido de la expresión “dignidad humana” como entidad normativa, puede presentarse de dos maneras: a partir de su objeto concreto de protección y a partir de su funcionalidad normativa. Al tener como punto de vista el objeto de protección del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado a lo largo de la jurisprudencia de la Corte, tres lineamientos claros y diferenciables: (i) La dignidad humana entendida como autonomía o como posibilidad de diseñar un plan vital y de determinarse según sus características (vivir como quiera). (ii) La dignidad humana entendida como ciertas condiciones materiales concretas de existencia (vivir bien). Y (iii) la dignidad humana entendida como intangibilidad de los bienes no patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones). De otro lado al tener como punto de vista la funcionalidad, del enunciado normativo “dignidad humana”, la Sala ha identificado tres lineamientos: (i) la dignidad humana entendida como principio fundante del ordenamiento jurídico y por tanto del Estado, y en este sentido la dignidad como valor. (ii) La dignidad humana entendida como principio constitucional. Y (iii) la dignidad humana entendida como derecho fundamental autónomo. 11. “Estos seis aspectos no representan de manera alguna una postura definitiva y restringida del objeto protegido, del mandato de acción, de las razones normativas o de la configuración de los límites, en que el enunciado normativo de la "dignidad humana" se concreta. Por el contrario encuentra y reconoce la Sala, la riqueza tanto conceptual como funcional de la dignidad humana como concepto normativo, de tal forma que el énfasis o el acento que resulte puesto en uno de los sentidos expresados para efectos de la argumentación y en general de la solución jurídico constitucional de los casos concretos, no implica la negación o la pérdida de validez de los demás, incluso de las que no aparecen en este fallo relacionadas. En este sentido no importará para efectos de la validez-existencia de la norma jurídica implícita en el enunciado normativo “dignidad humana”, que la misma se exprese como derecho fundamental, como principio constitucional o como valor; y en el mismo sentido, que aparezca como expresión de la autonomía individual, como expresión de ciertas condiciones materiales de existencia, o como expresión de la intangibilidad de ciertos bienes”. [12] Sobre el particular, consultar entre otras, T-1384 de 2000, T-365A-06. [13] “[L]a adecuada y eficiente prestación del servicio de salud tiene que convertirse en un propósito real de la acción estatal y de los particulares que presten este servicio, orientada a brindar a las personas condiciones apropiadas para llevar una vida digna y de calidad. En este orden de ideas, se hace imprescindible que las entidades prestadoras del servicio público de salud - privadas o públicas - se convenzan del papel que les está dado cumplir en la realización del Estado social de derecho y ofrezcan no sólo un servicio porque así lo disponen las normas y mientras no aparezca una excusa para dejar de prestarlo, sino que en realidad se propongan prestar un servicio integral de calidad, transparente y efectivo (…). Esta facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud está íntimamente conectada con la realización misma del Estado social de derecho y de todos los propósitos que se derivan del artículo 2º de la Constitución. Por tal razón, no puede derivar, en un servicio ‘pro forma’ que se presta tan solo porque así lo exige una disposición determinada, sea ella constitucional, legal o reglamentaria, pero que en el menor descuido da paso a alegar excusas de tipo formal para dejar de prestarse. O lo que es aún peor: ofrecerse solo cuando se ha puesto en marcha la actividad judicial promovida precisamente ante la falta de prestación del servicio”. [14] Cfr. T-436/2006, M.P. Humberto Sierra Porto. [15] Sentencia T-537/2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández. [16] Sentencia T-993/2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [17] Así en la sentencia C-800/2003, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, se sostuvo: “Así, la jurisprudencia, al fallar casos concretos, ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida y la integridad de un paciente, invocando, entre otras, las siguientes razones: (i) porque la persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos;[17] (ii) porque el paciente ya no esta inscrito en la EPS correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo;[17] (iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacia beneficiario[17]; (iv) porque la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado;[17] (v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad;[17] o (vi) porque se trata de un servicio específico que no se había prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene prestando”. [18] Sentencia T-111/2004.