Sentencia T-532 de 2014

T-532-14 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-532/14 CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado De un lado, existe carencia actual de objeto por hecho superado, la cual tiene lugar cuando entre el momento de la interposición de la acción de tutela y aquél en que se produce el fallo, se satisface por completo la pretensión contenida en la demanda de amparo; tal sería el caso, por ejemplo, de una acción dirigida a lograr la orden de práctica de una cirugía en la que, antes de la expedición de la sentencia, ésta efectivamente se realiza. De otra parte, existe la denominada carencia actual de objeto por daño consumado, la cual se refiere a aquellos eventos en los que la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha tenido como consecuencia que el perjuicio que se pretendía evitar efectivamente ocurre, de modo tal que ya no sería posible adoptar medidas para prevenirlo sino que lo único que podría resultar procedente es el resarcimiento del daño originado en la vulneración del derecho fundamental. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones Aun cuando se constate la existencia de una carencia actual de objeto –bien sea por un hecho superado, daño consumado o cualquier otra razón que haga inocua la orden de satisfacer la pretensión de la tutela–, esta circunstancia no impide que el juez constitucional pueda efectuar un pronunciamiento de fondo sobre si, en el caso concreto, existió o no una vulneración de los derechos fundamentales de los afectados, salvo en la hipótesis de daño consumado con anterioridad a la presentación de la acción de amparo, evento en el que ésta debe ser declarada improcedente en virtud de lo previsto en el numeral 4, artículo 6, del Decreto 2591 de 1991. ACCION DE TUTELA EN MATERIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Si al momento de dictar sentencia en sede de revisión se establece que ya se produjo el nacimiento, se configura el supuesto de carencia actual de objeto por daño consumado El daño vendría dado por la circunstancia de que la mujer no tuvo la posibilidad de acceder a un servicio que debía serle prestado en un espacio de tiempo determinado, agotado el cual, éste resulta de imposible satisfacción. A esto se refiere precisamente la doctrina alemana, la cual, a través de la teoría de la separación o Trennungslehre, ha planteado que en estos casos el daño se encuentra precisamente en la lesión de la libertad de procreación que se reconoce en determinadas circunstancias. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-La accionante no pudo acceder al servicio de interrupción voluntaria del embarazo solicitado DESPENALIZACION DE LA INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Tres causales específicas en la sentencia C-355 de 2006 La Corte Constitucional identificó tres situaciones en las cuales el aborto no debe ser considerado como delito: a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Regulación legal y reglamentaria A pesar de que en el Congreso han sido presentados diversos proyectos de ley para regular el tema de la interrupción voluntaria del embarazo, a la fecha no existe ninguna norma legal en relación con este asunto. Hoy en día no existe ninguna regulación legislativa en materia de interrupción voluntaria del embarazo y que, en materia de reglamentación, solo se encuentran vigentes la Circular No. 000003 de 2013, la cual no ha sido ni suspendida ni anulada por el Consejo de Estado, y la regulación relativa a la inclusión en el POS de los métodos para practicar el procedimiento de IVE. ACCION DE TUTELA EN MATERIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Caso en que se niega la interrupción de embarazo por encontrarse la accionante en avanzado estado de gestación ACCION DE TUTELA EN MATERIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Improcedencia por tratarse de un embarazo con estado de gestación muy avanzado, cuyo feto, en principio tendría posibilidades de sobrevivir de manera autónoma por fuera del vientre ACCION DE TUTELA EN MATERIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Prevenir a EPS para que, en adelante, responda con la celeridad requerida a las solicitudes de interrupción voluntaria del embarazo que se le formulen INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Instar al Congreso de la República para que expida la regulación referente a el establecimiento de un término máximo para el trámite de estudio y aprobación de las solicitudes de IVE que se formulen ante las EPS INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO-Instar al Congreso de la República para que expida la regulación referente a la definición de si hay lugar a prever la existencia de una limitación temporal para la práctica de este tipo de la IVE Referencia: Expediente T-4.280.589 Acción de tutela instaurada por la señora CAM contra Famisanar EPS, DDD IPS y Clínica RRR Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá D.C., dieciocho (18) de julio de dos mil catorce (2014). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente, SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela emitidos por el Juzgado Once Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías, el 28 de diciembre de 2013, y por el Juzgado Cuarenta y Siete Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, el 24 de enero de 2014, en el asunto de la referencia. I. ANTECEDENTES 1. Aclaración preliminar Teniendo en cuenta que el proceso que aquí se analiza compromete el derecho a la intimidad de la accionante, la Sala, como medida de protección, ordenará la supresión en esta providencia y en toda futura publicación de ella, de los datos que permitan su identificación. Adicionalmente, y atendiendo a las consideraciones que ha efectuado la Corte Constitucional en casos como el presente, en el que se solicita la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), en relación con la necesidad de crear condiciones que favorezcan el acceso a la justicia a las mujeres que se encuentran en esta situación y de proteger sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, en la parte resolutiva de esta sentencia se dispondrá también restringir el acceso al expediente a las partes del proceso y ordenar que tanto éstas como los jueces de instancia y la Secretaría de esta Corte, guarden estricta reserva respecto de la identidad de la parte actora en este proceso, so pena de las sanciones legales que correspondan por el desacato a orden judicial[1]. 2. Hechos El 17 de diciembre de 2013, la señora CAM formuló acción de tutela contra Famisanar EPS, DDD IPS y la Clínica RRR, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la igualdad, a la seguridad social y a la salud, con base en los hechos que a continuación se reseñan. 2.1. La señora CAM tiene 31 años de edad y está afiliada al Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Famisanar EPS. Es madre de una menor que a la fecha tiene 6 años de edad. 2.2. A finales del mes de septiembre del año 2013, la actora tuvo conocimiento de que se encontraba nuevamente en estado de embarazo. 2.3. De acuerdo con el registro que consta en la historia clínica, por considerar que no se encontraba ni psicológica ni económicamente preparada para afrontar lo que significa tener otro hijo, la accionante se dirigió a la institución privada Orientame, con el fin de solicitar la práctica de un procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo – IVE[2]. Sin embargo, no pudo acceder al servicio por no contar con los recursos para el efecto. 2.4. El 20 de noviembre de 2013, la accionante, para la fecha con un embarazo en edad gestacional de 17 semanas y 2 días[3], se dirigió a DDD IPS, institución que presta servicio ambulatorio en los niveles I, II y III, con el fin de solicitar la interrupción voluntaria del embarazo por estar en riesgo su salud emocional. La ginecóloga que la atendió ordenó la práctica de una ecografía y de exámenes de laboratorio, y la remisión de la paciente para que un profesional en psicología efectuara la valoración correspondiente. Dicha valoración, sin embargo, no pudo ser realizada ese día porque el psicólogo de la institución ya había terminado su turno. 2.5. Pasados 7 días, el 27 de noviembre de 2013, la actora se dirigió nuevamente a la IPS. Según aduce, ese día una psicóloga de la entidad le manifestó que “encontraba una afectación como tal y me dijo que radicara la carta de solicitud […]”[4], por lo que ella procedió a presentar un derecho de petición a fin de que se le autorizara la práctica del procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo, bajo la consideración de que “se está viendo afectada mi salud emocional, debido a que tengo una niña de 5 años, vivo con mi papá un adulto mayor de (87) años y mi mamá murió hace 4 años y medio, mi padre debido a su edad depende de mi. Yo me encuentro terminando mi carrera profesional”[5]. 2.6. El 2 de diciembre de 2013, la accionante recibió una llamada de la Clínica RRR, donde se le informa que debía acercarse el día 4 de diciembre para realizar nuevas valoraciones ginecológicas y psicológicas a fin de dar comienzo al proceso a través de la entidad TTT. 2.7. El día 4 de diciembre de 2013, la actora acudió a la cita a la Clínica RRR, donde fue valorada por una ginecóloga y una psicóloga. Esta última profesional consideró que la accionante no se encontraba en ninguna de las causales establecidas en la jurisprudencia constitucional para que fuera dable realizar el procedimiento de IVE[6]. En todo caso, se le indicó que era necesario esperar unos días más para efectos de que la entidad adoptara la decisión definitiva. 2.8. Según refiere la actora, en los días posteriores ella se comunicó telefónicamente con las entidades accionadas, sin que en ninguna le dieran razón de su caso. También acudió personalmente a la Clínica RRR, donde tampoco obtuvo resultados favorables. 2.9. Finalmente, el 13 de diciembre la accionante recibió una llamada de Famisanar mediante la cual le informaron que el procedimiento solicitado había sido aprobado y que el día 16 de diciembre debía dirigirse al Centro de Servicios Amigables en Salud Sexual y Reproductiva del Cami ZZZ. 2.10. El 16 de diciembre, la actora fue atendida en el Centro señalado y remitida al Hospital YYY para realizar el procedimiento esa misma tarde. 2.11. En el Hospital YYY fue valorada por un psicólogo, quien le diagnosticó “trastorno mixto de ansiedad y depresión”, al presentar “confusión, inseguridad, miedo, acceso de llanto. Ánimo deprimido o tristeza, Baja autoestima, Pérdida de apetito, Dificultad con la memoria y la concentración, dificultad para conciliar el sueño”[7]. Sin embargo, al ser valorada por el ginecólogo de la entidad, éste le informó que debido a lo avanzado de su estado de embarazo, para la fecha de 22 semanas de gestación, resultaba necesario efectuar un feticidio previo[8] al procedimiento de IVE, el cual no se realiza en el Hospital YYY. En consecuencia, ordenó su remisión a una institución donde se le pudiera dar continuidad al proceso. 2.12. A la fecha de interposición de la acción de tutela, no había sido posible que ninguna institución realizara el procedimiento de IVE. 3. Fundamentos de la acción y solicitud La actora afirma que las entidades accionadas han vulnerado sus derechos fundamentales, al no haberle prestado el servicio de interrupción voluntaria del embarazo. Para la accionante, con fundamento en las reglas que sobre esta materia fueron fijadas en la Sentencia C-355 de 2006, es claro que ella tiene derecho a que se le practique el procedimiento solicitado, por cuanto, tal y como lo certificó un sicólogo adscrito a la EPS accionada, se encuentra en una de las causales de despenalización del aborto, específicamente, la referida a que esté en riesgo la vida o la salud de la madre, en su caso, desde la perspectiva de la salud mental. Además, en la narración de los hechos que le dan sustento a esta acción, la actora indica que durante el proceso que se siguió en las entidades accionadas, distintos profesionales que la atendieron fueron irrespetuosos, impertinentes y efectuaron juicios de valor frente a su decisión, lo cual también comportó una vulneración de sus garantías constitucionales. En consecuencia, solicita, como pretensiones principales, que se le ordene a Famisanar EPS que encuentre un prestador del servicio de IVE para la edad gestacional que se presenta en su caso, que le brinde todo el acompañamiento que ella requiera, y que se haga responsable de los gastos en los que ha tenido que incurrir durante este proceso. Además, pretende que se le ordene a Famisanar poner en práctica el protocolo de IVE que debe existir en virtud de la Sentencia C-355 de 2006 y establecer convenios con IPS que realicen este procedimiento como es debido. En cuanto a DDD IPS y a la Clínica RRR, solicita que se les ordene acompañar a las usuarias que requieran de procedimientos de IVE para que cuenten con este servicio. De otro lado, la actora pretende que se le compulsen copias al Ministerio de Salud, al Tribunal de Ética Médica, a la Secretaría Municipal de Salud y a la Superintendencia de Salud para que hagan las investigaciones correspondientes a raíz de los hechos que se presentaron en este caso, así como para que se las conmine a cumplir con sus funciones en relación con este tema. Finalmente, y como pretensiones subsidiarias, solicita que Famisanar EPS se haga responsable por la manutención del menor que llegare a nacer por la renuencia de las entidades involucradas a practicar el procedimiento de IVE, que se la declare responsable del daño a la salud y a la moral que pueda sufrir la actora por estos hechos y que se le exija realizar un acompañamiento al proceso que deberá afrontar la accionante y su núcleo familiar al asumir una maternidad no planeada ni deseada. 4. Trámite de primera instancia y respuesta de las entidades accionadas El Juzgado Once Penal Municipal con funciones de Control de Garantías de Bogotá, mediante auto de 17 de diciembre de 2013, asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Famisanar EPS, a DDD IPS y a la Clínica RRR, así como al Ministerio de Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Secretaría Distrital de Salud y al Tribunal de Ética Médica. Adicionalmente, dispuso citar a la actora para que, mediante declaración, ampliara los hechos que dan sustento a la acción de tutela. Por último, el despacho negó la medida provisional solicitada, por considerar que no se encontraba demostrada la afectación de la vida o la salud de la madre de no ordenarse inmediatamente la interrupción del embarazo. 4.1. El 19 de diciembre de 2013 se realizó la diligencia de ampliación y aclaración de los hechos de la tutela decretada por el despacho. A ella acudió la señora CAM, quien manifestó que tuvo conocimiento de que estaba embarazada cuando tenía aproximadamente “dos meses largos” de gestación. Además de relatar nuevamente el proceso que ha seguido para solicitar la interrupción voluntaria del embarazo, la accionante reiteró que esta situación ha puesto en riesgo su salud mental, puesto que el embarazo “no fue planeado, desde el principio tomé la decisión que no quería continuar con el embarazo, está afectado (sic) muchas cosas en mi vida, no está incluido en mis proyectos, primero no tendría quien lo cuidara, segundo estoy totalmente sola, la manutención de un niño es muy alta, yo ya tengo una niña de 5 años, lo he pensado lo he meditado y no le puedo dar una buena calidad de vida es una tortura, también está afectando la relación con mi hija, siento que el mundo se me viene encima, continuar con esto arruinaría mi vida pues yo no puedo tener un hijo bien y el otro mal”[9]. Sobre su situación económica, indicó: “Tengo un empleo fijo, trabajo con […], yo soy asesora de la ofician [sic] de centro comercial […] tengo contrato de medio tiempo y mis ingresos ascienden a casi a $860.000 y mis gastos equivalen a $1.500.000”. Por último, sostuvo que tiene conocimiento de que en otras IPS, como la Clínica Magdalena, el Hospital de Kennedy, el Hospital de Engativá y la Fundación Santa Fe de Bogotá, han realizado procedimientos de interrupción voluntaria del embarazo incluso en la semana 24 de gestación. 4.2. Dentro del término fijado por el despacho, se recibieron las siguientes respuestas a la demanda de tutela: 4.2.1. DDD IPS La Coordinadora de Atención al Usuario de DDD IPS manifestó que la encargada de autorizar el servicio es la EPS a la que se encuentra afiliada la usuaria, de manera que ella no puede atender las pretensiones de la actora. 4.2.2. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá La Subdirectora de Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá manifestó que por tratarse de una persona afiliada al régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud, no hay lugar a que la entidad pública asuma la prestación del servicio solicitado. En consecuencia, solicitó que se desestimara la acción en lo que se relaciona con la Secretaría. 4.2.3. Tribunal de Ética Médica de Bogotá El Presidente del Tribunal de Ética Médica de Bogotá, sostuvo que los hechos que le dan sustento a esta acción no comprometen las actuaciones del Tribunal, sino de la EPS a la que se encuentra afiliada la actora, razón por la cual solicita denegar la tutela incoada. 4.2.4. Ministerio de Salud El Director Jurídico del Ministerio de Salud afirmó que esa entidad no tiene a su cargo la prestación directa de ningún servicio de salud, por lo que nada le atañe en relación con los hechos que dan sustento a la acción de tutela[10]. 4.2.5. Superintendencia Nacional de Salud La Jefe (E) de la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud indicó que no está dentro de sus competencias ordenar o autorizar el procedimiento solicitado por la actora, de manera que existe falta de legitimación en la causa por pasiva en lo que corresponde a esa entidad. 4.2.6. Caja de Compensación Familiar TTT Mediante apoderado judicial, TTT informó que esa entidad es una caja de compensación familiar que, entre otros, presta servicios como institución de salud, pero únicamente cuando éstos han sido autorizados de manera previa por la empresa promotora de salud correspondiente. Para el caso concreto, adujo que la paciente acudió a la Clínica RRR el 4 de diciembre de 2013, donde fue valorada por un psicólogo de la entidad, quien consideró que ella no mostraba alteraciones en su estado de salud mental, de manera que la accionante no se encontraba en ninguno de los supuestos previstos para que fuera dable ordenar la práctica de una interrupción voluntaria del embarazo. En ese sentido, afirma que se brindaron los servicios a los que había lugar, de manera que si existe otro concepto médico distinto al señalado, será Famisanar la obligada a remitir a la paciente a una institución con la que tenga convenio para la realización del procedimiento de IVE. En consecuencia, solicitó que la acción de tutela sea negada en relación con la entidad que representa. 4.2.7. Famisanar EPS En respuesta a la acción de tutela, Famisanar EPS manifestó que ella no ha vulnerado ningún derecho fundamental de la accionante. Indicó que para el 27 de noviembre de 2013, momento en el que la actora acudió a solicitar que se le practicara el procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo, ella ya se encontraba en la semana 18.2 de gestación, es decir, estaba en una etapa avanzada del embarazo. Posteriormente, al ser valorada el 4 de diciembre de 2013 por un psicólogo de la Clínica RRR, éste certificó que la accionante no presentaba alteraciones de su estado de salud mental por cuenta de su gravidez. A pesar de ello, y sin que en el escrito se dé cuenta de que entre los días 4 a 12 de diciembre haya tenido lugar una nueva valoración o dictamen médico, el 12 de diciembre de 2013, Famisanar EPS autorizó la práctica del procedimiento de IVE en el Hospital YYY. El día 16 de ese mismo mes y año, un psicólogo del Centro de Referencia para la Salud Sexual y Reproductiva concluyó que la actora efectivamente sufría de un trastorno mixto de ansiedad y depresión como consecuencia de su estado de embarazo. Sin embargo, el gineco-obstetra de la entidad consideró que por lo avanzado de su estado de embarazo era necesario efectuar un feticidio previo a la interrupción, lo que impedía continuar con el proceso en el Hospital YYY por cuanto allí no se realizan ese tipo de intervenciones. Ante esta situación –la cual tuvo lugar con posterioridad a la presentación de la acción de tutela–, la EPS realizó una búsqueda con otras instituciones para efectos de lograr la prestación del servicio de IVE a la accionante, entre ellas, el Hospital KKK, a donde la actora acudió el 23 de diciembre de 2013; no obstante, el médico que la atendió también se negó a practicar el procedimiento precisamente por lo avanzado de su estado de embarazo. A pesar de ello, Famisanar asignó una nueva cita a la señora CAM -quien a la fecha presenta un embarazo de 5 meses y una semana-, en ese mismo Hospital pero con otro médico, cita que fue programada para el 26 de diciembre de 2013, a fin de lograr que algún profesional le preste el servicio requerido. Por todo lo anterior, afirmó que la situación en la que se encuentra la accionante no se deriva de alguna omisión en la que haya incurrido Famisanar, sino del hecho cierto de que ella acudió de manera muy tardía a solicitar el servicio de interrupción voluntaria del embarazo. De ahí que, aun cuando la EPS haya autorizado el servicio y esté dispuesta a brindarlo, “no tiene mi representada forma legal alguna de obligar a ningún profesional de la salud a que despliegue una actividad médica con la que no se encuentra de acuerdo”. Finalmente, y sobre las condiciones particulares de la accionante, adujo que es una mujer de 30 años de edad, que ya tiene a su cargo una menor de 5 años y quien, de conformidad con la historia clínica, ya se había sometido con anterioridad a un aborto inducido. De acuerdo con la información que obra en el sistema de Famisanar, se encuentra afiliada como segunda cotizante de un grupo familiar, reportando ingresos mensuales de $1.214.000; el cotizante principal figura con un ingreso base de $2.164.000. 5. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia de la ecografía realizada a la actora el día 20 de noviembre de 2013 -en donde consta que para la fecha presentaba un embarazo de 17 semanas y 2 días, con edad gestacional de 19 semanas-, así como copia de los exámenes clínicos realizados ese día a la señora CAM .[11] b. Copia de la solicitud del procedimiento de IVE presentado por la actora a Famisanar EPS.[12] c. Copia de la ecografía realizada el día 4 de diciembre de 2013 en la Clínica RRR.[13] d. Copia de la pre-autorización de servicios expedida por Famisanar EPS.[14] e. Copia de la valoración por psicología realizada en el Hospital YYY el 16 de diciembre de 2013.[15] f. Copia de la escanografía realizada el 16 de diciembre de 2013 a la accionante, donde consta que a la fecha presenta un embarazo de 21 semanas de gestación y 3 días.[16] g. Copia de la cédula de ciudadanía de la actora.[17] II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de 28 de diciembre de 2013, el Juzgado Once Penal Municipal con funciones de control de garantías de Bogotá, decidió conceder el amparo solicitado. Para el a quo, como quiera que en el presente caso existe un concepto médico que da cuenta de que el estado de embarazo de la señora CAM le genera una alteración de su salud mental, la actora se encuentra en una de las causales previstas por la jurisprudencia constitucional para que sea procedente la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo. En ese sentido, considera que la EPS accionada no está garantizando que la actora pueda acceder al servicio solicitado, ya que, aun cuando ha intentado direccionarla a diversos profesionales para lograr tal cometido, el hecho de que no cuente con médicos idóneos para estos efectos implica un incumplimiento de la Circular Externa No. 000003 de 26 de abril de 2013 de la Superintendencia Nacional de Salud. Adicionalmente, estima que “respecto del límite temporal para la realización de la IVE se tiene que ni la Sentencia C-355 de 2006 ni ninguna norma legal ha fijado límite temporal alguno para la realización de la IVE en los casos despenalizados, por lo que no hay una regla general que impida la IVE que después de cierto tiempo de gestación. Esta regla general tampoco puede ser establecida por los jueces ni por ninguna otra autoridad o particular que participe en el sistema de salud. Así, la decisión sobre la realización de la IVE en una etapa de gestación cercana al nacimiento debe ser tomada en cada caso concreto mediante una ponderación de la causal de que se trate, de criterios médicos soportados en la condición física y mental particular de la mujer gestante, y, en todo caso, del deseo de la misma”. Por lo anterior, ordena al representante legal de Famisanar EPS que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, “encuentre, ubique una IPS o un médico capacitado para realizar el procedimiento bien sea dentro de su red de IPS contratadas o externo, que proceda dentro de éste mismo término a la Interrupción Voluntaria del Embarazo solicitado por la señora CAM y autorizado por la EPS; intervención que debe estar precedida del consentimiento de la señora CAM una vez se le informe sobre todos los riesgos del procedimiento a realizar, dado su avanzado estado de embarazo; además, deberá brindársele el debido acompañamiento psicológico y médico”. Finalmente, ordena a la Superintendencia Nacional de Salud que realice las investigaciones del caso y que, de haber mérito para ello, imponga las sanciones que corresponda. 2. Impugnación Dentro del término legal previsto para el efecto, Famisanar EPS impugnó la decisión de primera instancia. En su escrito, la empresa insiste en que la situación que se ha presentado en este caso tiene como causa la demora de la actora en solicitar el servicio de IVE, ya que aun cuando tuvo conocimiento de su embarazo desde finales del mes de septiembre de 2013, solo acudió a la EPS a finales de noviembre de ese mismo año. Lo avanzado de su estado de gravidez ha generado que los diversos médicos que la han atendido se hayan negado a practicar el procedimiento. De hecho, en la última valoración que se llevó a cabo el día 26 de diciembre de 2013, esta vez en la Clínica HHH, el médico especialista en gineco-obstetricia de la institución indicó que al tratarse de un embarazo de 25 semanas, se estaba ante un “FETO PROBABLEMENTE VIABLE EL CUAL REQUERIRÁ MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL Y HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL QUIEN TIENE BAJAS PROBABILIDADES DE SOBREVIVIR POR PESO FETAL E INMADUREZ, PERO AL TENER PROBABILIDAD NEONATAL DE SOBREVIDA SE DEBEN REALIZAR DICHAS MANIOBRAS EN EL MOMENTO EN QUE SE REALICE EL PROCEDIMIENTO SOLICITADO POR LA PACIENTE […] ES IMPORTANTE QUE LA PACIENTE CONOZCA QUE EL RECIÉN NACIDO TIENE PROBABILIDADES DE SOBREVIVIR Y ES NUESTRO DEBER MÉDICO REALIZAR TODAS LAS MANIOBRAS NECESARIAS PARA AYUDAR AL NEONATO, […] ADICIONALMENTE SE DEBERÁ INFORMAR A LA EPS Y A LA INSTITUCIÓN SI EL NEONATO SOBREVIVE SI ELLA SE HARÁ CARGO DEL NEONATO O SERÁ ENTREGADO AL INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR. OTRO PUNTO FUNDAMENTAL ES QUE POR LA POSIBILIDAD DE SOBREVIDA DEL FETO SE DEBERA REALIZAR CESAREA PARA NO AUMENTAR LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL PUES POR SU BAJO PESO E INMADUREZ TENER UN NACIMIENTO POR PARTO VAGINAL SE INCREMENTARÍAN DICHOS RIESGOS”[18]. No obstante, Famisanar EPS ha continuado en la búsqueda de un profesional que le preste el servicio a la accionante, para lo cual ha acudido tanto a la red de prestadores con la que cuenta[19] como a otras instituciones, incluyendo las que la actora refirió en la declaración rendida ante el despacho de primera instancia, con quienes Famisanar no tiene convenio. Sin embargo, del conjunto de instituciones consultadas, algunas no han dado respuesta y otras han manifestado no tener disponibilidad de camas. De fondo, para la accionada este caso plantea un debate de tipo bioético, ya que por lo avanzado del estado de gravidez se está frente a un feto que cuenta con una formación completa de todos sus órganos internos, siente dolor, tiene expresión facial, es capaz de escuchar, presenta reflejo de presión y puede patear, de manera que el procedimiento de interrupción del embarazo exigiría de la realización de un feticidio previo. Por todo lo anterior, sostiene que Famisanar EPS no ha vulnerado derecho alguno de la actora, por lo que la acción de tutela debe ser denegada. Además, solicita que se vincule tanto a las entidades hospitalarias que han conocido de este caso, como a la Secretaría Distrital de Salud para que por una u otra vía sea posible determinar qué profesional podría realizar la IVE a la accionante, a pesar de lo avanzado de su estado de embarazo. 3. Segunda instancia Mediante sentencia de 24 de enero de 2014, el Juzgado Cuarenta y Siete Penal del Circuito con funciones de conocimiento de Bogotá decidió confirmar la decisión impugnada, bajo la consideración de que el hecho de que no exista un límite legal o reglamentario para la práctica del procedimiento de IVE, hace que sea suficiente la presentación de la certificación médica sobre la alteración de la salud de la madre para que se haga exigible la realización del misma. En ese sentido, para el ad quem, Famisanar debe agotar todas las gestiones que sean del caso para garantizar que la actora cuente con el servicio solicitado, incluso si eso implica acudir a una institución particular, como aquella a la que la actora adujo acudir en un primer momento.[20] 4. Actuaciones adelantadas en sede de revisión 4.1. Con el fin de establecer el estado actual de los hechos que dieron fundamento a esta acción, el despacho del Magistrado Sustanciador estableció comunicación telefónica con la abogada que ha asesorado a la señora CAM a lo largo del trámite de tutela. La abogada indicó que finalmente la accionante, con el apoyo de su padre, había culminado el embarazo, por lo que hoy en día es madre de una menor que se encuentra en buenas condiciones de salud. 4.2. La Sala recibió además un escrito remitido por esa misma profesional y otra abogada, las dos pertenecientes al colectivo La Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres, quienes solicitaron que se adopten las medidas que sean del caso para investigar las conductas que, a su juicio, constituyeron barrera de acceso al servicio requerido por la accionante; para que se reparen los daños causados a la actora y, finalmente, para que se reafirmen las obligaciones de las empresas promotoras de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud, el personal médico y, en general, los participantes del sistema, en los casos en los que se solicita la interrupción voluntaria del embarazo. Adicionalmente, en ese documento se reseñaron algunas otras situaciones que se habrían presentado en este caso, con posterioridad a la presentación de la acción de tutela: a. El 10 de enero de 2014, la accionante fue convocada a una reunión en la sede administrativa de Famisanar EPS, donde le habrían indicado que debía pensar en la posibilidad de llevar el embarazo a término y que sería valorada por psiquiatría. b. El 14 de enero de 2014, la señora CAM fue valorada por un médico psiquiatra del Grupo Cisne Ltda., Centro de Investigaciones del Sistema Nervioso, quien habría corroborado la afectación que estaría presentando en su salud mental. c. Como quiera que no se había practicado el procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo, la accionante inició un incidente de desacato. No obstante, Famisanar EPS habría convocado a la actora a una nueva reunión para solicitarle el desistimiento del mismo, a cambio de recibir una incapacidad médica por el término del embarazo hasta la semana 37 y acompañamiento psiquiátrico constante para que ello no tuviera que acudir a su lugar de trabajo. d. La accionante, solicitó entonces a la juez de primera instancia que se modificaran las órdenes iniciales y se ordenara a la EPS el manejo integral del embarazo, parto y posparto. e. La señora CAM no pudo acudir al tratamiento psiquiátrico de manera constante, según se explica, “en razón a la significativa disminución de sus ingresos por el pago parcial de la incapacidad médica que tenía”. Sin embargo, su salud mental siguió deteriorándose. f. Según se aduce, la accionante asumió la maternidad en medio de sus carencias económicas y de su difícil situación emocional, aunque se vio obligada a suspender indefinidamente sus estudios universitarios y a rechazar el tratamiento farmacológico para el manejo de su estado por ser incompatible con la gestación y la lactancia. g. De otro lado, aducen que aunque en la historia clínica había constancia de que la actora sufre de hipotiroidismo, ninguno de los profesionales que la atendieron le explicó sobre las complicaciones de esta condición en relación con el embarazo, lo que, en su criterio, “significa que además de la afectación de su salud emocional, CAM no pudo sopesar el riesgo que la maternidad generaba para su salud física”. h. Finalmente, el 28 de mayo de 2014, la señora CAM se realizó un procedimiento de esterilización definitiva (ligadura de trompas). III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Corte es competente para conocer de la revisión del fallo proferido en el trámite de la presente acción de tutela, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes. 2. Problema jurídico De acuerdo con los hechos descritos en el acápite de antecedentes, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la igualdad, a la seguridad social y a la salud de la señora CAM, al no haberle garantizado el acceso al servicio de interrupción voluntaria del embarazo, a pesar de que existe un concepto médico que concluye que el estado de gravidez ha generado una afectación de su salud mental, lo cual la ubicaría en una de las hipótesis de despenalización del delito de aborto previstas en la Sentencia C-355 de 2006 –la relacionada con la amenaza para la vida o la salud de la madre–. Para tal fin, esta Sala reiterará la jurisprudencia constitucional respecto de: i) el fenómeno de la carencia actual de objeto; ii) el alcance de la Sentencia C-355 de 2006 en relación con la despenalización del aborto en tres circunstancias específicas, y iii) el marco normativo al que se encuentra sujeto este asunto, para luego, finalmente, efectuar el análisis del caso concreto. 3. El fenómeno de la carencia actual de objeto en la jurisprudencia constitucional 3.1. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política de 1991, la acción de tutela es un mecanismo preferente y sumario de defensa judicial, cuyo objetivo principal es “la protección inmediata de [los] derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”, o por la de los particulares en los casos que determine la ley. En los términos del mandato constitucional en cuestión, esta acción está prevista para atender situaciones en las que resulta necesario brindar una protección inmediata de derechos fundamentales, cuando su efectividad está siendo amenazada o vulnerada. Sin embargo, es posible que hechos sobrevinientes a la instauración de la acción de tutela, alteren los supuestos fácticos en los que se fundó la solicitud de amparo, y que, tal circunstancia, haga que desaparezca esa necesidad de protección inmediata que es connatural a estos asuntos. Este fenómeno se conoce como la carencia actual de objeto. Al respecto, ha dicho la Corte Constitucional: “[...] el juez constitucional debe examinar si existe una afectación de derechos fundamentales, teniendo en cuenta que la acción de tutela tiene como objeto la protección de éstos cuando quiera que resulten vulnerados o amenazados[21], por lo cual no resulta viable en los casos en que el amparo (ii) no tenga como pretensión principal la defensa de garantías superiores o (ii) la acción u omisión que atenta contra las mismas no sea existente, es decir, el amparo carezca actualmente de objeto[22]. 3.4. En relación con la segunda situación, esta Corporación ha sostenido que cuando hechos sobrevinientes a la instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad de protección actual e inmediata que subyace a la esencia del amparo” [23]. La jurisprudencia constitucional ha señalado que la carencia actual de objeto puede tener lugar por dos vías distintas. De un lado, existe carencia actual de objeto por hecho superado, la cual tiene lugar cuando entre el momento de la interposición de la acción de tutela y aquél en que se produce el fallo, se satisface por completo la pretensión contenida en la demanda de amparo; tal sería el caso, por ejemplo, de una acción dirigida a lograr la orden de práctica de una cirugía en la que, antes de la expedición de la sentencia, ésta efectivamente se realiza. En estos eventos, ha dicho la Corte, es necesario que se demuestre que, en realidad, se ha satisfecho por completo lo que se pretendía mediante la acción de tutela, de manera tal que cualquier orden de protección judicial que se profiriera resultaría innecesaria e inocua. Verificado lo anterior, en la parte resolutiva de la sentencia debe procederse a declarar la existencia de un hecho superado, con independencia de que el juez de tutela considere necesario prevenir a los demandados para que no vuelvan a incurrir en conductas que puedan constituir violación de derechos fundamentales y advertirles de las sanciones que pueden llegar a generarse en caso de que las mismas se repitan. De otra parte, existe la denominada carencia actual de objeto por daño consumado, la cual se refiere a aquellos eventos en los que la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha tenido como consecuencia que el perjuicio que se pretendía evitar efectivamente ocurre, de modo tal que ya no sería posible adoptar medidas para prevenirlo sino que lo único que podría resultar procedente es el resarcimiento del daño originado en la vulneración del derecho fundamental. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la carencia actual de objeto por daño consumado se puede configurar ante la ocurrencia de dos supuestos que han sido definidos de la siguiente manera: i) “Cuando al momento de la interposición de la acción de tutela el daño ya está consumado, caso en el cual ésta es improcedente pues, como se indicó, tal vía procesal tiene un carácter eminentemente preventivo mas no indemnizatorio. A ello se refiere el artículo 6, numeral 4, del Decreto 2591 de 1991 cuando indica que ‘la acción de tutela no procederá... cuando sea evidente que la violación del derecho originó un daño consumado [...]’.” [24] De verificarse esta circunstancia, el juez deberá declarar la improcedencia del amparo en la parte resolutiva. Además, si lo considera pertinente, podrá compulsar copias del expediente a las autoridades a las que corresponda investigar la conducta de los demandados con cuya conducta se causó el daño. ii) “Cuando el daño se consuma en el transcurso del trámite de la acción de tutela -en primera o segunda instancia e incluso en el trámite de revisión-.”[25] En este caso, la jurisprudencia constitucional ha indicado que si bien no resulta viable emitir la orden de protección que se solicitaba en la acción de tutela, resulta perentorio que las autoridades judiciales correspondientes: (i) “Se pronuncien de fondo en la parte motiva de la sentencia sobre la presencia del daño consumado y sobre si existió o no la vulneración de los derechos invocados en la demanda, lo cual incluye, en el caso del juez/a de segunda instancia y de la Corte Constitucional, la revisión de los fallos precedentes para señalar si el amparo ha debido ser concedido o negado. (ii) Hagan una advertencia ‘a la autoridad pública para que en ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la tutela (…)’, al tenor del artículo 24 del decreto 2591 de 1991. (iii) Informen al actor/a o a sus familiares sobre las acciones jurídicas de toda índole a las que puede acudir para la reparación del daño. (iv) De ser el caso, compulsen copias del expediente a las autoridades que considere obligadas a investigar la conducta de los/las demandados/as cuya acción u omisión causó el mencionado daño.”[26] Pero, además, la Corte Constitucional ha establecido que es posible que el fenómeno de la carencia actual de objeto no se derive de la presencia de un hecho superado o de un daño consumado, sino de alguna otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto. A manera de ejemplo, ello sucedería en el caso en que, por una modificación en los hechos que originaron la acción de tutela, la tutelante perdiera el interés en la satisfacción de la pretensión solicitada o ésta fuera imposible de llevar a cabo[27]. 3.2. Así las cosas, como se desprende las consideraciones atrás anotadas, aun cuando se constate la existencia de una carencia actual de objeto –bien sea por un hecho superado, daño consumado o cualquier otra razón que haga inocua la orden de satisfacer la pretensión de la tutela–, esta circunstancia no impide que el juez constitucional pueda efectuar un pronunciamiento de fondo sobre si, en el caso concreto, existió o no una vulneración de los derechos fundamentales de los afectados, salvo en la hipótesis de daño consumado con anterioridad a la presentación de la acción de amparo, evento en el que ésta debe ser declarada improcedente en virtud de lo previsto en el numeral 4, artículo 6, del Decreto 2591 de 1991[28]. Lo anterior adquiere un valor adicional cuando el proceso se encuentra para fallo en sede de revisión, como quiera que, en ejercicio de su función de “guarda de la integridad y supremacía de la Constitución” (artículo 241 de la C.P.), las decisiones adoptadas por la Corte Constitucional tienen como función, además de dar solución a los casos concretos, unificar la jurisprudencia constitucional y/o aclarar el alcance general de las normas de la Carta Política (artículo 35 del Decreto 2591 de 1991). 3.3. Ahora bien, la Corte Constitucional ha indicado que en aquellos casos en los que a través del ejercicio de la acción de tutela se busca que se ordene la autorización o práctica del procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo, y al momento de dictar sentencia en sede de revisión se establece que ya se produjo el nacimiento, se configura el supuesto de carencia actual de objeto por daño consumado. Esa fue precisamente la consideración que se planteó, por ejemplo, en las Sentencias T-209 de 2008[29] y T-946 de 2008[30], en las cuales las Salas Novena y Tercera de Revisión de la Corte Constitucional indicaron que, en tanto las entidades de salud accionadas se habían negado a practicar el procedimiento de interrupción voluntaria del embarazo a las actoras, resultado de delitos contra la integridad sexual de los que fueron víctimas, y eso había tenido como consecuencia que ellas dieran a luz, ya no era posible emitir orden judicial alguna para retrotraer la situación, de manera que se estaba frente al fenómeno de la carencia actual de objeto por daño consumado. Sin embargo, en este punto, la Sala encuentra necesario precisar que en tales eventos lo que se define como daño no es el hecho mismo del nacimiento, ya que, a la luz de los principios y valores de la Carta Política de 1991, el alumbramiento de una criatura, así sea en circunstancias adversas o indeseadas, no puede ser calificada, bajo ningún supuesto, como el acaecimiento de un daño. Aducir lo contrario, constituiría una grave lesión del derecho a la dignidad del menor, reduciendo su existencia a las cargas personales y económicas que su crianza puede generar, y desconociendo que el ordenamiento constitucional identifica la vida como un derecho y un valor fundamentalmente protegidos. En realidad, en estos casos el daño vendría dado por la circunstancia de que la mujer no tuvo la posibilidad de acceder a un servicio que debía serle prestado en un espacio de tiempo determinado, agotado el cual, éste resulta de imposible satisfacción. A esto se refiere precisamente la doctrina alemana, la cual, a través de la teoría de la separación o Trennungslehre, ha planteado que en estos casos el daño se encuentra precisamente en la lesión de la libertad de procreación que se reconoce en determinadas circunstancias[31]. 3.4. Pues bien, en el presente caso, encuentra la Sala que durante el trámite de revisión la accionante dio a luz a una menor con la que hoy en día convive. En ese sentido, en aplicación de la jurisprudencia constitucional a la que atrás se ha hecho referencia, es claro que se ha configurado el fenómeno de la carencia actual de objeto por daño consumado, el cual consistió en el hecho de que la actora no pudo acceder al servicio de salud solicitado. Sin embargo, a pesar de esta circunstancia, tratándose de un asunto de especial relevancia constitucional -en tanto aún se encuentra en un proceso de construcción y de definición de los criterios de interpretación constitucional aplicables-, y estando en el centro del debate el alcance de la decisión adoptada por la Corte Constitucional en la Sentencia C-355 de 2006, la Sala estima relevante proceder a dictar un fallo de fondo y analizar si la conducta desplegada por las entidades accionadas comportó o no una vulneración de los derechos fundamentales de la actora. 4. La sentencia C-355 de 2006 y la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales específicas. 4.1. El 10 de mayo de 2006, la Corte Constitucional profirió la Sentencia C-355, mediante la cual se efectuó el juicio de constitucionalidad de los artículos 32-7, 122, 123 (parcial) y 124 de la ley 599 de 2000, “por la cual se expide el Código Penal”[32]. De acuerdo con los demandantes, las normas acusadas, mediante las cuales se penalizaba el delito de aborto en todos los casos, constituían una vulneración de los derechos fundamentales a la dignidad, a la vida, a la integridad personal, a la igualdad, a la libertad, al libre desarrollo de la personalidad, a la autonomía reproductiva, a la salud y a las obligaciones internacionales relacionadas con los derechos humanos de las mujeres, al establecer una limitación desproporcionada e irrazonable de las garantías y libertades de la mujer gestante. Luego de analizar las normas acusadas, referidas al delito de aborto, esta Corporación concluyó que la penalización de esa conducta de manera general y en todas las circunstancias, implicaba la “completa preeminencia de uno de los bienes jurídicos en juego, la vida del nasciturus, y el consiguiente sacrificio absoluto de todos los derechos fundamentales de la mujer embarazada, lo que sin duda resulta a todas luces inconstitucional”. En ese sentido, la falta de valoración del contexto dentro del cual la mujer acude a la interrupción voluntaria del embarazo, implicaría un desconocimiento de los derechos fundamentales de la afectada, vulnerando su dignidad y reduciéndola a “un mero receptáculo de la vida en gestación, carente de derechos o de intereses constitucionalmente relevantes que ameriten protección”. Bajo tal consideración, este Tribunal sostuvo que existen determinados supuestos en los que resulta excesivo exigir a la mujer continuar con la gestación, ya que esto supondría la total anulación de sus derechos fundamentales. Y si bien para la Corte la determinación de esos supuestos correspondería en primer lugar al legislador, frente a la ausencia de una regulación legal sobre el tema, el juez constitucional es el llamado a adoptar las decisiones que sean del caso para impedir afectaciones claramente desproporcionadas de los derechos fundamentales de los cuales es titular la mujer embarazada. En ese contexto, la Corte Constitucional identificó tres situaciones en las cuales el aborto no debe ser considerado como delito: “a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.” En estos tres casos, la interrupción voluntaria del embarazo no puede ser considerada como un delito, de manera que esta Corporación declaró la exequibilidad condicionada del artículo 122 del Código Penal, en el entendido de que no se incurre en el delito de aborto cuando éste se produce con la voluntad de la mujer, y la interrupción se produce en los tres casos atrás indicados. 4.2. Para lo que interesa a esta causa, y con relación a la causal relacionada con la existencia de un riesgo para la vida o la salud de la mujer, esta Corporación indicó: “[…] resulta a todas luces excesivo exigir el sacrificio de la vida ya formada por la protección de la vida en formación. En efecto, si la sanción penal del aborto se funda en el presupuesto de la preeminencia del bien jurídico de la vida en gestación sobre otros bienes constitucionales en juego, en esta hipótesis concreta no hay ni siquiera equivalencia entre el derecho no sólo a la vida, sino también a la salud propio de la madre respecto de la salvaguarda del embrión. Como ha sostenido esta Corporación en reiteradas ocasiones, el Estado no puede obligar a un particular, en este caso la mujer embarazada, a asumir sacrificios heroicos[33] y a ofrendar sus propios derechos en beneficio de terceros o del interés general. Una obligación de esta magnitud es inexigible, aun cuando el embarazo sea resultado de un acto consentido, máxime cuando existe el deber constitucional en cabeza de toda persona de adoptar medidas para el cuidado de la propia salud, al tenor del artículo 49 constitucional.” Según lo dicho por esta Corporación, la existencia de un riesgo cierto para la vida o para la salud de la madre gestante, debidamente certificado por un “profesional de la medicina” que deberá actuar conforme a los estándares éticos de su profesión, hace que en estos casos la interrupción voluntaria del embarazo no constituya una conducta merecedora de sanción penal. En la sentencia se aclaró, además, que “esta hipótesis no cobija exclusivamente la afectación de la salud física de la mujer gestante sino también aquellos casos en los cuales resulta afectada su salud mental. Recuérdese que el derecho a la salud, a la luz del artículo 12 del PIDESC supone el derecho al goce del más alto nivel posible de salud física y mental, y el embarazo puede causar una situación de angustia severa o, incluso graves alteraciones síquicas que justifiquen su interrupción según certificación médica.” 4.3. Con posteridad a la expedición de la Sentencia C-355 de 2006, esta Corporación ha proferido varios pronunciamientos relativos al tema de la interrupción voluntaria del embarazo. De manera general, en ellos la Corte ha indicado que en los casos de interrupción voluntaria del embarazo que fueron despenalizados en la precitada sentencia, es deber de las autoridades públicas y de los particulares que actúan en esa calidad -las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud-, remover las barreras y los obstáculos que impidan a las mujeres gestantes acceder al servicio de IVE en condiciones de calidad y seguridad. Adicionalmente, esta Corporación ha fijado algunos presupuestos generales aplicables en esta materia, dentro de los cuales cabe resaltar los relativos a la necesidad de garantizar que los servicios de interrupción del embarazo, bajo las hipótesis contempladas en la sentencia C-355 de 2006, estén disponibles en todo el territorio nacional, a la obligación de confidencialidad que deben cumplir los profesionales de la salud y, en general, el personal que atienda este tipo de solicitudes, y al hecho de que ni las mujeres que demanden el procedimiento ni quienes atiendan su solicitud, pueden ser víctimas de discriminación o de prácticas que limiten de alguna forma o impidan su acceso al lugar de trabajo o a centros educativos, o su afiliación al sistema general de salud o riesgos profesionales. Estas reglas deben ser observadas por todos los involucrados en procesos de interrupción voluntaria del embarazo, a fin de garantizar que las mujeres gestantes que se encuentren en las hipótesis de despenalización del delito de aborto previstas en la Sentencia C-355 de 2006, puedan acceder al servicio de IVE en condiciones de oportunidad, calidad y seguridad. 5. La regulación legal y reglamentaria en materia de interrupción voluntaria del embarazo 5.1. En la Sentencia C-355 de 2006, la Corte Constitucional señaló que no resultaba necesaria la existencia de una regulación legal o reglamentaria de las hipótesis determinadas como no constitutivas del delito de aborto, para que fuera de inmediata aplicación la regla de decisión contenida en esa providencia. Sin embargo, esta Corporación especificó que era posible que “el legislador o el regulador en el ámbito de la seguridad social en salud, en cumplimiento de sus deberes y dentro de las respectivas órbitas de competencia, adopten decisiones respetuosas de los derechos constitucionales de las mujeres, como por ejemplo, aquellas encaminadas a regular su goce efectivo en condiciones de igualdad y de seguridad dentro del sistema de seguridad social en salud”, con la advertencia de que el legislador no podía establecer requisitos que terminaran imponiendo cargas desproporcionadas sobre los derechos de la mujer, o barreras que impidieran la práctica del aborto. 5.2. A pesar de que en el Congreso han sido presentados diversos proyectos de ley para regular el tema de la interrupción voluntaria del embarazo, a la fecha no existe ninguna norma legal en relación con este asunto. 5.3. Por su parte, el Ejecutivo sí ha expedido reglamentaciones en torno a este tema a distintos niveles, aun cuando, como se verá, en su mayoría ellas no conservan hoy su vigencia. En efecto, el 13 de diciembre de 2006, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 4444 de 2006, mediante el cual se reglamentaba “la prestación de unos servicios de salud sexual y reproductiva”, estableciendo reglas relativas a la disponibilidad del servicio, la forma de financiamiento del mismo y la objeción de conciencia, entre otros asuntos. Sin embargo, la Sección Primera del Consejo de Estado, mediante Sentencia de 13 de marzo de 2013[34], lo declaró nulo, por considerar que el Gobierno había excedido la facultad reglamentaria prevista en el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, toda vez que “es presupuesto sine qua non para que se pueda hacer uso de tal facultad, la existencia de una ley o decreto ley que requiera ser desarrollada en virtud del reglamento”. Con posterioridad a esa decisión, el Gobierno no ha proferido ninguna norma sobre el tema. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió dos reglamentaciones relacionadas con el procedimiento de IVE: i) La Resolución No. 4905 de 2006, “Por la cual se adopta la Norma Técnica para la atención de la Interrupción Voluntaria del Embarazo -IVE-, se adiciona la Resolución 1896 de 2001 y se dictan otras disposiciones”, y ii) La Circular 0031 de 2007, dirigida a los Directores Departamentales y Distritales de Salud, y a los Gerentes de Entidades Promotoras de Salud, con el fin de poner en su conocimiento información sobre la “provisión de servicios seguros de interrupción voluntaria del embarazo, no constitutiva del delito de aborto”. Sin embargo, dado que una y otra fueron dictadas al amparo del Decreto 4444 de 2006 -el cual, como atrás se indicó, fue declarado nulo por el Consejo de Estado-, su vigencia resulta, por lo menos, discutible, concretamente por la consideración de que es posible que en este caso haya operado el fenómeno del decaimiento del acto administrativo[35]. Además, en la reglamentación que expidió esa entidad en relación con la cobertura del plan obligatorio de salud, Resolución 5521 de 2013, se incluyen también unas normas relacionadas con la interrupción voluntaria del embarazo. En efecto, en el Anexo 1 de la misma, relativo a la oferta de procedimientos y servicios del POS se encuentra la “evacuación por aspiración del útero para terminación del embarazo”[36], y el “legrado uterino obstétrico para terminación del embarazo”[37]; y en el Anexo 2, se incluye el medicamento misoprostol, indicado también para casos de IVE[38]. De otro lado, la Superintendencia Nacional de Salud expidió las Circulares Externas Nos. 0058 de 27 de noviembre de 2009 y 000003 de 27 de septiembre de 2011; la primera dirigida a las “Entidades Administradoras de Planes de Beneficios” sobre “Adiciones, modificaciones y exclusiones de la Circular Única 47 de 2007 modificada por las Circulares 48, 49, 50, 51, 52 de 2008 y 57 de 2009”, y la segunda, a “[l]os prestadores de servicios de salud, las entidades promotoras de salud del régimen contributivo, las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, los regímenes especiales o excepcionales, las entidades administradoras de planes voluntarios de salud y las entidades territoriales”, sobre “[c]umplimiento de las directrices de las Sentencias C-355 de 2006 y T-388 de 2009 de la...