Sentencia T-544 de 2017

T-544-17 Sentencia T-544/17 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Configuración/CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración JUEZ CONSTITUCIONAL-Competencia para restablecer derechos fundamentales y determinar los efectos del fallo DAÑO CONSUMADO-Juez debe determinar si la vulneración de derechos fundamentales persiste para adoptar medidas que mitiguen el daño causado INTERES SUPERIOR DEL MENOR-Prevalencia de los derechos de los niños DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia El derecho a la salud de los menores de edad demanda una mayor actividad de las autoridades en aras de que accedan a todos los servicios requeridos para preservación de su vida en condiciones dignas. DERECHO DE PETICION-Relación existente con otros derechos fundamentales DERECHO DE PETICION EN INTERES GENERAL O PARTICULAR-Regulaciones NUCLEO ESENCIAL DEL DERECHO DE PETICION-Resolución pronta y oportuna DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNAMENTE-Evolución jurisprudencial/DERECHO A MORIR DIGNAMENTE-Fundamento normativo en la sentencia C-239/97 HOMICIDIO POR PIEDAD-Alcances del tipo penal EUTANASIA-Requisitos para la viabilidad del procedimiento DERECHO FUNDAMENTAL A LA MUERTE DIGNA DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES-Regulación DERECHO DE PETICION-Vulneración por EPS al no dar respuesta a solicitud del derecho a morir dignamente de menor de edad CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-EPS omitió la prestación de los servicios de salud a menor de edad y no dio respuesta a solicitud del derecho a morir dignamente DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNAMENTE-Exhortar al Congreso para que, en el término de dos años, emita la regulación del derecho fundamental a morir dignamente para mayores de edad y para niños, niñas y adolescentes Referencia: Expediente T-6.084.435 Acción de tutela formulada por Irene y Alfredo contra SALUD EPS Procedencia: Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo Asunto: petición relacionada con el ejercicio del derecho a la muerte digna y a la adecuada prestación de servicios de salud a un joven menor de edad. Magistrada Ponente: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá, D. C., veinticinco (25) de agosto de dos mil diecisiete (2017) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Iván Humberto Escrucería Mayolo (e.) y por las Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo emitido por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo el 28 de noviembre de 2016, dentro del proceso seguido por la acción de tutela incoada por Irene y Alfredo contra SALUD EPS. El expediente llegó a la Corte Constitucional remitido por la Secretaría del Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo de conformidad con los artículos 86 inciso 2° de la Constitución Política, y 31 y 32 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección de Tutelas Número Cuatro, escogió para revisión el expediente de la referencia, mediante auto de 17 de abril de 2017. Aclaración previa Como quiera que en el presente caso se estudiará la situación de un menor de edad, la Sala advierte que como medida de protección de su intimidad, es necesario suprimir de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre del adolescente y el de sus familiares, y los datos e informaciones que permitan conocer su identidad. En consecuencia, para efectos de identificar a las personas, y para mejor comprensión de los hechos que dieron lugar a la acción de tutela de la referencia, se han cambiado los nombres reales del menor de edad y de sus familiares por unos ficticios[1], que se escribirán en letra cursiva. Del mismo modo, los nombres de los municipios en los que sucedieron los hechos se reemplazarán por unos ficticios. I. ANTECEDENTES El 18 de noviembre de 2016, Irene y Alfredo presentaron acción de tutela contra SALUD EPS, con el propósito de que se amparara el derecho fundamental previsto en el artículo 23 Superior y los demás derechos que se advirtieran vulnerados como consecuencia del silencio de la entidad accionada frente a la solicitud que elevaron el 6 de octubre de 2016. En la petición los actores solicitaron que se adelantara la valoración a la que se refiere la Resolución 1216 de 2015 “Por medio de la cual se da cumplimiento a la orden cuarta de la sentencia T-970 de 2014 de la Honorable Corte Constitucional en relación con las directrices para la organización y funcionamiento de los Comités para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad” para su hijo. Hechos y pretensiones 1. Los actores relatan que su hijo Francisco, de 13 años, padece parálisis cerebral severa desde su nacimiento y “por su alta complejidad ha propiciado hasta el día de hoy otras patologías igualmente graves”[2]. La historia clínica incluye el diagnóstico de: (i) parálisis cerebral infantil espástica secundaria e hipoxia neonatal; (ii) epilepsia de difícil control; (iii) escoliosis severa; (iv) displasia de cadera bilateral, y (v) reflujo gastroesofágico severo. Asimismo, se precisa que el niño padece retraso mental severo, se comunica de forma verbal, a través de llanto y con gestos faciales “no ríe ni sonríe” y “experimenta dolor expresado por el llanto”[3]. 2. Los accionantes destacaron que Francisco constantemente “desarrolla enfermedades que hacen cada día más difícil su existencia, provocando gran sufrimiento”[4] y presenta “sofocamiento por falta de oxígeno, de día y de noche, y bajo nuestro sistema de seguridad social los tratamientos además de tardíos son ineficaces”[5]. 3. En atención al sufrimiento padecido por su hijo y a la mora en el suministro de los servicios e insumos necesarios para tratar las enfermedades que padece, el 6 de octubre de 2016 los actores elevaron petición ante SALUD EPS con el propósito de que se adelantara la valoración prevista en la Resolución 1216 de 2015 para hacer efectivo el derecho de Francisco a morir con dignidad. 4. Aunque el documento fue radicado el día 6 de octubre de 2016, a la fecha de la interposición de la solicitud de amparo (18 de noviembre de 2016) los demandantes no habían obtenido respuesta. 5. Ante el silencio de la EPS frente a la petición elevada, los actores formularon acción de tutela para obtener el amparo del derecho de petición y de los demás derechos que el juez encuentre vulnerados como consecuencia de las omisiones de la entidad accionada. Actuaciones en sede de tutela El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo admitió la acción de tutela dirigida contra SALUD EPS, dispuso su notificación y le corrió el traslado correspondiente para que se pronunciara sobre los hechos expuestos en la solicitud de amparo. SALUD EPS La entidad accionada solicitó que se denegara el amparo solicitado por carencia actual de objeto, debido a que el 22 de noviembre de 2016 emitió la respuesta a la petición elevada por los actores, la cual adjuntó como prueba al trámite constitucional. En la comunicación remitida al señor Alfredo, SALUD EPS indicó que: “(…) analizando el caso no se evidencia que los médicos han establecido los criterios del protocolo ni han ordenado dicho proceso. Sugerimos validar con su médico tratante junto con la normal (sic) actual en Colombia establecida como protocolo si es candidato o no.”[6] Decisión de única instancia El 28 de noviembre de 2016, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo, concedió el amparo del derecho fundamental de petición de los actores por considerar que la entidad accionada no emitió una respuesta de fondo, clara y suficiente que guardara coherencia con la solicitud. En efecto, para el juez la contestación emitida en el trámite de tutela no satisfizo los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional, debido a que SALUD EPS no consideró las circunstancias del caso concreto y la compleja situación de Francisco, quién “presenta sofocamiento constante por falta de oxígeno, el cual ni siquiera la EPS lo (sic) suministra, pues es de conocimiento para esta judicatura ya que [la parte actora] ha adelantado varios incidentes de desacato en éste (sic) sentido”[7]. El Juzgado ordenó a la demandada que, en el término de 48 horas contadas desde la notificación del fallo, diera respuesta de fondo a la petición elevada por los demandantes: “la cual debe ser clara y suficiente, deberá existir coherencia entre lo respondido y lo pedido, de tal manera que la solución a lo pedido verse sobre lo preguntado y no sobre un tema semejante o relativo al asunto principal de la petición, sin que se excluya la posibilidad de suministrar información adicional, analizando minuciosamente la situación del menor Francisco e indicándoles paso a paso el procedimiento a seguir, teniendo en cuenta los criterios establecidos en la resolución (sic) 1216 de 2015.”[8] Actuaciones en sede de revisión El 25 de mayo de 2017, la Magistrada sustanciadora profirió auto en el que vinculó al trámite al Ministerio de Salud y Protección Social, y a la Superintendencia Nacional de Salud, y decretó diversas pruebas, con el fin de contar con mayores elementos de juicio para precisar los hechos del caso y definir las circunstancias relacionadas con el estado de salud de Francisco, la actuación adelantada por la EPS para el suministro de los insumos y servicios requeridos por aquel y las razones que motivaron la petición elevada por los accionantes el 6 de octubre de 2016. Luego, mediante auto de 5 de julio se comisionó al Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo para que tomara la declaración de los accionantes. Superintendencia Nacional de Salud La autoridad solicitó ser desvinculada del trámite de tutela por falta de legitimación en la causa, debido a que los actores denunciaron la violación de sus derechos fundamentales como consecuencia de actuaciones de SALUD EPS. Como fundamento de su solicitud, precisó que es un organismo de carácter técnico y, como máximo órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, adelanta las gestiones para que los agentes del sistema cumplan sus funciones a través del ejercicio de sus competencias reglamentarias, y de auditoría preventiva y reactiva por petición de los usuarios. Asimismo destacó que las entidades promotoras de salud son las responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la prestación de los servicios de salud. En relación con la petición elevada por los actores destacó que la sentencia T-970 de 2014[9] le ordenó al Ministerio de Salud que emitiera directrices para que todas las entidades prestadoras del servicio de salud conformaran comités interdisciplinarios que cumplan las funciones referidas en la sentencia en mención, en los casos en los que los usuarios expresen la intención de ejercer el derecho a morir dignamente y sugiriera a los médicos un protocolo que sirva como referente para los procedimientos de eutanasia. En cumplimiento de dichas órdenes, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 1216 de 2015, la cual genera obligaciones para las EPS, quienes deben estudiarla cuando reciben solicitudes relacionadas con el derecho a morir dignamente y para los médicos, que deben considerar el protocolo sugerido para la aplicación del procedimiento de eutanasia. La Superintendencia también destacó que supervisa el cumplimiento de las obligaciones de las EPS, entre las que están previstas las establecidas en la Resolución 1216 de 2015. En efecto, identificó dos quejas que se han presentado por el incumplimiento de los deberes en mención, en el marco de las cuales ha reiterado la obligación de las entidades promotoras de salud de contar con instituciones que tengan habilitados los servicios para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad, así como el deber de las IPS que no cuenten con esos servicios de comunicar a la EPS esa circunstancia cuando algún usuario presente la solicitud correspondiente. Finalmente, resaltó que los menores de edad son sujetos de especial protección constitucional y sus derechos prevalecen sobre los de los demás, razón por la que se debe establecer si la entidad accionada realizó las actuaciones necesarias para garantizar los derechos a la vida y a la salud de Francisco. Ministerio de Salud y Protección Social El Ministerio indicó que, de acuerdo con las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, y 489 de 1998, es un organismo perteneciente a la Rama Ejecutiva del Poder Público, y sus funciones principales son formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud. Asimismo, señaló que, verificado el sistema de correspondencia, no encontró la presentación de peticiones en sus dependencias por parte de los accionantes, quienes no han formulado alguna solicitud ni han puesto en conocimiento la situación descrita en la acción de tutela. En atención a esas circunstancias, es decir que los accionantes no elevaron la petición ante sus dependencias y no es responsable de la prestación de servicios de salud, la autoridad solicitó que se declare improcedente la acción de tutela formulada en su contra. Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo Como respuesta a las preguntas formuladas en esta sede, el juez de tutela de primera instancia indicó que no tiene conocimiento sobre el cumplimiento de la orden que emitió el 28 de noviembre de 2016 para la protección del derecho de petición de los actores, ya que no se han presentado incidentes de desacato en relación con ese mandato. También precisó que en el año 2015 la señora Irene instauró acción de tutela en contra de SALUD EPS para la protección del derecho a la salud de Francisco, razón por la que profirió la sentencia de 22 de julio de 2015 en la que ordenó el suministro de transporte especializado para asistir a las citas médicas y el tratamiento integral de las enfermedades padecidas por el niño. Luego, el 22 de julio de 2016 la accionante solicitó la apertura de incidente de desacato en el que denunció el incumplimiento de la orden de amparo descrita, debido a que la entidad accionada no suministró la silla de ruedas, consulta por primera vez con medicina especializada en ortopedia y oxígeno domiciliario permanente, servicios que fueron prescritos por los médicos tratantes. Comprobado el incumplimiento de las órdenes judiciales emitidas para la protección del derecho a la salud de Francisco, en auto de 15 de septiembre de 2015 impuso las sanciones de arresto y multa al representante legal de SALUD EPS, las cuales fueron confirmadas, en sede de consulta, el 3 de octubre de 2016 por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de Verde. Finalmente, precisó que mediante auto de 18 de enero de 2017 cerró el incidente de desacato como consecuencia de la petición elevada por la entidad demandada en la que solicitó la inaplicación de la sanción por el cumplimiento del fallo de tutela, circunstancia que corroboró la actora, quien manifestó que: “a pesar de que SALUD EPS se había demorado más de un año en suministrar el oxígeno requerido por su hijo, en los últimos días había venido entregándolo normalmente”[10] SALUD EPS Con respecto a los requerimientos elevados a SALUD EPS en esta sede es necesario destacar, de forma preliminar, las dificultades presentadas en el trámite para su notificación. En efecto, de acuerdo con los informes secretariales obrantes en el expediente, los oficios de recolección de pruebas dirigidos a SALUD EPS en las ciudades Naranja y Azul, no pudieron ser entregados. En el primer caso, el citador informó que, a pesar de que las direcciones corresponden a la entidad, en el local inicial, funcionarios de la institución le indicaron que allí no se recibe ese tipo de correspondencia, “es decir tutelas”[11] y le suministraron otra ubicación. Sin embargo, no fue posible la entrega porque “tampoco es el lugar donde se deben allegar este tipo de documentos”[12]. Con respecto al segundo oficio, la oficina de correos hizo la anotación “no reside”.[13] Ahora bien, frente a las preguntas formuladas en sede de revisión, la entidad accionada precisó que Francisco estuvo afiliado a la EPS, en calidad de beneficiario (hijo) del señor Alfredo desde el 7 de abril de 2008 hasta el 30 de abril de 2017, momento en el que fue notificada del fallecimiento del niño. Para acreditar los servicios de salud prestados a Francisco, hizo la relación correspondiente desde el 1º de mayo de 2016 hasta el 8 de marzo de 2017, en la que precisó los siguientes aspectos: orden de servicio, centro de atención, ordenador, fecha de expedición, prestador, tipo, estado y servicio, y aportó el listado, remitido por la IPS MÉDICOS S.A., de los insumos y medicamentos entregados al menor de edad en el periodo comprendido entre el mes de mayo de 2015 y junio de 2017. Asimismo remitió el informe emitido por la Dra. Victoria, médica auditora de tutelas nacional del área de auditoría médica de SALUD EPS, en el que indicó, con base en las historias clínicas documentadas en el aplicativo Gestiones, que Francisco padecía: “(…) parálisis cerebral infantil, el cual es un grupo de trastornos que pueden comprometer las funciones del cerebro y del sistema nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audición, la visión y el pensamiento, dependiente de las actividades de la vida diaria, rol que es asumido por su núcleo familiar, con cuadros repetitivos de dificultad respiratoria por lo que recibió manejo intrahospitalario para control de la misma. El usuario con patologías no recuperables, aplicativas en la cual los familiares definieron paciente no reanimable (sic) aun así recibió manejo integral por parte del asegurador tanto ambulatoriamente como intrahospitalariamente de acuerdo a los requerimientos del usuario y definidos por su médico tratante”[14] En relación con el cumplimiento de la orden de tutela proferida el 28 de noviembre de 2016 indicó que la petición se remitió por medio del aplicativo ATENCIÓN, fue registrada el 10 de octubre de 2016 y se emitió la respuesta correspondiente el 22 de noviembre de 2016, en la que señaló que: “(…) analizando el caso no se evidencia que los médicos han establecido los criterios del protocolo ni han ordenado dicho proceso.”[15] También precisó que los accionantes no iniciaron trámites por el desacato de la orden judicial en mención y que no estaba obligada a adelantar actuaciones relacionadas con el ejercicio del derecho a la muerte digna, ya que los médicos tratantes no ordenaron algún procedimiento con ese objetivo. Finalmente, señaló que, de acuerdo con lo prescrito en la Resolución 1995 de 1999, la custodia y tenencia de las historias clínicas es competencia de las instituciones prestadoras de salud, y la reserva que resguarda dichos documentos le impide solicitar la historia clínica de Francisco, razón por la que deberá solicitarse directamente ante las instituciones prestadoras de salud que lo atendieron. Irene En cumplimiento de la comisión ordenada en auto de 5 de julio de 2017, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo recibió las declaraciones de los accionantes sobre los hechos que motivaron la solicitud de amparo y la prestación de los servicios de salud requeridos por su hijo. La señora Irene indicó, en primer lugar, que su hijo padecía, entre otras enfermedades, escoliosis severa, la cual no fue atendida por un ortopedista por omisiones de la EPS. Esta patología le generó crisis respiratorias frecuentes, razón por la que Francisco fue internado en el Hospital Las Violetas, en el que sólo tuvo acceso al diagnóstico de médicos pediatras, pues la institución no contaba con los especialistas requeridos para el tratamiento de las enfermedades que padecía. En el mes de abril de 2016, Francisco estuvo hospitalizado durante 16 días. Luego, fue remitido a su hogar y el médico domiciliario le prescribió oxigeno permanente, pero “SALUD EPS nunca se lo dio en ese momento”[16] En el mes de septiembre del mismo año, el adolescente presentó nuevas crisis respiratorias, razón por la que acudían frecuentemente a urgencias, donde lo hospitalizaban y lo remitían de nuevo a su hogar. Tras múltiples eventos y con base en la historia clínica suministrada por el Hospital El Rosal “en donde nos sustentaron la necesidad de oxígeno en casa fue que SALUD EPS por fin accedió a dárselo, al igual que el suministro de una enfermera y una auxiliar de terapias respiratorias. También comenzaron a suministrar los medicamentos, y el servicio médico en casa y de nutricionista”[17] El 9 de marzo de 2017, como consecuencia de graves crisis respiratorias Francisco fue internado en el Hospital Guadalupe, en el que “(…) los médicos decidieron que el niño necesitaba cuidados paliativos, para poderlo tener sedado todo el tiempo y así evitarle el dolor y la angustia para respirar. Aunque en la historia clínica se diga que Francisco murió por convulsiones, lo cierto que el murió por los mismos cuidados paliativos, ya que permitieron que el niño tuviera la muerte digna, la misma que yo estaba pidiendo desde hacía tiempo atrás, ya que la mayoría de los médicos me decían que tenía que esperar a que el niño se me ahogara.”[18] En relación con la prestación de los servicios de salud por parte de la entidad accionada, la señora Irene precisó que las valoraciones por parte de los médicos tardaban mucho, y el oxígeno y los pañales fueron los últimos insumos entregados. Asimismo, indicó que las pruebas documentales aportadas están incompletas, pues tras la muerte de Francisco quemó, junto con su esposo, parte de la documentación. De otra parte, la accionante adujo que la petición dirigida a que se garantizara el derecho a la muerte digna de su hijo la motivó el sufrimiento que él padecía, ya que presentaba frecuentes crisis respiratorias, que no podían ser controladas por los médicos “como Francisco tenía esa escoliosis severa de lo cual derivaba las crisis, concluimos que no era justo que un niño sufriera de esa manera y como ya nada lo iba a mejorar era mejor que se accediera a nuestra petición y parar de verlo sufrir de esa manera”[19] Con respecto al cumplimiento del fallo de tutela proferido el 28 de noviembre de 2016, la actora precisó que SALUD EPS emitió respuesta, en la que indicó que no podía adelantarse la evaluación para garantizar el derecho a la muerte digna, debido a que no había un médico que respaldara la petición. En atención a esa respuesta “decidimos dejar de insistir porque estábamos cansados de ir con el niño de un lado a otro sin solución alguna y además porque nadie hacía nada por nosotros”[20] Finalmente, la actora indicó que el avance de la escoliosis que padecía Francisco fue consecuencia de las omisiones de la entidad accionada, quien no suministró las citas con el especialista y, por ende, considera que la muerte de su hijo “fue en parte por la misma negligencia y la falta de acceso al especialista que el niño necesitaba por parte de SALUD EPS”[21] Alfredo El padre de Francisco destacó que la entidad accionada fue negligente en el suministro de los insumos y servicios requeridos para el tratamiento de las enfermedades de su hijo “(…) incluso desde siempre porque para poder acceder a los tratamientos necesarios por ortopedia para que el cuerpecito de él no se degenerara siempre era un conflicto.”[22] En la última etapa de la vida de Francisco, como consecuencia de la escoliosis, sufrió frecuentes crisis respiratorias por falta de oxígeno, razón por la que “nosotros tratamos tras varias solicitudes ante SALUD EPS para que le suministraran cuanto antes el oxígeno y aunque el niño estuvo varios meses sin los equipos para su propio bienestar, fue solo cuando faltaban dos meses antes del niño entrar en la crisis final, que viene SALUD EPS y le suministra los equipos e insumos necesarios para el niño (…)”[23] El accionante también precisó que la entidad demandada suministró los medicamentos prescritos por los médicos tratantes y los pañales, pero el oxígeno sólo se entregó en los últimos meses de vida. Finalmente, señaló que la razón por la que elevó la petición relacionada con el derecho a la muerte digna de su hijo fue “ver al niño en tan mal estado, ya la columna deformada, la escoliosis avanzada, padeciendo crisis respiratorias y pues ya ni podía comer porque todo esto le causaba muchos dolores y sufrimientos”[24] En la historia clínica aportada por los promotores de la acción obra la lista de servicios suministrados al menor de edad y la evolución de su estado de salud en la última hospitalización hasta el momento de su fallecimiento en el Hospital Guadalupe. El registro efectuado el 9 de marzo de 2017 indicó que Francisco presentaba: “(…) cuadro respiratorio de 5 días de evolución con deterioro respiratorio y con exacerbación permanente de la epilepsia. (…) En el momento paciente en muy malas condiciones generales y vitales, estuporoso, muy pálido, hipotérmico, hipotenso bradicardico, con dificultad respiratoria, hipoperfundido, con cambios que sugieren estar al final de la vida. Los padres refieren (sic) no desean tratamientos invasivos, no intubación, no traslado a unidad de cuidados intensivos, no paso de sondas, no soporte inotrópico, no uso de antibióticos. Son conscientes de la situación del niño y de la posibilidad de muerte en el corto plazo. Paciente que requiere tratamiento de soporte para control del dolor, control de las convulsiones y de la dificultad respiratoria, buscando el mayor confort posible. (…) Se discute con los padres y con cuidado paliativo, se les ofrece una amplia y clara explicación de las decisiones que se tomarán en conjunto con ellos, todo pensando en el bienestar, confort, alivio de dificultad respiratoria, sufrimiento y convulsiones que manifiesta Francisco clínicamente. Pronóstico vital malo”[25] En la historia obran los registros efectuados entre los días 9 y 15 de marzo de 2017 (fecha de fallecimiento) que dan cuenta de las actuaciones de los médicos y el acompañamiento permanente de los accionantes, dirigidas a brindar los cuidados paliativos, reducir las convulsiones y asegurar el mayor nivel de sedación para aliviar el sufrimiento de Francisco en la etapa final de su vida[26]. Asimismo, se registró el tiempo transcurrido entre el momento de hospitalización y la muerte (6 días, 9 horas y 21 minutos) y la causa del deceso, que corresponde a insuficiencia respiratoria aguda. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1.- La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional es competente para conocer el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 (numeral 9º) de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto bajo revisión y problemas jurídicos 2.- El 18 de noviembre de 2016, Irene y Alfredo formularon acción de tutela en contra de SALUD EPS en la que plantearon, como pretensión principal, la protección del derecho fundamental de petición, que consideraron vulnerado como consecuencia del silencio de la entidad accionada frente a la solicitud que elevaron el 6 de octubre de 2016. El escrito que motivó la acción de tutela pretendía que se adelantara la valoración prevista en la Resolución 1216 de 2015[27] para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad de su hijo menor de edad, quien padecía diversas enfermedades que le provocaban graves sufrimientos. Algunas de las patologías registradas en la historia clínica son: (i) parálisis cerebral infantil espástica secundaria e hipoxia neonatal; (ii) epilepsia de difícil control; (iii) escoliosis severa; (iv) displasia de cadera bilateral, y (v) reflujo gastroesofágico severo. 3.- El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarillo admitió la acción de tutela, dispuso la notificación de la entidad accionada y le corrió el traslado correspondiente para que se pronunciara sobre los hechos expuestos en la solicitud de amparo. SALUD EPS solicitó que se declarara improcedente la acción por hecho superado, debido a que el 22 de noviembre de 2016 emitió la respuesta requerida por los actores, en la que señaló que no podía adelantar la valoración para el ejercicio del derecho a la muerte digna de Francisco, debido a que no se aportó concepto médico que respalde esa petición y les sugirió revisar las normas pertinentes junto con el médico tratante. 4.- El juez de tutela consideró que la contestación de la entidad accionada no constituyó una respuesta de fondo de acuerdo con las características establecidas en la jurisprudencia constitucional, razón por la que amparó el derecho fundamental de petición de los actores y le ordenó a SALUD EPS que, en el término de 48 horas, emitiera una respuesta clara, de fondo, suficiente y congruente con la petición elevada el 6 de octubre de 2016. 5.- En el trámite de revisión surtido en esta sede, se decretaron diversas pruebas dirigidas a establecer las condiciones de salud del adolescente Francisco, la prestación de los servicios que requería para el tratamiento de su enfermedad y las razones que llevaron a los accionantes a solicitar la iniciación de los trámites para el ejercicio del derecho a morir con dignidad de su hijo. Recaudados los elementos de prueba, se puso en conocimiento de esta sala el fallecimiento de Francisco el día 15 de marzo de 2017. 6.- A pesar de la muerte del hijo de los accionantes y de que la acción de tutela se formuló para obtener el amparo del derecho de petición, las circunstancias verificadas en el trámite dan cuenta de situaciones que involucran otros derechos fundamentales y que deben ser valoradas por el juez de tutela. En ese sentido es preciso recordar que si el juez constitucional encuentra afectados o amenazados derechos no invocados por el actor “(…) no sólo puede sino que debe referirse a ellos en su sentencia y decidir lo pertinente, impartiendo las órdenes necesarias para su cabal y plena defensa.”[28] En efecto, el juez tiene un papel activo e independiente, que implica la búsqueda de la verdad y la protección eficaz de los derechos fundamentales afectados. En consecuencia, con base en las facultades ultra y extra petita del juez de tutela y en la medida en que las circunstancias comprobadas en esta sede evidencian que además de la posible afectación del derecho de petición de los actores, en el marco de la prestación de los servicios de salud a Francisco se pudo presentar una conducta sistemática de afectación de sus derechos a la salud y vida digna que sirve para evaluar los hechos expuestos en la presente acción de tutela, la Sala planteará problemas jurídicos independientes frente a cada una de las situaciones advertidas: (i) prestación de servicios de salud, (ii) derecho de petición y (iii) derecho a la muerte digna. 7.- Por requerimiento de la magistrada sustanciadora, la entidad accionada relacionó los servicios prestados a Francisco durante los últimos 2 años de vida, pero las declaraciones de los accionantes y las pruebas documentales remitidas por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Amarrillo dan cuenta de posibles omisiones prolongadas e injustificadas por parte de SALUD EPS en el cumplimiento de sus obligaciones, en particular en el suministro del oxígeno prescrito por los médicos tratantes. Asimismo, como se indicó previamente, al trámite de revisión fueron remitidas las pruebas que dan cuenta del deceso de Francisco el 15 de marzo de 2017. Las circunstancias descritas, consideradas en conjunto, obligan a la Sala a establecer, en relación con cada uno de los derechos comprometidos y los problemas jurídicos de fondo que se analizarán, si se configura la carencia actual de objeto por daño consumado como consecuencia del fallecimiento de Francisco en el trámite de la acción de tutela, y si esa situación impide que esta sala se pronuncie de fondo. La Sala deberá analizar si, a pesar de que el daño se ha consumado, SALUD EPS vulneró los derechos a la vida, salud, seguridad social y dignidad humana de Francisco por omitir, de forma prolongada, el suministro de los medicamentos e insumos prescritos por el médico tratante y procede un pronunciamiento de fondo en los términos establecidos por la jurisprudencia de esta Corporación. También es necesario resaltar que la determinación del carácter sistemático de la vulneración de dichos derechos, constituye un referente relevante para evaluar la omisión denunciada a través de esta acción de tutela, relacionada con el derecho de petición y la muerte digna. 8.- Ahora bien, en relación con la petición presentada por los actores y que motivó la formulación de la acción de tutela la Sala determinará si el silencio inicial de SALUD EPS y las actuaciones adelantadas en sede de tutela frente a la solicitud elevada el 6 de octubre de 2016, incluida la respuesta emitida el 22 de noviembre de 2016, vulneraron el derecho fundamental de petición de los accionantes. 9.- Finalmente, como quiera que (i) la petición formulada el 6 de octubre de 2016 por Irene y Alfredo estaba dirigida a que se iniciaran los procedimientos para hacer efectivo el derecho a la muerte digna de su hijo Francisco, de 14 años, quien padecía múltiples enfermedades desde su nacimiento; (ii) la respuesta emitida por SALUD EPS en el trámite de tutela ante el juez de primera instancia no consideró las circunstancias de los actores, el desarrollo jurisprudencial, la normativa vigente ni la regulación del derecho a la muerte digna prevista en la Resolución 1216 de 2015, y (iii) en el caso de que la entidad hubiera considerado la legislación existente habría indicado a los actores que en el ordenamiento jurídico colombiano no existe regulación sobre el derecho a la muerte digna de los niños, niñas y adolescentes, la Sala deberá determinar las implicaciones que tuvo sobre los derechos fundamentales de Francisco esta falta de regulación precisa. 10.- Para resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala abordará los siguientes temas: (i) la carencia actual de objeto por daño consumado y la competencia del juez de tutela para pronunciarse de fondo en el asunto puesto a su conocimiento; (ii) el carácter prevalente de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, con énfasis en el derecho a la salud; (iii) el derecho fundamental de petición y su relación con la prestación de servicios de salud y el ejercicio de otros derechos fundamentales; (iv) el derecho fundamental a la muerte digna, desarrollo jurisprudencial y normativo; y finalmente (v) estudiará el caso concreto. Características y límites del fenómeno de la carencia actual de objeto cuando se configura el hecho superado o el daño consumado. Reiteración de jurisprudencia 11.- La noción de daño consumado y la configuración del fenómeno procesal denominado carencia actual de objeto, ha evolucionado en la jurisprudencia constitucional. En el pasado, esta Corte consideró que este hecho procesal daba pie para declarar la improcedencia de una acción de tutela. De este modo, cuando las situaciones de hecho que vulneraban los derechos fundamentales de las personas dejaban de ocurrir, o cuando una violación a las garantías fundamentales se había consumado, el juez constitucional interpretaba que era inocuo un pronunciamiento judicial de fondo, debido a que este no tendría un impacto real y efectivo en la protección de los derechos fundamentales. Por ejemplo, en la sentencia T-498 de 2000[29] esta Corporación resolvió negar una acción de tutela presentada por el padre de una niña que padecía un tumor cerebral, cuya EPS se había negado a llevar a cabo una biopsia ordenada por los médicos tratantes. Cuando el caso llegó a esta Corporación, lamentablemente la hija del actor había fallecido, razón por la que la Sala de Revisión consideró que el daño consumado impedía el fin primordial de la acción de tutela, que no era otro que la protección inmediata de los derechos fundamentales de la niña, para evitar que se consumara cualquier violación sobre los mismos. Ahora bien, durante un tiempo la Corte también declaró que la afectación definitiva de los derechos también daba lugar a la improcedencia por carencia actual de objeto por hecho superado. De esta manera, en la sentencia T-936 de 2002[30] la Sala Primera de Revisión denegó el amparo que presentó una ciudadana, a través de agente oficioso, en la que solicitaba que se le reconociera un tratamiento integral por el lupus que padecía. Cuando la Corte seleccionó el caso constató que la persona había muerto, por lo que decidió declarar la improcedencia de la acción de tutela por hecho superado, aunque consideró que la negligencia de las entidades involucradas debía ser debidamente investigada. Así mismo, la Corte ha considerado que la carencia actual de objeto se produce por “sustracción de materia”. La sentencia T-414 de 2005[31] analizó la situación de un menor de edad que falleció por no recibir de manera oportuna un tratamiento por un cuadro severo de anemia que padecía. En atención a esa circunstancia la Sala no emitió una decisión de fondo, pues consideró que esta “caería en el vacío, por sustracción de materia”. Sin embargo, concluyó que era necesario compulsar copias a las autoridades competentes para que investigaran la negligencia en la prestación del servicio de salud. De este modo, el enfoque que tenía la Corte en los casos en los que la persona que acusaba una violación de sus derechos fundamentales fallecía, conducía a la improcedencia de la tutela por el fenómeno de carencia actual de objeto, debido a que cualquier orden que se pudiera emitir sería ineficaz para la protección de los derechos fundamentales invocados. Con todo, las salas de revisión reconocieron la eventual responsabilidad de las entidades que vulneraron derechos fundamentales y consideraron necesario que las autoridades administrativas les impusieran las sanciones correspondientes. A pesar de esos cambios jurisprudenciales, era evidente la poca claridad que existía entre la distinción entre hecho superado y daño consumado, y sus efectos frente a la posibilidad de pronunciarse de fondo. 12.- La sentencia SU-540 de 2007[32] unificó los criterios sobre la materia y señaló que el hecho superado se presenta cuando por la acción u omisión del obligado, se supera la afectación del derecho fundamental en una magnitud que hace inocuo cualquier pronunciamiento del juez de tutela. El hecho superado se debe entender en el sentido obvio de las palabras que componen la expresión, es decir, dentro del contexto de si se produjo o no la satisfacción de lo solicitado en la tutela. Por su parte, el daño consumado corresponde a la situación en la que se afectan de manera definitiva los derechos de los ciudadanos antes de que el juez de tutela logre pronunciarse sobre la petición de amparo (por ejemplo, sobreviene la muerte del accionante). A diferencia del hecho superado, la Corte reconoció que en estos casos es necesario pronunciarse de fondo, dada la posibilidad de establecer correctivos y prevenir futuras violaciones a los derechos fundamentales. Por último, la sentencia determinó que la “carencia actual de objeto” se fundamenta en la existencia de un daño consumado o de un hecho superado. En suma, la carencia actual de objeto es la consecuencia jurídica del hecho superado o del daño consumado y deberá ser el juez de tutela el que determine, en cada caso concreto, si debe tomar medidas de reparación del perjuicio ocasionado. En desarrollo de ese precedente, y desde la perspectiva del perjuicio individual que se genera con el daño consumado, la sentencia T-842 de 2011[33] señaló que la carencia actual de objeto por daño consumado supone que no se reparó la vulneración del derecho, sino que su violación ocasionó el daño que se buscaba evitar con la acción de tutela. De este modo, la sentencia determinó que en estos casos resulta perentorio que el juez de amparo, tanto de instancia como en sede de Revisión, se pronuncie sobre la vulneración de los derechos invocados en la demanda y su alcance, y además “debe informar al demandante o a los familiares de éste, sobre las acciones jurídicas de toda índole, a las que puede acudir para la reparación del daño, así como disponer la orden consistente en compulsar copias del expediente a las autoridades que considere obligadas a investigar la conducta de los demandados cuya acción u omisión causó el mencionado daño”. 13.- De otra parte, la Corte también ha considerado la necesidad de adelantar análisis de fondo para evidenciar problemas estructurales relacionados con la violación de los derechos fundamentales. La sentencia T-478 de 2015[34] estudió la acción de tutela presentada por Alba Lucía Reyes Arenas, en representación propia y de su difunto hijo Sergio Urrego contra el Gimnasio Castillo Campestre y otros, por considerar que las actuaciones de las entidades demandadas vulneraron varios de sus derechos fundamentales. Particularmente, alegó que estas habían iniciado un proceso disciplinario contra su hijo debido a su orientación sexual y que, en general, la actitud institucional asumida por el colegio vulneró sus derechos y los de su hijo al buen nombre, intimidad, igualdad, dignidad, educación y libre desarrollo de la personalidad. En esta ocasión, la Corte se refirió a la sentencia proferida por el Consejo de Estado en segunda instancia, en la cual rechazaba por improcedente la acción de tutela por carencia actual de objeto. Sobre este razonamiento, esta Corporación sostuvo que “no encuentra recibo en el argumento elaborado por el Consejo de Estado, como juez de segunda instancia, para desconocer la procedencia de la tutela [debido a que] la Corte reconoce que esta decisión desconoce ampliamente el valor de la reparación integral que se puede materializar a través de la jurisdicción constitucional.” En ese sentido, la Corte señaló que a pesar de que en ese caso se hubiera consumado el daño, conocer de fondo el asunto era una obligación del juez constitucional, ya que dentro de su rol como guardián de los derechos fundamentales, estaba la obligación de evidenciar las fallas estructurales que condujeron a su violación. 14.- Recientemente, en la sentencia T-423 de 2017[35] la Sala Sexta de Revisión estudió la solicitud de amparo formulada por Adriana, como agente oficiosa de Sofía, quien solicitaba que se adelantaran los trámites para hacer efectivo el derecho a la muerte digna de la agenciada. Sofía padecía un tumor neuroectodérmico primitivo grave, agresivo y progresivo, y se enfrentó a diversas trabas administrativas para acceder al procedimiento de muerte digna. Sin embargo, durante el trámite de la revisión falleció luego de realizado el procedimiento de eutanasia, sin lograr hacer efectivo el derecho cuya protección invocaba, en la medida en que vio injustificadamente prolongado su sufrimiento físico y psicológico como consecuencia de los obstáculos administrativos. En atención a la muerte de Sofía, la Sala consideró que a pesar de dicha circunstancia procedía el análisis de fondo de la solicitud de amparo, debido a que: “Sofía y su familia vieron prolongado su sufrimiento ante la imposición de diferentes trabas administrativas que al final se convirtieron en todo lo que ellos buscaron [sic] evitar al acudir al juez constitucional, esto es, la demora en la realización del procedimiento, la falta de ayuda psicológica antes y después de la práctica de la eutanasia, el abandono de su EPS y de las autoridades estatales, entre otras.” 15.- De los diversos pronunciamientos de esta Corporación en relación con la competencia del juez constitucional cuando comprueba la afectación definitiva de los derechos fundamentales se advierten las siguientes reglas: (i) La carencia actual de objeto es la consecuencia jurídica del hecho superado o del daño consumado. (ii) El juez debe decidir de fondo sobre la configuración del daño consumado. Esto supone el análisis y determinación sobre la vulneración de derechos fundamentales. (iii) En el fallo de tutela se realizará “una advertencia a la autoridad pública [o particular] para que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la tutela (…)[36]” de acuerdo con el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991. (iv) En caso de que se considere necesario, el juez ordenará que se compulsen copias del expediente de tutela a las autoridades correspondientes para que investiguen y sancionen las conductas que produjeron el daño. (v) Finalmente, deberá ser el juez de tutela el que determine, en cada caso concreto, si debe tomar medidas de reparación del perjuicio ocasionado. De no hacerlo, puede informar al demandante o a sus familiares sobre las acciones jurídicas existentes en el ordenamiento jurídico que puede utilizar para obtener la reparación del daño. En este caso, a pesar de haberse consumado el daño, la Corte puede pronunciarse de fondo 16.- El asunto bajo examen exige establecer si la carencia actual de objeto por daño consumado como consecuencia del fallecimiento de Francisco en el trámite de la acción de tutela impide el pronunciamiento de fondo de la Corte, pues de la respuesta a ese problema jurídico dependerá la posibilidad de abordar los demás. La jurisprudencia constitucional ya ha aceptado la competencia de este tribunal para pronunciarse en casos similares no sólo desde una perspectiva individual de los derechos fundamentales, sino desde una estructural. La primera se refiere a un aspecto subjetivo: la violación consumada de un derecho que, al haber generado un daño conlleva al eventual establecimiento de responsabilidades; la segunda se ocupa de la intervención de esa Corte ante la violación del derecho de un sujeto individualmente considerado que es, a su vez, la consecuencia de una situación estructural o sistémica que amenaza o vulnera derechos fundamentales de otras personas. En esta hipótesis, la intervención del juez constitucional pretende, no sólo referirse al caso concreto, sino detener y prevenir el estado de cosas violatorio de derechos a fin de evitar que otro individuo sea víctima. Para ello, el juez constitucional puede adoptar las medidas que considere pertinentes de acuerdo con las circunstancias de cada caso concreto. Las pruebas obrantes en el expediente que ocupa a esta Sala demostraron que el daño se consumó con respecto a la atención en salud, al derecho de petición y al derecho a morir dignamente. En efecto, en principio podría afirmarse que el fallecimiento del joven Francisco hace que la atención en salud, el derecho de petición que solicitaba la activación de protocolos para llevar a cabo un procedimiento de muerte digna y el derecho a morir dignamente, carezcan de sentido. Con todo, los hechos del caso muestran la afectación actual de diversos aspectos de esos derechos que tienen repercusiones subjetivas, en términos de responsabilidad, y también sistémicas. En el caso del derecho de petición, a pesar de la orden de tutela, SALUD EPS no respondió adecuadamente a la solicitud presentada y, como se precisará más adelante, los padres del joven simplemente abandonaron la insistencia en el tema, pues estaban agotados de las trabas burocráticas y debían atender a su hijo quien estaba gravemente enfermo. Esta situación no sólo afecta a los involucrados en este caso, se trata de una conducta inaceptable que no puede ser permitida ni debe volver a ocurrir. Por otra parte, diversas pruebas del expediente indican el incumplimiento por parte de SALUD EPS en la entrega de ciertos insumos, en particular del oxígeno requerido por Francisco para respirar. Si bien es cierto que son hechos ocurridos hace más de un año, la Corte no puede ignorar la conducta de la entidad, pues continúa con la prestación de servicios de salud al público en general, por lo que es indispensable evitar que estos hechos se repitan y establecer las responsabilidades del caso. Finalmente, la Sala observa que, a pesar de que el debate planteado por los demandantes a través del derecho de petición versaba sobre el derecho a la muerte digna de un joven, no fue posible que hubiera argumentos o actuaciones en ese sentido, pues el asunto fue evadido por la EPS. De hecho, las respuestas de las autoridades estatales, en particular de la Superintendencia de Salud, muestran a la Corte un panorama en el que parece ignorarse de manera sistemática el derecho a la muerte digna de niños, niñas y adolescentes. En consecuencia, a pesar de la configuración del daño consumado la Sala se pronunciara de fondo ante la prueba de una situación de vulneración sistemática del derecho a la salud, petición y muerte digna. El principio del interés superior de los niños, niñas y adolescentes y su prevalencia. Reiteración de jurisprudencia 17.- El reconocimiento de los niños, niñas y adolescentes como sujetos de derechos, es relativamente reciente[37]. Sus principios centrales se encuentran en la Convención Internacional sobre Derechos del Niño y son (i) la igualdad y no discriminación[38]; (ii) el interés superior de las y los niños[39]; (iii) la efectividad y prioridad absoluta[40]; y (iv) la participación solidaria[41]. En lo que respecta al principio de primacía del interés superior de los niños[42], la Convención Internacional sobre Derechos del Niño indica en su artículo 3º, lo siguiente: “1. En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. 2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas legislativas y administrativas adecuadas. 3. Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, servicios y establecimientos encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, número y competencia de su personal, así como en relación con la existencia de una supervisión adecuada” (negrilla fuera de texto). Estos elementos han sido plasmados en el artículo 44 de la Constitución que relaciona algunos de los derechos fundamentales de los niños, niñas y adolescentes, los titulares de los deberes frente a este grupo y establece que sus derechos prevalecen sobre los de los demás. Es decir, de acuerdo con la Convención Internacional sobre Derechos del Niño y la Constitución Política de Colombia, las y los niños no sólo son sujetos de derechos, sino que sus derechos e intereses prevalecen en nuestro ordenamiento jurídico. 18.- Estos principios han sido desarrollados por normas de rango legal, en particular por el Código de Infancia y Adolescencia (Ley 1098 de 2006). El artículo 8º de este Código señala que “se entiende por interés superior del niño, niña y adolescente, el imperativo que obliga a todas las personas a garantizar la satisfacción integral y simultánea de todos sus Derechos Humanos, que son universales, prevalentes e interdependientes”. 19.- Para efectos de analizar cómo opera la satisfacción del interés superior de los niños, niñas y adolescentes, la jurisprudencia desarrolló varios criterios en vigencia del Código del Menor aplicables a pesar del cambio de legislación. En efecto, la sentencia T-510 de 2003[43] clasificó estos estándares de satisfacción en fácticos y jurídicos. Los primeros exigen que se analicen íntegramente las circunstancias específicas del caso, mientras que los segundos se refieren “a los parámetros y criterios establecidos por el ordenamiento jurídico para promover el bienestar infantil”[44], especialmente por el riesgo que genera la discrecionalidad que se requiere para hacer este tipo de valoraciones. Efectivamente: “las autoridades administrativas y judiciales encargadas de determinar el contenido del interés superior de los niños en casos particulares cuentan con un margen de discrecionalidad importante para evaluar, en aplicación de las disposiciones jurídicas relevantes y en atención a las circunstancias fácticas de los menores de edad implicados, cuál es la solución que mejor satisface dicho interés”[45]. Adicionalmente, la misma sentencia T-510 de 2003, identificó las reglas que podían ser aplicadas para establecer en qué consistía el interés superior de los niños, niñas y adolescentes. Estas reglas han sido reiteradas y precisadas por la jurisprudencia, identificándolas como criterios decisorios generales en casos que involucran sus derechos[46] y se expresan en los siguientes deberes a cargo del juez: (i) Garantizar el desarrollo integral de los niños, niñas y adolescentes; (ii) Asegurar las condiciones necesarias para el ejercicio pleno de sus derechos; (iii) Protegerlos de riesgos prohibidos; (iv) Equilibrar sus derechos y los derechos de sus familiares[47], teniendo en cuenta que si se altera dicho equilibrio, debe adoptarse la decisión que mejor satisfaga los derechos de los niños, niñas y adolescentes; (v) Garantizar un ambiente familiar apto para su desarrollo; (vi) Justificar claramente la intervención del Estado en las relaciones familiares; y (vii) Evitar cambios desfavorables en las condiciones de las o los niños involucrados.[48] El carácter transversal del principio establecido en el artículo 44 Superior ha sido aplicado por la jurisprudencia aún para el análisis de normas consagradas en favor de los niños, niñas y adolescentes en aras de que se determine en el caso concreto cuál es la medida más beneficiosa para los derechos del menor de edad involucrado. Por ejemplo, en relación con la prohibición de emitir el consentimiento o la autorización para adopción establecida en el Código de la Infancia y la Adolescencia, la jurisprudencia ha reconocido la posibilidad de inaplicar dicha norma bajo la excepción de inconstitucionalidad, cuando existen vínculos de afecto y representaciones familiares de los menores de edad hacía los posibles adoptantes, cuya alteración incidiría negativamente sobre su estabilidad emocional[49]. 20.- En conclusión, si al resolver un caso concreto pueden resultar afectados los derechos de un niño niña y adolescente, al emitir la decisión se debe apelar al principio de primacía de su interés superior. Cuando no sea claro cómo se satisface dicho interés, se deben presentar las consideraciones fácticas y jurídicas necesarias con base en los criterios jurisprudenciales establecidos, bajo la comprensión del margen de discrecionalidad de los funcionarios administrativos y judiciales que adelantan la labor de protección de niños, niñas y adolescentes. El derecho fundamental a la seguridad social y a la salud de los NNA[50] como sujetos de especial protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia 21.- El derecho a la salud se encuentra establecido en el artículo 49 Superior, y ha sido interpretado como una prerrogativa que protege múltiples derechos, tales como la vida, la dignidad humana y la seguridad social, entre otros[51]. 22.- De conformidad con lo establecido en la sentencia T-599 de 2015[52], la Corte afirmó que la estructura del derecho a la salud es de carácter complejo, pues tanto su concepción, como la diversidad de obligaciones que de este se derivan, demandan del Estado y la sociedad diversas actuaciones para su cumplimiento. La complejidad de este derecho, no solo está relacionado con las acciones y omisiones por parte del Estado y la sociedad, sino también implica que se cuente con suficientes recursos materiales e institucionales que permitan su goce efectivo[53]. En efecto, esta Corporación ha reconocido desde sus inicios, que la vulneración del derecho puede ser consecuencia de una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o de una acción, cuando se realiza una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona[54]. 23.- En este sentido, la Corte Constitucional, ha aceptado que el derecho a la salud, en atención a su carácter fundamental puede ser protegido y salvaguardado a través de la acción de tutela. En consecuencia, la Sala reitera la jurisprudencia de esta Corporación que establece que todas las personas sin distinción alguna, pueden hacer uso del mecanismo de amparo para obtener la protección efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación[55], sin necesidad de encontrarse en una situación de vulnerabilidad manifiesta o ver conculcado cualquier otro derecho constitucional. 24.- Ahora bien, la jurisprudencia ha reconocido el especial carácter que tiene el derecho a la salud de sujetos de especial protección, entre ellos, los niños, niñas y adolescentes. En efecto, ha precisado que, con base en los mandatos de los artículos 13 y 44 de la Constitución Política, el derecho a la salud de los menores de edad demanda una mayor actividad de las autoridades en aras de que accedan a todos los servicios requeridos para preservación de su vida en condiciones dignas. En ese sentido ha indicado: “los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela. La razón que justifica la aplicación preferente del principio democrático a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta impertinente en tratándose de derechos fundamentales de los menores”.[56] Asimismo, el carácter de sujetos de especial protección constitucional de los NNA les otorga el derecho a un trato preferente y prevalente en el acceso a las prestaciones del sistema de seguridad social. En consecuencia, las autoridades del Estado en sus actuaciones administrativas y las decisiones de los jueces relacionadas con la prestación de servicios de salud a menores de edad, deberán considerar, de forma principal, los mandatos constitucionales sobre primacía del interés superior de aquellos y la prevalencia de sus derechos fundamentales, en aras de que estos se garanticen de forma eficaz y oportuna. El derecho de petición: derecho fundamental y mecanismo para hacer efectivo el catálogo de derechos. Reiteración de jurisprudencia 25.- El artículo 23 de la Constitución establece que todas las personas tienen derecho a “presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos de interés...